Innehåll - Attention Utbildning

Innehåll
ADHD och beroendetillstånd
Diagnos och behandling
Sollentuna 25 september 2014
Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut
Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm)
Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning
(CPFU)
Karolinska Institutet
Hammarberg
2014-09-24




ADHD – Diagnos, orsaker
Beroendetillstånd – Diagnos och behandling
Samsjuklighet
ADHD och beroende
Hammarberg
2014-09-24
Ett exempel – Johan, 39 år
Vad hände med Johan?










 Genomgick behandling för att försöka uppnå kontrollerat
drickande
 Inledde med att inte dricka något alls under 3 månader
 Därefter ingen alkohol i veckan, och enbart i ”sociala
sammanhang”
 Remiss till neuropsykiatrisk utredning
 ADHD-diagnos + behandling (concerta)
 Mycket mindre rastlöshetskänslor
 Lättare att låta bli dagligt drickande + inget behov av att ”komma
ner”
Gift trebarnsfar
Kvalificerat arbete som chef på logistikföretag
Söker hjälp för alkoholproblem
Har höga värden på ASRS (ADHD Self-report Scale)
Alltid gillat alkoholeffekten
Alltid varit den som druckit mycket (mest)
Kontrollförlust med minnesluckor har blivit allt vanligare
Dricker några folköl varje kväll + mer till helgen
Beskriver ständig rastlöshet som ”byggs upp”
Behöver ibland komma ”ner”, rensa skallen
Hammarberg
2014-09-24
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar diagnoser
Hammarberg
2014-09-24
ADHD (prevalens 3-7%)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
 ADHD/ADD
 Autismspektrumtillstånd (Autism, Asperger etc)
Tre typer:
1. Uppmärksamhetsproblem (ADD)
 Tourettes syndrom
2. Hyperaktivitet och impulsivitet
 Tvångssyndrom OCD
3. Både uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och
impulsivitet
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
1
ADHD enligt DSM-IV-R
ADHD (forts.)









Kriterier för ADHD Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet).
A. Antingen (1) eller (2):
1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst
sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån:
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet
eller andra aktiviteter.
b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra
skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att
personen inte förstår instruktionerna)
Hammarberg
2014-09-24



e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental
uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor)
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex.
leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg)
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
i) är ofta glömsk i det dagliga livet
Hammarberg
2014-09-24
ADHD (forts.)
ADHD (forts.)



e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”
f) pratar ofta överdrivet mycket




Impulsivitet
a) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt.
b) har ofta svårt att vänta på sin tur.
c) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras
samtal eller lekar)




2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har
förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och
oförenlig med utvecklingsnivån:
Hyperaktivitet
a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta
still
b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där
personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund
c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses
lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara
begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet)
d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
ADHD (forts.)
ADD

 Uppfyller kriterierna för ouppmärksamhet (1) men inte för
hyperaktivitet (2)
 B-E kriterierna skall uppfyllas



B. Symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha
funnits före sju års ålder (12 års ålder i DSM-V).
C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen
föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i
hemmet).
D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant
funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier.
E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon
genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat
psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk
störning.
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
2014-09-24
2
Differentialdiagnostik ADHD
Hög grad av samsjuklighet




















Långvarig stress
Neurologiska sjukdomar
PTSD
Psykosociala problem
Sömnbrist
Personlighetsstörningar
Bipolärt syndrom (Särskilt hypoman fas)
Psykossjukdom
Beroendetillstånd
Hammarberg
2014-09-24
Depression
Ångest
Bipolärt syndrom
Social fobi
Tvångssyndrom
Beroendetillstånd
Personlighetsstörningar
Inlärningssvårigheter
Tics
Autistiska drag
Sömnproblematik
Hammarberg
Utredning - innehåll
Utredning - betydelse
 Aktuella symtom, beteende och funktion inom viktiga
livsområden
 Utveckling av symtom, beteende och funktion under barndomen
 Kognitiv funktion – eventuell neuropsykologisk utredning
 Differentialdiagnosticering
 En diagnos är en hjälp för en person att förstå mer om
bakgrunden till sina svårigheterna och hur de påverkar en
2014-09-24
 Leder till att problemet tas på allvar
 Upplevs av många vuxna som en upprättelse
 Öppnar dörrar för rätt hjälp och stöd och ev. specifik behandling
 Diagnosen kan göra det möjligt att hitta vägar att bemästra eller
komma runt det som hindrar en.
 Screening: ASRS (ADHD Self Report Scale) – relativt hög
träffsäkerhet (viss överskattning)
Även ett skydd mot överkrav!
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
Dopaminhypotesen
Orsaker till ADHD - Troligtvis genetiska
faktorer och miljöfaktorer i en komplex
samverkan
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
3
Dopamin förekommer i en rad viktiga system
som bland annat reglerar:
Miljöfaktorer










Belöningskänslor/tillfredsställelse
Motorik
Vakenhet
Glädje
Entusiasm
Koncentration
Ogynsamma uppväxtvillkor
Stress (trauma)
Kost?
Prenatal exponering
Personer med ADHD uppvisar dysfunktion i dopaminsystemet
Hjärnan kompenserar genom att aktivera andra system för att
reglera vakenhet, koncentration, uppmärksamhet (stressaxeln)
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
Negativa konsekvenser av ADHD
Positiva konsekvenser av ADHD


















Avbruten skolgång
Mobbning
Arbetslöshet
Ekonomiska svårigheter
Beroende
Kriminalitet
Socialt utanförskap
Psykisk ohälsa
Beroende
Hammarberg
2014-09-24
Kreativitet
Charmerande personlighet, varmhjärtad
Sinne för humor
Flexibilitet
Intuitiv
Känslig för den närmaste omgivningen
Entusiastisk, passionerad
Glömmer bort sina misstag
Villig att ta risker
Hammarberg
2014-09-24
Beroendeframkallande droger –
Indelning i familjer baserat på effekt i CNS
Sedativa
 Alkohol
 THC (Cannabis, Spice)
 Opiater (Heroin, morfin)
 Barbiturater
 Bensodiazepiner
 GHB (-hydroxybutyrat)
 Sniffningspreparat
Centralstimulantia
 Kokain
 Amfetamin
 Metamfetamin
 Fenmetrazin (preludin)
 Khat
 Tobak
 Koffein
Hammarberg
Hallucinogener
 LSD
 PCP (fencyclidin)
 Meskalin (Peyote
caktus)
 Psilocybin (svamp)
Designer-droger
 Fentanyl-analoger
(smärtstillande -China
White, Drop dead)
 Ecstasy
 MDA (3,4methylenedioxyampheta
mine – “lovedrug”)
 Metkatinon
(amfetaminlik effekt)
 4-Metylmetkatinon
(mefedron)
 Metylendioxipyrovaleron
(MDPV)
Centralstimulantia
Anabola/androgena
Steroider
• nandrolon
Beroendeframkallande
beteenden?
 Ätstörningar
 Spelmissbruk
 Sexmissbruk
Kokain
Amfetamin
Metamfetamin (Ice)
Ecstacy (MDMA)
KHAT
2014-09-24
2009-04-16
4
Amfetamin - verkningsmekanism
Centralstimulantia - verkningsmekanism
 Ökar utsöndringen av dopamin
 Blockerar återupptaget och
borttransporten av dopamin
(amfetamin)
3)
1)
= ökad aktivitet i dopaminsystemet
2)
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg 2011-05-06
Centralstimulantia –
kort- och långtidseffekter
Alkohol - en ”dirty drug”




 Glutamat
 Allmän accelerator,
gaspedal
 Inhiberas av alkohol
Amfetamin, kokain, MDMA
Höjer puls och blodtryck
Försämrar aptit
Ökad risk för stroke och
hjärtsjukdomar
 Hypertermi
 ”Tjacknoja” –
amfetaminpsykos
Kokaininducerad stroke hos 18-åring
(från Lagos et al. W V Med J. 2010)
 GABA
 Allmän bromseffekt
 Stimuleras av
alkohol
 Abstinens ger trötthet och
nedstämdhet
Hammarberg
2014-09-24
Alkohol
Korttidseffekter
- Välbefinnande
- ”Kick”
- ”Eufori”
- ”Lugnande”
- Ångestreducerande
- Socialt smörjmedel
- Smärtstillande
 Dopamin
 Rörelser, belöning
 Frisätts av alkohol
 Opioider
 Kroppens egna
morfin, smärtlindring,
lugnande
 Frisätts av alkohol
2009-04-16
Opiater
Långtidseffekter
- beroende
- Fysiska och psykiska skador
Naturliga från Opievallmon
• Opium
• Morfin
• Kodein
Syntetiska
• Heroin
• Metadon
2009-04-16
2009-04-16
5
Cannabis
Kännetecken vid opiatpåverkan
• Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min)
• Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion
• Känsla av inkapsling, oberörbarhet
• Försämrad tids och avståndsbedömning
• Försämrat tal och motorik
• Långsam andning
• Nedsatt smärtkänslighet
• Sammandragna pupiller
- hasch (”afghan”,
”libanes”)
- Marijuana (”gräs”,
”pot” ,”weed”)
- Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
- Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och
blad.
Hammarberg
2014-09-24
2009-04-16
Cannabis
Cannabis
Korttidseffekter
- välbefinnande (lyckokänslor,






Vanligast är rökning.
Té (”bhang”)
Vid nedsväljning eller tuggning - ½ - 1 timme för effekt
Vid rökning – några minuter
Ruset varar mellan 3-5h.
THC är fettlösligt - nedbrytning och omsättning långsammare
än för t.ex. alkohol.
 THC lagras i fettvävnaderna (kan spåras i kroppen ca 30
dagar efter ett enda rus, efter lång tids missbruk upp till 2
månader).
skrattanfall, pratsamhet, livlighet,
förändrad uppfattning av tid, rymd
och avstånd, förhöjd självkänsla,
minskad självkritik
Långtidseffekter
- beroende
- försämrad kognitiv funktion
- skador på lungorna
- störd perception
- försämrad kognitiv funktion
t.e.x. korttidsminne, inlärning,
problemlösning
- ångest, paranoida tankar
2009-04-16
Alkoholproblem
i Sverige
2009-04-16
Beroende med sociala problem
50 000
Svårt beroende
250 000
Narkotikavanor bland vuxna 2011
Lätt – medelsvårt beroende
300 000







Riskbruk
450 000
Ca 15% har prövat narkotika någon gång
1-2 % har använt narkotika den senaste månaden
Strax under 1% - skadligt bruk/beroende
Ca 30.000 tunga narkotikamissbrukare
Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater
Vanligast i åldrarna 16-24
Mycket ovanligt i åldrarna 50-75
Inga alkoholproblem
6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder
(Andréasson et al., 2011
Berglund et al. 2010,
Thakker et al. 2004)
Källor: CAN, FHI
Hammarberg
2014-09-24
6
Riskbruksdefinition
Med standardglas
menas:
50 cl
folköl
33 cl
starköl
25 cl
stark-starköl
12-15 cl
vin
Skadligt substansbruk (ICD 10)
8 cl
starkvin
A: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt
bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme
eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: en försämrad
förmåga att prestera eller negativa konsekvenser i relation till andra
personer.
B. Skadan bör vara tydligt identifierbar (och specificerad).
C. Individens bruksmönster har varat minst 1 månad eller har
uppträtt återkommande under en tolvmånadersperiod.
D. Störningen uppfyller inte kriterierna för någon annan mental eller
beteendestörning relaterad till samma drog under samma period
bortsett från akut berusning.
4 cl sprit
Högkonsumtion
Kvinnor: > 9 standardglas/vecka
Män:
> 14 standardglas/vecka
Intensivkonsumtion
Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle
Män:
> 4 standardglas vid samma tillfälle
Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel;
bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet
Hammarberg
Ett felfungerande belöningssystem +
ett minne för droger +
Limbiska systemet:
nedsatt impulskontroll =
- Inlärning
Substansberoende enligt
- minst 3/7 kriterier under senaste 12 mån.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tolerans eller påtagligt ökad mängd av substansen
behövs för önskad effekt eller minskad effekt över tid vid
samma mängd
Abstinenssymtom eller bruk av substansen för att undvika
abstinenssymtom
Användning av substansen i större mängd eller under
längre period än tänkt.
Ihållande önskan om att använda substansen alternativt
misslyckade försök att skära ner
Substansanvändningen (eller dess effekter) tar tid från
andra aktiviteter
Minskat engagemang i sociala, professionella eller
fritidssysselsättningar pga. substansbruket
Användning av substansen trots fysiska eller psykiska
skador till följd av substansbruket
2014-09-24
Frontal-loben:
 Beslutsfattande
 Riskvärdering
 Personlighet
 Kontroll, motivation
= Fysiska konsekvenser
- Känslomässigt starka reaktioner
- ”reptilhjärnan”
= Kontrollförlust (psykologiska
konsekvenser)
Mesokortikolimbiska dopaminsystemet
= Psykosociala konsekvenser
= En kidnappad hjärna
39
Hammarberg
2014-09-24
Några tumregler för behandling








Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden
Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!)
Välstrukturerad
Lättillgänglig
Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre…
Olika personer har olika behov – en metod fungerar inte för alla
Den egna målsättningen är den viktigaste ”prediktorn”
Kombination farmakologiska och psykosociala
behandlingsmetoder
 För samsjuklighet: samordna behandling
 Slutenvård ≠ bättre än öppenvård
 ”Mer” ≠ ”Bättre”
Evidensbaserade behandlingsmetoder
vid beroendetillstånd
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
7
Psykologisk behandling för alkoholberoende
Behandling





Psykologisk behandling för centralstimulantia
Prioritet (1-10)
Motivationshöjande behandling (MI/MET)
KBT
Community Reinforcement Approach (CRA)
12-stegsbehandling
Web-baserade interventioner
1
2
2
2
FoU
HammarbergHammarberg
Behandling
Prioritet (1-10)
 Community Reinforcement
Approach (CRA) + CoM
 KBT
 12-stegsbehandling
 Motivationshöjande behandling (MI/MET)
2014-09-24
Contingency management (CoM)
3
4
4
6
Hammarberg
2014-09-24
Psykologisk behandling för cannabisberoende




Behandling
Prioritet (1-10)
KBT
Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
Motivationshöjande behandling(MI/MET)
Contingency Management (CoM)
2
4
5
6
Tumregel: Ta hänsyn till de långvariga kognitiva
funktionsnedsättningarna vid cannabis-användning
Higgins, 2002
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
”Samsjuklighet” är en stor utmaning i
behandlingen av beroendetillstånd
Läkemedelsbehandling
 Alkoholberoende: akamprosat (Campral/Aotal), naltrexon
(naltrexon), nalmefen (Selincro), disulfiram (Antabus)
Definition: Skadligt bruk eller beroende av en
psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en
annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga
sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har
upphört (WHO, 2008).
 Opiatberoende: metadon, buprenorfin (subutex/subuxone)
 Centralstimulantia: naltrexon (naltrexon)
 Cannabis: -
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
48
8
Samsjuklighet – konsekvenser
Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt?
•
•
•
•
•
Riskbruk/Lätt till svårt beroende
 Normalpopulationen – 15%
 Depression – 30%
 Ångestsjukdomar – 30%
 Neuropsykiatriska spektrat – 35-40%
 Psykossjukdomar – 45%
 Bipolärt syndrom – 60%
•
•
Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras
Ökade suicidförsök och suicid
Fysisk ohälsa samt för tidig död
Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling
Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice
versa
Stora problem med samverkan mellan huvudmän
Höga kostnader
Öjehagen, 2008; Grant et al., 2004
Hammarberg
2014-09-24
49
Hammarberg
2014-09-24
50
ADHD och beroende
 Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla
skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al.,
EXEMPEL: GÖRAN
2010)
 Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar
substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011)
 Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD
jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998).
 Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al.,
1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
 ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika
behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993,
Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet
mellan ADHD och beroendetillstånd
Hur vanligt är det med ADHD bland personer
med beroendetillstånd?
 Förändringar i frontallobsfunktion – impulskontrollstörningar
predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012).
 Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013)
 Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa
beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997)
 Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar
vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011;
 Förändring i neurotransmission av dopamin och
noradrenalinsystemen i hjärnan – beroendeframkallande
substanser ökar aktiviteten i dessa system
Hammarberg
Levin et al., 2004)
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
9
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
•
Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett
behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga
•
Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan
läkemedelsbehandlingen påbörjas
Innan läkemedelsbehandling inleds bör
• Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och
behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas
•
Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga
närstående, utbildas och informeras om
läkemedelsbehandlingen
•
Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
2009-04-15
Hammarberg
2014-09-24
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
- Metylfenidat (Ritalin, Concerta)
•
För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat
(Concerta, Ritalin) förstahandspreparat
•
Atomoxetin (Strattera) kan övervägas som förstahandspreparat
under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för
missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i
närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning
 Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av
dopamin från synapsen
 Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009)
 Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga
bakgrunden till ADHD-symtomen)
 Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet,
uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013;
Ginsberg, 2012)
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
Hammarberg
 Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med
placebobehandling (Tiihonen, 2007).
2014-09-24
2009-04-15
Psykosocial behandling vid ADHD (ADD)
Samarbetsprojekt – Kriminalvård/Beroendevård





 Norrtäljeprojektet – ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012)
 Hågaprojektet – ADHD + amfetamin
KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005)
Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011)
Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010).
Psykoedukation (Kooi, 2010)
Mindfulness (Kosters, 2009)
(Konstenius, 2013)
 ADHD + missbruk hos
fängelsedömda kvinnor
(Konstenius, 2013)
”Vid samsjuklighet skall båda tillstånden behandlas samtidig”
(Socialstyelsen, 2014)
Hammarberg
2014-09-24
10
Metylfenidat minskar risken för återfall i
amfetaminbruk för nyutskrivna interner med
ADHD + amfetaminberoende
Konstenius et al., 2013
Kriminaliteten minskar om man får effektiv
behandling för ADHD
Lichtenstein et al., 2012
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
Hammarberg
2014-09-24
62
63
11