13H Först som sist – våra utlåtanden

Det radiologiska
utlåtandet
- Kunna sin radiologi, javisst!
Men till vilken nytta
om mottagaren inte förstår
vad jag menar?
Staffan Wirell, 2014
Ett bra utlåtande…
…. är när mottagaren
förstår utlåtandet
på det sätt jag menat
Seminariet

Föreläsning
 Redigering av ett urval av radiologiska
utlåtanden från seminariedeltagarna - ta gärna
med datorer
 Diskussioner, som rör de principer för hur man
gjort om de utlåtanden som man använt vid
redigeringen
Seminariet
Ämnen som ska behandlas:
 Remissen och det radiologiska utlåtandet som
kommunikationsmedel.

Hela innehållet i ett radiologiskt utlåtande.





Språk och värdeuttryck
- precision
- osäkerhet
- otrygghet
- förkortningar

Vad heter uttrycken på svenska?
Seminariet








Tidigare utredningar och undersökningar
Undersökning med annan modalitet
Integritet, patientens medverkan, informerat
samtycke
Hur långt kan vi gå? Resursansvar.
Resultat och icke-fynd
Fortsatt undersökning
Medicinsk juridik
Undertecknande/signering
Utlåtandet skall gälla: ….
Redogör för vad som gäller för
PATIENTEN - INTE BILDEN
KOMMUNICERA – INTE enbart
INFORMERA
Avdelningen ”svåra ord”
arthros
luxation
subluxation
felställning
dislokation
pyelectasi
pyelostomi
nefrostomi
hydronefros
epifys
epifysfog
skelettskada
cervikal
kontrast
distalt
proximalt
ventralt
frontalt
craniellt
caudalt
diastas
avflödeshinder
akut
kronisk
nivå
begynnande
testinjektion
testdos
infiltrat
förtätning
3-D-rekonstruktion
progress
sekvens
kärlfyllnad
stas
obstruktion
oblitteration
tarmhinder
ileus
mekanisk ileus
paralys
paralytisk ileus
dilatation
ventrikeldilatation
parapares
hemipares
paralys (igen!)
shock
idiopatisk
synostos
syneki
ankylos
osteosyntes
sympatisk
ledbroskets tjocklek
ledspringans bredd
ledspringans vidd
ledbroskets höjd
Ord-Enter
liga tankevurpor…
Ordentligt deformerad thorax
 Kraftig destruktion i collum femoris
 Motsvarande acromion…
 Relativt liten…
 Artären är lätt vidgad
 .. marginell periostal reaktion … ytterst liten
periostal reaktion…

Ord-Enter
liga tankevurpor…
På xx-sekvensen finns ett ödem i brosket
(MR)
 ”Förkalkade” menisker (vid pyrofosfatsynovit)
 På frontalbilden finns en fraktur.
 …Uräskta felskrivningen.

Vad betyder “inom colon”…?
Inom
I
n
o
m
Tre referensområden - olika terminologi
Radiologen: Teknisk och bildmässig
referensram; bedömning
Gemensam: Patolog-anatomisk eller
patofysiologisk motsvarighet
Remittenten: Klinisk symptom- och
behandlingsinriktad verklighet.
Tre referensområden - olika terminologi
Radiologen kan förstå och använda termer som
”lågattenuerande”,
den gemensamma patofysiologiska termen kan
vara ”ödematös, inflammatorisk” och
den kliniska verkligheten är ”svullen”
– för samma fenomen.
Hur
skulle
utlåtandet
lyda?
Jo, så här…
Centralt finns en solid, ovoid, capital struktur, vars
yttre begränsning är väsentligen slätt cutan, utom i
dess övre omfång, där det finns en trichoglomerulär filamentos som med övervägande
sannolikhet är benign. Caudalt finns en, till dennas
thoracala continuum avpassad polymorf,
lågreflekterande, fabricoid vävnad.
- Bild såsom vid relativ homonid, som
ökat i storlek sedan sin tillkomst 010418
..eller så här:
Det här är min minsting, Arvid,
vid ett års ålder.
Exempel
MRT HALSRYGG:
Det föreligger mycket markerade degenerativa
förändringar i främst nedre halsryggen omfattande
kotorna C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt
höjdreducerade på dessa nivåer och det finns
betyande pålagringar runt kotkropparna. På nivå C5C6 ses mest betydande förträngning av spinalkanalen
med en lätt deformering av ryggmärgen. Dock påvisas
ingen signalförändring tydande på ödem i märgen.
Inom halsryggen ses generell måttlig till betydande
foraminal förträngning. Inget avgränsbart diskbråck.
Inga tumörsuspekta förändringar.
08 07 09 M - 19
Exempel
MRT HALSRYGG:
Det föreligger mycket markerade degenerativa
förändringar i främst nedre halsryggen omfattande
kotorna C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt
höjdreducerade på dessa nivåer och det finns
betyande pålagringar runt kotkropparna. På nivå C5C6 ses mest betydande förträngning av spinalkanalen
med en lätt deformering av ryggmärgen. Dock påvisas
ingen signalförändring tydande på ödem i märgen.
Inom halsryggen ses generell måttlig till betydande
foraminal förträngning. Inget avgränsbart diskbråck.
Inga tumörsuspekta förändringar.
08 07 09 M - 19
Exempel (förstakorrigering)
MRT HALSRYGG:
Det finns utbredda degenerativa förändringar, i
synnerhet i kotorna C5, C6 och C7. Diskerna C5-C6
och C6-C7 är tunna. Det finns stora benpålagringar
längs omgivande kotkroppskanter. På nivån C5-C6 är
spinalkanalen trång och ryggmärgen är deformerad.
Ingen påvisad signalförändring/skada i ryggmärgen.
Intervertebralforamina är i varierande grad trånga.
Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar.
Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen
Dock påvisas ingen signalförändring
tydande på ödem i märgen
Det är alltid svårt att själv se sina
dubbeltydigheter, men det går att lära sig
- om man tar hjälp
- But, how do I do it, said Alice.
- Well, said the King, start at the
beginning, and continue to the
end.
Then stop!
from: “Alice in the Wonderland”
- But, how do I do it, said Alice.
- Well, said the King, start with
Det viktigaste
Then stop!
from: “Alice in the Wonderland”
Exempel (andra korrigering)
- det viktigaste först
MRT HALSRYGG:
Spinalkanalen är trång och ryggmärgen är deformerad
på nivån C5-C6. Ingen påvisad signalförändring/skada
i ryggmärgen.
Det finns utbredda degenerativa förändringar, i
synnerhet i kotorna C5, C6 och C7. Diskerna C5-C6
och C6-C7 är tunna. Det finns stora benpålagringar
längs omgivande kotkroppskanter.
Intervertebralforamina är i varierande grad trånga.
Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar.
- Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.
Exempel (Löpsedelsprincipen)
MRT HALSRYGG:
- Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.
Spinalkanalen är trång och ryggmärgen är deformerad
på nivån C5-C6. Ingen påvisad signalförändring/skada
i ryggmärgen.
Det finns utbredda degenerativa förändringar, i
synnerhet i kotorna C5, C6 och C7 där diskerna är
tunna och med benpålagringar på kotkroppskanterna.
Intervertebralforamina är i varierande grad trånga.
Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar.
- Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.
Skillnaden är alltså:
•
MRT HALSRYGG:
Det föreligger mycket markerade
degenerativa förändringar i främst
nedre halsryggen omfattande kotorna
C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt
höjdreducerade på dessa nivåer och
det finns betyande pålagringar runt
kotkropparna. På nivå C5-C6 ses mest
betydande förträngning av
spinalkanalen med en lätt deformering
av ryggmärgen. Dock påvisas ingen
signalförändring tydande på ödem i
märgen. Inom halsryggen ses generell
måttlig till betydande foraminal
förträngning. Inget avgränsbart
diskbråck. Inga tumörsuspekta
förändringar.
MRT HALSRYGG:
- Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen
medullär skada.
Spinalkanalen är trång och ryggmärgen
är deformerad på nivån C5-C6. Ingen
påvisad ryggmärgsskada.
Det finns utbredda degenerativa
förändringar, i synnerhet i kotorna C5,
C6 och C7 där diskerna är tunna och
med benpålagringar på kotkroppskanterna. Intervertebralforamina är i
varierande grad trånga.
Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta
förändringar.
- Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen
medullär skada.
Utlåtandets syfte
Utlåtandets syfte
 Journalhandling - dokumentation av
och motivering till egen verksamhet
 Kommunikationsmedel

- replik till inremitterande

- information till patienten

Utlåtandet i sig
Bedömning som grundar sig dels på kliniskt
relevanta data (anamnes och status), dels
på den genomförda undersökningen
inklusive bildmaterialet från denna
Redovisning:

utförd undersökning

deskriptiv analys

slutsats
Det traditionella utlåtandet



utförd undersökning
deskriptiv analys
slutsats
Utökad redovisning
 Teknisk
information
 Särskilda omständigheter
 Bedömning
 Fotnotsanteckningar
Utlåtandets ”Vad är det?”
 Var
precis – del av kroppsdel, tidpunkt, u.-s.-typ
 Var koncis – kärnpunkter, svar på fråga
 Var tydlig – undvik: möjligen, motsvarande etc
 Var ärlig – redovisa tekniskt tillkortakommande
 Var modig – redovisa personligt
tillkortakommande
Utlåtandet som meddelande
Hur ett meddelande uppfattas
beror inte enbart, eller ens
huvudsakligen,
på vad som framställs, utan hur!
Klarhet, … inga nyheter
Sådant skall Ert tal vara, att ja är
ja och nej är nej. Vad därutöver är,
är av ondo.
Matteus 5:37
…dessutom finns information, som
behöver dokumenteras för internt bruk
Göm det som är
radiologins interna
information!
Utlåtandets syfte
 Journalhandling
 Kommunikationsmedel
- replik till inremitterande
 - information till patienten

Utlåtandets syfte
 Journalhandling
 Kommunikationsmedel
replik till inremitterande
 information till patienten

Apropå Replik till …, information
replik till inremitterande ≠ information till patienten
kommunikation
information
Apropå Kommunikation
replik till inremitterande ≠ information till patienten
kommunikation
svar på fråga
– antingen den ställts eller ej
information
”envägskommunikation”
Utlåtandet - eget sabotage
 Redogörelsen
 Rapportera
gäller patienten
det viktigaste först
 Kommunicera
inte bara informera
 Förstör inte utlåtandet med
informationsbrus
 Tänk på vem Du samspråkar med!
Journalhandlingens innehåll
Utlåtandets hela innehåll




Särskilda omständigheter
tidsuppgifter - kontrast när?
patientens medverkansgrad
inträffade oegentligheter - hematom,
illamående, urtikaria, puls
Använd teknik, tekniska inskränkningar
avvikelser från rutin
Bedömning
utförd undersökning
deskriptiv analys
slutsats
Redovisad vid rond?
ja/nej
Om ja, när?
Utlåtandets hela innehåll

Särskilda omständigheter
tidsuppgifter - kontrast (automatisk rubrik + t ex ”3 faser”); korridorkonsultation
patientens medverkansgrad
inträffade oegentligheter - hematom, illamående, urtikaria, puls
uppgift om ändring redovisad vid rond? Om ja: När, var, hur ?!

Använd teknik
tekniska inskränkningar
avvikelser från rutin, varför!

Bedömning
utförd undersökning – ”alltid” jmf gamla undersökningar – varför ej redovisade
deskriptiv analys
slutsats, fortsatt utredning
Fotnotsanteckningar
telefonkontakt(er) i ärendet, Redovisad vid rond? Om ja, när?
ändringar/tillägg av frågeställningar – särskild diskussion, lokalt PM nödvändigt
Nästan...Slut
i rutan
Eder Staffan
Orkar Ni
fortsätta
lite till – med ronden?
Detta gäller för utlåtandet?
▪ Form
▪ Språk – för vem skriver man?
▪ Rättsligt status – preliminärt, definitivt
▪ Innehåll; u.-s., fynd, sammanfattning
▪ Komplett – är undersökningen komplett?
▪ Komplettering
Vad gäller för rond?
▪ Form
▪ Språk – med vem talar man?
▪ Juridik – rondbesked v.s. utlåtande
▪ Innehåll – ID; resumé av remiss; verbal
och visuell presentation av fynd
▪ Komplettering - Fortsatt utredning?
▪ Slutsats - värdering
Gemensamt för rond och utlåtande
Rond
▪ Form
▪ Språk – med vem talar
man?
▪ Juridik – rondbesked v.s.
utlåtande
▪ Innehåll – ID; resumé av
remiss; verbal och
visuell presentation av
fynd
▪ Komplettering - Fortsatt
utredning?
▪ Slutsats - värdering
Utlåtande
▪Form
▪Språk – för vem skriver
man?
▪Rättsligt status – preliminärt,
definitivt
▪Innehåll; u.-s., fynd,
sammanfattning
▪Komplett – är
undersökningen komplett?
▪Komplettering, vidare
utredning
Utlåtande och rond;
likheter och skillnader

Förstå;


Vem förstår vem?
Patient – patient; och däremellan, då?

Vems ansvar att förståelsen
kontrolleras?
 Var finner jag förebilder
 Hur vet jag att jag är ”på rätt väg”?



optimal bildframställning,
Begripliga, koncisa och avpassade
utlåtanden och ronder
Lokalkultur….
Kommunikation
Patientsäkerhet
- integritet, tystnadsplikt, journallag, e-post, fax
Informationsetik
- Viktigaste först
- Måste allt vara med?
- hänsyn till inremitterande
- hänsyn till patienten
- Informationsbrus
- Coveritis, HSANitis, pixelrapport
Kommunikation
Hur tar vi reda på
 mottagarens förkunskaper
 mottagarens informationsbehov
 hur mottagaren förstår utlåtandet
 vad undersökningen/utlåtandet lett till
för ställningstaganden och åtgärder
Fråga - Lyssna
?
Slut i rutan
Eder Staffan