RÖRELSEAPPARATENS PATOLOGI

HUDPATOLOGI
DSM159
(11f)
EPIDERMAL INKLUSIONSCYSTA ("ATHEROM")
Klinisk bakgrund
24-årig kvinna som söker för en liten subcutan resistens intill höger käkvinkel över
parotis. Resistensen exstirperas. Atherom? Hudbeklätt resektat som mäter 11 x 10 ram.
Histopatologisk undersökning
Histologiskt ses i djupa dermis och i subcutis en keratinfylld cystbildning beklädd av
skivepitel. Keratinet bildar delvis koncentriska lameller. Skivepitelet är regelbundet
stratifierat och det inåt vättande stratum corneum är tämligen framträdande.
Cystan är fullständigt avlägsnad. Inga tecken till ruptur eller inflammatorisk reaktion.
Sammanfattningsvis bild av en epidermal inklusionscysta eller s k atherom, som
vanligtvis uppstår till följd av avstängning av en hårfollikel.
DSM160
(89)
KRONISKT INFLAMMERAD SKIVEPITELCYSTA (ATEROM)
57-årig man som sedan några månader har en knottrig, kliande förändring i vänster axill.
Patienten vill ha förändringen borttagen (en släkting dog i malignt melanom). Patienten
opereras under preliminärdiagnosen hidroadenit (inflammation i svettkörtel).
Mikro: Hudresektat med hyperkeratos. Centralt ses en inflammatorisk, granulerande process
med riklig förekomst av dilaterade kärl med tjocka väggar och inflammatoriska celler av
kronisk natur. Ännu mer centralt ses rester av en skivepitelcysta med vid den ena polen akut
inflammation med abscedering (ansamling av neutrofila granulocyter). Djupare i den ena
kanten av preparatet ses svettkörtlar och hårfolliklar. Förändringen är radikalt exstirperad.
PAD: Kroniskt inflammerad skivepitelcysta (aterom) med akut inslag och abscedering.
DSM161
(37)
KAVERNÖST HEMANGIOM
35-årig kvinna med sedan några år en låg hudupphöjning nära höger axill. Den har vuxit
något senaste året. Patienten uppger rädsla för melanom (en morbror dog i malignt melanom med utbredda metastaser). Förändringen avlägsnas kirurgiskt med god marginal.
Mikro: Hudresektat uppvisande hårfolliklar med talgkörtlar och något djupare i chorion
svettkörtlar. Strax under huden ses en tämligen välavgränsad förändring bestående av
stora, delvis konfluerande blodfyllda kärl, vilka bekläds inåt med endotelceller. Mellan dem
finns balkar av fibroblastrik bindväv. Den histopatologiska bilden är förenlig med ett s k
kavernöst hemangiom.
PAD: Kavernöst hemangiom (radikalt extirperat).
DSM162
(39)
LYMFANGIOM
28-årig, kraftigt adipös kvinna med oklar hudförändring av polypös natur i vänster flank.
Recesseras med god marginal.
Makro: Hudresektatet mäter 17x8 cm och har en centralt belägen, välavgränsad upphöjning.
Mikro: Hyper- och parakeratotiska (horn med tillplattade kärnor) papillära utbuktningar. I
chorion (både under skivepitel och i de tvärskurna papillerna) ses dilaterade lymfkärl med
koagulerad lymfa och på sina ställen lymfocytanhopningar. Själva stromat är kroniskt
inflammerat med lymfocyter och plasmaceller, delvis omkring små kärl. Förändringen är
radikalt exstirperad.
PAD: Radikalt exstirperat lymfangiom.
DSM163
(33)
AMPUTATIONSNEUROM
28-årig man med recidiverande skivepitelcancer i höger underarm. Patienten har känt
“elektriska” stötar när man vidrört operationsärret. Vid undersökning finner man cancer
växande i området. Man gör ett resektat av höger underarm.
Makro: Resektatet omfattar en i diameter 5 cm stor vävnadsklump med två 4 cm långa
utstickande benpipor och i motsatta änden beklädnad bestående av ett 5x8 cm stort
hudstycke med centralt en 2.5 cm i diameter stor närmast cirkelrund vallartad ulceration
betingad av en högt differentierad skivepitelcancer. I preparatet föreligger därutöver ett par
nära cm-stora, vitgrå förändringar. En av dessa utgör det aktuella preparatet.
Mikro: Preparatet visas en perifer nerv med sina axoner omgivna av Schwannceller med
ödem och omgivande fibros i endoneurium, ödem i perineurium samt med ett tämligen tjockt
epineurium. Ödem förekommer omkring nerven. Vid motsatt pol ses en flätartad proliferation
av axoner (som bollformationer i preparatet). Bilden är den av en trauma-tiskt neurom
(under första världskriget påträffades ofta traumatiska neurom efter snabba
benamputationer och kallades därför amputationsneurom, ett namn som även idag används
för denna förändring).
PAD: Amputationsneurom.
DSM164
(27)
SCHWANNOM (NEURILEMOM)
En patient söker hos distriktsläkaren för knöl på armen. Tumören, som ligger ganska djupt
subkutant, avlägsnas operativt. Preparatet skickas för patologisk bedömning.
Mikro: I snittet ses hud täckt med en relativt tunn epidermis med underliggande dermis,
svettkörtlar och hårfolliklar. I fettet under dermis finns en rund, relativt välavgränsad tumör
av varierande morfologi. Dels har man områden med bipolära celler där kärnorna är
anordnade parallellt i rader, s k palissadering (Antoni A-vävnad). Andra delar av tumören är
luckert uppbyggd av celler med varierande form och storlek (Antoni B-vävnad). Bilden är
klassisk för ett schwannom, en tumör utgången från schwanncellerna. Schwannom kan i
vissa fall vara svårt att skilja från t ex leiomyom, utgånget från blodkärl, och neurofibrom,
som utgår från nervgrenar.
PAD: Schwannom, intet malignt.
DSM165
(18)
SKIVEPITELPAPILLOM (VERRUCA VULGARIS)
8-årig flicka som uppvisar multipla vårtor i vänster hand. Den största avlägsnas kirurgiskt.
Mikro: I preparatets ena pol ses normal hud med tämligen djupa papiller. Vårtan är
uppbyggd av ännu mer papillärt anordnad hud med riklig akantos (hyperplasi av de
intermediära cellerna) och para- och hyperkeratos (celler med pyknotiska, avlånga kärnor)
samt klumpar av hyperkeratotiska celler (i verkligheten endast cytoplasma utan kärnor).
PAD: Hyperkeratotiskt skivepitelpapillom (Verruca vulgaris).
DSM166
(38)
AKTINIS KERATOS MED LÄTT ATYPI
77-årig man med en ödematös förändring dorsalt på vänstra handen mätande 9x8 mm.
Förändringen avlägsnas.
Mikro: Histologiskt ses en paracentralt belägen upphöjning bestående av hyperkerato-tiska
(hornceller utan kärna) och parakeratotiska (kärnförande, tillplattade celler). Strax under ses
ett hudfragment med papillomatos (ökat antal papiller, delvis tvärskurna, ring-formade i
epitelet omgivna av basala celler i palissadordning). Celler i stratum malpiighi uppvisar ett
oordnat cellarrangemang med basal-parabasal polymorfism med ökat antal mitoser.
Subepitelialt ses kronisk inflammation (huvudsakligen lymfocyter) och något djupare en
degeneration av bindväv. Den sistnämnda är vanligt förekommande hos äldre patienter och
kallas senil elastos. De beskrivna hudförändringarna med hyperkeratos, papillomatos och
basalcellspolymorfism samt med ökad mitosfrekvens brukar kallas för aktinisk (solar)
keratos.
PAD: Hudresektat med radikalt extirperad aktinisk keratos.
DSM167
(11c)
SEBORRHOISK KERATOS
Kliniska uppgifter
70-årig kvinna som söker för borttagande av födelsemärke på halsen.
Mikromorfologisk bild
Hudresektat innehållande en radikalt exstirperad epitelial tumör, lätt upphöjd över
omgivande hudyta, ersätter epidermis och sträcker sig ned i papillära dermis.
Cellbilden ensartad, basaloid, dvs basalcellslik-nande, med ringa - om någon perifer palissadering, dvs palissad-ställning av basalcellslagren. Tumören omsluter
ett flertal horncystor, delvis kommunicerande med ytan.
Underliggande stroma med sparsam, huvudsakligen perivaskulär,
förekomst av mononukleärer, inget inflammatoriskt övergrepp på epitelet.
Perifert om lesionen epidermis u a.
Således en radikalt exstirperad seborrhoisk keratos av s k akantotisk typ, u v a.
DSM168
(40)
BASALCELLSPAPILLOM (SEBORROISK KERATOS)
Verrukös bildning vid högra låret på en 60-årig kvinna. Hon ska resa till Mallorca och vill ha
den borttagen.
Makro: Hudresektat uppvisar en kaffebönstor, centralt belägen, verrukös förändring.
Mikro: Visar en hyperkeratotisk, parakeratotisk (med mörka tillplattade kärnor i hornmassans ytskikt) och väldigt tjock hud med kraftiga papiller uppbyggda av små basala celler
med fokal utmognad och bildning av hornpärlor. Epitel/stromagränsen är skarp. I chorion
ses kronisk inflammation med lymfocyter och plasmaceller. Förändringen är radikalt
exstirperad.
PAD: Radikalt exstirperat basalcellspapillom (seborroisk keratos).
DSM169
(41)
DERMATOFIBROM
27-årig kvinna med nevusliknande, lätt upphöjd, svagt brunfärgad förändring på vänster
underarm som känns hård vid palpation.
Mikro: Hudresektat med centralt lätt förtjockad hud. I basalskiktet i epidermis ses jämnt ökad
pigmentering (= benign lentigo) och undertill i dermis tumörbildning av fibroblas-tisk vävnad
utan atypier eller mitoser. Histologiska bilden är den av ett klassiskt dermato-fibrom.
PAD: Radikalt extirperat dermatofibrom.
DSM170
(11e)
FIBRÖST HISTIOCYTOM
Klinisk bakgrund
25-årig kvinna som söker för liten knuta på höger knä. Preparatet består av en 2,2 cm oval
hudexcision.
Histopatologisk undersökning
Vid histologisk undersökning ses i dermis tumörartad oskarpt avgränsad cellproliferation.
Överliggande epidermis är lätt hyperkeratotisk för övrigt obetydligt förändrad.
Tumören består övervägande av fibroblaster eller fibroblastlika celler med tillblandning av
histiocyter. Kärnorna är ovala, relativt kromatinfattiga och många har en central nukleol.
Dessutom påträffas sparsamt med inflammatoriska celler, främst lymfocyter. Någon atypi
iakttas inte. I en del av kurssnitten förekommer någon enstaka mitos. Tumörstromat är
sparsamt och utgöres av insprängda kollagena trådar, delvis i ett virvlat mönster.
Sammanfattningsvis: ett fibröst histiocytom eller s k dermatofibrom i huden. Tumören anses
uppbyggd av "fakultativa fibrohistiocyter".
DSM171
(102)
BASALCELLSCANCER AV LÅGAGGRESSIV SUPERFICIELL TYP (TYP II B)
Mikro: Hudbit med multifokal, superficiell basalcellscancer. I underkanten av epidermis ses
på flera håll solida knoppar av skivepitelceller av basocellulär typ, där cellerna i peri-ferin av
varje knopp tenderar att lägga sig palissadartat, vilket är karaktäristiskt för basal-cellscancer.
Denna typ av basalcellscancer är mycket beskedlig och ter sig kliniskt oftast såsom ett
eksem. Det finns många olika typer av basalcellscancer. De tre vanligaste typerna är den
ovan beskrivna multifokala, superficiella cancern samt nodulär basalcells-cancer och
småkolvigt infiltrerande basalcellscancer. Den sistnämnda är den mest reci-divbenägna och
man bör här eftersträva god radikalitet.
PAD: Basaliom/Basalcellscancer, lågaggressiv superficiell (typ IIB).
DSM172
(42)
BASALCELLSCANCER AV MORFEATYP
61-årig kvinna med förändring på pannan sedan 20 år. Har börjat klia och öka i omfång.
Makro: Hudresektat mätande 10x10 cm med centralt belägen, delvis ulcererad förändring.
Mikro: Hudresektat med malträterad yta p g a tekniskt missöde. Man ser emellertid från
basala cellagret i den normala huden epiteliala öar bestående av små, mörka basalceller.
Dessa öar består av anhopningar av från ett fåtal till flera 100 celler. De penetrerar genom
muskulaturen och ses i den djupa resektionsranden.
PAD: Hudresektat med icke radikalt extirperad basalcellscancer av morfeatyp.
DSM019
(3b)
SKIVEPITELCANCER I LÄPP
Klinisk sammanfattning
77-årig man. Piprökare. Söker för sår på underläppen som han enligt uppgift haft i tre
veckor. Blött. Vid klinisk undersökning ses intill det läppröda en cirka 1 cm ulcererad tumör.
Histopatologisk undersökning
Läppresektat mätande 5 x 3 cm. Central ulceration, cirka 1 cm. Avståndet
till närmaste resektionsrand cirka 1 cm.
Histologiskt ses i gränsområdet mellan hud och slemhinna en invasivt växande malign
tumör, som både strukturellt och cellulärt har tydliga likheter med ordinärt skivepitel och är
därmed ett skivepitelcarcinom. Tumören är ulcererad och det föreligger en kraftig
inflammatorisk infiltration.
Carcinomet bildar inom lamina propria kraftigt förlängda retetaggar (eller tagglika förband),
vilka är oregelbundet formade och delvis destruerade. Cancerepitelet är dels relativt väl
organiserat med utmognande stratum spinosum, dels disorganiserat. Celldispolarisering är
framträdande.
Cancercellerna är förhållandevis stora, inte minst kärnorna, och nukleoli är
särskilt framträdande och ofta multipla. Mitoser är måttligt talrika.
Cancer-stromagränsen är på de flesta håll oskarp eller helt utsuddad, dels till följd av det
invasiva växtsättet, dels till följd av den inflammatoriskt betingade uppsplittringen.
Ulcerationen är ytlig och krustabelagd. Inflammationen som är påfallande kraftig, utgöres av
lymfocyter, plasmaceller och eosinofila granulocyter, övergriper påtagligt på cancerepitelet.
Angränsande skivepitel är lätt reaktivt förändrat.
Sammanfattningsvis: Skivepitelcarcinom, tämligen högt differentierat, med infiltration
nästan ned till läppmuskulaturen.
DSM173
(90B)
COMPOUND NAEVUS
Mikro: Småcelligt, obetydlig kärnpolymorfism, knappt skönjbara nukleoler, inga mitoser,
ingen destruktiv uppväxt genom epidermis, ingen ulceration. Den ytliga defekten är inte
ulceration utan beror på bortfall vid snittningen.
PAD: Compound naevus (benignt)
DSM174
(11a)
COMPUNDNAEVUS
Kliniska uppgifter
17-årig kvinna som söker för borttagande av brunaktig fläck på höger skuldra. Ej blött, vuxit
eller kliat.
Mikromorfologisk bild
Hudresektat innehållande en symmetriskt uppbyggd neocellulär/melano-cytär naevus av
compoundtyp (synonym sammansatt typ). Består av en dermal komponent uppbyggd av
merendels välavgränsade nästen av något varierande storlek. Ovanliggande
junctionkomponent består av likartade nästen belägna i epidermis basala del, basalt i
epidermis ses vidare lätt till måttlig proliferation av enstaka melanocyter. Naevuscellerna är
monomorfa, dvs uppvisar en likartad cellbild med runda till ovala kärnor, kromatinet är jämnt
fördelat och finkornigt, eventuella nukleoler små. Cytoplasman måttligt riklig, framförallt i
junctionkomponenten, delvis pigmenterad med melanin granula av något varierande storlek.
De enskilt liggande melanocyterna har delvis ett annorlunda utseende med hyperkromatisk,
halvmåneformad kärna och s k retraktionsartdefakt, dvs cytoplasman har skrumpnat och
cellen ter sig "tom".
Engagerade delar av epidermis med lätt hyperplasi av sk lentigenös typ, dvs retelisterna är
förlängda, merendels gracila. Främst de basala keratinocyterna med måttlig
melaninförekomst intracytoplasmatiskt, sparsamt pigment-ses äyen i hornlagret.
Underliggande stroma med lätt fibros och måttlig utsådd av melanofager, dvs
makrofagelement innehållande melanin, pigmentgranula påtagligt grova.
Sammanfattningsvis: En compoundnaevus av ackvirerad (icke congenital) typ u v a för
åldern.
DSM175
(103)
BLUE NAEVUS (BLÅTT NAEVUS)
Makro: Liten exciderad hudförändring som kluvits och snittats.
Mikro: I båda snitten ses ett par kollagenrika noduli i vilka föreligger polygona1a och
långsträckta, spolformiga celler innehållande rikligt med melaninpigment. Detta är den variant
av naevocellulärt naevus, som kallas “blue naevus”, då den oftast kliniskt ter sig som en liten
blå fläck eller en blåaktig knuta i huden. Som regel rör det sig om en solitär förändring, som
kan sitta var som helst i huden. I fler än 50% av fallen sitter den i när-heten av eller på
handryggen eller fotryggen. Pigmentet är egentligen brunt eller brun-svart men då ljuset bryts
olika då det passerar genom huden blir det den blå färgen som dominerar på hudytan (s k
Tyndall-effekt). Blue naevi är nästan undantagslöst benigna, men det finns en mycket
sällsynt malign variant.
PAD: Blue naevi
DSM176
(90A)
MALIGNT MELANOM
Mikro : Stora cytoplasmarika, delvis pigmenterade celler med stora, relativt polymorfa kärnor
och framträdande nukleoler. Mitoser ej svårt att hitta. Melanomcellerna finns såväl i dermis
som i epidermis. I epidermis ses melanomceller enskilt och gruppvis äta/fräta sig upp mot
ytan, som delvis är ulcererad. Inga regressions-fenomen samt mycket obetydlig
lymfocytreaktion. Clark’s invasionsnivå 3-4, tumörtjocklek 2.25 mm.
PAD: Malignt melanom
DSM177
(11b)
MALIGNT MELANOM MED SUPERFICIELLT VÄXTSÄTT
Klinisk bakgrund:
30-årig sekreterare sedan många år boende på Kanarieöarna. Sedan tre år brunpigmenterat
märke framtill på vänster fotled. Har ökat i storlek senaste året och ligger olämpligt till för
skor. Excideras med marginal.
Mikromorfologisk bild:
Hudresektat innehållande en radikalt exstirperad melanocytär/naevo-cellulär lesion, vilken är
något assymmestriskt strukturerad. I junctionposition ses ett fåtal välavgränsade
naevuscellsnästen av varierande storlek samt måttlig till ställvis kontinuerlig basal
proliferation av enskilda melanocyter. Vidare ses suprabasal uppväxt av enskilda, likartade
celler, vilket representerar infiltration av epidermis av sk pagetoid typ.
Naevuscell/melanocytpopulationen domineras av atypiska former med förstorad kärna, varav
en del med prominent central nukleol, cytoplasman svårbedömd pga betydande
retraktionsartdefakter, i bedömbara delar delsvis pigmenterad, melaninet finpigmenterat,
"pudrigt". Någon enstaka mitos påvisad.
I underliggande papillara dermis ses sparsam förekomst av likartat atypiska
naevusceller/melanocyter, bildar inga distinkta nästen. Ingen s k expansiv eller
cellulär/melanocytär nodulus föreligger.
Engagerade delar av epidermis med lätt hyperplasi av lentiginös typ, epitelet utan tecken till
ulceration.
Det ytliga stromat med diskret fibros, lätt kapillärökning och små till måttliga perivaskulära
lymfocytinfiltrat. Lesionen är ojämnt pigmenterad, merparten av melanintet ses i
makrofagelement i form av klumpiga granula.
Ingen ordinär naevusrest påvisad.
Sammanfattningsvis : Ett radikalt exstirperat malignt melanom typ superficially spreading
(SSM) i horisontell växtfas med infiltration av papillara dermis motsvarande clarknivå II och
med maximal tumörtjocklek, 37 mm, mitosfrekvens mindre än 1/10 hps och måttligt lymfo­
cytsvar.