Ægsortering - Aarhus Universitetshospital
Transcription
Ægsortering - Aarhus Universitetshospital
INFORMATION TIL PATIENTERNE Præimplantationsdiagnostik (”Ægsortering”) Center for Preimplantationsdiagnostik Fertilitetsklinikken og Klinisk genetisk Afdeling Århus Universitetshospital, Skejby 07022013 2 Denne pjece udleveres til alle, der behandles med ægsortering på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Det er hensigten at give vejledning om de praktiske forhold og at søge at svare på nogle af de hyppigst forekommende spørgsmål. Informationen om regensglasbehandling (IVF) behandling fremgår af en særlig pjece, som er udarbejdet til patienter i barnløshedsbehandling. Der henvises i øvrigt til afdelingens hjemmeside, hvor I kan finde de mest opdaterede informationer: http://www.skejbybarn.dk Center for Præimplantationsdiagnostik blev etableret 1998 og består af et samarbejde mellem Fertilitetsklinikken og Klinisk Genetisk afdeling Århus Universitetshospital, Skejby. 3 ÆGSORTERING PRÆIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK Hvilke valg har man, når man vil have børn, og der er arvelige sygdomme i familien? Hvis man har en alvorlig arvelig sygdom i familien og planlægger at få et barn er der i dag en række valgmuligheder. Man kan vælge: 1. - ikke at få børn 2. - at løbe risikoen for at få et sygt barn ved at gennemgå en graviditet uden at få foretaget undersøgelser i graviditeten 3. - undersøgelser i graviditeten med moderkageprøve/fostervandsprøve og så vælge abort, hvis prøven viser, at der tale om et sygt foster 4. - at få foretaget ægsortering/præimplantationsdiagnostik, dvs. gennemgå reagensglasbefrugtning/ægtransplantation/IVF med undersøgelse for den arvelige sygdom, som er familiens problem 5. - at adoptere 6. - at blive insemineret med donorsæd, hvis det er manden, der bærer sygdomsgenet. Denne mulighed kan dog ikke anvendes i alle tilfælde. I de fleste tilfælde står valget mellem mulighed 3 og 4. Det er et valg mellem en metode (moderkageprøve/fostervandsprøve), som indebærer abort som mulig konsekvens eller en metode (ægsortering/præimplantationsdiagnostik), hvor man undgår abort, men skal gennemgå behandling med ægtransplantationsbehandling/ægtransplantation/IVF, som kan være besværlig. Vi skal gøre opmærksom på, at der ved præimplantationsdiagnostik sorteres på befrugtede æg. Formålet med præimplantationsdiagnostik 4 Formålet med præimplantationsdiagnostik - populært kaldet ægsortering - er, at sikre raske børn til par, som ellers har høj risiko for at få børn med visse alvorlige, arvelige sygdomme. Ved ægsortering bliver en fødsel eller abort af et sygt foster forhindret allerede før graviditeten er indtrådt. Med andre ord identificeres og frasorteres befrugtede æg, som ville blive til et sygt individ og metoden sikrer, at der i kvindens livmoder kun oplægges æg, der er raske med hensyn til den pågældende sygdom. Hvad er ægsortering? Ved ægsortering undgås, at man bliver gravid med et foster, som har den sygdom, som er familiens problem. Metoden indebærer med andre ord, at man kan undersøge det befrugtede æg, inden det skal sætte sig fast i livmoderen. For at kunne undersøge et æg, må det tages ud af kvinden. Befrugtningen sker altså uden for kroppen. Det er nødvendigt, at der er forholdsvis mange befrugtede æg (helst flere end 10) for at der kan udvælges to gode befrugtede æg, som ikke medfører den arvelige sygdom. Den eneste måde man kan opnå befrugtede æg udenfor kroppen er behandling med Reagensglasbefrugtning ( IVF), som beskrives i en særskilt pjece, som er udarbejdet til par i behandling for ufrivillig barnløshed. For at kunne undersøge arvemassen i det befrugtede æg fjernes 1 - 2 celler fra ægget, når det har delt sig til 6 - 8 celler. De fjernede celler analyseres, medens ægget vokser videre. Er arvemassen uden sygdomstegn kan ægget bruges og vil herefter blive lagt op i kvindens livmoder. Hvem kan behandles ? - Par, hvor der findes lægelig grund til at anvende ægsortering. For at kunne komme i betragtning til ægsortering skal manden og/eller kvinden være bærer af en alvorlig arvelig sygdom med stor risiko for at sygdommen føres videre til deres børn. Parrene skal have modtaget information og rådgivning af en specialist i arvelige sygdomme (klinisk genetiker). Den genetiske årsag til den arvelige sygdom skal være klarlagt og der skal være teknisk mulighed for at foretage ægsortering. Der er i dag udført præimplantationsdiagnostik ved ca. 90 sygdomme. Sygdommen 5 skal være alvorlig, dvs. medføre forringet livskvalitet eller risiko for afkortet levetid. Metoden kan tilbydes ved en meget lang række arvelige sygdomme, hvor der er tale om en fejl i et enkelt gen. En anden gruppe, der kan tilbydes ægsortering er par, hvor den ene har en såkaldt translokation. Det er en fejl i kromosomerne (som bærer generne), hvor der er byttet om på materiale fra ét kromosom til et andet. Hvordan er forretningsgangen forud for behandling? - Par, hvor kvinden ikke er fyldt 40 år. - Par, som kan tage vare på et barn Når vi modtager en henvisning til ægsortering, skal vi i første omgang vurdere, om vi overhovedet kan teste for den pågældende sygdom. Vi sikrer os, at parret har modtaget rådgivning af en specialist i arvelige sygdomme, en genetiker. Derefter vil parret få tilsendt nogle spørgeskemaer, som de gerne må returnere. De vil samtidig få tilsendt denne patientinformation om ægsortering, samt en tilsvarende om IVF og en tid til en samtale omkring behandlingen. Ved samtalen gentages megen af den information, som er beskrevet her, der tages blodprøver og ofte et mundhuleskrab. I nogle tilfælde vil der blive tale om at arrangere blodprøver fra familiemedlemmer. Der vil blive givet et bud på, hvor lang tid, vi skal bruge til at sætte testen op. Der vil ofte være behov for 6 måneder til at sætte testen op, da der er tale om en meget vanskelig procedure, som udarbejdes for hver familie. I ventetiden kan det være en stor fordel at deltage i et af de informationsmøder, som vores barnløse par får tilbudt med henblik på reagensglasbehandling, som jo også skal laves ved ægsortering. Der får man en masse praktisk information og forklaring på, hvordan den del af behandlingen foregår. Hvornår disse møder holdes, kan oplyses hos vores sekretærer. Bliver ventetiden lang, kan I kontakte vores biolog Birte Degn (tlf nr 78453515) og høre, hvornår vi regner med at være klar. Når testen er klar, vil vi sende jer et brev om hvornår, I må melde jer til behandling. Det er sådan, at vi på grund af det meget lille, højt specialiserede personale, der kan udføre disse tests er nødt til 6 at behandle i visse perioder, og ikke i andre. I praksis er der tale om to perioder af godt en måneds varighed forår og efterår. ÆGSORTERING - TRIN FOR 7 Ægsortering sker som led i en ægtransplantationsbehandling. Ægtransplantationsbehandling er beskrevet i en selvstændig patientinformation, som beskriver trin 1, 2, 3 og 5. Der er nogle særlige forhold for patienter i ægsorteringsbehandling, som er anført nedenfor under "særlige forhold". Overordnet består hele forløbet af følgende trin: 1. Hormonbehandling 2. Ægudtagning 3. Befrugtning 4. Undersøgelse af de befrugtede æg med henblik på syg/rask 5. Oplægning af befrugtede æg Først vil vi informere om ægsorteringen og nogle særlige forhold omkring denne. Hvordan foregår befrugtningen? Ved almindelig IVF behandling finder en enkelt sædcelle ud af 150.00 selv ind i ægget, mens de andre sædceller blot klistrer til ”æggeskallen”. Ved ægsortering bruges ved visse arvelige sygdomme kun en enkelt sædcelle per æg for at øge sikkerheden. For at sikre, at denne ene sædcelle kan befrugte ægget placeres sædcellen inde i ægget med en meget lille tynd glaskanyle. Denne særlige metode kaldes mikroinjektionsteknik eller ICSI (intracytoplasmatisk sædcelleinjektion). Den samme metode anvendes også ved barnløshedsbehandling, hvor sædkvaliteten er så dårlig, at man ikke kan regne med, at der vil ske befrugtning. Resultaterne med mikroinseminationsteknik er den samme som ved et almindelig IVF forsøg. Hvordan foregår ægsorteringen ? De befrugtede æg deler sig i løbet af tre dage efter ægudtagningen til 6 - 8 celler. Under mikroskop fjernes en celle fra cellemassen. Resten af det befrugtede æg fortsætter med at vokse. Den fjernede celle analyseres for den genetiske fejl, der 8 er årsag til sygdommen. Kønsdiagnostik foretages kun, hvor der er tale om en kønsbunden sygdom. Hvordan finder man ud af, hvilke befrugtede æg, der er raske, respektive syge? Der anvendes to forskellige metoder afhængig af den fejl, der er tale om. Fluorescens in situ hybridisering (FISH) anvendes til at bestemme typen og antallet af udvalgte kromosomer i cellekerner. Metoden er baseret på, at der til hvert kromosom er udviklet specifikke kopier af DNA stykker, hvortil der er koblet et fluorescerende farvestof. Disse DNA stykker kaldes ”prober”. Ved præimplantationsdiagnostik anvendes FISH teknikken typisk til kønsdiagnostik i forbindelse med såkaldt kønsbundne sygdomme samt ved translokationer, som er fejl i kromosomers struktur. Det farvede stykke DNA probe bindes til de tilsvarende DNA stykker i cellekernen, som derved farves. Cellekernen analyseres herefter i et fluorescensmikroskop, hvor farven og antallet af signaler indikerer typen og antallet af de kromosomer, man har valgt prober til. Når et par henvender sig, og der skal foretages test med FISH metoden, er ventetiden normalt meget kort. Polymerase Chain Reaction (PCR) er en reaktion hvormed man kan kopiere et bestemt område på kromosomerne. I en enkelt celle, som undersøges ved PGD, har man kun 2 kopier af hvert kromosom og dermed kun 2 kopier af hvert gen. For at kunne analysere det befrugtede ægs DNA for eventuel tilstedeværelse af sygdomsfremkaldende mutationer behøves imidlertid langt mere end de 2 kopier, og det er her PCR teknikken kommer ind, da man med denne teknik kan kopiere et ønsket område af DNA’et millionfold i et reagensglas. Syntetisk fremstillede korte stykker af DNA bruges til at afgrænse det område, man ønsker at kopiere og med et enzym og DNA' ets byggesten kan man herefter opformere det ønskede område. Efter PCR reaktionen er der flere mulige metoder til af foretage detektion af forskellene mellem den raske og den syge arvemateriale. En fordel ved denne metode er, at der ikke behøver at være ret meget DNA for, at maskinen vil kunne detektere det. Desuden så vil man med denne maskine kunne 9 detektere ændringer i en størrelse på helt ned til én byggesten (nukleotid). Da PCR teknikken skal designes til hver sygdom og ofte også til hvert par kan der gå omkring et halvt år før vi er parate til at tilbyde behandling. Der er i hvert tilfælde tale om et helt lille videnskabeligt projekt. Hvad er sikkerheden på vores tests? Metoderne er ikke 100 % sikre. I nogle få procent vil analysen fejlagtigt vise, at fosteret er sygt selv om det faktisk er raskt, og dermed fejlagtigt kasseres. Risikoen for en fejldiagnose er omkring 1-2 %. Præimplantationsdiagnostik metoden reducerer således risikoen for at man bliver gravid med et sygt foster fra 25 eller 50 % til 12 %. Der er således tale om en risikoreduktion, ikke en elimination af risiko. Derfor anbefaler vi også altid en moderkageprøve som kontrol, når graviditeten er i gang. Kan vi risikere, at sygdomsrisikoen bliver bragt videre? Ved nogle sygdomme, som kaldes dominant arvelige vil alle, der har ét sygdomsgen blive syge. I andre tilfælde – ved de såkaldt vigende (recessivt) arvelige sygdomme - skal der nedarves et sygdomsgen både fra far og mor for at barnet bliver sygt. I disse tilfælde vil vi acceptere at lægge et såkaldt raskt bæreræg tilbage til livmoderen, men er der to lige gode befrugtede æg, hvor den ene er bærer og den anden uden sygdomgen, vil vi vælge det sidste æg til oplægning. I gruppe af såkaldt vigende arvelige sygdomme vil selv bærere af ét sygdomsgen i nogle tilfælde få en mild form af den arvelige sygdom. I sådanne tilfælde vil vi kunne afstå fra at lægge æg op, der bærer sygdomsgenet. Erfaring med ægsortering Ægsortering en ny teknik, som kun har været kendt i ca. 15 år på verdensplan. Der blev i 1998 givet tilladelse til at udføre ægsortering på Aarhus Universitetshospital som led i en videnskabelig undersøgelse. Forudsætning for ægsortering For at kunne komme til at fjerne og undersøge en enkelt celle fra et 8 celle stadium af et befrugtet æg, er befrugtningen nødt til 10 at foregå i forbindelse med en IVF behandling, som er beskrevet i en anden informationspjece. For at der kan laves ægsortering kræves det, at kvinden kan hormonstimuleres til at danne flere æg end ved den normale IVF behandling for ufrivillig barnløshed, hvor der i gennemsnit udtages 8-9 æg. Da en del æg frasorteres (op til 50%) skal vi gerne helst have flere end 10, gerne15-20 æg. Kan man kun danne få æg, er det ikke muligt at foretage ægsortering. Ved den normale IVF behandling oplægges det befrugtede æg 2 dage efter æggene er taget ud. I forbindelse med ægsorteringsbehandling dyrker vi æggene 3 dage længere for at have tid til analysen. Æggene oplægges således på 5. dagen efter æggene er taget ud. Er der nogen risiko? Præimplantationsdiagnostik er en ret ny teknik, som indtil videre kun udføres i få centre verden over på et forholdsvis begrænset antal sygdomme. I alt er der født nogle få hundrede børn efter ægsortering. Undersøgelse af børnene tyder ikke på, at der er nogen risiko ved ægsortering. Der er ikke flere misdannelser end blandt andre børn. Da metoden er så ny, at man ikke i øjeblikket kan udtale sig med sikkerhed om eventuelle problemer på lang sigt. Hvor mange behandlinger kan man få? Der tilbydes normalt 3 gennemførte behandlinger, dvs. med ægudtagning og oplægning af befrugtede æg. I tillæg hertil kommer oplægning af eventuelle nedfrosne og derpå optøede æg. I nogle tilfælde – ved utilfredsstillende reaktion på hormonstimulation, dårlige æg m.v. meget få æg - kan vi finde grundlag for at stoppe behandlingen allerede efter én behandling. I andre tilfælde, hvor forløbet har været meget lovende, kan der omvendt eventuelt tilbydes flere end tre behandlinger. Særlige forhold i forbindelse med IVF behandlingen for patienter i behandling med ægsortering Der nogle enkelte særlige forhold, der gør sig gældende i forbindelse med IVF behandling, når det er med henblik på ægsortering. 1. Vi kan lettere styre behandlingerne til ægsortering, når der anvendes lang protokol. Derfor vil vi foretrække denne, som 11 ikke er hverken ringere eller bedre end den korte til dette formål. 2. De befrugtede æg dyrkes normalt altid i fem dage ved ægsortering. 3. Graviditetschancen er den samme som ved almindelig reagensglasbefrugtning per ægoplægning, men flere har ikke æg til oplægning på grund af sorteringen, så regnet per påbegyndt behandling er graviditetschancen (levende foster ved skanning i 7-8. uge) af størrelsesordenen 20-25%, lidt afhængig af den sygdom, der undersøges for. 4. I forbindelse med ægsortering er det vigtigt, at man ikke har ubeskyttet samleje i op til 4 dage før ægudtagning og i to efter ægudtagningen. Grunden er, at der kan løsne sig æg, som kan blive befrugtet og sætte sig fast. Disse æg er jo ikke testet, og kan derfor medføre, at barnet kan have familiens sygdom.