שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית 5 6 לרמה , "ט

‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫משרד הביטחון______‬
‫הגוף המעסיק‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫שאלון אישי לצרכי קביעת התאמה ביטחונית‬
‫לרישום ספק מוכר‪-‬מלא במשהב"ט‪ ,‬לרמה ‪6‬‬
‫__________________‬
‫מספר הגורם המפנה‬
‫(למילוי ע"י המשרד)‬
‫‪5‬‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫נוכחי‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫שם אב‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫מס' זהות‬
‫שם משפחה‬
‫נוכחי‬
‫נוסף‪/‬קודם‬
‫מס' אישי בצה"ל‬
‫מס' זהות קודם‪/‬נוסף‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫בעברית‪:‬‬
‫בלועזית‪:‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫דת‪/‬לאום‬
‫תאריך לידה‬
‫כתובת נוכחית‬
‫ישוב‬
‫רחוב‬
‫כתובת קודמת‪/‬נוספת‬
‫ישוב‬
‫תאריך עליה‬
‫כינוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫נשוי‪/‬אה‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫אחר‬
‫אלמן‪/‬ה‬
‫______‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫ארץ לידה‬
‫ישראל‬
‫ישראלית‬
‫אחר‪/‬ת‪________ :‬‬
‫אחר‪____________ :‬‬
‫קודמת‪________ :‬‬
‫נוספת‪_________ :‬‬
‫מס' בית‪/‬דירה‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫אזרחות (במקרה של מספר נתינויות‪ ,‬יש לציין את כולן)‬
‫טלפון בבית‬
‫מס' בית‪/‬דירה‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫טלפון בעבודה‬
‫מיקוד‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בבית‬
‫שם וכתובת אתר אישי באינטרנט‬
‫בעבודה‬
‫פרטית‬
‫הערות‪__________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫תאריך‬
‫חלק ב' ‪ -‬פרטי התפקיד (ימולא ע"י יח' הביטחון)‬
‫הגדרת התפקיד‬
‫הגוף המעסיק‬
‫מעמד‬
‫קבוע‬
‫זמני‬
‫קבלן‬
‫מבקר‬
‫ארעי‬
‫אחר ___________________‬
‫חתימת המועמד‪/‬ת‬
‫היבטי אבטחה‬
‫מידע‬
‫פיזית‬
‫אבטחת אישים‬
‫אבטחת מתקנים‬
‫תשתית קריטית‬
‫חלק ג' ‪ -‬אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ______________________________________________________ מס' רישיון _____________________________‬
‫מרחוב ______________________________________ עיר _____________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ______________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' __________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.1‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫המסמך מיועד לנשים וגברים כאחד למרות היותו מנוסח בלשון זכר‬
‫בדיקת ביטחון ‪ -‬עלון לנבדק‬
‫(הנבדק יחתום בסוף העלון כאישור לקריאתו והבנתו)‬
‫מועמד נכבד‪,‬‬
‫הינך מועמד לתפקיד בעל סיווג ביטחוני‪ ,‬ובהתאם לחוק עליך לעבור בדיקת התאמה ביטחונית‪ ,‬שתקרא להלן בדיקת ביטחון‪.‬‬
‫עלון זה ניתן לך‪ ,‬על פי הוראות הדין‪ ,‬להבנת טיבה של הבדיקה בהיבטים שונים הקשורים בה‪.‬‬
‫מהי בדיקת הביטחון?‬
‫זהו תהליך שנועד להבטיח שבתפקידים ובמקומות שהוגדרו ע"י הרשויות המוסמכות כמסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יועסקו וימצאו רק אנשים שנמצאו‬
‫מתאימים מבחינה ביטחונית לכך‪.‬‬
‫תהליך הבדיקה אינו עוסק כלל בכישורים ובהתאמה המקצועית לתפקיד המוצע‪ .‬הבדיקה עוסקת אך ורק בהיבט הביטחוני‪ ,‬שהוא צר וייחודי‪.‬‬
‫אם אינך חייל או מועמד לשרות בצה"ל‪ ,‬אינך חייב לעבור את הבדיקה‪ ,‬אלא אם אתה מעוניין לעסוק בתפקידים החושפים אותך למידע או למקומות‬
‫מסווגים ביטחונית‪.‬‬
‫תהליך בדיקת הביטחון מעוגן בחוק שירות הביטחון הכללי‪ ,‬התשס"ב ‪ ,2002 -‬ומבוצע בהתאם לחוק‪ ,‬לתקנות ולכללים מכוחו‪.‬‬
‫התהליך אמור לענות על צרכי הביטחון‪ ,‬אך להביא בחשבון כראוי את זכויותיך כאדם‪.‬‬
‫לשם מה נחוצה הבדיקה?‬
‫במדינת ישראל‪ ,‬כבכל שאר מדינות העולם‪ ,‬נועדה בדיקת הביטחון להגן על ביטחון המדינה כנגד סיכונים הנובעים מהתנהגותם של אנשים מסויימים‬
‫העלולים לחשוף את סודותיה או לפגוע במתקניה המסווגים תוך ניצול המידע והנגישות אשר הקנה להם תפקידם‪.‬‬
‫למה דווקא אני?‬
‫לא רק אתה!‬
‫כאמור‪ ,‬כל מי שבמסגרת תפקידו ו‪/‬או מקום עבודתו המיועד‪ ,‬עשוי להגיע למידע או למקומות מסווגים מבחינה ביטחונית‪ ,‬יידרש לעבור את הבדיקה‪.‬‬
‫היקפה נקבע עפ"י מידת החשיפה והנגישות‪ .‬התהליך אחיד לכל המועמדים ללא הבדלי דת‪ ,‬מין‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי וכיו"ב‪.‬‬
‫מתי נערכת הבדיקה?‬
‫לקראת שרות צבאי ובמהלכו‪ ,‬לפני קבלה לתפקיד מסווג‪ ,‬לפני מעבר לתפקיד בעל סיווג ביטחוני גבוה יותר‪ ,‬וכבקרה תקופתית במהלך ההעסקה‪.‬‬
‫מהם שלבי הבדיקה וכיצד היא מתבצעת?‬
‫היקף הבדיקה ושלביה נקבעים עפ"י רמת הסיווג של התפקיד והמקום אליהם אתה מיועד‪ ,‬והיא כוללת‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬את השלבים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬בשלב ראשון‪ ,‬תתבקש למלא שאלון אישי הכולל מגוון רחב של שאלות המתייחסות לכל תחומי החיים וממפות את קורות חייך‪,‬‬
‫כמו גם מאפיינים הנוגעים להתנהגותך בתחומים שונים‪.‬‬
‫ב‪ .‬בהתבסס על כתבי הוויתור של סודיות מידע עליהם חתמת‪ ,‬ועל סמכויות שנקבעו בחוק‪ ,‬יתבצע בירור אודותיך גם במאגרי‬
‫מידע של גופים ציבוריים‪.‬‬
‫ג‪ .‬בהתאם לרמת הבדיקה תוזמן לתיחקור ביטחוני אשר יתייחס בהרחבה למידע אותו מסרת בשאלון ולנושאים נוספים‪.‬‬
‫ד‪ .‬בהמשך תתבצע‪ ,‬על‪-‬פי הצורך ושיקול דעתם של הבודקים‪ ,‬פניה לאנשים המכירים אותך‪ ,‬מהעבר ובהווה‪ ,‬ובכלל זה חברים‪,‬‬
‫מורים‪ ,‬מפקדים‪ ,‬מעסיקים וכו'‪ ,‬לצורך אימות הפרטים שמסרת וקבלת חוות דעתם אודותיך‪.‬‬
‫ה‪ .‬לעיתים אתה עשוי להידרש לעבור בדיקה רפואית‪ ,‬אבחון פסיכולוגי‪ ,‬בדיקת פוליגרף‪ ,‬ויתכן שגם בן‪/‬ת זוגך יוזמן לתחקיר או‬
‫מפגש ‪ -‬הכל על‪-‬פי רמת הסיווג הנדרשת וצרכי הבדיקה‪.‬‬
‫מה בוחנים במהלך בדיקת הביטחון?‬
‫בבדיקת הביטחון נבחנים נתונים אודות הנבדק וכן מאפיינים הנוגעים להתנהגות‪ ,‬שיש בהם משום סיכון בכוח לפגוע בביטחון המדינה‪.‬‬
‫נתונים אלה נבחנים בהתחשב ברמת הסיווג ובמאפייני התפקיד המסווג‪.‬‬
‫טופס מס' ‪ 9.2‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫(עלון לנבדק ‪ -‬המשך)‬
‫למה נועד השאלון ומדוע הוא מפורט כל‪-‬כך?‬
‫השאלון שאתה נדרש למלא נועד להכרות ראשונית והוא מהווה בסיס לתחקור הביטחוני‪ .‬עליך למלא שאלון זה באופן אישי ובכתב ידך‪.‬‬
‫גיבוש ההערכה הכוללת החיונית לקביעת התאמתך הביטחונית מחייב את קבלת המידע הנדרש במלואו וכרוך בהשקעת זמן ומאמץ מצידך‪.‬‬
‫יודגש שהנך חייב לענות על כל השאלות במלואן על מנת לאפשר את המשך בדיקתך‪ .‬שאלון בו יחסרו פרטים לא יטופל ותהליך הבדיקה יתעכב‪.‬‬
‫(לחיילים‪ :‬עיכוב תהליך הבדיקה לא ימנע שיבוץ לתפקיד בהתאם לצרכי הצבא)‪ .‬כאשר אין מספיק מקום למסירת מלוא הפרטים‪ ,‬תוכל להשתמש‬
‫בטבלת ההשלמות‪ .‬הינך מתבקש לצרף לשאלון צילום של תעודת הזהות שלך‪.‬‬
‫מדוע עלי לחתום על "כתב ויתור סודיות רפואית"?‬
‫החתימה על הצהרה זו חיונית ומיועדת לאפשר‪ ,‬כחלק מבדיקתך הביטחונית‪ ,‬לברר ולאמת מידע שמסרת‪ .‬אי הסכמה לחתום על הצהרה זו ימנע‬
‫את ביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫האם כדאי לי לשמור בסוד משהו שעשיתי‪ ,‬בתקווה שאף אחד לא יגלה זאת?‬
‫לא‪ ,‬בפירוש לא!‬
‫נושא יושרך ואמינותך האישית הינו בעל חשיבות מכרעת‪ .‬דברי שקר‪ ,‬הסתרת מידע ואף אי‪-‬דיוקים מגמתיים‪ ,‬יישקלו לחומרה ועלולים למנוע ממך‬
‫את קביעת ההתאמה הביטחונית לתפקיד בו אתה מעוניין‪.‬‬
‫הסירוב לענות בכתב או בע"פ על שאלות כלשהן‪ ,‬ולחתום על ההצהרות הנדרשות‪ ,‬עלול לעורר ספק ביחס למידת שיתוף הפעולה והאמינות ולמנוע‬
‫את ביצוע הבדיקה‪ .‬ההתייחסות לנושא אמינותך אינה תלויה רק בתוכן‪ .‬לידיעתך‪ ,‬גם אם לנושא אותו התכוונת להסתיר אין השפעה מכרעת על‬
‫קביעת התאמתך הביטחונית‪ ,‬ההסתרה כשלעצמה עלולה למנוע את קביעת ההתאמה הביטחונית‪.‬‬
‫מי מבצע את הבדיקה הביטחונית?‬
‫התהליך מנוהל על ידי יחידה בשירות הביטחון הכללי המתמחה בנושא זה‪.‬‬
‫לעיתים‪ ,‬איסוף המידע עשוי להתבצע ע"י גורמים נוספים אשר הוסמכו לכך על‪-‬ידי יחידה זו‪ ,‬כך למשל‪ ,‬בצה"ל נאסף המידע‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬על ידי חיילים‬
‫שהוסמכו לכך‪ .‬ההחלטה בדבר קביעת ההתאמה הביטחונית מתקבלת רק לאחר בדיקה מדוקדקת של מכלול הפרטים‪ ,‬וגיבושה של הערכה כוללת‪.‬‬
‫לא ניתן לבצע את הבדיקה ולסכמה על סמך מידע חלקי‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬ככל שתסייע לבודקים להכירך ולהבין טוב יותר את קורותיך‪ ,‬תהיה החלטתם לגביך נכונה יותר‪ .‬להזכירך‪ ,‬הבודקים הינם אנשי מקצוע‬
‫המתמקדים אך ורק בהערכת משמעותו הביטחונית של המידע אותו אתה מוסר‪ ,‬מבלי לערב בכך שיקולים זרים‪ ,‬ומבלי "לשפוט" אותך‪.‬‬
‫האם אקבל הודעה אם אמצא לא מתאים ביטחונית?‬
‫כן‪ .‬ככלל‪ ,‬ובהתאם לתקנות מכוח חוק שב"כ קיימת חובה למסור לך הודעה מנומקת‪ ,‬אם נמצאת בתום הבדיקה בלתי מתאים לתפקיד או למשרה‬
‫המסווגים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בהתאם לכללים על‪-‬פי חוק שב"כ‪ ,‬נבדק שקיבל הודעה בדבר אי התאמה ביטחונית‪ ,‬רשאי לפנות למוסר ההודעה בבקשה לקבל‬
‫נוסח חלקי של הכללים אשר יכלול הוראות הנוגעות לבדיקת הביטחון‪ ,‬שאין מניעה לגלותן מטעמי ביטחון המדינה‪.‬‬
‫האם קיימות דרכי ערעור על ההחלטה בדבר אי התאמה ביטחונית?‬
‫אדם אשר נמצא בלתי מתאים ביטחונית לתפקיד ברמת סיווג מסויימת רשאי על‪-‬פי החוק להגיש ערעור על קביעה זו בפני ועדת השגה‪ ,‬תוך פרק זמן‬
‫המוקצב לכך‪ .‬בראשות הוועדה עומד שופט בדימוס של בית המשפט המחוזי‪ .‬דרך ההגשה מפורטת בתקנות המפורסמות לעיון הציבור‪.‬‬
‫כיצד תשמר פרטיותי?‬
‫בדיקת הביטחון תתבצע תוך הקפדה על כך שהפגיעה בפרטיותו של הנבדק תהיה רק במידה שהינה הכרחית לצורך קביעת ההתאמה הביטחונית‪.‬‬
‫האנשים המטפלים במידע שנאסף במהלך בדיקתך הביטחונית רגישים לנושא צנעת הפרט‪ ,‬מכבדים אותה ומחוייבים לשמור על סודיות המידע‪.‬‬
‫מה משך הבדיקה?‬
‫גורמים רבים משפיעים על משך הבדיקה‪ ,‬ובהם רמת הסיווג הנדרשת ומידת שיתוף הפעולה שלך ושל ממליציך‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬בדיקה עשויה להמשך בין מספר ימים למספר חודשים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬משך הבדיקה כשלעצמו אין בו כדי להעיד על בעייתיות ביטחונית כלשהי‪,‬‬
‫והוא עשוי לנבוע מסיבות טכניות ו‪/‬או מנהליות‪.‬‬
‫כיצד אוכל להתלונן על חריגות שהתקיימו‪ ,‬לדעתי‪ ,‬בתהליך הבדיקה?‬
‫אם הנך סבור כי בתהליך בדיקת הביטחון שנערכה לך טופלת באופן שאינו עולה בקנה אחד עם האמור לעיל ‪ -‬תוכל למסור את תלונתך במעטפה‬
‫חתומה לגורם שהפנה אותך לבדיקת הביטחון ולרשום על‪-‬גבי המעטפה‪" :‬עבור היחידה בשב"כ העוסקת בבדיקות ביטחון"‪.‬‬
‫למותר לציין כי תלונות כאמור תזכינה למלוא תשומת הלב‪.‬‬
‫הנני מאשר שקראתי את ה"עלון לנבדק" והבנתי את תוכנו‪:‬‬
‫טופס מס' ‪ 9.3‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫__________________________________________‬
‫(חתימת הנבדק)‬
‫(תאריך)‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫הצהרה בדבר שמירת סודיות‬
‫הריני לאשר כי קראתי את סעיפים ‪ 118‬ו‪ 119 -‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪,1977 -‬‬
‫וכי נהירות לי חובותי מכח סעיפים אלו‪:‬‬
‫________________‬
‫__________________‬
‫__________________‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫___________________‬
‫______________________‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫סעיפים ‪ 118-119‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪:1977 -‬‬
‫"‪ ..118‬א‪ .‬היה אדם בעל חוזה עם המדינה או עם גוף מבוקר כמשמעותו בחוק מבקר‬
‫המדינה‪ ,‬התשי"ח ‪( 1958 -‬נוסח משולב)‪ ,‬ובחוזה יש התחייבות לשמור בסוד‬
‫ידיעות שיגיעו אליו עקב ביצוע החוזה‪ ,‬והוא מסר‪ ,‬ללא סמכות כדין‪ ,‬ידיעה‬
‫כאמור לאדם שלא היה מוסמך לקבלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫בסעיף זה‪" ,‬בעל חוזה" ‪ -‬לרבות מי שהועסק‪ ,‬כעובד או כקבלן‪ ,‬לשם ביצוע‬
‫החוזה; ואולם תהא זו הגנה טובה לנאשם לפי סעיף זה שלא ידע על‬
‫ההתחייבות לשמור ידיעות כאמור בסוד ושהוא מסר את הידיעה בתום לב‪.‬‬
‫‪ .119‬מי שנמסר לו מסמך רשמי בתנאי מפורש שעליו לשמרו בסוד‪ ,‬והוא מסרו לאדם‬
‫שאינו מוסמך לקבלו‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת; התרשל בשמירתו או עשה מעשה‬
‫שיש בו כדי לסכן בטיחותו של המסמך‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר ששה חודשים‪.".‬‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ______________________________________________________ מס' רישיון _____________________________‬
‫מרחוב ______________________________________ עיר _____________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ______________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' __________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.4‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫כתב ויתור סודיות רפואית וסודיות המידע‬
‫שם משפחה קודם‬
‫שם משפחה‬
‫מס' זהות‬
‫ס"ב‬
‫שם פרטי‬
‫שנת לידה‬
‫שם פרטי נוסף‬
‫ארץ לידה‬
‫שם האב‬
‫שנת עליה‬
‫כתובת‬
‫אני הח"מ לאחר שקראתי והבנתי את תוכנו של מסמך זה‪ ,‬נותן בזאת רשות לכל רופא‪ ,‬או עובד רפואי‪ ,‬או מוסד רפואי‪,‬‬
‫או פסיכולוג‪ ,‬או יועץ ‪ /‬עובד במוסד רפואי או במוסד ציבורי אחר‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון כהגדרתה בחוק‬
‫הגנת הפרטיות תשמ"א ‪( 1981 -‬להלן "רשות ביטחון") את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על‬
‫מצב בריאותי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ ,‬וכל ממצא רפואי בתחום הנפשי בלבד לרבות מצב נפשי‪ ,‬שיקומי‪ ,‬תפקודי‪,‬‬
‫או על כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪.‬‬
‫כך גם מאשר בזאת לכל יועץ חינוכי ו‪/‬או יועץ אחר בעניינים אישיים‪ ,‬ו‪/‬או עובד סוציאלי (לפי חוק העובדים‬
‫הסוציאליים התשנ"ו ‪ ,)1996‬המועסק במסגרת פרטית ובין במסגרת רשות מקומית ו‪/‬או כל מוסד ציבורי‪ ,‬חינוכי או‬
‫פרטי‪ ,‬למסור למבקש מטעם רשות ביטחון את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרוש המבקש על מצבי‬
‫הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או השיקומי‪ ,‬וזאת בתחום הנפשי בלבד‪ .‬אני משחרר בזה כל רופא או עובד רפואי אחר‪,‬‬
‫כל מוסד לרבות קופת חולים‪ ,‬בתי חולים כלליים או פסיכיאטריים או שיקומיים או כל סניף מהמוסדות לעיל או‬
‫פסיכולוג‪ ,‬או משרד הבריאות‪ ,‬לרבות המחלקה למידע והערכה בשירותי בריאות הנפש‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות‬
‫רפואית שחלה עליו על פי כל דין או אתיקה מקצועית ‪ -‬כלפי רשות ביטחון ו‪/‬או כל אדם הפועל מטעמה או בשליחותה‪,‬‬
‫וכל אחד מהנמנים לעיל מחובת שמירה על סודיות עפ"י החוקים שהוזכרו בכתב זה‪ ,‬ולא תהיה לי כל טענה או תביעה‬
‫מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪ .‬כוחו של כתב ויתור על סודיות זה יפה גם לגבי חומר רפואי המצוי אודותי‬
‫אצל גופים ציבוריים או ממלכתיים אחרים‪.‬‬
‫כתב זה יעמוד בתוקפו בהליכי בדיקת בקשתי‪/‬בקשת _____________________________________________‬
‫להירשם כספק מוכר‪-‬מלא של משרד הביטחון‪ ,‬ואם יאושר הרישום כאמור ‪ -‬כל עוד יעמוד בתוקפו ו‪/‬או תעמוד בתוקף‬
‫התקשרות של הספק כאמור עם משרד הביטחון‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫_______________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫חתימה‬
‫למועמד שהינו קטין (כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה) חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת‬
‫בנוסף לחתימת הקטין‪.‬‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫_______________________________‬
‫שם מלא של ההורה ‪ /‬אפוטרופוס‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ____________________________________________________ מס' רישיון ____________________________‬
‫מרחוב ____________________________________ עיר ____________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ______________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' ________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.5‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫הסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי‬
‫עפ"י חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים‪ ,‬תשמ"א ‪1981‬‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה ______________________ מס' זהות____________________‬
‫מצהיר‪/‬ה בזאת שידוע לי כי לצורך רישום הספק כספק מוכר‪-‬מלא של משרד הביטחון‪,‬‬
‫עלי לעבור בדיקה בטחונית‪.‬‬
‫הואיל וכך‪ ,‬הנני נותן‪/‬ת בזאת הסכמתי מראש‪ ,‬על פי סעיף ‪ 12‬ב (‪ )3‬לחוק המרשם הפלילי‬
‫ותקנות השבים‪ ,‬התשמ"א ‪ ,1981 -‬כי יימסר לנציגכם המוסמך כל מידע המצוי אודותי‬
‫במרשם הפלילי כמשמעותו בחוק זה‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן‪ ,‬ולמען הסר הספק‪ ,‬הנני מוותר‪/‬ת בזאת מראש על קבלת הודעה בדבר מסירת המידע‪.‬‬
‫כתב זה יעמוד בתוקפו בתהליכי בדיקת בקשתי‪/‬בקשת _________________________‬
‫להירשם כספק מוכר‪-‬מלא של משרד הביטחון‪ ,‬ואם יאושר הרישום כאמור ‪ -‬כל עוד יעמוד‬
‫בתוקפו ו‪/‬או תעמוד בתוקף התקשרות של הספק כאמור עם משרד הביטחון‪.‬‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫למועמד שהינו קטין (כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה) חתימת הורה ‪/‬‬
‫אפוטרופוס נדרשת בנוסף לחתימת הקטין‪.‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫___________________________ ______________‬
‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬
‫חתימה‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד _______________________________________________ מס' רישיון ____________________‬
‫מרחוב _____________________________ עיר _________________________ מיקוד _______________‬
‫מאשר כי ביום _______________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' __________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.6‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫שימוש בסמים ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬
‫אני החתום מטה‬
‫________________‬
‫שם פרטי‬
‫___________________‬
‫שם מש פחה‬
‫___________________‬
‫מס' זהות‬
‫המשמש ______________________ (הגדרת תפקיד‪/‬בעלים) ב ____________________________‬
‫(שם הספק אשר התבקש רישומו כספק מוכר‪-‬מלא של משהב"ט)‬
‫‪ .1‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור (ההצהרות בסעיף זה נדרשות ומתייחסות לחמש השנים האחרונות בלבד‪,‬‬
‫להלן‪" :‬התקופה")‪:‬‬
‫לא השתמשתי בסמים כלל בתקופה כאמור‬
‫השתמשתי בסמים בתקופה כאמור‬
‫ואני מוכן‪/‬ה ומסכים‪/‬ה להיבדק בפוליגרף לאימות הצהרתי זו‪ .‬כמו כן אני מוכן‪/‬ה להיבדק‬
‫בפוליגרף בנושא זה גם בעתיד בכל עת שאדרש‪ ,‬וכל עוד תעמוד בתוקף בקשתי ‪ /‬בקשת הספק‬
‫_______________________________ לרישום כספק מוכר‪-‬מלא של משרד הביטחון‪ ,‬ואם יאושר‬
‫הרישום כאמור ‪ -‬כל עוד יעמוד הרישום בתוקפו ו‪/‬או תעמוד בתוקף התקשרות של הספק עם משהב"ט‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת שלא ליטול סמים מיום חתימת הצהרה זו ואילך ‪ -‬כל עוד תעמוד בתוקף‬
‫בקשתי‪/‬בקשת הספק הנ"ל לרישום כספק מוכר‪-‬מלא של משרד הביטחון‪ ,‬ואם יאושר הרישום‬
‫כאמור ‪ -‬כל עוד יעמוד הרישום בתוקפו ו‪/‬או תעמוד בתוקף התקשרות של הספק עם משהב"ט‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫הוסבר לי באופן חד משמעי‪ ,‬והדבר מוסכם עלי‪ ,‬כי אי‪-‬עמידה בהצהרתי זו‪ ,‬ו‪/‬או בהתחייבותי שלא‬
‫ליטול סמים מיום חתימת הצהרה בניגוד לאמור בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬תביא להפסקת הטיפול בבקשה‬
‫כאמור לרישום כספק מוכר‪-‬מלא ו‪/‬או לסיום תוקף הרישום ככל שיאושר ו‪/‬או למתן זכות‬
‫למשרד הביטחון לבטל תוקף חוזים‪/‬הזמנות בינו לבין הספק ככל שיהיו‪.‬‬
‫‪ .4‬אני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ______________________________________________________ מס' רישיון ____________________________‬
‫מרחוב ______________________________________ עיר ____________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ______________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' __________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.7‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫הצהרה והתחייבות בדבר בדיקת ביטחון חוזרת‬
‫אני החתום‪/‬ה מטה‪:‬‬
‫______________________ ______________________ _________________________‬
‫מס' זהות‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מצהיר‪/‬ה בזאת כי הובא לידיעתי והנני מאשר שתידרש בדיקת ביטחון חוזרת אחת לחמש שנים‬
‫באמצעות הגשת ערכת טופסי ביטחון זו‪ ,‬לצורך חידוש ‪ /‬המשך הרישום כספק מוכר‪-‬מלא במשהב"ט‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫________________________‬
‫חתימה‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫למועמד שהינו קטין (כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה) חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת בנוסף‬
‫לחתימת הקטין‪.‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫___________________________ ______________‬
‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬
‫חתימה‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ______________________________________________________ מס' רישיון ______________________________‬
‫מרחוב ______________________________________ עיר ______________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ______________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' ____________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.8‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הביטחון‬
‫"שמור"‬
‫(לאחר המילוי)‬
‫הימנעות מביצוע עבירות מחשב ‪ -‬הצהרה והתחייבות‬
‫אני החתום מטה‪:‬‬
‫_______________‬
‫שם פרטי‬
‫________________‬
‫שם משפחה‬
‫__________________‬
‫מס' זהות‬
‫‪ .1‬מאשר‪/‬ת בזאת כי הובא לידיעתי קיומו של חוק המחשבים תשנ"ה (‪ ,)1995‬נמסרו לעיוני הסעיפים‬
‫הרלוונטיים הנוגעים לעבירות פליליות בחוק‪ ,‬והבנתי את האיסורים הקבועים בחוק‪.‬‬
‫(מצ"ב סעיפים מהחוק בדף הבא)‬
‫‪ .2‬מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת לאמור‪:‬‬
‫(אנא סמן‪/‬י את המשבצת המתאימה רק אם עברת תחקור ביטחוני)‪.‬‬
‫לא ביצעתי בעבר עבירות מחשב כלל‪.‬‬
‫לא ביצעתי עבירות מחשב מעבר למה שדיווחתי במהלך בדיקת הביטחון הנוכחית‪.‬‬
‫‪ .3‬הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת שלא לבצע כל עבירות מחשב מיום חתימת הצהרה זו ואילך‪.‬‬
‫‪ .4‬הובהר לי ואני מסכים‪/‬ה לכך‪ ,‬כי הסתרת פרטים העומדים בניגוד להצהרתי זו ו‪/‬או אי‪-‬עמידה‬
‫בהתחייבותי שלא לבצע עבירות מחשב‪ ,‬תביא להפסקת הטיפול בבקשה כאמור לרישום כספק משהב"ט‬
‫ו‪/‬או לסיום תוקף הרישום ככל שיאושר ו‪/‬או למתן זכות למשהב"ט לבטל תוקף חוזים‪/‬הזמנות בינו לבין‬
‫הספק ככל שיהיו‪.‬‬
‫‪ .5‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת ומתחייב‪/‬ת לנהוג על‪-‬פי התחייבותי כאמור‪.‬‬
‫ולראייה באתי על החתום‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫חתימה‬
‫למועמד שהינו קטין (כלומר‪ ,‬מתחת לגיל ‪ 18‬ביום החתימה) חתימת הורה ‪ /‬אפוטרופוס נדרשת‬
‫בנוסף לחתימת הקטין‪.‬‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫___________________________ ______________‬
‫שם מלא של הורה‪/‬אפוטרופוס‬
‫חתימה‬
‫אישור עורך דין‬
‫אני‪ ,‬עו"ד ____________________________________________________ מס' רישיון _____________________________‬
‫מרחוב ____________________________________ עיר ____________________________ מיקוד __________________‬
‫מאשר כי ביום ____________________________ הופיע‪/‬ה בפני מר‪/‬גב' __________________________________________‬
‫אשר הזדהה באמצעות תעודת זהות ‪ /‬המוכר‪/‬ת לי אישית‪ ,‬וחתם‪/‬ה בפני על ההצהרה דלעיל‪.‬‬
‫שם עורך הדין‬
‫טופס מס' ‪ 9.9‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫מתוך חוק המחשבים התשנ"ה‪1995-‬‬
‫פרק א' ‪ -‬הגדרות‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫בחוק זה ‪-‬‬
‫"חומר מחשב" ‪ -‬תוכנה או מידע;‬
‫"מחשב" ‪ -‬מכשיר הפועל באמצעות תוכנה לביצוע עיבוד אריתמטי או לוגי של נתונים‪ ,‬וציודו ההיקפי‪ ,‬לרבות‬
‫מערכת מחשבים‪ ,‬אך למעט מחשב עזר;‬
‫"מחשב עזר" ‪ -‬מחשב המסוגל לבצע פעולות חישוב אריתמטיות בלבד ופעולות הכרוכות בביצוע פעולות כאמור;‬
‫"מידע" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬למעט תוכנה‪ ,‬המובעים בשפה קריאת מחשב‪ ,‬והמאוחסנים‬
‫במחשב או באמצעי אחסון אחר‪ ,‬ובלבד שהנתונים‪ ,‬הסימנים‪ ,‬המושגים או ההוראות אינם מיועדים לשימוש‬
‫במחשב עזר בלבד;‬
‫"פלט" ‪ -‬נתונים‪ ,‬סימנים‪ ,‬מושגים או הוראות‪ ,‬המופקים‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬על ידי מחשב;‬
‫"שפה קריאת מחשב" ‪ -‬צורת הבעה המתאימה למסירה‪ ,‬לפירוש או עיבוד על ידי מחשב או מחשב עזר בלבד;‬
‫"תוכנה" ‪ -‬קבוצת הוראות המובעות בשפה קריאת מחשב‪ ,‬המסוגלת לגרום לתפקוד של מחשב או לביצוע פעולה‬
‫על ידי מחשב‪ ,‬והיא מגולמת‪ ,‬מוטבעת או מסומנת במכשיר או בחפץ‪ ,‬באמצעים אלקטרוניים‪ ,‬אלקטרומגנטיים‪,‬‬
‫אלקטרוכימיים‪ ,‬אלקטרואופטיים או באמצעים אחרים‪ ,‬או שהיא טבועה או אחודה עם המחשב באופן כלשהו‬
‫או שהיא נפרדת ממנו‪ ,‬והכל אם אינה מיועדת לשימוש במחשב עזר בלבד‪.‬‬
‫פרק ב' ‪ -‬עבירות מחשב‬
‫‪ .2‬שיבוש או הפרעה למחשב או לחומר מחשב‬
‫העושה שלא כדין אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪:‬‬
‫(‪ )1‬משבש את פעולתו התקינה של מחשב או מפריע לשימוש בו;‬
‫(‪ )2‬מוחק חומר מחשב‪ ,‬גורם לשינוי בו‪ ,‬משבשו בכל דרך אחרת או מפריע לשימוש בו‪.‬‬
‫‪ .3‬מידע כוזב או פלט כוזב‬
‫(א) העושה אחת מאלה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪:‬‬
‫(‪ )1‬מעביר לאחר או מאחסן במחשב מידע כוזב או עושה פעולה לגבי מידע כדי שתוצאתה תהיה מידע כוזב או‬
‫פלט כוזב‪:‬‬
‫(‪ )2‬כותב תוכנה‪ ,‬מעביר תוכנה לאחר או מאחסן תוכנה במחשב‪ ,‬כדי שתוצאת השימוש בה תהיה מידע כוזב או‬
‫פלט כוזב‪ ,‬או מפעיל מחשב תוך כדי שימוש בתוכנה כאמור‪.‬‬
‫(ב) בסעיף זה‪" ,‬מידע כוזב" ו"פלט כוזב" ‪ -‬מידע או פלט שיש בהם כדי להטעות‪ ,‬בהתאם למטרות השימוש בהם‪.‬‬
‫‪ .4‬חדירה לחומר מחשב שלא כדין‬
‫החודר שלא כדין לחומר מחשב הנמצא במחשב‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים;‬
‫לענין זה‪" ,‬חדירה לחומר מחשב" ‪ -‬חדירה באמצעות התקשרות או התחברות עם מחשב‪ ,‬או על ידי הפעלתו‪ ,‬אך‬
‫למעט חדירה לחומר מחשב שהיא האזנה לפי חוק האזנת סתר‪ ,‬התשל"ט‪1979.-‬‬
‫‪ .5‬חדירה לחומר מחשב כדי לעבור עבירה אחרת‬
‫העושה מעשה האסור לפי סעיף ‪ 4‬כדי לעבור עבירה על פי כל דין‪ ,‬למעט על פי חוק זה‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬
‫‪ .6‬נגיף מחשב‬
‫(א) העורך תוכנה באופן שהוא מסגלה לגרום נזק או שיבוש למחשב או לחומר מחשב‪ ,‬מסויימים או בלתי‬
‫מסויימים‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שלוש שנים‪.‬‬
‫(ב) המעביר לאחר או המחדיר למחשב של אחר תוכנה אשר סוגלה לגרום נזק או שיבוש כאמור בסעיף קטן (א)‪,‬‬
‫כדי לגרום שלא כדין נזק או שיבוש כאמור‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר חמש שנים‪.‬‬
‫פרק ג' ‪ -‬נזיקין‬
‫‪ .7‬עוולה בנזיקין‬
‫מעשה מן המעשים המנויים להלן הוא עוול על פי פקודת הנזיקין (נוסח חדש)‪ ,‬והוראותיה של פקודה זו יחולו‬
‫עליו ‪-‬‬
‫(‪ )1‬הפרעה שלא כדין לשימוש במחשב‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬לרבות על ידי גזילת דבר המגלם חומר מחשב‪:‬‬
‫(‪ )2‬מחיקת חומר מחשב‪ ,‬גרימת שינוי בו או שיבושו בכל דרך אחרת‪ ,‬שלא כדין‪.‬‬
‫‪ .8‬נטל ההוכחה‬
‫בתובענה שהוגשה לפי פרק זה‪ ,‬על הנתבע הראיה כי המעשה נעשה כדין‪.‬‬
‫‪ .9‬פיצויים‬
‫לא יינתן פיצוי בתובענה שעילתה בפרק זה‪ ,‬אלא אם כן הוכח כי הנזק נגרם עקב התרשלותו של הנתבע‪.‬‬
‫פרק ד' ‪ -‬תיקוני חקיקה‬
‫‪.................................‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬תקנות‬
‫‪.......................‬‬
‫טופס מס' ‪ 9.10‬עידכון מתאריך ‪2/1/2011‬‬