Kulturforståelse i praksis

Kulturforståelse i praksis
Af læge Imran Rashid
Af læge Imran Rashid
Kulturforståelse i praksis
1. udgave, 1. oplag 2006
©Pfizer Danmark, 2006
Redaktion: Hanne Greve
Tryk:
PE offset A/S, Varde
Temahæftet kan bestilles på www.pfizerplus.dk
eller ved henvendelse til Pfizer Danmark, tlf. 44 20 11 00
Samtlige rettigheder til materialet tilhører Pfizer ApS.
Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af dette
temahæftes fotografier og tekst uden Pfizer ApS’ skriftlige
tilladelse er forbudt
2 ifølge gældende dansk lov om ophavsret.
Indholdsfortegnelse
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Faktuelle oplysniger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
• Etnicitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
• Hvem og hvor mange?
7
............................................................
• Sundhed og sygdom blandt etniske minoriteter i Danmark
............................
8
Sundhed, sygdom og kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
• Forskellige sundheds- og sygdomsopfattelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
• Referencerammer
................................................................
• Søgen efter helbredelse
...........................................................
12
13
Tværkulturel kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• ”Usynlig forskelsbehandling”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• ”Communicating with strangers”
...................................................
18
Kulturforståelse i praksis – indsigt som et redskab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
• Kulturelle brudflader i sundhedsvæsenet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Interview: Fokus på etniske minoriteter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Interview: Sproget er en stor barriere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Interview: Sundhedsvæsenet kan styrke integrationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Interview: Forebyggelse og kommunikation er nøgleordene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Efterskrift. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Relevante links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Forfatteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
”For i sandhed at kunne hjælpe en anden
må jeg forstå mere end han,
men dog først og fremmest forstå det, han forstår.
Når jeg ikke gør det, så hjælper min merforståelse ham slet ikke”.
Søren Kierkegaard, 1813-1855
Indledning
I en tid og i et samfund, som særligt i disse år undergår store forandringer, vil man som del af det
danske sundhedsvæsen indimellem kunne se sig selv i situationer, hvor al ens faglighed viser sig
ikke at kunne slå til. Dette udmønter sig måske i en dårlig patientcompliance eller ved et utilfredsstillende kulturmøde, hvor kommunikationen føles forfejlet. Måske tager patientmødet en uventet
drejning, hvor de uskrevne spilleregler, som man normalt agerer efter, pludselig føles komplet ubrugelige.
Da faglighed samt evnen til at kunne vække tillid hos andre mennesker er blandt kernebegreberne
for hvervet som sundhedsperson, er det klart, at netop disse situationer, hvor ens begrænsninger
tydeliggøres, vil kunne afføde følelser som frustration og afmagt. Måden at tackle disse følelser på,
er imidlertid utroligt vigtig. I bedste fald tager man nemlig nogle værdifulde erfaringer med sig, der
kan bruges præventivt, mens der i værste fald vil kunne opstå misforståelser og fordomme, som
øger risikoen for lignende situationer.
Formålet med dette temahæfte er således konstruktivt og systematisk at gå ind og behandle de
mekanismer, der gør sig gældende, når mødet mellem sundhedsperson og patient samtidig bliver et
møde mellem mennesker med vidt forskellige baggrunde, hvad enten disse forskelle er relaterede til
alder, kultur, social status eller andre parametre. Dog er det selvsagt, at da brændpunktet i praksis
ofte er mødet med patienter med anden etnisk baggrund, særligt fra muslimske tredjeverdenslande,
vil en stor del af hæftet omhandle denne særlige, men alligevel stærkt heterogene patientgruppe.
Hæftets første del vil i overvejende grad omhandle relevant teoretisk baggrundsviden om etniske
minoritetsgrupper i Danmark. Det drejer sig foruden om basale faktuelle oplysninger også om konklusioner fra de seneste undersøgelser af de etniske minoriteters brug af sundhedsvæsenet. Relevante
sundhedskulturelle begreber vil ligeledes blive præsenteret i denne del. I hæftets anden del sættes
der fokus på den kliniske hverdag i praksis, hvor der er en sammenfatning af typiske kulturrelaterede
problemstillinger, tillige med fire interviews med frontfigurer inden for dette specifikke felt.
I betragtning af at et emne som kulturforståelse mere end noget andet handler om meninger, holdninger og fordomme, skal hæftet derfor udelukkende ses som en inspirationskilde, der måske kan
anskueliggøre nogle ting og sætte andre ting i et nyt lys. Mit primære udgangspunkt er en mangeårig erfaring som underviser i emnet tillige med min egen tvekulturelle, dansk-pakistanske baggrund, der måske har givet mig en evne til at kunne se broer, hvor andre så kløfter, og udfordringer,
hvor andre så problemer.
5
Faktuelle oplysninger
I dette kapitel vil de basale fakta vedrørende etniske minoriteter i Danmark blive præsenteret.
Som udgangspunkt er det dog vigtigt at få klarlagt nogle begrebsdefinitioner:
Etnicitet1
Gruppen af etniske minoriteter er, som nævnt, overordentlig heterogen, med store indbyrdes nationale forskelle, hvilket dog ofte negligeres i debatten. Derudover bruges begrebet etnisk eller etnicitet ofte i flæng som en etikette for alt, hvad der er fremmed, eller relateres til patienter, som ikke ”ser
danske ud”. I virkeligheden er begrebet dog utroligt svært at definere, idet den gængse opfattelse af
etnicitet som værende udtryk for et menneskes nationale rødder langtfra slår til.
Etnicitet kan selvfølgelig defineres ud fra objektive karakteristika såsom fødeland, nationalitet, religiøst tilhørsforhold eller generationel indvandrerstatus (eksempelvis 1.- og 2.-generations-indvandrere). Denne definition kommer imidlertid ikke til at tage højde for, at selvom man måske har rødder
i et andet land end Danmark, så kan man jo sagtens definere sig selv som værende dansker.
For at dette faktum skal kunne indbefattes, bliver man nødt til i sin begrebsopfattelse også at se på
etnicitet som et begreb, der indeholder et vist individorienteret eller subjektivt moment. Den selvopfattede definition af et individs etnicitet vil derfor være den mest præcise snarere end den, som
bestemmes ud fra objektive kriterier.
Min egen baggrund er et klart eksempel på, hvilke problemstillinger den traditionelle opfattelse af
begrebet etnicitet kan medføre:
Jeg er født i Danmark som barn af forældre med pakistansk baggrund. Mine forældre benævnes 1.generations-indvandrere, da de i slutningen af 60’erne valgte at migrere til Danmark grundet bedre
arbejdsmuligheder. Ergo er jeg at betragte som efterkommer eller 2.-generations-indvandrer, trods
det faktum, at det længste sammenhængende tidsrum, jeg i hele mit liv har været væk fra Danmark, er en måned. I dag betragter jeg min egen etnicitet som værende dansk-pakistansk, da dette
sjældent afkræver yderligere forklaringer. Forud herfor ligger selvfølgelig en masse overvejelser og
erfaringer, som ikke alle har været helt uproblematiske, men dog alligevel nødvendige for dannelsen
af min selvopfattelse i dag.
Disse betragtninger kan måske føles som selvfølgeligheder, men er enormt vigtige set i lyset af, at
man som praktiserende læge beskæftiger sig med individer snarere end repræsentanter fra forskellige foruddefinerede befolkningsgrupper.
Det er derfor også klart, at størstedelen af den forskning, som der refereres til i nærværende hæfte,
primært baserer sig på de objektive karakteristika, da der endnu eksisterer nogle oplagte metodemæssige udfordringer forbundet med forskning i etnicitet baseret på subjektive parametre.
6
Hvem og hvor mange?
I nedenstående tabel er vist top 7 over antallet af indvandrere og efterkommere i Danmark.
Figur 1. Top 7 over antallet af indvandrere og efterkommere i Danmark.
60.000
Indvandre
Efterkommere
I alt
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
EksJugoslavien
Libanon
Tyrkiet
Pakistan
BosnienHerc.
Irak
Somalia
Kilde: Danmarks Statistik, 1. juli 2006
Tabellen baseres på oplysninger i Det Centrale Personregister (CPR) og definitionerne, som er anvendt i ovenstående tabel er følgende:
• Indvandrere er personer født i udlandet.
Ingen af forældrene er danske statsborgere og tillige født i Danmark
• Efterkommere er personer født i Danmark.
Ingen af forældrene er danske statsborgere og tillige født i Danmark
Det bør bemærkes, at en stor del af de mennesker, som er inkluderet i betegnelsen indvandrere, reelt
set er kommet til landet som flygtninge. Betegnelsen indvandrere siger derfor ikke noget om, hvor
lang tid den givne befolkningsgruppe har befundet sig i landet. En faktor som må siges at have stor
indflydelse på, hvor godt en minoritetsgruppe egentlig klarer sig her i landet, overordnet set, hvilket
også er en af forklaringerne på den relativt store heterogenitet, der eksisterer indbyrdes blandt de
etniske minoriteter i Danmark.
En af de ting, som man måske hæfter sig ved, er, at der i tabellen overvejende er tale om muslimske
lande, hvorfor der i dette hæfte vil blive fokuseret særligt på specielle forhold, der kan gøre sig gældende for muslimske patienter.
7
Når det så er sagt, er det stadig utroligt vigtigt at huske på, at der selv blandt muslimer eksisterer
betydelige nationale, kulturelle og traditionelle variationer, som gør det meget vanskeligt at behandle dem som en samlet gruppe trods det fælles religiøse tilhørsforhold.
Sundhed og sygdom blandt etniske minoriteter i Danmark
Forskellige udenlandske undersøgelser viser, at etniske minoriteter generelt set har et dårligere helbred samt en højere forekomst af risikofaktorer end baggrundsbefolkningen2.
Hvordan de 9 største etniske minoritetsgrupper i Danmarks sundheds- og sygdomssituation forholder sig, tillige med deres brug af sundhedsvæsenet er for nyligt søgt afdækket gennem et registerstudie udført af Sundhedsstyrelsen3.
Resultaterne viser, at de etniske minoriteter har hyppigere kontakt til almen praksis og sygehuset
sammenlignet med danskere. Hvad angår forbruget af sygesikringsomkostninger, har både etniske
minoritetsmænd og -kvinder et overvejende større forbrug end danske mænd og kvinder. For sygehusomkostninger er forbruget kun højere for etniske minoritetskvinder, mens de fleste etniske minoritetsmænds forbrug af sygehusomkostninger ikke adskiller sig signifikant fra danske mænds.
Billedet vedrørende kroniske sygdomme er dog markant anderledes. Her ses nemlig, at etniske
minoriteter hyppigere har livsstilssygdomme, som kan ramme i en ung alder, hvor forløbet fra eksponering til sygdomsudvikling er relativt kort (type 2-diabetes, muskelskeletsygdom, astma), mens
livsstilssygdomme, som typisk rammer i en sen alder, er overrepræsenteret blandt danskere (hjerte-kar-sygdomme, osteoporose, forebyggelig kræftsygdom).
For sygdommene KOL og hjerte-kar-sygdom gælder det, at mænd fra Pakistan, Tyrkiet, Eksjugoslavien samt Irak har mindre sandsynlighed for kontakt set ud fra minoritetsgruppernes sygdomsprævalens, men relativt flere sygehuskontakter end danskere. En sammenhæng, der tyder på, at disse
grupper udgør tunge patientgrupper.
Bemærkelsesværdigt er det dog, at etniske minoriteter har et lavere medicinforbrug end danskere,
også på sygdomsområder som type 2-diabetes, astma og til dels psykisk sygdom, hvor etniske
minoriteter har markant flere sygehuskontakter. Dette kan tyde på enten en ringere behandling eller
en lavere compliance blandt etniske minoriteter.
Der er tydelige forskelle mellem de etniske grupper, idet vietnamesere, men til dels også marokkanere og somaliere, har færre livsstilssygdomme end f.eks. tyrkere, eksjugoslavere og pakistanere.
Den mest markante forskel mellem danskere og etniske minoriteter ses dog i relation til type 2-diabetes, hvor de etniske minoriteter generelt har langt flere sygehuskontakter end danskere. Særligt
8
minoritetskvinder har mange kontakter sammenlignet med danske kvinder. En forskel, som også
er klart påvist i en nyere artikel vedr. den selvrapporterede type 2-diabetes-prævalens blandt pakistanske 1.-generations-indvandrere i Københavns Amt. Her fandtes nemlig en type 2-diabetes-prævalens på hhv. 3 og 21 % imellem en gruppe af aldersmatchede etniske danskere og pakistanske
1.-generations-indvandrere4.
Hvad angår psykiske sygdomme (depression og skizofreni) har nogle etniske minoritetesgrupper flere sygehuskontakter end danskere, mens andre ikke afviger signifikant. Særligt libanesiske
mænd har mange sygehuskontakter sammenlignet med danske mænd.
At sociale forskelle kunne være en oplagt årsag til en højere sygdomsprævalens blandt etniske
minoriteter er tidligere blevet foreslået som en brugbar forklaring. For også at kunne undersøge
andre parametre, er analyserne af hjerte-kar-sygdomme samt type 2-diabetes justeret for sociale
forskelle. Resultaterne viser, at en del af forskellen i antallet af sygehuskontakter mellem danskere
og etniske minoriteter kan forklares på baggrund af forskelle i social status, men samspillet mellem
etnicitet, sociale forhold samt sygdom er komplekst og bør undersøges nærmere.
I registerstudiet konkluderes bl.a., at grundet de mange variationer og nuancer i resultaterne er det
afgørende at betragte etniske minoritetsgrupper særskilt, når der planlægges forebyggelsesindsatser, eller når behovet for sundhedsydelser skal vurderes.
9
Sundhed, sygdom og kultur
Forskellige sundheds- og sygdomsopfattelser5
Menneskers opfattelse af begreberne sundhed og sygdom er i høj grad påvirket af den kultur, man er
født og opvokset i. Som sundhedsperson får vi i kraft af vores sundhedsfaglige uddannelse udbygget denne kulturelt bestemte ”grundviden”, således at vi kan fungere som eksperter og rådgivere
inden for emner, der er relateret til vores patienters helbred.
Men hvad er det, som egentlig gør, at vores patienter overhovedet er i stand til at tale det ”samme
basale sprog”, som vi gør, og at vi f.eks. kan nævne begreber som bakterier og vira som sygdomsårsager, uden at det opfattes som komplet volapyk. Den mest sandsynlige forklaring er nok, at ”lægmandsviden” bygger på en flerstrenget diffus informationsstrøm, patienten dels kan have opfanget
i sit nærmiljø, via uddannelsessystemet eller gennem informationskampagner formidlet centralt fra
i samfundet.
Den ”basisviden”, som den typiske vestlige sundheds- og sygdomsopfattelse bygger på, og som
eksempelvis også danske læger praktiserer efter, er den biologiske apparatfejlsmodel. Denne model
arbejder ud fra teorien om, at mennesket er en biologisk maskine, hvor sygdom er en forstyrrelse
i nogle eller flere af organismens mekanismer. Helbredelse sker ved at genoprette den dysfunktionelle mekanisme; som oftest ved hjælp af medicin eller kirurgi.
Denne sygdomsmodel har dog ikke vist sig at kunne holde helt i praksis, da sundhed jo er en mærkelig størrelse, som ikke blot lader sig definere ved fravær af sygdom, eller hvis ens biologiske mekanismer fungerer upåklageligt.
Vi er i højere grad begyndt at tale om livskvalitet, mentalt velvære og det selvvurderede helbred
som begreber, der nødvendigvis må indregnes i vurderingen af vores patienters helbred. Omvendt
oplever man også oftere stressrelaterede sygdomme samt psykosomatiske lidelser som eksempler
på sygdomsenheder, der ikke alene lader sig forklare fyldestgørende ud fra den biologiske apparatfejlsmodel.
I erkendelse heraf har man bl.a. i forbindelse med den sidste studierevision på medicinstudiet bevidst
valgt at fokusere mere på den bio-psyko-sociale eller holistiske sygdomsmodel; en forklaringsmodel, der åbner op for tanken om, at sundhed og sygdom er begreber, som er under indflydelse af
biologiske og psykiske såvel som sociale årsager. Dette implicerer selvfølgelig også, at helbredelse
af sygdomme skal afsøges i flere sfærer, end man måske har været vant til som læge.
Af andre, vidt udbredte, forklaringsmodeller for sundhed og sygdom, som også kan tænkes at have
relevans for danske sundhedspersoner, er den østlige yin og yang-filosofi.
10
Som de fleste måske er klar over, baseres denne teori på forestillingen om, at menneskets helbred
afhænger af en naturlig balance i nogle komplementære energistrømme kaldet yin og yang. Sygdom
opstår ved ubalance, og helbredelse sker ved genoprettelse af balancen ved tolkning og påvirkning
af energistrømmene med massage, akupunktur, speciel føde, urter m.m.
Udover de beskrevne, formentlig allerede velkendte, forklaringsmodeller for sundhed og sygdom
findes der en medicinsk tradition udgået fra Saudi-Arabien, som er særlig udbredt i de muslimske
lande. Det er Unani-traditionen, som også er en balanceteori i stil med yin og yang-filosofien. Den er
bl.a. beskrevet af grækeren Galen, hvorfor modellen indimellem beskrives som det Galenesiske eller
det humorale balancesystem.
Modellen tager udgangspunkt i, at verden består af grundelementerne jord, vand ild og luft. Dette
modsvares af de fire kropsvæsker: slim, blod, sort og gul galde. Foruden dette grundsystem, tildeles
det enkelte individ også nogle særlige karakteristika ud fra alder, køn, temperament samt geografisk
lokalisation. Sundhed opnås ved balance i systemet på samme måde som i yin og yang-teorien. Ubalance er lig med sygdom, og helbredelse sker ved en genoprettelse af balancen. Unani-traditionen
udøves af hakimer, som ofte har en lang uddannelse bag sig.
Eftersom de muslimske samfund, som Unani-traditionen er særligt udbredt i, har været under indflydelse af mange forskellige lokale faktorer, både før Islams indtræden og senere hen, vil man trods
det fælles teoretiske udgangspunkt ofte kunne se betydelige variationer i måden, som sundheds- og
sygdomsopfattelsen kommer til udtryk på. Bl.a. vil man eksempelvis blandt tyrkiske indvandrere i
højere grad opleve, at en faktor som vejret anses som værende betydningsfuld for kroppens balance, mens pakistanere og marokkanere kan tendere til i højere grad at tillægge fødevarer en stor
betydning.
Det er ligeledes klart, at der blandt mange indvandrere selvfølgelig vil være individer, som efter
migrationen til et vestligt land uden problemer vil have taget det nye lands ”lægmandsviden” til sig,
hvorfor et møde med disse patienter eller deres børn sjældent vil føles anderledes end mødet med
etnisk danske patienter. Endelig er det da også værd at huske på, at i mange tilfælde er det de sociale
forskelle frem for de kulturelle, der udgør barriererne, akkurat som det er tilfældet blandt etniske
danskere.
Tilgangen til patienter, der opsøger lægen for at få råd og behandling, burde optimalt set indeholde en
klar afdækning af, om patienten forstår udgangspunktet og selve rationalet for behandlingen. Dette,
fordi der jo kan være tale om en divergerende sygdomsopfattelse med risiko for nedsat compliance.
Da de tidsmæssige rammer sjældent er tilstrækkelige til i praksis at kunne opfylde dette formål, bør
man især ved terapisvigt overveje at eksplorere lidt i patientens sygdomsforståelse.
11
Referencerammer6
I 2001 udarbejdede Cecil Helman, en tysk antropolog og læge en universel model over, hvilke referencerammer mennesker typisk bruger for at placere årsagen til deres sygdomme i:
Figur 2.
Den naturlige sfære
Den sociale sfære
Individet
Den overnaturlige sfære
Individet
Sygdomsårsager i den individuelle sfære vil typisk være genetiske fejl, autoimmune sygdomme eller
sågar moralske defekter hos storrygere med lungekræft.
Den naturlige sfære
Heri vil man typisk placere sygdomsårsager udgået fra det umiddelbare fysiske miljø, såsom bakterielle eller virale infektioner, pollenallergier eller andre sygdomme, der indebærer en vis eksposition.
Den sociale sfære
I en vestlig kontekst vil man typisk placere årsager til sygdomsenheder som livsstilssygdomme i
denne sfære. I andre kulturer, hvor sygdomme eksempelvis kan menes at være forårsaget af ”onde
øjne”, vil man ligeledes skulle placere disse i den sociale sfære.
Den overnaturlige sfære
Heri befinder de sygdomsårsager sig, som mennesker typisk tilskriver indblanding fra overnaturlige
kræfter, såsom Guds straf, Djævlens værk, skæbnen eller andre fatalistiske overbevisninger.
Overordnet set kan man opdele de nævnte referencerammer i to hovedgrupper, nemlig de internaliserende og de eksternaliserende.
Internaliserende referencerammer
Dette dækker over de sygdomsårsager, der typisk placeres i kroppen.
Disse referencerammer benyttes typisk i vestlig medicin, hvilket derved også kommer til at determinere de vestlige samfunds ”lægmandsviden”, som jo dybest set kan siges at være en fortyndet
udgave af den lægefaglige viden evt. iblandet traditionelle husråd.
12
I de vestlige samfund vil det altså primært være den etniske majoritet, der herved lærer at tale ”samme sprog” som lægerne. Dette har flere sundhedsmæssige fordele. F.eks. vil informationssøgningen
typisk ske hos professionelle, hvorved sandsynligheden for en bedre compliance øges. Derudover
vil forebyggende aktiviteter i højere grad kunne målrettes, da man som regel har et nøje kendskab
til målgruppen.
Eksternaliserende referencerammer
Heri indregnes de sygdomsårsager, som traditionelt set placeres uden for kroppen. Ofte er det de
etniske minoritetsgrupper, som benytter sig af disse referencerammer.
Dette har også en række konsekvenser. Eksempelvis kan man, grundet manglende fælles teoretisk
udgangspunkt med vestlige læger, i højere grad se, at informationssøgningen ofte sker hos ligesindede, der ikke nødvendigvis behøver at være professionelle sundhedspersoner. Dette kan skabe
misinformationer og i værste tilfælde forhale starten af behandlingen.
En anden væsentlig faktor ved at benytte sig af eksternaliserende referencerammer kan være en
øget grad af fatalisme, defineret ved troen på en uundgåelig, forudbestemt skæbne. Dette kan skabe
ansvarsforflygtigelse, da sygdommen jo ikke betragtes som værende ens egen skyld. Et dilemma,
der især kan tydeliggøres under motiverende samtaler om livsstilsændringer eller anden sygdomsforebyggelse.
En anden konsekvens af, at der blandt etniske minoritetsgrupper tit findes en divergerende sundheds- og sygdomsopfattelse, er, at generelle forebyggelseskampagner ofte går ram forbi minoritetsgrupperne. Dette er måske en blandt flere forklaringer på den relativt dårligere helbredstilstand
blandt de etniske minoriteter i Danmark.
Søgen efter helbredelse
Arthur Kleinmann, en tysk antropolog, har i sin forskning bl.a. fokuseret på menneskers søgen efter
helbredelse og grupperer disse i følgende tre sektorer:
Den familiære sektor (A)
Familien vil typisk være det første sted, hvor mennesker vil søge efter helbredelse for en given sygdom. Funktionen heraf bliver, at man ved hjælp af enkle husråd og forebyggende handlinger kan
undgå forværring af sygdom og opnå lindring af symptomer. Det er samtidigt klart, at disse handlinger samt husrådene i høj grad er præget af kulturelle forhold og herunder den tilgrundliggende
sygdomsopfattelse.
Et af de klassiske eksempler på kulturforskelle og husråd, er hhv. tildækning/afdækning af spædbørn med feber, hvor mange indvandrere typisk ville vælge den førstnævnte løsning ud fra en forestilling om, at feberen skulle svedes ud. Et argument, der umiddelbart kan lyde fornuftigt, men som
utvivlsomt må have kostet menneskeliv.
13
Den folkelige sektor (B)
I denne sektor befinder den vise mand eller den kloge kone i landsbyen sig tillige med de alternative
behandlere i de vestlige samfund.
Den professionelle sektor (C)
Her finder man de professionelle sundhedspersoner, som i Danmark ville være både primær- og
sekundærsektoren. I muslimske lande ville man foruden de vestlige privathospitaler typisk skulle
placere hakimerne i denne sektor.
Valget mellem de forskellige behandlingstilbud i disse lande ville ofte blive afgjort på baggrund af
økonomiske argumenter, da vestlig medicin mange steder er et behandlingstilbud, som er forbeholdt de privilegerede.
Sygdomsgrad
Figur 3. Forholdene A, B og C.
»
A
B
C
De to pile på venstre side af trekanten viser den gængse brug af sundhedsvæsenet i et samfund,
hvor alle tre sektorer er repræsenterede. Nemlig at man alt efter sygdomsgraden bevæger sig nedad
i sektorerne i søgen efter helbredelse.
Til højre for trekanten ses forholdene i Danmark eller et andet vestligt land. Her ses den lange pil,
som går direkte fra den familiære sektor og ned til den professionelle sektor. I Danmark og andre
vestlige lande er befolkningens søgen efter helbredelse kendetegnet ved, at man først afsøger den
familiære sektor for råd og hjælp. Hvis sygdommen fortsætter, tager man som regel enten kontakt
til egen læge eller et smut forbi skadestuen. Først ved manglende bedring herefter, vil mange søge
til de alternative behandlere, symboliseret ved den røde pil.
Migration kan altså medføre, at mennesker, som er vant til, at man kun befinder sig i den profesionelle sektor, hvis man er alvorligt syg, hensættes til et samfund, hvor primærsektoren eller skadestuer
ofte bruges for en sikkerheds skyld.
14
Denne forskel, evt. kombineret med en inadækvat sygdomsforståelse og måske oven i købet en
nedsat kropsbevidsthed, kan derfor sagtens tænkes at medføre den diskrepans mellem objektive
fund og subjektive klager, som indimellem gemmes væk under begrebet etnisk ømhed eller etniske
smerter.
15
Tværkulturel kommunikation
I dette afsnit vil begrebet tværkulturel kommunikation blive behandlet med særligt fokus på den eksisterende viden om kulturmøder i det danske sundhedsvæsen.
”Usynlig forskelsbehandling”7
I 1998 fulgte antropologen Anette Wilhjelm Jahn i sit afgangsprojekt personalet på fødegangen på
Rigshospitalet i 7 måneder. I boksen nedenfor ses hovedkonklusionerne fra artiklen ”Usynlig forskelsbehandling”.
Hovedkonklusionerne fra artiklen ”Usynlig forskelsbehandling”
• Nydanske patienter forskelsbehandles
• Nydanske patienter får mindre tid, pleje og omsorg
• Nydanske patienter forlader afdelingen med mindre information om amning,
spædbarnspleje, seksualitet og prævention end danske kvinder
• Personalet udøver etnisk forskelsbehandling – men på en underspillet måde
• Personalet lægger deres ressourcer hos den patient, som ligner dem selv mest
Rapporten vakte megen opmærksomhed og medførte bl.a., at der efterfølgende blev indført en
række kurser, som skulle optimere en tilsyneladende udbredt manglende kompetence til at tackle
kulturforskelle blandt sygehuspersonalet.
Med afsæt i rapportens resultater beskriver projektkoordinator Anne Dorthe Roland i artiklen ”Kulturmøder i Sundhedsvæsenet”8 situationen på følgende måde:
”... personalet (...) er blevet efterladt i et kompetencemæssigt tomrum – uden viden eller kompetence
til at forholde sig til den nye mangfoldighed på deres afdelinger, på trods af at kulturel mangfoldighed
har været en del af hverdagen på hospitaler i hovedstadsområdet igennem de sidste 20 år ...”.
I artiklen understreges derudover nødvendigheden af en ændret tilgang til patienter, der har en markant anderledes kulturbagage end vores egen. Dette illustreres gennem figur 4.
16
Figur 4.
Det
kulturelle
Det individuelle
Det almen
menneskelige
Det almen
menneskelige
Det individuelle
»
Det
kulturelle
Udgangspunktet for denne figur er, at alle mennesker indeholder hhv. et kulturelt lag, et almenmenneskeligt lag samt et individuelt karakterpræg. Rent størrelsesmæssigt passer arealet af de enkelte
områder i trekanten da også med, hvor meget de enkelte elementer overordnet set fylder hos et
menneske.
Pilen i midten er blot et udtryk for, at mødet foregår oppefra og ned.
Trekanten til venstre symboliserer den hidtidige traditionelle tilgang til patienter med en anden kulturbagage end vores egen, hvor det første, man møder og fokuserer på, ofte vil være det kulturelle.
Dette kan få den konsekvens, at man ikke når ned til de dybere lag pga. faktorer som sprogproblemer, uvante handlings- eller tankemønstre m.m. Det kan afføde frustration, som kan være en årsag
til, at patienten ”besværliggøres”. Oven i købet føler man måske sin egen faglighed kompromitteret,
hvilket absolut heller ikke er befordrende for behandler-patient-forholdet.
Trekanten til højre er udtryk for en alternativ om mere konstruktiv tilgang til patienter, som adskiller
sig især på det kulturelle plan. Her er trekanten vendt på hovedet, således at fokus først rettes mod
personens individuelle karakterpræg, dernæst mod de fælles almenmenneskelige værdier, hvorved
det kulturelle præg forhåbentlig bliver til et ekstra krydderi.
En forenklet og lidt for idealistisk tankegang kunne man måske fristes til at sige, da virkeligheden jo
sjældent lader sig tackle så problemfrit.
Sandt er det dog, at kulturelle forskelle i vores kliniske hverdag tit får uforholdsmæssig meget plads,
selvom de ofte kun har lidt eller ingen relevans for den praktiske situation. Bl.a. derfor tror jeg også,
at man ville kunne vinde meget i forsøget på at flytte fokus fra ”kulturrepræsentanten” til individet.
17
At der stadig er lang vej igen, understreges bl.a. af en undersøgelse fra 2006 af, hvordan sygeplejersker oplever mødet med patienter med anden etnisk baggrund. Undersøgelsen, der blev udført af
analysefirmaet Catinet for bladet Sygeplejersken9, nåede frem til følgende konklusioner:
Hvordan sygeplejerske oplever mødet med patienter med anden etnisk baggrund
• 746 sygeplejersker deltog i undersøgelsen
• 81 % af de sygeplejersker, som har daglig kontakt med patienter
med anden etnisk baggrund, har oplevet problemer.
Langt de fleste angiver sproget som hovedproblemet
• 40 % har oplevet, at patienter med indvandrerbaggrund i højere grad
end danske patienter ikke følger eller respekterer hospitalets rutiner
• 28 % har været ude for diskrimerende adfærd fra indvandrerpatienter
• 39 % siger ja til, at de selv har behandlet indvandrerpatienter
anderledes end patienter med anden etnisk baggrund
Konklusionerne og de tilgrundliggende årsager kan utvivlsomt diskuteres, men en ting står i hvert
fald lysende klart: Mødet med patienter med anden etnisk baggrund udgør stadigvæk et kæmpemæssigt problem eller udfordring, afhængigt af hvilken synsvinkel man anlægger.
Samtidig viser undersøgelsens resultater i mine øjne med al tydelighed, at der eksisterer et enormt
behov for efteruddannelse inden for emner som tværkulturel kommunikation og kulturforståelse.
”Communicating with strangers”10
I 1998 udarbejdede de to sociologer, W. B. Gudykunst og Young Yun Kim bogen ”Communicating with
strangers”, som siden har været regnet for et hovedværk inden for feltet menneskelig kommunikation.
I artiklen opridses nogle af de mest fundamentale spilleregler for den menneskelige kommunikationsproces. Spilleregler, der ifølge forfatterne er universelle, men som er særligt anvendelige i forbindelse med kommunikation på tværs af kultur.
Forskerne konstaterer, at vi mennesker kommunikerer, som vi gør, fordi vi er opdraget i en specifik
kultur og har erhvervet dens sprog, regler og normer. Derudover inddrager de den fremmede som et
centralt begreb i teorien. Denne er defineret som en person med et manglende kendskab til vores
værdier, normer og regler, og som samtidigt er ukendt for os.
Et andet vigtigt grundvilkår, når mennesker kommunikerer med hinanden, er en implicit forventning
om et forudsigeligt respons. Jo mere præcis ens forudsigelse om samtalepartnerens respons er, des
mindre konfliktfyldt kan kommunikationen forventes at blive.
18
Det er derfor klart, at det, som skaber konflikten i kommunikation med den fremmede i henhold til
ovenstående definition, dybest set er det manglende forudsigelige respons. Samtidigt er det indlysende, at præcisionen af ens forudsigelse primært afhænger af ens viden om samtalepartneren.
I forsøget på at optimere rammerne for kommunikationsprocessen vil man derfor altid trække på
forskellige ”vidensniveauer” med fokus på samtalepartneren for at kunne forudsige responset. Forfatterne opererer med tre vidensniveauer, som tages i brug afhængigt af situationen.
Det kulturelle niveau
Dette niveau indeholder viden om den andens kultur samt de dertilhørende dominante normer og
værdier. Ofte vil dette være det eneste tilgængelige vidensniveau i kommunikationen med en fremmed, og det giver derfor sig selv, at viden om den andens kultur vil kunne medføre en mere præcis
kommunikativ forudsigelse.
Det sociokulturelle niveau
Det sociokulturelle niveau indeholder viden om samtalepartnerens sociale tilhørsforhold eller samfundsbestemte rolle. Dette vidensniveau bruges eksempelvis i vores lægelige hverdag, hvor vi jo
altid søger at tilpasse vores kommunikation ud fra de forståelsesmæssige ressourcer, som vi mener,
vores patienter er i besiddelse af.
Det psykokulturelle niveau
Dette niveau indeholder viden om samtalepartnerens individuelle karakteristika og er derfor et
vidensniveau, som typisk er reserveret til kommunikationen med venner og familie.
Figur 5. De tre vidensniveauer med individet i centrum.
Det psykokulturelle niveau
Det sociokulturelle niveau
Individet
Det kulturelle niveau
Data fra de forskellige vidensniveauer vil typisk blive fortolket via en kategoriseringsproces, der grupperer mennesker efter deres ligheder og skelner mellem mennesker på baggrund af deres forskelle.
19
Kommunikation med fremmede kommer alt for tit til at bero på en kategorisering, der tager udgangspunkt i stereotype opfattelser, fordi man ikke er i besiddelse af den konkrete kulturviden, som ellers
ville kunne skabe grundlag for en bedre kommunikationsproces.
I og med at denne proces foregår på et ubevidst plan, vil man sjældent reflektere over det stereotype
kommunikationsgrundlag, hvorfor et af kernepunkterne i en forbedret tværkulturel kommunikation
er en øget opmærksomhed på ens egen kommunikative adfærd.
Populært sagt handler det om at lære sine egne fordomme at kende, så de ikke bliver et automatisk
udgangspunkt for ens verdensopfattelse, men at de til stadighed kan nuanceres, af- eller bekræftes.
Hans Magnus Enzenberger siger det samme, blot med en mere optimistisk indgangsvinkel; nemlig
”... at enhver fremmed er en ven, man endnu ikke har mødt”11.
Afslutningsvis peger forfatterne på andre faktorer, der har stor betydning for menneskers måde at
kommunikere på.
De institutionelle rammer
Dette dækker over de professionelle rammer, som vi udfolder os indenfor, bl.a i vores arbejdsliv.
F.eks. et sted som hospitalet, hvor faktorer som personalesammensætningen kan komme til at spille
en stor rolle for udveksling af specifik kulturviden personalet imellem.
En vidensudveksling, som alt andet lige kan forventes at medføre et mere vidensbaseret handlegrundlag, som igen kan forventes at få en indflydelse på den praksis, hvormed man møder patienter,
der har en anden kulturel baggrund.
De samfundsmæssige rammer
Det er klart, at meningsdannere som politikere, medier og andre talerør spiller en stor rolle for fodringen af ”inputs” til vores forskellige vidensniveauer, hvilket ud fra det ovenstående kommer til at
gribe direkte ind i vores kommunikationsproces.
20
Kulturforståelse i praksis
– indsigt som et redskab
I dette afsnit vil mere praktiske emner blive behandlet, bl.a. ud fra en systematisk gennemgang af de
typiske kulturrelaterede brudflader, jeg er stødt på gennem 8 års undervisererfaring inden for emnet
kulturforståelse i sundhedsvæsenet.
Til sidst vil denne del af hæftet indeholde interviews med nogle af de mest erfarne fagfolk på området samt en relevant linksamling med redskaber, der forhåbentlig kan lette hverdagen.
De råd og holdninger, der i det følgende vil blive præsenteret, er baseret på en grundig research samt
mit eget førstehåndskendskab til særligt den pakistanske kultur. Det er samtidig klart, at en sådan
opsummering næsten ikke kan undgå at blive generaliserende, hvorfor den nødvendige individuelle
og situationsafhængige tilpasning af rådene lægges op til læseren selv.
Der eksisterer jo, som tidligere nævnt, betydelige interkulturelle variationer iblandt minoritetsgrupperne, hvorfor mine holdninger bør tages for, hvad de er; nemlig en kilde til inspiration, som forhåbentlig kan anskueliggøre en anderledes tilgang til problemstillinger, der kan relateres til kulturelle
forskelle, med særligt fokus på de muslimske forhold.
Den endegyldige facitliste til håndtering af kulturrelaterede problemstillinger findes ikke. I mine
øjne handler det mere om at erkende, at patienten er ekspert på sin egen kultur, og at man kun kan
erhverve sig viden herom ved at udvise oprigtig nysgerrighed og interesse for andre måder at tænke
og leve på.
At kunne skelne mellem kulturelle og sociale problemer er på sin plads, da der som tidligere nævnt
ofte er et vist overlap. Ligeledes kan man med fordel i diskussionen af kulturelle forskelle ofte nøjes
med at konstatere, at de hverken er rigtige eller forkerte, men blot anderledes.
Vigtigst er det dog at huske på, at først som sidst så har alle patienter krav på at blive behandlet lige
forskelligt og på at blive mødt der, hvor de nu engang måtte befinde sig.
Kulturelle brudflader i sundhedsvæsenet
Sundhed og sygdom
I kontakten med patienter med anden etnisk baggrund, bør man altid sikre sig, at sygdomsforståelsen og dermed behandlingsrationalet er forstået korrekt og er accepteret, evt. ved at få patienten
til med egne ord at gentage det anbefalede behandlingsregime. Tit kan man nemlig støde på, at
der bliver svaret bekræftende på ens spørgsmål som en slags høflighedsgestus, uden at den reelle
forståelse er opnået.
21
Ligeledes er det ved behandlingssvigt en god idé at eksplorere i patienternes sygdomsopfattelse, da
forklaringen sagtens kan ligge heri.
Autoritet
Lægen betragtes i mange kulturer ofte i højere grad som en autoritetsperson. Derfor kan det undertiden være en fordel at benytte sig af en mere autoritær tilgang end den vanlige danske, som jo i
overvejende grad er mere dialogbaseret og patientcentreret.
Ofte ligger der også nogle forventninger om, at der ved en konsultation gives nogle konkrete behandlingstilbud, hvilket kan være svært, hvis der eksempelvis er tale om virusinfektioner eller lignende.
I henhold til de før beskrevne teorier om årsagsfaktorer er en vigtig pointe nemlig, at eftersom årsagen til sygdommen tit placeres som noget udefrakommende, så vil helbredelsen også forventes at
komme udefra.
Derfor ville et muligt alternativ til at se tiden an eksempelvis være at tilråde patienter til at tage nogle
(D-)vitaminpiller ud fra devisen, at det er godt for kroppen. På den måde kan man nemlig imødekomme nogle kulturelt bestemte forventninger til lægen uden at gå på kompromis med lægefagligheden.
Set ud fra det faktum at særligt mange konservative, tildækkede, muslimske kvinder ofte lider af
D-vitaminmangel, vil man således kunne slå to fluer med et smæk.
Den motiverende samtale
Dette specifikke punkt er i forvejen et utrolig svært emne, også blandt etniske danskere, men kan
klart besværliggøres yderligere af de kulturelle forskelle.
Dog er det bydende nødvendigt, at der i de kommende år fokuseres ekstra meget på livsstilsændringer, særligt hos minoritetsgrupperne. Undersøgelser har nemlig påvist en stigende tendens til uforholdsmæssigt høje forekomster af livsstilssygdomme sammenlignet med baggrundsbefolkningen.
Der kan dog ligge nogle oplagte barrierer i forsøget på at trænge igennem med sundhedsbudskaber.
Først og fremmest er der en basal sundheds- og sygdomsforståelse, der kan være hæmmet. Dette
kræver derfor nogle klare pædagogiske redskaber, som der bl.a. refereres til sidst i hæftet. Derudover
handler det om at skabe en bevidsthed hos patienten om, hvor ansvaret for patientens sygdom ligger. Mange vil som tidligere nævnt ligge under for en fatalistisk tankegang, hvor sygdommen måske
tilskrives Guds vilje eller som noget skæbnebestemt, man ikke selv har indflydelse på.
Fatalismen kan også bevirke, at argumenter om, at man kan dø af eksempelvis type 2-diabetes, vil
prelle af på mange, da ”... man jo alligevel skal dø en dag.”
I disse tilfælde mener jeg, at man med fordel kan inddrage sin viden om, hvilke konsekvenser patienternes livsstil kan få for deres børns helbred på sigt. På samme måde, mener jeg, at det er helt på
sin plads at påpege, at forældrene er rollemodeller for børnene og derfor bærer hovedansvaret for, at
børnene eksempelvis får nok motion og sund kost.
22
Kost og motion
Specielt de uhensigtsmæssige kostvaner er et problem, som det kan være svært at ændre på. Den
konservative madkultur er nemlig tit en vigtig kulturel determinant for mange patienter med anden
etnisk baggrund. Undersøgelser af immigranters kostvaner i de vestlige lande har påvist en tendens
til, at man bevarer den hjemlige madkultur så længe som muligt i forsøget på at fastholde den oprindelige kulturelle identitet.
Den kulturelle referenceramme, som maden sættes ind i, er desuden meget forskellig fra den, som
man oplever i Danmark. ”Du bliver hvad du spiser”-kampagnen er et godt eksempel på, at man i
majoritetsbefolkningen søger at udbrede en viden om, at mad er et middel til sundhed. I mange
andre lande ser man snarere maden som et mål for velstand, således at ens taljevidde nærmest
angiver ens sociale status.
Ligeledes kan der i visse kulturer nærmest findes en ligefrem proportionalitet mellem graden af
gæstfrihed og mængden af madolie, der puttes i maden. De mest grelle eksempler herpå beretter
om et månedligt forbrug på op til 30 liter for en familie på 6 personer!
Der eksisterer derfor et udtalt behov for en opgradering af basal sundhedsviden blandt 1.-generations-indvandrerkvinder, da det som oftest er dem, der varetager madlavningen og dermed kommer
til at tegne hele familiens fedmeprofil. I skrivende stund er der taget initiativ, bl.a. fra Sundhedsstyrelsen, til at udvikle interaktivt undervisningsmateriale til at bistå denne særligt krævende form for
patientopdragelse.
Råd om motion bør ligeledes være kulturelt afstemte, idet sandsynligheden for et positivt resultat da
stiger. Hermed menes, at motionsråd bør gives ud fra, hvad der er muligt for kvinden. Eksempelvis vil
mange indvandrerkvinder næppe søge frivilligt til svømmehaller eller fitnesscentre, medmindre der
eksisterer særlige kønsopdelte tilbud. Dette kan virke forkert ud fra et dansk synspunkt, men det er
nu engang patienternes virkelighed, hvorfor man bliver nødt til at tage udgangspunkt i dette eller evt.
søge at motivere til andre kulturneutrale aktiviteter som gåture, køb af kondicykler m.m.
En god idé kan være at tale livsstilsændringer, hvor både manden og kvinden er til stede, da det
herved gøres til et fælles projekt, som begge parter er indforstået med.
Familien
Det opleves tit, at sygdom blandt de etniske minoritetsgrupper bliver en familiebegivenhed, hvor
hele familien deltager mere eller mindre aktivt i lægebesøg, under hospitalsindlæggelse o.s.v. Årsagen hertil er ganske givet, at der findes en kollektivistisk tilgang til sundhed og sygdom, idet sygdom
hos et familiemedlem mere vil blive betragtet som en opgave, der skal løftes i fælles flok snarere end
individuelt.
På samme måde kan man opleve, at der ved sygdom i en familie, som kræver hospitalisering, aktiveres et socialt netværk, der byder overhovederne for familierne i den sygdomsramte families
23
omgangskreds at møde op og vise ansigt. Et løsningsforslag til henvendelser uden for besøgstiden
kunne derfor være, at man simpelthen noterer navnene ned på de besøgende og får videregivet
dette til overhovedet i den sygdomsramte familie og samtidigt forklarer, at patienten har brug for ro.
Det vil ofte kunne opfylde det væsentligste formål med besøget og derved løse problemet.
I mine øjne er det dog et vanskeligt dilemma, som bør løses med største omhu, for det er klart, at
antallet af besøgende bør begrænses til et omfang, hvor der bliver taget hensyn både til patienten,
de øvrige patienter samt afdelingens rutiner. Men omvendt vil det tit være sådan, at hverdagen for
patienten med anden etnisk baggrund måske er fyldt med mange mennesker, hvorfor opholdet på
en hospitalsstue pludselig kan føles overordentligt forskelligt fra det normale.
Endelig mener jeg da også, at det er klart at foretrække, at der er for mange besøgende fremfor ingen
besøgende, hvilket man desværre også ser.
Kønsrollemønsteret
At tiltale en muslimsk kvinde og få et svar fra manden i stedet er nok en af de situationer, som mange
læger vil kunne nikke genkendende til. Der kan være forskellige årsager til, at det forholder sig sådan.
Den mest oplagte vil nok være, at det er det kønsrollemønster, som parret ud fra de kulturelle og
traditionelle normer har valgt at benytte sig af.
Situationen sætter os tit i et dilemma, da vi jo opdrages til at indhente vores viden fra patienten selv
af mange oplagte årsager. I en dansk sammenhæng kan det desuden føles absurd, at man ikke får
et direkte svar fra den person, man tiltaler.
I denne situation er det dog utrolig vigtigt at holde tungen lige i munden, da det er relativt nemt at
lade sig forstyrre af det faktum, at man skal kommunikere via en tredjepart, som manden jo principielt er. Det nemmeste er selvfølgelig at holde på sin ret som læge til at tale med patienten i enerum,
men det vil ikke altid være den fornuftigste løsning i mine øjne.
Man bør gøre sig klart, hvilken type information, man skal bruge og om det er bydende nødvendigt,
at kvinden selv svarer. Eksempler herpå kunne være accept af operative indgreb, opstart af medicinering, oplysning om diagnoser o.l. Herudover er det også klart, at hvis der er den mindste tvivl om,
hvorvidt kommunikationen fordrejes eller misfortolkes, så bør man anmode om at få en tolk med til
næste konsultation.
Principielt er der jo tale om samme situation hos ældre danske ægtepar, hvor kvinden måske er den
dominerende part, der fører ordet på vegne af sin mand. Her ville man måske bedre kunne korrigere
en forstyrrende adfærd, da man i højere grad ville kunne forudsige det kommunikative respons ud
fra ens baggrundsviden om parret.
Denne baggrundsviden mangler tit i kontakten med patienter med anden etnisk baggrund, hvorfor
man ofte kommer langt ved at udvise nysgerrighed og spørge ind til de sammenhænge, der måtte
være uklare.
24
Jeg mener, at man altid bør vælge sine kampe med omhu. Kønsrollemønstre kan være dybt forankrede og kan derfor være utroligt svære at skulle omgås. Nogen gange kommer man længst med
at tilpasse sig patientens normer, specielt hvis de kulturelle forskelle ikke har relevans for selve
behandlingssituationen.
Blufærdighed/præferencer
Det anderledes kønsrollemønster kan, foruden religiøsiteten, også få indflydelse på blufærdighedsgraden, særligt blandt muslimske kvinder.
Det kan f.eks. komme til udtryk ved gynækologiske undersøgelser, der skal udføres af en mandlig
læge. Endnu en situation, som man bør forsøge at løse ved at gå i dialog med patienten og evt. dennes mand. Ofte ligger der nemlig et hensyn til mandens ære eller religiøse motiver til grund for, at
kvinden ikke vil/må blotte sig for en anden mand.
I stedet for at vælge den nemmeste løsning, som er at henvise til en kvindelig gynækolog, mener jeg,
at det er bedre at få afdækket de nærmere årsager til patientens præference. Bl.a. kunne man gå ind
i en snak om, hvordan det forholder sig i patienternes hjemlande, hvor der sjældent vil eksistere en
lignende problemstilling eller de samme valgmuligheder.
Dermed ikke sagt, at man skal negligere patienternes ønsker, men man kan evt. udvise hensyntagen
ved at indhente accept fra både manden og kvinden, evt. ved at understrege sin lægeautoritet. Dette
kan gøres på mange måder, bl.a. ved at man benytter sig af delvist retoriske sætninger såsom: ”nu
hvor jeg er læge, så er det vel i orden med jer at ...” eller ”Som læge må man ifølge jeres religion vel
godt ...” o.s.v. Det er min overbevisning, at man med denne indgangsvinkel, der klart demonstrerer
et tilpasset kulturelt hensyn, vil opnå megen respekt og et bedre læge-patient-forhold.
Ved objektive undersøgelser bør man desuden undgå at blotte kvinder foran mænd/drenge, der måtte være til stede ved konsultationen og i stedet sende disse udenfor. Herudover kan man med fordel
anvende princippet om at afklæde mindst muligt – selvfølgelig uden at lægefagligheden kompromitteres. Det er dog klart, at den hospitalspraksis, som eksisterer mange steder, hvor man af hensyn
til den muslimske kvindelige patient gør en ekstra indsats for at fremskaffe en kvindelig læge til
eksempelvis at forestå den gynækologiske undersøgelse, indebærer risikoen for et skråplan. For
hvis målet er, at man behandler alle patienter lige forskelligt, så kan det objektivt set være svært
at differentiere mellem den ovennævnte patient, hvis præference måske beror på religiøse/traditionelle årsager og så nynazisten, som ikke ønsker at lade sig tilse af en læge med anden etnisk
baggrund, måske under henvisning til, at han betragter lægen som et dyr.
I princippet ligger der jo hos begge patienter en ideologisk overbevisning til grund for deres præference. I mine øjne er den afgrundsdybe forskel blot, at hvor den muslimske patients ønske sjældent
bygger på en modvilje rettet specifikt mod lægen, og hvor respekten for dennes integritet altså stadig er intakt, så er dette ikke tilfældet med den nynazistiske patient.
25
Det er dog overordentlig svært at lovgive sig til en ufejlbarlig håndtering af sådanne situationer, men
i mine øjne bør den grundlæggende respekt for lægen og dennes arbejde være et vægtigt argument
tillige med sygdommens alvorlighedsgrad for, hvornår man vælger at føje patienterne i deres præferencer.
Seksualitet
Sex og seksualitet er ofte et tabuemne, som ikke bliver berørt i løbet af opdragelsen hos mange familier i de etniske minoritetsgrupper. Dette, kombineret med manglende oplysning om den normale
kropsudvikling, kan få den konsekvens, at puberteten bliver særligt problematisk for mange unge
piger med anden etnisk baggrund.
Endvidere kan et konservativt og strengt opdragelsesmønster i hjemmet, kombineret med en vestlig levevis uden for hjemmet, resultere i nogle problemstillinger og etiske dilemmaer, som kan være
svære at håndtere for den praktiserende læge.
Eksempler herpå er ønsket om abort eller gendannelse af hymen, da sex før ægteskabet ikke er
acceptabelt for pigens familie. Konsekvenserne for den unge kan være ganske alvorlige, hvorfor man
bør indhente så mange oplysninger som muligt om den aktuelle situation før videre stillingtagen.
Bagerst i hæftet findes forskellige muligheder for at få professionelle råd og vejledning, hvis man
står i problemstillinger af denne art.
Kommunikation
Sprogbarrieren er nok den væsentligste årsag til, at kontakten med patienter med en anden etnisk
baggrund kan blive så stor en udfordring, som tilfældet ofte er. Konsultationen tager måske uforholdsmæssigt lang tid, diagnosticeringsprocessen bliver besværliggjort, og man kan ofte stå med
en utilfredsstillende følelse bagefter.
Den mest oplagte måde at overkomme sprogbarrieren på er selvfølgelig at anvende en tolk. Mange
finder dog dette problematisk, hvilket gør, at brugen af tolke er langt mindre udbredt end det relle
behov. Det er synd, idet det skaber en ond cirkel, som læge-patient-forholdet i sidste ende kommer
til at lide under.
Der findes hele landet over en lang række tolkebureauer, der dækker de fleste storbyer. Når den
længere konsultationstid samtidigt honoreres ekstra med en særlig tolkeydelse, burde det være
motivation nok til, at man får sat tolkebrugen bedre i system. Måden at bruge tolk på er dog også
vigtig at kende til. At kommunikationen går via en objektiv tredjepart kan nemt bidrage til yderligere
forvirring. Dette undgås ved at lægen holder en stram styring og samtidigt får meldt præmisserne
for samtalen ud, allerede i begyndelsen.
Det bør lige nævnes at brugen af familiemedlemmer som tolke frarådes, særligt når der er tale om
børn. Dels kan man aldrig være sikker på korrekt tolkning og dels kan forældrenes afhængighed af
børn som tolke ikke undgå at kompromittere forholdet mellem forælder og barn.
26
Bagerst i hæftet findes desuden et link til en grundig vejledning til korrekt og mest hensigtsmæssig
brug af tolke.
Symptomatologi
Etniske smerter eller etnisk ømhed er efterhånden blevet et begreb, der bruges vidt og bredt i det
danske sundhedsvæsen. Begrebet dækker over patienter med anden etnisk baggrund, hvor der tilsyneladende findes en stor diskrepans mellem subjektive klager og objektive fund. I mine øjne er det
dog en uheldig begrebsdannelse, da man nemt kan forestille sig, at patienter fejldiagnosticeres ud
fra forkerte bedømmelsesgrundlag.
Blandt forklaringerne til den meget diffuse symptombeskrivelse, som indimellem forplumrer billedet og slører det kliniske blik, ligger ofte en mangelfuld kropsbevidsthed. Dette, kombineret med
forskellige betydninger af de tillægsord, der hæftes på symptomerne, gør diagnosticering til en svær
opgave.
Håndtering af dette problem er grundighed i den objektive undersøgelse. Først og fremmest bør man
indse, at på samme måde som diagnosticering af børns sygdomme ofte tager udgangspunkt i den
objektive undersøgelse alene, kan man blive nødt til at støtte sig langt mere til de kliniske og parakliniske fund.
Hermed mener jeg ikke, at man skal negligere de ofte meget dramatiske udtryksformer, som symptomerne formidles ved, men omvendt bør man heller ikke lade sig forvirre eller vildlede heraf. En
vigtig opgave er dog at berolige patienterne, der måske har en uforholdsmæssig opfattelse af alvorligheden af de symptomer, der opleves. Samtidig må man også i de tilfælde, hvor der hverken findes
abnorme fund ved den objektive undersøgelse eller de parakliniske fund, gøre en del ud af at forklare, at man har brugt undersøgelserne – ikke til at finde sygdom – men til at konstatere sundhed,
hvilket kan være en lille, men alligevel vigtig detalje. Råd om at se tiden an bør undgås og i stedet
erstattes af en kontroltid, hvor man evt. bekræfter fraværet af sygdommen.
Et andet vigtigt råd kan være at få patienten til i højere grad at overtage en del af ansvaret for behandlingen, f.eks. i form af rygøvelser ved uspecifikke rygsmerter, da man herved kan forsøge at skabe
en bedre egenomsorg.
Religion
Dette emne er nærmest umuligt at komme udenom, da det alt for tit er de religiøse spørgsmål, der
sætter rammerne såvel som dagsordenen for kulturmødet.
I et land som Danmark, hvor religionen fylder langt mindre både på det samfundsmæssige såvel
som det individuelle plan, kan det undertiden være svært helt at relatere sig til den enorme religiøse
indflydelse, som mange muslimer lever under.
Ligeledes støder man ofte på argumenter som at ”... det byder vores religion os” eller ”... sådan gør
muslimer ...”, hvilket kan være svært at håndtere som dansk læge. Det største problem i denne
27
sammenhæng bliver dog i mine øjne berøringsangsten, fordi man af frygt for at ”træde forkert i kulturen”, eksempelvis undlader at spørge ind til uklare sammenhænge eller andre adfærdsmæssige
forskelle.
En ting, som er særdeles vigtig at påpege, og som ofte forsvinder i den daglige debat, er, at muslimer
ikke bare er muslimer. Der eksisterer på samme måde som inden for alle andre religioner, store,
nationale forskelle, hvor måden at praktisere religionen på op gennem tiden har ændret sig markant,
bl.a. præget af politiske forhold og traditioner.
I mange tilfælde vil det, der måske også af minoritetsindividet selv opfattes som religiøst betinget
og dermed som et indiskutabelt faktum, i virkeligheden være baseret på uvidenhed eller unuancerede traditioner. Et klart eksempel herpå er kvindeomskæring, der blandt visse minorietetsgrupper
har fået lov at udvikle sig og blive en del af den måde, som religionen praktiseres på enkelte steder i
de oprindelige hjemlande. Problemet med religion er nemlig sjældent religionen i sig selv, men oftere
menneskers fortolkning af religionen.
Dermed ikke sagt, at man ikke bør respektere eller undervurdere religionens indflydelse på menneskers hverdag, men at det er tilladt og ud fra et lægefagligt synspunkt fornuftsbaseret, at forholde
sig kritisk til religiøs argumentation, der måtte stride imod ens råd og vejledninger.
Endvidere er det fornuftigt at kende til nogle af de religiøse omstændigheder, der potentielt set kan
have indvirkning på behandlingssituationen. Det drejer sig eksempelvis om Ramadanen, der jo er
muslimernes hellige fastemåned, hvor man ikke indtager vådt eller tørt fra solopgang til solnedgang.
Det kan bl.a. for diabetikere få konsekvenser, hvis de på trods af deres sygdom stadigvæk vælger at
faste. Som læge kunne argumentationen i denne specielle situation sagtens indeholde viden om, at
syge, gamle og børn rent faktisk er fritaget fra ”fastepligten”. Det er dog en utroligt fin balancegang,
og der vil uværgeligt opstå situationer, hvor religionen eller religiøse argumenter griber forstyrrende
ind i kommunikationen læge og patient imellem.
Hvis man står i situationer, hvor der er uklarhed om religiøse eller andre kulturelle spørgsmål, findes
der sidst i hæftet et link til Islamisk-Kristent Studiecenter, der indeholder en enorm database over
artikler, der nøje behandler Islam-relaterede emner, sat ind i en vestlig sammenhæng.
Herudover findes der på samme hjemmeside en beskrivelse af Etnisk Ressourceteam, som er en
samling af unge mennesker med anden etnisk baggrund, der er specielt uddannede til at yde krisehjælp eller åndelig omsorg til patienter med anden etnisk baggrund under hensyntagen til den
specielle kulturelle kontekst.
28
Interview
Af Marie-Louise Truelsen
Fokus på etniske minoriteter
Sundhedsstyrelsen har sat særligt fokus på etniske minoriteter, fordi der er behov
for at øge opmærksomheden på de specifikke sygdomme og risikofaktorer, som
er udbredt i flere af disse grupper.
I 2005 begyndte Sundhedsstyrelsen at sætte fokus på de etniske minoriteter. Årsagen var, at der
kom mange tilbagemeldinger fra kommunerne og sundhedsvæsenet om konkrete problemer. På
Sundhedsstyrelsens hjemmeside er der mange baggrundsoplysninger og orientering om igangværende projekter. Regitze Siggaard er projektleder i Sundhedsstyrelsen og arbejder bl.a. med
etniske minoriteter og sundhed, og hun forklarer, at der bliver sat ind over for både sundhedsvæsenet, borgerne og kommunerne.
”Det gennemgående tema i relation til alle grupper er kommunikationsproblemet”, siger hun.
”I virkeligheden handler det dog langt mere om sundhedsvæsenets og de etniske minoriteters
egne forudfattede holdninger, oftere end det handler om det egentlige møde parterne imellem.
Derfor er der brug for, at man fra begge sider slipper berøringsangsten og hele forestillingen om
’dem og os’! Det er en unuanceret holdning, for både sundhedspersonalet og de etniske minoriteter er jo en del af såvel problemet som løsningen.”
Visse grupper af borgere med anden etnisk baggrund end dansk har en forhøjet forekomst af
sygdomme som f.eks. diabetes, kroniske lungesygdomme, hjertesygdomme, hiv/aids, og nogle
grupper får flere provokerede aborter. Der er derfor behov for at styrke informationen, så den
bliver målrettet disse grupper. Der er desuden behov for, at øge opmærksomheden i sundhedssektoren på specifikke sygdomme og risikofaktorer, som er udbredt blandt visse etniske grupper,
sådan at tidlig opsporing, rådgivning og vejledning kan gennemføres.
Mange projekter i gang
Sundhedsstyrelsen har bl.a. taget initiativ til at invitere alle human ressource-ansvarlige fra sygehusene til temadage, hvor der sættes fokus på mangfoldig ledelse både over for patienter og ansatte.
– Vi inviterer også sundhedspersonale på alle niveauer til seminarer for at drøfte de særlige udfordringer, man står overfor i forhold til etniske minoriteter. Et andet projekt var KVAI-projektet, som
handlede om kollegial vejledning om abort og indvandrerkvinder. Her fortalte alment praktiserende
læger kollegaer om indvandrerkvinders særlige behov i forhold til rådgivning om prævention, abort
og graviditet. Endelig produceres en række materialer, f.eks. en DVD om type 2-diabetes.”
Fortsætter på næste side
29
Sundhedsstyrelsen overvejer fremtidige indsatser, hvor der er behov, f.eks. i forhold til KOL, rygning og astma.
”Især mange ældre indvandrermænd ryger alt for meget, og der bliver ikke gjort ret meget for de
grupper”, siger Regitze Siggaard. ”Vi har idéer om at benytte indvandrerklubberne og indvandrernes egne netværk. Vi vil også fortsat have fokus på aborter, for antallet af aborter er langt højere
blandt visse grupper af indvandrere end blandt danske kvinder. Problemet er, at mange kvinder
slet ikke kender til prævention, og da prioriteringen af seksualundervisningen i skolerne ikke er
særligt høj, er der mange, der slet ikke ved nok om det.”
30
Interview
Af Marie-Louise Truelsen
Sproget er en stor barriere
Manglen på tolke er et stort problem for såvel praktiserende læger som for deres
udenlandske patienter. Dertil kommer de udfordringer, der er betinget af store
kulturforskelle.
Birger Aaen-Larsen er praktiserende læge, og han har i mange år arbejdet i Grønland. I dag har
han praksis i Århus, og omkring 25 procent af hans patienter er fremmedsprogede. Det giver en
del problemer i hverdagen.
Den største barriere for den gode konsultation er problemer med sproget
”Det er ikke altid muligt at få en professionel tolk med i konsultationen, fordi det tit er besværligt
at få aftalt tolkebistand. I dag er det lægen, der skal rekvirere tolken, og det kan jo ikke altid lade sig
gøre. På grund af en omstændelig procedure satser mange fremmede patienter på ’at det går nok’.
Især ved meget akutte problemer kan man hurtigt komme ud i en situation, hvor det er et familiemedlem, der skal tolke, og det er langt fra en ønskværdig situation”, siger Birger Aaen-Larsen.
Kræver medicinsk behandling
Birger Aaen-Larsen oplever også, at kulturforskellene slår igennem i forhold til selve behandlingen. Danskere accepterer lettere, at der ikke altid er brug for medicinsk behandling, men at man
må vente og se tiden an. De fleste fremmedsprogede forventer en aktiv behandling.
”Indvandrerne vil helst gå ud af døren med en recept i hånden, og det gælder også i forhold til
deres små børn. Ofte kniber det imidlertid med at overholde behandlingen, og det skyldes nok
især manglende forståelse og en helt anden sygdomsopfattelse.”
Ifølge Birger Aaen-Larsen er indvandrere ikke indstillet på at vente til i morgen, hvis de er syge.
”De vil behandles her og nu og har meget svært ved at acceptere, at der ikke er flere ledige tider.
Jeg oplever, at der ofte bliver presset meget på, og at et barn bliver beskrevet som meget, meget
sygt i telefonen for at understrege behovet for undersøgelse. Når familien så sidder i venteværelset,
leger barnet lystigt med legetøjet og er ikke så sygt som beskrevet. Mange danskere har til gengæld
svært ved at acceptere ventetid, når de først har en aftale med lægen. Det tager indvandrere mere
afslappet – til gengæld kommer de heller ikke altid til tiden! Det er også sædvanligt, at indvandrere
kommer flere sammen, når de skal til lægen, og det må man indrette konsultationen efter.”
Kvinder vil undersøges af kvinder
Blufærdighed og seksualitet er et stort problem, fordi mange indvandrerkvinder – eller deres på
Fortsætter på næste side
31
ægtemænd – ikke vil acceptere, at en mandlig læge undersøger dem. Og det gælder uanset hvor
på kroppen undersøgelsen skal finde sted. Kvinderne har ofte deres mand med til undersøgelsen,
og hvis der udelukkende er mandlige læger til stede, kan de finde på at gå igen.
På trods af de kulturelle forskelligheder føler Birger Aaen-Larsen, at der er en stor tillid til lægen
fra indvandrernes side.
”Generelt har vi en vældig god autoritet og samtidig et rigtigt godt forhold til patienterne. Det er
en spændende gruppe at arbejde med, og heldigvis er der mange, der har et godt liv, selvom de
har været igennem mange svære ting.”
32
Interview
Af Marie-Louise Truelsen
Sundhedsvæsenet kan styrke integrationen
Indvandrere har svært ved at navigere i det danske sundhedssystem, og det vil
på sigt give mange problemer. Ved en målrettet indsats kan sundhedsvæsenet
imidlertid blive et vigtigt bindeled mellem indvandrere og Danmark.
Før i tiden var indvandrere primært yngre mennesker, som kom til Danmark for at arbejde. I dag
er der imidlertid en stadigt voksende gruppe af ældre indvandrere, og det er en tikkende bombe
under det danske sundhedssystem, mener Allan Krasnik, professor på Institut for Folkesundhedsvidenskab.
”De ældre indvandrere har kroniske sygdomme, de bliver alene, og de mister deres netværk,
og hvis vi ikke er klar til at håndtere denne gruppe, så opstår der problemer”, siger Allan Krasnik.
”Sundhedsvæsenet har en pligt til at skabe et system, som denne gruppe kan navigere rundt i,
og det er nødvendigt at tilpasse information og behandling til gruppens forudsætninger.”
Hyppig brug af skadestuerne
Allan Krasniks videnskabelige hovedinteresse er sundhedstjenesteforskning bl.a. med fokus på
etnisk ulighed i adgangen til sundhedsydelser. Han har bl.a. lavet projekter om indvandreres brug
af sundhedsvæsenet, som viser, at mange indvandrere bruger det på en anden måde end danskerne.
”Man kan som eksempel tage kontakten til skadestuerne. Det er opfattelsen i sundhedssystemet, at indvandrere bruger skadestuen forkert eller for hyppigt i forhold til danskerne. Indvandrerne forventer en behandling for skader og sygdomme, som skadestuen ikke er gearet til at
tage hånd om. Når man spørger indvandrerne om, hvorfor de bruger skadestuen så hyppigt, svarer de, at det er svært at komme i kontakt med egen læge eller vagtlæge, eller at det er alt for
svært at forklare problemet i telefonen. Det er meget nemmere at gå hen, hvor døren er åben.”
På baggrund af sådanne eksempler mener Allan Krasnik, at man skal tage højde for, at mange
i gruppen af indvandrere har svært ved at navigere i det danske sundhedssystem. Det gælder
både i forhold til tilgængeligheden hos de praktiserende læger og i forhold til vagtlægeordningen,
men også i forhold til pjecer og andet informationsmateriale.
Skriftlige informationer om sygdomme og forebyggelse skal skrives målrettet til denne gruppe
og helst på alle de forskellige sprog. Man er nødt til at tage hensyn til, at indvandrernes forudsætninger er anderledes end danskernes. De kan have en anden opfattelse af sygdomme, behandling
og forebyggelse, og derfor må man bruge andre metoder og måder at kommunikere på.
Fortsætter på næste side
33
Kurser og netværk
Allan Krasnik mener, at undervisning og netværk er vejen frem.
”Sundhedspersonalet skal simpelthen vide noget mere om indvandrergrupperne, og det kan
f.eks. ske via kurser i Lægeforeningen. Det er også godt at skabe nogle netværk, hvor de læger,
som har stor erfaring med indvandrerpatienter, deler ud af deres viden og bliver brugt som ressourcepersoner. Endeligt er det vigtigt, at der kommer en god kontakt mellem lægerne og kommunerne, som jo fra 2007 skal tage sig af forebyggelse og rehabilitering. Her har lægerne efter
min mening et ansvar for at synliggøre problemerne og være med til at finde nogle løsninger.”
Hvis man ikke finder nogen løsninger på indvandrernes særlige behov i forhold til sundhedsvæsenet, vil man ifølge Allan Krasnik få store problemer med sygdomme og komplikationer, som i
den sidste ende vil blive langt dyrere for samfundet. Dertil kommer naturligvis de menneskelige
omkostninger og den manglende integration.
”Man skal betragte sundhedsvæsenet som et link til velfærdssamfundet. Internationale undersøgelser viser, at kontakten til sundhedsvæsenet er en meget vigtig del af kontakten til samfundet. Det betyder, at sundhedsvæsenet kan være med til at styrke integrationen ved at give
indvandrerne nogle gode muligheder for kontakt. Det handler ikke kun om sundhed men også om,
at en positiv kontakt kan understøtte tilhørsforholdet til landet.”
34
Interview
Af Marie-Louise Truelsen
Forebyggelse og kommunikation er nøgleordene
For ti år siden fik man øjnene op for, at patienter med indvandrerbaggrund var
mere disponerede for type 2-diabetes og, at de som allerede var i behandling var
meget dårligt regulerede. I dag er der meget fokus på området, og man kan se, at
det nytter at forebygge.
Jette Vibe-Petersen er i dag centerchef for Sundhedscenter for Kræftpatienter, men igennem ti år
har hun arbejdet målrettet mod diabetes, især i relation til indvandrere. I 1996 arbejdede hun på
Bispebjergs diabetesafdeling, og hun begyndte at lægge mærke til, at patienterne med indvandrerbaggrund var meget dårligt regulerede og havde et blodsukker, der var langt højere end de
danske patienters. Ingen tog rigtigt ansvar for denne patientgruppe, og få var på det tidspunkt
klar over, at forekomsten af type 2-diabetes også var langt højere blandt indvandrere.
Jette Vibe-Petersen og hendes kollegaer begyndte at overveje, hvorfor indvandrerne var dårligere
reguleret, og det gik op for dem, at det var kommunikationen, der var problemet.
”Vi fandt ud af, at det simpelthen ikke nytter noget at henvende sig til indvandrere på samme
måde som til danskere”, siger hun. ”Mange er analfabeter, og de forstår ikke, hvad vi snakker om,
hvis vi forklarer tingene, som vi gør til danskere. Vi fandt ud af, at man skal gøre forklaringerne
meget billedlige, så forstår de det, og så er der større chance for, at de følger den behandling, vi
anviser.”
Forklar og spørg anderledes
Ifølge Jette Vibe-Petersen er selve anvisningen på behandling og måden at spørge til patienterne
også meget anderledes.
”Hvis det er en dansk patient, så siger man f.eks.; ’det er en god idé, hvis du tager de her tabletter
morgen og aften’. Over for en indvandrer, skal man komme med en meget mere direkte anvisning
på adfærd. Man skal sige, ’du skal tage de her tabletter morgen og aften’. Punktum. Nogle 1.-generations-indvandrere synes også, at læger er mærkelige, fordi vi spørger ’hvordan har du det’? De
opfatter os som usikre, når vi spørger på den måde. I stedet skal man spørge: ’Er dit blodsukker
fint? Har du stadig ondt i ryggen? Er der andre ting, der generer dig?’
Den rette metode til at kommunikere med indvandrere udviklede Jette Vibe-Petersen og hendes
kollegaer gennem registrering af, hvad der virkede, og hvad der ikke virkede, når de underviste.
I dag retter undervisningen sig meget mod patienternes rolle som forældre. Som underviser skaFortsætter på næste side
35
-ber man kontakt og lydhørhed ved at fokusere på, at patienterne skal lære deres børn at spise
sundt og at motionere.
– Som eksempel kan nævnes, at 20-25 % af pakistanerne har diabetes, og derfor er det en stor
og vigtig opgave for forældre også at gå ind i det for deres børns skyld”, siger Jette Vibe-Petersen.
”De skal lære om sund kost, så de kan give den viden videre, og de skal forstå, at børnene skal
have lov til at dyrke sport. Det handler om forebyggelse, og det er en supergod måde at få kontakt
især til kvinderne på. Enhver mor vil gerne vide, hvordan hun kan gøre det bedste for sine børn.”
Vigtig viden om medicin
En anden meget vigtig ting, man som læge skal være opmærksom på, er, at man skal være meget
firkantet omkring medicinen.
”Man skal simpelthen tage pilleglasset, holde det op foran patienten og spørge ’tager du de her
piller eller ej?’ Samtidig skal man være opmærksom på at forklare navnet på medicinen meget
præcist, for medicinpakker har det med at ændre udseende. Hvis medicinen er pakket anderledes anden gang, de henter den, så tager de den ikke, hvis de ikke har forstået, at det er indholdet
i medicinen, der er det vigtige. Det er også vigtigt, at man forklarer, at man skal hente ny medicin,
inden pakken er tom, så man kan fortsætte uden afbrydelse.”
Jette Vibe-Petersen mener, at forebyggelse er alfa og omega de kommende år, og hun synes, at
der er mange gode projekter i gang.
”Det er vigtigt, at kommunerne kommer på banen, og det har især Århus og København forstået.
I København har man uddannet etniske sundhedsformidlere, og det er genialt. De kan komme
meget tættere på, og lydhørheden er meget større, når det er en af deres egne, der underviser.
Overordnet set skal der være en politisk strategi om det her, og det er meget ressourcekrævende,
men det er tydeligt, at arbejdet vil bære frugt på lang sigt.”
36
Efterskrift
Kulturmødet vil i de kommende år komme til at fylde mere og mere af vores kliniske hverdag. Udfaldet af dette møde er af afgørende betydning for, hvordan sundheds- og sygdomsbilledet kommer til
at tegne sig for de etniske minoritetsgrupper.
Tendenserne peger i øjeblikket på, at sygeligheden, især i form af de tunge livsstilssygdomme type
2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme, er kraftigt stigende på baggrund af en lang række årsager. Uanset hvordan man vender og drejer det, kan vi derfor som læger, med ansvaret for befolkningens
helbred, ikke sidde denne udvikling overhørig.
Dette hæfte er et forsøg på at overkomme en række forståelsesbarrierer og udfylde de videnskløfter,
der måtte eksistere i kulturmødet. Det er ment som en inspirationskilde og en hjælp til at forstå nogle
af de kulturrelaterede sammenhænge, der kan gribe forstyrrende ind i vores daglige omgang med
denne særlige, men i virkeligheden stærkt varierende patientkategori.
Samtidig er der i mine øjne i denne tid et behov for at gøre op med tanken om, at alle patienter skal
behandles ens. I erkendelse af vores patienters forskelligheder, bør man snarere stræbe efter at
behandle alle patienter lige forskelligt.
Endelig er temahæftet skrevet i håb om, at den opnåede indsigt kan fungere som et brugbart redskab i den kliniske hverdag, når kulturmødet banker på døren og udfordrer vores lægerolle.
Først som sidst bør man dog erindre min nu afdøde dansklærers vise ord:
Under huden er vi alle ens ...
37
Relevante links
www.sundkultur.dk
- min personlige hjemmeside, hvor der bl.a. findes nogle af de i hæftet omtalte artikler
www.epios.dk
- Epios er et nyt og særdeles brugbart initiativ fra Pfizer Danmark, som via internettet giver
information om sygdomme og behandlinger vha. 3D-computeranimationer og tale på flere sprog
http://www.cett.dk/viden/socialraadgivere/tolkning/vejledning.html
- en glimrende vejledning i brugen af tolke, og hvad man bør huske på
www.sst.dk/etnisk
- Sundhedsstyrelsen udgiver et elektronisk nyhedsbrev ”Sundnyt – om etniske minoriteter”.
Nyhedsbrevet sendes ud én gang i kvartalet, og tilmelding sker på hjemmesiden
www.ikstudiecenter.dk
- Islamisk-Kristent Studiecenter – omfangsrig artikeldatabase
- Etnisk Ressourceteam – en hjælp til krisesituationer, hvor etniciteten udgør barrieren
www.finfo.dk
-Information for etniske minoriteter om det danske samfund på 12 forskellige sprog
Berørte emner: asyl og ophold, arbejde, uddannelse, politik og kultur
www.social.dk/aeldre/etniske_problemstillinger.html
- Socialministeriets hjemmeside vedr. ældre borgere med anden etnisk baggrund
www.sehat.dk
- En forening af medicinstuderende, primært med anden etnisk baggrund,
der arbejder for bedre sundhed for alle grupper i samfundet. Arrangerer konferencer
samt foredrag om forskellige emner relateret hertil
38
Referencer
1. Etniske minoriteters opfattelse af sygdomsrisici – betydningen af etnicitet og migration.
Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Anna Mygind et al. Institut for folkesundhedsvidenskab,
Københavns Universitet, 2006
2. Migration and Health: A Review of the International Literature, Glasgow: Medical Research
Council, Social & Public Health Sciences Unit McKay et al.,2003
3. Etniske minoriteter – sygdom og brug af sundhedsvæsenet – Et registerstudie
Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Nana Bro Folman og Torben Jørgensen,
Københavns Amts Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, 2006
4. Knowledge on prevention of type 2 diabetes and heart disease among 1. generation
Pakistani immigrants in Denmark, Rashid, I. & Vibe-Petersen, J. (under udgivelse, 2006)
5. Etniske minoriteter – Kulturmøder i Sundhedsvæsenet. J.H. Andersen, Anne D.R. Jensen,
Munksgaard Bogklubber, 2001
6. Culture, Health and Illness. CG Helman, London: Arnold Publisher
7.
Usynlig forskelsbehandling A W Jahn, Sygeplejersken nr. 16/2002
8. Kulturmøder i Sundhedsvæsenet – tværkulturel kommunikation. Anne D.R. Jensen.
Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2/2002
9. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund, Analysefirmaet Catinet
for bladet Sygeplejersken nr. 2/2006
10. Communicating with Strangers, Gudykunst ,W. & Kim, Y, Y,, Mc Graw Hill, New York, 1998
11. Den store vandring – 33 markeringer Enzenberger, H. M., Samlerens Bogklub. København 1997
39
Forfatteren
Imran Rashid
• Født i 1977 i København. Opvokset i Danmark som barn af pakistanske
1.-generations-indvandrere og uddannet læge fra Københavns Universitet
i 2005
• Aktuelt under uddannelse til speciallæge i almen medicin
• Har beskæftiget sig med emnerne integration og kulturforståelse i snart
10 år med særligt fokus på kulturrelaterede brudflader i sundhedsvæsenet
• Er herudover en flittigt benyttet underviser i en lang række sammenhænge,
bl.a.:
- Underviser for praksisreservelæger i Kulturforståelse i H:S,
Frederiksborg, Roskilde og Københavns Amt
- Underviser på LAS kursus 1 for introduktionslæger i Region Hovedstaden
- Underviser i faget almen medicin ved Københavns Universitet
- Underviser på kurset Akut Kommunikation, Dansk Institut
for Medicinsk Simulation
• Stifter af foredragsvirksomheden sundkultur.dk, der udover foredragsaktivitet fungerer som rådgivende organ for flere offentlige instanser
såvel som private firmaer i emner relateret til kultur og sundhed
40
41
42
43
1130603-3900-01
Viden forpligter
Det kræver viden at forbedre sundhed og livskvalitet – en viden, der bl.a. skabes
gennem forskning. I dag er Pfizer den medicinvirksomhed i verden, der anvender
flest ressourcer på forskning. Vi har i øjeblikket flere end 100 nye lægemidler under udvikling.
Men viden forpligter. I Pfizer tager vi ansvaret alvorligt og bestræber os på hurtigst
og bedst muligt at formidle vores specialviden til dem, der behandler patienten.
Det gør vi bl.a. gennem vores lægemiddelkonsulenters besøg i praksis og vores
produktspecialisters besøg på hospitalerne – og gennem PfizerPlus.
PfizerPlus – læring fremmer bedre behandling
PfizerPlus tilbyder uddannelse, temahæfter, værktøjer og information til alle vores
sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Vi tror nemlig på, at læring fremmer bedre
behandling.
En af PfizerPlus’ vigtigste opgaver er at udbyde og støtte tværfaglige aktiviteter.
At forbedre sundheden og livskvaliteten er nemlig et fælles ansvar for alle: myndigheder, lægemiddelindustri, sundhedspersonale, patienter og deres pårørende.
Vi er 10 medarbejdere, der arbejder aktivt med PfizerPlus. Bl.a. planlægger og udvikler vi kurser, konferencer og kongresser, registrerer tilmeldinger og redigerer
temahæfter.
PfizerPlus på nettet
www.pfizerplus.dk
Som noget nyt kan du og dit personale nu tilmelde sig vores uddannelsesaktiviteter på nettet. Klik ind på www.pfizerplus.dk, og gå ind på vores kursuskalender.
Du kan også bestille de nyeste temahæfter samt downloade ældre udgivelser.
På www.pfizerplus.dk kan du også læse nyt om vores mange aktiviteter og finde
relevant uddannelsesmateriale fra PfizerPlus-kurserne.
www.godbedring.nu
www.godbedring.nu er et elektronisk opslagsværk på internettet. Her gennemgås kort og præcist de undersøgelser, test og den information, du og dit personale
har brug for i en travl hverdag.
Hjemmesiden indeholder patientinformation om undersøgelser, behandling/vejledning og kontrol af de mest kendte livsstilssygdomme, som f.eks. type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi og KOL. www.godbedring.nu udbygges løbende
med mere information og andre terapiområder.
Pfizer Danmark
Lautrupvang 8
2750 Ballerup
Tlf. 44 20 11 00
www.pfizer.dk