Ladda ned blankett för Understöd

ANSÖKAN OM UNDERSTÖD
i original och i fullständigt skick skall vara
Riddarhusdirektionen
tillhanda senast den 15 oktober 2014
Härmed får jag ansöka om understöd från någon av de under
Riddarhusdirektionens förvaltning ställda stiftelserna (v.g. texta)
Personnummer (12 siffror)
Efternamn
Samtliga förnamn, tilltalsnamnet markerat
Postadress
Telefonnummer inkl riktnr
Postnummer och ort
Mobilnummer
E-postadress
Tillhör ätt (nr och namn)
Efternamn som ogift (om annat än ovanstående)
Relation (civilstånd)
Hemmavarande barn under 18 år (antal och personnummer)
 Ogift
 Gift
 Sambo/partnerskap
 Änka/änkling
 Frånskild
Annan medlem i hushållet som söker understöd ur Riddarhusets stiftelser
Namn
Personnummer
Företrädesrätt åberopas till följande stiftelse med anledning av släktskap till stiftaren.
Vid släktskap till testator/testatrix skall släktledning/härstamning bifogas.
Referens eller kontaktperson (ej obligatorisk uppgift)
Namn
Postadress
Telefonnummer inkl. riktnr.
RIDDARHUSET
Box 2022
103 11 Stockholm
Mobilnummer
Riddarhustorget 10
www.riddarhuset.se
Tel dir: 08-723 39 93
Tel vxl: 08-723 39 90
Ekonomiska förhållanden. Fyll i beloppen här, enbart hänvisningar till bilagor godtas ej.
Sökande
Make/maka/sambo
Totalbelopp i kronor per den 2013-12-31
Totalbelopp i kronor per den 2013-12-31
Totalbelopp i kronor per den 2013-12-31
Totalbelopp i kronor per den 2013-12-31
Totalbelopp i kronor för inkomståret 2013
Totalbelopp i kronor för inkomståret 2013
Belopp
Belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Årligt belopp
Totalbelopp i kronor
Totalbelopp i kronor
Totalbelopp i kronor
Totalbelopp i kronor
Bankmedel (saldo på
bankkonto) aktieinnehav,
fondinnehav m.m.
Ränteinkomster på
bankmedel, utdelningar
Taxerad förvärvsinkomst
Taxeringsvärde för
fastighet/fritidshus som ägs
av sökande
Bostadstillägg
Barnbidrag/underhållsbidrag
Annat bidrag eller understöd
från fonder eller dyl. av
skattefri natur
Boendekostnad hyra/avgift
Skulder
Ränteutgifter
Boendeform
 Hyreslägenhet  Bostadsrätt
 Fastighet/villa
 Servicehus/annat hem för sjuka/äldre
 Annan boendeform:
Upplysningar för bedömning av den sökandes behov av understöd
2014-01-31
Konto för utbetalning är obligatorisk uppgift. Kontanta utbetalningar görs ej.
Clearingnummer
Bankkontonummer
Bank
Underskrift
Härmed försäkrar jag på heder och samvete att ovan lämnade uppgifter är korrekta och att de
överensstämmer med bifogade bilagor.
Ort
Datum
Namnteckning i original
Antal bilagor
Enligt personuppgiftslagen (PUL) får s.k. känsliga uppgifter inte databehandlas utan att den det berör uttryckligen har
samtyckt till sådan behandling. Genom sökandens underskrift på en ansökan om understöd eller stipendium från någon av de
stiftelser som Riddarhusdirektionen ansvarar för godkänner sökanden att även sådana uppgifter databehandlas i hanteringen
av utdelningsarbetet, samt att Riddarhusdirektionen får verifiera lämnade uppgifter ur ifrågavarande register.
Riddarhusdirektionen lämnar inte ut uppgifter ur systemet i annat fall än då direktionen enligt lag är skyldig till det.
Anvisningar
Följande bilagor är obligatoriska till ansökan om understöd.
Avsaknad av obligatoriska bilagor, ofullständigt ifylld eller JVWIRXMRKMZIRERWOER leder tillavslagsbeslut.
● Årsbesked som styrker värdet per den 2013-12-31 avseende dina bankmedel
(saldo på bankkonto), aktieinnehav, fondinnehav m.m.
● Inkomstdeklaration för inkomståret 2013 inkl. Specifikation till Inkomstdeklaration
och Preliminär skatteuträkning till Inkomstdeklaration.
● Åberopar sökande sjukdom, kostnader för medicin, sjukgymnast eller
liknande skall läkarintyg bifogas.
Ansökan, i original och i fullständigt skick, i ett (1) exemplar per sökande ska vara Riddarhuset
tillhanda senast den 15 oktober 2014. Ansökan kan ej ske via e-post.
Vid ansökan om understöd är det viktigt att sökande lämnar korrekta uppgifter om bankmedel, värdepapper och
fastighetsinnehav.Skatteverket granskar utdelningarna från de stiftelser som är inskränkt skattskyldiga. När
Skatteverket anser att understöd har gått till sådana som inte är behövande i skattelagstiftningens mening, blir
stiftelsen fullt skattskyldig. I domstolarna godtas inte invändningen att sökanden lämnat felaktig uppgift.
Stiftelsens förvaltare anses skyldig att kontrollera uppgiften så långt det är möjligt.
Ansökan behandlas konfidentiellt.
Beslut fattas under andra kvartalet påföljande år.
Undvik förfrågningar om utbetalningsdag.
Utbetalning kan ej ske i förskott.
Eventuellt avslag meddelas sökanden skriftligen.
För ytterligare upplysningar se Riddarhusets kungörelse eller www.riddarhuset.se
2014-01-31