docLadda ner som PDF - Orionpharma Neurologi
download 
Report Transcription
Ladda ner som PDF - Orionpharma Neurologi
Nummer 1 – 2011 | Årgång 24 PARKINSON • Blodtryck och kognitiv funktion • Alfa-synuclein-aggregat • Depression vid Parkinsons sjukdom • Diffusion tensor imaging • Kognitiv påverkan vid Parkinson EPILEPSI • Juvenil myoklon epilepsi • Encefalopati med status epileptikus • Tal- och språkförmåga hos barn • Suspekta epileptiska anfall • Angelmans syndrom • Epilepsikongress BEROENDE • Sockersug och spänning alkoholproblem? • Alkohol farligaste drogen Constantin Economo von Serff (1876–1931) föddes av grekiska föräldrar i Rumänien och växte upp i Trieste (på denna tid Österrike-Ungern). Han studerade och forskade inom neurologi, histologi och psykiatri vid flera europeiska universitet och forskade tillsammans med många av dåtidens storheter som Emil Kraepelin och Alois Alzheimer. Economo utnämndes 1921 till professor i Psykiatri och Neurologi i Wien. Economo publicerade ett 150-tal vetenskapliga artiklar och bokkapitel inom områdena neuroanatomi och fysiologi. Det viktigaste vetenskapliga bidraget var hans i detalj beskrivna akuta inflammatoriska sjukdomstillståndet som fick hans namn: Von Economo’s Disease (ecephalitis lethargica). Förutom sin vetenskapliga ambition var han en passionerad flygare. God fortsättning NUMMER 1 — 2011 på det nya året, vår tidskrifts 24:e. Redan nu kan vi utlova ett spännande år med Orion Pharma NEUROLOGI. Vi ökar antalet nummer från förra årets 3 till 4 under 2011. Vartannat nummer kommer i pappersformat (nummer 1 och 3) medan alla fyra kommer som nätversion på webben. Som prenumerant kommer du alltid att få en påminnelse om aktuell utgivning genom ett mail. En andra nyhet för året är en diskret men tydlig uppfräschning av vårt grafiska gränssnitt. Det är drygt tio år sedan vår grafiska formgivare Eeva-Liisa Edfjäll lade upp riktlinjerna för den version du nu läser. Från nästa nummer kommer du att få ta del av den nya utgåvan. Du kommer dock att känna igen Orion Pharma NEUROLOGI – det blir mer av en ansiktslyftning än totalrenovering. Vi på redaktionen är övertygade om att du kommer att uppskatta förändringen. Innehållsmässigt är det samma koncept som vi haft under alla åren och redaktionen är densamma som föregående år. Förutom kommenterade artiklar finner du i detta nummer en spännande översikt hämtad från Gunilla Rejnö-Habte Selassies doktorsavhandling Speech and language dysfunction in childhood epilepsy and epileptiform EEG acitivity. Redaktören PARKINSON Samband mellan blodtryck och kognitiv funktion ..................... 3 Alfa-synuclein sprider sig från cell till cell och initierar bildning av alfa-synuclein-aggregat ...... 4 Klinisk diagnostik av demens vid Parkinsons sjukdom ............ 5 Effekt av rotigotin på morgonmotorik och sömn ....... 6 Diffusion Tensor Imaging, DTI, visar förändring i för Parkinsons sjukdom typiska neurogenerationsområden... .. 7 Kognitiv påverkan vid Parkinsons sjukdom .................................... 8 EPILEPSI Epilepsi och epileptiform EEGaktivitet - effekter på tal- och språkförmågan hos barn ......... 9 Prognos vid juvenil myoklon Epilepsi ..................................... 12 Encefalopati med status epileptikus ............................... 13 Tal- och språkförmåga hos barn ................................... 13 Suspekta epileptiska anfall på intensivvårdsavdelningar ........ 14 Störd myelinisering vid Angelmans syndrom ............... 15 Epilepsikongress i San Antonio ............................. 16 BEROENDE Individer med starkt sockersug och som söker spänning har ökad risk för att utveckla alkoholproblem ....................... 18 Totalt sett är alkohol den drog som ställer till mest bekymmer ................................ 19 NEUROLOGI Kongresstips ............................ 20 2 Omslagsbild: Constantin Economo Tidningen finns även på Internet: www.orionpharma.se/OPN Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB Box 520, 192 05 Sollentuna Telefon 020-49 83 60 Telefax 08-623 64 80 E-post [email protected] Den elektroniska versionen av tidningen finner du på www.orionpharma.se/OPN Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Psykiatri Skåne, SUS Malmö Ansvarig utgivare Erika Törnvall Lydén, Orion Pharma AB Redaktion Lars Forsgren, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå | Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg | Per Odin, Neurologkliniken, Bremerhaven | Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2011 ISSN 1401-940X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd (© Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark. Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2010 PARKINSON Samband mellan blodtryck och kognitiv funktion Sannolikt ser vi här början på ett centralt forskningsfält inom den kognitiva medicinen. Under senare år har det blivit alltmer klart att blodtrycket är en av de avgörande faktorerna vad gäller utveckling av kognitiva problem. I en översiktsartikel i Nature Reviews Cardiology redogör Novak och Hajjar för de data och hypoteser som för närvarande finns på detta område. Alltmer evidens talar för ett viktigt samband mellan blodtryck och kognitiv funktion/demens. Förekomst av hypertension och andra vaskulära riskfaktorer har kopplats till försämrad prestation framför allt vad gäller exekutiv funktion och uppmärksamhet. Det patofysiologiska sambandet är fortfarande inte klarlagt, men hypoperfusion och sekundär neurodegeneration har föreslagits. Detta är naturligtvis höggradigt relevant ur globalt hälsoperspektiv; av befolkningen över 65 år har 65-75% hypertension, medan 16% har hypotension. Både höga och låga blodtryck har kopplats till kognitiv dysfunktion och demens. Hur sambandet ser ut är alltså fortfarande oklart. Det har föreslagits att den cerebrovaskulära reservkapaciteten spelar en central roll. En minskad cerebrovaskulär reserv (kapacitet att kompensera för ändringar i blodtryck) kan leda till störningar i den neurovaskulära kontrollen (kapaciteten att ändra blodflödet beroende på aktivitet i respektive hjärnregion) och minskad kognitiv kapacitet. Men också endoteldysfunktion, mikrovaskulär sjukdom och makrovaskulär sjukdom skulle kunna ligga bakom en rad medicinska tillstånd som i sin tur påverkar risken för försämrad kognitiv funktion sent i livet. Hur sambandet med andra tillstånd och sjukdomar som kan leda till demens, till exempel neurodegenerativa tillstånd, såsom Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och Lewy body demens är fortfarande oklart. Vad gäller effekt av att försöka normalisera blodtrycket, vanligen med antihypertensiv medikation, är resultaten av olika studier inte enhetliga. En viktig orsak bakom detta är möjligen att studierna inte varit optimerade för att mäta effekt på kognitiv funktion. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 KO M M E N TA R Novak V, Hajjar I. The relationship between blood pressure and cognitive function. Nat Rev Cardiol 2010;7:686-98 ATT BÅDE HYPER- OCH HYPOTENSION skulle vara viktiga faktorer bakom kognitiva störningar och demens är en insikt av mycket stor betydelse. Detta förefaller nu inte längre vara en enskild mening hos enstaka forskare – ett stort antal artiklar och review-arbeten speglar att detta börjar bli en allmän uppfattning. En fortsatt utredning av dessa samband har naturligtvis mycket hög prioritet – inte minst ur ett globalt hälsoperspektiv. Likaså förefaller det ha mycket hög prioritet att närmare utreda effekten av att behandla hypertension, hypotension och andra riskfaktorer med avseende på kognitiv funktion och demens. Sannolikt ser vi här början på ett centralt forskningsfält inom kognitiv medicin. PO 3 PARKINSON Hansen C, Angot E, Bergström AL, et al. Alfa-synuclein propagates from mouse brain to grafted dopaminergic neurons and seeds aggregation i cultured human cells. J Clin Invest 2011;;121:715-25 Arbetsgruppen kring professor Patrik Brundin, vid Lunds Universitet, har nu in vivo och in vitro bekräftat att alfa-synuclein kan sprida sig från cell till cell. Resultaten tyder på att intercellulär spridning av alfa-synuclein kan vara en nyckelmekanism för progressionen av den patologiska processen i nervsystemet vid Parkinsons sjukdom. Lewy bodies och Lewy neuriter utgör den för Parkinsons sjukdom typiska cell-patologin. Alfa-synuclein är huvudkomponenten i dessa aggregat. Att alfa-synuclein verkligen är en viktig del av sjukdomsprocessen stöds av det faktum att mutationer liksom också duplikationer och triplikationer i alfa-synukleingenen kan utlösa nedärvd parkinsonsjukdom. Det var 2009 som bland annat Brundins arbetsgrupp först visade att fetala celler som transplanterats till parkinsonsjuka hjärnor ett drygt årtionde efter transplantationen hade utvecklat alfa-synuclein-innehållande Lewy bodies. I den nu föreliggande publikationen har man följt upp detta fynd och undersökt om det verkligen är så att alfa-synucleinet sprids från cell till cell och utlöser alfa-synuklein-aggregering i den nya cellen. Detta har varit viktigt, eftersom det funnits alternativa förklaringar till att alfa-synucleinet uppträder i de nya cellerna, till exempel imflammation eller oxidativ stress. Man visar här att alfa-synukleinet tas upp genom endocytos och interagerar med det intracellulära alfa-synukleinet. Detta kunde visas både in vitro och in vivo i transplantationsmodell i möss. Man kunde förhindra denna endocytos-process om man gav en endocytos-inhibitor. Fynden passar väl ihop med professor Braaks hypotes att sjukdomsprocessen vid Parkinsons sjukdom börjar perifert (i första hand i luktbulben, tarm) och sakta sprids via hjärnstam upp till stora delar av hjärnan. Alfa-synuklein skulle kunna vara en det patogen som transporteras från cell till cell och därmed orsakar spridningen av den neuropatologiska processen vid Parkinsons sjukdom. Mekanismen är prionliknande; man tänker sig att patologiskt alfa-synuklein frisätts från en cell, tas upp av nästa cell och utlöser en aggregering av det intracellulära alfa-synukleinet i den nya cellen. 4 KO M M E N TA R Alfa-synuclein sprider sig från cell till cell och initierar bildning av alfa-synuclein-aggregat DET FAKTUM ATT DEN patolo- giska processen sannolikt sprids från cell till cell och på så vis breder ut sig i nervsystemet har varit en av de viktigaste pusselbitarna i förståelsen av mekanismerna bakom Parkinsons sjukdom. En fortsatt analys av denna process skulle kunna öppna för möjligheter att bromsa eller helt stoppa sjukdomens fortskridande. Läkemedel som stoppar, reducerar eller bromsar spridningen av toxiskt alfa-synuklein i hjärnan skulle kunna utveckla sig till en ny generation av sjukdomsmodifierande terapeutika. PO Konferenstips Tipsa oss gärna om bra konferenser och kongresser: [email protected] Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 PARKINSON Dujardin K, Dubois B, Tison F, et al. Parkinson’s disease dementia can be easily detected in routine clinical practice. Mov Disord 2010;25:2769-76 Störning av kognitiva funktioner är vanligt vid Parkinsons sjukdom och denna kan framför allt i senare delen av sjukdomen bli så uttalad att man kan tala om demens. Eftersom Parkinsons sjukdom är en vanlig sjukdom och flertalet drabbade så småningom blir dementa finns behov av metoder för att på ett enkelt sätt kunna diagnostisera parkinsondemens. Resultat från en stor fransk multicenterstudie har nyligen publicerats, där man tagit fram ett lätthanterligt kort testbatteri för att kunna diagnostisera Parkinsondemens. Totalt ingick i studien 188 patienter med vedertagna diagnostiska kriterier för Parkinsons sjukdom. Patienterna rekryterades från 16 mottagningar specialiserade på rörelsestörningar, i olika delar av Frankrike. Majoriteten (65%) av patienterna var män och medelåldern var 69 år. I genomsnitt hade dessa haft sjukdomen i 9,3 år och hade inte någon känd demens. Processen att ta fram ett enkelt kliniskt verktyg för diagnostik av parkinsondemens baserades på tre steg. Det första steget bestod av en standardundersökning inkluderande motoriska, kognitiva och neuropsykiatriska symtom, bedömning av sjukdomens svårighetsgrad enligt Hoehn-Yahr skalan, och bedömning av fyra ADL-aktiviteter (förmågan att kunna använda telefon, sköta ekonomin, sköta egen medicinering och förmåga att använda transporthjälpmedel). Steg två utgjordes av minimentaltestet (MMSE), undersökning av uppmärksamhet och episodiskt minne för fem ord (direkt och senare), undersökning av exekutiva funktioner genom att på en minut prestera så många ord som möjligt som börjar på S, visuokonstruktiv förmåga genom uppgiften överlappande pentagoner i MMSE-testet. Dessutom undersöktes förmågan att kunna sköta och verbalt beskriva parkinsonmedicineringen (läkemedelsnamn, doser, tidpunkter). Beteendet undersöktes med UPDRS-skalans första del (demens, hallucinos, depression och motivation). Steg ett och två utfördes efter varandra vid samma mottagningsbesök. Det sista tredje steget genomfördes inom tre veckor därefter, och bestod av ett omfattande kognitivt testbatteri och bedömning av depression med MADRS-skalan, av apati med Lille-skalan, och av neuropsykiatriska symtom med ett annat test. Undersökande läkare skulle efter steg ett bedöma om patienten var dement eller inte, efter steg två och tre om patienten uppfyllde kriterierna för trolig parkinsondemens (enligt kriterier i Mov Disord 2007;22:2314-24). Totalt 13 patienter bedömdes som dementa efter steg ett, som troligt dementa (enlig publicerade kriterier) i 35 fall efter steg två och i 41 fall efter steg tre. Analys av enskilda parametrar visade att fem saker räckte för att med över 80 procents sensitivitet och specificitet kunna diagnostisera parkinsondemens. Risken att det rör sig om Parkinsondemens var påtaglig hos patienter med följande karakteristika: MMSE <27, presterar <8 ord på en minut, minns ej fem ord direkt efter inlärning, brister i förmågan att sköta och beskriva sin parkinsonmedicinering, samt ålder >69 år. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 KO M M E N TA R Klinisk diagnostik av demens vid Parkinsons sjukdom DENNA STUDIE HAR vaskat fram ett litet antal tester som i tillägg till MMSE ökar sannolikheten att identifiera personer med parkinsondemens. Med tillägg av förmågan att prestera ord som börjar på S under en minut (test av exekutiv funktion), antal ord av fem som man direkt kan ange (test av uppmärksamhet), förmågan att beskriva/sköta sin parkinsonmedicinering (test av en ADL-funktion), samt hänsyn till ålder, så kan man på kort tid få bättre underlag för sin bedömning av eventuell parkinsondemens jämfört med att enbart använda MMSE. Författarna anger även en algoritm för att kunna räkna ut den predicerade sannolikheten att patienten har parkinsondemens. En sådan algoritm är dock alldeles för svår att använda i den kliniska vardagen. Istället torde de flesta basera sin bedömning enbart på hur många av de fem parametrarna (och i vilken grad för vissa av dessa) som patienten har brister för. Detta är ett framsteg mot att enbart förlita sig på MMSE . LF 5 PARKINSON Effekt av rotigotin på morgonmotorik och sömn Värdet av en kontinuerligt verkande dopaminagonist avseende morgonmotorik och sömn bekräftas i placebokontrollerad studie. Rotigotin är den hittills enda dopaminagonist på marknaden som tillförs transdermalt med patch. Denna typ av applikation resulterar i mycket stabila plasmakoncentrationer och en tämligen kontinuerlig dopaminerg stimulering. I den här refererade studien undersöktes effekten av rotigotin i en studie med dubbel-blind placebokontrollerad design hos totalt 287 patienter med Parkinsons sjukdom och en otillfredsställande morgonsymtomatologi. Behandlingen titrerades in över 1-8 veckor. Patienterna erhöll därefter 2-16 mg/24 tim rotigotin (n=190) eller placebo (n=97) över 4 veckor. Primära parametrar för effekt var motorik på morgonen (mätt med UPDRS III före intag av första morgondos parkinsonmedicin) samt sömnstörningar (mätt med Parkinson´s disease sleep scale, PDSS-2). UPDRS-III score på morgonen förbättrades från 29,6 till 22,6 med rotigotin och från 32,0 till 28,1 med placebo. PDSS-2 score förbättrades från 19.3 till 13.4 med rotigotin och från 20,5 till 18,6 med placebo. Både effekten på morgonmotorik och effekten på sömn var signifikant starkare med rotigotin jämfört med placebo. Vidare påvisades signifikant bättre effekt av rotigotin avseende total-scoren i non-motor scale. Här förbättrades subscores för sömn/fatigue och stämning/kognition mer med rotigotin än med placebo. Även depression (mätt med Beck Depression Index, BDI-II), smärta (Lickerts smärtskala), ADL (UPDRS II) och livskvalitet (health-related quality of life, PDQ-8) förbättrades med rotigotin. De vanligast förekommande biverkningarna var illamående (rotigotin 21%, placebo 9%), hudreaktioner (rotigotin 15%, placebo 4%) samt yrsel (rotigotin 10%, placebo 6%). 6 KO M M E N TA R Trenkwalder C et al. Rotigotine effects on early morning motor function and sleep in Parkinson´s disease: A double blind, randomized, placebo-controlled study (RECOVER). Mov Disord (epub ahead of print) BÅDE SÖMNSTÖRNINGAR och morgon- ”off” är vanliga problem vid Parkinson´s sjukdom. Den aktuella publikationen visar att en kontinuerlig medicintillförsel har fördelar avseende båda dessa problem. Liknande resultat har tidigare visats med andra mer kontinuerligt verkande dopaminerga mediciner. Resultaten har praktisk relevans vid behandling av patienter med denna typ av problem. PO Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 PARKINSON Unger et al. Diffusion Tensor Imaging in Idiopathic REM Sleep Behaviour Disorder Reveals Microstructural Changes in the Brainstem, Substantia Nigra, Olfactory Region and Other Brain Regions. Sleep 2010;33:767-73 Under senare år har det kommit alltfler indikationer på att REM sleep behaviour disorder kan vara en markör för en risk att utveckla Parkinsons sjukdom och andra alfa-synucleinopatier. I föreliggande arbete har gruppen kring Wofgang Oertel i Marburg med Diffision Tensor Imaging funnit tecken på abnorm funktion i flera för Parkinsons sjukdom typiska neurodegenerationsområden. Detta stärker hypotesen att RBD kan vara ett pre-motoriskt symtom vid Parkinsons sjukdom. Idiopatisk REM Sleep Behaviour Disorder, iRBD, är en parasomni som karakteriseras av verbal och motorisk aktivitet som speglar drömmarnas innehåll under perioder av REM-sömn. Många data talar för att iRBD är en riskfaktor för utveckling av Parkinsons sjukdom och andra alfa-synucleinopatier (demens med Lewy kroppar, multisystematrofi ). Patologin bakom iRBD är sannolikt en dysfunktion i de hjärnstamkärnor som reglerar REM-sömn. Diffusion Tensor Imaging, DTI, är en relativt ny metod varmed man kan studera hjärvävnadsintegritet in vivo. DTI har tidigare bland annat använts för patofysiologiska studier vid neurodegenerativa sjukdomar. Forskarna bakom föreliggande artikel har använt DTI för att studera mikrostrukturella abnormiteter i hjärnan hos patienter med iRBD-patienter jämfört med åldersmatchade kontroll-patienter för att se om man hittar patologi i andra områden än de som har direkt med iRBD att göra och i första hand områden relaterade till Parkinsons sjukdom. 12 patienter med iRBD och 12 åldersmatchade kontrollpersoner undersöktes med en 1.5 T Magnetkamera. Man hittade signifikanta mikrostrukturella avvikelser i hjärnstam, höger substantia nigra, olfaktoriusregionen, vänster temporallob, fornix, capsula interna, och corona radiata. Man hittade alltså abnormiteter inte bara i hjärnstam (vilket kunde förmodas vid iRBD), utan även i flera andra regioner som kan förväntas uppvisa neurodegenerativ patologi vid Parkinsons sjukdom. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 KO M M E N TA R Diffusion Tensor Imaging, DTI, visar förändringar i för Parkinsons sjukdom typiska neurodegenerationsområden hos patienter med idiopatisk REM sleep behaviour disorder DEN AKTUELLA STUDIEN pre- senterar på ett mycket elegant sätt imaging-data som stärker hypotesen att iRBD kan utgöra ett förstadium till Parkinsons sjukdom och andra alfa-synukleinopatier. Resultaten kan få betydelse för förståelsen av de patologiska processerna bakom dessa neurodegenerativa sjukdomar och öppna för utveckling av metodik för tidig diagnostik av dessa sjukdomar. Möjligheten att identifiera en neurodegenerativ process av det här slaget med en brett tillgänglig teknik som magnetkameraundersökning kan visa sig vara av värde för preklinisk (pre-motor) diagnostik av aktuella sjukdomar. Resultaten passar bra med tidigare publicerade data som visat nigrostriatal patologi med DATscan-SPECT respektive Substantia Nigra patologi med transkraniell ultraljudsundersökning hos många iRBD patienter. PO 7 PARKINSON Kognitiv påverkan vid Parkinsons sjukdom Williams-Gray CH, Evans JR, Goris A, Foltynie T, Ban M, Robbins TW, Brayne C, et al. The distinct cognitive syndromes of Parkinson’s disease: 5 year follow-up of the CamPaIGN cohort. Brain 2009;132:2958-69 Förekomst av andra symtom än motoriska vid Parkinsons sjukdom har blivit alltmer uppmärksammat. Hur vanligt är det med kognitiva störningar vid Parkinsons sjukdom och finns det karakteristika som gör det möjligt att med stor sannolikhet identifiera personer som kommer att utveckla kognitiv svikt? Dessa frågor studeras i en engelsk undersökning från Cambridge med omgivningar. Åren 2001-2002 identifierades 159 icke-dementa personer med nydebuterad Parkinsons sjukdom (incidenta fall), enligt publicerade diagnoskriterier för sjukdomen. Dessa personer undersöktes kliniskt och med kognitiva tester vid diagnostillfället, efter 3,5 år och nu efter fem år. Vid uppföljningen efter tre år kvarstod 126 patienter - 15% hade avlidit och 7% var inte tillgängliga för uppföljning. Vid femårsuppföljningen kvarstod 122 patienter efter att fyra patienter plockats bort p.g.a. felaktig parkinsondiagnos. Sjutton procent av incidenta fall hade blivit dementa under femårsperioden. Tre faktorer vid debuten var signifikanta oberoende prediktorer för risken att utveckla demens: åldern (72 år eller äldre), nedsatt semantisk fluency (kan på 90 sekunder räkna upp mindre än 20 djur), samt oförmåga att korrekt kopiera en figur med två överlappande femhörningar (från MMSE-testet). Förekomst av alla tre faktorerna (8/11) gav 88 gångers riskökning för demensutveckling jämfört med avsaknad av alla faktorerna (1/34). En fjärde prediktiv faktor för demensutveckling var typen av gen som kodar för mikrotubuli-associerat protein tau (MAPT). Bärare av MAPT-genotypen H1/H1 löper ökad risk att bli dementa – 28% med H1/H1 genotypen jämfört med 3% som bar på en H2 genotyp. Man undersökte även uttrycket av tau i hjärnan på patienter med Parkinsons sjukdom eller Lewy body demens, som donerat sina hjärnor till en hjärnbank i London. Man fann H1-allen uttryckte 20% mer av 4-repeatproteinet än H2-allelen. Uttrycket av totalt tau skilde sig inte mellan allelerna. KO M M E N TA R En mycket intressant studie med viktiga resultat. DETTA ÄR EN MYCKET intres- sant studie med viktiga resultat. Man fi nner att under en femårsperiod från diagnosen komme nästan var femte-sjätte person med Parkinsons sjukdom att bli dement (defi nierat som MMSE <25 och demens enligt DSM-IV kriterier). Dessutom fi nner man att tre kliniska faktorer (ålder, semantic fluency, figurkopiering) som kan undersökas i klinisk rutin på några minuter, har stort prediktivt värde för risken att utveckla demens. Lägger man till ett labprov – MAPTgenotypen – får man ytterligare en prediktiv faktor för demensutveckling. Det ökade uttrycket av H1-bärarna för en speciell variant av tau-protein (4-repeats-tau) som påvisades, kan öka benägenheten för proteiner att aggregera, och därmed störa cellfunktionen. Man vet sedan tidigare att tau och proteinet alfasynuklein kan interagera och öka aggregationsbenägenheten. Slutligen visar man att den frontala-exekutiva dysfunktion som ses hos många parkinsonpatienter i tidigt skede av sjukdomen förefaller vara en oberoende process i relation till demensutvecklingen (som troligen är en mer posterior kortikal process). LF En annan genetisk faktor är COMT som kodar för ett enzym som bryter ner dopamin och mutationer i COMT-genen påverkar frontalt styrda kognitiva processer (exekutiva funktioner). Man fann att COMT-genotypen inte var kopplad till risken att utveckla demens. Detta talar för att den frontala-exekutiva dysfunktion som ses hos en del patienter tidigt i sjukdomsförloppet och som är dopaminrelaterad, är ett eget fenomen som inte är relaterat till demensutveckling. 8 Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 EPILEPSI Epilepsi och epileptiform EEGaktivitet – effekter på tal- och språkförmågan hos barn av Gunilla Rejnö-Habte Selassie Tal och språk är komplexa förmågor som är känsliga för brister och störningar i hjärnans utveckling. Därför kan utvecklingen av tal och språk hos ett barn vara försenad och långsam från start, den kan bromsas upp eller innebära en tillbakagång i förmågan. På senare tid har studier visat att bakom tal- och språksvårigheter kan även annan neuropediatrisk problematik dölja sig. Det finns också studier som pekar mot att epilepsi och epileptiform EEG-aktivitet (EPFA) kan vara vanligare hos barn med tal- och språksvårigheter än hos barn med typisk språkutveckling, men detta förhållande har tidigare inte noggrant undersökts. Epilepsi kan påverka anläggningen av neuronala nätverk hos det växande barnet. Syftet med den här avhandlingen var att närmare studera hur kognitiva och neurologiska avvikelser samvarierar med tal- och språkstörning hos barn, och särskilt studera vilken betydelse epilepsi och EPFA har för tal- och språksvårigheter. Avhandlingen består av fyra multidisciplinära delstudier, med medverkan av såväl logoped som barnneurolog och neuropsykolog. Samtidig förekomst av andra avvikelser vid taloch språkstörning Gunilla Rejnö-Habte Selassie, leg. logoped, med.dr. Hon arbetar på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg, Enheten för barnlogopedi, samt Barnneurologiska mottagningen, med patienter med tal- och språkstörning, epilepsi och annan neuropediatrisk problematik. Gunilla har arbetat i många år inom Sahlgrenska universitetssjukhuset och är engagerad i logopedutbildningen vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Den intressanta avhandlingen Speech and language dysfunction in childhood epilepsy and epileptiform EEG activity sammanfattas i den här artikeln. Det fortsatta forskningsområdet innefattar tal- och språkstörning hos barn med och utan epilepsi och andra neuropediatriska svårigheter. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011< Den första studien är en retrospektiv undersökning av 28 normalbegåvade barn med bestående tal- och språkstörning vid skolstart och de eventuella andra utvecklingsavvikelser som funnits hos dessa. Syftet var att studera barnens tal- och språkprofi ler och hur de samvarierar med begåvning och etiologiska variabler. Vid journalgenomgångar granskades barnens tal- och språkförmåga, begåvningsnivåer, motorik och uppmärksamhet samt medicinska historia. Resultaten av den här studien är, att över hälften av barnen hade oralmotoriska svårigheter i tillägg till de språkliga. En tendens till könsskillnad fanns, då en större andel pojkar hade oralmotoriska svårigheter, och en större andel fl ickor hade receptiva språkliga svårigheter. Nästan alla hade samtidigt även andra utvecklingsmässiga svårigheter och flera hade en låg normalbegåvning. Signifi kant fler barn hade svårigheter med uppmärksamhet och motorik, samt EEG-avvikelser och epilepsisyndrom än förväntat i normalpopulationen. Tal- och språksvårigheter vid epilepsi Den andra studien är en prospektiv undersökning av en regional kohort av 20 sexåriga barn från Göteborgsområdet med varierande former av epilepsi, men utan cerebral pares, mental retardation eller autism. Dessa barns tal och språk och begåvningsnivåer jämfördes med motsvarande förmågor hos 30 matchade barn utan epilepsi efter bedömning med ett omfattande testbatteri. Testresultaten relaterades också till några epilepsivariabler. Syftet var att undersöka om förskolebarn med 9 EPILEPSI Tal i brus Stavning FAS normal mild avvikelse Tungvrickare måt lig avvikelse Oralmotorik svår avvikelse Ordmobilisering Receptivt ordförråd Expressiv grammatik Receptiv grammatik 0% 25% 50% 75% 100% FIGUR 1. Några av måtten på tal, språk och auditiv perception vid uppföljning hos 19 individer med fokal epileptiform aktivitet och språkstörning i barndomen. (FAS är ett ordmobiliseringstest utifrån första fonemet i ett ord (f, a eller s). epilepsi, men utan andra tidigare kända utvecklingsavvikelser, riskerar att få svårigheter som kan påverka senare skolprestationer. Studien visar att barnen med epilepsi hade sämre förmåga beträffande oralmotorik, artikulation, begynnande läsförmåga, snabb ordmobilisering, verbalt minne och auditiv uppmärksamhet samt visuo-perceptuell förmåga än barnen utan epilepsi. Däremot fanns ingen skillnad mellan grupperna beträffande verbal förståelse, verbal begåvning eller kommunikativ förmåga. Barnen med epilepsi var också långsammare i uppgifter som mätte processhastighet. De som fick flera epilepsimediciner hade sämre förmåga på några av testen än de med endast en medicin, vilket indikerar en sämre anfallssituation. Likaså hade barn med epilepsidebut före tre års ålder sämre resultat på några test än de med senare debut. Auditiv förmåga vid epilepsi I den tredje studien jämfördes den auditiva förmågan hos samma grupper som i den andra studien. Resultaten av gruppjämförelsen visar, att barnen med epilepsi hade sämre förmåga beträffande auditiv uppmärksamhet, ljudperception och 10 ljuddiskrimination, liksom annorlunda öronpreferens än barnen utan epilepsi, vilket tolkas som resultat av en bristfällig lateralisering av språket hos dem med epilepsi. Tal- och språksvårigheter relaterat till anfallstyp och lokalisation av epileptiform aktivitet Dessutom gjordes en djupanalys av tal och språk och auditiv förmåga hos barnen med epilepsi i förhållande till anfallstyp eller epilepsisyndrom och till lokalisation av EPFA. Syftet var att försöka identifiera vilka EEGmönster eller epilepsiformer som ger mest påverkan på tal- och språkförmågan och på lateraliseringen av språket. Låga resultat på tal- och språktesten identifierades och relaterades till dessa epilepsivariabler. Även utfallet på begåvningstesten och öronpreferens relaterades till epilepsivariablerna. Djupanalysen visar, att oralmotoriska svårigheter fanns hos nästan alla barn. Tal- och språksvårigheter fanns både hos barn med partiell, generaliserad, och oklassificerad epilepsi. Nästan alla barn med partiell epilepsi hade svårigheter med fonologi och/eller begynnande läsförmåga. De mest omfattande språkliga svårigheterna hade de med vänstersidig partiell epilepsi eller Landau Kleffners syndrom. Barnen med generaliserad epilepsi, varav flertalet hade absensepilepsi, hade varierande språkprofi ler. Inget samband kunde ses mellan begåvningsnivåer och typ av epilepsi och inget tydligt mönster beträffande öronpreferens och lokalisation av EPFA. Långtidseffekter av epileptiform EEG-aktivitet Den fjärde studien är en uppföljning av hur det går på sikt för barn som haft EPFA och påverkan på tal och språk tidigt i livet. Totalt 19 individer studerades retrospektivt beträffande medicinsk historia, EEG-bild, generell utveckling samt tal- och språkutveckling. Deras taloch språkförmåga och kognition följdes upp med ett omfattande testbatteri flera år efter debuten, och en förnyad EEG-registrering gjordes. Syftet var att studera långtidseffekterna av fokal EPFA på taloch språkförmågan och analysera möjliga systematiska variationer. Deltagarna var 8 unga vuxna (19-25 år) och 11 skolungdomar (8-14 år). Deras tal- och språkutvecklingsprofi l varierade. Några hade tidigare fått diagnosen Landau Kleffners Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 EPILEPSI syndrom (LKS), med förlust eller försämring av språkförmåga, medan andra hade en sen taldebut och därefter långsam språkutveckling. Det förekom också en kombination av dessa två utvecklingsmönster. Vid uppföljningen var alla vuxna utom en fria från EPFA, medan aktiviteten kvarstod hos 8/11 skolungdomar. Majoriteten hade kvarstående taloch språksvårigheter, men inget av de språkliga utvecklingsmönstren resulterade i bättre resultat jämfört med de övriga. Tal- och språksvårigheterna följde begåvningsnivån, och flera av deltagarna hade mental retardation. Dessutom var auditiva svårigheter utbredda – att uppfatta tal i brus. Flera hade också svårigheter med kommunikation, och några hade svårigheter med oralmotorik och stamning. De prognostiska markörer som var relaterade till ett sämre utfall var mängden EPFA vid första EEG-registreringen (riklig hos 14/19) och hereditet för epilepsi. Lokalisation av EPFA kunde inte relateras till utfallet på grund av bristande avgränsning (dock oftast med involvering av vänster hemisfär). Sammanfattning Epilepsi och EPFA är alltså vanligare hos barn med språkstörning än hos barn i allmänhet, och barn med epilepsi och normal allmän utveckling har oftare svårigheter med expressiv språklig och auditiv förmåga, oralmotorik och visuoperceptuell förmåga än barn utan epilepsi. Barn med vänstersidig partiell epilepsi har de mest omfattande språkliga svårigheterna. Vid sömnaktiverad EPFA och språkliga svårigheter tidigt i livet ses ofta kvarstående språkliga och kognitiva svårigheter långt upp i åldrarna. I flera av studierna visas, att epilepsi och EPFA påverkar olika kognitiva funktioner. Språklateraliteten är inte lika välutvecklad som hos barn utan epilepsi, vilket påverkar den auditiva förmågan, särskilt uppmärksamheten. Processhastighet och minne är också påverkade. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011< TABELL 1 Studie I Studie II Studie III Studie IV Epilepsi och EPFA vanligare hos barn med språkstörning än i normalpopulationen Språkliga svårigheter vanligare hos barn med epilepsi än hos barn utan epilepsi Språkliga svårigheter finns vid alla typer av epilepsi, svårast vid vänstersidigt fokus. Språkstörning både vid LKS och ELD vid uppföljningen Både rent expressiva och blandat expressivareceptiva språksvårigheter Mest expressiva språksvårigheter Mest blandat expressivareceptiva språksvårigheter Oralmotoriska svårigheter vanliga Oralmotoriska svårigheter vanliga Oralmotoriska svårigheter hos några Audtiv uppmärksamhet påverkad hos många Auditiv uppmärksamhet, perception och diskrimination påverkad Auditiv uppmärksamhet påverkad (Kommunikatinen ej undersökt) Inga kommunikationssvårigheter Kommunikationssvårigheter hos några deltagare Avhandlingens huvudresultat. Dessutom påpekas, att långsam språkutveckling hos barn med liknande EEG-bild som vid LKS bör inkluderas i samma spektrum av störningar, dit vanligtvis även benign barnepilepsi (BCECTS) och continous spikes and waves during slow sleep (CSWS) räknas. En ny beteckning: epileptisk språkstörning (epileptic language disorder - ELD) föreslås för detta tillstånd, för att tydliggöra skillnaden mot språkstörning utan sådan EEG-aktivitet (developmental language disorder – DLD) å ena sidan, och LKS, med förlust av språkförmåga, å andra sidan. K l i n isk a i mpl i k at ioner av avhandlingen är, att barn med grav språkstörning och misstänkt tilläggsproblematik oftare bör undersökas med EEG-registrering, så att EPFA och epilepsi kan upptäckas. Dessutom bör logoped oftare utreda tal- och språkförmågan hos barn med epilepsi och kognitiv påverkan. Därmed förbättras diagnostik och omhändertagande. Behandling med antiepileptika kan förbättra förutsättningarna för tal- och språkinlärningen och den auditiva uppmärksamheten, och blir då ett komplement till logopedisk behandling. Effekterna på tal- och språkförmåga och auditiv förmåga av en sådan behandling måste dock studeras i detalj. REFERENSER Rejnö-Habte Selassie G, Jennische M, Kyllerman M, Viggedal G, Hartelius L. Comorbidity in severe developmental language disorders: Neuropediatric and psychological considerations. Acta Paediatrica, 2005; 94: 471-478. Rejnö-Habte Selassie G, Viggedal G, Olsson I, Jennische M. Speech, language and cognition in preschool children with epilepsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008; 50: 432-438. Rejnö-Habte Selassie G, Olsson I, Jennische M. Patterns of language and auditory dysfunction in 6-year-old children with epilepsy. Uppsala Journal of Medical Sciences,2009;114: 82-89. Rejnö-Habte Selassie G, Hedström A, Viggedal G, Jennische M, Kyllerman M. Speech, language and cognitive dysfunction in children with focal epileptiform activity. A follow-up study. Epilepsy & Behavior, 2010; 18: 267-275. 11 EPILEPSI Prognos vid juvenil myoklon Epilepsi Camfield CS, Camfield PR. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset. A population-based study. Neurology 2009;73:1041-45 Juvenil myoklon epilepsi (JME) uppfattas som ett epilepsisyndrom som oftast är lättbehandlat, men som sällan går i remission varför livslång behandling i regel krävs. Stämmer detta? För att undersöka sanningshalten i ovanstående förmodanden undersöktes prognosen av JME i ett unikt patientmaterial från Nova Scotia i Kanada. I en epilepsikohort med 692 barn med epilepsi identifierades 24 barn (3,5%) med debut av JME före 16 års ålder. JME definierades som förekomst av myoklona anfall och minst ett generaliserat toniskt kloniskt anfall vid diagnostiserandet. Det innebär att barn med andra epilepsisyndrom inte räknades som JME, t.ex. de 15% av barnen med absensepilepsi som senare fick JME. Motiveringen till detta var att man ville fokusera på barn med JME vid diagnostillfället, eftersom barn med JME föregånget av andra epilepsisyndrom kan ha en annan prognos. De 24 barnen med JME var i genomsnitt drygt 10 år vid debuten (+/- 4,3 år). Man lyckades följa upp samtliga utom en. Medeluppföljningstiden var nästan 26 år (20-30 år). Medelåldern vid uppföljningen var 36 år. Av de 23 uppföljda var 17 kvinnor. En kvinna hade avlidit vid 35 års ålder – hon drunknade p.g.a. ett anfall i en badbassäng. Alla behandlades initialt med antiepileptiska farmaka. Vid uppföljningens slut hade nästan hälften (48%) slutat sin behandling. Av de 11 som slutat var sex anfallsfria, tre hade enbart myoklona anfall och två hade enstaka anfall av annan typ (en med generaliserade konvulsiva anfall). Tre hade terapiresistent epilepsi (definierat som anfall trots att ha provat minst tre antiepileptika och ingen period med minst sex månaders anfallsfrihet senaste året, och minst ett anfall årligen under de senaste tre åren). Över en tredjedel (36%, åtta personer) hade haft konvulsivt status epileptikus. Cirka 70% angav en god livskvalitet men arbetslösheten var hög, 31% jämfört med 7% i undersökningsområdet. Nio behandlades med antidepressiv medicinering. Tio kvinnor och fyra män var föräldrar. Elva graviditeter (80%) var oplanerade utan någon stabil partnerrelation. Ogynnsamma sociala händelser (ett eller flera av: ej fullföljt grundskola, oplanerad graviditet, depression, arbetslöshet, ensamboende, inget förhållande som varat mer än tre månader) hade drabbat tre av fyra (76%). KO M M E N TA R Lång och en nästan komplett uppföljning på över 25 år. DENNA STUDIE BASERAS på ett ganska litet antal patienter men har lång och en nästan komplett uppföljning på över 25 år. Inkluderade patienter är representativa för den grupp som man enligt inklusionskriterierna valde att ta med. Men, många diagnostiseras med JME efter 15 års ålder och prognosen kanske är annorlunda för dessa. Hur som helt så visar denna studie att en betydande andel med JME som debuterar före 16 års ålder och som inte haft något annat epilepsisyndrom, har god anfallsprognos. Nästan hälften hade slutat medicinera och majoriteten av dessa var helt anfallsfria (cirka 25% av alla). Således kan vi nog vara lite mer positiva i våra förväntningar på lyckad utgång av medicinutsättningsförsök. En oväntat stor andel hade det socialt trassligt. Det skulle vara intressant att veta hur bilden ser ut i Sverige. Min egen bild är att det fungerar bra för flertalet, men mina JME patienter har i regel debuterat efter 15 års ålder. LF Orion Pharma NEUROLOGI i tiden 12 Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 EPILEPSI Encefalopati med status epileptikus Liukkonen E, Kantola-Sorsa E, Paetau R, et al. Long-term outcome of 32 children with encephalopathy with status epilepticus during sleep, or ESES syndrome. Epilepsia 2010;51:2023-32 32 barn som fick diagnosen encefalopati med status epilepticus under sömn (ESES) följdes i minst tre år. 27 behandlades med valproat och 17 med valproat och etosuximid. 6 hade atypisk rolandisk epilepsi, 9 Landau-Kleffners syndrom och 17 hade symptomatisk epilepsi med ESES. Med behandling försvann status epilepticus under sömn hos 16 och den kognitiva förmågan återgick till utgångsnivån hos 10. Gruppen som fick bestående defekter var jämförelsevis yngre och hade lägre IQ nivå vid ESESdiagnosen och svarade inte på behandlingen. KO M M E N TA R Allt starkare argument för att tidig behandling och en kort period av epileptisk aktivitet är gynnsamma för prognosen. DET FINNS ETT ÖKANDE intresse kring de funktionella skador som kan uppkomma efter nonkonvulsiva epileptiska anfall. För mer än 50 år sedan beskrevs Landau-Kleffners syndrom hos barn med förlorad språkfunktion. De tedde sig som döva och man kunde koppla samman tillståndet med EEG-bilden. Sedan dess har liknande bilder beskrivits under diagnoserna ESES (CSWS), non-konvulsiv epilepsi och atypisk partiell benign barnepilepsi. Det finns allt starkare argument för att tidig behandling och en kort period av epileptisk aktivitet är gynnsamma för prognosen. GarciaPeneas (Rev Neurol 2010;50 Suppl 3:S37-47) anger ett terapeutiskt intervall på 12-18 månader med olika behandlingsformer: anti-epileptisk medicinering, kortikosteroider, IVIG (högdos intravenöst gammaglobulin), ketogen diet, vagusstimulering och kirurgi. Von Stülpnagel et al (Epilepsy Behav 2010;17:193-8) rapporterar gynnsamma effekter av levetiracetam hos 32 barn med samma diagnoser som i den fi nska studien av Liukkonen et al ovan. I en serie av 11 barn med epilepsi som opererats för fokala lesioner, varav två utvecklat ESES med en språklig-kognitiv regression rapporterar Roulet-Perez et al (Epilepsia 2010; 51: 1266-76) garderat positiva resultat med stabilisering eller viss förbättring av IQ-nivån. Det förefaller vara tydligt att potentialen för en kognitiv återhämtning hänger samman både med effekten på EEG-bilden och på anfallen av den givna behandlingen och av den bakomliggande etiologin. Trots att vi lärt oss mycket, så är den ideala behandlingen inte utmejslad ännu. Tveklöst rör det sig ändå om barnneurologiska akutfall av samma angelägenhetsgrad som infantil spasm. Tyvärr är de flesta fall fortfarande kryptogena, så det är bara för klinikern att fortsätta letandet efter etiologin i varje enskilt fall. MK Selassie GR, et al. Patterns of language and auditory dysfunction in 6-year-old children with epilepsy. Ups J Med Sci 2009;115:82-9 I den här studien undersöktes tal- och språkförmåga hos 20 barn med epilepsi i jämförelse med 30 kontrollbarn utan epilepsi. Barnen med partiell vänstersidig epilepsi hade en omfattande språkstörning och de flesta med partiell epilepsi hade fonologiska svårigheter. Språkliga svårigheter var vanliga också vid generaliserad epilepsi. Barnen med epilepsi presterande avsevärt sämre än kontrollbarnen i auditiv uppfattning, i perception av vokalljud och diskrimination av konsonantljud och de hade indikationer på en outvecklad språklig lateralisering. Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011< KO M M E N TA R Tal- och språkförmåga hos barn I EN TIDIGARE STUDIE har författaren visat att det förekommer betydande språkliga svårigheter hos normalbegåvade förskolebarn med epilepsi. Här understöds det i en kontrollerad studie som visar att gruppen barn med epilepsi generellt har betydande tal- och språkliga svårigheter, att vänstersidigt EEG fokus är en riskfaktor och att den språkliga lateraliseringen är påverkad. Den här studien är särskilt intressant eftersom den förutom sina fynd visar på viktig komorbiditet med epilepsi av stor betydelse för barnens utveckling. Logopedisk kompetens är viktig i det team som skall sköta barn med epilepsi. MK 13 EPILEPSI Benbadis SR, Chen S, Melo M. What’s shaking in the ICU? The differential diagnosis of seizures in the intensive care setting. Epilepsia 2010;51:2338-40 Det är inte ovanligt att neurologer kallas till intensivvårdsavdelningar för bedömning av anfallsmisstänkta yttringar. Ibland är det uppenbart att det rör sig om epileptiska anfall, men många gånger är det attacker av mer oklar natur. För att undersöka vilka attacker av epilepsiliknande natur som kan förekomma på intensivvårdsavdelningar analyserades EEG kombinerat med videoregistreringar på ett större sjukhus i Florida. En retrospektiv genomgång gjordes av alla EEG-videoregistreringar som genomfördes under en 18-månadersperiod på fem intensivvårdsavdelningar (kirurgisk-, medicinsk-, kardiologisk-, brännskadeoch neurologisk intensivvård). Enbart vuxna personer, 17 år och äldre, var patienter på dessa avdelningar. De registreringar som inkluderades var de som beställts för värdering av möjliga epileptiska anfall (possible seizures). Patienter som registrerats på grund av uppenbara epileptiska anfall inkluderades inte. Den slutliga diagnosen baserades på analys av EEG-videoregistreringen samt på effekt av eventuell behandling och uppföljning. Hur behandling och uppföljning gick till och vägdes in i bedömningen beskrivs inte. Totalt bedömdes 52 EEG-videoregistreringar på lika många personer med en medelålder på 57 år (17-88 år). Majoriteten, 75%, var intuberade vid registreringen. De flesta patienterna fanns på kirurgiska- (18 patienter), neurologiska- (16 patienter) och medicinska (12 patienter) intensivvårdsavdelningar. I 27% av fallen (14 patienter) registrerades epileptiska anfall: fokala motoriska status epileptikus anfall, fokala kloniska anfall, myoklona anfall, och två generaliserade status epileptikus anfall (myoklont status och kloniskt status). Alla patienter med anfallsaktivitet registrerat på EEG hade kliniska anfallskorrelat. I 73% av fallen (38 patienter) blev bedömningen att det var icke-epileptiska fenomen. Vanligast (23%) var tremorliknande rörelser i en eller flera extremiteter. Tremorn hade vanligen en snabb darrande karaktär, var kortvarig och ofta utlöst när patienten mobiliserades. Hos en patient var tremorn begränsad till läpparna och generaliserad hos en annan. Näst vanligast var multifokala myoklonier (14%) och vad som beskrivs som långsamma delvis avsiktliga rörelser (14%; semipurposeful movements). Exempel på det sistnämnda är repetitiv abduktion och adduktion av benen, sträckning och böjning i knäleden (cyklande rörelse) eller i ena armbågsleden. Bland de återstående patienterna fanns bl. a. två med övergående ögondeviation, två med nickande rörelser och två med anfall som bedömdes som psykogena icke-epileptiska anfall. 14 KO M M E N TA R Suspekta epileptiska anfall på intensivvårdsavdelningar DENNA STUDIE HAR uppenbara svagheter p.g.a. sin retrospektiva natur men är ändå ett lovvärt försök att undersöka avvikande rörelsemönsters förekomst och eventuella epileptiska natur. Författarna gjorde en intressant iakttagelse, nämligen att patienter med långsamma delvis avsiktliga rörelser verkade var mindre medvetandestörda än patienterna med tremorliknande rörelser. Notabelt är att två av patienterna på en intensivvårdsavdelning (IVA) bedömdes ha psykogena ickeepileptiska anfall. Det framgår inte om dessa hamnat på IVA p.g.a. sina anfall eller om det fanns andra orsaker till IVA-vård. Antiepileptisk behandling har sina komplikationer och bör ej ges i onödan, särskilt inte till redan svårt sjuka personer. Allt som skakar på IVA är inte epileptiska anfall! LF Konferenstips Tipsa oss gärna om bra konferenser och kongresser: [email protected] Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 EPILEPSI Störd myelinisering vid Angelmans syndrom Rapporter om MR-undersökningar vid Angelmans syndrom är märkligt nog fåtaliga. Harting I, Seitz A, Rating D, et al. Abnormal myelination in Angelman syndrome. Eur J Paed Neurol 2009;13:271-6 KO M M E N TA R 20 barn som utreddes på grund av försenad utveckling vid ett neuropediatriskt center visade sig ha Angelmans syndrom. Utredningen påvisade ett påtagligt avvikande myeliniseringsmönster hos ett barn, vilket ledde till en detaljerad retrospektiv genomgång av de tio MR undersökningar som genomförts på nio av barnen. Alla 9 barn hade vid genetisk undersökning ett patologiskt metyleringstest, som hos 4 berodde på en maternellt härledd deletion av 15q och i ett fall på en punktmutation av ”Angelmangenen” (en UBE3A mutation). Det visade sig att myeliniseringen var tydligt försenad i samtliga fem undersökningar vid/före 18 månaders ålder och dessutom i en undersökning vid 25 månaders ålder. Corpus callosum var tunnare än ordinärt i alla Harry Angelman, mannen utom en. Fläckvis hyperintensitet parieto-occipitalt fanns hos 8 av 10. bakom syndromet. Rapporter om MR undersökningar vid Angelmans syndrom är märkligt nog fåtaliga. Författarna varnar för att en avvikande myeliniseing hos ett litet barn med utvecklingsförsening är ett ospecifikt fynd och inte skall leda till att man förkastar en kliniskt misstanke om Angelmans syndrom. EPILEPSI, ATA XI, FÖRSENAD psykomotorisk utveckling , deceleration av skalltillväxten och senare speciella drag i beteendet – sömnrubbning, talstörning, glättighet, hyperaktivitet – är karakteristiska vid Angelmans syndrom enligt vedertagna konsensuskriterier (Williams CA, Am J Med Genet A 2006; 140: 413-8). I kriterierna anges att nervsystemet skall vara normalt vid CT och MR studier. Det får sägas vara en svaghet i kriterierna mot bakgrund av vad den här studien antyder. Flera olika genetiska mekanismer, som stör avkodningen i ”Angelmanområdet” på 15q11-13 förekommer, men den här studiens patientmateriel är alltför litet för att kunna visa eventuella skillnader i myeliniseringsmönstret. Vad som går fel i utvecklingen och leder till Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011< funktionsrubbningen är en lika svår som intressant fråga. Kanske kan genetiken med ny kunskap om fenotypt uttryck av patologiska DNA Angelmans syndrom är en förhållandevis robust klinisk kriteriediagnos Angelmans syndrom är en förhållandevis robust klinisk kriteriediagnos, som även i frånvaro av tydliga epileptiska anfall kan underbyggas av ett karakteristiskt EEG. MK förändringar leda oss på spåren. Som bifynd kan sådana studier ge oss ny kunskap om hur människans nervsystem utvecklas. MR undersökning förekommer allt oftare i utredningar av kramper hos små barn. Störd myelinisering kan leda till att man felaktigt överväger exklusiva diagnoser som leukodystrofi och metabol sjukdom. 15 EPILEPSI Epilepsikongress i San Antonio Av Lars Forsgren Den årliga epilepsikongressen som anordnas av American Epilepsy Society, den 64:e i ordningen, hölls 2010 i San Antonio. Kongressen äger alltid rum i början av december. USA är ett stort land vilket gör att vädret kan variera påtagligt beroende på var kongressen hålls. San Antonio, som ligger i södra Texas år, bjöd på svensk sommartemperatur de första kongressdagarna. Detta byttes senare mot kyligare dagar och blåst, men ändå ett väder vida skilt från den rikliga snön som föll i norra och mellersta USA. Knappt 4000 personer hade letat sig till San Antonio för att delta i kongressen, och några passade säkert också på att besöka Alamo. Alamo ligger i centrala San Antonio och var ursprungligen en Spansk missionsstation från 1700-talet. Platsen blev berömd 1836 när alla försvarare dödades i Texas kamp för självständighet från Mexico, och underlag för flera filmer, böcker och sånger, t.ex. Donovans hit i slutet på 60-talet med The Alamo. KO N G R ESS AMERICAN EPILEPSY SOCIETY är en organisation för personer inom sjukvård och den vetenskapliga världen som är intresserade av epilepsi, hos barn och/ eller vuxna. Den årliga kongressen innehåller föredrag och symposier samt presentation av ett stort antal postrar. Varje år ges en ”annual course” där man under en hel dag försöker täcka in olika aspekter inom ett område. Årets kurs var som vanligt mycket välbesökt och handlade om inflammatoriska och infektiösa orsaker/mekanismer vid epilepsi. Annamaria Vezzani från Italien höll en inledande föreläsning där hon menade att infl ammation kan vara en bidragande orsak till epilepsi, eftersom inflammationsförändringar i hjärnan förekommer vid flera kända orsaker till epilepsi – bl. a. stroke, traumatiska hjärnskador och infektioner i centrala nervsystemet. Inflammation kan kanske också bidra till upprätthållande av anfallsbenägenheten eftersom experimentella data visar att epileptiska anfall ger inflammatoriska förändringar i hjärnan. Bland de många mediatorer av inflammation som kan vara viktig 16 för epileptogenesen var cytokinen interleukin 1 beta (IL-1beta) den som nämndes oftast. Riklig förekomst av IL-1beta ses både i glia och neuron vid fokal kortikal dysplasi (en kortikal missbildning som kan ge epilepsi) och vid virusinfektioner. IL-1beta har en prokonvulsiv effekt och ger i epileptiska djurmodeller ökad anfallsaktivitet. IL-1beta bildas efter klyvning av pro-IL-1beta med caspas-1. Selektiva inhibitorer av IL1beta (IL-1betareceptorblockerare och caspasinhibitorer) ger minskad anfallsbenägenhet. IL-1betareceptoraktivering i neuron ger många effekter, bl a på glutamatreceptorer. Detta ger möjligheter att påverka epileptogenesen även efter att receptoraktivering skett med användande av substanser som griper in i mekanismer som medierar receptoraktiveringens effekter på glutamatreceptorer. Autoimmunitet och epilepsi Sean Pittock från Mayo-kliniken i Rochester Minnesota pratade om autoimmun epilepsi. Han tycker att autoimmun epilepsi ska övervägas hos alla personer med fokal epilepsi där orsaken är okänd. Sådana patienter är ganska vanliga varför autoimmunitet i så fall ofta får över- vägas. Autoantikroppar kan ses som IgG-markörer som antingen pekar mot bakomliggande malign sjukdom (paraneoplastiska) eller mot autoimmun sjukdom av oklar typ (idiopatisk autoimmunitet). Förekomst av olika sorters antikroppar underlättar diagnostiken och ger vägledning om vilka eventuella bakomliggande maligniteter som kan fi nnas. Behandling med immunoterapi kan i enskilda fall vara ett viktigt komplement till antiepileptisk medicinering för att optimera anfallskontrollen. De autoantikroppar som vanligast identifieras vid epilepsi där autoimmuna mekanismer är viktiga är: ANNA-1 (hu), CRMP5, VGKC-komplexet, NMDA-receptorn, GABA-B-receptorn, AMPAreceptorn och GAD 65. Antikroppar mot ANNA-1 och CRMP5 talar för paraneoplastiskt orsakad epilepsi. Den bakomliggande tumören fi nns oftast i lungan eller thymus. Personer med dessa antikroppar kan få en limbisk encefalit som ofta leder till epileptiska anfall. Hos kvinnor ska man särskilt leta efter antikroppar mot NMDA-receptorn som främst ses vid teratom, och antikroppar mot AMPA-receptorn som främst ses vid maligniteter i lunga, bröst eller Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 EPILEPSI thymus. Antikroppar mot GABA-Breceptorn ses vid lungcancer. Eventuell autoimmun orsak till epilepsi ska särskilt beaktas om anfallsdebuten sker i nära anslutning till nytillkommen konfusion, minnesstörning och psykiatriska symtom. Tyvärr var de terapeutiska råden bara generella. Om misstanke fi nns på autoimmun orsak till epileptiska anfall bör man oavsett om autoimmuna antikroppar påvisas eller ej ge en kort behandlingsepisod med metylprednisolon iv, eller intravenös immunoglobulin behandling (IVIG), eller plasmaferes. Om patienten förbättras ges steroider under flera månader, eventuellt kombinerat med immunosuppressiv behandling. Identifieras en tumör bör den naturligtvis åtgärdas på bästa möjliga sätt. Vaccinering och hjärnskada med epilepsi Alamo från 1700-talets början (San Antonio), den mest fotograferade fasaden i USA. Samuel Bercovic från Mel- Foto: Lars Forsgren. bourne i Australien höll en mycket intressant föreläsning om sambandet mellan vaccinering och epileptisk encefalopati. Han började med att en encefalopati? En demaskör av en påpeka att vaccinering är en mycket epileptisk encefalopati. De flesta barn med en förmodad viktig hälsobefrämjande åtgärd som vaccinationsorsakad epileptisk enceskyddar mot flera infektiösa tillstånd falopati har i själva verket Dravets som i värsta fall kan vara dödliga. syndrom. Detta syndrom innebär Vaccinationer bör man inte avstå debut av epileptiska anfall vid cirka från trots att det fi nns sällsynta fall sex månaders ålder hos ett tidigare av svår skada av nervsystemet som orsakas av en postvaccinationsence- friskt barn. Senare uppträder flera olika anfallstyper och barnet blir falomyelit. Många barn får feber efter vac- förståndshandikappat. De allra flesta cinering och detta kan leda till ett barn med Dravets syndrom har en feberutlöst anfall, en feberkramp mutation i en natriumjonkanal och som inte ger några bestående sequele. denna är vanligen en ny mutation Men, kan vaccination orsaka en som tidigare inte förekommit i hjärnskada, en encefalopati med epi- släkten. Bercovic och medarbetare har leptiska anfall? Flera epidemiologiska nyligen visat att hos vissa barn med studier har gjorts där man inte finner Dravets syndrom kan vaccination någon statistiskt påvisbar association utlösa anfall och demaskera synmellan vaccinering och encefalopati. dromet (McIntosh A et al., Lancet Eftersom det i många fall fi nns en Neurology 2010;9:592-598). Av 40 tidmässig rimlig koppling mellan barn med Dravets syndrom fann man vaccination och uppkomst av en epiatt 12 hade anfall samma eller efterleptisk encefalopatisjukdom kvarstår dock frågan om det ändå inte fi nns följande dag som vaccination gavs. någon form av samband. Kan vacci- Den enda statistiskt signifikanta nation istället vara något som utlöser skillnaden mellan dessa 12 barn och anfall hos en person som visar sig ha de övriga 28 var att första anfallen Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011< i genomsnitt sågs vid 18 veckors ålder jämfört med 26 veckor hos de övriga. Uppföljning visade att de två grupperna inte skilde sig åt i den fortsatta epileptiska och kognitiva sjukdomsutvecklingen. Detta gör att man rekommenderar barn med kända mutationer i natriumjonkanaler att vaccineras eftersom vaccination med eller utan åtföljande anfall inte påverkar det fortsatta sjukdomsförloppet. 17 BEROENDE Individer med starkt sockersug och som söker spänning har ökad risk för att utvekla alkoholproblem Lange LA, Kampov-Polevoy AB, Garbutt JC. Sweet Liking and High Novelty Seeking: Independent Phenotypes Associated with Alcohol-related Problems. Alcohol Alcoholism 2010;45:431-6 Forskargruppen från genetiska institutionen vid Univesity of North Carolina har undersökt om kraftigt sug efter sötsaker och spänningssökning (novelty seeking) är oberoende av varandra och ökar risken för att utveckla alkoholproblem bland yngre vuxna. I studien inkluderades 158 friska (39 procent män) individer mellan 20 och 25 års ålder utan anamnes på missbruk eller beroende. Många individer med alkoholproblem har ett starkt sug efter sötsaker. För de som upplever en påtaglig njutning av sött och andra angenäma upplevelser (naturliga eller drogrelaterade) ökar dopaminpådraget i nucleus accumbens. Det är många vetenskapliga studier som sett ett starkt samband mellan novelty seeking och alkoholberoende, men någon genetisk koppling har ännu inte med säkerhet konstaterats. Resultatet av denna studie är att risk för att få alkoholproblem föreligger vid såväl starkt sötsaksbehov som spänningssökning. Fenotyperna är dock oberoende av varandra men föreligger båda ökar sannolikheten att utveckla alkoholrelaterade problem avsevärt. KO M M E N TA R EN GRUNDLÄGGANDE kunskap om hur alkoholberoendet utvecklas saknas om än mången forskargrupp sedan decennier letar efter nyckeln till sjukdomsbilden. Otvivelaktigt ligger stor del av alkoholismen dold i arvet och här presenteras en liten möjlig pusselbit. Den fi nlands-amerikanske forskaren David Sinclair och hans grupp visade redan 1992 att det fi nns ett samband mellan starkt sockersug och utvecklingen av alkoholism (råttstudier). Det är idag tämligen okontroversiellt påstående att starkt sug efter sött har ett genetiskt ursprung. 18 Det finns också studier som påvisar samband mellan spänningssökning och risk för alkoholberoende hos individer med familjeanamnes på alkoholism (Grucza et al. 2006). Den här refererade studien är en liten del i den stora frågan: hur interagerar patofysiologin vid alkoholberoende? På vilket sätt samverkar de olika riskfaktorerna med varandra? Dagens forskare är övertygade om att när vi har svaren på dessa frågor kommer sjukdomen alkoholberoende att få en rad underdiagnoser som har såväl klinisk som behandlingsmässig betydelse. Mycket talar för att alkoholberoende blir ett samlingsbegrepp för ett flertal sjukdomsbilder som kräver olika behandlingsinsatser. Något som i skenet av detta förklarar varför dagens läkemedel vid alkoholberoende ”biter” på vissa patienter medan andra är helt opåverkade. Åter till studien: det finns mycket som behöver replikeras; studien har sina svagheter, främst i materialets omfång och sammansättning – ingen individ med alkoholberoende inkluderades. Dock är detta arbete en pusselbit i letandet efter de underliggande mekanismer som kan leda till utveckling av alkoholberoende. BS Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 BEROENDE Totalt sett är alkohol den drog som ställer till mest bekymmer Nutt DJ, Philips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 2010;376:1558-65 KO M M E N TA R David Nutt och medarbetare har gått igenom de 20 vanligaste drogerna i Storbritannien och med hjälp av en expertgrupp har de analyserats ur ett farlighetsperspektiv ur två synvinklar: farlighet för individen och farlighet för andra. Sammanlagt fick expertgruppen 16 detaljerade bedömningspunkter att ta ställning till, 9 gällde farlighet för individen, 7 farlighet för andra. Bedömningsskalan löpte från 0 (fullständigt ofarlig) till 100 (maximal farlighet). Det bedömningsinstrument som användes kallas för MCDA (Multicriteria decision analysis) och är framtaget 2007 (publicerat i Lancet) av Nutt och hans forskargrupp. Den här presenterade genomgången gjordes i juni 2010. På en individuell nivå var de farligaste drogerna i fallande ordning heroin, crack, kokain och metamfetamin. Adderar vi till dessa resultat farlighet för andra får vi ett synnerligen intressant utfall: alkohol toppar med god marginal ur farlighetsaspekten. Sedan följde inte oväntat heroin och crack (en starkare och farligare tillredningsform av kokain). Tabell 1 visar hela listan. Författarna menar att det ur ett samhälleligt perspektiv är mer rättvisande att ha denna tvådimensionella syn på farlighet. DAVID NUTT HAR SEDAN fl era år fokuserat en del av sin forskning på farlighetsaspekten hos de i Storbritannien vanligaste drogerna, inklusive alkohol och tobak. För några år sedan publicerade han i stort samma forskningsupplägg med farlighet för individen som end-point och långt ifrån så sofistikerad poängsättning som i denna aktuella studie. Nu har forskargruppen dessutom lagt till farlighet för andra. Bedömningen av farlighet ur användarens synvinkel är enligt MCDA-formuläret mortalitet, drogens biologiska skadeverkningar, beroendepotential, mental påverkan samt sociala konsekvenser. Motsvarande vid bedömningen av farlighet för andra är fysiska och psykiska skador, kriminalitet, skador på Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011 omgivningen inklusive familjen, ekonomi m.m. Totalpoängen för alkohol blev 72 med poängövervikt för skador förlagda utanför användaren. Vid en närmare analys av resultaten framkommer alkoholens farlighet Totalpoängen för alkohol blev högst med poängövervikt för skador förlagda utanför användaren mer i detalj, något som stämmer väl med tidigare publicerade studier. Alkoholrelaterad dödlighet är större än dödlighet till följd av flera illegala droger som cannabis, LSD och svampar. Det synes mycket rimligt att detta tänkesätt med skadeutvecklingen för de olika drogerna med hänsyn tagen till detta tvådimensionella upplägg säger mer om drogens totala farlighet än den gängse klassifi kationen, som nu sker i de flesta europeiska länderna. I UK är den från 1971 och bedömningarna stämmer föga överens med den nu beskrivna ”modernare” beskrivningen av drogers farlighet. MCDA tycks fånga drogers komplicerade skadeutveckling på ett tämligen enkelt sätt, men det krävs expertkunskap och samsyn i bedömningarna för att kunna använda undersökningsinstrumentet. BS TABELL Rangskala enligt totala farligheten enligt Nutt/ Philips Alkohol Heroin Crack Metamfetamin Kokain Tobak Amfetamin Cannabis GHB Bensodiazepiner Ketamin Metadon Butan Khat Anabola steroider Ecstasy LSD Buprenorfin Svampar 19 POSTTIDNING B Kongresstips 2011 10th International Conference on Alzheimer´s & Parkinson´s Diseases Barcelona, Spain, March 9-13, 2011 www2.kenes.com/adpd International Symposium on Neonatal Seizures and Related Conditions (ISNS) Tokyo, Japan, April 8-10, 2011 www.k-con.co.jp Scandinavian College of Neuropsychopharmacology SCNP Oslo, Norway, April 12-14, 2011 www.scnp.dk [email protected] 9th EPNS Congress European Pediatric Neurology Society Cavtat-Dubrovnik, Croatia, May 11-14, 2011 [email protected] 73rd Annual Meeting – College on Problems of Drug Dependence Hollywood, USA, June 18-23, 2011 www.cpdd.edu Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA Atlanta, USA, June 25-29, 2011 Webb: www.rsoa.org 29th International Epilepsy Congress Rome, Italy, Aug 28-Sep 1, 2011 www.epilepsyrome2011.org 24th Congress of The European College of Neuropsychopharmacology ECNP Paris, France, Sep 3-7, 2011 www.ecnp.eu World Congress on Huntingtons Disease Melbourne, Australia, Sep 11-14, 2011 www.worldcongress-hd.net 10th World Congress of Biological Psychiatry Prague, Czeck Republic, May 29 June 3, 2011 www.wfsbp-congress.org 8th INEBRIA conference Boston, MA, USA, Sep 22-23, 2011 www.inebria.net 23rd EACD Annual Meeting Rome, Italy, June 8-11, 2011 www.eacd2011.com 15th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Budapest, Hungary, Fall 2011 E-mail: [email protected] Webb: www.efns2008.efns.org 20th World Congress of Neurology Marrakesh, Morocco, Nov 2011 www.wfneurology.org 65th Annual meeting American Epilepsy Society (AES) Baltimore, USA, Dec 2-6, 2011 www.aesnet.org XIX World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders Shanghai, China, Dec 11-14, 2011 www.kenes.com/parkinson/ 13th Congress of ESBRA Vienna, Austria, Sep 4-7, 2011 www.medacad.org/ESBRA2011 APA 164th Annual Meeting 2011 Honolulu, Hawaii, May 14-18, 2011 www.psych.org The Movement Disorder Society’s International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders Toronto, Canada, June 5-9, 2011 Webb: www.movementdisorders. org (CONy) Bejing, China, Oct 13-16, 2011 http://comtecmed.com/cony/2011 Asia Pacific Stroke Conference Colombo, Sri Lanka, Sep 29-Oct 1, 2011 www.apse2011.com 39th Annual Meeting of the International Society for Pediatric Neurosurgery Goa, India, Oct 9-13, 2011 [email protected] 5th World Congress on Controversies in Neurology: Life Course Related Conditions 2012 American Association of Neurological Surgeons AANS Miami, USA, Apr 14-19, 2012 [email protected] American Academy of Neurology 2012 New Orleans, USA, Apr 21-28, 2012 www.aan.com APA 165th Annual Meeting 2012 Åhiladelphia, USA, May 5-9, 2012 www.psych.org The Movement Disorder Society’s International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders Dublin, Ireland, June 17-21, 2012 www.movementdisorders.org Annual Scientific Meeting of Research Society on Alcoholism RSA San Francisco, USA, June 23-27, 2012 E-mail: [email protected] www.rsoa.org ISBRA 2012 Sapporo, Japan, Sep 8-12, 2012 www.isbra.com 25th Congress of The European College of Neuropsychopharmacology ECNP Vienna, Austria, Oct 12-17, 2012 www.ecnp.eu 16th Congress European Federation Neurological Societies EFNS Stockholm, Sweden, Fall 2012 E-mail: [email protected] Webb: www.efns2008.efns.org 66th Annual Meeting American Epilepsy Society San Diego, USA, Nov 30-Dec 4, 2012 E-mail: [email protected] Webb: www.aesnet.org 2013 American Academy of Neurology 2013 San Diego, USA, March 16-23, 2013 www.aan.com 81st American Association of Neurological Surgeons AANS New Orleans, USA, Apr 27-May 02, 2013 [email protected] APA 166th Annual Meeting 2013 San Francisco, USA, May 18-22, 2013 www.psych.org Fler tips på hemsidan www.orionpharma.se/OPN MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB | Box 520 | 192 05 Sollentuna Telefon 020 - 49 83 60 / 08 - 623 64 40 | Telefax 08 - 623 64 80 Hemsida www.orionpharma.se | E-post [email protected]
