SPUR-rapport Kalix sjukhus

AT-SPUR Piteå älvdals sjukhus 2010-11-16
Piteå älvdals sjukhus är ett länsdelssjukhus beläget vid kusten i södra norrbotten som betjänar
ca 59 000 personer. Nio AT-läkare per år fullgör sin AT-tjänstgöring vid sjukhuset. Det finns
en skriftlig generell handlingsplan för AT inom Piteå älvdals sjukvårdsområde.
Helhetsintrycket hos AT-läkarna varierar från ok till mycket gott. AT-läkarna fullgör hela
medicinblocket och psykiatriblocket samt anestesiplaceringen i Piteå. Huvuddelen av
ortopedplaceringen görs Piteå och resten i Sunderbyn. Huvuddelen av allmänkirurgin görs i
Sunderbyn och en mindre del i Piteå. Primärvården fördelas mellan vårdcentraler i närområdet
och mer avlägsna i utpräglad glesbygd.
STRUKTUR
A
VERKSAMHETEN
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
Verksamheten vid kirurgkliniken i Sunderbyn är sådan att förutsättningar finns för att
målbeskrivningen kan uppfyllas. Kirurgverksamheten i länet är nyligen omorganiserad med
nedläggning av akutkirurgin i Piteå våren 2010. Omorganisationen har genomförts utan att
full hänsyn kunnat tas till AT-läkarnas utbildningsbehov. Bakjoursstödet för AT-läkarnas
kirurgpatienter i Piteå har åtminstone tidvis försämrats. Viss trängsel har uppstått i Sunderbyn
där man samtidigt planerar för ett stort tillskott av läkarkandidater.
Det föreligger ett stort behov i den uppkomna situationen av gott samarbete och
kommunikation mellan kustklinikens ledning, schemaläggare och AT-ansvariga på klinikerna,
över klinikgränserna och med personalspecialister ansvariga för AT-läkare. Förbättringar
inom samarbete och kommunikation kommer att gynna kvaliteten på AT-tjänstgöringen
Ortopedkliniken
Ortopedkliniken har en profilerad planerad verksamhet som AT-läkarna får god tillgång till.
Under akuttjänstgöring ses även akuta patienter. En kortare placering i Sunderbyn
kompletterar tjänstgöringen med akut slutenvårdsortopedi. Förutsättningar finns för att
målbeskrivningen kan uppfyllas.
Anestesikliniken
Vid kliniken finns intensivvårdsavdelning och operationsavdelning för ortopediska ingrepp
inklusive dagkirurgisk verksamhet. Verksamheten ger förutsättningar för att
målbeskrivningen kan uppfyllas.
Invärtesmedicinska specialiteter
Kliniken har en bred verksamhet som ger goda förutsättningar för att målbeskrivningen kan
uppfyllas. AT-läkarna ges möjlighet att leda ronder under handledning.
1
Psykiatri
Verksamheten fördelas på sluten vård inkl LPT och tre öppenvårdsenheter. Verksamheten är
så bred att den ger förutsättningar för att målbeskrivningen kan uppfyllas.
Allmänmedicin
Primärvåden betjänar en ”småortsbefolkning” som troget söker sin vårdcentral för hälso- och
sjukvård. Det ger ett brett patientmaterial och goda förutsättningar för att målbeskrivningen
kan uppfyllas. Konsekvenserna för utbildningskvaliteten av den fria vårdvalsreformen kan
ännu inte värderas.
B
LÄKARSTABEN
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
Periodvis finns brist på specialister och som då oftast ersätts av stafettläkare. Det finns en bra
balans mellan specialister och utbildningsläkare. Det finns stora brister när det gäller formell
handledning dock fungerar som regel den kliniska handledningen bra.
Ortopedkliniken
Kliniken har betydande vakanser som besätts av vikarierande läkare. Det är brist på fasta
specialister i förhållande till antalet yngre kollegor.
Anestesikliniken
Tillgången på fasta kollegor är relativt god.
Invärtesmedicinska specialiteter
Pga. vakanser behövs vikarierande överläkare varje vecka för att bemanna några funktioner.
AT-läkare behöver ibland ägna tid åt att hjälpa tillfälligt anställda med kunskap om rutiner
och datorhantering. Antalet fast anställda specialister skulle behöva öka. Flera relativt nya STläkare kan ge mer stöd till sina yngre kollegor i framtiden.
Psykiatri
Bemanningen är god utan vakanser. Det finns balans mellan antalet specialister, ST-läkare
och AT-läkare. Tidvis kan antalet AT-läkare vara stort i förhållande till antalet patienter vilket
kan påverka utbildningskvaliteten negativt.
Allmänmedicin
Ett antal vakanser finns inom primärvården men det påverkar inte AT-läkarnas utbildning i
någon betydande omfattning. God balans råder mellan mer och mindre erfarna kollegor.
Bemanningen på ST-sidan är relativt god men ST har hittills ej använts så mycket i ATläkarnas utbildning.
C
LOKALER OCH UTRUSTNING
Opererande specialiteter
Samtliga enheter har välfungerande lokaler med bra utrustning.
Invärtesmedicinska specialiteter
Lokalerna är välfungerande med bra utrustning.
2
Psykiatri
Samlingsplats för AT-läkarna och personsökare saknas.
Allmänmedicin
Rumsbrist kan förekomma men utgör inte något stort problem.
PROCESS
D
TJÄNSTGÖRINGENS UPPLÄGG
Vid blockstart genomgår de nya AT-läkarna tillsammans ett omfattande introduktionsprogram
till sjukhuset och primärvården vilket uppskattas.
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
Omorganisationen av kirurgkliniken har påverkat tjänstgöringsplanen negativt i en del fall.
Introduktionen till kirurgkliniken har vissa brister. AT-läkare som är samjour vid Piteå
sjukhus upplever ibland samarbetssvårigheter med kirurgkliniken Sunderbyn. Bakjoursstöd
via telefon enbart under jourtid upplevs otillräckligt och påverkar utbildningskvaliteten
negativt. Ett akutläkarprojekt som förstärker kompetensen på akutmottagningen drivs men har
flera års uppstartstid innan det blir fullt fungerande.
Planen för tjänstgöringen kan ändras vid vakanser på akutmottagningen i Piteå. Egen
mottagning på kirurgkliniken är en del av tjänstgöringen.
Ortopedkliniken
Information och schema skickas ut innan placeringens start. Kliniken medverkar i den
sjukhusgemensamma introduktionen AT-läkare ges möjlighet att leda rond under
handledning. Jourtjänstgöringen är i balans med övrig verksamhet och har ett stort
utbildningsvärde.
Anestesikliniken
Utbildningsplan finns men tjänstgöringens innehåll påverkas mycket av vilken anestesiolog
som är i tjänst under den aktuella perioden.
Invärtesmedicinska specialiteter
AT-läkarna får välkomstbrev och skriftlig information om tjänstgöringen vid start av
medicinplaceringen. De genomgår också en utförlig introduktion med muntlig information
och träff med verksamhetschefen.
Ett aktuellt dokument med checklista beskriver mål för den internmedicinska delen av
allmäntjänstgöringen.
AT-läkarnas jourtjänstgöring har lagom omfattning och är i balans med planerad verksamhet.
Under jourtjänstgöring har AT-läkare tillgång till kollega med minst leg läk kompetens på
sjukhuset. En av AT-läkarna upplevd svårighet under jourtjänstgöring har varit uppgiften att
hantera patienter där det varit oklart om patienten huvudsakligen faller under
medicinklinikens eller kirurgklinikens ansvar, liksom om patienten skall vårdas i Piteå eller
3
vid Sunderbyns sjukhus. Att i dessa situationer ha tillgång till medicinspecialist på huset och
kirurgspecialist på telefon har ibland upplevts bristfälligt.
AT-läkare får se viktiga delar av det internmedicinska fältet under tjänstgöringen. Efter
önskemål kan kortare placering vid barn- eller infektionskliniken bli aktuell.
Psykiatri
Vid tjänstgöringens start erhålls välkomstbrev, schema samt omfattande för AT-läkare
nödvändig dokumentation. Detta innefattar bla organisation, dokumentationsrutiner, ATläkarens roll och rutiner gällande suicid. Det finns vissa brister i introduktionen.
Individuell utbildningsplan med tjänstgöringsort föreligger ej vid allmäntjänstgöringens start
utan utformas senare. I projektform har frivillig 6 månaders psykiatriplacering prövats. ATläkare som väljer 3 månaders placering kan uppleva att de ej får se hela patientspektrumet
inom psykiatrin. Placering vid barn- och ungdomspsykiatri kan ges upp till två veckor om
intresse finnes.
Jourtjänstgöring förekommer i lagom utsträckning och har ett stort utbildningsvärde. Den är i
balans med den planerade verksamheten. Psykiatriplaceringens kontinuitet kan störas av att
AT-läkare har samjour på sjukhusets akutmottagning även under psykiatriplaceringen.
Allmänmedicin
Schema och introduktion skickas ut innan tjänstgöringens början. Placeringen inleds med ett
genomtänkt introduktionsprogram där AT-läkaren ges god inblick i verksamhetens olika
aspekter.
AT-läkare deltar numera huvudsakligen i sjukhusets jourlinje. Denna förändring var inte
utbildningsstyrd utan behovsstyrd. Det finns vissa möjligheter att få inblick i
primårvårdsjoursarbete men det är oklart i vilken utsträckning det sker.
E
UTBILDNINGSKLIMAT
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
Återkoppling från handledaren kan upplevas otillräcklig.
Ortopedkliniken
Kollegorna har oftast en positiv inställning till att undervisa. Även stafettläkarna på
ortopedkliniken tar sig tid till att undervisa.
Anestesikliniken
AT-läkare går mycket tillsammans med annan personal än anestesiolog. Personalen är
undervisningsintresserad.
Invärtesmedicinska specialiteter
Flertalet ordinarie kollegor är undervisningsintresserade. Utbildningsklimatet är mestadels
gott men kan påverkas negativt av bristen på fast anställda kollegor. Såväl mindre som mer
erfarna kollegor har en hög arbetsbelastning vilket kan medföra att tid för frågor begränsas.
4
Psykiatri
AT-läkaren tilldelas specialistkompetent handledare som medverkar till medsittning och ger
återkoppling. Handledarna har genomgått handledarutbildning. Tid avsätts i schemat för
formell handledning och den genomförs i de flesta fall. För vissa upplevs tiden för
återkoppling och handledning otillräcklig. Medsittning används. Kollegorna är
utbildningsintresserade. Tid för reflektion under arbetstid finns.
Allmänmedicin
Inom primärvården finns en mycket stark undervisningskultur med många engagerade
kollegor som deltar aktivt i AT-utbildningen.
F
HANDLEDNING
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
Handledningen ges av ST-läkare som kan ha kort yrkeserfarenhet. Flertalet saknar
handledarutbildning. Handledningen brister ofta.
Ortopedkliniken
AT-läkarna tilldelas specialistkompetent handledare som inte genomgått handledarutbildning.
Från att tidigare bara ha funnits på pappret håller handledningen nu på att förbättras.
Anestesikliniken
Förekomst av handledning beror mycket på vilken anestesiolog som är i tjänst.
Invärtesmedicinska specialiteter
AT-läkarna tilldelas handledare som i de flesta fall är specialistkompetent inom
internmedicin. Vanligen har han eller hon också genomgått handledarutbildning. Tid avsätts
regelbundet i schemat för handledningssamtal. Medsittning används.
Psykiatri
AT-läkaren tilldelas specialistkompetent handledare som medverkar till medsittning och ger
återkoppling. Handledarna har genomgått handledarutbildning. Tid avsätts i schemat för
formell handledning och den genomförs i de flesta fall.
Allmänmedicin
Flertalet handledare som handleder AT-läkare är vana vid rollen och alla är formellt
handledarutbildade. Alla handledare är specialistkompetenta. Handledarsamtal schemaläggs
och genomförs veckovis. Medsittning används.
G
TEORETISK UTBILDNING
AT-läkare ges en veckolång utbildning i traumaomhändertagande och akutmedicin vid
inledningen av tjänstgöringen. Under AT får de också en utbildning i traumavård i vintermiljö
i internatform.
5
Opererande specialiteter
Kirurgkliniken
ST-läkarna har lunchföreläsningar för AT-läkarna som också kan delta i sjukhusövrgripande
föreläsningar en eftermiddag per vecka.
Ortopedkliniken
AT-läkare deltar i och ges även möjlighet att bidra till klinikens internutbildning. AT-läkarnas
utbildningsbehov respekteras.
Anestesikliniken
Teoretisk utbildning ges under den akutmedicinska introduktionskursen, den s.k.
Brändökursen.
Invärtesmedicinska specialiteter
AT-läkarna får möjlighet att själva bidra till klinikens internutbildning. Det finns en lyhördhet
inom kliniken för AT-läkarnas utbildningsbehov.
Psykiatri
Tid för självstudier finns ej alltid avsatt i schemat. AT-läkare har vissa möjligheter att få bidra
till klinikens internutbildning. Det finns lyhördhet för AT-läkarens utbildningsbehov.
Allmänmedicin
Tid finns avsatt för självstudier. AT-läkare ges möjlighet att själva bidra till vårdcentralens
behov av fortbildning. AT-läkarnas utbildningsbehov bemöts med respekt
H
KVALITETSSÄKRING
Medsittning används vid medicinkliniken, ortopedkliniken och psykiatriska kliniken.
Medsittning görs också på vårdcentralerna. Studierektorn uppmanar AT att göra minst två
medsittningar under vårdcentralsplaceringen, gärna med olika doktorer.
Goda kanaler finns från handledarna till studierektorerna som kopplas in vid behov om t.ex.
kunskapsluckor upptäcks. Någon skriftlig beredskapsplan för AT-läkare med behov av
särskilt stöd finns inte utan studierektorn använder sin erfarenhet. AT-läkare kan också få
hjälp av studierektor med frågor som rör utbildningen.
Verksamhetscheferna vid ortopediska och psykiatriska klinikerna samt inom primärvården har
samtal för utvärdering i slutet av placeringen.
6
ÖVERGRIPANDE BEDÖMNING AV TJÄNSTGÖRINGEN
PROCESS
F
HANDLEDNING
Handledarutbildning anordnas regelbundet och är gemensam för hela landstinget.
Samtal månadsvis i grupp leds av studierektorn för primärvården. Det ger AT-läkarna en
plattform att tala fritt om hur det är att jobba på sjukhuset. De flesta AT deltar i samtalen som
utvärderas muntligt vid terminsslut. Av vissa upplevs gruppen för stor för att fungera bra.
G
TEORETISK UTBILDNING
Studierektor organiserar en utbildningsserie där erfarna doktorer delar med sig av sina
kunskaper. Föreläsningarna pågår onsdagseftermiddagar under terminerna. Någon
ledarskapskurs ges för närvarande ej då den tidigare formen inte fick goda betyg i
utvärderingen.
Allmäntjänstgöringen inleds med en veckas kurs i ”akutmedicin och trauma”. Kursen
anordnas i internatform för alla länets AT-läkare och innefattar traumaomhändertagande och
akut hjärtsjukvård inklusive A-HLR och sker i form av föreläsningar och praktiska övningar.
Innehållet betecknas som värdefullt för kommande tjänstgöring på akutmottagning av ATläkarna själva.
AT-läkare får också ta del av en utbildning i skadehantering i vintermiljö i Riksgränsen.
En utbildningspott för resa inom Europa kan också användas under allmäntjänstgöringen.
H
KVALITETSSÄKRING AV UTBILDNINGEN
Studierektorerna har upprättat en handlingsplan för allmäntjänstgöring inom
sjukvårdsområdet. I den beskrivs bla studierektorernas verksamhet och riktlinjer för
mottagande kliniker och vårdcentraler, särskilt vad avser handledning samt hur utbildningar är
organiserade
Mallar för utvärdering av placeringar finns men det har inte framgått att de används i någon
betydande omfattning.
Om det finns problem som gör att AT-läkares placering behöver förlängas eller underkännas
samverkar studierektor med företrädare för verksamheten. Någon skriftlig beredskapsplan
finns ej utan studierektorn använder sin erfarenhet.
Det har inte funnits en definierad ersättare under tid som sjukhusstudierektorn ej varit i tjänst.
Studierektorn för primärvården har avslutningssamtal med AT-läkare när de slutar sin
tjänstgöring.
Utvärdering av placeringarna görs också vid ortopedkliniken, psykiatriska kliniken,
medicinkliniken och inom primärvården genom samtal med verksamhetschef.
7
FÖRBÄTTRINGSMÖJLIGHETER

Definiera studierektorsuppdraget tydligt för primär och sluten vård och tillse att
adekvat tid avsätts för det.

Förtydliga principerna för schemaläggningen så att fördelningen av AT-läkare blir
jämnare på de olika placeringarna. Överväg av detta skäl intag fyra gånger per år.

Utnyttja ST-läkarnas kunskaper som en resurs för utbildning av AT-läkare i större
utsträckning.

Förbättra dialogen mellan primärvård och sluten vård. Låt primärvårdens seriösa och
generösa inställning till utbildning i högre grad även omfatta slutenvården.

Ta ett helhetsgrepp på kirurgplaceringen inom kustkliniken. Genom dialog mellan
klinikernas ansvariga och studierektorer på respektive ort kan det säkerställas att alla
AT känner sig jämlikt behandlade och att utbildningsmoment fördelas på ett balanserat
sätt.

Förbättra samarbetet mellan medicin- och kirurgkliniken när det gäller att definiera
ansvarsområden och patientflöden som AT-läkare hanterar i sin dagliga verksamhet.

Ge den formella handledningen större utrymme på kirurg- och medicinkliniken. Låt
primärvårdens inställning till och implementering av handledning få spridning till
slutenvården.

Beakta AT-perspektivet i genomförda och ev. kommande strukturförändringar.

Utveckla rutiner för kvalitetssäkring av AT som möjliggör att den aktuella kvaliteten
och effekterna av det fortsatta förbättringsarbetet kan synliggöras. Involvera ATläkarna i förbättringsarbetet.

Inför ett ”AT-kollegium” där studierektorer, verksamhetschefer, AT-ansvariga på
klinikerna och gärna en SYLF-representant träffas två gånger per år för genomgång av
hela AT-gruppen. Genom detta forum kan AT-läkare med särskilda behov fångas upp
och stödåtgärder sättas in tidigt.

Inför en ledarskapsutbildning som anpassas till den som finns på ST-nivå.
Mora/Järna 12 januari 2011
Mattias Wahlborg
Kerstin Wicknertz
SPUR-inspektörer
8