שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית 6 5 לרמה , למועמד

‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫יש לצרף תצלום תעודת זהות‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫______________________‬
‫הגוף המעסיק )משרד‪/‬חברה(‬
‫שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית‬
‫למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט‪ ,‬לרמה ‪6‬‬
‫__________________‬
‫מספר הגורם המפנה‬
‫)למילוי ע"י המשרד(‬
‫‪5‬‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫נוכחי‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫שם אב‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫מס' זהות‬
‫שם משפחה‬
‫נוכחי‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫מס' אישי בצה"ל‬
‫מס' זהות קודם‪/‬נוסף‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת נוכחית‬
‫ישוב‬
‫רחוב‬
‫כתובת קודמת‪/‬נוספת‬
‫ישוב‬
‫תאריך עליה‬
‫כינוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫נשוי‪/‬אה‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫אחר‬
‫אלמן‪/‬ה‬
‫______‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫ארץ לידה‬
‫ישראל‬
‫ישראלית‬
‫אחר‪/‬ת‪________ :‬‬
‫אחר‪____________ :‬‬
‫קודמת‪________ :‬‬
‫נוספת‪_________ :‬‬
‫מס' בית‪/‬דירה‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫אזרחות )במקרה של מספר נתינויות‪ ,‬יש לציין את כולן(‬
‫טלפון בבית‬
‫מס' בית‪/‬דירה‬
‫טלפון בעבודה‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בבית‬
‫שם וכתובת אתר אישי באינטרנט‬
‫בעבודה‬
‫פרטית‬
‫הערות‪__________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫תאריך‬
‫חלק ב' ‪ -‬פרטי התפקיד )ימולא ע"י יח' הביטחון(‬
‫הגדרת התפקיד‬
‫הגוף המעסיק‬
‫מעמד‬
‫קבוע‬
‫זמני‬
‫קבלן‬
‫מבקר‬
‫ארעי‬
‫אחר ___________________‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת‬
‫היבטי אבטחה‬
‫פיזית‬
‫אבטחת אישים‬
‫אבטחת מתקנים‬
‫מידע‬
‫תשתית קריטית‬
‫חלק ג – אימות פרטים )ימולא ע"י נציג‪/‬ת יח' הביטחון(‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי בדקתי את זהות ממלא‪/‬ת השאלון והפרטים הנלווים והם נמצאו נכונים לפי המסמכים המזהים הבאים‪:‬‬
‫תעודת זהות – מס' ________________‬
‫דרכון – מס' ________________‬
‫רישיון נהיגה – מס' _______________‬
‫אחר )פרט( ______________________‬
‫המועמד‪/‬ת חתם‪/‬ה על ההצהרות הבאות‪_________________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך‬
‫תואר משרת הבודק‪/‬ת‬
‫השם המלא של הבודק‪/‬ת‬
‫חתימת הבודק‪/‬ת ‪1‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫טופס לרישום ספק מוכר מלא במשהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫‪1‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫מסמך זה מיועד לנשים וגברים כאחד‬
‫בדיקת התאמה ביטחונית ‪ -‬עלון מידע לנבדק‬
‫נבדק נכבד‪,‬‬
‫הינך משמש או מיועד לשמש לתפקיד המחייב סיווג ביטחוני‪ ,‬ובהתאם לחוק עליך לעבור בדיקת התאמה ביטחונית‪ ,‬שתקרא להלן "הבדיקה"‪.‬‬
‫עלון זה ניתן לך‪ ,‬על פי הוראות הדין‪ ,‬להבנת טיבה של הבדיקה בהיבטים שונים הקשורים בה‪.‬‬
‫מהי הבדיקה?‬
‫מדובר ב תהליך שנועד להבטיח שבתפקידים ובמקומות שהוגדרו ע"י הרשויות המוסמכות כמסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יועסקו וימצאו רק אנשים שנמצאו‬
‫מתאימים מבחינה ביטחונית לכך‪.‬‬
‫תהליך הבדיקה אינו עוסק כלל בכישורים ובהתאמה מקצועית‪ .‬הבדיקה עוסקת אך ורק בהיבט הביטחוני‪ ,‬שהוא צר וייחודי‪ .‬עם זאת‪ ,‬במקרים מסוימים‪,‬‬
‫בהם יעלה במהלך בדיקת ההתאמה הביטחונית מידע רלוונטי וחיוני להתאמתך התעסוקתית לתפקיד‪ ,‬באופן חריג ובאישור מיוחד בלבד‪ ,‬יועבר מידע זה‬
‫לגורמי תעסוקה בגוף אליו הנך מועמד או מועסק‪.‬‬
‫תהליך הבדיקה מעוגן בחוק שירות הביטחון הכללי‪ ,‬התשס"ב ‪ , 2002 -‬ומבוצע בהתאם לחוק‪ ,‬לתקנות ולכללים מכוחו‪ .‬התהליך אמור לענות על צרכי‬
‫הביטחון‪ ,‬אך יחד עם זאת להביא בחשבון את זכויותיך כאדם‪.‬‬
‫לשם מה נחוצה הבדיקה?‬
‫במדינת ישראל‪ ,‬כמו במדינות אחרות‪ ,‬נועדה הבדיקה להגן על ביטחון המדינה כנגד סיכונים הנובעים מהתנהגותם של אנשים מסויימים העלולים לחשוף את‬
‫סודותיה או לפגוע במתקניה המסווגים תוך ניצול המידע והנגישות אשר הקנה להם תפקידם‪.‬‬
‫למה דווקא אני?‬
‫לא רק אתה!‬
‫כאמור‪ ,‬כל מי שבמסגרת תפקידו ו‪/‬או מקום עבודתו המיועד‪ ,‬עשוי להגיע למידע או למקומות מסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יידרש לעבור את הבדיקה‪ .‬כך גם‬
‫מי שנמצא מתאים בעבר מבחינה ביטחונית לשמש בתפקיד מסווג ומשמש זה מכבר בתפקיד‪ ,‬יתכן ויידרש לעבור בדיקות חוזרות‪ ,‬כל עוד משמש בתפקידו‪.‬‬
‫הדרישה לעבור את הבדיקה הנה אחידה ביחס לכלל הנבדקים ללא הבדלי דת‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי וכיו"ב‪.‬‬
‫מתי נערכת הבדיקה?‬
‫לקראת שרות צבאי ובמהלכו )כולל שירות מילואים(‪ ,‬לפני קבלה לתפקיד מסווג‪ ,‬לפני מעבר לתפקיד בעל סיווג ביטחוני גבוה יותר‪ ,‬וכבקרות תקופתיות‬
‫במהלך השירות‪/‬העסקה במסגרת בדיקות חוזרות‪.‬‬
‫מהם שלבי הבדיקה וכיצד היא מתבצעת?‬
‫היקף הבדיקה ושלביה נגזרים מ רמת הסיווג של התפקיד והמקום אליהם אתה מיועד‪ ,‬או שבהם הינך מועסק‪ ,‬והיא כוללת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬את השלבים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬בשלב ראשון‪ ,‬תתבקש למלא שאלון אישי הכולל מגוון רחב של שאלות המתייחסות לכל תחומי החיים וממפות את קורות חייך‪,‬‬
‫כמו גם מאפיינים הנוגעים להתנהגותך בתחומים שונים‪ ,‬הכל בהתאם לסוג הבדיקה הנדרשת‪.‬‬
‫ב‪ .‬בהתבסס על כתבי ויתור סודיות עליהם חתמת‪ ,‬ועל סמכויות שנקבעו בחוק‪ ,‬יתבצעו בירורים אודותיך גם במאגרי מידע של גופים ציבוריים‪.‬‬
‫ג‪ .‬בהתאם לרמת הבדיקה תוזמן לתחקיר ביטחוני אשר יתייחס בהרחבה למידע אותו מסרת בשאלון ולנושאים נוספים‪.‬‬
‫ד‪ .‬בהמשך תתבצע‪ ,‬על‪ -‬פי הצורך ושיקול דעתם של הבודקים‪ ,‬פניה לאנשים המכירים אותך‪ ,‬מהעבר ובהווה‪ ,‬ובכלל זה חברים‪ ,‬מורים‪ ,‬מפקדים‪ ,‬מעסיקים‬
‫וכו'‪ ,‬לצורך אימות הפרטים שמסרת וקבלת חוות דעתם אודותיך‪.‬‬
‫ה‪ .‬לעיתים אתה עשוי להידרש לעבור בדיקה רפואית‪ ,‬אבחון פסיכולוגי‪ ,‬בדיקת פוליגרף‪.‬‬
‫ו‪ .‬בנוסף ייתכן שגם בן‪/‬ת זוגך יוזמן לתחקיר או מפגש ‪ -‬הכל על‪-‬פי רמת הסיווג הנדרשת וצרכי הבדיקה‪.‬‬
‫האם חייבים לעבור את כל שלבי בדיקת ההתאמה הביטחונית?‬
‫מתכונתה של בדיקת ההתאמה הביטחונית‪ ,‬על כל שלב יה‪ ,‬נקבעת כאמור בהתאם לרמת הסיווג ומאפייני התפקיד המסווג‪ .‬לפיכך‪ ,‬על‪-‬מנת שניתן יהיה‬
‫להשלים את תהליך הבדיקה‪ ,‬יש צורך לעבור את כל שלבי הבדיקה‪ ,‬כמפורט לעיל‪ ,‬ככל שיידרש‪.‬‬
‫אי נכונות מצדך לעמוד בכל הכרוך בשלבי הבדיקה‪ ,‬עלולה להשליך על היכולת לקבוע את התאמתך הביטחונית לשמש או להמשיך לשמש בתפקיד מסווג‪.‬‬
‫למה נועד השאלון ומדוע הוא מפורט כל‪-‬כך?‬
‫השאלון שאתה נדרש למלא נועד להכרות ראשונית ו‪/‬או לעדכון פרטים אודותיך‪ ,‬והוא מהווה גם בסיס לתחקור ביטחוני‪ .‬עליך למלא שאלון זה באופן אישי‪.‬‬
‫גיבוש ההערכה הכוללת החיונית לקביעת התאמתך הביטחונית מחייב את קבלת המידע הנדרש במלואו וכרוך בהשקעת זמן ומאמץ מצידך‪.‬‬
‫יודגש שהנך חייב לענות על כל השאלות במלואן על מנת לאפשר את המשך בדיקתך‪ .‬שאלון בו יחסרו פרטים לא יטופל ותהליך הבדיקה יתעכב‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫האם כדאי לי לשמור בסוד משהו שעשיתי‪ ,‬בתקווה שאף אחד לא יגלה זאת?‬
‫לא‪ ,‬בפירוש לא!‬
‫נושא יושרך ואמינותך האישית הינו בעל חשיבות מכרעת‪ .‬דברי שקר‪ ,‬הסתרת מידע ואף אי‪-‬דיוקים מגמתיים‪ ,‬יישקלו לחומרה ועלולים למנוע ממך‬
‫את קביעת ההתאמה הביטחונית לתפקיד בו אתה מעוניין‪.‬‬
‫סירוב לענות בכתב או בע"פ על שאלות כלשהן‪ ,‬ו‪/‬או לחתום על ההצהרות הנדרשות‪ ,‬עלול לעורר ספק ביחס למידת שיתוף הפעולה והאמינות ולמנוע את ביצוע‬
‫הבדיקה‪ .‬ההתייחסות לנושא אמינות אינה תלויה רק בתוכן‪ .‬לידיעתך‪ ,‬גם אם לנושא אותו הייתה כוונה להסתיר אין השפעה מכרעת על קביעת התאמתך‬
‫הביטחונית‪ ,‬להסתרה כשלעצמה עלולה להיות השפעה על כך‪.‬‬
‫מי מבצע את הבדיקה?‬
‫התהליך מנוהל על ידי יחידה בשירות הביטחון הכללי המתמחה בנושא זה‪.‬‬
‫לעיתים‪ ,‬איסוף המידע עשוי להתבצע ע"י גורמים נוספים אשר הוסמכו לכך על‪-‬ידי יחידה זו‪.‬‬
‫כך למשל‪ ,‬בצה"ל נאסף המידע‪ ,‬ככלל‪ ,‬על ידי אנשי צבא שהוסמכ ו לכך‪ .‬ההחלטה בדבר קביעת ההתאמה הביטחונית מתקבלת רק לאחר בדיקה מדוקדקת של‬
‫מכלול הפרטים‪ ,‬וגיבושה של הערכה כוללת‪ .‬לא ניתן לבצע את הבדיקה ולסכמה על סמך מידע חלקי‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬ככל שתהיה נכונות רבה יותר ל סייע לבודקים להכירך ולהבין טוב יותר את קורותיך‪ ,‬תהיה החלטתם לגביך נכונה יותר‪.‬‬
‫להזכירך‪ ,‬הבודקים הינם אנשי מקצוע המתמקדים אך ורק בהערכת משמעותו הביטחונית של המידע אותו אתה מוסר‪ ,‬מבלי לערב בכך שיקולים זרים‪ ,‬ומבלי‬
‫"לשפוט" אותך‪.‬‬
‫מה משך הבדיקה?‬
‫גורמים רבים משפיעים על משך הבדיקה‪ ,‬ובהם רמת הסיווג הנדרשת ומידת שיתוף הפעולה שלך של בן‪/‬בת זוגך ושל ממליציך‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬בדיקה עשויה להמשך בין מספר ימים למספר חודשים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬משך הבדיקה כשלעצמו אין בו כדי להעיד על בעייתיות ביטחונית כלשהי‪ ,‬והוא‬
‫עשוי לנבוע מסיבות טכניות ו‪/‬או מנהליות‪.‬‬
‫כיצד תשמר פרטיותי?‬
‫הבדיקה תתבצע תוך הקפדה על כך שהפגיעה בפרטיותך תהיה רק במידה שהינה הכרחית לצורך קביעת ההתאמה הביטחונית‪.‬‬
‫האנשים המטפלים במידע שנאסף במהלך בדיקתך רגישים לנושא צנעת הפרט‪ ,‬מכבדים אותה ומחוייבים לשמור על סודיות המידע‪.‬‬
‫מה משמעות קביעת אי התאמה ביטחונית?‬
‫קביעת אי‪-‬התאמה ביטחונית פירושה שלא תוכל לשמש במשרה או בתפקיד או בסוג תפקידים או משרות לגביהם נקבעה אי‪-‬התאמתך‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬החלטה בדבר אי‪-‬התאמה ביטחונית עלולה להשליך גם על סיווגך בצה"ל או ברשויות ביטחון אחרות‪.‬‬
‫האם אקבל הודעה אם אמצא לא מתאים ביטחונית?‬
‫כן‪ .‬בהתאם לתקנות מכוח חוק שב"כ קיימת חובה למסו ר לך הודעה מנומקת‪ ,‬אם נמצאת בתום הבדיקה בלתי מתאים לתפקיד או למשרה המסווגים‪ .‬משך‬
‫הזמן אליו מתייחסת קביעת אי ההתאמה לא יעלה על פרק הזמן המקסימאלי של ‪ 5‬שנים כקבוע בתקנות‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בהתאם לכללים על‪-‬פי חוק שב"כ‪ ,‬נבדק שקיבל הודעה בדבר אי‪-‬התאמה ביטחונית‪ ,‬רשאי לפנ ות למוסר ההודעה בבקשה לקבל נוסח חלקי של‬
‫הכללים אשר יכלול הוראות הנוגעות לבדיקה ‪ ,‬שאין מניעה לגלותן מטעמי ביטחון המדינה‪.‬‬
‫האם קיימות דרכי ערעור על ההחלטה בדבר אי התאמה ביטחונית?‬
‫אדם אשר נמצא בלתי מתאים ביטחונית לתפקיד ברמת סיווג מסויימת‪ ,‬רשאי על‪-‬פי החוק להגי ש ערעור על קביעה זו בפני ועדת השגה‪ ,‬תוך פרק זמן המוקצב‬
‫לכך‪ .‬בראשות הוועדה עומד שופט בדימוס של בית המשפט המחוזי‪ .‬דרך ההגשה מפורטת בתקנות המפורסמות לעיון הציבור‪.‬‬
‫כיצד אוכל להתלונן על חריגות שהתקיימו‪ ,‬לדעתי‪ ,‬בתהליך הבדיקה?‬
‫אם הנך סבור כי בתהליך בדיקת הביטחון שנערכה לך טופלת באופן שאינו עולה בקנה אחד עם האמור לעיל ‪ -‬תוכל למסור את תלונתך במעטפה חתומה‬
‫לגורם שהפנה אותך לבדיקה ולרשום על‪-‬גבי המעטפה‪" :‬עבור היחידה בשב"כ העוסקת בבדיקות התאמה ביטחונית"‪ ,‬או לפנות למבקר השירות‪.‬‬
‫למותר לציין כי תלונות כאמור תזכינה למלוא תשומת הלב‪.‬‬
‫הנני מאשר שקראתי את העלון והבנתי את תוכנו‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‪ ______________:‬מס' זהות‪ __________:‬תאריך‪ _________________:‬חתימה‪_____________:‬‬
‫‪3‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫הצהרה בדבר שמירת סודיות‬
‫הריני לאשר כי קראתי את סעיפים ‪ 118‬ו‪ 119 -‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪,1977 -‬‬
‫וכי נהירות לי חובותי מכח סעיפים אלו‪:‬‬
‫________________‬
‫שם פרטי‬
‫__________________‬
‫שם משפחה‬
‫___________________‬
‫__________________‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫______________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫סעיפים ‪ 118-119‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪:1977 -‬‬
‫"‪ ..118‬א‪ .‬היה אדם בעל חוזה עם המדינה או עם גוף מבוקר כמשמעותו בחוק מבקר‬
‫המדינה‪ ,‬התשי"ח ‪) 1958 -‬נוסח משולב(‪ ,‬ובחוזה יש התחייבות לשמור בסוד‬
‫ידי עות שיגיעו אליו עקב ביצוע החוזה‪ ,‬והוא מסר‪ ,‬ללא סמכות כדין‪ ,‬ידיעה‬
‫כאמור לאדם שלא היה מוסמך לקבלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫בסעיף זה‪" ,‬בעל חוזה" ‪ -‬לרבות מי שהועסק‪ ,‬כעובד או כקבלן‪ ,‬לשם ביצוע‬
‫החוזה; ואולם תהא זו הגנה טובה לנאשם לפי סעיף זה שלא ידע על‬
‫ההתחייבות לשמור ידיעות כאמור בסוד ושהוא מסר את הידיעה בתום לב‪.‬‬
‫‪ . 119‬מי שנמסר לו מסמך רשמי בתנאי מפורש שעליו לשמרו בסוד‪ ,‬והוא מסרו לאדם‬
‫שאינו מוסמך לקבלו‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת; התרשל בשמירתו או עשה מעשה‬
‫שיש בו כדי לסכן בטיחותו של המסמך‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר ששה חודשים‪.".‬‬
‫‪4‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫כתב ויתור סודיות רפואית וסודיות המידע‬
‫שם משפחה‬
‫שם משפחה קודם‬
‫מס' זהות‬
‫ס"ב‬
‫שם פרטי‬
‫שנת לידה‬
‫שם פרטי נוסף‬
‫ארץ לידה‬
‫שם האב‬
‫שנת עליה‬
‫כתובת‬
‫אני הח"מ לאחר שקראתי והבנתי את תוכנו של מסמך זה‪ ,‬נותן בזאת רשות לכל רופא‪ ,‬או עובד רפואי‪ ,‬או מוסד רפואי‪,‬‬
‫או פסיכולוג‪ ,‬או יועץ ‪ /‬עובד במוסד רפואי או במוסד ציבורי אחר‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון כהגדרתה בחוק‬
‫הגנת הפרטיות תשמ"א ‪) 1981 -‬להלן "רשות ביטחון"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על‬
‫מצב בריאותי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ ,‬וכל ממצא רפואי בתחום הנפשי בלבד לרבות מצב נפשי‪ ,‬שיקומי‪ ,‬תפקודי‪,‬‬
‫או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪.‬‬
‫כך גם מאשר בזא ת לכל יועץ חינוכי ו‪/‬או יועץ אחר בעניינים אישיים‪ ,‬ו‪/‬או עובד סוציאלי )לפי חוק העובדים‬
‫הסוציאליים התשנ"ו ‪ ,(1996‬המועסק במסגרת פרטית ובין במסגרת רשות מקומית ו‪/‬או כל מוסד ציבורי‪ ,‬חינוכי או‬
‫פרטי‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על מצבי‬
‫הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או השיקומי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ .‬אני משחרר בזה כל רופא או עובד רפואי אחר‪,‬‬
‫כל מוסד לרבות קופת חולים‪ ,‬בתי חולים כלליים או פסיכיאטריים או שיקומיים או כל סניף מהמוסדות לעיל או‬
‫פסיכולוג‪ ,‬או משרד הבריאות‪ ,‬לרבות המחלקה למידע והערכה בשירותי בריאות הנפש‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות‬
‫רפואית שחלה עליו על פי כל דין או אתיקה מקצועית ‪ -‬כלפי רשות ביטחון ו‪/‬או כל אדם הפועל מטעמה או בשליחותה‪,‬‬
‫וכל אחד מהנמנים לעיל מחובת שמירה על סודיות עפ"י החוקים שהוזכרו בכתב זה‪ ,‬ולא תהיה לי כל טענה או תביעה‬
‫מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪ .‬כוחו של כתב ויתור על סודיות זה יפה גם לגבי חומר רפואי המצוי אודותי‬
‫אצל גופים ציבוריים או ממלכתיים אחרים‪.‬‬
‫כתב זה יעמוד בתוקפו כל עוד יתקיימו הנסיבות בגללן נדרשת בדיקה בטחונית‪ ,‬קרי‪ :‬כל עוד אהיה עובד של‬
‫_______________________________ )יש למלא שם המעסיק שהינו ספק מוכר מלא‪/‬מוגבל של משהב"ט( וככזה‬
‫אטול חלק במימוש התקשרות‪ ,‬הכוללת מידע מסווג‪ ,‬בין הספק למשהב"ט ו‪/‬או התקשרות המצריכה כניסתי למתקנים‬
‫ולאתרים שהכניסה אליהם מוגבלת מטעמי ביטחון‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫חתימה‬
‫נחתם בפני מנהל הספק‪/‬ממונה על ביטחון ביחידת ביטחון ________________________ )יש להשלים(‬
‫_____________________‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫__________________‬
‫מס' זהות‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫חתימה‬
‫למועמד שהינו קטין )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬
‫לחתימת הקטין‪.‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_______________________________‬
‫שם מלא של ההורה ‪ /‬אפוטרופוס‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫‪5‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫הסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי‬
‫עפ"י חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים‪ ,‬תשמ"א ‪1981‬‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה ______________________ מס' זהות ____________________‬
‫נותן‪/‬ת בזאת הסכמתי מראש‪ ,‬על פי סעיף ‪ 12‬ב )‪ (3‬לחוק המרשם הפלילי ותקנות השבים‪ ,‬התשמ"א ‪ ,1981 -‬כי‬
‫יימסר לנציגכם המוסמך כל מידע המצוי אודותי במרשם הפלילי כמשמעותו בחוק זה‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן‪ ,‬ולמען הסר הספק‪ ,‬הנני מוותר‪/‬ת בזאת מראש על קבלת הודעה בדבר מסירת המידע‪.‬‬
‫כתב זה יעמוד בתוקפו כל עוד יתקיימו הנסיבות בגללן נדרשת בדיקה בטחונית‪ ,‬קרי‪ :‬כל עוד אהיה עובד של‬
‫_______________ __________ )יש למלא שם המעסיק שהינו ספק מוכר מלא‪/‬מוגבל של משהב"ט( וככזה‬
‫אטול חלק במימוש התקשרות‪ ,‬הכוללת מידע מסווג‪ ,‬בין הספק למשהב"ט ו‪/‬או התקשרות המצריכה כניסתי‬
‫למתקנים ולאתרים שהכניסה אליהם מוגבלת מטעמי ביטחון‪.‬‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫נחתם בפני מנהל הספק‪/‬ממונה על ביטחון ביחידת ביטחון ___________________)יש להשלים(‬
‫_________________‬
‫_________________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס' זהות‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫לעובד‪/‬ת שהינו קטין‪/‬ה )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת‬
‫בנוסף לחתימת הקטין‪/‬ה‪.‬‬
‫_____________‬
‫___________________________‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬
‫חתימה‬
‫‪6‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫שימוש בסמים ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬
‫אני החתום מטה‬
‫________________‬
‫___________________‬
‫___________________‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' זהות‬
‫עובד של ______________________ ) יש למלא שם המעסיק שהינו ספק מוכר‪-‬מלא‪/‬מוגבל של משהב"ט(‬
‫‪ .1‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור )ההצהרות בסעיף זה נדרשות ומתייחסות לחמש השנים האחרונות בלבד‪,‬‬
‫להלן‪" :‬התקופה"(‪:‬‬
‫לא השתמשתי בסמים כלל בתקופה כאמור‬
‫השתמשתי בסמים בתקופה כאמור‬
‫ואני מוכן‪/‬ה ומסכים‪/‬ה להיבדק בפוליגרף לאימות הצהרתי זו‪ .‬כמו כן אני מוכן‪/‬ה להיבדק‬
‫בפוליגרף בנושא זה גם בעתיד בכל עת שאדרש‪ ,‬וזאת כל עוד יתקיימו הנסיבות בגללן נדרשה בדיקה‬
‫ביטחונית‪ ,‬קרי‪ :‬כל עוד אהיה עובד של המעסיק הנל וככזה אטול חלק במימוש התקשרות‪ ,‬הכוללת מידע‬
‫מסווג‪ ,‬בין הספק למשהב"ט ו‪/‬או התקשרות המצריכה כניסתי למתקנים ולאתרים שהכניסה אליהם‬
‫מוגבלת מטעמי ביטחון‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה ו מתחייב‪/‬ת שלא ליטול סמים מיום חתימת הצהרה זו ואילך ‪ -‬כל עוד יתקיימו הנסיבות‬
‫בגללן נדרשת בדיקה ביטחונית כמבואר בסעיף ‪ 1‬לעיל‪.‬‬
‫‪ .3‬הוסבר לי באופן חד משמעי‪ ,‬והדבר מוסכם עלי‪ ,‬כי אי‪-‬עמידה בהצהרתי זו‪ ,‬ו‪/‬או בהתחייבותי שלא ליטול‬
‫סמים מיום חתימת הצהרה בניגוד לאמור בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬תמנע ממני מלהמשיך וליטול חלק במימוש‬
‫התקשרות‪ ,‬הכוללת מידע מסווג‪ ,‬בין הספק למשהב"ט ולמניעת כניסתי‪ ,‬לצורך מימוש התקשרות בין‬
‫הספק למשהב"ט‪ ,‬למתקנים ולאתרים שהכניסה אליהם מוגבלת מטעמי ביטחון‪.‬‬
‫‪ .4‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫נחתם בפני מנהל הספק‪/‬ממונה על ביטחון ביחידת ביטחון ____________________ )יש להשלים(‬
‫_________________‬
‫_________________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס' זהות‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫‪7‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫הצהרה והתחייבות בדבר בדיקת ביטחון נוספת או חוזרת‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה‪:‬‬
‫______________________ ______________________ _________________________‬
‫מס' זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫‪ . 1‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי הובא לידיעתי שבדיקת ביטחון נוספת או חוזרת יכולה להיערך גם לאחר‬
‫שאדם נמצא מתאים מבחינה בטחונית לשמש בתפקיד מסווג‪ ,‬וכל עוד הוא משמש בתפקיד מסווג‪.‬‬
‫‪ . 2‬לאור האמור לעיל‪ ,‬אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי לעבור בדיקות ביטחון חוזרות או נוספות‬
‫העשויות לכלול‪ ,‬בהתקיים תנאים מסויימים‪ ,‬גם בדיקות פוליגרף‪ ,‬כל עוד אני מועסק ב‪/‬ע"י‬
‫_______________________________________________________________‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫________________________‬
‫חתימה‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫להשלים(‬
‫)יש‬
‫_______‬
‫ביטחון __‬
‫ביטחון ביח'‬
‫לגילעל‬
‫הספק‪/‬ממונה‬
‫למילוי ע"י‬
‫נדרשת בנוסף‬
‫אפוטרופוס‬
‫הורה ‪/‬‬
‫החתימה( חתימת‬
‫‪ 18‬ביום‬
‫מנהל)כלומר‪ ,‬מתחת‬
‫שהינו קטין‬
‫למועמד‬
‫לחתימת הקטין‪.‬‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה‪:‬‬
‫______________________ ______________‬
‫___________________________‬
‫_____________‬
‫_________________________‬
‫______________________‬
‫חתימה‬
‫רופוס‬
‫הורה‪/‬אפוט‬
‫של‬
‫מלא‬
‫שם‬
‫מס' זהות‬
‫שם משפחה‬
‫תאריךשם פרטי‬
‫מאשר כי בתאריך ______________ הופיע‪/‬ה בפני _________________________________‬
‫ולאחר שהסברתי לו‪/‬ה את תוכן התחייבותו‪/‬ה‪ ,‬חתם עליה בפני‪.‬‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫________________________‬
‫חתימה‬
‫למועמד שהינו קטין‬
‫)כלומר מתחת לגיל ‪ 18‬בעת החתימה על ההתחייבות(‬
‫חתימת הורה‪/‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף לחתימת הקטין‪.‬‬
‫__ ___________ _______________________ _______________ _________________‬
‫מס' זהות‬
‫חתימה‬
‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬
‫תאריך‬
‫‪8‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫הימנעות מביצוע עבירות מחשב ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬
‫אני החתום מטה‪:‬‬
‫________________‬
‫שם משפחה‬
‫_______________‬
‫שם פרטי‬
‫__________________‬
‫מס' זהות‬
‫‪ .1‬מאשר‪/‬ת בזאת כי הובא לידיעתי קיומו של חוק המחשבים תשנ"ה )‪ ,(1995‬נמסרו לעיוני הסעיפים‬
‫הרלוונטיים הנוגעים לעבירות פליליות בחוק‪ ,‬והבנתי את האיסורים הקבועים בחוק‪.‬‬
‫)מצ"ב סעיפים מהחוק בדף הבא(‬
‫‪ .2‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור‪:‬‬
‫)אנא סמן‪/‬י את המשבצת המתאימה רק אם עברת תחקור ביטחוני(‪.‬‬
‫לא ביצעתי בעבר עבירות מחשב כלל‪.‬‬
‫לא ביצעתי עבירות מחשב מעבר למה שדיווחתי במהלך בדיקת הביטחון הנוכחית‪.‬‬
‫‪ .3‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת שלא לבצע כל עבירות מחשב מיום חתימת הצהרה זו ואילך‪.‬‬
‫‪ .4‬הוסבר לי באופן חד‪-‬משמעי‪ ,‬והדבר מוסכם עלי‪ ,‬כי ביצוע עבירות מחשב כלשהן לאחר‬
‫חתימה על הצהרה זו‪ ,‬תגרום להפסקת הטיפול במועמדותי לתפקיד אליו אני מיועד‪/‬ת‪.‬‬
‫‪ .5‬הובהר לי ואני מסכים‪/‬ה לכך‪ ,‬כי הסתרת הפרטים העומדים בניגוד להצהרתי זו ו‪/‬או אי‪-‬עמידה‬
‫בהתחייבותי לא לבצע עבירות מחשב עלולה להביא להפסקת עבודתי בתפקיד מסווג‪ ,‬אם אתקבל אליו‪.‬‬
‫‪ .6‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬
‫ולראייה באתי על החתום‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫חתימה‬
‫נחתם בפני מנהל הספק‪/‬ממונה על ביטחון ביחידת ביטחון ___________________ )יש להשלים(‬
‫_________________‬
‫_________________‬
‫_____________‬
‫______________‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מס' זהות‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫למועמד שהינו קטין )כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה( חתימת הורה‪/‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬
‫לחתימתו‪.‬‬
‫_ _______________‬
‫תאריך‬
‫_______________________________‬
‫שם מלא של ההורה ‪ /‬אפוטרופוס‬
‫______________‬
‫חתימה‬
‫‪9‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע המוגן ע"פ חוק הגנת הפרטיות‪ .‬כל המוסרו שלא כדין עובר עבירה‬
‫מתוך חוק המחשבים התשנ"ה‪1995-‬‬
‫פרק א' ‪ -‬הגדרות‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫בחוק זה ‪-‬‬
‫"חומר מחשב" ‪ -‬תוכנה או מידע;‬
‫"מחשב" ‪ -‬מכשיר הפועל באמצעות תוכנה לביצוע עיבוד אריתמטי או לוגי של נתונים‪ ,‬וציודו ההיקפי‪ ,‬לרבות‬
‫מערכת מחשבים‪ ,‬אך למעט מחשב עזר;‬
‫"מחשב עזר" ‪ -‬מחשב המסוגל לבצע פעולות חישוב אריתמטיות בלבד ופעולות הכרוכות בביצוע פעולות כאמור;‬
‫"מידע" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬למעט תוכנה‪ ,‬המובעים בשפה קריאת מחשב‪ ,‬והמאוחסנים‬
‫במחשב או באמצעי אחסון אחר‪ ,‬ובלבד שהנתונים‪ ,‬הסימנים‪ ,‬המושגים או ההוראות אינם מיועדים לשימוש‬
‫במחשב עזר בלבד;‬
‫"פלט" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬המופקים‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬על ידי מחשב;‬
‫"שפה קריאת מחשב" ‪ -‬צורת הבעה המתאימה למסירה‪ ,‬לפירוש או עיבוד על ידי מחשב או מחשב עזר בלבד;‬
‫"תוכנה" ‪ -‬קבוצת הוראות המובעות בשפה קריאת מחשב‪ ,‬המסוגלת לגרום לתפקוד של מחשב או לביצוע פעולה‬
‫על ידי מחשב‪ ,‬והיא מגולמת‪ ,‬מוטבעת או מסומנת במכשיר או בחפץ‪ ,‬באמצעים אלקטרוניים‪ ,‬אלקטרומגנטיים‪,‬‬
‫אלקטרוכימיים‪ ,‬אלקטרואופטיים או באמצעים אחרים‪ ,‬או שהיא טבועה או אחודה עם המחשב באופן כלשהו‬
‫או שהיא נפרדת ממנו‪ ,‬והכל אם אינה מיועדת לשימוש במחשב עזר בלבד‪.‬‬
‫פרק ב' ‪ -‬עבירות מחשב‬
‫‪ .2‬שיבוש או הפרעה למחשב או לחומר מחשב‬
‫העושה שלא כדין אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪:‬‬
‫)‪ (1‬משבש את פעולתו התקינה של מחשב או מפריע לשימוש בו;‬
‫)‪ (2‬מוחק חומר מחשב‪ ,‬גורם לשינוי בו‪ ,‬משבשו בכל דרך אחרת או מפריע לשימוש בו‪.‬‬
‫‪ .3‬מידע כוזב או פלט כוזב‬
‫)א( העושה אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪:‬‬
‫)‪ (1‬מעביר לאחר או מאחסן במחשב מידע כוזב או עושה פעולה לגבי מידע כדי שתוצאתה תהיה מידע כוזב או‬
‫פלט כוזב‪:‬‬
‫)‪ (2‬כותב תוכנה‪ ,‬מעביר תוכנה לאחר או מאחסן תוכנה במחשב‪ ,‬כדי שתוצאת השימוש בה תהיה מידע כוזב או‬
‫פלט כוזב‪ ,‬או מפעיל מחשב תוך כדי שימוש בתוכנה כאמור‪.‬‬
‫)ב( בסעיף זה‪" ,‬מידע כוזב" ו"פלט כוזב" ‪ -‬מידע או פלט שיש בהם כדי להטעות‪ ,‬בהתאם למטרות השימוש בהם‪.‬‬
‫‪ .4‬חדירה לחומר מחשב שלא כדין‬
‫החודר שלא כדין לחומר מחשב הנמצא במחשב‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים;‬
‫לענין זה‪" ,‬חדירה לחומר מחשב" ‪ -‬חדירה באמצעות התקשרות או התחברות עם מחשב‪ ,‬או על ידי הפעלתו‪ ,‬אך‬
‫למעט חדירה לחומר מחשב שהיא האזנה לפי חוק האזנת סתר‪ ,‬התשל"ט‪1979.-‬‬
‫‪ .5‬חדירה לחומר מחשב כדי לעבור עבירה אחרת‬
‫העושה מעשה האסור לפי סעיף ‪ 4‬כדי לעבור עבירה על פי כל דין‪ ,‬למעט על פי חוק זה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬
‫‪ .6‬נגיף מחשב‬
‫)א( העורך תוכנה באופן שהוא מסגלה לגרום נזק או שיבוש למחשב או לחומר מחשב‪ ,‬מסויימים או בלתי‬
‫מסויימים‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪.‬‬
‫)ב( המעביר לאחר או המחדיר למחשב של אחר תוכנה אשר סוגלה לגרום נזק או שיבוש כאמור בסעיף קטן )א(‪,‬‬
‫כדי לגרום שלא כדין נזק או שיבוש כאמור‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬
‫פרק ג' ‪ -‬נזיקין‬
‫‪ .7‬עוולה בנזיקין‬
‫מעשה מן המעשים המנויים להלן הוא עוול על פי פקודת הנזיקין )נוסח חדש(‪ ,‬והוראותיה של פקודה זו יחולו‬
‫עליו ‪-‬‬
‫)‪ (1‬הפרעה שלא כדין לשימוש במחשב‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬לרבות על ידי גזילת דבר המגלם חומר מחשב‪:‬‬
‫)‪ (2‬מחיקת חומר מחשב‪ ,‬גרימת שינוי בו או שיבושו בכל דרך אחרת‪ ,‬שלא כדין‪.‬‬
‫‪ .8‬נטל ההוכחה‬
‫בתובענה שהוגשה לפי פרק זה‪ ,‬על הנתבע הראיה כי המעשה נעשה כדין‪.‬‬
‫‪ .9‬פיצויים‬
‫לא יינתן פיצוי בתובענה שעילתה בפרק זה‪ ,‬אלא אם כן הוכח כי הנזק נגרם עקב התרשלותו של הנתבע‪.‬‬
‫פרק ד' ‪ -‬תיקוני חקיקה‬
‫‪.................................‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬תקנות‬
‫‪.......................‬‬
‫‪10‬‬
‫טופס למועמד‪/‬ת לקליטה אצל ספק משהב"ט ‪ -‬עדכני לתאריך ‪22/04/2015‬‬