: שם הפרוטוקול : מנהל המחלקה : מחלקה NST מוטי חלק ` פרופ הריון בסיכון גבו

‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫אחראית היחידה להריון בר‬
‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪1-‬‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫פרוטוקול ‪NS‬‬
‫מתוך‪8 -‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪2‬‬
‫‪8‬‬
‫רקע כללי לכתיבת הפרוטוקול‪-‬‬
‫מעקב טרום לידתי מבוצע במטרה למנוע מוות עוברי או לאתר עוברים בסיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ NST‬מבוסס על ההנחה שקצב הלב בעובר אשר אינו אצידוטי או פגוע נוירולוגית‪ ,‬יאיץ עם תנועות‬
‫העובר‪.‬‬
‫קצב לב ראקטיבי‪ ,‬נחשב כמדד טוב לתפקוד אוטונומי עוברי תקין‪.‬‬
‫מטרה‪-‬‬
‫הסדרת הצורך בביצוע ניטור עוברי ותכיפות הניטור המומלצת ע"פ נסיבות המקרה הקליני‪ .‬קביעת‬
‫נוהל ברור לגביי תדירות ואופן ביצוע הניטור העוברי‪.‬‬
‫הגדרות ומושגים‪-‬‬
‫מאפייני ה‪:NST -‬‬
‫קו הבסיס \ ‪Baseline rate‬‬
‫ברדיקרדיה = מתחת ‪bpm 110‬‬
‫תקין = ‪bpm 160-110‬‬
‫טאכיקרדיה = מעל ‪bpm 160‬‬
‫קו הבסיס הוא מספר ה‪ bpm -‬המרכזי ) סביב ‪ (25-0‬למשך תקופה של ‪ 10‬דקות ) להוציא שינויים‬
‫מחזוריים‪ ,‬מחזורים של השתנות מוגזמת‪ ,‬וסגמנטים הנבדלים ביותר מ‪ .bpm 25-‬על קו הבסיס‬
‫להיות ניתן לזיהוי למשך לפחות שתי דקות במהלך אינטרוול ) לא בהכרח רצופות(‪ ,‬אחרת הוא יוגדר‬
‫כ " לא מוגדר" ) ‪.(Indeterminate‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪3‬‬
‫‪8‬‬
‫שונות \ ‪Variability‬‬
‫תנודות לא סדירות בקו‪-‬הבסיס ) הן מבחינת אמפליטודה והן מבחינת תדירות(‬
‫‪ \Absent‬נעדרת = לא ניתן לאתר אמפליטודה‬
‫‪\Minimal‬מינימלית = אמפליטודה ‪*bpm 5-0‬‬
‫‪\Moderate‬בינונית = אמפליטודה ‪bpm 25-6‬‬
‫‪ \Marked‬מוגזמת = אמפליטודה < ‪bpm 25‬‬
‫האצות\ ‪Acceleration‬‬
‫הופעת האצות תתאפשר עם הבשלת המערכת הנוירולוגית העוברית בין השבועות ‪28-26‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עד שבוע ‪ - 32‬עליה חדה בדופק של ‪ bpm 10‬למשך ‪ 10‬שניות לפחות ‪.‬‬
‫משבוע ‪ 32‬ומעלה‪ -‬עליה חדה בקצב הלב בלפחות ‪ ) bpm 15‬מעל קו הבסיס( שנמשכת‬
‫לפחות שתי ‪ 15‬שניות‪.‬‬
‫האצה ממושכת‪ 10-2 -‬דקות‪.‬‬
‫האצה הנמשכת מעל ‪ 10‬דקות נחשבת שינוי הדופק הבסיסי \ קו הבסיס‪.‬‬
‫האטות \ ‪ ) Deceleration‬ביחס לנוכחות צירים(‬
‫ מאוחרות‪ -‬ירידה וחזרה הדרגתית מ\אל קו הבסיס של הדופק העוברי המופיעה ביחס לציר‪.‬‬‫ההאטה מתחילה מאוחר‪ ,‬כאשר הנדיר של ההאטה מתרחש לאחר השיא\פיק של הציר‪.‬‬
‫בעלות תבנית אחידה ) זהות זו לזו(‪.‬‬
‫סיבה‪ :‬אי‪-‬ספיקה רחמית ‪ -‬שלייתית‪.‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫‪-‬‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪4‬‬
‫‪8‬‬
‫מוקדמות‪ -‬תמונת ראי של הצירים‪.‬‬
‫ירידה וחזרה הדרגתית מ\אל קו הבסיס של הדופק העוברי המופיעה ביחס לציר‪ .‬הנדיר של‬
‫ההאטה והפיק של הציר מופיעים באותו הזמן‪.‬‬
‫בעלות תבנית אחידה ) זהות זו לזו(‪.‬‬
‫סיבה‪ :‬לחץ ווגאלי על ראש העובר הגורם לגירוי ווגאלי‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫משתנות‪ -‬ירידה חדה בדופק העוברי מתחת לקו הבסיס‪ ,bpm 15≤ .‬למשך ‪ 15‬שניות או‬
‫יותר ופחות משתי דקות‪.‬‬
‫לא אחידות‪ ,‬שונות האחת מן השנייה‪.‬‬
‫סיבה‪ :‬לחץ על חבל הטבור‪.‬‬
‫*‪ =bpm‬מספר פעימות לדקה‪.‬‬
‫דפוסי ‪ NST‬ומשמעותם‬
‫‪.1‬‬
‫ניטור טרום לידתי‪:‬‬
‫• תקין\ ‪Reassuring‬‬
‫קו בסיס ‪160-110‬‬
‫שונות בינונית‬
‫לפחות שתי האצות במהלך ‪ 20‬דקות ניטור‬
‫היעדר האטות‬
‫•‬
‫לא תקין \ ‪Non reassuring‬‬
‫כל מה שחורג מדפוס הניטור התקין‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪5‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ .2‬ניטור במהלך הלידה‪:‬‬
‫•‬
‫קטגוריה ‪ \ I‬תבנית תקינה‪-‬‬
‫מאפיינים‪ :‬תבנית שבה הקצב הבסיסי ‪ 110-160‬פעימות בדקה‪ ,‬השונות בטווח ‪ 6-25‬פעימות בדקה‬
‫ואין האטות משתנות או מאוחרות‪ .‬בתבנית זו תתכנה האצות או האטות מוקדמות‪.‬‬
‫משמעות‪ :‬תבנית זו מעידה על מצב חומצי‪-‬בסיסי תקין של העובר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מעקב שגרתי בלבד‪ ,‬ללא צורך בהתערבות‪.‬‬
‫•‬
‫קטגוריה ‪ \ II‬תבנית ביניים‪-‬‬
‫מאפיינים‪ :‬תבנית שאינה עונה להגדרה של תבנית תקינה או של תבנית פתולוגית‪.‬‬
‫משמעות‪ :‬תבנית זו אינה מנבאת מצב חומצי‪-‬בסיסי בלתי תקין‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬תבנית זו מחייבת הערכה של מצב העובר‪ ,‬תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים‪ .‬שימוש‬
‫בתבחינים נוספים‪ ,‬להערכת מצבו‪ ,‬ובחינת תגובתו להחייאה תוך רחמית יאפשרו הערכה מחודשת‬
‫של המצב וקביעת עיתוי החילוץ מהרחם‪.‬‬
‫•‬
‫קטגוריה ‪ \ III‬תבנית פתולוגית‪-‬‬
‫מאפיינים‪ :‬תבנית עם ניטור סינוסואידלי או תבנית עם העדר שונות המלווה באחד הממצאים הבאים‪:‬‬
‫האטות מאוחרות נשנות‪ ,‬האטות משתנות נשנות או ברדיקרדיה‪.‬‬
‫משמעות‪ :‬תבנית זו מעידה על מצב חומצי‪-‬בסיסי בלתי תקין של העובר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬תבנית זו מחייבת הערכת מצב לאלתר והחייאה תוך רחמית‪ .‬אם אין תגובה להתערבות זו ‪-‬‬
‫יש לחלץ את העובר בדרך המהירה והבטוחה ביותר‪.‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪6‬‬
‫‪8‬‬
‫החייאה תוך רחמית של העובר יכולה לכלול את הפעולות הבאות‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שינוי תנוחת היולדת‪.‬‬
‫מתן חמצן במסכה‪.‬‬
‫הזלפה תוך ורידית של נוזלים‪.‬‬
‫הפסקת מתן ה‪ oxytocin -‬או הקטנת המינון‪.‬‬
‫מתן תרופה טוקוליטית‪ ,‬אם יש טטניה‪.‬‬
‫מתן אפדרין‪ ,‬אם לחץ הדם נמוך‪.‬‬
‫הזלפת נוזל לתוך חלל הרחם )‪ ,(amnioinfusion‬אם יש האטות משתנות‪.‬‬
‫סמכות ואחריות‪-‬‬
‫‪.1‬על האחיות במחלקה חלה האחריות לביצוע הניטור העוברי לפי הוראות רופא הבית‪ ,‬ודיווח לרופא‬
‫הנוכח במחלקה\ התורן במקרה של ניטור "‪"Non reassuring‬‬
‫‪ .2‬הסמכות לפיענוח המוניטור‪ ,‬חתימה ומתן הנחיות לגביי המשך ניהול המקרה ) במידת הצורך(‬
‫נתונה בידי רופאי המחלקה‪ .‬כאשר ניתן לעשות זאת באחת משתי דרכים‪:‬‬
‫* באופן ישיר במחלקה‬
‫* באופן עקיף ע"י צפייה מכל אחת מן התחנות בהן מצויה תכנת ה‪ ) OBTV -‬כאשר ההנחיות לגביי‬
‫המשך הניהול יינתנו לאחות המדווחת בטלפון‪ ,‬ויירשמו בגיליון(‪.‬‬
‫*על הרופא המטפל במקרה לתעד בנמר את פרטי המקרה וההנחיות שניתנו‪.‬‬
‫‪ .3‬חתימה על המוניטורים תתבצע‪:‬‬
‫במהלך ביקור הבוקר ועד לסיום המשמרת הראשונה ע"י הרופאים הנוכחים במחלקה‪.‬‬‫במשמרת ערב ובמשמרת הלילה‪ ,‬לאחר ביצוע כל הניטורים המתוכננים‪ ,‬מוטל על אחות המחלקה‬‫להודיע לאחד מהרופאים התורנים אשר יעלה לחתום‪.‬‬
‫במקרה של ניטור לא תקין כמתואר לעיל‪ ,‬עם הדיווח לרופא‪.‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש או א סנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫הנחיות לביצוע‪-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‬
‫‬
‫‪.4‬‬
‫הניטור יתבצע החל משבוע ‪ 26‬להריון )בין השבועות ‪ 24-28‬עד כ‪ 50% -‬מהניטורים יהיו‬
‫לא ראקטיבים( כאשר על כל תדפיס ניטור יצוין גיל ההריון של האישה‪.‬‬
‫‪ NST‬יבוצע פעמיים ביום )במשמרת הבוקר והערב( לכל אישה המתקבלת והשוהה‬
‫במחלקה‪ ,‬כאשר בהתאם לשיקול הדעת הקליני של רופאי המחלקה ניתן יהיה‬
‫להוסיף\לגרוע ניטור ) כל שינוי בתדירות הניטורים יחייב הסבר ותיעוד בתכנת הנמר(‪.‬‬
‫ניתן לבצע את הניטור באחת משתי תנוחות ‪:‬‬
‫‪ – Semi fowler‬האישה ישובה כאשר הראש מורם ל‪ 30-‬מעלות‬
‫‪ -Lateral recumbent‬האישה שוכבת על צד שמאל‪ ,‬כאשר הירך והברך הימניות משוכות‬
‫כלפיי מעלה‪.‬‬
‫יש לבצע את הניטור למשך ‪ 20‬דקות לפחות‪.‬‬
‫כאשר הניטור כולל בתוכו את השינויים של מעגל השינה‪-‬ערות של העובר‪ ,‬לעיתים יהיה‬
‫צורך ב‪ 40-‬דקות ניטור ואף יותר ) להשגת ראקטיביות(‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫במקרים של ניטור לא ראקטיבי ‪ ,‬מומלץ לשקול‪:‬‬
‫ סטימולציה ויברו‪-‬אקוסטית )‪(VAS‬‬‫ ‪BPP‬‬‫ דופלר‬‫‪ -‬תיקון גורמים העלולים לגרום לניטור לא תקין ) לדוג'‪,DKA ,‬תת ל"ד(‪.‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫מנהל המחלקה‪:‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫הריון בסיכון גבוה הלל יפה‬
‫פרופ' מוטי חלק‬
‫‪NST‬‬
‫אחראית מחלקה‪ :‬ורדית עמרם‬
‫מנהלת יחידה הריון בר סיכון‪:‬‬
‫ד"ר ולפיש אסנת‪.‬‬
‫כתבו‪ :‬אחות‪ -‬אסתר אקהוז‬
‫תאריך פרסום‪28.12.14 :‬‬
‫ד"ר אפרת שנטל‬
‫מס' עמוד‪-‬‬
‫מתוך‪-‬‬
‫‪8‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ .6‬בכל מקרה של ניטור עוברי לא תקין יש לדווח לרופא ולשקול‪ :‬העברה לחדר לידה‪ ,‬מתן צלסטון‪,‬‬
‫ביצוע הערכה סונוגרפית וקלינית‪ ,‬נטילת סוג וסקר והחדרת ונפלון‪ ,‬שקילת יילוד‪.‬‬
‫‪ .7‬לפני העברה לחדר‪-‬לידה יבוצע ניטור למשך ‪ 20‬דקות )במידת האפשר(‪ .‬באם הדבר לא מתאפשר‬
‫יש לוודא כי בוצע ניטור בשלוש השעות האחרונות טרם ההעברה‪.‬‬
‫סימוכין‪-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ACOG- PRACTICE BULLETIN Number 145, July 2014. Antepartum fetal‬‬
‫‪surveillance‬‬
‫‪Up ToDate – Overview of antepartum fetal surveillance‬‬
‫‪UpToDate – Antepartum fetal heart rate assessment‬‬
‫‪Gabbe- Obstetrics, sixth edition‬‬