KOGNITION VID MMC- MED OCH UTAN HYDROCEFALUS

MMC KOGNITIVA KONSEKVENSER
OSLO 2010-11-01
Barn- och ungdomshabiliteringen i Halmstad
Specialist neuropsykologi
Med dr
OSLO 2010-11-01
20-25 barn med
MMC föds i
Sverige per år
OSLO 2010-11-01
Tidigare forskning om
ryggmärgsbråck:
• 70-talet: motorisk funktion, intelligens
• Slutet av 90-talet: språk, perception
uppmärksamhet
• 2000-tal: orsaker, hjärnavbildning, integration av
forskningsområden
• Få studier av minne, exekutiva funktioner
• Mest forskning skolbarn
• Nästan alla studier utesluter barn med
ryggmärgsbråck utan hydrocefalus
Dennis, Fletcher
OSLO 2010-11-01
Tvärfackligt samarbetsprojekt
Göteborgs Universitet
Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus
• Barnneurolog/Habiliteringsläkare Eva-Karin
Persson
• Ortoptist Eva Aring
• Ögonläkare Susann Anderson
• Neuropsykolog Barbro Lindquist
OSLO 2010-11-01
Undersökningsgrupp
• 107 barn
• Behandlade för hydrocefalus 1989-1993
• Sydvästra sjukvårdsområdet (Västra Götaland,
Värmland, Halland)
OSLO 2010-11-01
Barn med MMC och hydrocefalus
• 28 (av 32) barn
• 14 flickor 14 pojkar
• 5-12 år (median 7,8)
OSLO 2010-11-01
Syfte
• Att undersöka begåvningsnivå, inlärning, minne och
exekutiva funktioner hos en populationsbaserad grupp
barn med hydrocefalus
• Studie I
Att undersöka begåvning och analysera eventuella
skillnader mellan barn
- med och utan ryggmärgsbråck
- födda fullgångna och för tidigt
- födda med hydrocefalus eller som utvecklat
hydrocefalus första levnadsåret
- med och utan tilläggshandikapp som cerebral
pares och/eller epilepsi
OSLO 2010-11-01
Studie II
• Att undersöka förekomst av beteendeproblem och
autistiska drag, samt att se om förekomsten
påverkades av utvecklingsstörning, ryggmärgsbråck,
cerebral pares, epilepsi eller för tidig födsel.
Studie III
• Att undersöka neuropsykologiska funktioner
(inlärning, minne, exekutiva förmågor) hos de barn som
hade IQ ≥ 70
Studie IV
• Att jämföra barn med ryggmärgsbråck med och utan
hydrocefalus, för att bättre förstå hydrocefalus inverkan
på begåvning och neuropsykologiska funktioner
OSLO 2010-11-01
Studie I
103 barn behandlades för
hydrocefalus 1989-1993
73 barn testades med
begåvningstest varav
28 med MMC
Studie II
Beteendeskattning
67 barn varav 26
med MMC
Studie III
IQ≥70
Neuropsykologiskt
testbatteri
36 varav 16 med MMC
Kontroller
+ 36
Skattning autism 53
barn varav 26 med
MMC
Studie IV
8 barn MMC utan
hydrocefalus
+
8 barn MMC med
hydrocefalus
OSLO 2010-11-01
+
8 kontroller
Metod
Begåvningsnivå: WISC III (6-16), WPPSI-R (3-7),
Griffiths’ utvecklingsskala (<3 år)
Beteende:
Conners’ Behavior Rating Scales
Autism:
Child Autism Rating Scale
Inlärning och minne:
NIMES*
*Neuropsykologiska utredningsmetoder för Inlärning,Minne och
Exekutiva funktioner hos barn i Skolåldern
OSLO 2010-11-01
NIMES
FUNKTIONER
AUDITIVA-VERBALA
VISUO-SPATIALA
OMEDELBART MINNE
Digit Span
Block Span
KORTMINNE
Story Recall
Complex Figure of Rey Recalll
INLÄRNING
Rey Auditory-Verbal Learning test
Spatial Learning Test
LÅNGTIDSMINNE
Story Recall
Delayed recall
Rey Auditory-Verbal Learning Test
Delayed recall
Complex Figure of Rey
Delayed recall
Spatial Learning
Delayed recall
EXEKUTIVA FUNKTIONER
Verbal Fluency Test
Tower of London
Trail Making Test
Complex Figure of Rey
(0rganisation)
OSLO 2010-11-01
Test
Intelligens
Antal
WPPSI-R 3-7 år
WISC-III
6-16 år
Griffiths´ 0-7 år
OSLO 2010-11-01
12
15
1
RESULTAT
I Begåvning
• IQ<70
• IQ70-84
• IQ>85
8
12
8
28.5%
43%
28.5%
Median IQ=75
OSLO 2010-11-01
Fördelning av IQ hos 28 barn med
ryggmärgsbråck
Antal
14
12
10
8
6
4
2
0
<50
50-69
70-84
85-99
100114
OSLO 2010-11-01
115130
IQ
Verbal och Performance IQ(median)
hos 27 barn med ryggmärgsbråck
FSIQ 78
VIQ 86
PIQ 75
p<0.01
OSLO 2010-11-01
RESULTAT
II Beteende
Andel barn som skattats ha beteendeproblem
mycket över genomsnittet (T score>65):
Föräldrar (26 barn)
hyperaktivitet
23%
inlärningssvh.
50%
(psykosom. problem 23%)
Lärare (21 barn)
hyperaktivitet
inaktiva/passiva
14%
33%
De flesta med beteendeproblem hade IQ<70
OSLO 2010-11-01
RESULTAT
III Neuropsykologisk undersökning
Minne, inlärning, exekutiva funktioner
• 16 (av 20) barn med ryggmärgsbråck och IQ
70<
median IQ 78 (71-100)
ålder 8-12 (median 11,2)
• 16 ålders- och könsmatchade kontroller
OSLO 2010-11-01
IH
MMC
Kontrollbarn
p
Funktioner och
subtest
n
Mean
SD
n
Mean
SD
n
Mean
SD
Omedelbart minne
20
42.45
9.73
16
42.78
8.36
36
45.69
6.43
ns
Corsi block
20
44.10
11.31
16
45.06
9.74
36
47.94
10.42
ns
Digit span
20
40.80
10.48
16
40.50
10.10
36
43.44
8.15
ns
19
36.53
11.12
14
33.25
9.68
36
52.19
9.22
***
ROCF recall
19
36.79
15.07
14
33.43
9.78
36
53.89
14.43
***
Story recall
20
36.20
13.39
16
34.50
13.28
36
50.50
8.04
***
20
40.65
16.18
16
40.78
9.21
36
54.82
7.32
***
Spatial learning
20
42.15
21.79
16
44.44
12.80
36
60.31
7.82
***
RAVLT 1-5
20
39.15
14.84
16
37.13
13.72
36
49.33
12.23
*
20
37.54
12.76
13
35.31
8.19
36
51.17
8.01
***
Spatial delayed recall
20
39.60
16.29
16
40.63
13.06
36
49.61
9.16
**
ROCF delayed recall
20
36.50
14.38
13
32.77
12.04
36
53.14
15.13
***
Story delayed recall
20
32.60
13.71
16
31.06
9.04
36
47.17
7.59
***
RAVLT delayed recall
20
41.45
17.56
16
36.38
12.96
36
54.75
11.62
**
19
41.68
8.98
14
41.39
8.80
36
54.92
4.41
***
Trail Making Test A
20
39.05
14.28
16
38.63
10.98
36
53.14
6.71
***
Trail Making Test B
20
39.30
12.04
16
40.94
13.97
36
52.00
6.40
***
ROCF organisation
20
47.80
16.41
14
41.36
13.08
36
60.44
13.31
***
Tower of London
19
38.42
10.87
16
40.06
14.38
36
58.56
5.86
***
Verbal fluency
20
42.80OSLO
12.59
16
45.19
2010-11-01
9.56
36
50.47
11.97
***
Korttidsminne
Inlärning
Långtidsminne
Exekutiva funktioner
Barn med ryggmärgsbråck hade
signifikant sämre resultat än
kontroller på
•
•
•
•
Korttidsminne
Inlärning
Långtidsminne
Exekutiva funktioner
..men inte på
omedelbart minne (Corsi block, digit span)
OSLO 2010-11-01
Medelvärden och standardavvikelser (SD) i auditiv-verbala och
visuo-spatiala domäner av neuropsykologiska funktioner
hos 36 barn med hydrocephalus;
20 med infantil hydrocephalus (IH) och 16 med
myelomeningocele (MMC) och 36 kontrollbarn
IH
Domäner
n
MMC
Mean
Kontrollbarn
Mean
SD
n
Auditiv-verbal
20 38.83
8.13
16 37.46 7.39 36 49.28 6.81
***
Visuospatial
18 40.38 10.11 13 39.62 7.04 36 54.34 5.04
***
OSLO 2010-11-01
SD
n
Mean
p
SD
IV Barn med ryggmärgsbråck utan
hydrocefalus
1992-1999 föddes 69 barn med
ryggmärgsbråck
-9 utvecklade inte hydrocefalus
• 8 barn - 5 pojkar, 3 flickor
8-13 år (medel 11,2)
• 8 barn med ryggmärgsbråck + HC
• 8 kontrollbarn
OSLO 2010-11-01
Resultat IQ
ƒ MMC + HC: median IQ 75 (71-81)
ƒ MMC - HC:
median IQ 103 (46-109)
(6 barn IQ > 84, 2 barn IQ < 70)
ƒ MMC+HC: VIQ 85, PIQ 70
ƒ MMC - HC: VIQ 100, PIQ 99
OSLO 2010-11-01
Resultat NIMES
De åtta barnen med MMC – HC presterade
signifikant bättre än barnen med MMC + HC på
tre av de fem funktionerna: Omedelbart minne,
långtidsminne och exekutiva funktioner.
När de två barnen med IQ < 70 uteslöts:
Signifikanta skillnader på alla fem funktionerna
och på auditiva-verbala and visuospatiala
domäner
OSLO 2010-11-01
Median och spridning av T- värden i auditiv-verbala och
visuo-spatiala domäner av neuropsykologiska funktioner
hos åtta barn med MMC utan och åtta barn med
hydrocefalus samt åtta kontroller
Domäner
MMC n=8
MMC+HC n=8
Kontrollbarn n=8 p
Media
n
Range
Median
Range
Median
Range
Auditiv-verbal
50.50
30-55
33.75
30-46
51.33
40-62
**
Visuo-spatial
51.11
31-55
37.39
26-43
56.67
47-59
***
**p≤0.01, ***p<0.001
OSLO 2010-11-01
Medianvärden av fem neuropsykologiska funktioner för åtta barn
med MMC utan hydrocephalus (HC), sex barn med MMC utan HC
och IQ > 69, åtta barn med MMC och hydrocephalus och IQ >69,
samt åtta kontrollbarn
Median
60
50
40
RMB ej HC
RMB ej HC IQ>69
30
RMB m ed HC
Kontrollbarn
20
10
0
Omedelbart
minne
Korttidsminne
Inlärning
Långtidsminne
OSLO 2010-11-01
Exekutiva
funktioner
Sammanfattning
Barn med ryggmärgsbråck och hydrocefalus
• Ca 30% normal begåvning, drygt 40% subnormal
begåvning, ca 30% mental retardation
• Signifikant starkare språkligt (VIQ) än
visuoperceptuellt (PIQ) enligt begåvningstest
• En stor andel hade svårt att reglera aktivitet, både
över- och underaktivitet förekom
• Minne, inlärning och exekutiva funktioner
signifikant sämre än kontroller
• Ingen skillnad språkliga/visuospatiala funktioner på
fördjupat neuropsykologiskt test
OSLO 2010-11-01
Sammanfattning forts…
Barn med ryggmärgsbråck utan hydrocefalus
• Sex av åtta hade normal IQ, två mental retardation
• Ingen skillnad verbal (VIQ) och performance IQ (PIQ)
• Barn utan hydrocefalus var signifikant bättre än de
med hydrocefalus på både auditiva-verbala och
visuospatiala områden
• Detta pekar på att enbart ryggmärgsbråck inte
förklarar de karakteristiska svårigheter majoriteten av
barnen har. Den ytterligare påverkan på hjärnan som
orsakas av hydrocefalus tycks spela en viktig roll
OSLO 2010-11-01
Praktiska slutsatser
Viktigt med neuropsykologisk
utredning före skolstart och
minst ytterligare en gång
under grundskolan.
Lägg ner mycket energi på att
informera och följa upp i
skolan. Stor risk för
misstolkning av barnens
förmågor.
Läsning – matematik –
planering – social förmåga –
uppmärksamhet - minne
OSLO 2010-11-01
SPRÅK, + och GRAMMATIK: + ordformer, + meningsbyggnad
ORDFÖRRÅD: + använda enstaka ord, + förstå enstaka ord,
+ ordförråd
INNEHÅLL: - få ihop gammal och ny kunskap
- dra slutsatser för att få sammanhang, - förstå icke-verbalt
språk
KOMMUNIKATION: - ordrikt språk, - stereotypa fraser ej
anpassade till sammanhang, - svårt förstå kärninnehåll, - svårt
få sammanhang
OSLO 2010-11-01
(M. Dennis)
LÄSA OCH RÄKNA, + och LÄSNING-AVKODNING: + läser orden rätt, + läser snabbt,
+ fonologisk medvetenhet
LÄSNING-FÖRSTÅELSE: - dra slutsatser, - få innehåll, - få
sammanhang
MATEMATIK: + mattefakta, + basmatte, + exakt kalkylering
- uppskattning, - problemlösning, - välja räknesätt,
-geometri
(M.Dennis)
OSLO 2010-11-01
VISUELL PERCEPTION + och -
STATISK VISUELL PERCEPTION:
+ objektidentifiering, + känna igen ansikten, + bedöma storlek,
längd, yta
FÖRÄNDERLIG VISUELL PERCEPTION:
- figur/bakgrund, - mental rotation, - objekt i rörelse
HANDLINGSBASERAD VISUELL PERCEPTION:
- rita, - öga-hand koordination, - hitta vägen,
- planera vägen
(M. Dennis)
OSLO 2010-11-01
MINNE/UPPMÄRKSAMHET
+ IMPLICIT MINNE: både visuellt och auditivt. Lagras inte, t ex
siffror, Corsi-test
- EXPLICIT MINNE: material som kräver analys; t ex berättelser.
Innehåller komponenter av arbetsminne.
KORTARE MINNESSPANN!
FLUKTUERANDE UPPMÄRKSAMHET
OSLO 2010-11-01
BETEENDE
Nästan alla har problem med att reglera aktivitetsnivån:
- svårt att komma igång
- svårt att bibehålla uppmärksamheten
- distraherbara, både av yttre och inre
stimuli
- både över- och underaktivitet förekommer
OSLO 2010-11-01
EXEKUTIVA FUNKTIONER
Svårigheter med planering
och problemlösning
-både i inlärning och socialt
TID
• Vad har hänt? När?
• Vad ska hända?
• Hur länge?
OSLO 2010-11-01
Vardagen
• Beroende av hjälpmedel och/eller andra
personer för att sköta blåsa och tarm
• Nödvändigt och svårt hålla rätt på RIK-tider
• Svårt överblicka, svårt planera läxor och fritid
• Längre tid för läxläsning
• Mycket hab- och sjukhuskontakt
• Självbild?
OSLO 2010-11-01
När börjar man se de karakteristiska
svårigheterna?
• 6 mån –längre tid motorisk inlärning
• 24 mån –längre tid skifta
uppmärksamhet
• 36 mån –svårt med problemlösning,
svårt återberätta saga
OSLO 2010-11-01
Att tänka på i förskolan:
•
•
•
•
•
•
•
Stimulera motorisk inlärning
Handmotorik och öga-hand koordination
-stimulera bra aktiviteter
Minneslekar
Koncentrationsträning
Språklekar, berätta
Lek/social förmåga -rollekar, lyssna på andra
OSLO 2010-11-01
Skola 7-12 år
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koncentration/uthållighet -avgränsa uppg.
Befästa kunskaper!
Planering –hjälp med struktur
Perception –tydliga sidor, anpassade kartor
Observera skillnad minne – igenkänning
Matematik
Läsförståelse
Ge utrymme att visa starka sidor!
Vuxenkoll kompisrelationer
OSLO 2010-11-01
Skola 13-19 år
•
•
•
•
•
•
•
Information!
Planering
Struktur i skola och vardag
Minne/uppmärksamhet – hjälp att hålla koll
Mer att läsa –dela upp!
Kunskapskontroll –ledtrådar, flervalsfrågor
Ökad självständighet med stöd av
resursperson och omgivning
OSLO 2010-11-01
Unga vuxna och sedan..
Eftersom problemen kvarstår: Ge aktivt stöd!!
Tidshjälpmedel
Minnesstöd
Vardagsplanering
Vuxenutbildning
OSLO 2010-11-01
TACK!
OSLO 2010-11-01