Dödsfall - Ikano Försäkring

Transcription

Dödsfall - Ikano Försäkring
Viktig information till dig som ska fylla i skadeanmälan.
För att du ska få svar från oss så snart som möjligt er vi dig att fylla i blanketten
och bifoga de efterfrågade handlingarna.
Vad händer efter att jag skickat in min skadeanmälan?
När vi mottagit skadeanmälan och de handlingar som efterfrågas ovan kommer vi att
meddela dig ett beslut om försäkringen kan lämna ersättning. Detta besked får du inom
30 dagar.
Om något är oklart är du varmt välkommen att kontakta oss på 08-506 597 02 eller
via mail på [email protected].
Med vänlig hälsning
Ikano Försäkring
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00, [email protected]
Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
Skadeanmälan
vid dödsfall
Ifylld blankett skickas till:
Ikano Försäkring c/o Crawford & Company
Box 6044
171 06 Solna
Personuppgifter för den avlidne
För- och efternamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Postort
Födelseort (församling)
Län/stad
Försäkringsnummer
Ange dödsorsak
Dödsfallsdatum
Uppgifter om dödsfallet
Skedde dödsfallet pga en olyckshändelse?
Ja
Om ja, beskriv kortfattat hur olyckan gick till?
Nej
Försäkran
I egenskap av
intygar jag att
1. bifogat dödsfallsintyg med släktutredning från Skattemyndigheten såvitt jag vet, innefattar samtliga arvsberättigade
2. ytterligare följande arvingar, såvitt jag vet finns, nämligen
För- och efternamn
Släktskap med den avlidne
Gatuadress
Postnummer
För- och efternamn
Släktskap med den avlidne
Gatuadress
Postnummer
För- och efternamn
Släktskap med den avlidne
Gatuadress
Postnummer
3. i den avlidnes äktenskap hemskillnad eller betänketid för äktenskapskillnad
Personnummer
Postort
Personnummer
Postort
Personnummer
Postort
pågick
pågick inte
4. den avlidne var sammanboende under äktenskapliknande förhållanden med
För- och efternamn
Personnummer
Underskift av den som avger försäkran
Gatuadress, postnummer och ort
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00,
[email protected]. Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
1204.001.12.1
2(3)
Skadeanmälan
vid dödsfall
Ifylld blankett skickas till:
Ikano Försäkring c/o Crawford & Company
Box 6044
171 06 Solna
Begäran om utbetalning till följande förmånstagare
För- och efternamn
Gatuadress
Personnummer
Postnummer
Bankens namn och adress
Postort
Kontonummer/postgironummer
För- och efternamn
Gatuadress
Personnummer
Postnummer
Bankens namn och adress
Postort
Kontonummer/postgironummer
För- och efternamn
Gatuadress
Personnummer
Postnummer
Bankens namn och adress
Kontonummer/postgironummer
För- och efternamn
Gatuadress
Postort
Personnummer
Postnummer
Bankens namn och adress
Postort
Kontonummer/postgironummer
Underlag att bifoga
Dödsorsaksintyg
Kopia av “Dödsfallsinstyg och släktutredning” från lokala skattemyndigheten
Noteringar
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg, Tel +46 8 506 597 00,
[email protected]. Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
1204.001.12.1
3(3)