Varselblankett södra

VARSELBLANKETT
Närsjukvårdsteam för multisjuka äldre
Södra Skaraborg
Född
Namn
Adress
Postnr
Postadr
Tfn
Kommuninformation
Kommun:
Kontaktperson hemsjukvård:
Patient
Närsjukvårdsteamet
Skaraborgs sjukhus
521 85 Falköping
Avsändarenhet
Datum:
Namn:
Yrkeskategori:
Adress:
Telefon:
Tfn/e-post:
Anhöriga att kontakta
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Biståndshandläggare:
Primärvård
Vårdcentral:
PAL på VåC:
Sjukhusvård
Inblandade klinik(er):
1:
2:
3:
Inskränkt Om ja, vilken inskränkning
sekretess
□
Ja
□
Nej
Kriterier (minst fyra ska vara ifyllda)
☐ Tre eller flera kroniska diagnoser
☐ Inlagd sjukhus > 3 ggr senaste 12 mån
☐ Sex eller fler stående mediciner
Pat införstådd med
remiss sänts
□ Ja
□ Nej
☐ ADL-beroende
☐ 75 år eller äldre
☐ Har hemsjukvård
Var befinner patienten sig just nu?
Aktuell situation:
Sign:
Utlåtande/svar:
Närsjukvårdsteamet
Södra Skaraborg
Tfn 0515-877 31
Faxnr 0515-877 37
Läk: Ute Leschinger
Ssk: Lotta Smedberg
Sara Tobiasson
Maria Snögren
Skaraborgs sjukhus Falköping
Danska vägen 62
521 85 Falköping
0515-870 00 vx