Remissversion av SFBUPs riktlinjer för ADHD

2015-02-06
1
SFBUPs Riktlinje ADHD
Svenska Föreningen för Barn- o Ungdomspsykiatri
Arbetsgrupp:
Gunilla Granholm, leg psykolog
Kerstin Malmberg, specialist i barn och ungdomspsykiatri, med. dr
Marcus Westin, specialist i barn och ungdomspsykiatri, med. dr
TACK till BUP Malmö, BUP Stockholm och BUP Uppsala för stödet
till arbetsgruppen och till SFBUP!
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
2
Syfte ..................................................................................................................................................... 2
Genomförandeplan ............................................................................................................................. 3
Klinisk bild............................................................................................................................................ 3
Utredning................................................................................................................................................. 8
Utredning steg 1 .................................................................................................................................. 9
Utredning steg II ................................................................................................................................ 13
Behandling ............................................................................................................................................. 16
Behandling steg I ............................................................................................................................... 18
Behandling steg II .............................................................................................................................. 25
Behandling steg III ............................................................................................................................. 27
Uppföljning ............................................................................................................................................ 31
Kvalitetsindikatorer ............................................................................................................................... 33
Referenser ............................................................................................................................................. 34
Syfte
Kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder) har utarbetats på uppdrag av svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri
(SFBUP). De har målsättningen att ge klinisk vägledning och fördjupad kunskap för
behandlare inom BUP. Riktlinjerna avser barn och ungdomar i åldersgruppen 3-17 år.
Riktlinjerna syftar särskilt till att:
1. Alla patienter inom BUP screenas vid bedömningssamtal och vid behov även senare
för kärnsymtomen på ADHD – ouppmärksamhet, hyperaktivitet, impulsivitet – för att
motverka underdiagnostik.
2. Säkra en bred diagnostik både vad gäller psykiska symtom, funktion och livssituation
samt samsjuklighet.
3. Alla patienter med ADHD och deras föräldrar erbjuds behandling som är likvärdig,
verksam och säker.
4. Uppföljning och utvärdering av behandlingsinsatser genomförs strukturerat och
kontinuerligt avseende symtom, funktion och livssituation.
2
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
3
Riktlinjerna är indelade i nivåer för stegvis vård.

Steg I är basnivån och ska erbjudas till alla patienter då konsensus (good clinical
practice) eller vetenskapligt stöd är starkt.

Steg II kan erbjudas många patienter när utredning eller behandling enligt basnivån
visat sig otillräcklig. Dessa insatser kan ha svagare vetenskapligt stöd.

Steg III kan erbjudas till enstaka patienter när insatser enligt steg I+II visat sig
otillräckliga. Vetenskapligt stöd är ofta bara tillämpligt för en mindre subgrupp, viss
typ av samsjuklighet eller specifik åldersgrupp.
SBU’s genomgång visar att både diagnostik, behandling och vårdens organisation är
otillräckligt studerat. Riktlinjen för ADHD bygger på den vetenskap och beprövad erfarenhet
som finns tillgänglig.
Rekommendationer till klinikern anges med kursiv text. Faktarutor underlättar
användningen av riktlinjerna i den kliniska vardagen.
Genomförandeplan
En robust implementering av nationella riktlinjer borgar för god och jämlik vård för barn och
ungdomar med ADHD. En systematiskt utarbetad metodik med samstämmighet inom kliniker
och nationellt ökar möjligheterna för regelbunden och systematisk utveckling, tillämpning och
avveckling av metoder. Patientgruppen utgör en stor andel av BUP’s patienter varför en
implementering av riktlinjerna gagnar många. Riktlinjerna kommer i ett första steg att
presenteras på möte med verksamhetschefer i samarbete med SFBUP och på Svenska BUP
kongressen. De kommer därefter att göras tillgängliga på SFBUP’s hemsida. Erfarenheterna
av pågående implementering av SFBUP’s Riktlinje Depression blir viktiga att tillvarata vid
planering av utbildning och verksamhetsstöd för implementering av aktuell riktlinje, vilket
sker i samråd med verksamhetschefer inom BUP nationellt och SKL.
Klinisk bild
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är en uttalat heterogen
funktionsnedsättning som kännetecknas av svårigheter med uppmärksamhet, koncentration,
motorisk hyperaktivitet och impulsivitet. Tillståndet är vanligt och uppskattas drabba ungefär
fem procent av barn och ungdomar över sju års ålder. Hälften bär med sig sin
funktionsnedsättning in i vuxen ålder, då huvudsakligen i form av kvarvarande svårigheter
med uppmärksamhet och koncentration.
3
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
4
Etiologin till ADHD är ofullständigt klarlagd. Det finns en stor, tydlig och mycket väl
dokumenterad ärftlig komponent även om det har varit svårt att hitta en gemensam
genuppsättning eller genavvikelse som kan förklara ärftligheten. Detta speglar väl det
heterogena uttrycket av ADHD. Det finns miljöfaktorer som associerats till ADHD som
alkoholintag under graviditet, att vara tidigt född, att vara liten för tiden (dvs särskilt låg
födelsevikt), syrebrist vid födelsen, cerebrala infektioner tidigt i livet och trauma mot
huvudet. Det forskas en hel del kring födoämnen, tillsatser och dieter utan att någon
konklusivt kan sägas ha framkommit. Miljögifter, då särskilt bly, har kunnat sättas i samband
med ADHD.
Symptom på ADHD följer en normalfördelningskurva i ett kontinuum liksom den helt
arbiträra gränsen för att erhålla diagnosen utgår ifrån belastningen av symptomen på den
enskilda individen – dvs funktionsnedsättningsgraden hos var och en utifrån miljöpåverkan
och krav i hem, skola och fritid samt beroende på konstitutionella styrkor och svagheter hos
varje individ.
ADHD kan komma till uttryck mycket tidigt i livet exempelvis genom en uttalad
hyperaktivitet och påtaglig inre rastlöshet, ökat krav på omedelbar behovstillfredsställelse och
förhöjd impulsivitet. Den kliniska presentationen kommer att skilja sig åt genom åren och
utifrån individens övriga karaktäristika och skydds- respektive sårbarhetsfaktorer, inklusive
psykosocial miljö. Det är också av stor vikt att förstå hur den kliniska presentationen kan vara
väsensskilt annorlunda för flickor, vilka i större utsträckning saknar en synbart påvisbar
motorisk hyperaktivitet samt ofta synes ha en adekvat koncentrationsförmåga. Med stigande
intellektuella krav försämras dock dessa flickors funktion uttalat på ett sätt som inte motsvaras
av deras begåvningsresurser. Tyvärr hinner dessa flickor i många fall insjukna i ångest eller
depression innan deras ADHD uppmärksammas.
Utan anpassningar och i förekommande fall behandling, inkluderande farmakologisk, medför
ADHD att funktionen fallerar på ett flertal områden och miljöer. I skolan kan noteras en
nedsatt prestationsförmåga med svårigheter att följa åldersadekvat undervisning. Socialt har
barn/ungdomar med ADHD större svårigheter än andra att erhålla och bibehålla meningsfulla
kamratkontakter. Det föreligger en risk för konflikter med föräldrar och syskon. Långsiktigt
medför detta en ökad risk för utvecklandet av ångest, depression, beteendestörning och
utanförskap. En tidig diagnostik är synnerligen viktigt för att minimera konsekvenserna av
4
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
5
ADHD. För att minimera risken av såväl under- som överdiagnostik är det viktigt att ADHD
utreds inom specialistsjukvården och av utredningsteam med erforderlig kompetens.
Faktaruta:
Diagnoskriterierna på ADHD enligt DSM 5 (texten kommer att kopieras från DSM-5)
A. Ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet
som inverkar negativt på funktionsförmågan eller utvecklingen vilket visar sig i (1)
och/eller (2).
1. Ouppmärksamhet minst 6 av följande symtom har förelegat i minst sex månader till en
grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ inverkan på
sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. För tonåringar (17 år och äldre) och
vuxna krävs minst 5 av symtomen
a) Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet eller andra
aktiviteter.
b) Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar.
c) Verkar sällan lyssna på direkt tilltal.
d) Följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor
eller arbetsuppgifter.
e) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.
f) Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet.
g) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker, läxmaterial,
pennor, böcker eller verktyg)
h) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli.
i) Är ofta glömsk i det dagliga livet.
2. Hyperaktivitet och impulsivitet minst 6 av följande symtom har förelegat i minst sex
månader till en grad som är oförenlig med utvecklingsnivån. Symtomen har en direkt negativ
inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete. För tonåringar (17 år och
äldre) och vuxna krävs minst 5 av symtomen
a) Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta still på stolen.
5
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
6
b) Lämnar ofta sin plats i situationer då man förväntas sitta kvar en längre stund.
c) Springer ofta omkring, klänger eller klättrar i situationer där det inte anses vara lämpligt
(Obs: hos ungdomar och vuxna kan det vara begränsat till en känsla av rastlöshet).
d) Klarar sällan att leka eller förströ sig lugnt och stilla.
e) Är ofta vara ”på språng” agerar ” på högvarv”.
f) Pratar ofta överdrivet mycket
e) Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren är färdig.
f) Har ofta svårt att vänta på sin tur.
g) Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar)
B. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet förelåg före 12 års
ålder.
C. Ett flertal symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet-impulsivitet föreligger inom
minst två områden (t.ex. i hemmet i skolan eller på arbetet; i samvaro med vänner eller
närstående; vid andra aktiviteter).
D. Det finnas klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i
funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete.
E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller annan psykossjukdom
och förklaras inte bättre av annan psykisk ohälsa (t.ex förstämningssyndrom, ångestsyndrom,
dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens).
Specificera form;
314.01 Kombinerad form : Både kriterium för A1 (ouppmärksamhet) och A2
(hyperaktivitet-impulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna
314.00 Huvudsakligen ouppmärksam form: Kriterium för A1 (ouppmärksamhet) är
uppfyllda under de senaste 6 månaderna
6
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
7
314.01 Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet form: kriterieum för A2 (hyperaktivitetimpulsivitet) är uppfyllda under de senaste 6 månaderna men inte kriterium för A1
(ouppmärksamhet).
314.01 kan användas för ”Annan specificerad ADHD” och ”Ospecificerad ADHD” där
kriterierna inte helt är uppfyllda för mer information hänvisas till DSM 5
Specificera om:
I partiell remission: Kriterierna för diagnos har tidigare varit uppfyllda. Under de senaste 6
månaderna har kriterierna för diagnos inte varit helt uppfyllda men symtomen medför
fortfarande funktionsnedsättning socialt, i studier eller i arbete.
Specificera aktuell svårighetsgrad:
Lindrig: Få, eller om ens några, symtom utöver de som krävs för diagnosen. Symtomen
orsakar lättare nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i arbetslivet.
Medelsvår: Symtomen eller funktionsnedsättningen ligger mellan ”lindrig” och ”svår
Svår: Många symtom utöver de som krävs för diagnosen, eller flera särskilt svåra symtom
eller symtomen orsakar en markant nedsättning av förmågan att fungera socialt eller i
arbetslivet.
I diagnosmanualen ICD-10 är benämningen ”hyperkinetic disorder” (HKD) för det tillstånd
som motsvarar ADHD:. HKD har en snävare definition än ADHD och uppskattas omfatta 1–2
procent av alla barn. Kriterierna för HKD motsvarar till stora delar ADHD av kombinerad
typ, men detta gäller inte fullt ut. Personer med i huvudsak uppmärksamhetsproblem
respektive hyperaktivitet/impulsivitet omfattas således inte av HKD. Diagnosen HKD
används numera relativt sällan kliniskt eller i vetenskapliga arbeten.
Det föreligger en betydande samsjuklighet hos patienter med ADHD. Utvecklingsrelaterade
funktionsavvikelser tenderar att manifestera sig hos en och samma individ, men symptomhöjd
och funktionsnedsättningsgrad varierar. Det innebär att det hos patienter med ADHD är
mycket vanligt med autistiska drag, tics och tvångsproblematik, även om dessa tillstånd inte i
7
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
8
sig är så funktionsnedsättande att diagnos kan ges. Hos hela gruppen patienter med
utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser är sömnsvårigheter vanligen förekommande.
Generella inlärningssvårigheter, specifika läs- och skrivsvårigheter, fin- och grovmotoriska
avvikelser samt perceptuella avvikelser är mycket vanliga vid ADHD. Barn och ungdomar
med ADHD löper en stor risk att också samtidigt ha trotssyndrom och uppförandestörning.
Det finns också en betydande överrepresentation för ungdomar med ADHD med avseende på
missbruksproblematik och likaså även att man involveras i kriminella aktiviteter.
Ångestsjukdomar och depression är mycket vanliga hos barn och ungdomar med ADHD,
särskilt obehandlad sådan. Det är tyvärr fortfarande väldigt vanligt att diagnosen ADHD inte
ställs (särskilt hos flickor under/efter pubertet) förrän en depression uppkommit.
Utredning
Det finns ingen enskild metod för att fastställa om ADHD föreligger. För att kunna förstå
funktion och symptomatologi och sätta det i ett sammanhang krävs god information från flera
olika uppgiftslämnare. Utredningen syftar till att bedöma om en funktionsnedsättning
föreligger och hur den kan förklaras. ADHD kan vara en möjlig förklaring, men anslaget i
utredningen måste vara tillräckligt vid för att kunna fånga andra möjliga förklaringar till
funktionsnedsättningen eller beteendeavvikelsen.
Förutom att fastställa diagnos, bör en utredning också kunna tydliggöra graden av
funktionsnedsättning utifrån symptombelastning, kognitiva förmågor och resurser, vilket
sedan kan ligga till grund för kunskapsöverföring till patient, föräldrar, lärare/skolledare och
andra intressenter (exempelvis socialtjänst).
Den slutliga diagnosen ADHD fastställs genom en klinisk bedömning; är barnet/ungdomen
funktionsnedsatt, och om ja, är det sannolikt att funktionsnedsättningen är en konsekvens av
påvisade ADHD-symptom? När ADHD konstaterats ska adekvat behandling erbjudas.
Screening
1. Samtliga barn som bedöms på BUP ska screenas för ADHD.
Vid bedömning inom BUP ska en ordentlig anamnesupptagning ske oavsett kontaktanledning.
Bra screeningfrågor är svårigheter att bibehålla uppmärksamhet på uppgifter eller
8
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
9
lekaktiviteter, lätt distraherbara, svårt att sitta still och impulsivitet. Vid utfall kan screening
förstärkas genom användande av skattningsformulär för ADHD (exempelvis SNAP IV).
Utredning steg 1
1. Klargör alltid syftet med utredningen för barnet och föräldrarna
Det måste alltid finnas ett syfte med en utredning; här psykiatrisk utredning riktad mot
ADHD, särskilt utifrån att det finns en frågeställning/välriktad misstanke kring ADHD
(möjligen även andra utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser). Utredningen har att ta
ställning till om psykiatrisk eller annan diagnos kan förklara besvären, dels utifrån de
diagnoskriterier som finns för ADHD, men även naturligtvis ta hänsyn till
differentialdiagnostiska aspekter; finns det en annan bättre förklarande orsak till
funktionsnedsättning/symptomatologi.
2. En bred barnpsykiatrisk anamnes skall utgöra grunden för bedömningen .
Barnpsykiatrisk anamnes eller ”berättelsen om barnet”; ett strukturerat
informationsinhämtande från föräldrar, barn/ungdom och annan viktig informant
(mor/farförälder, lärare). Här bör understrykas vikten av att man, när så är adekvat med
avseende på barnets utvecklingsnivå, har ett individuellt samtal med barnet/ungdomen.
2a - Inhämta underlag för att värdera den psykosociala miljö barnet lever i.
Hur ser familjebilden ut? Hur försörjer sig föräldrarna. Tyngre psykosociala faktorer, kontakt
med socialtjänsten?
2b - Utredningen ska kartlägga den tidiga utvecklingen då många
utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser ger sig till känna i mycket unga år, men
även för att lättare kunna urskilja medfödda avvikelser mot förvärvade.
Omständigheter kring graviditet och förlossning. 1:a levnadsåret, då ofta tät kontakt med
BVC, vilket gör det lätt att minnas tidiga avvikelser.
Tidiga år efter 1:a levnadsåret, efterhör barnets utveckling vad gäller motorik, såväl grov som
fin, avvikelser därvidlag förekommer ofta vid utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser.
Frågor kring lekutveckling, temperament, socialt beteende och språkutveckling kan fånga
specifikt utvecklingsrelaterade avvikelser.
9
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
10
BVC, även om föräldrar många gånger kan ha svårt att minnas den tidiga utvecklingen kan de
lättare komma ihåg BVC-kontrollerna och eventuella utfall vid ordinarie BVC-kontroller.
2c - Undersök barnets konstitutionella egen skaper .
Frågor kring oro/ängslan fångar inte bara ångest utan även aspekter kring distanslöshet. Finns
specifika, icke åldersadekvata rädslor och katastroftankar.
Ritualer och rutinbundenhet kan ses som åldersadekvata uttryck men också fånga stereotypier,
rigiditet och tvångsmässighet.
Barnets temperament som en sammanfattning av hur dess basala aktivitet samspelar med hur
det svarar på stimuli: Aktiv/passiv, utåtriktad/introvert, förnöjsamhet, vakenhetsgrad,
impulskontroll, aggressivitet. Det finns tidiga beteendeavvikelser kopplade till temperament
som kan ha bäring på senare ADHD-diagnos.
2d - Utredningen ska kartlägga barnets skolutveckling från förskola och framåt för
att fånga symtom på ADHD, aspekter av socialt beteende, ängslan och reaktioner på
stegrade intellektuella krav.
Förskola och förskoleklass: När började barnet. Har det förekommit inskolningssvårigheter.
Vad framkommer vid utvecklingssamtal. Finns det tecken på beteendeavvikelser: svårt sitta i
samlingar, sitta vid matbordet, aggressivt beteende och/eller interaktionssvårigheter.
Skola: Vad framkommer vid utvecklingssamtal. Vad vet föräldrarna om barnets läs- och
skrivförmåga, kan barnet läsa text-remsan på TV. Hurdan är barnets attityd till skolan. Vilka
eventuella stödåtgärder har varit aktuella eller är pågående. Skiljer sig beteende och problem
åt när det gäller skola i kontrast till fritids. Vilka skolämnen fungerar bäst; teoretiska
läsämnen eller musik/bild/idrott. Har barnet någon att vara med på skolan, förekommer det
mobbing.
2e - Utredningen ska fånga eventuella somatiska orsaker till symtombilden.
Somatiska problem, ett urval med somatiska frågeställningar vilka kan påverka beteendet bör
penetreras.
2f - Utredningen ska kartlägga aktuella och tidigare psykiatriska symtom
Förutom tidigare känd problematik exempelvis gällande ångest, depression och ätstörning är
det viktigt att ställa riktade frågor som inbegriper eventuella trauman och övergrepp. Frågor
kring psykiatrisk problematik viktig för att korrekt kunna bedöma huruvida ADHD10
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
11
symptomatologi är ett uttryck för annan psykiatrisk problematik, eller kommer till uttryck vid
den ökade belastning som annan psykiatrisk sjukdom innebär eller om ADHD föregår denna.
2g - Sömn och aptit är viktiga parametrar på funktion, psykiatrisk prob lematik och
utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser och skall alltid kartläggas.
Sömnen är ofta påverkad vid utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser, men är också en god
”termometer” på allmänt mående.
Aptit, en problematisk matsituation är inte sällan förekommande vid utvecklingsrelaterade
funktionsavvikelser, men avvikelser i aptit och måltidsordning kan också signalera såväl
ångest, depression och ätstörning.
2h - En bedömning av funktionsnivån skall innefatta information om fritid och
vänner .
Fritidsaktiviteter, för att kunna få en bild av barnets totala funktion bör barnets fritid
kartläggas.
Vänner, förmågan att få och bibehålla vänner är inte bara en viktig prognostisk faktor, utan är
mycket viktig för att bedöma funktionsnivån.
2i - Utifrån att ADHD har en uttalat ärftlig komponent skall utredningen alltid
penetrera dessa frågeställningar.
Utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser har en stark ärftlig komponent. Det har även
dyslexi och begåvningsnivå, vilka kan förklara avvikande skolbeteende. Annan psykiatrisk
problematik hos föräldrar kan bringa ljus över samsjuklighet och en psykosocialt belastad
situation.
2j - Frågor kring användande av droger skall ställas.
Pågående missbruk kan förklara ett avvikande beteende, men även riskanvändande och icke
åldersadekvat debut har ett förklarande värde.
3. Utredningen ska innefatta en läkarbedömning av barnets psykiska och
somatiska status.
Psykiskt status för att utröna klinisk manifestation av psykiska symptom: Sedvanligt psykiskt
status skall tas, inslag i ett sådant status bör innehålla: Formell och emotionell kontakt.
Blickkontakt. Tal- och språk. Barnets/ungdomens mognadsnivå. Sinnesstämning och
11
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
12
ångestnivå. Suicidalitet. Eventuell förekomst av tics. Koncentrationsförmåga. Motorisk
aktivitet. Begåvning. Psykotiska symptom.
Somatiskt status på steg I syftar huvudsakligen till att utesluta uppenbara somatiska
frågeställningar: men även för att bedöma stigmata eller andra avvikelser med avseende på
exempelvis FAS (Fetalt alkoholsyndrom) och Klinefelters syndrom. Hjärtauskultation samt
blodtryck och puls som screening och utgångsvärden inför eventuell farmakologisk
behandling. Längd och vikt (delvis även som utgångsvärden för att bedöma biverkanseffekt
vid eventuell farmakologisk behandling). Grundläggande neurologiskt status för att påvisa
eventuella neurologiska avvikelser.
4. Utredningen ska kartlägga barnets funktion och symtombild i skolan.
Barnet vistas en stor del av sin vakna tid i skolan. Omgiven av personal som många gånger
har stor erfarenhet av barn efter att ha träffat hundratals barn och som således ofta har mycket
goda referensramar. Att identifiera särskilda skolsvårigheter kan ibland förklara ADHD-lika
beteendeavvikelser, men är även av synnerlig vikt för att kunna genomföra nödvändiga
anpassningar. Inhämta information från skolan kring förmåga till kunskapsinhämtande och redovisning, läs- och skrivförmåga, beteende i klassrum, raster och vid förekommande fall på
fritids. Hur hanteras sociala relationer/kamratkontakter?
5. Utredningen ska innefatta en bedömning av begåvningsnivå med
psykologisk testning.
Begåvningen hos en individ har ett uttalat förklaringsvärde för hur symtombilden kan förstås.
Barnets beteende måste bedömas i kontext till dess begåvningsnivå, ett uttalande från skolan
att man ”följer sin årskurs” kan inte tas som intäkt att normalbegåvning föreligger, särskilt
inte vid en samtidig ADHD-symptomatologi. Vid marginell mental retardation, IK mellan 7085, kan en tydlig och genomgripande skolanpassning göra att ADHD-symptomatologi ej
längre är tydlig eller funktionsnedsättande. Uttalat välbegåvade barn och ungdomar kan å
andra sidan klara godkända betyg i skolan, men kommer att förnekas en utvecklingsbana i
linje med sin begåvning genom sin relativa funktionsnedsättning av ADHD. Begåvningsnivån
har även stor betydelse för behandlingsupplägget, liksom för prognosen för den enskilde.
Begåvningsbedömning med Wechslerskala eller motsvarande ska användas.
12
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
13
6. Utredningen kan kompletteras med skattningsformulär för kartläggning
av specifika ADHD symptom i flera miljöer .
Symptomskattning av ADHD-symptom i flera miljöer inhämtas med fördel genom formulär,
exempelvis SNAP IV, ADHD-RS, Conners, 5-15 och BRIEF.
Utredning steg II
Vid besvärande differentialdiagnostiska inslag/symptom/beteenden ska utredningen vidgas
specifikt mot särskilda frågeställningar.
1. Ta ställning till om andra tillstånd bör omhändertas först.
Det finns vissa tillstånd/frågeställningar som gör att utredningen skall skifta fokus eller
avbrytas. Skulle det till exempel uppdagas under utredningen att barnet/ungdomen har ett
pågående missbruk, så skall detta omhändertas först. En allvarlig ätstörning måste likaså
också omhändertas innan utredningen kan avslutas. Allvarliga traumatiska händelser och
genomgripande psykosociala misshälligheter måste också tas om hand innan utredningen kan
drivas i mål.
2. Överväg vidare diagnostik.
Annan psykiatrisk samsjuklighet, exempelvis ångest, depression och autismspektrumstörning
innebär inte att ADHD-utredningen behöver avbrytas, men omsorg behöver visas. Det gäller
tex när samsjukligheten är svårbedömd och det är svårt att avgöra vad som genererar symtom
och funktionsnedsättning. Vidare psykiatrisk diagnostik kan ske med Kiddie-SADS-PL.
Den somatiska utredningen kan behöva drivas vidare, vilket antingen sker efter remiss till
barnklinik/barnneurolog eller efter screening på BUP genom labscreening (tex anemi,
sköldkörtelsjukdomar eller misstänkta kromosomavvikelser) och EEG. Undersökning av
hörsel och syn kan vara motiverat.
13
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
14
Ofullständigt utredda inlärningssvårigheter, dyslexi och språksvårigheter kan behöva utredas
ytterligare via specialpedagog eller logoped.
3. Överväg fördjupad neuropsykologisk utredning.
Fördjupad bedömning av kognitiva och exekutiva funktioner bör övervägas vid ADHD som
uppträder tillsammans med ojämn begåvning, inlärnings- och visuella perceptionssvårigheter,
språkstörning och/eller dyslexi. Det är också ofta motiverat vid ADHD-frågeställning med
samtidig utvecklingsstörning och/eller autismspektrumtillstånd, vid neurologiska diagnoser,
syndrom och förvärvad hjärnskada. En utökad utredning av kognitiva och exekutiva
funktioner syftar till att beskriva barnets styrkor och svårigheter genom en
funktionsbeskrivning. Adaptiva förmågor, självbild och psykiskt mående bör också vägas in.
Funktionsbeskrivningen utgör grund för rekommendationer om anpassning och fortsatt stöd.
På samma sätt som barns svårigheter varierar, skiftar även styrkor och förmågor. Att
identifiera styrkor som kan användas för att träna olika färdigheter och utgöra möjliga vägar
för barnet att kompensera för sina svårigheter är därför av stor vikt.
Samtal, psykologisk testning, beteendeobservation, skattningar och intervjuer är olika verktyg
som kan användas för att samla relevant information. Obs! Det finns inget enskilt test eller
skattningsformulär som kan bekräfta eller avfärda diagnosen ADHD. Enskilda resultat måste
vägas in i en samlad klinisk bedömning. Vilket test som bör användas beror på
frågeställningen och barnets ålder. Exempel på test som avser mäta exekutiva funktioner är
olika varianter av datoriserade Continuous Performance Test, deltest ur NEPSY, D-KEFSbatteriet och TEA-Ch. BRIEF och ABAS-II är skattningsskalor som fångar exekutiv
respektive adaptiv funktion i vardagen.
4. Överväg ytterligare kartläggning av barnets funktion i skolan.
Vid icke samstämmig bild mellan skola och hem är skolobservation ett lämpligt steg i en
utredningsvidgning. Det möjliggör att erfaren personal dels kan observera barnet i skolmiljön,
men dels också diskutera barnet mer ingående med skolpersonal, såväl klassrumspedagoger
som fritidspedagoger.
14
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
15
5. Överväg ytterligare kartläggning av den psykosociala miljön.
Det är inte ovanligt med en sviktande familjebild hos barn som skall genomgå en ADHDutredning. Barnets/ungdomens eventuella funktionsnedsättning måste bedömas i ljuset av
föräldrarnas funktion i sin föräldraroll; finns psykiatrisk problematik hos föräldrar, finns det
anledning misstänka att barnets/ungdomens funktion i familjen är en konsekvens av pågående
familjär dysfunktion. Om familjen har en pågående kontakt med socialtjänsten bör ett
samarbete inledas för att vidare utreda konsekvenserna av de omständigheter som initierat en
pågående socialtjänstkontakt. Om familjen inte har någon etablerad kontakt inom
socialtjänsten kan i förekommande fall föräldrarna uppmuntras till att söka stöd, till exempel
avlastning, kontaktperson etc.
6. Vid fin- och/eller grovmotoriska svårigheter och/eller uttalade
exekutiva svårigheter i vardagen, överväg bedömning av sjukgymnast
och/eller arbetsterapeut.
När problem med fin- och/eller grovmotorik liksom uttalade exekutiva svårigheter i vardagen
uppmärksammats under utredningen, kan en sjukgymnast- och/eller arbetsterapeutbedömning
vara värdefull för att vidare fastställa grad av funktionsnedsättning. Enkla tips och hjälpmedel
som kan ha god påverkan på funktion och livskvalité kan då vidareförmedlas. Bedömningen
kan också resultera i förskrivning av specifika hjälpmedel.
Utredning steg III
1. Överväg utredning i hemmet, i slutenvård eller på utredningsavdelning i
de fall utredningen inte kan genomföras vid mottagningen.
I sällsynta fall är utredning i öppenvård inte möjlig. Det kan röra sig om barn och ungdomar
som reagerar starkt på att komma till kliniken varvid utredningen får göras i hemmet. Vid
allvarligare problematik, såväl psykiatrisk som psykosocial, kan det vara nödvändigt att göra
utredningen inneliggande eller på utredningsavdelning.
15
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
16
Behandling
Barn och ungdomar med ADHD har svårigheter i de flesta vardagssammanhang. Det innebär
att behandlingsplanering måste baseras på en kartläggning av hur barnets/ungdomens
svårigheter kommer till uttryck i olika miljöer. Behandling av ADHD bör innefatta flera
kompletterande insatser som planeras och utförs av berörda aktörer inom kommun, skola och
sjukvård i samverkan.
1. Målet för behandlingen är att minska symtom, höja funktion, öka
livskvalitet och förmåga att hantera vardagslivet.
Behandlingsinsatser vid ADHD syftar till att reducera symtom, höja funktionsnivån och att
förhindra pålagringar av funktionsnedsättningen. Att stärka självkänslan och hanterbarhet av
vardagslivet utgör också mål för behandlingen. Genomförd grundskola är den enskilt
viktigaste faktorn för att predicera psykisk hälsa i vuxen ålder. Möjligheter att under
uppväxten etablera och bibehålla sociala relationer är också av stor betydelse. Vid planering
av behandlingen är det viktigt att utgå från aktuell symtombild, grad av funktionsnedsättning,
förekomst av samsjuklighet samt risk- och skyddsfaktorer i familjen, skolan och i den sociala
miljön. Idealet är att behandlingen tillämpas både i hemmet och i skolan.
2. Grunden i behandlingen är en gemensam överenskommelse (vårdplan)
med uppgift om diagnos, tilläggsproblematik, skydds - och riskfaktorer,
mål och delmål samt åtgärder och utvärdering .
Behandlingen bör individualiseras utifrån patientens och familjens behov och intensiteten i
och utformningen av behandlingen kan variera under barnets uppväxt. Många barn har
växelvis boende och behoven kan se olika ut i respektive familj. Vid planering av
behandlingen bör tillståndets kronicitet beaktas, så att det finns en beredskap att öka
intensiteten i stödinsatser vid utvecklingströsklar, tex övergången till tonåren, och i händelse
av yttre stressorer, tex stadiebyten, skilsmässa i familjen. Motivationen hos barn och föräldrar
har stor betydelse för behandlingsframgång varför målen för behandlingen måste kännas
meningsfulla för de som deltar. Inventera problemområden tillsammans med familjen och ge
information om de olika farmakologiska och psykologiska behandlingsalternativen. Klargör
vilken effekt som kan förväntas, eventuella biverkningar, vilken arbetsinsats som kommer att
krävas av var och en, liksom grad av vetenskapligt stöd för respektive metod.
16
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
17
I vårdplanen anges mål och delmål med utgångspunkt i aktuell problematik. I vårdplanen
tydliggörs hur uppföljning och stegvis utvärdering ska ske. Se även avsnitt Uppföljning på s
xx.
Fast vårdkontakt ersätter patientansvarig läkare och regleras av § 29 a i Hälso- och
sjukvårdslagen. Fast vårdkontakt ska utses till patienter med ADHD då det nästan
undantagslöst finns behov av samordning och uppföljning av insatser. En fast vårdkontakt
ökar förutsättningarna för ett långsiktigt perspektiv och en kontinuitet i samarbetet med
familjen. En ansvarig person som fungerar som spindeln i nätet är av särskild vikt i familjer
där även föräldern har en ADHD-problematik.
3. Samsjuklighet kan behöva parallell behandling eller vara huvudfokus.
Behandling för ADHD syftar även till att minska risken för, och adekvat behandla,
komplikationer och samsjuklighet. Då annan samtidig diagnos föreligger, som tex
trotssyndrom eller ett ångestsyndrom, värderas på vilket sätt ADHD-symtomen påverkar och
påverkas av det andra tillståndet. Bedöms det andra tillståndet vara sekundärt till svårigheter
associerade med ADHD kan symtomen ofta förbättras genom behandling av ADHDproblematiken. I andra fall kan de båda tillstånden behöva behandlas parallellt. Behandling av
ADHD leder till förbättrade möjligheter för patienten att tillgodogöra sig annan behandling.
Om barnet/ungdomen diagnostiserats med en tydlig medelsvår-svår depressionsepisod ska
denna behandlas först. Detsamma gäller för uttalad ätstörning, pågående trauma, liksom
pågående missbruk.
4. Samverkan och samordning av insatser, såväl inom kliniken som i
samverkan med vårdgrannar och kommun, är väsentligt för
behandlingsframgång.
Behandling av ADHD tillämpas i flera miljöer och barnet är i hög grad beroende av att de
vuxna som finns runt barnet har kapacitet att tillämpa metoder och fungera stödjande. Inte
sällan ses en komplicerad familjesituation som kan påverka barnets utveckling negativt.
Skolsituationen kan också vara otillfredsställande. Samverkan med andra aktörer, som tex
förskola, skola och socialtjänst, är ofta starkt motiverat. Det ställer krav på samarbete och
samordning av insatser, såväl inom kliniken som i samverkan med vårdgrannar och kommun.
17
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
18
Ett samarbete med vuxenpsykiatrin kan vara motiverat i de fall en förälder har egen
problematik. När kompetens från flera verksamheter behövs och vid behov av samordning av
insatser inhämtas förälders samtycke till upprättande av en samordnad individuell plan, SIP.
Faktaruta SIP
Samordnad individuell plan, SIP, är lagstadgad sedan 2010. En SIP ska upprättas när någon
har eller behöver insatser från såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård och då dessa
behöver samordnas. Planen ska upprättas utan dröjsmål, oavsett omfattning och typ av
problematik så länge det finns behov av att insatserna samordnas. SIP bidrar till att integrera
insatser, att tydliggöra ansvarsfördelningen och de delmål och mål som eftersträvas.
Syftet med planen är att:






Tidigt erbjuda samordnade insatser
Identifiera vad barnet behöver
Samordna insatser mellan verksamheter
Försäkra sig om att såväl familj som verksamheter känner till vilka insatser som
pågår eller planeras
Lättare kunna följa barnets framsteg
Säkerställa att barnets och familjens behov av stöd blir tillgodosett
Behandling steg I
1. En god allians med barnet och föräldrarna är en förutsättning för verksam
behandling.
Beskedet om en ADHD-diagnos kan leda till olika och blandade reaktioner hos barnet och
föräldrarna. I samband med beskedet är det viktigt att vara lyhörd för de känslor, tankar och
frågor som väcks. Genom att ge utrymme för samtal om individuella reaktioner liksom att
undersöka barnets och föräldrarnas förkunskaper och föreställningar om diagnosen, läggs
grunden för en allians i den fortsatta behandlingskontakten.
2. Ett första steg i all behandling av ADHD är psykopedagogiska insatser och
samverkan med skolan.
18
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
19
Psykopedagogik utgör basen i all behandling, efter att diagnos ADHD ställts.
Psykopedagogiska insatser syftar till att ge barnet/ungdomen och anhöriga kunskap om
diagnosen, orsaker, prognos och relaterade svårigheter, om hur bemötande kan anpassas, om
egenvård, verksam behandling, värdet av struktur, anpassning och stöd i vardagen och om
samhällets stöd. Kunskap om hur symtom kan förstås och förebyggas är av stor vikt. Med
kunskap minskar risken för att barnets beteende utlöser negativa reaktioner i familjen och i
omgivningen, med negativa samspelsmönster som följd.
Psykopedagogiska interventioner riktas till både patient, föräldrar och vid samtycke till
förskolan/skolan. Den ska anpassas till patientens utvecklingsnivå och föräldrars och lärares
förkunskaper, utgå från patientens styrkor och svårigheter och kan behöva ges i flera steg.
Informationstillfällen i grupp är kostnadseffektivt och många uppskattar möjligheten att
utbyta erfarenheter med andra föräldrar. Att träffas i grupp kan minska känslan av utanförskap
och stigmatisering. STRATEGI är ett psykopedagogiskt, manualbaserat
föräldrautbildningsprogram som ges vid många BUP-kliniker i landet. Det riktar sig specifikt
till föräldrar till barn och tonåringar med ADHD och är avsett att användas i anslutning till att
barnet fått sin ADHD-diagnos. Syskons roll kan behöva lyftas specifikt och syskon kan med
fördel erbjudas psykopedagogik i ett eget forum. Kombinera muntlig information med
skriftligt underlag om diagnosen. Hänvisa till webb-länkar och patient- och
anhörigföreningar, tex www.attention-riks.se, www.habilitering.nu/ADHD-center,
www.sjalvhjalppavagen.se
Faktaruta psykopedagogik
Kunskap om ADHD leder till ökad känsla av hanterbarhet, ökade möjligheter för föräldrar
och barn att förstå svårigheter, att förebygga problemsituationer och att ha tolerans för
symtom. Psykopedagogiken bör innefatta:













Information om ADHD, förekomst, orsaker, prognos – variation över livet
Symtomens uttryck i vardagen
Något om exekutiva funktioner – planera, organisera, känsla för tid, självreglering
Skydds- och riskfaktorer som påverkar funktionsnivån
ADHD i familjen, föräldraskap, syskons roll
Information om behandlingsalternativ
Tilläggssvårigheter, ex vis sömnstörning, inlärningssvårigheter, besvärligt
temperament
Eventuell samsjuklighet
Råd avseende sömnhygien, kost och motion
Vikten av struktur och förutsägbarhet, visuellt stöd, scheman, rutiner
Kompensatoriska strategier och kognitivt stöd, ex tidshjälpmedel,
påminnelsesystem
Anpassning av kravnivån/minska stressorer
Vikten av beröm, tät återkoppling och ett lågaffektivt bemötande
19
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
20
Resultaten av utredningen och den samlade bedömningen bör också kommuniceras till barnets
förskola/skola. Samverkan med skolan är en viktig del i behandlingen även om de konkreta
insatserna utförs av skolans personal. BUP kan i varierande grad ha en konsultativ roll med
syftet att beskriva och konkretisera barnets behov samt följa upp och utvärdera insatser.
Stadiebyten, lärarbyten och andra övergångar är kritiska skeden och samverkan bör fokusera
på förebyggande strategier med syfte att förhindra att barnet går miste om stöd och
anpassning. Samarbetet mellan skola och hem är centralt och i de fall det brister kan BUP
behöva bidra till att främja kommunikationen runt barnet. En överenskommelse om hur och
när kontakten mellan skola och hem ska ske gynnar ofta samarbetet.
Skolanpassning bör ske med varaktighet och följas upp så att stödet inte uteblir. Ibland finns
en benägenhet att tänka att barnet efter en tid av anpassning och stöd ”borde ha lärt sig” varpå
stödet tas bort och problemen ökar. Då är det viktigt att påminna om funktionsnedsättningen
och att barnet har bristande förutsättningar.
Faktaruta skolanpassning














Visuellt stöd för överblick av dagens och lektionens struktur
Anpassning av uppgifter till barnets förmåga
Ställningstagande till bästa placering i klassrummet
Möjlighet att sitta ensam, erbjudas hörselkåpor och/eller skärm om det
hjälper
Anpassning av instruktioner, korta ner, dela upp, understöd visuellt
Kortare uppgifter med variation, gärna tillägg av praktiskt material
Tät och tydlig feed-back
Lågaffektivt bemötande
Att barnet involveras i att hitta/skapa motivationshöjare i undervisningen
Fokus på det som fungerar snarare än tvärtom
Förberedelse inför övergångar under dagen, vad göra på rasten etc.
Kognitivt stöd i undervisningen, ex tidshjälpmedel, planeringshjälpmedel,
kamera
Regelbundna pauser innan orken tryter, dvs förebyggande
Överenskommelse om formen för kontakt mellan skola och hem
3. Föräldraträningsprogram är alltid först ahandsval för barn under sex år.
20
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
21
I åldrarna tre till sex år har föräldraträningsprogram i grupp starkast vetenskapligt stöd och
ger effekt på såväl kärnsymtomen vid ADHD som associerade beteendeproblem. Exempel på
sådana program är COPE, KOMET, De otroliga åren. Generellt syftar
föräldraträningsprogrammen till att stärka relationen mellan föräldrar och barn samt att
åstadkomma beteendeförändring genom ökad problemlösningsförmåga i familjen och positiv
förstärkning. Behandlingsinsatser som stärker förälderns förmåga att förstå och bemöta sitt
barn minskar risken för negativa samspelsmönster mellan föräldrar och barn, något som i sig
har positiv effekt på stressnivån i familjen. När föräldern erbjuds delta i föräldraträning är det
klokt att klargöra att barn med ADHD ställer större krav på föräldrars förmåga än barn utan
ADHD. Det finns annars en risk att föräldern känner sig diskvalificerad, vilket påverkar
utfallet av behandlingsinsatsen negativt. Obs! Om föräldern själv har ADHD har
föräldraträning visats ge sämre effekt.
4. Från sex år kan enbart psykologisk behandli ng vara tillräcklig, men
effekten blir större om psykologiska interventioner kombineras med
läkemedelsbehandling.

Föräldraträning i grupp har effekt till ca tolv års ålder med reservation för familjer
med komplexa behov (eller där språket utgör hinder) då insatsen bör ges individuellt.
Vid måttlig funktionsnedsättning kan föräldraträning i kombination med anpassning
och beteendemodifierande inslag i klassrummet vara tillräckligt, men den
dokumenterade effekten är större när dessa insatser kombineras med
läkemedelsbehandling.

För tonåringar har föräldraträning inte samma starka vetenskapliga stöd som för yngre
barn. För äldre barn och tonåringar passar det bättre med metoder som i högre grad
involverar barnet själv och som syftar till att komma tillrätta med kamratproblem eller
svårigheter med inlärning. KBT-baserade metoder och färdighetsträning
rekommenderas i första hand.
5. Patienter mellan 6-17 års ålder med ADHD ska informeras om och erbjudas
farmakologisk behandling med metylfenidat.
I första hand

Långverkande metylfenidat Concerta
21
15-04-14 med remisstid till 15-04-30

22
Medellångverkande, kapsel metylfenidat Ritalin, Equasym eller
Medikinet.

Kortverkande, tablett metylfenidat Ritalin eller Medikinet
Börja med Concerta 18 mg eller Ritalin modifierad frisättning 10 – 20 mg i en vecka därefter
titreras dosen upp till klinisk effekt. Höjning kan ske varje vecka/varannan vecka första
månaden. Under första året kan det behövas flera höjningar och dosjusteringar. Det är viktigt
att nå optimal dos och följa de kliniska symptomen. Doseringen på metylfenidat varierar och
är individuell, varje individ har sin egen dos-responskurva. Doseringarna varierar mellan 0.5
mg/kg/dag - 2 mg/kg/dag. Man kan ofta behöva gå upp i dos över rekommenderad maxdos
och då är det en off-label-förskrivning och detta ska motiveras och noteras noga i journalen.
Maxdos enligt Fass för barn sex år upp till 18 år är för Concerta 54 mg och Ritalin modifierad
frisättning 60 mg. Detta innebär att det är viktigt att följa medicineringen och för de flesta
hamnar man ofta på ca 1 mg/kg/dygn för metylfenidat,
Idag finns det generika till Concerta 18, 36 och 54 mg som apoteken kan byta ut till som heter
Methylfenidat Sandoz, dessa tabletter är större än Concerta vilket måste tas i beaktning om
patienten har svårt att svälja tabletter. En del patienter upplever på denna bättre effekt, en del
sämre effekt och en del känner ingen skillnad.

Lisdexamfetamin Elvanse
Är en prodrug som kan användas om man inte får fullgod effekt av metylfenidat. Den spjälkas
i blodet till dexamfetamin. Börja med 30 mg och kan höjas med 20 mg varje vecka upp till 70
mg om så behövs. Det är dock viktigt att följa symptomen och utvärdera optimal dos.
I andra hand

Atomoxetin Strattera kan vara förstahandsval under vissa omständigheter, såsom vid
missbruk/risk för missbruk, vid svåra tics (ofrivilliga ryckningar), ångest eller
allvarlig sömnstörning. Klinisk observation har ibland visat att barn med ADHD och
autism svarar bättre på Strattera.
22
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
23
Dosering Atomoxetin: under 70 kg börja med 0.5 mg/kg/dag i en – två veckor därefter höjs
till 1.2 mg/kg/dag, man kan dosera upp till 1.8 mg/kg men oftast vinner man inget på ADHDsymptomen att gå över 1.2 mg/kg/dag. Över 70 kg 40 mg i en – två veckor därefter 80 mg kan
vb höjas till 100 mg
Andra registrerade läkemedel med metylfenidat är T.Ritalin, Medikinet® modifierad
frisättning, T.Medikinet® kortverkande och Equasym® modifierad frisättning
6. Vid sömnstörning prövas förstärkt sömnhygien i första hand.
Sömnproblem är vanliga och leder till dagtrötthet som kan öka ADHD-symtomen.
Faktaruta sömnhygien
Rutiner kring sängdags
Regelbundna tider för sängdags och uppstigning (inga stora avsteg till exempel under
helger).
Tid för sängdags och uppstigning anpassas till ålder och individuella behov.
Lugn och ro minst en timme innan sängdags.
Tydliga signaler för när det är dags att sova; till exempel nattkläder, tandborstning och
sagostund.
Koppla bort TV, dator, mobiltelefon och surfplattor i god tid.
Uppmuntra att barnet vänjer sig vid att somna själv.
Sovmiljö för god sömn
Välkänt, lugnt, tyst och inte för varmt sovrum.
Sovmiljön får inte vara associerad med negativa upplevelser (till exempel bestraffning).
Mörkt (eventuell nattlampa) och skärmfritt sovrum.
Bekväm säng anpassad till barnets ålder.
Faktorer som kan störa sömnen
Träning eller annan kraftig fysisk aktivitet sent på kvällen.
För mycket stillasittande inomhus under dagarna.
För lång eller för sen middagssömn.
Koffein (till exempel kaffe, cola, energidrycker).
Rökning, alkohol och droger.
Stora måltider och mycket dryck före sängdags (men även att gå till sängs hungrig).
Spel, TV, sociala medier, sms etc. i sängen
7. Vid långvariga och betydande sömnproblem och otillräcklig effekt av
sömnhygien ska tyngdtäcke (bolltäcke, kedjetäcke) erbjudas.
23
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
24
Så kallade tyngdtäcken förskrivs av arbetsterapeut och även om forskningsstöd saknas finns
en samlad erfarenhet av att de lugnar det sensoriska systemet och ger en mer avslappnad
sömn.
8. Vid otillräcklig effekt av sömnhygien och tyngdtäcke bör farmakologisk
behandling övervägas.
Diagnosticera vilken sömnrubbning det rör sig om. Sömnproblem finns ofta med vid ADHD
och kan förvärras under läkemedelsbehandling. Om sömnstörningen tillkommit under
behandling bör man dosjustera alternativt byta till ett preparat med kortare duration. Om
sömnstörningen inte blivit bättre efter sömnhygien och tyngdtäcke bör farmakologisk
behandling med melatonin övervägas. För mer information hänvisas till Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer för barn och sömn.
9. Vid egna svårigheter hos föräldrar är det angeläget att vägleda föräldern
till egen hjälp alternativt att involvera socialtjänsten.
I samband med att barnet utreds för ADHD eller då behandling inleds tar föräldrar ofta upp att
de känner igen svårigheterna hos sig själva. ADHD hos föräldern påverkar ibland
framkomstmöjligheterna i behandlingen och föräldern kan då behöva vägledas till egen hjälp.
Vid svåra konflikter i familjen, sviktande omsorgsförmåga hos föräldrar, missbruk, våld eller
psykisk sjukdom hos förälder ska socialtjänsten involveras.
10. Uppföljning avseende symtom, funktion och livskvalité görs efter 6-12
veckor, för ställningstagande till ytterligare behandling enligt steg II.
Efter 6-12 veckor görs en första uppföljning. Uppföljningen syftar till att säkra att de
planerade insatserna ägt rum samt att utvärdera effekten av dem. Se avsnittet Uppföljning på s
xx. Vid otillräcklig eller utebliven effekt, gå vidare med behandling enligt steg II.
Checklista behandling steg I:
 Information om diagnos/er – ge utrymme för samtal om reaktioner på beskedet
 Information om behandlingsalternativ
24
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
25
 Vårdplan inklusive plan för uppföljning upprättas
 Psykopedagogik ges individuellt och gärna i grupp och anpassas till mottagare –
patient, föräldrar, förskola/skola – se faktaruta
 Samverka med förskolan/skolan och vid behov med socialtjänsten
 Erbjud föräldraträningsprogram för barn upp till 12 år
 Tonåringar erbjuds KBT-insats och färdighetsträning
 Ställningstagande till farmakologisk behandling för barn över sex år
 Behandla eventuell sömnstörning
 Familjedynamiken uppmärksammas och föräldrar med egen problematik hänvisas till
rätt instans
 Efter 6-12 veckor:
 Följ upp hur initiala insatser landat och komplettera vid behov
 Utvärdera effekten av insatser enligt steg I – se avsnitt Uppföljning
 Ställningstagande till insatser enligt steg II
Behandling steg II
I övergången till steg II görs en förnyad överenskommelse med familjen och vårdplanen
revideras. För en del familjer blir behandling enligt steg II aktuell relativt snart efter diagnos,
medan den för andra kan aktualiseras flera år efter utredning, tex i samband med ökade yttre
krav.
1. Överväg kognitivt stöd vid uttalade exekutiva svårigheter.
Kognitivt stöd såsom tids- och planeringshjälpmedel underlättar vardagen för patienter med
ADHD och bidrar till ökad självständighet. Många hjälpmedel, tex appar av olika slag, kan
införskaffas enkelt medan andra endast kan förskrivas av arbetsterapeut. Det är individuellt
vilka metoder som passar och vid svårare funktionsnedsättning ska kartläggning av
arbetsterapeut övervägas, alternativt har den kartläggningen gjorts i samband med utredning
enligt steg II. Hjälpmedelsinstitutet (www.hi.se) tillhandahåller information om vilka
hjälpmedel som finns.
2.
Utöver insatser på steg I bör tillägg av KBT-baserade behandlingsmetoder
övervägas då effekten optimeras när flera psykologiska interventioner
kombineras.
Stödet för enskilda metoder som baseras på KBT eller färdighetsträning är relativt svagt, men
blir starkare när metoderna kombineras. När interventioner med utgångspunkt i KBT eller
25
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
26
färdighetsträning kombineras med föräldraträningsprogram blir effekten starkare än för någon
av dem var för sig.
Färdighetsträning och KBT-baserade metoder som involverar patienten själv, antingen i grupp
eller individuellt, går ut på att stötta eller förbättra olika funktioner hos barnet eller tonåringen
med ADHD. Behandlingen bör fokusera på olika områden som kan utgöra problem eller
svårigheter, tex socialt samspel med jämnåriga, självkontroll, problemlösning, att lyssna, att
handskas med och uttrycka känslor eller träning av acceptans av ADHD-symtomen.

ADHD-coaching kan ges i perioder och är ett bra sätt att arbeta med tonåringar då
metoden är praktisk och vardagsnära. ADHD-coaching kan användas som ett led i
färdighetsträning och beteendemodifikation.

Gruppbehandling Stopp-Tänk-Kör (Stop Now And Plan) passar barn från 7-13 år och
syftar till att lära deltagarna att kontrollera sin impulsivitet, förutse konsekvenser av
sitt beteende och hitta alternativa, önskvärda beteenden. I studier har metoden visats
ge effekt på barnets förmåga till impuls- och beteendekontroll.

Manualbaserad gruppbehandling på KBT-grund, framtagen av Hesslinger och Safren,
har vetenskapligt stöd för vuxna med ADHD och kan ges till äldre tonåringar.

Tonåringar, liksom föräldrar, är ofta hjälpta av en stödjande samtalskontakt i perioder
och möjligheten att kontakta vid behov.
3. Insatser riktade mot familjen bör övervägas vid förhöjd konfliktnivå och
negativa samspelsmönster i familjen samt vid ADHD med trotssyndrom
eller uppförandestörning.
ADHD hos barn utlöser oftare än annars en negativ föräldrastil med kritik och tjat, vilket
leder till ökade konflikter mellan förälder och barn. Barnets funktionsnedsättning medför en
ökad belastning på föräldraskapet, något som i sin tur ökar risken för separation/skilsmässa. I
basomhändertagandet är det därför angeläget att uppmärksamma familjedynamiken och vid
behov göra interventioner som kan främja samspel och kommunikation i familjen.

Dr Ross W Greenes metod ”Problemlösning i samförstånd” - Collaborative and
proactive solutions (CPS) - är användbar i alla åldrar vid beteendeproblem som har sin
grund i bristande flexibilitet och låg frustrationstolerans. Metoden syftar till att hjälpa
föräldrar och barn att hitta samarbetslösningar som minskar problembeteenden.
Aktuell forskning talar för att CPS kan förbättra problemskapande beteende hos barn
26
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
27
med ADHD och trotssyndrom samt att barn med svåra ADHD-symtom kan förbättras
med en kombination av CPS och läkemedelsbehandling.

Funktionell familjeterapi (FFT) har vetenskapligt stöd vid ADHD i kombination med
trotssyndrom eller uppförandestörning.

I en del fall krävs föräldrastödjande insatser i hemmet och/eller avlastning.
4. Vid samsjuklighet skall denna behandlas parallellt. Vid depression och
ångest kan farmakologisk behandling för ADHD kombineras med samtidig
behandling med SSRI.
Metylfenidat och amfetamin kan kombineras med SSRI. Atomoxetin och Fluoxetin har
interaktion med varandra och då måste atomoxetindosen halveras. Försiktighet och noggrann
kontroll vid samtidig behandling med andra SSRI som metaboliseras via CYP2D6 och
Atomoxetin.
5. Farmakologisk kombinationsbehandling kan bli aktuell vid otillräckli g
effekt av centralstimulantia.
Ibland kan man behöva kombinera centralstimulantia och atomoxetin, detta rekommenderas
inte av läkemedelsverket och är en off- label behandling. Detta kan bli nödvändigt om man
inte får full effekt på centralstimulantia eller biverkningar gör att man inte kan öka till optimal
dos för att få effekt på ADHD-symptomen. Centralstimulantia och atomoxetin har ingen
interaktion och kan behandlas med fulldos samtidigt. Man bör dock noga kontrollera
biverkningar som kan adderas vid kombinationsbehandling.
Behandling steg III
1. Vid svår problematik och otillräcklig effekt av insatser på steg I och II kan
en mer genomgripande anpassning av miljön och intensifierad samverkan
med skola, socialtjänst, LSS vara nödvändig.
När effekten av behandlingsinsatser och reguljär samverkan inte är tillräcklig kan en mer
genomgripande anpassning bli nödvändig, tex genom resursskola med HVB och/eller insatser
via LSS. BUP kan då bidra med kunskap om barnets problematik och ge rekommendationer
27
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
28
om anpassning, bemötande och insatser i vardagsmiljön. Det kan tex röra sig om att öka och
konkretisera strukturen för barnet i vardagen, minska på stressorer och bemöta barnet
lågaffektivt.
2. Tillägg av Guanfacin (Intuniv) i kombination med centralstimulantia bör
övervägas vid ADHD i kombination med utagerande beteende där tidigare
behandling inte haft tillräcklig effekt
Guanfacin är ett licenspreparat som kan kombineras med centralstimulantia vid otillräcklig
effekt av centralstimulantia. Finns i doser 1, 2 och 3 mg. Börja med 1 mg och höj stegvis efter
kliniska symptom till max 3 mg. Obs! Måste trappas in och ut försiktigt (risk för högt
blodtryck vid för snabb utsättning). Det finns inga studier som visar att man ska kombinera
Guanfacin och Atomoxetin.
3. Vid extrem överaktivitet/impulsivitet hos barn under sex år kan
farmakologisk behandling övervägas.
Förskolebarn ska inte behandlas direkt med ADHD läkemedel utan här är det viktigt att pröva
förskoleanpassning och föräldrastöd/utbildning i första hand. Om man ska behandla ett
förskolebarn skall man ha lägre dos/kg och titrera upp långsamt. Ofta är det vid extrem
överaktivitet och impulsivitet som farmakologisk behandling kan bli aktuell i kombination
med andra familjeinriktade och pedagogiska åtgärder.
Om det blir aktuellt med farmakologisk behandling är detta en off-label medcinering. Starta
med Kapsel Medikinet modifierad frisättning 5 mg eller T Medikinet 5 mg ½ x 1
(kortverkande) och titrera upp långsamt. Förskolebarn behöver ofta lägre dos/kg/dygn.
Behandlingen följs sedan på sedvanligt sätt med att följa klinisk respons och biverkningar.
Här måste man vara extra observant på eventuell aptitnedsättning så att vikt och längd planar
ut.
4. Effekten av datorstödd träning av arbetsminne och uppmärksamhet är
oklar, men kan övervägas om patienten eller föräldrarna specifikt önskar
prova.
28
15-04-14 med remisstid till 15-04-30


29
Arbetsminnesträning ger specifik träningseffekt på kort sikt. Generaliseringsgraden är
dock låg.
Neurofeedback har i enstaka studier visats ha effekt på uppmärksamhet och
överaktivitet, när metoden använts som tillägg till medicinering, psykosocialt stöd till
föräldrar och stödinsatser i skolan. Det vetenskapliga stödet är dock otillräckligt för
säkra slutsatser.
29
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
30
Stimulantia
IR = immediately release, ER= Extend release
Metylfenidat
Duration
Concerta® (18, 27, 36, 54 mg)
22% IR + 78% ER
12 timmar
Ritalin modifierad frisättning® (10, 20, 30, 40 mg)
50% IR + 50% ER
8 timmar
Ritalin® kortverkande (10 mg)
Equasym Depot® (10, 20, 30 mg)
30% IR + 70% ER
8 timmar
Medikinet® Depot (10, 20, 30, 40 mg)
50% IR + 50% ER
8 timmar
Medikinet® kortverkande (5, 10, 2 0 mg)
Lisdexamfetamin
Elvanse® 30, 50 och 70 mg 13 timmars duration hos barn och ungdomar
Amfetamin
Attentin 5 mg
Amfetamin 5 mg (licenspreparat)
Metamina 5 mg (licenspreparat)
SNRI, atomoxetin
Strattera® (10, 18, 25, 40, 60, 80 och 100 mg) duration 24 timmar
α 2-adrenerg receptor agonist.
Guanfacin (licenspreparat)
Intuniv 1, 2, 3 och 4 mg, 16 timmars duration
Klonidin (licenspreparat)
Catapresan 75 mikrogram
30
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
31
Uppföljning
ADHD är ett dynamiskt tillstånd på så vis att tyngdpunkten i problematiken tenderar att skifta
i olika åldrar liksom att graden av symtom varierar med graden av yttre stress och belastning.
Det medför att behoven av insatser varierar mellan individer och för samma individ över tid.
Vanliga stressorer som tenderar att spä på symtom är förändringar som skolbyten och
stadiebyten, medan stabila och gynnsamma perioder leder till att symtomen avtar. Vid
övergången till tonåren ses ofta ett ifrågasättande av medicineringen och ett behov av att på
nytt gå igenom vad diagnosen innebär. Genom att betrakta ADHD ur ett stress-, sårbarhetsoch utvecklingsperspektiv följer ett behov av systematisk uppföljning och en beredskap för att
öka intensiteten i eller justera behandlingen i olika faser under uppväxten.
1. Efter 6-12 veckors behandling görs en första uppföljning för att säkra att
basinsatser erbjudits och nått fram samt en utvärdering av effekten av dessa.
Olika omständigheter i familjen, skolan och inom kliniken kan medföra att planerade insatser
inte kommer till stånd. Ett samtal med barnet och föräldrarna efter 6-12 veckor bidrar till att
fånga upp familjen och säkra att behoven möts.
Checklista uppföljning
Uppföljning ska innefatta:






Samtal om aktuell situation, inklusive livshändelser, stressorer
Skattning av kärnsymtomen, gärna med SNAP IV
Skattning av funktionsnivå och livskvalité, använd C-GAS, CGI eller annan skala
Bedömning av om insatser i hem och skola är tillräckliga
Bedömning av om patient och familj behöver ytterligare psykopedagogik
Bedömning av eget missbruk hos ungdom
2. Efter sex månader görs en grundlig behandlingsutvärdering för att
säkerställa förbättring av symtom, funktion och livskvalité . Intensiteten i
fortsatt uppföljning och utvärdering varierar med problematikens
svårighetsgrad, men ska ske åtminstone årsvis.
31
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
32
Behandlingsutvärderingen görs av fast vårdkontakt som vid behov involverar eventuella
övriga behandlare i ärendet, tex läkare vid medicinering. Utöver samtal och skattningar enligt
checklista för uppföljning görs en utvärdering av om pågående insatser haft effekt och på
vilket sätt. Ett möte med skolan kan i en del fall vara motiverat för att följa upp utvecklingen
där. Ställningstagande till ytterligare insatser sker i samråd med patienten och föräldrarna.
Vårdplanen revideras och en plan för fortsatt uppföljning upprättas.
Checklista
Vid otillräcklig effekt av behandlingen undersök:








Är diagnosen rätt?
Missad samsjuklighet?
Missade kognitiva svårigheter?
Bristande stöd i skolan?
Otillräcklig föräldrafunktion?
Depression eller missbruk hos förälder?
Adekvat medicinering?
Missbruk hos ungdom?
3. Uppföljning av farmakologisk behandling sker under de första 6
månaderna 1ggn/månad och dosen ska titreras upp till optimal effekt.
Därefter vid behov men var 6 månad till sjuksköterska och till läkare vid
behov, dock minst 1ggn/år.
På många ställen sköts uppföljningen av farmakologisk behandling av erfarna sjuksköterskor.
Första året behöver man titrera upp dosen det innebär då att kontrollerna blir lite tätare, när
man hittat optimal dos kan den framöver behöva korrigeras efter vikt vartefter barnet växer.
Kontroller som behövs är regelbunden kontroll av vikt, längd, blodtryck och puls före
behandling samt sedan vid varje dosökning. Kontrollera också om sömnen förbättrats eller
försämrats. Frågeformulär om ADHD-symptom (SNAP IV eller Conners) ska fyllas i av
föräldrar och skola samt även en biverkningslista från föräldrar/ungdom före behandling och
under behandling framför allt första året.
Biverkningar och interaktioner
Vanligaste biverkningarna med metylfenidat, amfetamin och atomoxetin är apitnedsättning
och pulsstegring. Det finns också beskrivet att vid insättning nedstämdhet, speciellt viktigt att
32
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
33
följa detta är vid behandling med atomoxetin. För metylfenidat finns interaktion med MAOhämmare och då måste man vänta i 2 veckor efter utsättning av MAO hämmare innan
behandling med metyfenidat kan startas. Atomoxetin metaboliseras via CYP2D6 och vid
samtidig behandling med andra läkemedel som också metaboliseras via CYP2D6 måste
Atomoxetin dosen halveras.
För mer information om biverkningar och interaktioner hänvisas till
http://www.fass.se/LIF/startpage?userType=0
http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Interaktioner/Interaktioner-Sfinx/
4. En lägstanivå med årsvis uppföljning ska erbjudas till alla - även de som för
tillfället inte står under behandling.
Långt ifrån alla familjer tar själva kontakt vid ökad belastning varför en lägstanivå med årsvis
uppföljning av samtliga patienter med ADHD ska erbjudas. Årsvis uppföljning av patienter,
även de som för tillfället inte står under behandling, ökar möjligheterna att i tid
uppmärksamma patientens och familjens behov.
5. Verksamheter som är anslutna till kvalitetsregistret BUSA ska erbjuda
deltagande i registret i samband med att diagnosen ställs. Patientens
årsuppföljning kombineras lämpligen med årsuppföljning i registret.
Kvalitetsregistret BUSA – BehandlingsUppföljning av Säkerställd ADHD – medför årlig,
systematisk uppföljning av symtom, funktionsnivå, aktuella stöd- och behandlingsinsatser
inom vård, skola och socialtjänst, liksom förekomst/behov av samverkan.
Kvalitetsindikatorer
1. Följande parametrar bör kunna identifieras i journalen och stöder vård
enligt riktlinje
Utredning

Ärftlighet

Symptom
33
15-04-14 med remisstid till 15-04-30

CGAS

Alkohol-/drogbruk,

Skolprestationer
34
Behandling

Psykopedagogisk genomgång; muntlig och skriftlig

Anhörigutbildning

Vårdplan där barn och föräldrar varit aktiva

Familjestöd, rutiner, skolgång

Samverkan

Farmakologisk behandling

Kognitivt stöd
Utvärdering årligen

Mål och delmål

CGAS

Biverkningar
Referenser
Burke, J. & D. Loeber, R. (2014) The effectiveness of the Stop Now and plan (SNAP)
Program för Boys at Risk for Violence and Delinquency. Society for Prevention Research
2014
European clinical guidelines for hyperkinetic disorder (2004)
Johnson, M. (2014) Non-stimulant interventions in ADHD. PhD dissertation. Gillberg
Neuropsychiatry Centre, Institute of Neuroscience and physiology Sahlgrenska Academy at
University of Gothenburg
Melby-Lervåg, M. & Hulme, C. (2012) Is Working Memory Training Effective? A MetaAnalytic Review. Developmental Psychology. Advance online publication. doi:
10.1037/a0028228
NHS (2008). Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in
children, young people and adults. NICE clinical guideline 72
Region Skåne (2014) Regionalt vårdprogram för barn- och ungdomar med AD/HD
34
15-04-14 med remisstid till 15-04-30
35
Socialstyrelsen (2014) Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd. Ett kunskapsstöd.
Stockholms läns landsting (2012) Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling
SKL Psynkprojektet (2014) Använd SIP – ett verktyg vid samverkan. Barn och unga 0-18 år.
SBU (2013) ADHD Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens
delaktighet. En systematisk litteraturöversikt
SBU (2009) Datorstödd träning för barn och ungdomar med ADHD. ALERT-RAPPORT NR
2009-05. www.sbu.se/alert
Toplak et al. (2013) Practitioner review: Do performance-based measures and ratings of
executive function assess the same construct. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54,
131-143.
Young, S. Amarasinghe M J. (2010) Practitioner Review: Non-pharmacological treatments
for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry 51:2 pp 116133.
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Artikelsamlingar/Lista/ADHDoch-behandling-med-centralstimulantia/
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Somnstorningar_hos_barn_bakgrundsdokument
_webb.pdf
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Somnstorningar_hos_barn_kunskapsdokument_webb.pdf
www.habilitering.nu/ADHD-center
35