Resultat ortopeden - Capio S:t Görans Sjukhus

KVALITETSREDOVISNING 2014
Resultat Ortopedkliniken
15-03-18-15:22
115
Nedre sektionen
2014
Vår nuvarande andel patienter med höftfraktur opererade inom
24 timmar ligger nu på en icke tillfredställande nivå. Arbete
pågår för att åter nå över 80 %. Bland åtgärderna finns en ännu
bättre säsongsanpassad resursfördelning, och möjligheter till en
kontinuerlig resursförstärkning till akut ortopedisk verksamhet,
inte minst helgtid.
rikshöft
Höftfraktur
Datakälla: Rikshöft
Täckningsgrad: 100 %
CStG
2014
CStG
2013
CStG
2012
Andelen patienter med cervikal
höftfraktur 65 år eller äldre som
opererades med primär höftplastik
69 %
70 %
67 %
Andelen patienter med höftfraktur som
opererats inom 24 timmar efter ankomst
66 %
72 %
83 %
Analys: Andelen patienter äldre än 65 år med cervikal höftfraktur som opererades med en primär höftplastik, halvplastik
eller totalplastik, var under året 69 %. Detta är inom intervallet
63-70 % som rekommenderas vid modern höftfrakturbehandling och över genomsnittet för landet. Den stora majoriteten av
dessa patienter är över 80 år och opereras med en primär halvplastik. Det är ingen större skillnad i könsfördelning avseende
andel cervikala höftfrakturer som erhållit plastik. Total andel
cervikala höftfrakturer som erhållit plastik ligger i övre delen
av det rekommenderade intervallet och vi tror att det är här man
ska ligga med god följsamhet till program för modern höftfrakturbehandling. De flesta höftfrakturoperationer planeras i
samråd med mycket erfaren frakturkirurg och följsamheten till
vårdprogram anser vi vara hög.
Planerade förbättringsåtgärder:
• Fortsatt implementering av nytt arbetssätt runt de akuta
ortopediska patienterna.
• Översyn resursfördelning
svenska knäprotesregistret
Knäledsplastik
Datakälla: Svenska knäprotesregistret, årsrapport 2014
Täckningsgrad: 98 % år 2012.
Registeransvarig: Tom von Oelreich
CStG
2014
CStG
2013
CStG
2012
Antal patienter som opererats för total
knäledsplastik vid artros
400
347
349
Antal patienter av dessa som genomgått
en revision av knäledsplastiken inom en 10
årsperiod
69
71
74
0,83
0,83
0,89
36
37
43
Relativ revisionsrisk, inom 10 år
Vi ligger helt kongruenta med AAOS evidensbaserade riktlinjer, från september 2014, för behandling av höftfrakturer.
Samtliga patienter är rapporterade till Rikshöft och data­
kvaliteten är mycket hög då Rikshöftdata även har validerats
mot data från operationsplaneringsprogram. Samtliga rikshöftdata valideras av erfaren frakturkirurg som också själv ser alla
röntgenbilder och klassificerar frakturerna.
Den sammanfattande analysen är att kliniken följer moderna
indikationer för primär höftplastikoperation vid cervikal höftfraktur.
Det totala antalet patienter med höftfraktur var 601 vilket ligger
i nivå med föregående år.
Andelen patienter opererade inom 24 timmar var under år 2014
i genomsnitt 66 % vilket är en minskning jämfört med år 2013.
En förklaring är minskade resurser för akut verksamhet.
Andelen opererade inom 36 timmar var 85 %, vilket innebär en
liten försämring jämfört med föregående år (90%).
KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken
116
Rang
Analys: Resultat i Svenska knäprotesregistrets årsrapport 2014
avser data för 2012, d.v.s. två års eftersläpning. Vi räknar med
att 100 % inrapporteras till knäprotesregistret 2014. Det saknas idag on-line-funktion varför registeruppgifter har inhämtats manuellt från registret. Sedan 1975 har S:t Görans sjukhus
utfört 5 912 primärprotesoperationer vilket utgör 3,6 % av den
samlade produktionen och flest i Sverige sammanlagt.
Den relativa revisionsrisken inom 10 år ligger kvar på 0.83.
Under en analyserad 10-årsperiod har 69 av 3 387 totala knäledproteser reviderats. I Svenska knäprotesregistret ger det ranking
36 i riket (15-51 med 95 % konfidensintervall). En successiv
förskjutning av lättare fall från akutsjukhus till mindre elektiva
enheter pågår i Stockholm efter införandet av vårdval höft- och
knäproteser. Det ger en tyngre case-mix på Capio S:t Göran.
Antalet knäkirurger är endast 4 och revisionsoperationerna
utförs av utvalda operatörer som opererar tillsammans för att
successivt öka vanan och förbättra operationsresultaten. Vi
använder ett väl beprövat proteskoncept för primäroperationer
och revisioner som tillhör de absolut mest använda i Sverige.
Nedre sektionen
2014
Planerade förbättringsåtgärder: Under 2015 kommer en
fördjupad analys av Svenska knäprotesregistrets data att genomföras i en benchmark med andra Capio-enheter. Ett pilotprojekt
där operationer utförs i generell anestesi och utan urinkateter
har initierats och operation utan blodtomt fält kommer även
att utvärderas. Generellt pågår en översyn av både peroperativ
medicinering och fokus på de riskfaktorer som ökar risken för
reoperation och infektionsproblematik.
Minskandet av kateteranvändande torde minska infektions­
risken. Ortopedkliniken har även ett väl fungerande samarbete
med enskild infektionsavdelning för omhändertagande av protesinfektioner, med hjälp av infektionskonsulter.
Vi har även under det senaste året sett en ökad andel halv­plastiker
samt isolerade knäskålsplastiker. Detta förklaras av den ökade
andelen yngre patienter, med dess ökade krav på normal rörlighet i knäleden. Även detta borde minska på infektions­bördan
då det är väl känt att dessa typer av operationer har minskad
infektionsrisk.
Vårt sjukhus anlitas i allt högre utsträckning för utbildning, med
dels årlig knäkonferens med internationellt inslag av såväl deltagare som föreläsare, dels besök av andra sektionschefer ute i
landet på operationsavdelningen i utbildningssyfte.
svenska höftprotesregistret
Höftledsplastik
Datakälla: Svenska höftprotesregistret
Täckningsgrad: 99,2 %, riksgenomsnittet: 96,3 %
Registeransvarig:
CStG
Riket
2014
2013
2012
2013
419
465
406
-
EQ-5D efter 1 år
-
0,74
0,74
0,78
90-dagars mortalitet,
-
4,69 ‰
4,7 ‰
7,1 ‰
Reoperation inom 2 år,
-
3,1 %
2%
1,9 %
Reoperation ”vanliga patienten”
inom 2 år
-
1,7%
1,7 %
1,2 %
10-års protesöverlevnad
-
96 %
94,4 %
95 %
PROM
-
19
19
16
Antal patienter registrerade i Svenska
höftprotesregistret
Analys: Beskrivning, kommentarer avser mätetal ur SHPR,
Svenska Höftprotesregistret. Data avser patienter opererade
t.o.m. 2013, nätpublicerad juni 2014. Produktionstal finns för år
2014.
SHPR presenterar sin årsrapport som omfattar i sin helhet drygt
190 sidor text, data, statistik samt kommentarer och analyser.
För den intresserade hänvisas till denna källa, shpr.se.
Produktion. Se tabell ovan. Antal reoperationer varierar
över åren med viss tendens till ökning. Denna grupp adderar 95
ingrepp (136 år 2013), som i regel behöver mer resurskrävande
åtgärder både peri– och peroperativt. Prevalensen av höftplastiker ökar i befolkningen, detta i kombination med ökad livslängd
torde medföra ett ökat behov av revisioner och dessa styrs till
enheter med erforderliga resurser. Vi handlägger alla former
av revision, den stora volymen utgörs av äldre proteser med
lossning. Revisionskirurgi kan värderas dels som s.k. 10-års
(protes-) överlevnad d.v.s långtidsresultat (lossning, slitage)
dels värderas reoperation inom 2 år som kan sägas spegla tidiga
komplikationer ( f.f.a. infektion och luxation)
Vår täckningsgrad i registren(SHPR och PAR) är god, 100 resp.
97,8 % vilket är över rikssnitt och innebär att analyser kan anses
tillförlitliga.
A. Klinikens 10-årsöverlevnad av primär höftplastik är 96 %,
strax över rikssnitt (95%) och har över de sista 10 åren successivt förbättrats.
Med våra volymer (näst största producent 1979-2013, totalt
drygt 12.000 höftplastiker) bidrar vi ofrånkomligt till att skapa
detta medelvärde och stor avvikelse vore anmärkningsvärd. En
klar förbättringstrend ger belägg för allt fler långvarigt välfungerande höftplastiker. Vi bedömer att detta förklaras av ökad
specialisering avseende den kirurgiska handläggningen i kombination med användning av väl beprövade höftplastikimplantat
(” höftproteser”)
B. Patienter som reopereras inom 2 år efter primäroperation
registreras i grupper om 4 års produktion, d.v.s. senast analyseras denna numerär för våra höfter som erhöll primärplastik 2010
t.o.m. 2013, totalt 1753 höfter.
I denna grupp har totalt 54 höfter reopererats vilket motsvara
3,1 %. Över tid ser vi en viss ökning vilket motiverat oss till
detaljanalys på individnivå av denna grupp.
1. 93,7% är opererade p.g.a artros med 2,5 % reoperation
inom 2år. 6,3 % är plastikförsörjda p.g.a akut eller icke läkt
höftfraktur med 10,9% reoperation. Sex procent av patienterna (frakturfall) medför 20 % av reoperationer. Dessa är
äldre, sjukare och de flesta med fraktursequele.
Denna patientgrupp handläggs inte på övriga ”privatsjukhus” dit Capio St Göran klassas i SHPR, vi bör rimligen
kategoriseras/ jämföras med likvärdiga akutsjukhus (oberoende av ägarform).
Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014
117
Nedre sektionen
Knappt hälften av reoperationer är infektionsrelaterade, en
eller upprepade ”spolningar” och vi konstaterar att av totalt
22 dylika reoperationer botas 2/ 3 med spolning/-ar utan
protesbyte. Denna åtgärd (reoperation inom 2 år) försämrar
denna statistik men belönas rimligen vad avser 10-årsöverlevnad. En över tid ökad beredskap för dylika sårspolningar
ger stigande värde för reoperation inom 2år.
2. Patienturval/ s.k. casemix påverkar resultat.
SHPR har här valt att normera till en s.k. ”vanlig patient”,
normalvikt, 55-85 år, ASA1 och 2 (=väsentligen frisk) Av
totalt 1753 höfter utgör denna grupp endast 41 % (709 höfter) och vår omoperationsfrekvens är för denna grupp 1,7
% (riket 1,3 %), 5 individer med infektion, 1 luxation, 1
lossning, 7 tidiga frakturer vid cementfri stam, 12 totalt. En
patient totalt är omopererad p.g.a. luxation- här saknas förbättringspotential. Av reoperation inom 2 år under 2014 är
endast ett fall av ”den vanlige patienten”
Vår andel ”sjuka” d.v.s. ASA3/ med komorbiditet/ ökar i enlighet
med beställarens intention. Vid jämförelse utifrån ASA gradering förefaller Capio St. Göran ha högst andel ”tyngre, sjukare”
höftplastikpatienter bland de större ortopedklinikerna i Stockholm, c:a 60%. Det torde öka risken för komplikationer. Att
prestera en sänkt frekvens komplikationer parallellt med ökad
sjuklighet hos våra patienter är en utmaning.
PROM (patient related outcome measures) presenteras utifrån
enkätsvar före och ett år efter operation (enkät efter 6 år tillkommer successivt). Dessa värden presenteras dels som s.k. värdekompasser, numeriskt i form av flertalet index, förbättringsindex m.m. Relativ komplex statistik (se t.ex. ekvationer sid 115
SHPR) beskrivs där man huvudsakligen kan värdera trend-/er,
mindre substantiellt dra slutsatser vad avser skillnad i 10-delsdecimal olika kliniker emellan. ”Smärta, tillfredsställelse” i
VAS med numeriska värden är lockande i sin sifferskrud men
analys bör ske med viss försiktighet. Vi uppfattar dessa verktyg som en hjälp att dels se vilken patientgrupp som hanteras
på respektive sjukhus, dels för att observera ev. trender som är
ogynnsamma/ el av andra skäl bör belysas.
Våra värden på ”tillfredsställelse”, ”smärta”, EQ5 D faller inom
de ramar som kan anses normala och har hittills inte motiverat
för riktade insatser utöver vår generella ambition till kontinuerlig översyn och förhoppningsvis förbättring av våra rutiner.
Kommentarer, reoperation inom 2år, uppföljning/
åtaganden
Mål: 0,8 %. Utfall 3,1 %
Vårt mål är önskvärt men optimistiskt. Med hänvisning vad
som ovan beskrivits har vi över tid en högre andel multisjuka
KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken
118
2014
patienter som likväl kan vara motiverade för proteskirurgi. Vårt
stigande utfall under 2013 till 3,1 % kan förklaras av:
a.Registrering. En mer fullständig registrering av alla operationer där höftplastik föreligger och då f.f.a. s.k. spolningar
vid misstänkt infektion. Detta är högst sannolikt en lämplig
åtgärd som bör utföras på rel. vida indikationer, d.v.s. även
där manifest infektion inte är uppenbar- en relativt enkel
åtgärd kan potentiellt göra stor nytta på sikt.
b.Patienturval. Det torde vara en ofrånkomlig följd med fler
komplikationer ju äldre/ sjukare vår patientgrupp blir. De rel.
unga/ friska handläggs i enlighet med landstingets intentioner på kliniker med relativt mindre resurser.
c. Utbildning. Vi har åtagit oss ett utbildningsansvar, erfarenhet kan inte nås utan praktik. En synnerligen mångårigt
verksam ortopedkollega har 2014 ersatts av yngre, mindre
erfarna kollegor.
Resultat viktat mot ” den vanliga patienten”. Utfall 1,7 %. Riket
1,3 %.
Totalt 12 patienter, d.v.s. 2 patienter mindre och vi ligger rikslikt.
Detta ger en bild av de små marginaler som ger utslag i statistik.
Vår kvalitetsövervakning och kontinuerliga förbättringsarbete/
översyn av höftplastikflödet torde medföra fortsatt goda och
jämna resultat.
En mångårig trend av allt högre 10-års-överlevnad styrker detta.
Under 2014 har vi diskuterat och delvis genomfört:
4.Sårförslutning mer standardiserat.
5.Försiktigare återinsättning av blodförtunnande medicin,
(Waran).
6.Skärpt kontroll av antibiotikaadministrering/ dosering i
enlighet med rekommendation PRISS.
7.Likriktad perioperativ medicinering/ smärtlindring.
8.Grupp-motagning av höftartrospatienter, c:a 20 patienter
erhåller 1 timmes presentation av diagnos/ åtgärd/ operation/
uppföljning m.m. Detta ger bättre informerade patienter, en
grund för önskvärda resultat.
2014
Nedre sektionen
Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014
119
Övre sektionen
2014
svenska ryggregistret
Ryggregistret
Datakälla: Svenska ryggregistret.
Täckningsgrad: Nära 100 % av operationerna registreras i registret. Patienten väljer själv huruvida de önskar
delta med egenrapporterande data. Detta innebär bl.a.
att uppföljningsgraden för pre- och postoperativa bara
uppnår ca 75 %.
CStG 2013 Antal
op 89
Riket 2013 Antal
op 5 567
Preop EQ5D
0,28 (n=71))
0,35 (n=4 551)
1 års resultat EQ5D diskbråck
0,53 (n=73)
0,6 (n=38 55)
Förändring 1 år postop.
0,25
0,28
Andel patienter som anser sig nöjda med
sin operation 1år postop
52 %
64 %
Andel patienter som anser sig miss nöjda
med sin operation 1 år postop
19 %
13 %
Analys ryggregistret och öppna jämförelser: I öppna jämförelser ligger vi väl till avseende bensmärta 1 år postoperativt
främst på diskbråcken, men även avseende spinal stenos har vi
rimligt bra resultat. Vi har ganska små volymer och uppföljningsfrekvensen är ca 75 %. Därför har vi bara gjort en analys
av hela gruppen ländryggsopererade och jämfört med riket. Se
ovan. Man kan se att våra patienter har betydligt sämre livskvalitet före och efter operation än riket i övrigt. Förbättringen i
livskvalitet är dock slående lika. Det kan finnas flera tänkbara
orsaker till det. Dels att vi har ett upptagningsområde med högre
socioekonomisk belastning vilket självklart leder till sämre livskvalitet oavsett ryggkirurgi. Vi har också en medveten hållning
där vi erbjuder kirurgi om vi anser att indikation finns även om
vi ser att det finns mycket komplicerande faktorer, och påtagligt dålig funktion. Relativt ofta opereras patienter hos oss efter
bedömningar på andra håll där man har avstått från att operera.
Den invändning man skulle kunna ha mot vårt förhållningssätt
är att vi opererar för dåliga patienter och därför får dåliga resultat. Vi avser därför att under året göra specialgranskningar av
detta.
I ett resultatbaserat ersättningssystem skulle vårt förhållningssätt dock kunna komma att missgynnas, vilket skulle kunna
leda till att vi inte kan erbjuda kirurgi till de svårast drabbade
patienterna. Detta är dock ännu så länge bara en farhåga.
Under 2014 har uppföljningen i Swespine helt centraliserats och
samtidigt har uppföljningsfrekvensen sjunkit från tidigare runt
80 % till nuvarande 75 %. Även preoperativt har vi dock sjunkit
till 75 %.
KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken
120
SI-leds fusioner: SI-leden är sannolikt orsak till smärta hos
upp till 25 % av de patienter som lider svårt av nedre ryggbesvär.
Det har gjorts försök att steloperera SI-leder sedan 1920-talet
men med begränsad framgång, det har genomgående varit stor
kirurgi, med mycket komplikationer och framför allt pseud­
artroser. Under senare år har det på marknaden kommit flera nya
metoder för att fusionera SI-lederna. Vi har därför sedan 2011
inlett ett arbete för att behandla SI-leds-utlöst smärta kirurgiskt.
Vi har försökt använda ryggregistrets uppföljningsverktyg i vårt
interna uppföljningsarbete av SI-leds-patienter, men det har på
grund av bortfallet visat sig vara oanvändbart. Vidare uppföljningsarbete drivs därför internt.
Vi ligger nu i slutfasen av uppföljningen av våra 37 patienter
som opererats med ”DIANA”-metoden. Även i vår grupp med
patienter opererade med den metoden har vi tyvärr har ett stort
antal pseudartroser, och därav dåliga kliniska resultat. Detta
stod allt mer klart under slutet av 2013. Vi har därför under 2014
i samarbete med Bengt Sturesson Ängelholm introducerat en ny
metod ”I-FUSE”, som har stora teoretiska fördelar, men kanske
större peroperativa risker. Vi ligger nu i startgroparna för att
utvärdera våra första 30-40 ”I-FUSE” patienter, men vårt kliniska intryck är att denna metod har fungerat betydligt bättre.
För övrigt har tyngdpunkten för vår verksamhet förskjutits mot
allt tyngre kirurgi. Vi gör i dagsläget rutinmässigt stora ländryggsfusioner inklusive reoperationer och partiella kotresektioner. Vi planerar även att göra ett kliniskt uppföljningsarbete för
att utvärdera effekten av denna mycket stora och komplicerade
kirurgi.
Swespine har nyligen infört PPROM mätningar och vi ser fram
emot att närmare granska och värdera dessa uppgifter.
2014
Klinikgemensamma resultat
Patientenkät
Datakälla: Enkäten genomförs i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer, Indikator. Drygt 1500 enkäter
skickades ut. Undersökningen genomfördes som en
postal enkät, men med möjlighet att svara även via ett
webbgränssnitt. Resultaten redovisas som PUK (patientupplevd kvalitet), i intervallen 0-100 där så höga siffror
som möjligt är eftersträvansvärda.
Täckningsgrad: Svarsfrekvensen var 53 %.
Analys: Den nationella enkäten visar ett mycket bra resultat
och visar att våra patienter är nöjda med den vård vi erbjuder,
främst inom slutenvården. Inom slutenvården ligger våra resultat över riket i alla områden förutom tillgänglighet. Vi har dock
förbättrat denna siffra under året från 71 till 79, främst genom
utökad skriftlig information om väntetid och även arbete med
fortlöpande information till våra patienter kring anledningen till
väntan på operation. Våra bemötandesiffror har alltid legat högt,
så även i år vilket är glädjande. Vi arbetar kontinuerligt kring
dessa områden vilket avspeglar sig i resultatet.
Vi kan se att resultatet i öppenvården förbättrat sig inom de
flesta områdena utom tillgänglighet och upplevd nytta. Nu kan
patienten själv boka tid via Mina vårdkontakter och därmed
påverka sin tid. Vi hoppas att detta ger ett förbättrat resultat.
Generellt har våra siffror blivit bättre under 2014 men vi ligger
något under riket inom vissa områden. År 2013 var fokusområdet delaktighet och helhetsintryck vilket avspeglar sig i årets
resultat.
Vi kommer att anordna en konferens under 2015 kring bl.a. värderingar och patientinvolvering.
Genom att diskutera patientsynpunktskortet på arbetsplatsträffar varje vecka och därmed lyfta de kommentarer och tankar
gällande vården som patienterna lämnar, hoppas vi öka medvetandet hos medarbetarna om hur patienten upplever vården hos
oss. Eftersom medarbetarna kontinuerligt blir uppdaterade med
resultat och förbättringsförslag och kan se den förbättring som
sker över tid, har detta haft en positiv inverkan på arbetsglädje
och förbättringslust. På varje patientrum och i dagrummet finns
informationspärmar kring bl.a. delaktighet, bemötande och hur
teamarbetet på kliniken fungerar.
Patientenkät Indikator Slutenvård - Ortopedkliniken
100
PUK
Ortopedklin. 2013
90
Ortopedklin. 2014
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende
Upplevd
nytta
Helhets- Rekommendera
intryck
Patientenkät Indikator Öppenvård - Ortopedkliniken
100
PUK
Ortopedklin. 2013
90
Ortopedklin. 2014
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende
Upplevd
nytta
Helhets- Rekommendera
intryck
Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014
121
Klinikgemensamma resultat
Telefontillgänglighet
Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem
Täckningsgrad: 100 % under öppettiden
2014
2013
Antal uppringda samtal
25 804
28 524
Antal samtal uppringda inom 10 minuter
22 493
26 256
Analys: På Ortopedkliniken har vi två ”Tele-Q”, ett som berör
tidsbokningen med 21 510 uppringda samtal och ett andra som
berör operations-planering med 4 294 uppringda samtal under
2014. Vi såg att många av våra samtal handlade om läkemedelsfrågor och har därför skapat en skriftlig information kring de
vanligaste läkemedlen som patienterna får vid utskrivning.
Sammanlagt är antalet samtal på kliniken på 25 804 samtal
under året. Sjukhusets mål är att patienten ska bli uppringda
inom 10 minuter. 87 % av våra patienter blev uppringda inom det
intervallet. Om vi tittar på andelen patienter som blir uppringda
innan 10 minuter eller inom tidsramen så är siffran 95 %.
KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken
122
2014