Blankett för avfallskarakterisering

Avfallet får tas emot på deponi
Löpnummer: ____________________
Hedeskoga icke farligt avfall – Restcell
Produktnummer: _________________
Avfallskarakterisering
Blanketten används för avfall som ska deponeras.
Uppgifter som ska lämnas regleras i
NFS (Naturvårdsverkets författningssamling) 2004:10
1. Avfallsproducentens
identitet
2. Avfallets
ursprung
Giltig t.o.m: _____________________
Spillepeng icke farligt avfall – Restcell
Tas in genom kemiavdelningen
Deklarationsnr: __________________
Spillepeng farligt avfall – Specialcell
Kontaktperson Sysav:________________________________________
Företag
Telefonnummer
Adress, postnummer och ort
Kontaktperson
Direktnummer
E-post
Faxnummer
Vilken typ av verksamhet har genererat avfallet?
Avfallskod (enligt Avfallsförordningen 2011:927)
Klassas avfallet som farligt avfall?
Ja
3. Transportör
Nej
Företag
Telefonnummer
4. Hur har avfallet
uppkommit?
Blankett 
Sysavs noteringar
E-post
Bygg- och rivning
Sortering
Schaktning
Sortering
5. Vilken behandling
har avfallet
genomgått?
Biologisk (t ex kompostering)
Termisk (t ex avdunstning)
Annat:
Kemisk (t ex stabilisering)
Fysikalisk (t ex kompaktering)
Annat:
6. Vad består
avfallet av?
7. Avfallets
fysikaliska form
Beskriv vad avfallet har för sammansättning
Fast
Slam
Pulver
Trögflytande
Färg:
8. Avfallets färg och
lukt
Lukt:
Flytande
Annat:
9. Behöver avfallet
provas i den
grundläggande
karakteriseringen?
11. Kan avfallet
återvinnas eller
materialutnyttjas?
Nej
Ja, bilaga med analysresultat
bifogas
Nej
Ja
Nej
10. Behöver extra
säkerhetsåtgärder
vidtas vid
deponering? (t ex
dammande avfall)
Ja, ange vad:
12. Genereras avfallet
regelbundet?
Nej, giltig endast denna
leverans
Ja, fyll i punkt 13.
OBS! Punkt 13 fylls endast i om avfallet genereras regelbundet.
13. Regelbundet
genererat avfall
Hur kommer avfallets sammansättning att variera?
Behöver avfallet överensstämmelseprovas?
Nej
Ja
Ange nyckelparametrar för överensstämmelseprovning:
Behöver provningen göras oftare än en gång per år?
Nej
Ja, ange gånger per år:
14. Underskrift
Undertecknad ansvarar för att ovanstående deklaration överensstämmer med det avfall som lämnas till Sysav
och är medveten om att felaktiga uppgifter kan medföra extra kostnader.
_________________________________________
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Skickas till Sysavs Kundservice, Box 50344, 202 13 Malmö
BLANKETTNR: 031
För frågor kontakta Sysavs Kundservice tel. 040-635 18 00 eller [email protected] VERSION:04
ANSVARIG: ANN-CHRISTIN HALLBERG