(Microsoft PowerPoint - ADHDochberoendetillst\345nd150327a.ppt
Transcription
(Microsoft PowerPoint - ADHDochberoendetillst\345nd150327a.ppt
ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet Innehåll ADHD – Diagnos, orsaker Beroendetillstånd – Diagnos och behandling Samsjuklighet ADHD och beroende Hammarberg 2015-03-17 Ett exempel – Johan, 39 år Gift trebarnsfar Kvalificerat arbete som chef på logistikföretag Söker hjälp för alkoholproblem Har höga värden på ASRS (ADHD Self-report Scale) Alltid gillat alkoholeffekten Alltid varit den som druckit mycket (mest) Kontrollförlust med minnesluckor har blivit allt vanligare Dricker några folköl varje kväll + mer till helgen Beskriver ständig rastlöshet som ”byggs upp” Behöver ibland komma ”ner”, rensa skallen Hammarberg 2015-03-17 1 Vad hände med Johan? Genomgick behandling för att försöka uppnå kontrollerat drickande Inledde med att inte dricka något alls under 3 månader Därefter ingen alkohol i veckan, och enbart i ”sociala sammanhang” Remiss till neuropsykiatrisk utredning ADHD-diagnos + behandling (concerta) Mycket mindre rastlöshetskänslor Lättare att låta bli dagligt drickande + inget behov av att ”komma ner” Hammarberg 2015-03-17 Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar diagnoser ADHD/ADD Autismspektrumtillstånd (Autism, Asperger etc) Tourettes syndrom Tvångssyndrom OCD Hammarberg 2015-03-17 ADHD (prevalens 3-7%) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Tre typer: 1. Uppmärksamhetsproblem (ADD) 2. Hyperaktivitet och impulsivitet 3. Både uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och impulsivitet Hammarberg 2015-03-17 2 ADHD enligt DSM-IV-R Kriterier för ADHD Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet). A. Antingen (1) eller (2): 1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra aktiviteter. b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna) Hammarberg 2015-03-17 ADHD (forts.) e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor) g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli i) är ofta glömsk i det dagliga livet Hammarberg 2015-03-17 ADHD (forts.) 2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån: Hyperaktivitet a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla Hammarberg 2015-03-17 3 ADHD (forts.) e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv” f) pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet a) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt. b) har ofta svårt att vänta på sin tur. c) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar) Hammarberg 2015-03-17 ADHD (forts.) B. Symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha funnits före sju års ålder (12 års ålder i DSM-V). C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet). D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier. E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning. Hammarberg 2015-03-17 ADD Uppfyller kriterierna för ouppmärksamhet (1) men inte för hyperaktivitet (2) B-E kriterierna skall uppfyllas Hammarberg 2015-03-17 4 Differentialdiagnostik ADHD Långvarig stress Neurologiska sjukdomar PTSD Psykosociala problem Sömnbrist Personlighetsstörningar Bipolärt syndrom (Särskilt hypoman fas) Psykossjukdom Beroendetillstånd Hammarberg 2015-03-17 Hög grad av samsjuklighet Depression Ångest Bipolärt syndrom Social fobi Tvångssyndrom Beroendetillstånd Personlighetsstörningar Inlärningssvårigheter Tics Autistiska drag Sömnproblematik Hammarberg 2015-03-17 Utredning - innehåll Aktuella symtom, beteende och funktion inom viktiga livsområden Utveckling av symtom, beteende och funktion under barndomen Kognitiv funktion – eventuell neuropsykologisk utredning Differentialdiagnosticering Screening: ASRS (ADHD Self Report Scale) – relativt hög träffsäkerhet (viss överskattning) Hammarberg 2015-03-17 5 Utredning - betydelse En diagnos är en hjälp för en person att förstå mer om bakgrunden till sina svårigheterna och hur de påverkar en Leder till att problemet tas på allvar Upplevs av många vuxna som en upprättelse Öppnar dörrar för rätt hjälp och stöd och ev. specifik behandling Diagnosen kan göra det möjligt att hitta vägar att bemästra eller komma runt det som hindrar en. Även ett skydd mot överkrav! Hammarberg 2015-03-17 Orsaker till ADHD - Troligtvis genetiska faktorer och miljöfaktorer i en komplex samverkan Hammarberg 2015-03-17 Dopaminhypotesen Hammarberg 2015-03-17 6 Dopamin förekommer i en rad viktiga system som bland annat reglerar: Belöningskänslor/tillfredsställelse Motorik Vakenhet Glädje Entusiasm Koncentration Personer med ADHD uppvisar dysfunktion i dopaminsystemet Hjärnan kompenserar genom att aktivera andra system för att reglera vakenhet, koncentration, uppmärksamhet (stressaxeln) Hammarberg 2015-03-17 Miljöfaktorer Ogynsamma uppväxtvillkor Stress (trauma) Kost? Prenatal exponering Hammarberg 2015-03-17 Negativa konsekvenser av ADHD Avbruten skolgång Mobbning Arbetslöshet Ekonomiska svårigheter Beroende Kriminalitet Socialt utanförskap Psykisk ohälsa Beroende Hammarberg 2015-03-17 7 Positiva konsekvenser av ADHD Kreativitet Charmerande personlighet, varmhjärtad Sinne för humor Flexibilitet Intuitiv Känslig för den närmaste omgivningen Entusiastisk, passionerad Glömmer bort sina misstag Villig att ta risker Hammarberg 2015-03-17 Beroendetillstånd Hammarberg 2015-03-17 Beroendeframkallande droger – Indelning i familjer baserat på effekt i CNS Sedativa Alkohol THC (Cannabis, Spice) Opiater (Heroin, morfin) Barbiturater Bensodiazepiner GHB (γ-hydroxybutyrat) Sniffningspreparat Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin Fenmetrazin (preludin) Khat Nikotin Koffein Hammarberg Hallucinogener LSD PCP (fencyclidin) Meskalin (Peyote caktus) Psilocybin (svamp) Designer-droger Fentanyl-analoger (smärtstillande -China White, Drop dead) Ecstasy MDA (3,4methylenedioxyampheta mine – “lovedrug”) Metkatinon (amfetaminlik effekt) 4-Metylmetkatinon (mefedron) Metylendioxipyrovaleron (MDPV) Anabola/androgena Steroider • nandrolon Beroendeframkallande beteenden? Ätstörningar Spelmissbruk Sexmissbruk 2015-03-17 8 Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin (Ice) Ecstacy (MDMA) KHAT 2009-04-16 Centralstimulantia - verkningsmekanism Ökar utsöndringen av dopamin Blockerar återupptaget och borttransporten av dopamin (amfetamin) = ökad aktivitet i dopaminsystemet Hammarberg 2015-03-17 Amfetamin - verkningsmekanism 3) 1) 2) Hammarberg 2011-05-06 9 Centralstimulantia – kort- och långtidseffekter Amfetamin, kokain, MDMA Höjer puls och blodtryck Försämrar aptit Ökad risk för stroke och hjärtsjukdomar Hypertermi ”Tjacknoja” – amfetaminpsykos Kokaininducerad stroke hos 18-åring (från Lagos et al. W V Med J. 2010) Abstinens ger trötthet och nedstämdhet Hammarberg 2015-03-17 Alkohol - en ”dirty drug” Glutamat Allmän accelerator, gaspedal Inhiberas av alkohol GABA Allmän bromseffekt Stimuleras av alkohol Dopamin Rörelser, belöning Frisätts av alkohol Opioider Kroppens egna morfin, smärtlindring, lugnande Frisätts av alkohol 2009-04-16 Alkohol Korttidseffekter - Välbefinnande - ”Kick” - ”Eufori” - ”Lugnande” - Ångestreducerande - Socialt smörjmedel - Smärtstillande Långtidseffekter - beroende - Fysiska och psykiska skador 2009-04-16 10 Opiater Naturliga från Opievallmon • Opium • Morfin • Kodein Syntetiska • Heroin • Metadon 2009-04-16 Kännetecken vid opiatpåverkan • Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min) • Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion • Känsla av inkapsling, oberörbarhet • Försämrad tids och avståndsbedömning • Försämrat tal och motorik • Långsam andning • Nedsatt smärtkänslighet • Sammandragna pupiller Hammarberg 2015-03-17 Cannabis - hasch (”afghan”, ”libanes”) - Marijuana (”gräs”, ”pot” ,”weed”) - Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) - Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och blad. 2009-04-16 11 Cannabis Korttidseffekter - välbefinnande (lyckokänslor, skrattanfall, pratsamhet, livlighet, förändrad uppfattning av tid, rymd och avstånd, förhöjd självkänsla, minskad självkritik Långtidseffekter - beroende - försämrad kognitiv funktion - skador på lungorna - störd perception - försämrad kognitiv funktion t.e.x. korttidsminne, inlärning, problemlösning - ångest, paranoida tankar 2009-04-16 Alkoholproblem i Sverige Beroende med sociala problem 50 000 Svårt beroende 250 000 Lätt – medelsvårt beroende 300 000 Riskbruk 450 000 Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder (Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Thakker et al. 2004) Narkotikavanor bland vuxna 2011 Ca 15% har prövat narkotika någon gång 1-2 % har använt narkotika den senaste månaden Strax under 1% - skadligt bruk/beroende Ca 30.000 tunga narkotikamissbrukare Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater Vanligast i åldrarna 16-24 Mycket ovanligt i åldrarna 50-75 Källor: CAN, FHI Hammarberg 2015-03-17 12 Riskbruksdefinition Med standardglas menas: 50 cl folköl 33 cl starköl 25 cl stark-starköl 12-15 cl vin 8 cl starkvin 4 cl sprit Högkonsumtion Kvinnor: > 9 standardglas/vecka Män: > 14 standardglas/vecka Intensivkonsumtion Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle Män: > 4 standardglas vid samma tillfälle Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel; bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet Skadligt substansbruk (ICD 10) A: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: en försämrad förmåga att prestera eller negativa konsekvenser i relation till andra personer. B. Skadan bör vara tydligt identifierbar (och specificerad). C. Individens bruksmönster har varat minst 1 månad eller har uppträtt återkommande under en tolvmånadersperiod. D. Störningen uppfyller inte kriterierna för någon annan mental eller beteendestörning relaterad till samma drog under samma period bortsett från akut berusning. Hammarberg 2015-03-17 Substansberoende (ICD10) 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda: (1) ett starkt begär att använda en drog, och (2) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen. Ofta, men inte alltid, utvecklas (3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå den avsedda effekten, liksom (4) abstinens som innebär kraftigt obehag då man slutar använda drogen. Beroende innebär för många (5) att drogen får en central roll i livet på bekostnad av sådant som var viktigt tidigare, exempelvis relationer, karriär eller fritidsintressen. I många fall är den beroende personen (6) medveten om att drogen orsakar problem, men han eller hon förmår ändå inte att sluta. Hammarberg 2015-03-17 13 Ett felfungerande belöningssystem + ett minne för droger + Limbiska systemet: nedsatt impulskontroll = - Inlärning Frontal-loben: Beslutsfattande Riskvärdering Personlighet Kontroll, motivation - Känslomässigt starka reaktioner - ”reptilhjärnan” Mesokortikolimbiska dopaminsystemet = En kidnappad hjärna Hammarberg 2015-03-17 Evidensbaserade behandlingsmetoder vid beroendetillstånd Hammarberg 2015-03-17 Några tumregler för behandling Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!) Välstrukturerad Lättillgänglig Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre… Olika personer har olika behov – en metod fungerar inte för alla Den egna målsättningen är den viktigaste ”prediktorn” Kombination farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder För samsjuklighet: samordna behandling Slutenvård ≠ bättre än öppenvård ”Mer” ≠ ”Bättre” Hammarberg 2015-03-17 14 Psykologisk behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MI/MET) KBT (återfallsprevention/kontrollerat drickande) Community Reinforcement Approach (CRA) 12-stegsbehandling Web-baserade interventioner 1 2 2 2 FoU HammarbergHammarberg 2015-03-17 Psykologisk behandling för centralstimulantia Behandling Prioritet (1-10) Community Reinforcement Approach (CRA) + Förstärkningsmetod KBT 12-stegsbehandling Motivationshöjande behandling (MI/MET) Hammarberg 3 4 4 6 2015-03-17 Contingency management (CoM) Higgins, 2002 2015-03-17 15 Psykologisk behandling för cannabisberoende Behandling Prioritet (1-10) KBT Haschavvänjningsprogrammet (HAP) Motivationshöjande behandling(MI/MET) Förstärkningsmetod 2 4 5 6 Tumregel: Ta hänsyn till de långvariga kognitiva funktionsnedsättningarna vid cannabis-användning Hammarberg 2015-03-17 Läkemedelsbehandling Alkoholberoende: akamprosat (Campral/Aotal), naltrexon (naltrexon), nalmefen (Selincro), disulfiram (Antabus) Opiatberoende: metadon, buprenorfin (subutex/subuxone) Centralstimulantia: naltrexon (naltrexon) Cannabis: - Hammarberg 2015-03-17 ”Samsjuklighet” är en stor utmaning i behandlingen av beroendetillstånd Definition: Skadligt bruk eller beroende av en psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har upphört (WHO, 2008). Hammarberg 2015-03-17 48 16 Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt? Riskbruk/Lätt till svårt beroende Normalpopulationen – 15% Depression – 30% Ångestsjukdomar – 30% Neuropsykiatriska spektrat – 35-40% Psykossjukdomar – 45% Bipolärt syndrom – 60% Öjehagen, 2008; Grant et al., 2004 Hammarberg 2015-03-17 49 Samsjuklighet – konsekvenser • • • • • • • Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras Ökade suicidförsök och suicid Fysisk ohälsa samt för tidig död Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice versa Stora problem med samverkan mellan huvudmän Höga kostnader Hammarberg 2015-03-17 50 EXEMPEL: GÖRAN Hammarberg 2015-03-17 17 ADHD och beroende Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al., 2010) Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011) Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998). Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). Hammarberg 2015-03-17 Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet mellan ADHD och beroendetillstånd Förändringar i frontallobsfunktion – impulskontrollstörningar predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012). Förändring i neurotransmission av dopamin och noradrenalinsystemen i hjärnan – beroendeframkallande substanser ökar aktiviteten i dessa system Hammarberg 2015-03-17 Hur vanligt är det med ADHD bland personer med beroendetillstånd? Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013) Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997) Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011; Levin et al., 2004) Hammarberg 2015-03-17 18 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) • Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga • Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas (Läkemedelsverkets rekommendationer) 2009-04-15 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) Innan läkemedelsbehandling inleds bör • Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas • Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga närstående, utbildas och informeras om läkemedelsbehandlingen • Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras Hammarberg 2015-03-17 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) • För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat (Concerta, Ritalin) förstahandspreparat • Atomoxetin (Strattera) kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning (Läkemedelsverkets rekommendationer) Hammarberg 2015-03-17 19 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) - Metylfenidat (Ritalin, Concerta) Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av dopamin från synapsen Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009) Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga bakgrunden till ADHD-symtomen) Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet, uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013; Ginsberg, 2012) Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med placebobehandling (Tiihonen, 2007). 2009-04-15 Psykosocial behandling vid ADHD (ADD) KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005) Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011) Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010). Psykoedukation (Kooi, 2010) Mindfulness (Kosters, 2009) ”Vid samsjuklighet skall båda tillstånden behandlas samtidig” (Socialstyelsen, 2014) Hammarberg 2015-03-17 DBT-baserad färdighetsträning (grupp) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Introduktion Neurobiologi vid ADHD Medveten närvaro Medveten närvaro och acceptans Kaos och kontroll Beteendeanalys Beteendeanalys Emotionsteori och känsloreglering Medicinering (ADHD, depression, beroende) Impulsivitet och kontroll Hantera stress Beroendeproblematik – att hantera Självkänsla och relationer Sammanfattning – se framåt Hammarberg 2015-03-17 20 Samarbetsprojekt – Kriminalvård/Beroendevård Norrtäljeprojektet – ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012) Hågaprojektet – ADHD + amfetamin (Konstenius, 2013) ADHD + missbruk hos fängelsedömda kvinnor (Konstenius, 2013) Metylfenidat minskar risken för återfall i amfetaminbruk för nyutskrivna interner med ADHD + amfetaminberoende Konstenius et al., 2013 Hammarberg 2015-03-17 Kriminaliteten minskar om man får effektiv behandling för ADHD Lichtenstein et al., 2012 Hammarberg 2015-03-17 63 21 Hammarberg 2015-03-17 64 22