Ansökan till ADHD-center

Comments

Transcription

Ansökan till ADHD-center
Ansökan till ADHD-center
Barn/ tonåring 3 - 17 år
Barn/tonåring
Namn
Personnummer
Adress
Telefon
Postnummer
Postadress
E-post
Behov av tolk Ja
Språk om ej svenska
Typ av ADHD- diagnos:
Nej
 ADHD med uppmärksamhetsproblem och impulsivitet/överaktivitet
 ADHD med huvudsakligen uppmärksamhetsproblem (ADD)
 ADHD och DCD (DAMP)
Utredd år ……………………………………………...
Ev. tilläggsdiagnos ……………………………………
Var god bifoga kopia på sammanfattning av den utredning som visar diagnosen.
Förälder
Namn
Förälder
Namn
Personnummer
Personnummer
Adress
Adress
Postnummer
Telefon bostad
Vårdnadshavare
E-post
Postadress
Telefon arbete
 Ja
Postnummer
Mobiltelefon
 Nej
Postadress
Telefon bostad
Telefon arbete
Vårdnadshavare
E-post
 Ja
Mobiltelefon
 Nej
Datum …………………..
Datum ………………………
Underskrift ………………………………..
Underskrift ……………………………..............
Jag samtycker till att mina personuppgifter sparas enligt PUL i ADHD-centers kursadministrativa system under den
tid barnet/familjen får utbildningsinsatser: □
Ansökan och sammanfattning av utredningen skickas till:
ADHD-center
Rosenlund
Box 17056
104 62 Stockholm
När vi har tagit ställning till din/er ansökan återkommer vi med ett skriftligt svar. Under förutsättning att ditt/ert barn
tillhör centrets målgrupp kommer ni att inbjudas till en välkomstträff träff där ni får veta mer om vilka insatser vi kan
erbjuda. Har du/ ni frågor, kontakta vår expedition på telefon 123 355 30.
I och med att ansökan inkommer sker registrering i Habilitering & Hälsa data-baserade sekretessbelagda journalsystem
Postadress
Rosenlund
Box 17056
104 62 Stockholm
Besöksadress
Rosenlund
Tideliusgatan 12, bv
Telefon
08-123 355 30
E-post
[email protected]
Fax
08-123 496 18
Internet
www.habilitering.nu/adhdcenter

Similar documents