טפסי סל שיקום

‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫הפניה לועדת שיקום אזורית‬
‫להלן הנחיות להפניה לועדת שיקום‪.‬‬
‫יש להקפיד על קריאת ומלוי כל ההנחיות‪.‬‬
‫ההפניה תכלול את הטפסים הבאים‪:‬‬
‫ פרטים אישיים )עמוד ‪(2‬‬
‫ דו"ח רפואי‪ ,‬ימולא ע"י הפסיכיאטר המטפל‪ .‬נא לצרף סיכום מחלה‪ ) .‬עמוד ‪(3-5‬‬
‫ דו"ח סיעודי ‪ ,‬לפניות מאשפוז ) עמוד‪(6-7‬‬
‫ סיכום פסיכוסוציאלי‪) .‬עמוד ‪( 8-10‬‬
‫ הערכה תיפקודית‪ .‬רצוי לצרף אבחונים רלוונטים‪ ) .‬עמוד ‪( 11-12‬‬
‫ סיכום ונימוק המלצות הפונה והגורם המפנה ‪ ) .‬עמוד ‪( 13-14‬‬
‫ דיווח ממחלקת השיקום של הביטוח הלאומי )עמוד ‪ ,20‬ממולא וחתום ע"י המוסד לביטוח לאומי (‬
‫ דיווח קביעת נכות‪ ,‬אחוזי נכות וסעיפי הנכות )עמוד ‪ ,21‬ממולא וחתום ע"י המוסד לביטוח לאומי (‬
‫ טופס ויתור סודיות חתום‪ ) .‬עמוד ‪( 15‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫נספחים‬
‫בקשה לטיפול דנטלי ) עמוד ‪( 16‬‬
‫בקשה לקרן שיקום ) עמוד ‪( 17‬‬
‫טופס בקשה לחונך או סומך ) עמוד ‪( 18-19‬‬
‫טופס בקשה לסיוע בשכ"ד ) עמוד ‪(22‬‬
‫יש לצרף‬
‫ יש לצרף כל מסמך המאפשר הכרות נוספת את הפונה כגון‪ :‬דו"ח מלשכות רווחה‪ ,‬או ממסגרות‬
‫שיקומיות בעבר ובהווה ‪.‬‬
‫ להפניה לדיור ‪:‬אישור זכאות לסיוע בשכ"ד מטעם משרד השיכון‪ ,‬או התחיבות לתשלום שכ"ד‬
‫ממקורות אחרים ‪ .‬במידה ועדין אין אישור‪ ,‬יש לצרף צלום של בקשה למשרד השיכון‪.‬‬
‫לתשומת לבכם‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫יש למלא את כל הסעיפים בטפסים‪ .‬הפניה לא מלאה או לא ברורה לא תובא לדיון לועדת שיקום‪ ,‬עד‬
‫השלמת הטפסים‪.‬‬
‫על הפונה לצרף לפניה צילום תעודת הזהות ‪ .‬ללא צילום ת‪.‬ז‪ .‬הפניה לא תובא לדיון‪.‬‬
‫יש לצרף להפניה צילום של מנוי אפוטרופסות ‪ ) .‬כאשר יש אפוטרופוס(‬
‫את עמודים ‪ 17-18‬יש לשלוח למוסד לביטוח לאומי‪ .‬את הטפסים המלאים יש לצרף בעת הגשת‬
‫הפניה‪.‬‬
‫לועדת שיקום תוזמן גם משפחת הפונה )חוץ מבמקרה שהוא מתנגד(‪.‬‬
‫הצרכים הדנטלים של פונים לועדות שיקום מתוך אשפוז ממושך של יותר משנתיים הם באחריות‬
‫של המרכז לבריאות הנפש הפונה ‪ ,‬ואינם זכאים לשירות זה דרך סל שיקום‪.‬‬
‫על הגורם המפנה לשמור העתק של ההפניה‪ ,‬כולל כל הטפסים ‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫פרטי אישיי‬
‫מספר זהות‬
‫ש משפחה‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫ישוב‬
‫מיקוד‬
‫מי‬
‫טלפו‬
‫עצמאי ‪ /‬לבד‬
‫ע משפחה‬
‫ע ב‪/‬בת זוג‬
‫דיור לווי‬
‫דיור מוג רגיל‬
‫ד‪ .‬מוג מתוגבר‬
‫הוסטל רגיל‬
‫הוסטל מתוגבר‬
‫הוסטל לצעירי‬
‫הוסטל כוללני‬
‫אשפוז‬
‫חסר דיור‬
‫ילדי‬
‫‪10‬‬
‫רווק‬
‫‪20‬‬
‫נשוי‬
‫‪21‬‬
‫נשוי‪/‬נפרד‬
‫‪30‬‬
‫גרוש‬
‫‪40‬‬
‫אלמ‬
‫‪99‬‬
‫לא ידוע‬
‫ביטוח לאומי‬
‫תארי' קביעת נכות ___‪__ /___/‬‬
‫‪ %‬נכות לפי סעי‪_________ 33 .‬‬
‫‪ %‬נכות לפי סעי‪_________ 34 .‬‬
‫סה"כ ‪ %‬נכות נפשית _________‬
‫הופנה למחלקת‬
‫שיקו בבט" ל‬
‫כ ‪ /‬לא‬
‫תארי' הפניה‬
‫___‪___ /___ /‬‬
‫פנה לקבלת שר"מ?‬
‫כ ‪ /‬לא‬
‫תארי' הפניה‬
‫___‪___ /___ /‬‬
‫בזמ ההפניה לועדת שיקו מחוזית הפונה‪ ):‬סמ בעיגול (‬
‫סמל היחידה המפנה‬
‫הוגשה בקשה למשרד השיכו‬
‫כ ‪ /‬לא‬
‫סיבה להעדר אישור זכאות‬
‫שנת עליה‬
‫מצב משפחתי‬
‫גיל‬
‫מקצוע‬
‫זכאות לסיוע משרד השיכו‬
‫נקבה‬
‫מגורי נוכחיי‬
‫גיל‬
‫כ ‪ /‬לא‬
‫אר לידה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫ש האב‬
‫ש הא‬
‫מקצוע‬
‫שנת לידה‬
‫זכר‬
‫‬
‫ש פרטי‬
‫השכלה )סמ את כל האפשריות(‬
‫מתחת לגיל ‪18‬‬
‫מעל גיל ‪18‬‬
‫סה"כ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫יסודית‬
‫תיכונית‬
‫על תיכונית )לא אקדמאית (‬
‫אקדמאית‬
‫קורס מקצועי‬
‫ישיבה‬
‫חסר השכלה‬
‫סה"כ‬
‫שנות לימוד ________‬
‫הכנסות הפונה‬
‫סה"כ הכנסת הפונה‬
‫לחודש )נטו(‬
‫מקורות פרנסה‬
‫אחרי ________‬
‫נכסי בבעלות‬
‫הפונה ________‬
‫קצבת שר"מ____‬
‫‪______ %‬‬
‫מאושפז‬
‫מקבל הקצבה ‪ /‬אפוטרופוס‬
‫ש‬
‫כתובת‬
‫טלפו‬
‫סוג קירבה‬
‫בקהילה )כולל אשפוז יו(‬
‫ש וסוג היחידה המפנה‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫ש ממלא הטופס________________________________________________________‬
‫מקו עבודה‬
‫______________________________תפקיד _____________________‬
‫מספר טלפו‬
‫___________מס' פקס _____________ תארי‪ $‬מילוי הטופס ___________‬
‫שירות צבאי‬
‫‪1‬‬
‫מלא & מתארי'‬
‫‪2‬‬
‫___________‬
‫חלקי‬
‫מס'‬
‫חודשי_____‬
‫‪3‬‬
‫מילואי כיו?‬
‫כ לא‬
‫‪4‬‬
‫לא רלוונטי‬
‫אפוטרופוס‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אי‬
‫קטי‬
‫לגופו‬
‫לרכושו‬
‫לגופו ורכושו‬
‫בתהלי' מינוי‬
‫חברות בקופ"ח‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫כללית‬
‫לאומית‬
‫מכבי‬
‫מאוחדת‬
‫שילוח‬
‫צה"ל‬
‫אחר‬
‫אי ביטוח‬
‫לא ידוע‬
‫‪2‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫דו"ח רפואי‬
‫ש משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫למילוי ע"י הפסיכיאטר המטפל ‪ .‬יש לצר' ג סיכו מחלה‪.‬‬
‫‪ .1‬תולדות המחלה‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_________________________‬
‫‪ .2‬אבחנה ) במלי לטיניות ומס' לפי ‪( ICD & 10‬‬
‫‪ .3‬אשפוזי ‪ ) :‬אשפוז מלא(‬
‫ סה"כ מספר אשפוזי _______________‬
‫ תארי' אשפוז ראשו __________ מש' האשפוז ___________בית חולי___________________‬
‫ תארי' אשפוז אחרו __________מש' האשפוז ___________ בית חולי ___________________‬
‫ אור' האשפוז הנוכחי במידה והפונה מאושפז בזמ הפניה ________________________________‬
‫‪4‬א‪ .‬הא המטופל היה מאושפז באשפוז הנוכחי בצו אשפוז ?‬
‫‪4‬ב‪ .‬הא המטופל היה מאושפז באשפוז הנוכחי בהוראת אשפוז ?‬
‫‪4‬ג‪ .‬הא המטופל היה מאושפז בעבר בצו אשפוז ?‬
‫‪4‬ד‪ .‬הא המטופל היה מאושפז בעבר בהוראת אשפוז ?‬
‫‪4‬ה‪ .‬הא המטופל שהה במחלקה סגורה בשנתיי האחרונות ?‬
‫כ‪ /‬לא‬
‫כ‪ /‬לא‬
‫כ‪ /‬לא‬
‫כ‪ /‬לא‬
‫כ‪ /‬לא‬
‫א התשובה חיובית באחת או יותר מהאפשרויות‪ ,‬יש לפרט סיבות האשפוז הכפוי ‪,‬מספר האשפוזי הכפויי‪,‬‬
‫ומש' זמ האשפוזי הכפויי‪.‬‬
‫‪ .5‬ש המסגרת הנוכחית לטיפול ולמעקב תרופתי‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫‪.6‬א הרכב התרופות הפסיכיאטריות שהפונה מקבל‪ ,‬נכו לתארי' כתיבת דו"ח זה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫‪6‬ב‪ .‬הא ידוע ל' על בעיות מיוחדות בקשר לטיפול תרופתי‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬רגישות בעבר‪ ,‬או בזמ שהפונה‬
‫בטיפול' ?‬
‫‪6‬ג‪ .‬הא הפונה עצמאי בלקיחת תרופות ?‬
‫הול' לבדו לקבל מרש‬
‫נוטל תרופות באופ סדיר בלי תזכורת‬
‫הא הפונה צרי' השגחה בנטילת תרופות‬
‫הא הפונה מכיר את התרופות שהוא לוקח‬
‫כ‬
‫כ‬
‫כ‬
‫כ‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪6‬ד‪ .‬הא קיימת התמכרות לתרופות ?‬
‫‪ .7‬הא הפונה מגיע באופ סדיר לפגישות המעקב ? באיזו תדירות ? באיזו מידה משת‪ .‬פעולה?‬
‫‪ .8‬א‪ .‬הא ידוע ל' על שימוש בסמי או אלכוהול?‬
‫_____________________________________________‬
‫ב ‪ .‬א כ‪ ,‬אילו סמי ? ______________________________________________________________‬
‫ג‪.‬‬
‫תדירות השימוש ?‬
‫_______________________________________________________________‬
‫ד‪.‬‬
‫כמות ?‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫ה‪.‬‬
‫מתי הפונה השתמש בסמי או אלכוהול לאחרונה ?‬
‫_______________________________________‬
‫ו‪.‬‬
‫הא היו נסיונות לגמילה‬
‫__________________________________________________________‬
‫‪ .9‬הא בחצי השנה האחרונה היו התפרצויות של אלימות פיזית או מילולית ? א כ נא לפרט‬
‫‪ .10‬הא היו ניסיונות אובדניי בעבר ? א כ ‪,‬מתי ‪,‬ובאיזה אופ?‬
‫‪ .11‬הא ידוע ל' על מחשבות אובדניות‬
‫‪4‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫‪ .12‬מה הסימני המקדימי להידרדרות במצב הנפשי?‬
‫‪ .13‬הא יש תופעות רגרסיביות והתנהגויות חריגות אופייניות ?‬
‫‪ .14‬הא הפונה סובל ממחלות גופניות ‪ ,‬מדבקות או אחרות ) כינמת ‪ ,‬היפטיטיס ‪ , A,B,C‬סקאביאס‪,AIDS ,‬שחפת‬
‫פעילה‪ ,‬מחלות מי (וזקוק לטיפולי ‪/‬תרופות ? פרט‪ .‬נא לצר‪ .‬כל סיכו מחלה ו‪/‬או בדיקות רלוונטיות למצב הפיזי של‬
‫הפונה‪ .‬כמו כ פרט א יש מסגרות רפואיות אחרות שהפונה מטופל בה ‪.‬‬
‫‪ .15‬סטאטוס פסיכיאטרי נוכחי ‪:‬‬
‫‪ . 16‬א הפונה זקוק לטיפול דנטלי ‪ ,‬נא למלא את הטופס לטיפול דנטלי‬
‫ש הרופא‪:‬‬
‫_________________________ חתימה ‪ +‬חותמת________________________________‬
‫מקו עבודה‬
‫______________________________________________________________________‬
‫מספר טלפו‬
‫________________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________________‬
‫‪5‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫דו"ח סיעודי‬
‫ש משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫דו"ח סעודי ימולא רק במידה והפונה נמצא במסגרת אשפוז בזמ ההפניה‬
‫ניידות‬
‫הול' חופשי ללא סיוע מכשירי או אד‬
‫נע בעזרת מכשיר ) מקל‪/‬הליכו‪/‬כסא גלגלי (‬
‫הלבשה‬
‫עצמאי‪/‬ת‬
‫זקוק לסיוע קל ) הנעלה ‪ ,‬כיפתור (‬
‫זקוק לסיוע‪ ,‬או דרבו‪ ,‬או עזרה מלאה בהחלפה ובחירה של לבוש נקי ותוא‬
‫אכילה‬
‫עצמאי‪/‬ת‬
‫באופ אסתטי‬
‫רגיל לאכול בכל ארוחה ?‬
‫הרגלי אכילה מיוחדי ?‬
‫פרט‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫____________‬
‫רחצה‬
‫עצמאי‪/‬ת‬
‫זקוק לעזרה חלקית‪ ,‬דרבו והדרכה בביצוע‪ ,‬כולל גילוח או חפיפה‬
‫תלות מלאה ברחצה; זקוק לעזרה פיזית ונוכחות ברחצה‬
‫שליטה על סוגרי‬
‫מלאה‬
‫חלקית ; שלפוחית‬
‫ללא שליטה‬
‫מעיי‬
‫קשר ע הסביבה‬
‫מדבר‪/‬ת רגיל‬
‫דובר עברית כ לא א לא איזו שפה מדבר ו‪/‬או מבי _____________________‬
‫אינו מדבר בצורה שוטפ‪/‬ת‬
‫אינו מדבר בצורה ברורה‬
‫יוז קשר ע מטופלי אחרי‬
‫הפונה נעזר בצוות‪ .‬פרט‬
‫______________________________________________________________‬
‫הא הפונה משתת‪ .‬בקבוצות במחלקה ? פרט‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫‪6‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫ראיה‬
‫תקינה‬
‫זקוק למשקפי‬
‫סיבות הגורמות לליקוי כלשהו בראיה ) גלוקומה ‪ ,‬עיוורו מסכרת וכו (‬
‫שמיעה‬
‫תקינה‬
‫חרש‬
‫כבד שמיעה‬
‫משתמש במכשיר שמיעה‬
‫התמצאות‬
‫התמצאות טובה בזמ ובמקו‬
‫התמצאות חלקית ‪ ,‬פרט ___________________________‬
‫חוסר התמצאות‪ ,‬פרט ___________________________‬
‫חוסר שיפוט הדורש השגחה או נוכחות של צוות מטפל ‪ 24‬שעות ביו‬
‫צור' בדרבו והשגחה לביצוע פעילויות חיוניות בבית כמו‪ :‬ניקיו‪ ,‬ניהול כספי ותקציב‪ ,‬שמירה על היגיינה‪,‬‬
‫הכנת מזו ושימוש במכשירי חשמל ביתיי?‬
‫פרט____________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________‬
‫______‬
‫שינה‬
‫הא יש בעיות שינה ?‬
‫כיצד הפונה נוהג לקו בבוקר? פרט‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫תעסוקה פנאי‬
‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות עד הצהריי?‬
‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות אח"הצ ?‬
‫הא הפונה משתת‪ .‬בפעילויות לאור' כל היו ?‬
‫ש ממלא‪/‬ת הטופס_________________________ חתימה _________________________‬
‫מקו עבודה‬
‫__________________________תפקיד _________________________‬
‫מספר טלפו‬
‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬
‫‪7‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫סיכו פסיכוסוציאלי‬
‫מספר זהות‬
‫ש משפחה‬
‫ש פרטי‬
‫סיבות ההפניה לסל שיקו‬
‫רקע משפחתי ב‪/‬בת זוג‪ ,‬ילדי‪ ,‬הורי‪ ,‬אחי ואחיות‪ ,‬מיקו במשפחה ‪ ,‬טיב הקשר בי הפונה למשפחתו‬
‫היסטוריה התפתחותית‬
‫שימוש בסמי ואלכוהול )בהווה ובעבר(‬
‫פרט במה משתמש?‬
‫תדירות השימוש ?‬
‫מתי השתמש בפע אחרונה בסמי או באלכוהול ?‬
‫כמות ?‬
‫ניסיונות לגמילה?‬
‫‪8‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫ניסיו קוד בשירותי שיקו ‪:‬‬
‫אילו מסגרות ; מתי ‪ ,‬מה הסיבה לסיו התקשרות ע אות מסגרות ) נא לצר‪ .‬דוחות רלוונטי (‬
‫היסטוריה תעסוקתית ‪ :‬מש‪ $‬תקופות העבודה‪ , ,‬הרגלי עבודה‪ ,‬יחס לעבודה‪ ,‬התנהגות בי אישית‬
‫כיצד הפונה מבלה את שעות הפנאי?‬
‫באיזו מידה קיימת מוטיבציה לשיקו?‬
‫כיצד מתבטאת מוטיבציית הפונה לשיקו ?‬
‫העדפות מיוחדות של הפונה‪.‬‬
‫מידת השתתפות הפונה בהכנת ההפניה‬
‫באיזו מידה שותפה המשפחה בתוכנית השיקומית ומה עמדתה לגבי ההפניה? ) תומכת‪ ,‬מתנגדת‪ ,‬לא מעורבת‪ ,‬אי משפחה(‬
‫‪9‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫הא קיימי גורמי תמיכה נוספי למשפחה?‬
‫מה ה המשאבי הכספיי העומדי לרשות הפונה ? )נכסי‪ ,‬כספי‪ ,‬הכנסה חודשית‪ ,‬ניירות ער‪ $‬וכו'(‬
‫מידת הקשר בי הפונה לכותב‪/‬ת הסיכו הפסיכוסוציאלי )מטפל עיקרי; זמ ההכרות; תכיפות הקשר (‬
‫נא להוסי' פרטי רלוונטי נוספי‪.‬‬
‫ש ממלא הטופס_________________________ חתימה _________________________‬
‫מקו עבודה‬
‫__________________________תפקיד _________________________‬
‫מספר טלפו‬
‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬
‫‪10‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫הערכה תפקודית‬
‫הערה ‪ :‬ההערכה התפקודית תתבסס‬
‫על היכולת של הפונה‬
‫בתקופה בה מולא הטופס‬
‫מפתח לציו ההערכה ‪:‬‬
‫עצמאי בביצוע הפעולה‬
‫זקוק לעידוד לביצוע הפעולה‪ ,‬א' יש לו הידע לבצעה‬
‫זקוק להדרכה לבצע את הפעולה‬
‫מוגבל בביצוע הפעולה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫הערכה ע"י הערכה ע"י‬
‫המפנה‬
‫הפונה‬
‫‪4 3 2 1 4 3 2 1‬‬
‫היגיינה אישית‬
‫דואג ללבוש נקי‬
‫דואג ללבוש הול‬
‫רחצה ‪/‬היגיינה אישית‬
‫דואג לטיפוח עצמי‬
‫סיכו ‪:‬‬
‫משק בית‬
‫עור' קניות‬
‫מכי ארוחות‬
‫דואג לניקיו כללי‬
‫משתמש במכשירי חשמל ביתיי ) כגו‪ :‬מכונה כביסה (‬
‫מזמי שירות לביתו ) כגו ‪:‬לצור' תיקוני (‬
‫מסוגל לקיי קשר ע שכני‬
‫סיכו ‪:‬‬
‫נידות והתמצאות בסביבה‬
‫מתמצא בקהילה‬
‫מתמצא בסביבת מקו המגורי‬
‫משתמש בתחבורה ציבורית‬
‫מתמצא בשירותי בקהילה‬
‫סיכו ‪:‬‬
‫תפקוד תעסוקתי‬
‫מתמיד בתעסוקה‬
‫מקבל סמכות‬
‫מבי ומבצע הוראות‬
‫מבי ומבצע עבודות רב שלביות‬
‫הרגלי עבודה ) מגיע בזמ (‬
‫סיכו ‪:‬‬
‫ניהול‬
‫כספי‬
‫מבי משמעות של כס‪.‬‬
‫מנהל תקציב‬
‫משל חשבונות‬
‫משל תשלומי קטני‬
‫סיכו ‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫מיומנויות חברתיות‬
‫הערכה‬
‫ע"י הפונה‬
‫הערכה‬
‫ע"י המפנה‬
‫יוז קשר ע אד אחר‬
‫מעורב בפעילויות קבוצתיות‬
‫מגיב לפניות של אחרי‬
‫יכול לקיי קשר חברותי‬
‫חברי משמעותיי‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‪/3/2/1/‬יותר‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‬
‫כ‪/‬לא‪/3/2/1/‬יותר‬
‫סיכו‪:‬‬
‫מיומנויות שעות הפנאי‬
‫באיזה פעילויות פנאי‬
‫את‪/‬ה משתת' ?‬
‫באיזה תדירות את‪/‬ה‬
‫משתת' בפעילויות אילו?‬
‫צופה‬
‫בטלוויזיה‬
‫הול'‬
‫לקולנוע‬
‫הול'‬
‫למסעדות‬
‫שומע‬
‫מוסיקה‬
‫עוסק‬
‫בפעילויות ספורט‬
‫משתת‪.‬‬
‫בחוגי בקהילה‬
‫יוצא‬
‫לטיולי‬
‫הול'‬
‫למועדוני‬
‫הול'‬
‫לבית כנסת‬
‫יוצא‬
‫לג ציבורי‬
‫קורא‬
‫ספרי‬
‫אחר ‪ ,‬פרט‬
‫עוסק במלאכת יד בבית‬
‫עוסק באומנות בבית‬
‫ש ממלא הטופס_________________________ חתימה _________________________‬
‫מקו עבודה‬
‫_________________________________________________________‬
‫מספר טלפו‬
‫___________________ תארי‪ $‬מילוי הטופס _____________________‬
‫‪12‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס המלצות הפונה והמפנה והחלטת ועדת השיקו‬
‫ש משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫תארי' החלטה‬
‫ש פרטי‬
‫תארי' קבלת הפניה‬
‫_________‪_____/_____/‬‬
‫תארי' שנוי החלטה‬
‫_________‪_____/_____/‬‬
‫החלטת הועדה‬
‫אישור לתקופה‬
‫)יש לציי את תקופת האישור(‬
‫דחייה‬
‫מספר החלטה‬
‫_________‪_____/_____/‬‬
‫נא לציי ב ‪ X‬את המסגרת המומלצת ולנמק בד' הבא‬
‫אישור‬
‫המפנה‬
‫הפונה‬
‫דיור לווי‬
‫דיור מוג רגיל‬
‫דיור מוג מתוגבר‬
‫הוסטל רגיל‬
‫הוסטל מתוגבר‬
‫הוסטל כוללני‬
‫סיוע חליפי בשכ"ד‬
‫תוספת לשכ"ד‬
‫מרכז שיקו‪ :‬אבחו‬
‫מרכז שיקו‪ :‬תהלי' שיקו‬
‫מפעל מוג‬
‫תעסוקה נתמכת‬
‫יחידת תעסוקה ושיקו בקהילה‬
‫מועדו תעסוקתי‬
‫מועדו לנוער‬
‫מועדו מבוגרי‬
‫שירותי סמ'‬
‫חונכות‬
‫נופשו‬
‫השלמת השכלה‬
‫שירות תמיכה למשפחות‬
‫מתא טיפול‬
‫טיפול שיניי‬
‫‪78012‬‬
‫‪99343‬‬
‫‪99354‬‬
‫‪99346‬‬
‫‪99345‬‬
‫‪78011‬‬
‫‪78006‬‬
‫‪78007‬‬
‫‪99353‬‬
‫‪99359‬‬
‫‪99352‬‬
‫‪78013‬‬
‫‪99358‬‬
‫‪99351‬‬
‫‪99348‬‬
‫‪99350‬‬
‫‪78014‬‬
‫‪78026‬‬
‫‪99347‬‬
‫‪78019‬‬
‫‪78015‬‬
‫‪99355‬‬
‫‪78009‬‬
‫ד‬
‫י‬
‫ו‬
‫ר‬
‫ת‬
‫ע‬
‫ס‬
‫ו‬
‫ק‬
‫ה‬
‫מפתח לציון דחייה ‪ (1) :‬פחות מ ‪ %40‬נכות )‪ (2‬חוסר שיתוף פעולה של הפונה )‪ (3‬שימוש בסמים ואלכוהול‬
‫)‪ (4‬אי בשלות לתוכנית המומלצת‬
‫חתימת הפונה _______________________________________ תארי‪____________________________ $‬‬
‫ש האחראי למימוש התוכנית ___________________________ מספר טלפו _______________________‬
‫מספר פקס' ___________________ מקו עבודה ______________________ _____________________‬
‫חברי הועדה‬
‫חתימה‬
‫נוכחי בועדה‬
‫)הפונה‪ ,‬משפחה‪,‬אפוטרופוס ‪,‬המפנה(‬
‫ש‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫הערות הועדה ‪:‬‬
‫‪13‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫נימוקי המלצות המפנה ‪ /‬דו"ח מסכ‬
‫נימוקי המלצות הפונה‬
‫חתימה הפונה ________________________תארי‪__________________________________________ $‬‬
‫חתימה הגור המפנה __________________ _תפקיד _________________________________________‬
‫תארי‪______________________________ $‬‬
‫נימוקי החלטת הועדה ‪:‬‬
‫חתימת רכז שיקו _______________________ תארי‪_______________________________________ $‬‬
‫‪14‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס ויתור סודיות‬
‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לצרפו להפניה לרכז השיקו ‪.‬‬
‫‪ .3‬לצר' צילו של מנוי אפוטרופוס ‪.‬‬
‫אני הח"מ ____________________________________ בעל ת‪.‬ז‪ .‬מס' ________________________‬
‫נות בזאת ל__________________________________________________________________________‬
‫למסור ל ____________________________________________________________________________‬
‫את כל הפרטי ‪ ,‬ללא יוצא מ הכלל ובכל אופ שידרוש המבקש על מצב בריאותי או שיקומי או על כל מחלה שחליתי‬
‫בה בעבר או אני חולה בה כיו‪ ,‬או כל מידע אחר ‪.‬‬
‫אני משחרר את ______________________________________ משמירת סודיות רפואית‪ ,‬וחובת ההגנה על‬
‫פרטיותי בכל הנוגע למצב בריאותי או שיקומי או מחלותי או מידע כאמור ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש‪ ,‬ולא תהיה‬
‫לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬
‫כתב ויתור סודיות זה יהיה בתוק‪ .‬שנה מיו חתימתו אלא א כ נמסרה הודעה בכתב‪.‬‬
‫_______________________‬
‫_____________________________‬
‫חתימה‬
‫תארי'‬
‫עד לחתימה‬
‫ש משפחה ________________________‬
‫אפוטרופוס‬
‫ש משפחה ________________________‬
‫ש פרטי ________________________‬
‫ש פרטי ________________________‬
‫תפקיד‬
‫________________________‬
‫קירבה‬
‫________________________‬
‫חתימה‬
‫_______________________‬
‫כתובת‬
‫________________________‬
‫תארי'‬
‫_______________________‬
‫מס' טל'‬
‫חתימה‬
‫________________________‬
‫_______________________‬
‫תארי'‬
‫_______________________‬
‫ש מסגרת המפנה __________________________________‬
‫חותמת מסגרת המפנה _______________________________‬
‫‪15‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס הפניה לטיפול דנטלי לזכאי סל שיקו‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫ש משפחה‬
‫הערות לטופס ‪:‬‬
‫על הגור המפנה לדאוג למילוי טופס זה ולצרפו להפניה לועדת השיקו האזורית‪.‬‬
‫לאחר אישור הועדה אפשר להפנות את המשתק לטיפול במרפאת שניי ‪ .‬ראה רשימה מצורפת‬
‫מצב נפשי ‪:‬‬
‫] [ שקט ] [ לא שקט‬
‫שיתו' פעולה ‪:‬‬
‫] [ כ‬
‫] [ לא ] [ חלקי‬
‫מחלות מדבקות‬
‫] [ כ‬
‫] [ לא ) נא לפרט ( ___________________________________‬
‫מחלות גופניות ‪ ) :‬סכרת ‪ ,‬יתר לח ד ‪ ,‬בעיות בקרישה ( _______________________________‬
‫אלרגיות ‪ :‬כ לא ) נא לפרט ( _________________________________________________‬
‫תרופות ) ש ומינו ( _________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫ש הרופא ______________________ חתימה _________________________‬
‫תארי‪ ______________________ $‬מקו עבודה ______________________‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫מנהל‪/‬ת המחלקה לשירותי חברתיי‬
‫מנהל מרפאת השיניי‬
‫במסגרת סל שיקו אושר טיפול דנטלי עבור ‪:‬‬
‫ש _____________ש משפחה ________________מס' זהות________________‬
‫נא למלא את הטופס "בקשה לטיפול דנטלי ‪ :‬זכאי סל שיקו" ‪ ,‬המפרט את תוכנית הטיפול‪ ,‬ולשלוח בצרו'‬
‫צילומי ‪ ,‬לאג' לבריאות הש‪ ,‬רכז שירות דנטלי לזכאי סל שיקו‪ ,‬משרד הבריאות ‪ ,‬רח' ב טבאי ‪ 2‬י‪. 5‬‬
‫אישור התוכנית ישלח למרפאה ‪.‬‬
‫ע גמר הטיפול יש למלא " טופס גמר טיפול " ולשלוח לכתובת הנ"ל ‪.‬‬
‫רכז שיקו מחוזי_____________________‬
‫כתובת ֹ____________________________‬
‫טלפו _____________________________‬
‫‪16‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס פניה לקר שיקו לזכאי סל שיקו‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫ש משפחה‬
‫ש תואר הגור המפנה__________________________‬
‫מקו עבודה וכתובת ) מדויקת (_____________________________________‬
‫מס' טלפו_______________פלאפו_________________ מס' פקס_________________‬
‫יש לצר' צילו של ‪:‬‬
‫‪ .1‬הסיכו הפסיכוסוציאלי מתו‪ $‬הפניה לועדת השיקו‬
‫‪ .2‬דו"ח רפואי מתו‪ $‬הפניה לועדת השיקו‬
‫‪ .2‬צלו תעודת זהות של הפונה‬
‫‪ .3‬צילו החלטת הועדה‬
‫יש לשלוח את החומר לגב' ברכה אנגלרד ‪ ,‬מרכזת קרו שיקו משרד הבריאות‪ ,‬רח' הארבעה ‪12‬‬
‫תל אביב ‪64739 ,‬‬
‫פירוט הבקשה ) לפי סדר עדיפות ‪ ,‬אי צור‪ $‬לציי עלות(‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫טופסי הפניה לקר שיקו לזכאי סל שיקו חייב להיות חתו ע"י רכז‪/‬ת שיקו המחוזי‪.‬‬
‫‬
‫אי לשלוח את חומר הפניה בפקס‬
‫הצעות מחיר יש לצר' רק במקרי מיוחדי כגו ‪ :‬מחשב‪ ,‬קורסי ‪,‬פלדלת‪ ,‬סורגי או שיפו דירה‪.‬‬
‫לבירורי נא לפנות לכרמלה לב ‪ 0355634717‬בי השעות ‪ 10:00512:00‬בלבד‬
‫חתימה המפנה ________________________________‬
‫תארי‪______________________________________$‬‬
‫אישור רכז‪/‬ת שיקו אזורי‪/‬ת‬
‫הנ"ל _______________________מ‪.‬ז‪____________________________ .‬‬
‫עבר‪/‬ה ועדת שיקו אזורית בתארי‪_____________ $‬נמצא‪/‬ה זכאי‪/‬ת לסל שיקו‪.‬‬
‫____________________________‬
‫חתימה וחותמת רכז‪/‬ת שיקו אזורי‪/‬ת‬
‫____________________________‬
‫תארי‪$‬‬
‫הערה ‪ :‬אישור זה אינו מתייחס לפרטי הבקשה או לסכומי כס' ‪ .‬פירוט הבקשה ייבח רק ע"י קר השיקו‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס בקשה לשירות חונ‪$‬‬
‫על מנת להתאי לפונה חונ‪ $‬מתאי ‪ ,‬נא למלא את הטופס ולצרפו להפניה לועדת השיקו‬
‫ש _________________________‬
‫כתובת _______________________‬
‫ישוב_________________________‬
‫גיל __________________________‬
‫מי__________________________‬
‫שפה ________________________‬
‫תחומי שבה הפונה זקוק לקבל עזרה ע"י חונ‪$‬‬
‫ בתחו הדיור ) קשר ע דיירי הבית ‪ ,‬קשר ע ועד הבית (‬
‫ בתחו התעסוקה ) השכמה בבוקר‪ ,‬התמדה במקו עבודה‪ ,‬אסרטיביות (‬
‫‬
‫ העצמה ) עזרה בנגישות למידע‪ ,‬הנחיה למצוי זכויות‪ ,‬התחברות ע ארגוני צרכני ואסרטיביות (‬
‫ ליווי כלכלי ) עזרה באיזו וחלוקה של תקציב‪ ,‬ניהול חשבו בנק (‬
‫בתחו חברה ופנאי ) מציאת תחומי עניי אישיי‪ ,‬העשרה של הזמ הפנוי‪ ,‬רכישת השכלה כללית (‬
‫אחר __________________________‬
‫‪18‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫טופס בקשה לשירות סומ‪$‬‬
‫על מנת להתאי לפונה סומ‪ $‬מתאי ‪ ,‬נא למלא את הטופס ולצרפו להפניה לועדת השיקו‬
‫ש _________________________‬
‫כתובת _______________________‬
‫ישוב_________________________‬
‫גיל __________________________‬
‫מי__________________________‬
‫שפה ________________________‬
‫תחומי שבה הפונה זקוק לקבל עזרה ע"י סומ‪$‬‬
‫ לווי אינטנסיבי בתקופת מעבר‬
‫ קניות‬
‫ ניהול משק בית‬
‫‬
‫ היגיינה סביבתית‬
‫היגיינה אישית‬
‫אחר __________________________‬
‫‪19‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫פניה לביטוח לאומי‪ :‬מחלקת שיקו‬
‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה ולשלוח לסני' המוסד לביטוח לאומי באזור‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לצר' העתק של ויתור סודיות ‪ .‬במידה ויש אפוטרופוס יש לצר' צלו של מנוי האפוטרופוס ‪.‬‬
‫תארי'________‬
‫לכבוד‬
‫מנהל‪/‬ת מחלקת השיקו‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סני‪______________ .‬‬
‫שלו רב‪,‬‬
‫הנדו‪ :‬שירותי שיקו‬
‫ש משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫מר‪/‬גב'__________________ _____________‬
‫הופנה‪/‬תה לועדת שיקו אזורית בתחו ברה"נ‪.‬‬
‫אודה ל' על העברת המידע כדלהל עד תארי' _________לכתובת הרשומה מטה‪.‬‬
‫בברכה‬
‫ש המטפל _____________________‬
‫ש המסגרת המפנה________________‬
‫כתובת ________________________‬
‫עיר _________מיקוד _____________‬
‫מס' פקס_______________________‬
‫הנ"ל טופל‪/‬ה ע"י מחלקת השיקו‬
‫כ‬
‫ לא ‬
‫שנה ____________‬
‫במידה וטופל‪/‬ה אודה על צירו‪ .‬דו"ח קצר על התכניות שאושרו לו‪/‬ה בעבר‪ ,‬תאריכי האישור וכ פרטי על טיפולכ בו‪.‬‬
‫_______________________‬
‫חתימה מנהל‪/‬ת מחלקת שיקו‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫‪20‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫פניה ביטוח לאומי ‪ :‬נכות כללית‬
‫‪ .1‬נא לצל ד' זה על ניר פירמה של הגור המפנה ולשלוח לסני' המוסד לביטוח לאומי באזור‪.‬‬
‫‪ .2‬נא לצר' העתק של ויתור סודיות לבקשה‪ .‬במידה ויש אפוטרופוס לצר' צלו של מנוי האפוטרופוס‬
‫תארי'_______‬
‫לכבוד‬
‫רכז‪/‬ת נכות כללית‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫סני‪______________ .‬‬
‫שלו רב‪,‬‬
‫הנדו‪ :‬אחוז נכות נפשית‬
‫מר‪/‬גב'__________________‬
‫ת‪.‬ז‬
‫הופנה‪/‬תה לועדת שיקו אזורית בתחו ברה"נ‪.‬‬
‫אודה ל‪ $‬על העברת המידע כדלהל עד תארי‪____________________ $‬לכתובת הרשומה למטה‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫ש המטפל ________________‬
‫ש המסגרת המפנה___________‬
‫כתובת ___________________‬
‫עיר ________מיקוד _________‬
‫מס' פקס___________________‬
‫מספר זהות‬
‫ש פרטי‬
‫ש משפחה‬
‫כ לא ‬
‫א‪.‬‬
‫הנ"ל הגיש‪/‬ה תביעה לקבלת קצבת נכות‬
‫ב‪.‬‬
‫לנ"ל אושרה קצבת נכות מתארי' ________________‪ .‬אחוזי הקצבה _________‬
‫‪33‬‬
‫שנת הגשת התביעה ____________‬
‫‪34‬‬
‫ג‪.‬‬
‫סעיפי הנכות הנפשית ) הקי‪ .‬בעיגול (‬
‫ד‪.‬‬
‫אחוזי נכות נפשית ______‪ %‬סעיפי נכות אחרי ______‪ %______ %‬סה"כ אחוזי נכות _______‪%‬‬
‫ה‪.‬‬
‫לנ"ל לא אושרה קצבת נכות‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫בקשת דייר לסיוע בשכר דירה‬
‫טופס זה מיועד לאד בדיור מוג ‪ ,‬בדירה בה הוא חתו על חוזה השכירות מול בעל הבית‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫ש‪ _____________ :‬ש משפחה‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪_____________ :.‬‬
‫‪.2‬‬
‫מקבל שרות דיור מוג במסגרת עמותה‪/‬חברה‪/‬יז ‪ & ____________________ :‬צר' אישור מנהל המסגרת‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫כתובת הדירה‪_________________________________________________ :‬‬
‫‪.4‬‬
‫מספר חדרי השינה‪__________ :‬‬
‫‪.5‬‬
‫הא בנוס‪ .‬לחדרי השינה יש בדירה סלו? __________‬
‫‪.6‬‬
‫מספר הדיירי‪_________ :‬‬
‫‪.7‬‬
‫שכר הדירה שהינ' מתבקש לשל ע"פ החוזה‪ ________________ :‬צר' צילו החוזה‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫סכו הסיוע המבוקש‪ ___________________ :‬נמק‪______________________ :‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫הא הינ' מקבל סיוע ממשרד השיכו? _______________‬
‫א אינ' מקבל; מדוע? )פרט תהליכי הפניה למשרד השיכו‪ ,‬הגשת ערעורי וכל פעולה נוספת שננקטה‪ .‬צר‪ .‬צילו כל המסמכי‬
‫הנוגעי בדבר(‪.‬‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫‪.11‬‬
‫הא מונה ל' אפוטרופוס? _______________ & א כ‪ ,‬צר‪ .‬צילו הצו וכתובתו של האפוטרופוס‪.‬‬
‫‪.12‬‬
‫הא מונה ל' "מקבל קיצבה"? _____________ & א כ – פרט שמו וכתובתו‪.‬‬
‫‪ .13‬א יש בבעלות' רכוש כלשהו )כגו כספי בחשבונות חסכו‪ ,‬הכנסות מהאר‪ 3‬או מחו"ל‪ ,‬זכות בעלות )מלאה או חלקית( בדירה או‬
‫בקרקע וכו'(? פרט‪________________________ :‬‬
‫‪.14‬‬
‫פרט הכנסת' החודשית מכל המקורות )כולל קיצבה( _________________________‬
‫הריני מצהיר כי הפרטי שמסרתי בטופס זה ה נכוני ומלאי ואני מתחייב בזאת לדווח לרכז השיקו המחוזי על כל שינוי במצבי הכלכלי או‬
‫בנתוני שפורטו במסמ' זה‪.‬‬
‫____________‬
‫תארי'‬
‫______________‬
‫חתימת הדייר‬
‫במקרה שלדייר יש אפוטרופוס יחתו האפוטרופוס על ההצהרה הבאה‪:‬‬
‫בקשה זו מוגשת על ידי בש מר‪/‬גב' __________ בתוק‪ .‬תפקידי כאפוטרופוס‪.‬‬
‫הריני מצהיר כי הפרטי המופיעי בטופס זה ה נכוני ומלאי למיטב ידיעתי ואני מתחייב בזאת לדווח לרכז השיקו המחוזי על כל מידע‬
‫חדש שיגיע אלי בקשר למצבו הכלכלי של הנ"ל או על שינוי בנתוני שפורטו במסמ' זה‪.‬‬
‫כאשר יש אפוטרופוס‪:‬‬
‫ש האפוטרופוס‪____________________ :‬‬
‫____________‬
‫תארי'‬
‫חתימת האפוטרופוס‪________________ :‬‬
‫______________‬
‫חתימה‬
‫‪22‬‬
‫פניה לועדת שיקו אזורית‬
‫להלן רשימת כתובות לשליחת טפסי הפניה לועדת שיקום אזורית‬
‫מחוז צפון‬
‫יוסי קנטופסקי‬
‫לשכת בריאות מחוז צפון‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬
‫רח' המלאכה ‪3‬‬
‫נצרת ‪17000‬‬
‫מס' טלפון ‪04-6557876/8‬‬
‫מס' פקס ‪04-6470443‬‬
‫מחוז חיפה‬
‫גב' מוריה טייג‬
‫גב' גיתית רינות‬
‫לשכת הבריאות מחז חיפה‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬
‫רח' הפרסים ‪15‬‬
‫חיפה ת‪.‬ד‪ 9526 .‬מיקוד ‪35055‬‬
‫מס' טלפון ‪04-8619809‬‬
‫מס' פקס ‪04-8619777‬‬
‫מחוז מרכז‬
‫גב' רונית דודאי‬
‫גב' דינה ברק‬
‫לשכת הבריאות מחוז מרכז‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬
‫קירית הממשלה‬
‫רח' הרצל ‪91‬‬
‫רמלה‬
‫מס' טלפון ‪08-9788616/7/8‬‬
‫מס' פקס ‪089788619‬‬
‫מחוז תל אביב‬
‫גב' מירית כנעני‬
‫גב' שרה קריאל‬
‫לשכת הבריאות מחוז תל אביב‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬
‫רח' הארבעה ‪12‬‬
‫תל אביב‬
‫מס' טלפון ‪03-5634810‬‬
‫מס' פקס ‪03-5620567‬‬
‫מחוז ירושלים‬
‫גב' פמלה פרלמן‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪/‬אזורי‬
‫בי"ח כפר שאול‬
‫ת‪.‬ד‪6358 .‬‬
‫ירושלים ‪91060‬‬
‫מס' טלפון ‪02-6551419/20‬‬
‫מס' פקס ‪02-6525136‬‬
‫מחוז דרום‬
‫גב' מילי נווה‬
‫לשכת הבריאות מחוז דרום‬
‫לשכת פסיכיאטר המחוזי‪ /‬אזורי‬
‫רח' החלוץ ‪136‬‬
‫באר שבע ת‪.‬ד‪ 10050 .‬מיקוד ‪84001‬‬
‫מס' טלפון ‪08-6282450‬‬
‫מס' פקס ‪08-6282438‬‬
‫‪23‬‬