3.1 Egenskaber ved bølger

Transcription

Sammenhæng i sygeplejerskernes arbejde.
- Nye handlinger ændrer struktur og skaber udvikling.
Tine Glasscock
Masterspeciale, 4. Semester
Master i læreprocesser
Institut for læring og filosofi
Aalborg Universitet
2006
English summary
Title
Coherence in the work of nurses.
- New actions change structure and stimulate development.
Theme
The overriding theme of this thesis is the development of experienced
nurses’ practices.
A secondary theme concerns the self-perceived roles of experienced nurses
seen in relation to their practices.
Aim
The immediate aim of the thesis is to shed light on developmental
possibilities, while the long term aim is to contribute to raising standards in
patient care.
The aim arose through a discrepancy between developmental demands and
everyday practice. The problem concerned a failure to implement
documented knowledge and to document practice, and a continued
application of experience-based knowledge.
My hypothesis was that experienced nurses contributed to the obstruction
of the development of nursing practice.
The study takes as its point of departure the following question:
How can Luhmann’s concept of complexity further our understanding of
the cohesiveness and development of experienced nurses’ practice?
Method
The question is addressed both theoretically and empirically.
Theoretical method
The main theoretical framework is Niklas Luhmann’s operative
constructivist theory, while secondary theories are Etienne Wenger’s theory
of social learning through communities of practice and Wenger and Jean
Laves’ theory of legitimate peripheral participation.
Luhmann’s theory is applied as the conceptual and analytical framework of
the thesis, while the secondary theories function as a means of
conceptualising current practice.
Empirical method
The study was conducted as a focus group interview with four experienced
nurses from an intensive care unit at a regional hospital.
The interview’s point of departure was 12 photographs depicting working
situations of the interviewed nurses. The participants had been requested
to take the pictures prior to the interview, in order to stimulate their
reflective processes in advance.
Tine Glasscock – masterspeciale MLP 2006
2
The aim of the interview was to gain insight into:
1. The roles of experienced nurses, as they see them, in relation to their
value systems.
2. The roles of experienced nurses, as they see them, in relation to young
nurses’ learning of practice, as well as their experience of this relation.
This insight was to be used to create an understanding of the cohesiveness
and development of experienced nurses’ practice.
Results
Results from the interview.
Results from the interview indicate that the nurses generally experience
themselves as having many roles. This is especially so when they have
coordinating functions in relation to other professional groups, e.g.
physicians, but also in situations where they have supportive roles in
relation to colleagues from other wards. When discussing other roles they
place particular focus on documentation. In general, the experienced
nurses felt that many of their roles were stressful and time demanding, and
that they took time away from the direct care of patients.
With regards to the younger nurses the experienced nurses expressed
difficulty accepting that they tended to do things differently, e.g. that the
younger nurses spent a lot more time documenting their work. In this
connection the experienced nurses also felt provoked by situations where
they could not receive help from their younger colleagues. Concerning the
learning needs of their younger colleagues, the experienced nurses
reported that they primarily used apprenticeship methods, where the
young nurses learn via observation of their experienced colleagues. Here
the experienced nurses expressed much pride in having the role of expert,
while the younger nurses had the role of novice.
Results from data analyses.
The results of the analyses were presented in two sections:
1. My understanding of the experienced nurses’ practice is now as follows.
2. My understanding of the developmental possibilities of the experienced
nurses’ practice is now as follows.
Re 1. The nurses appeared to a large extent to consider their practice
choices from a personal self-referencing viewpoint rather than from a
professional other-referencing perspective. This has consequences in terms
of which and how many decisions they make.
The decisions become unpredictable and can appear to be incidental.
The associative possibilities become manifold and unclear.
This will have consequences for the quality of patient care, the
introduction of young nurses, and not least for the experienced nurses’ own
work load.
Re 2. Changes need to be directed at a reduction of the nurses’ complexity
through a clarification of values and negotiations of practice.
3
Indholdsfortegnelse
English Summary
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning
2.0 Baggrund og problemfelt
3.0 Problemafgrænsning
2
4
6
8
15
3.1 Problemformulering
15
3.2 Begrebsafklaring
3.2.1 Luhmanns kompleksitetsbegreb
3.2.2 Udvikling
3.2.3 Erfarne Sygeplejersker
4.0 Metode
4.1 Teoriramme
4.1.1 Teorivalg
4.1.2 Begrundelse for valg af Luhmanns teori
4.1.3 Fremstilling af Luhmanns teori
4.1.4 Begrundelse for valg af Lave og Wengers teorier
4.1.5 Fremstilling af Lave og Wengers teori
4.1.6 Teoriernes forskelle og ligheder
4.1.7 Kritik af mesterlæren
4.1.8 Kritik af Luhmanns teori
4.1.9 Fravalg af organisatorisk læringsteori
15
15
15
16
16
16
16
17
17
18
18
19
20
20
21
4.2 Empiri
4.2.1 Valg, begrundelse og anvendelse af empirisk ramme
4.2.2 Struktur i forhold til fokusgruppeinterview
4.2.3 Metodiske overvejelser, valg og konsekvenser for
konstruktion af viden
4.2.4 Design for fokusgruppeinterview
4.2.5 Fokusgruppeinterviewets beskaffenhed
4.2.6 Valg af deltagere
4.2.7 Iværksættelse af fokusgruppeinterviewet
4.2.8 Spørgeguide
4.2.9 Fokusgruppeinterviewet
4.2.9.1 Introduktion
4.2.9.2 Interview
4.2.9.3 Evaluering
4.2.10 Transskribering
4.2.11 Validitet og reliabilitet
4.2.12 Generaliserbarhed
4.2.13 Kritik af metodevalg
4.2.14 Eksklusion af materiale
21
22
22
23
4.3 Analyse – diskussion, konklusion og perspektivering
33
25
25
27
28
28
28
29
29
30
30
31
31
32
33
4
5.0 Mesterlæren igennem optikken af Lave og Wenger
5.0.1 Begrebet om praksisfællesskabet
5.0.2 Opbygningen af teorien om praksisfællesskab
5.0.2.1 Mening
- Deltagelse
- Tingsliggørelse
- Begrebernes dualitet
5.0.2.2 Praksis
- Fælles virksomhed
- Fælles repertoire
- Fælles engagement
5.0.2.3 Fællesskab
5.0.2.4 Identitet
5.0.3 Læringsbegrebet
5.0.4 Legitim perifer deltagelse
6.0 Mesterlære som socialiseringsteori igennem Rasmussens optik
6.0.1 Mestrelæren – en socialiseringsteori
6.0.2 Kritik af mesterlæren i relation til samfundets udvikling
7.0 Operativ konstruktivisme igennem Luhmanns optik
7.0.1 Luhmanns teoriudvikling
7.0.2 Kompleksitetsbegrebet
7.0.3 Operativ konstruktivisme
7.0.4 System og omverdenen
7.0.5 Iagttagelse
7.0.6 Refleksivitet
7.0.7 Kommunikation
7.0.8. Mening
7.0.9 Skuffet forventning
7.1.0. Anvendelse af Luhmanns teori som analyseredskab
8.0 Analyse og diskussion
8.0.1 Sammenhængen mellem rolleopfattelse og værdier for
sygeplejen
8.0.1.1 Sammenfatning
8.0.2 Erfarne sygeplejerskers relation til unge sygeplejersker
og sammenhæng til deres læring af praksis
8.0.3 Udviklingsmuligheder
9.0 Konklusion
- Min forståelse for de erfarne sygeplejerskers
Praksis er nu således
- Min forståelse for udviklingsmulighederne af de
erfarne sygeplejerskers praksis er nu således
- I Luhmanns ånd vil jeg slutte med at sige
10.0 Perspektivering
Litteraturliste
Bilagsfortegnelse
34
34
35
34
36
36
37
38
39
40
40
41
41
42
43
45
45
46
46
46
48
48
49
52
52
54
54
55
56
57
58
68
70
78
80
85
86
87
88
89
92
95
5
1.0 Indledning
Emnet, jeg i dette speciale vil jeg rette fokus mod, omhandler erfarne1
sygeplejerskers omlæring af praksis. Det ser jeg som en nødvendighed for at
kunne følge fagets udvikling, der i disse år er i hastig vækst, og for derigennem
at kvalificere patientplejen.
At udviklingen er i hastig vækst, skyldes grundlæggende en ændring i fagets
vidensgrundlag fra erfaringsbaseret til vidensbaseret sygepleje.
Jeg vælger gruppen af erfarne sygeplejersker, da jeg har en antagelse om,
at de kan være medvirkende til at hæmme udviklingen i praksis, da deres
tilgang til arbejdet fortrinsvist er erfaringsbaseret. Dette vil jeg uddybe og
underbygge nærmere i næste afsnit.
Måden, vi arbejder på, er tæt forbundet med begrebet professionsidentitet,
som ifølge Laursen et al netop er rettet mod fagligheden og forankret i de
erfaringer og involveringer, vi foretager i vores arbejde,(Laursen et al 2005,
s 36-37). Ifølge Haslebo (Haslebo 2004) bruges rollebegrebet hyppigt til at
beskrive og forstå de enkeltes handlinger i organisationen, (Haslebo 2004,
s152). Fordelen er her, at fokus placeres på det strukturelle ved arbejdet
frem for på den enkelte person,(ibid, s 143). I udviklingsøjemed kan det
synes at være en fordel. Sygeplejerskernes praksis skal således forstås i en
tæt sammenhæng til deres rolleopfattelse, som igen knytter an til
professionsidentiteten. Hvordan de erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse
er, kan da få betydning for at forstå deres betingelser for udvikling.
Haslebo (Haslebo red. et al 2006) pointerer fokuseringsevne og
meningsdannelse ud fra værdier som værende essentielt for at kunne finde
det væsentlige, hvilket er nødvendigt for at kunne beslutte sig og
handle,(ibid, s 168-169). Værdier i arbejdet er derfor medvirkende til at
danne rolleopfattelsen.
Fokuseringsevne og meningsdannelse vil derfor være fremtrædende i
specialet i forhold til omlæring, og som Laursen et al er inde på, afhænger
1
Erfarne sygeplejersker har været ansat i afdelingen i minimum to år.
6
professionernes fremtid netop af den måde, vi tænker og handler på,
(Laursen et al 2005, s 42).
Ifølge Hermansen (Hermansen 2003) handler omlæring bl.a. om at kunne
lære nyt til trods for, at det gamle indtil nu tilsyneladende har fungeret.
Fordi der er en periode, hvor det nye læringsbehov lapper over den
hidtidige men også forældede løsningsstrategi, vil det nye behov gå fra at
være usynligt til gradvist at blive synligt.
Det betyder, at behovet for omlæring kan være til stede, selv om man ikke
selv ser det. Hermansen siger, at synligheden kommer efterhånden, som
man oplever, at de hidtil anvendte problemløsningsmetoder ikke længere
fungerer, enten fordi man selv ser det eller bliver gjort opmærksom på det
udefra, (Ibid, s 176).
Hvordan de erfarne sygeplejersker oplever behov for omlæring, vil derfor
afhænge af, hvordan deres meningsdannelse foregår på baggrund af
forstyrrelser, af såvel de udefra som indefra kommende faktorer.
Mit speciale vil være en forstyrrelse af de udefra kommende faktorer, og
som udviklingsansvarlig sygeplejerske i en intensivafdeling på et
centralsygehus, vil jeg være interesseret i at skabe udvikling på baggrund af
de behov, der opstå som følge af forandring i omverdenen.
Den pågældende intensivafdeling udgør specialets empiriske materiale.
At kunne foretage omlæring, ser jeg som en vigtig kompetence at have i et
komplekst samfund, der indeholder et utal af tilkoblingsmuligheder. I et
systemteoretisk perspektiv kan læringsprocessen benævnes
kompleksitetsreduktion. Det er et begreb, der knytter an til en ny periode,
som Rasmussen benævner Det refleksivt moderne, og det bygger på en
konstruktivistisk tankegang om erkendelse, (ibid, s 11). Nærværende
speciale bygger på denne opfattelse og vil tage sit overordnede teoretiske
udgangspunkt i Niklas Luhmanns2 systemteori, hvilken jeg vil begrunde og
uddybe i et senere afsnit.
2
Niklas Luhmann (1927-1998) tysk sociolog.
7
2.0 Baggrund og problemfelt
For at yde læseren indsigt i baggrunden for mit emnevalg, der samtidig
danner problemfeltet, vil jeg i dette afsnit udfolde væsentlige punkter, der
kan danne sammenhænge hertil.
Som følge af samfundsudviklingen er læring for alvor sat på dagsordenen.
Begreber som livslang læring og kompetenceudvikling er velkendte slagord i
samfundet og har de sidste ca. 10-15 år også indbefattet sundhedsvæsenet
og dermed hospitalerne. Her har især effektivisering og kvalitetsudvikling
været målet, hvilket ikke mindst skyldes arbejdet i Det Nationale
Indikatorprojekt3, der netop har til hensigt, via evaluering og monitorering
af kvaliteten af de sundhedsfaglige kerneydelser, der bl.a. omfatter
undersøgelse, behandling og pleje, at stimulere til faglig udvikling, (Mainz
et al 2003, s172).
I forbindelse med faglig udvikling på hospitalerne, har en af forandringerne
for sygeplejeprofessionen været kravet om dokumentation, der har to
retninger. Den ene retning omhandler anvendelse af dokumenteret viden i
form af evidensbaseret sygepleje. Evidensbaseret sygepleje består af en
treenighed af forskningsbaseret viden, klinisk erfaring og patientens
præferencer,( ibid., undervisningsministeriet 2001, Willman et al 2004,11,
29-30). Udgangspunktet er at anvende den bedste tilgængelige
dokumenterede viden som grundlag for beslutning om plejen og ikke som
hidtil bygge den på tro og mening, der ikke er dokumenteret(ibid, s 20). I
beslutningsprocessen for plejen lægges der vægt på at fremme patientens
præferencer. Hertil vægtes bl.a. kommunikation og inddragelse af det hele
menneske. Med det er der taget højde for at undgå at reducere patienten
til en anonym patient, (Kupferberg 1999, s29). Den anden retning
omhandler udarbejdelse af plejeplaner som arbejdsredskab til
kommunikation mellem plejepersonalet for netop at sikre helhed,
kontinuitet og mulighed for patientens medindflydelse i plejen.
Plejeplanens tilblivelse sker i et samspil med patienten og /eller dennes
3
Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) er nedsat af Det Nationale råd til
varetagelse af den strategi, Danmark i ca. midten af 1990´erne har lagt for
kvalitetsudvikling inden for sundhedsvæsenet,(Mainz et al 2003, s. 172).
8
pårørende og udformes på baggrund af en systematiseret og struktureret
dataindsamling og en sygeplejefaglig vurdering. Plejeplanen indeholder
sygeplejediagnose4, mål og en fremadrettet plan for plejen, (Björvell, 2001,
s 64). Dokumentationen omhandler også den udførte pleje, (Silkeborg
Centralsygehus 2002, Den sygeplejefaglige arbejdsgruppe under den
amtslige kvalitetsstyregruppe 1999).
I sygeplejefaglige kredse er det velkendt, at sygeplejersker aldrig har haft
tradition for at skrive fremadrettede plejeplaner, men derimod at de i stor
stil har aflagt skriftlig såvel som mundtlig rapport. Det er en bagudrettet
beskrivelse af, hvad der konkret er foregået med og omkring patienten.
Videnssamfundet har også gjort sin indvirkning på sygeplejerskernes
grunduddannelse. I starten af 1990´erne kom en ny bekendtgørelse om
sygeplejeuddannelsen, som gik fra at være en elevuddannelse efter
mesterlæreprincippet til at få karakter af et studium indeholdende mere
teori, samt en praktik, der ud over mesterlærepraktik også fik karakter af
at være mere refleksiv og vidensbaseret, (Undervisningsministeriet 1990,
Bjeld og Bjerre, 2005 s 115). Senere i 2001 kom endnu en bekendtgørelse
om sygeplejeuddannelsen, og uddannet herefter tituleres man
professionsbachelor i sygepleje. Af bekendtgørelsen fremgår bl.a, at et af
uddannelsens formål er at kvalificere den studerende i overensstemmelse
med den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling. Dette
er med henblik på at opnå kritisk og analytisk kompetence for at kunne
vurdere, begrunde og udvikle faget, (Undervisningsministeriet 2001). Det
ser jeg både som en mulighed for forskning, men også som en mulighed for
at optimere rammerne for evidensbaseret sygepleje i praksis.
Litteraturbeskrivelser og undersøgelser samt observationer fra egen praksis
viser imidlertid, at der er sammenhæng mellem kravene og uddannelsen,
men derfra er der en modsætning til praksis. Kupferberg viser det samme
igennem interviews med unge sygeplejersker i Nordjylland,(Kupferberg
1999):
4
En sygeplejediagnose er den opstilling af analyse, sygeplejersken foretager
af den information, der er indsamlet om patienten, (Björvell 2001, s.66).
9
”Der var en afgørende kløft mellem den professionsidentitet de unge
sygeplejersker førte med sig fra sygeplejeskolen, og virkeligheden på
de store nordjyske sygehuse …” og ”Udviklingen af sygeplejefagets
professionalisering er gået meget stærkt og har nok overhalet
udviklingen på sygehusene”,(ibid, s173,175).
På baggrund af ovenstående, er det nærliggende at tro, at praksis ville
ændre sig i takt med de unge sygeplejerskers entre i praksis. Paradoksalt
synes det ikke at være tilfældet, hvilket fremgår nedenfor.
Den manglende sammenhæng til fagets udvikling ses ved, at
sygeplejepraksis for det første ikke synes at følge kravet om anvendelse af
dokumenteret viden. Det afspejles i en fastholdelse af gamle mønstre, hvor
sygeplejerskernes handlinger fortsat udføres på et erfaringsbaseret
grundlag, (Bjeld og Bjerre, 2005 s 114). For det andet afspejler
undersøgelser5, at patientens præferencer ikke dokumenteres inddraget i
plejen, og at der ikke udformes plejeplaner. At der er lighed til praksis,
understøttes af en undersøgelse om patienttilfredshed, der blev bragt i
sygeplejerskernes fagblad. Den pågældende undersøgelse6 peger især på
kommunikation og sammenhæng i behandlingsforløbet som svagheder i
systemet på hospitalerne, hvortil overskrifterne lyder: ”upersonlig
behandling og manglende inddragelse i behandlingsforløbet”, (Zapera
analyseinstitut, 2006).
At praksis ikke ændres i takt med de unge sygeplejerskers entre er i sig selv
en problematik. Jeg mener følgelig, at dette knudepunkt bør undersøges og
afdækkes i sin sammenhæng. Da dette speciale holder udvikling for øje,
bliver det væsentligt, at undersøge de erfarne sygeplejerskers
rolleopfattelse og oplevelse i forhold til de unge sygeplejerskers indtræden i
praksis.
5
6
a. Den amtslige styregruppe for dokumentation af sygeplejen. Århus Amt
(2005) ”Audit af sygeplejejournaler i Århus amt”. Rapport.
b. Ehnfors M. et al (1995) ”Nursing documentation in patient records:
experience of the use of the VIPS model”, Journal of advanced nursing,
1996, 24, 853-867.
Undersøgelse blev udført af analyseinstituttet Zapera for ”Mandag morgen”.
10
Jeg nævnte før, at læring var sat på dagsordenen, men hvordan har der
været taget hånd om sygeplejerskernes læring i forbindelse med kravet om
dokumentation?
I intensivafdelingen, hvor jeg dengang var dokumentationsansvarlig
sygeplejerske, rettede undervisningen sig primært mod læring af
færdigheder i forhold til, hvordan redskaberne konkret skulle anvendes i
praksis, samt indholdet af de nye begreber.
Undervisningen tog ikke tilstrækkelig højde for de underliggende værdier,
der evt. kunne have medvirket til at sygeplejerskerne ændrede deres.
At praksis ikke afspejler den ønskede forandring, skal da muligvis forstås i
en sammenhæng til undervisningsmetoden og dens indhold.
Ifølge Argyris og Schön sigter undervisningen mod single loop learning, når
handlingsstrategierne eller de bagvedliggende antagelser kun ændres
indenfor de eksisterende værdier. Det er således en meget teknisk tilgang.
Hvorimod, ved double loop learning ændres der såvel i
handlingsstrategierne, som i de bagvedliggende værdier, som så også
afspejles i praksis, (Argyris og Schön 1996, s 20-21).
En intern audit fra 2005 viser, at sygeplejerskerne er gået tilbage til
overvejende at skrive bagudrettet rapport som før og anvender kun
sjældent fremadrettede plejeplaner. Til gengæld synes de at holde fast i at
strukturere data.
Undervisningen kan derfor betragtes som delvist mislykket, da kun single
loop learning har fundet sted i forhold til at have lært at strukturere data.
En anden forklaring på den manglende udvikling foreslås ud fra en
betragtning af rammer og normering.
Kravet om udvikling af sygeplejen kan opleves modsætningsfyldt i
sygeplejerskernes hverdag, hvor der i forvejen ikke synes at være midler og
rammer til de opgaver, de i forvejen har,(Holen et al, Sygeplejersken
13/2006).
De snævre rammer, som sygeplejerskerne oplever, understøttes af
Danbjørg7, der henleder opmærksomheden på organisatoriske problemer
7
Danbjørg, cand. cur.
11
som f.eks personalemangel og dårlige normeringer. Samtidig kan også
karakteren af sygeplejerskernes arbejdsområde lægges til grund for den
manglende udvikling af deres virke. Danbjørg nævner i den forbindelse, at
instrumentelle og administrative opgaver, som f. eks stuegang, bliver
prioriteret af sygeplejerskerne på bekostning af de mere selvstændige
områder,(Danbjørg, Sygeplejersken 44/2003).
Danbjørgs pointe om sygeplejerskernes prioritering svarer overens med
mine oplevelser fra praksis. I forbindelse med at skulle dokumentere
sygeplejen, hører jeg ofte udsagn som, ”vi har ikke tid”, men hvor der f.
eks samtidig bruges op til flere timer på en stuegang.
Selv om sygeplejen har fået professionsbachelortitlen tilføjet fagets
curriculum, er det i sig selv ikke et udtryk for et kvalitetsløft i praksis,
(Weicher, 2003, s 94), hvilket det foregående også vidner om. Weicher
understreger, at et sådan løft afhænger af, hvordan og hvor meget faget
evner at udvikle en analytisk baseret selvforståelse, der placerer faget i
såvel en historisk som i en aktuel samfundsmæssig kontekst, (ibid. s 94,
Laursen et al 2005, s 10, 42). Jeg mener, at den erfaringsbaserede tilgang i
praksis kan være med til at fastholde faget i en historisk placering, og at
Weicher derfor rammer en væsentlig pointe i forhold til at betragte
udviklingsmulighederne.
3.0 Problemafgrænsning
I dette afsnit vil jeg fokusere det spændingsfelt, der opstår i diskrepansen
mellem praksis og dens forskrivelse, og som følgeligt omhandler den
manglende udvikling af praksis. Spændingsfeltets fokus kan antage flere
udkigsposter. Jeg vælger den, der forholder sig konkret til
sygeplejerskernes compliance i forhold til forskrivelsen.
Jeg vil nedenfor synliggøre mulige sammenhænge, som skal lede hen mod
specialets problemformulering.
12
•
Sygeplejerskerne anvender overvejende erfaringsbaseret viden frem for
dokumenteret viden i praksisudøvelsen, hvilket bl.a. kan forstås i følgende
sammenhænge:
1. De erfarne sygeplejersker er primært uddannet fra et erfaringsbaseret
vidensgrundlag. Derfor kan de mangle konkret viden om, hvordan de
skal gøre.
2. De erfarne sygeplejersker har tradition for at arbejde erfaringsbaseret
og kan derfor mangle tilstrækkelig mening i forhold til den
vidensbaserede arbejdsform.
1. De unge sygeplejersker er uddannet vidensbaseret, men kan
mangle tilstrækkelig praksiserfaring at koble det sammen med.
3. De unge sygeplejerskers læremestre er rundet af den anden
skole, hvilket kan påvirke dem negativt i socialiseringsprocessen.
•
Sygeplejerskerne dokumenterer ikke deres praksis gennem udarbejdelse af
plejeplaner.
1. Hertil kræves analytiske kompetencer. De erfarne sygeplejersker er
uddannet efter mesterlæreprincippet, hvor netop analysedelen i
ekspertstadiet8 springes over. Gennem erfaring har de derfor lært at se
og at handle,(Benner9 2004, s 44). Den analytiske kompetence kan
derfor være glemt. Selv hvis det ikke er tilfældet, vil anvendelse i
praksis muligvis opleves som at ”gå et skridt baglæns” med muligheden
for, at det kan opleves banalt.
2. De erfarne sygeplejersker er ikke vant til at anvende plejeplaner,
hvilket afslører en ringe sandsynlighed for at sygeplejerskerne
foretager langsigtet systematisk planlægning. Derfor kan de mangle
tilstrækkelig mening i forhold til intensionen med anvendelse af
plejeplaner. Derfor kan de virke overflødige og betragtes som
tidsspilde.
8
I mesterlærens kompetencetrin, er ekspertstadiet det 5.og sidste trin i
udviklingsprocessen, (Benner, 2004, s. 35-46).
9
Patricia Benner, sygeplejerske, Ph.d.
13
3. De unge sygeplejersker har analytiske kompetencer qua deres
uddannelse, men kan mangle tilstrækkelig praksiserfaring i forhold til
at vurdere sygeplejen.
4. De unge sygeplejerskers læremestre er rundet af en anden skole,
hvilket også her kan påvirke dem negativt i socialiseringsprocessen.
Ovenstående kan bidrage til at forstå den manglende udvikling af praksis.
Årsagen kan derfor være en sammenhæng mellem manglende viden om
hvordan, samt manglende meningsdannelse i forhold til værdien af
udviklingen.
En generel betragtning, der yderligere kan bidrage til at forstå
sammenhæng til problematikken, er sygeplejerskernes oplevelse af en travl
hverdag. Hvis de erfarne sygeplejersker mangler både viden og mening i
forhold til udviklingskravene, er der en mulig sammenhæng til at fravælge
at ”få tid” til udvikling.
Udvikling af praksis synes ikke umiddelbart at have de bedste betingelser.
Jeg ser især med alvor på de unges tilsyneladende manglende brug af deres
kompetencer, idet netop denne gruppe skulle være med til at sikre fagets
udvikling. Hvis socialiseringsprocessen har indflydelse herpå, må det
antages at være lige så alvorligt, idet den må formodes at kunne ”bide sig
selv i halen”. At de erfarne sygeplejersker i forvejen mener at have deres
dag ”fyldt op”, kan hænge sammen med deres rolleopfattelse synes at være
placeret og at rollerne fylder tiden ud.
Ovenstående udgør min antagelse om, at de erfarne sygeplejersker er
benspændere for udviklingen.
Jeg ser en udviklingsmulighed ved at kunne påvirke erfarne sygeplejerskers
praksis. For at kunne skabe tilpas forstyrrelse, har jeg brug for kendskab til
deres rolleopfattelse i forhold til denne praksis. Jeg ønsker især, at blive
klogere på deres værdier for praksis. Specielt ønsker jeg, at få kendskab til
deres rolleopfattelse i forhold til unge sygeplejerskers læring i praksis, men
også til deres oplevelse af relationen imellem dem. Denne viden kan bidrage
14
til at se muligheder for nye sammenhænge i sygeplejerskernes praksis, og
danner dermed specialets formål.
Fra udkigsposten som udviklingsansvarlig sygeplejerske, er det min hensigt
med specialet, at bidrage til at skabe synlighed for udviklingsmulighederne,
og på længere sigt højne kvaliteten i patientplejen.
Som nævnt indledningsvis, vil mit speciale tage sit overordnede teoretiske
udgangspunkt i Niklas Luhmanns systemteori. Min problemformulering
kommer således til at lyde:
3.1 Problemformulering
Hvordan kan Luhmanns kompleksitetsbegreb bidrage
til at forstå sammenhænge og udvikling af erfarne
sygeplejerskers praksis?
3.2 Begrebsafklaring
3.2.1 Luhmanns kompleksitetsbegreb
Begrebet kompleksitet betyder mangfoldighed (kontingens). I teoriens brug
betyder det, at verden består af meget mere mangfoldighed, end det nogen
sinde vil være muligt for den enkelte at knytte an til, (Rasmussen, 2004 b, s
17). Begrebet er således ikke en handling, men netop et begreb til brug ved
iagttagelse og beskrivelse i forbindelse med læring. Med begrebet er det
ligeledes muligt at knytte an og foretage et valg,(ibid, s 36-37).
Begrebet vil blive yderligere uddybet i teoriafsnittet.
3.2.2 Udvikling
Udvikling er det læringsbegreb, jeg vælger at bruge. Udvikling forstår jeg
som pendant til Hermansens udlægning af omlæring.
At forstå Luhmanns perspektiv på udvikling vil involvere
kompleksitetsbegrebet. Erkendelse (læring) sker ved, at man lader sig
forstyrre af omverdenen og igennem bearbejdning af denne forstyrrelse
15
opbygger ny indre kompleksitet, hvilket resulterer i ny erkendelse. Ud fra
meningsdannelsen foretages et nyt valg i forhold til, om erkendelsen skal
ændre den nuværende opfattelse (struktur) eller ej. Erkendelsen ligger her
som mulighed for ny erkendelse. Det ikke valgte vil altid stå åben som en ny
mulighed, og præcis det indkapsler Luhmanns forståelse af udvikling, (ibid,
s 38, 51, Keiding 2003, s73, 145-149).
3.2.3 Erfarne sygeplejersker
Jeg definerer erfarne sygeplejersker som de, der har været ansat i
afdelingen i minimum to år. Jeg skelner erfarne sygeplejersker fra
studerende og nyuddannede sygeplejersker, som jeg her i specialet har
valgt at kalde unge sygeplejersker.
4.0 Metode
Dette afsnit har til hensigt at danne overblik over resten af specialet, og jeg
vil derfor indgående beskrive, hvordan jeg vil nå frem til at besvare
problemformuleringen.
Helt overordnet skal oplyses, at jeg vil besvare problemformuleringen såvel
med teori som med empiri.
4.1 Teoriramme
Jeg vil i dette afsnit konkretisere mine teorivalg og begrunde dem. Dernæst
vil jeg beskrive, hvordan jeg vil fremstille dem. Endelig vil jeg drage
paralleller mellem teorierne, samt efterfølgende antyde mine kritikpunkter.
Sidst i afsnittet vil jeg begrunde mit fravalg af en organisatorisk
læringsteori som ramme for specialet. Teorifremstillingerne vil følge
metodeafsnittet.
4.1.1 Teorivalg
Jeg har valgt to teorier til at belyse problemstillingen med. Den første og
overordnede er, som sagt, Niklas Luhmanns operativ konstruktivistiske teori,
der bygger på systemteorien, mens den anden er Etienne Wengers10
10
Etienne Wenger, schweizisk-amerikansk psykolog.
16
analytiske teori om social læring i praksisfællesskaber, der efterfølges af
teorien om legitim perifer deltagelse, som Wenger har udviklet sammen
med Jean Lave11. Teorierne vil blive fremstillet i modsat rækkefølge med
henblik på først at knytte an med forståelse for sygeplejerskernes praksis,
der beriges af Wenger og Laves teorier.
4.1.2. Begrundelse for valg af Luhmanns teori
Jeg har valgt Luhmanns teori som specialets begrebs- og analyseramme af flere
grunde. Teorien er velplaceret i vores tids samfund. Alene det gør den aktuel
og relevant at anvende. Teorien tager udgangspunkt i og søger netop at
begribe samfundets tiltagende kompleksitet, uden dog at være direkte
handlingsanvisende for praksis. Alligevel bidrager den med hjælp til at kunne
navigere i denne kompleksitet. Den bidrager således med mulighed for at
forstå sammenhænge og udvikling i sygeplejerskernes praksis, hvilket gør den
anvendelig i forhold til specialets problemformulering.
I teorifremstillingen vil jeg udfolde centrale begreber af Luhmanns teori, som
både er væsentlige for dette speciale, men også nødvendige for at skabe en
sammenhængende forståelse for teorien. Jeg vil især vægtligge begreberne
kompleksitet, iagttagelse og herunder refleksion og refleksivitet, men også
kommunikation og mening, da alle begreber er del af kompleksitetsreduktion.
4.1.3. Fremstilling af Luhmanns teori
Til fremstilling af Luhmanns teori vil jeg, p.g.a. tekstens svære tilgængelighed
og kompleksitet og vel vidende, at risikoen for at gøre Luhmann uret stiger,
støtte mig til Georg Kneer og Armin Nassehi12, men også til Jens Rasmussen og
Tina Bering Keiding, som begge relaterer til operativ konstruktivisme, og fordi
de har tilføjet teorien et pædagogisk aspekt. Dette bevirker en skarp
adskillelse af lærings- og undervisningsperspektivet, hvor især hele
kommunikationsprocessen tydeliggøres samtidig med, at den sættes i et
pædagogisk perspektiv, hvor underviser og den lærendes roller tydeligt
11
12
Jean Lave, amerikansk antropolog og professor.
Georg Kneer og Armin Nassehi har skrevet en grundig indføring i Luhmanns
tænkning i Nils Mortensens oversættelse af: Introduktion til teorien om sociale
systemer, 2004. (Kneer og Nassehi, 2004, s. 9)
17
afgrænses. For underviser skaber det opmærksomhed på vigtigheden i, at
konditionere samtalerne, og hvilken betydning forstyrrelser f.eks har. Samtidig
sættes der fokus på den lærendes læring, og at man som interviewer
(underviser) kan bidrage til denne proces. Dette er nyttigt for mit interview,
idet jeg kan anvende det som rammestyring til kun at forstyrre deltagerne
tilpas. Jeg vil hele tiden kunne anvende det som iagttagelsesværktøj i forhold
til deltagernes kommunikation.
4.1.4 Begrundelse for valg af Lave og Wengers teorier
Jeg har valgt Wengers teori om social læring i praksisfællesskaber samt Lave
og Wengers teori om legitim perifer deltagelse som referenceramme til at
begribe aktuelle praksis.
Jeg vælger teorier om mesterlæren, fordi det er den konventionelle
læringsform for sygeplejersker.
Derfor kan en historisk analyse bidrage til at kaste lys over denne læringsforms
implikationer på praksis og på fagets udvikling samt betingelserne herfor. Det
bidrager til at forstå sammenhænge til den videre udvikling, hvilket gør
teorien relevant at bruge set i forhold til problemformuleringen.
4.1.5 Fremstilling af Lave og Wengers teori
Jeg vil referere til teorien om perifer legitim deltagelse af Lave og Wenger.
Denne teori holder især fokus på læringens sociale betingelser. Teorien er en
forløber til Wengers teori om praksisfællesskaber,(Illeris 2004, s110), som jeg
til gengæld ser som en udfoldelse af den sociale dimension ved læring. Ifølge
Wenger, har teorien til formål at give en begrebsramme til at udlede et fast
sæt regler, principper og anbefalinger til at forstå og muliggør læring (Wenger
2004, s14).
Jeg vil adskille den sociale dimension ved læring fra læringens sociale
betingelser. Her vil jeg begrænse mig til de mest centrale begreber og rette
fokus på begrebet identitet, som jeg ser rollen er knyttet op på. Ligeledes vil
jeg rette fokus på begrebet mening, som i min forståelse er den væsentligste
af teoriens komponenter for at forstå selve læringsprocessen, idet
18
refleksionsprocessen foregår her. Jeg vil beskrive de øvrige centrale
komponenter, således at teorien kan fremstå som et hele.
Efterfølgende vil jeg rette opmærksomhed på læringens sociale betingelser, og
da denne dimension netop viser betingelserne for at træde ind som deltager i
et praksisfællesskab, (Lave og Wenger 2004, s 1), kan den især få betydning
for at forstå de unge sygeplejerskers mulige dilemmaer i praksis.
4.1.6 Teoriernes forskelle og ligheder
I dette afsnit vil jeg sammenstille forskelle og ligheder ved h.h.v. Luhmanns
teori og Lave og Wengers teorier. Jeg vil synliggøre teoriernes forskellige
anvendelse samt deres fundamentale forskelle.
Luhmanns teori er på et meget højt abstraktionsniveau, mens Lave og Wengers
forholder sig mere konkret til praksis. Det gør, at teorierne kan antage
forskellige perspektiver i forhold til at begribe sygeplejerskernes praksis og
kan således supplere hinanden.
Luhmann har med sit høje abstraktionsniveau forladt opsplitningen mellem
subjekt og objekt og opererer i stedet for med begreberne system og
omverden. Teorien kan derfor umiddelbart synes uvedkommende for
mennesker generelt, og her specielt for erfarne sygeplejersker, fordi
identifikationen kan være svær. Omvendt kan det høje abstraktionsniveau,
hvor f.eks politik og andre forstyrrelser er fjernet, samtidig med teoriens
tvang til selektion, netop være med til at se ”nøgenheden” ved situationen og
derfor bidrage til erkendelse på såvel et højere som et dybere niveau.
Lave og Wenger forholder sig helt konkret til praksis og opererer med
mennesker i deres teori, hvorved identifikationen lettes. Til gengæld
forekommer erkendelsen mere usynlig.
Samtidig med de nævnte forskelle, har de også deres lighedspunkter. Begge
teorier er funderet i sociologien og er kontekstrelaterede. De er begge
konstruktivistiske, men med den forskel, at Lave og Wengers er social
konstruktivistiske, mens Luhmanns er operativ konstruktivistisk funderet. Set i
forhold til læringssynet, tager de hver sin kurs, hvor læringen i Luhmanns teori
konstrueres som en erkendelse i det psykiske systems bevidsthed ud fra et valg
19
og på baggrund af en forstyrrelse, altså et meget individuelt og klart
læringssyn. Lave og Wengers læringssyn fremtræder derimod mindre klart, og
forståelsen ligger mere implicit ved deltagelsen i praksisfællesskaber.
Begge teorier går ind for et dualistisk forhold mellem mennesket hhv. systemet
og omverdenen. Wenger siger, at det er i samspillet mellem deltagelse og
tingsliggørelse, at vores oplevelser og verden former hinanden, (Wenger 2004,
s 87), mens Rasmussen citerer Luhmann således: ”Begge er netop hvad de er i
kraft af hinanden”, (Rasmussen 1997, s 133).
4.1.7 Kritik af mesterlæren
Som kritisk forholden sig til mesterlæren som læringsmetode i det moderne
komplekse videnssamfund, har jeg valgt at anvende Rasmussens
argumentation,(Rasmussen 2004a, s199-218).
Jeg har valgt Rasmussen, fordi hans perspektiv i lighed med Weichers, er
aktuelt rettet mod samfundet både nu og i fremtiden, hvilket derfor sætter
mesterlærens tusindårige gamle tradition i et nyt perspektiv.
4.1.8 Kritik af Luhmanns teori
Vi er vant til, at mennesket danner den mindste enhed, f.eks i kognitive som
kommunikative processer, samt at samfundet består af mennesker.
Min største kritik af Luhmanns teori skal ses i lyset af denne fremmedgørelse.
Mennesket betegnes ikke længere som et system, men som at bestå af flere
systemer. Mennesket er ikke kun liv, ikke kun tænken, men det er mere,
hvilket udelukker mennesket som et system. Ifølge Luhmann, er denne
fremmedgørelse, som sagt tidligere, med til at sikre teoriens forståelse, da
budskabet hermed præciseres,( Kneer et Nassehi 2004, s 19). Men samme
fremmedgørelse vanskeliggør tillige en direkte forståelse af f.eks de erfarne
sygeplejerskers praksis, hvorfor jeg vælger at supplere med Lave og Wenger til
at forstå det mere kulturelle aspekt ved socialiseringsprocessen. Et andet
kritikpunkt er tekstens svære tilgængelighed. Fordi teorien samtidig er så
omfattende, er det i denne sammenhæng kun muligt at løfte et lille hjørne af
den. Luhmanns teori kan derved let komme til at fremstå amputeret eller
ligefrem misforstået.
20
Teoriens anvendelse stiller ligeledes krav om ydmyghed, idet det frembragte
altid vil være afhængig af det skel, der anvendes. Anvendes et andet skel, vil
det frembringe en anden viden. Med andre ord kan teorien, ved uforsigtig
brug, let komme til at fremstå som en kategorisk kasseteori, der skuer verden
sort/hvid eller med andre ord, frembringer unuanceret viden.
4.1.9 Fravalg af organisatorisk læringsteori
Hvorfor så anvende en teoretiker som Luhmann, der kun har erkendelsen som
fokus, snarere end f.eks teoretikere som Argyris og Schön, der har den
organisatoriske læring som specifikt fokus? Det ville være relevant, når nu
afsættet for forandringen foregår i en organisation. Samtidig ville det være
relevant, f. eks at betragte Bottrups beskrivelse af de tre læringsrum, der
vedrører Produktions-/producentfeltet, politikfeltet og det uformelle sociale
felt, (Bottrup 2002, s 75). Sidstnævnte felt beskæftiger sig med at skabe
identitet og mening i forhold til arbejdet, hvor normer, værdier og kultur har
betydning for læring (Bottrup 2002, s 75). Hvis svaret på problemformuleringen
vil søge at ændre arbejdsområdet, vil det kræve ledelsesopbakning. Her kunne
Bottrups politikfelt have beskrevet denne vinkel og læringen kunne tage afsæt
fra organisationens rammer, eller bragt som et forslag til ændring heraf. Ud
fra ordsproget ”Man skal kravle før man kan gå”, skal mit fravalg af en
organisatorisk læringsteori samtidig betragtes som en begrundelse for det
valgte. Ud fra Luhmanns kompleksitetsbegreb kan mit valg/fravalg beskrives
som en reduktion af kompleksitet, som dermed bidrager til en yderligere
afgrænsning af specialet. Specialets valg er erkendelse af det identitets- og
meningsskabende og ikke alt andet. Med mit teorivalg skabes muligheden for
at gå i dybden uden forstyrrelser fra såvel det produktive som det politiske
felt, fordi det er fravalgt.
4.2. Empiri
Jeg vil her konkretisere og begrunde mit valg af empirisk ramme. Jeg vil
beskrive strukturen i forhold til planlægning, udførelse og behandling af data.
Herefter vil jeg komme ind på metodiske konsekvenser for frembringelse af
21
viden. Undervejs vil jeg kommentere den anvendte metode, mine refleksioner
herover samt inddrage eksempler fra interviewet.
Selve interviewets design vil jeg konkretisere i et særskilt afsnit.
Endelig vil jeg afslutte med at begrunde fravalg af andre metoder.
4.2.1 Valg , begrundelse og anvendelse af empirisk ramme
Da den teoretiske tilgang kun vil kunne udgøre en generel betragtning, valgte
jeg, at følge op med et fokusgruppeinterview for igennem samtale at søge en
større nuancering af min forståelse for de erfarne sygeplejerskers
rolleopfattelse,(Kvale 1997, s 56). Min hensigt var undervejs at stimulere til
erkendelse om sammenhæng mellem rollerne og fastholdelse eller udvikling af
praksis. En af deltagerne udtrykte følgende:
”Det har bare været spændende og fået mig til at tænke
på, at der er da nogle ting, der kan laves om på”, (Bilag 5, s
29).
De frembragte data fra interviewet vil i et senere afsnit blive analyseret med
teori som angivet i sidste afsnit.
4.2.2 Struktur i forhold til fokusgruppeinterview
Inden fokusgruppeinterviewet udleverede jeg et kamera til hver af deltagerne.
Meningen var, at de skulle fotografere de tre roller i deres arbejde, som de
fandt mest betydningsfulde. At det kun var tre, var for at understøtte en
fokusering på og en refleksion over det vigtigste inden interviewet, hvor
billederne skulle danne afsæt for samtalen. Metoden synes, at have haft den
tilsigtede effekt, idet en af deltagerne fortalte følgende om det, at tage
billeder af sin praksis:
”Jamen det var da spændende, og det satte da lige
pludselig noget i gang inde i hovedet på mig … hvilke er de
vigtigste… og hvad er det for nogle roller vi har… vi har jo
mere end tre…”,(Bilag 5, s3).
22
Jeg valgte at foretage fokusgruppeinterview med fire erfarne sygeplejersker.
Ifølge Halkier er det et passende antal, når emnet omhandler arbejdsrutiner,
der kan være følelsesladet. Interaktionen skulle herved få bedre betingelser,
(Halkier 2005, s 38).
Det viste sig, at deltagerne kendte hinanden godt, og jeg havde en stærk
fornemmelse af, at de befandt sig i trygge rammer og talte åbent med
hinanden, hvilket interviewets indhold også afspejler, og i øvrigt fremgår af
følgende udtalelse fra en af deltagerne:
”Ja, og så er det godt at få lov til at sidde som de erfarne
og snakke, uden at skulle tage hensyn til, om der er nogle,
vi kommer til at træde over tæerne”, (Bilag 5, s 29).
4.2.3 Metodiske overvejelser, valg og konsekvenser for konstruktion af viden
At have valgt Luhmanns teori som den overordnede analyseramme,
forpligtigede til at gøre tilsvarende i forhold til planlægning og udførelse af
interviewet. Derfor anvendte jeg de elementer, der retter sig mod
konstruktion af viden igennem kompleksitetsreduktion, hvilket inkluderer
kommunikation, iagttagelse og mening. Nedenunder vil jeg konkretisere og
begrunde disse begrebers metodemæssige betydning for
fokusgruppeinterviewet.
En af de væsentlige processer i udførelsen af interviewet var
kommunikationsprocessen. I Luhmanns teori inkluderer det valg af information
og meddelelse samt valg af forståelse,(Rasmussen 2003, s133, 1997, s152). Da
det netop handler om et valg, kan alle tre komponenter principielt være
anderledes. Herved træder det tydeligt frem, at kommunikationen er sårbar
for at kunne tage en helt anden retning, (ibid, s 56-57). For at øge validiteten
af deltagernes meddelelser, ville det derfor have været væsentligt, eksplicit i
situationen at have valgt forståelse, da evt. misforståelser da kunne blive
rettet. At vælge eksplicit forståelse viste sig dog at være svært at efterleve,
og det oplevede jeg som et dilemma. Ved at vælge eksplicit forståelse, kunne
det have skabt uhensigtsmæssige brud i kommunikationens indhold og ved ikke
at gøre det, risikerede jeg usikkerhed omkring forståelsen. Jeg valgte ikke at
23
forstyrre kommunikationen. I stedet for lyttede jeg til kommunikationens
fortsættelser, for derigennem at iagttage, om den gav mening. På den måde
sikrede jeg indirekte forståelse.
Ud fra Luhmanns begreb om iagttagelse, var min rolle at være iagttager af
egen iagttagelse af deltagernes iagttagelse af fænomenet rolleopfattelse.
Der skelnes mellem simpel og kompleks iagttagelse. Simpel iagttagelse er hvad
der iagttages, hvilket benævnes iagttagelse af første orden, mens kompleks
iagttagelse er, hvordan der iagttages og benævnes iagttagelse af anden orden.
I første ordens iagttagelse rettes opmærksomheden på noget og ikke på noget
andet, med andre ord vælger sygeplejerskerne temaer at knytte an til. I en
anden ordens iagttagelse er det selve grundlaget for gøremålet, der iagttages,
altså deres meningskonstruktion og her om temaet rolleopfattelse, (ibid., 58,
Keiding, 2003, s 213).
I interviewet havde jeg til hensigt at rette opmærksomhed mod begge
områder, for at søge forståelse for de emner, deltagerne knyttede an til, samt
for deres værdier i arbejdet.
Det var først, da jeg efterfølgende gennemlæste mine ”replikker” fra
interviewet, at jeg blev klar over, at jeg sjældent fik spurgt direkte til
værdierne. F. eks spurgte jeg aldrig: ”hvad betyder det for dig at…?”.
Derimod stillede jeg overvejende afklarende spørgsmål i forhold til
deltagernes valg, viden og handling. På den måde sikrede jeg forståelse i
forhold til, hvordan de prioriterede deres roller og hvad de fandt vigtigt, men
på bekostning af hvorfor.
I forbindelse med iagttagelse af deltagernes valgte skel i analysen, kan dette
få betydning for, at jeg i større grad risikerer at anvende egen
referenceramme for tolkning af data. Derved vil jeg kun være i stand til at
fremstille deltagernes værdier som mulige værdier. For at blive i stand til at
validere resultaterne af min analyse, burde analysens resultater følges op af et
nyt interview. Kun herved vil jeg kunne sikre forståelsen.
Jeg har således overvejende iagttaget skellet for rolleopfattelse frem for dets
grundlag.
24
I deltagernes kommunikation om deres rolleopfattelse (kommunikationens
tema), blev begrebet mening aktuel. Mening er det begreb, der håndterer
kompleksiteten og reduktion af kompleksitet, idet mening tvinger til konstant
valg mellem det aktuelle og det mulige. Der skelnes mellem tre forskellige
meningsdimensioner, hvad, hvem og hvornår, (Kneer og Nassehi 2004 s 82). I
interviewet ville det svare til valg af tema i forhold til rolleopfattelsen, og at
det var de erfarne sygeplejersker og interviewer, der på interviewdagen
knyttede an hertil.
Med ovenstående træder det tydeligt frem, at viden er konstrueret, og at dens
beskaffenhed er afhængig af hvad, hvem og hvornår. Samtidig står det klart,
at der ikke findes en iagttageruafhængig omverden, at iagttageren selv er del
af det, der iagttages. Med andre ord er adgang til omverdenen kun mulig
igennem en iagttagelse, (Rasmussen 2005, s 330).
Empirien er altså en konstruktion, foretaget gennem nogle iagttagelser. P.g.a.
kontingensen, er såvel konteksten som metoden afgørende for dannelsen af
datamaterialet, som dermed principielt kunne have været helt anderledes.
Samtidig bliver deltagernes og interviewers evne til at danne kompleksitet
også metodens begrænsning, f.eks at jeg ikke fik spurgt tilstrækkeligt til
deltagernes værdier.
4.2.4 Design af fokusgruppeinterviewet
Dette afsnit vil beskrive og begrunde detaljerne i forhold til mit valg og
struktur af fokusgruppeinterviewet.
Uden at forholde mig kronologisk og konkret til begreberne, læner min
struktur sig op ad Kvales syv stadier for interviewundersøgelse, (tematisering,
design, interview, transskribering, analyse, verificering og rapportering),
(Kvale 2004 s 95). I forhold til fokusgruppeinterviewets beskaffenhed,
anvender jeg Halkiers udlægning, (Halkier 2005).
4.2.5 Fokusgruppeinterviewets beskaffenhed
Fokusgruppeinterview foregår ved, at en forsker samler en gruppe mennesker,
som skal diskutere et bestemt emne, Halkier, 2005, s 7). I dette tilfælde er
emnet rolleopfattelse.
25
Halkier citerer Morgans13 definition af fokusgruppeinterview. ”Fokusgrupper
kan således forstås som en forskningsmetode, hvor data produceres via
gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt”, (ibid, s 11).
Der er flere modeller for fokusgruppeinterview, (ibid, s 43).
Den valgte model hører under kategorien med en mindre styring modsat et
almindeligt gruppeinterview. Dermed bliver der ladt mere plads til
interaktionen mellem deltagerne, (ibid, s 11). Jeg ser interaktionen særdeles
vigtig, for som jeg refererer Laursen i afsnit 1.0, er rolleopfattelsen tæt
forbundet til vores handlinger, og derfor antager jeg, at den ikke indgår i den
daglige diskussion på arbejdet. Dette synes bekræftet af deltagernes respons
på at skulle tage billeder, som jeg nævnte tidligere.
At jeg prioriterer interaktionen, begrunder samtidig mit dilemma fra før i
forhold til afbrydelse eller ej i kommunikationen. Fokusgruppeinterviewet er
således god til at producere data om mønstre i indholdsmæssige betydninger,
(Halkier 2005, s 13). Halkier nævner ligeledes det normative, som denne
metode er stærk til at indfange, netop fordi deltagerne vil forhandle og
kommentere hinandens udlægninger, som derved sætter deres forståelser og
forforståelser i og på spil, (ibid, s, 30). Dette design svarer godt overens med
speciales fokus, hvor de erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse kan bidrage til
at se nogle mønstre (sammenhænge), og som netop afspejler det normative i
deres arbejdsliv. Interviewets resultat bærer tydeligt præg af, at deltagerne
skelner det vigtige (indholdsmæssige betydninger), mens begrundelserne i
forhold til værdierne generelt ikke fremtræder entydigt, hvilket kan have
sammenhæng til min spørgeteknik.
Fokusgruppeinterviewet er da tilsvarende karakteriseret ved få spørgsmål ud
fra en spørgeguide, (ibid, s 43). Vanligvis tager spørgsmålene udgangspunkt i
interviewerens forforståelse, som derved danner udgangspunkt for processen,
ibid, s 12). Jeg valgte, at det ikke skulle være min forforståelse, der skulle
13
Morgan er ifølge Halkier den meste citerede person, når det gælder
fokusgruppeinterviews.
26
danne afsættet for processen. I stedet for skulle det være deltagernes billeder
og dermed deres oplevelse. Med min ændring af det gængse design mener jeg,
at øge originaliteten og dermed validiteten af de valgte emner, som p.g.a.
denne metode, må antages at være de mest nærværende for deltagerne.
Interviewerens rolle er først og fremmest at være lyttende og spørge ind til
deltagernes oplevelse i en balance mellem indlevelse og distance, (ibid, s 54).
Mine forudsætninger for at kunne gøre det, harmonerer med mit tidligere
arbejde i samme praksis lig deltagerne, og at jeg de sidste 2½ år har været på
afstand af denne praksis p.g.a. rolleskift i organisationen.
4.2.6 Valg af deltagere
Som tidligere nævnt valgte jeg fire erfarne sygeplejersker, hvilket er
hensigtsmæssigt, da netop denne anciennitetsform er specialets variabel.
Gruppens sammensætning er således homogen, hvilket skaber større chance
for, at de kan koble til hinandens strukturer, hvilket kan give tryghed for dem,
og bidrage til lettere at kunne deltage i samtalen,(ibid, s 34). Omvendt
risikerer homogeniteten at være på bekostning af dynamikken, da deres
forstyrrelser af hinanden eventuelt mindskes, (ibid, s31). Interviewet bar
netop præg af det. Som jeg citerede før i afsnit 4.2.2 , synes der at være stor
åbenhed blandt deltagerne, og at de tilsyneladende nød denne
erfaringsudveksling i ro fra andre forstyrrelser. Til en vis grad kan det have
været på bekostning af dynamikken, idet deltagernes forstyrrelse af hinanden
tillige syntes at være begrænset. Til gengæld havde de stor forståelse for
hinanden. Antageligt havde de skabt en konsensusgruppe, da de i høj grad
syntes at bekræfte hinanden.
Følgende er blot et af mange eksempler herpå. Efter en af deltagerne havde
beskrevet et plejeforløb, hun havde været involveret i, knytter en anden
deltager an med følgende bemærkning:
”Men det er da lige præcis det en god sygeplejerske kan, det du gør der. Du
kunne lige så godt have været blevet ude på kontoret …”,(Bilag 5, s 16).
27
4.2.7 Iværksættelse af fokusgruppeinterviewet
Den praktiske planlægning af fokusgruppeinterviewet startede med at
indhente tilladelse fra oversygeplejersken (Bilag 1). Herefter sendte jeg brev
til afdelingssygeplejersken (Bilag 2) om at udpege de fire deltagere. Det skulle
være ud fra kriterierne, erfarne og at de kunne have det trygt med hinanden.
Jeg overlod det til afdelingssygeplejersken at uddele brev og kamera til
deltagerne. På grund af mit eget kendskab til personalet i afdelingen, søgte
jeg hermed at undgå risikoen for en metodemæssig selektionsbias, men skabte
antagelig blot en ny. Afdelingssygeplejersken kunne antages at udpege dem,
som hun på forhånd vidste, ville tale ”pænt” om afdelingen.
Samtlige tre breve indeholdt oplysninger om specialets hypotese og formål.
Samtidig indeholdt brevet til afdelingssygeplejersken og deltagerne også
oplysninger om fokusgruppeinterviewets afvikling i forhold til tid og sted.
Brevet til deltagerne (Bilag 3)indeholdt desuden oplysninger om kriteriet for
antal billeder og deres formål, samt etiske forholdsregler om ikke at
fotografere patienter. Ligeledes af etisk årsag, vælger jeg ikke at lade
billederne indgå som bilag, da der er høj risiko for genkendelse af deltagerne,
som havde anvendt hinanden som motiv.
4.2.8 Spørgeguide
Som min egen forberedelse til fokusgruppeinterviewet udarbejdede jeg, som
nævnt, en spørgeguide. Den skulle hjælpe mig holde fokus i interviewet og jeg
anvendte den blot som en checkliste.
Spørgeguiden blev udformet med udgangspunkt i min forforståelse, som jeg
nævnte før (bilag 4).
4.2.9 Fokusgruppeinterviewet
Fokusgruppeinterviewet fandt sted på mit kontor, hvor vi kunne sidde
uforstyrret. Jeg serverede kaffe, te og kage m.h.p. at deltagerne skulle føle
sig godt tilpas.
Helt overordnet tilrettelagde jeg interviewet med en kort introduktion,
derefter selve interviewdelen og en evaluering til sidst.
28
4.2.9.1 Introduktion
Introduktionen var en kortere version af brevet til deltagerne, hvor jeg
fortalte dem om, hvordan det konkret ville komme til at foregå.
Jeg fortalte igen, at mit ønske var at undersøge erfarne sygeplejerskers
rolleopfattelse og dens sammenhæng til praksis.
Jeg fortalte, at vaner og rutiner har indflydelse på måden vi arbejder på, at
handlinger herfra oftest sker på ”rygmarven” og derfor er ureflekteret. Jeg
nævner, at netop det kan være med til at hindre udviklingen af
sygeplejefaget.
Jeg begrundede mit valg af netop dem som deltagere ud fra en hypotese om,
at vaner og rutiner kommer proportionelt med erfaringen, og at jeg betragter
dem som værende erfarne sygeplejersker.
Mit største budskab var at fortælle dem, at jeg gerne ville vide noget om,
hvordan de tænkte om og i deres arbejde, og at min hensigt med specialet var
at fremme udviklingen af sygeplejefaget i praksis, (Bilag 3).
Om strukturen fortalte jeg, at interviewet ville vare 1½ time.
Jeg oplyste, at hensigten ved denne form for interview var, at de, som
deltagere, fortrinsvis skulle diskutere indbyrdes, men at jeg også ville stille
spørgsmål undervejs og i mild grad agere ordstyrer.
Jeg bad deltagerne undlade at svare på spørgsmål, de ikke havde lyst til, da
ingen skulle opleve ubehag ved interviewsituationen.
Jeg informerede om, at interviewet ville blive optaget på bånd med henblik på
transskribering. Jeg kom ind på det etiske hensyn i forhold til deres sikkerhed
for anonymitet og nævnte, at båndene vil blive destrueret efter
transskriberingen.
Jeg afsluttede Introduktionen ved at høre, om de havde spørgsmål, hvilket
ikke var tilfældet.
4.2.9.2 Interview
Selve interviewets metode og proces forløb som beskrevet igennem
metodeafsnittet. Her vil jeg blot nævne seancen omkring billederne.
29
Interviewet startede med deltagernes i alt 12 billeder. Jeg bad dem enkeltvis
fortælle om deres billeder. Alle fik udleveret papir og blyant til at skrive
spørgsmål ned til hinanden. Jeg havde valgt, at alle først skulle fortælle, og at
vi derefter kunne spørge løs. Der kom kun få spørgsmål, hvilket evt. kan
skyldes svigtende hukommelse p.g.a. ventetiden.
Efterrationaliseret kunne det evt. have givet mere respons på billederne, hvis
spørgsmålene havde faldet umiddelbart efter hver seance.
Inden afslutningen blev deltagerne spurgt, om de havde yderligere at tilføje.
Dette var ikke tilfældet.
4.2.9.3 Evaluering
At inddrage en evaluering i interviewet fandt jeg hensigtsmæssigt som kontrol
af effekten af min metode.

Hvordan har det været at deltage?

Har det påvirket jeres betragtning af eget arbejde, hvordan?
Som jeg har citeret et par gange her i metodeafsnittet, har deltagerne givet
udtryk for at have haft gavn af interviewet, da det har forstyrret dem til nye
refleksioner om deres arbejdsliv og har fået øje for, at der er
udviklingsmuligheder. Ligeledes udtrykker en af deltagerne et behov for i
andre sammenhænge at snakke mere om netop deres arbejdsliv.
Jeg sluttede interviewet med at takke deltagerne for deres indsats med hver
en flaske vin.
4.2.10 Transskribering
Fokusgruppeinterviewet blev anonymiserede og transskriberet ordret. Jeg
valgte ikke at markere pauser eller toneringer. Dette kan umiddelbart lyde
paradoksalt, når Luhmanns teori om kommunikation indbefatter
meddelelsesformen som værende væsentlig for forståelsen. Begrundelsen for
mit valg er, at jeg ikke under interviewet oplevede kommunikationen så
30
markant i toneringen, at det ville få afgørende indflydelse på tolkningen af
data.
4.2.11 Validitet og reliabilitet
I fokusgruppeinterviews handler reliabilitet ikke om at kunne reproducere data
med samme resultat, som det gøres inden for det positivistiske
korrespondancekriterium for objektiv sand viden og en virkelighed, (Halkier
2005, s 110 - 111). Denne forståelse er ligeledes vendt på hovedet med
Luhmanns konstruktivistiske teori, idet viden er emergent, og at der dermed
ikke er en men mange virkeligheder, (Rasmussen 1997, s 49).
Overført til nærværende undersøgelse vil reliabilitet således blive målt på
andre fronter, (Halkier 2005, s 110). Det handler om gennemsigtighed, at
forskeren kan fremstille sine data, så andre kan vurdere, om håndværket er i
orden. Ifølge Halkier er en af pointerne netop, at der skabes systematisk
sammenhæng i hele det analytiske design, og at man hele tiden begrunder sine
overvejelser og valg,(ibid, s 111).
Reliabilitet handler således om den pålidelighed, der er i gennemførelsen af de
empiriske data og indgår derfor som en del af validiteten.
I dette speciale har jeg søgt at imødekomme denne gennemsigtighed ved at
skabe sammenhæng og begrunde mine valg. I min analyse af data vil jeg
anvende rammen af specialets problemformulering, som derfor kan betragtes
som en systematisk metode. I sidste ende vil valget om validitet blive
læserens, idet det bliver op til vedkommende at vurdere, om der kan knyttes
an til det håndværksmæssige, (ibid, s 112).
4.2.12 Generealiserbarhed
Hermed menes, om analysens resultater er repræsentativt for en given
population, f.eks alle erfarne sygeplejersker. Alene designet af et
fokusgruppeinterview kan ikke imødekomme det, hvilket begrundes med, at
der typisk i denne metode er få enheder, men med mange variabler. Der kan
således ikke foretages en statistisk generalisering, (ibid, s 113).
I dette fokusgruppeinterview konstrueres viden af fire erfarne sygeplejersker
og en interviewer. Som nævnt ovenfor, er den skabte viden unik og skabt i og
31
af konteksten. At sige, at denne viden kan generaliseres, vil være det samme
som at modsige systemteoriens grundlag. I stedet for muliggør metoden at give
en beskrivelse og analyse af, hvordan verden kan tage sig ud fra forskellige
perspektiver og i nærværende speciale, hvordan erfarne sygeplejerskers
rolleopfattelse kan tage sig ud fra netop dette perspektiv,(Keiding 2003, s
223).
Det vil derfor være op til læseren at vurdere, om der kan drages paralleller til
egen praksis.
4.2.13 kritik af metodevalg
Metoden byder, at jeg forholder mig i et 2. ordensperspektiv til mig selv som
interviewer samtidig med jeg forholder mig til deltagerne i et 2. ordens
perspektiv.
Som jeg skrev under afsnit 4.2.3, var min hensigt at have opmærksomhed
rettet mod særligt to områder, hvor den første er deltagernes valg af grænse
og den anden er selve handlingens grundlag.
Derudover skal jeg som interviewer søge, at iagttage egen iagttagelse af
deltagernes iagttagelse, altså mit eget grundlag for iagttagelsen.
En sådan iagttagelse viste sig at være for kompleks at håndtere og lykkedes
ikke efter hensigten. Jeg tilskriver det min manglende erfaring inden for
feltet.
Jeg kunne have set det som en fordel at have haft en observatør til at iagttage
interviewet. Ligeledes kunne et opfølgende interview til validering af data
have været på sin plads. Jeg har bortprioriteret begge dele, henholdsvis p.g.a.
manglende ressourcer i organisationen og tidsmæssige snævre rammer.
Som det fremgår i dette metodeafsnit, har fokusgruppeinterview vist sig at
være god til at indfange mønstre og normer om sygeplejerskernes
rolleopfattelse, men mindre god til at indfange begrundelsessammenhænge til
de underliggende værdier. Det kan skyldes, at interaktionen i et
fokusgruppeinterview prioriteres på bekostning af for mange forstyrrelser, hvor
det kunne have været gavnligt at spørge i dybden. Et dybdeinterview kunne
have været en supplerende mulighed til fokusgruppeinterviewet. I
32
nærværende undersøgelse kan den manglende indfangning af værdigrundlaget
også hænge sammen med min manglende erfaring som interviewer.
Jeg kunne have valgt en helt anden metode, f.eks en kombination af feltstudie
og interview, hvilket kunne have bragt mig i mere direkte kontakt med den
måde sygeplejerskerne udlever deres roller. Efterfølgende kunne jeg have
konfronteret dem hermed i et interview. På den måde kunne jeg have skabt en
mere præcis forstyrrelse af deres egne blinde pletter og ad den vej evt. opnå
en større grad af læring for alle parter. Det kunne have været interessant,
men blev fravalgt af samme årsager som før.
4.2.14 Eksklusion af materiale
Deltagerne har taget tolv billeder tilsammen. Jeg vælger at ekskludere to af
billederne fra analysen, da de afspejler en misforståelse af opgaven. Deltageren
har i to billeder (1 og 3) angivet ønske om rammer for arbejdet frem for sin
rolleopfattelse. Ønskerne gik på sikkerhed i arbejdet og tryghed i ansættelsen.
Jeg ser, det har stor sammenhæng til rolleopfattelsen og vil vende tilbage til
emnet i specialets perspektivering. For den interesserede, har jeg i en tabel
angivet de erfarne sygeplejerskers beskrivelser om motiv på billede,
rolletilknytning og begrundelse herfor i forhold til alle 12 billeder,(Bilag 6).
4.3 Analyse - diskussion, konklusion og perspektivering
I analysen vil jeg bearbejde data fra interviewet (Bilag 5) med en struktur, der
tager udgangspunkt i problemformuleringen og har til hensigt at bidrage til at
forstå sammenhænge og udvikling i erfarne sygeplejerskers praksis. Derfor vil
jeg rette fokus på processen kompleksitetsreduktion med afsæt i begreberne
kompleksitet, iagttagelse og herunder refleksion og refleksivitet, men også
kommunikation og mening. I analysen vil jeg fra Lave og Wengers teori
inddrage relevante elementer som analytisk reference for praksis, som dermed
kan øge forståelsen for de erfarne sygeplejerskers praksis og dermed berige
analysen. Jeg benævner deltagerne hhv. A, B, C og D,(Bilag 5). Analysen vil
blive placeret i specialet efter teoriafsnittene, og i afsnittet forinden vil jeg
redegøre mere for analysen.
33
Til sidst vil jeg besvare problemformuleringen i en konklusion, og jeg vil
efterfølgende afslutte specialet med en perspektivering, der skal rette blikket
fremad.
5.0 Mesterlæren igennem optikken af Lave og Wenger
I dette afsnit vil jeg fremstille teoriernes centrale begreber, som jeg vil bruge
til at kaste lys over og søge en sammenhæng i de erfarne sygeplejerskers
roller, som de tager sig ud i praksisfællesskabet. Det er især med begrebet
perifer legitim deltagelse, at de erfarne sygeplejerskers rolle og selve
socialiseringsprocessens betydning for udvikling træder frem i lyset. Jeg vil
undervejs perspektivere teorierne til sygeplejerskernes praksis, hvor jeg ser
sammenhæng til specialet.
5.0.1 Begrebet om praksisfællesskab
Selve begrebet praksisfællesskab har ifølge Wenger eksisteret lige så længe
som mennesket har været til og er således egentlig ikke et nyt fænomen, men
opmærksomheden nu er i forhold til at skærpe det, og gøre det mere brugbart
som et tankeredskab,(Wenger 2004, s 17).
Nedenstående sætning ser jeg som teoriens helt centrale budskab og har
derfor valgt den til at indlede mit teoriafsnit med.
”Læring er et integreret og uadskilleligt aspekt af social
praksis”,(Lave og Wenger 2004, s 33).
Wenger præsenterer her et sociologisk og praksisteoretisk bud på læring, som
knytter an til deltagelse i praksis og viser dermed, at læring betragtes som en
kontekstafhængig proces.
Wenger knytter fællesskabet som fortolkningsramme af bl.a egen rolle og
identitet, idet han siger at ”Identitet dannes og udvikles i samspil med den
sociale omverden og de relationer, personen indgår i, (Wenger 2004, s 174.).
Sygeplejerskernes rolleopfattelse skal herfra betragtes som følge af den
praksis, de er del af, men også at flere har andel i den rolleopfattelse,
34
sygeplejersker udvikler. F. eks er det ikke svært at forestille sig, at f.eks
lægerne er med til at fastholde sygeplejerskerne i en historisk rolle og at det
evt. hænger sammen med sygeplejerskernes prioritering af stuegang, som jeg
nævnte i afsnit 2.0. Noget kunne tyde på, at også sygeplejerskerne indbyrdes
påvirker rolleopfattelsen og dens udvikling, f. eks kan det spores i Kupferbergs
interview med unge sygeplejersker, der tilkendegav en afgørende kløft i
professionsidentiteten mellem de unge sygeplejersker og den eksisterende
praksis, (afsnit 2.0).
Ifølge teorien ser jeg således rolle og identitet også opstår af udefrakommende
faktorer, som f.eks andres krav, hvilket vanskeliggør en ændring heraf.
5.0.2 Opbygning af teorien om praksisfællesskab
Selve teoriens opbygning består af 4 komponenter, der indbyrdes interagerer
med læring som muligt resultat og omdrejningspunkt. Processerne skal altså
ses i et dynamisk perspektiv.
Fig. 1. Komponenterne i en social teori om læring
5.0.2.1 Mening
Mening skal forstås som resultat af den sociale proces – meningsforhandling,
der kontinuerligt finder sted i relation mellem medlemmerne.
Meningsforhandlingen er generelt set den proces, hvor vi i en dualitet mellem
deltagelse (participation) og tingsliggørelse (reifikation) erfarer verden – lærer
nyt og herved udvikler vores meninger og det meningsfulde i verden, (Wenger
2004, s 66-68). Mening er ikke bare noget, der opstår ud af den blå luft, men
35
derimod er det via vores færden i verden, at vi konstant danner og gendanner
vores meninger og på den måde bliver mening på en gang historisk, dynamisk,
kontekstuel og unik,(ibid, s 68).
- Deltagelse (participation)
Deltagelse er både en personlig og en social oplevelse af at leve i verden og
den består af en kompleks proces, der kombinerer handling, samtale,
tænkning, følelse og tilhørsforhold, (Ibid, s70 ). Ligeledes omfatter denne
deltagelse hele vores person, herunder vores krop, bevidsthed, følelser og
sociale relationer. Deltagelse karakteriseres ved at være en gensidig
genkendelse, f.eks gør vi det igennem samtalen, hvor vi hver især forholder os
til det, vi genkender af os selv i hinanden, og derved former vi hinandens
oplevelser gennem udvekslinger af mening, (Ibid, s 70). Wenger nævner, at det
er igennem sådanne oplevelser, vi former vores identitet, men at deltagelse i
det hele taget er med til at forme vores identitet (Ibid, s 71), f. eks holder de
erfarne sygeplejersker ikke op med at være sygeplejersker fordi de har fri og
går hjem.
- Tingsliggørelse (reifikation)
Tingsliggørelse symboliserer vores abstrakte verden. F. eks bruges den til at
udtrykke en tanke/abstraktion gennem en ting (begreber/symboler) uden at
tanken derfor bliver til en ting. På den måde skabes der genveje til
kommunikationen, så man ikke behøver lange forklaringer for at skabe
forståelse, men derimod skabes den let via begreberne og symbolerne. Meget
kan således siges med et enkelt ord, f.eks demokrati. Wenger bruger begrebet
tingsliggørelse om den proces, der former og fastfryser vores oplevelser i
tingsligheden, f. eks i objekter som procedurer, kogebøger eller for
nærværende som evidensbaserede kliniske retningslinjer, (ibid, s 72-73,75).
Tingsliggørelse er således en måde at fokusere kommunikationen på, (ibid, s
73). Samtidig er det også en måde for os at projicere vores meninger ud i
verden og på den måde kan vi tro, at de får deres eget liv, (ibid, s 73). Det
gælder f.eks når vi laver evidensbaserede kliniske retningslinjer til at udføre
sygeplejen efter.
36
En vigtig pointe er, at det tingsliggjorte ikke er virkeligheden, f.eks er en lov
tom uden borgernes deltagelse,(ibid, s 77). Derfor får de evidensbaserede
kliniske retningslinjer ligeledes ingen mening, hvis de ikke anvendes.
- Begrebernes dualitet
De to begreber kan ikke betragtes isoleret, men de udgør et par, som er
defineret på deres egne betingelser og som er gensidigt afhængig af hinanden.
Som Wenger udtrykker sig, må man altid lede efter den ene, når man har den
anden. Fordi samspillet mellem dem er uproblematisk, kan de være så
sammenvævede, at meningen ikke altid opleves som en dualitet, som f.eks ord
i en meningsforhandling, (ibid, s 78). Wenger er her inde på, at ord er
projektioner af menneskelig handling og at ordene påvirker
meningsforhandlingen, som var det en ren deltagelsesproces frem for en
dualitet af tingsliggørelse og deltagelse,(ibid, s 78).
Komplementariteten mellem deltagelse og tingsliggørelse er med til at udgøre
en meningskontinuitet og lægges der for megen vægt på den ene, kan det give
problemer i praksis, (ibid, s 80).
Det er i samspillet mellem deltagelse og tingsliggørelse, at vores oplevelser og
verden former hinanden og samtidig det, der former og udgør vores identitet,
(ibid, s 87).
En sådan vægtforskydning kunne være en måde at betragte problematikken
om den manglende udvikling af praksis. Med begrebet mening, vil jeg søge at
danne et grovskåret scenario af sygeplejerskernes praksis.
På baggrund af specialets problemfelt, er det ikke svært at forestille sig, at
der eksisterer en uligevægt i meningsdannelsen i praksis, hvor de erfarne
sygeplejersker primært knytter an til deltagelsen, mens de unge
sygeplejersker primært knytter an til tingsliggørelsen. I og med at det er
samspillet, der former vores identitet, kan denne fordeling være med til at
forklare, at der opstå en forskellighed (en kløft) blandt de to grupper, som
nævnt ovenfor.
At sige, at de to grupper primært knytter an til hver sit begreb, kræver en
forklaring.
37
Som tidligere nævnt i specialet arbejder den erfarne sygeplejerske
erfaringsbaseret, hvilket primært knytter an til deltagelsen. Den erfarne
sygeplejerske har så meget ekspertise, at det for hende ikke giver ny mening
yderligere at knytte an til det tingsliggjorte (f.eks procedure, evidensbaserede
kliniske retningslinjer og fremadrettede plejeplaner). Dette understøttes af
Benner, der, som nævnt tidligere, i forhold til sygeplejersker beskriver
mesterlærens fem stadier (Benner 2004). Om eksperten siger Benner, at hun
ikke længere har brug for et analytisk princip i form af en regel eller
retningslinje for at omsætte sin forståelse til meningsfuld handling (ibid, s 44).
At de unge sygeplejersker, som må betragtes som novicer, der primært knytter
an til tingsliggørelsen, kan ligeledes forklares med Benners teori. Benner
udtrykker, at de ingen erfaring har med de forskellige situationer, og at de
derfor alene anvender regler, hvilket kan betragtes som en lærebogsstyrende
adfærd, som derfor samtidig kan være usmidig (ibid, s 35). Jeg ser ikke kun, at
det er en usmidig forholden sig til lærebogen, men også et resultat af den nye
uddannelse. Den nye uddannelse uddanner sygeplejerskerne til i større grad at
anvende tingsliggjorte materialer i deres praksis, som f.eks evidensbaserede
kliniske retningslinjer, men dog ikke uden en kritisk forholden sig dertil, og
således knyttes også an til deltagelsen.
De erfarne sygeplejersker anvender dog også tingsliggørelsen i sammenhæng
til sproget. Her er det som genveje til kommunikationen, hvor begreber
dannes til at udtrykke mere komplicerede ting. Benner kalder det at anvende
maksimer, som er en betegnelse for en udtryksform, eksperten anvender.
Maksismer afslører kryptiske instrukser, der kun giver mening for andre, hvis
de selv har en dyb forståelse af situationen (Benner 2004, s 27). Brug af denne
form for tingsliggørelse kan fremstå som uigennemskuelige nuancer ved en
situation for novicen, og på den måde kan sådanne tingsliggørelser være med
til at skabe afstand mellem dem (ibid, s 42).
5.0.2.2 Praksis
Praksis skal forstås som kilden til den fælles enhed, der ligger i og omkring en
praksis. Praksis eksisterer, fordi deltagerne her er samlet i et fælles
engagement omkring handlinger, der meningsforhandles(ibid, s 90). Dualiteten
38
mellem deltagelse og tingsliggørelse er her fundamental (ibid, s 81). Praksis
danner rammerne for fællesskabet, f. eks de fysiske, mentale eller historiske.
Sammenhængen til fællesskabet udgøres af tre dimensioner: Fælles
virksomhed, Fælles repertoire og gensidigt engagement, (ibid, s 89-90).
Som sygeplejerskernes fælles enhed udgør praksis plejen af patienterne på
intensivafdelingen. Det er denne enhed, der samler sygeplejerskerne i et
fælles engagement. At det her fremgår, at praksis udgøres af en
meningsforhandling om handlingerne, kan ses i modsætning til den førnævnte
forskel på vægtskålen om deltagelse og tingsliggørelse. Denne forskel kunne
antyde, at det kan være svært for sygeplejerskerne at forhandle på tværs af
identiteter (unge – erfarne), evt. p.g.a. forskellige referencerammer.
- Fælles virksomhed
Fælles virksomhed defineres i praksis af udøverne og skabes som resultatet af
kollektiv forhandling. I en fælles virksomhed indgår fælles erklærede mål,
hvor der hersker en gensidig ansvarsfølelse. Som Wenger udtrykker det er
”virksomhed som rytmer til musik”, (Ibid, s 100). Samtidig er det væsentligt
at pointere, at det netop er en forhandlet enighed, hvilket ikke nødvendigvis
betyder det samme som at medlemmerne er en homogen gruppe i forhold til
meninger, hverken før eller efter forhandlingerne. Derimod kan de være af
yderst forskellige opfattelser, hvilket kun vil medvirke til at øge dynamikken i
gruppen,(ibid, s 96).
Det ”toner” nu frem, at medlemmerne ikke nødvendigvis behøver at have
samme mening, men at de blot skal forhandle sig til enighed. Derfor skulle der
være mulighed for, at nye som erfarne sygeplejersker kunne nå en fælles
enighed. Deres praksis burde således bestå af indhold fra såvel den nye som
den erfarnes verden, og derfor ikke, tilsyneladende med så udpræget afsæt i
den erfarne sygeplejerskes referenceramme. Det kunne give mistanke om en
manglende forhandling, idet vægten af praksis da vil være dybest forankret i
fortiden frem for i nutiden (fremtiden). Manglende forhandling harmonerer
således ikke med teoriens budskab.
39
Fælles repertoire
Fælles repertoire indeholder både tingsliggjorte såvel som deltagelses
aspekter, f.eks rutiner, ord, værktøjer, handlinger samt måden at gøre
tingene på. Elementer i et repertoire opnår deres sammenhæng ved at hører
til i den fælles praksis, (Ibid, s 101).
Det fælles repertoire bærer præg af, at hører til i en praksis, der har
eksisteret længe, idet den afspejler den erfarne sygeplejerskes
referenceramme i forhold til det erfaringsbaserede,(f.eks rutiner og måden at
gøre tingene på). Når nye træder ind i dette praksisfællesskab, ligger det for
mig tæt på at forstå, at de således må tilpasse sig det eksisterende, til trods
for teoriens budskab om forhandling.
Fælles engagement
Fælles engagement er det, der ”driver værket”. Man kan tale om det som
energien - den fælles interesse for et fælles mål. Mennesket er her engageret i
handlinger for at efterleve og videreudvikle den fælles virksomhed med en
fælles tilgang og brug af det fælles repertoire, (ibid, s 90). Wenger nævner to
forskellige typer engagement. Der er det engagement, hvor kompetencerne er
forskellige og hvor vi knytter an komplementært til denne forskellighed, f. eks
i et praksisfællesskab bestående af forskellige faggrupper. Det andet er, hvor
kompetencerne lapper over hinanden. De tilhører en praksis, hvor man
hjælper hinanden, og hvor det derfor er vigtigt, at kunne bede om hjælp og
give hjælp, og ikke tro, at man skal være den, der skal kunne det hele. Det vil
dog oftest være en fordel at høre til begge steder og derved opnå synergi ved
dem begge. Det gensidige engagement skaber relationer mellem mennesker,
(ibid. s94).
Sygeplejerskegruppen må høre under den type engagement, hvor
kompetencerne, ifølge Wenger, lapper over hinanden. Spørgsmålet er, om
sygeplejerskerne på forskellige niveauer deler denne opfattelse eller om de,
som tidligere nævnt, snarere betragter skellet. Således vil det være den
erfarne sygeplejerske, der alene besidder kompetencen, som den unge skal
lære, og den unge bliver dermed den, der beder om hjælp fra den erfarne og
40
ikke omvendt. Hermed bliver det den erfarne sygeplejerske, der har den
rolleopfattelse at skulle være den, der kan det hele.
Bliver energien eller engagementet for den unge sygeplejerske brugt på at leve
op til den erfarnes kompetencer frem for på, at søge målet i forhold til
sygeplejens udvikling?
Disse 3 identificerede dimensioner i læringsbegrebet er indbyrdes afhængige
af hinanden, og de kan også forstyrre hinanden og på den måde via
meningsforhandlingen påvirke kontinuiteten og diskontinuiteten i
læringen,(ibid, s 117).
I forhold til sygeplejerskernes praksis, som skitseret ovenfor, ses de tre
elementers indbyrdes afhængighed som en bremseklods for at nyt kan komme
ind i praksis, idet det er den erfarne sygeplejerske, der beskriver praksis i
forhold til repertoiret, det fælles engagement, hvilket synes at gøre
forhandlingsbetingelserne ulige til den erfarne sygeplejerskes fordel.
5.0.2.3 Fællesskab
Fællesskab skal forstås som den interpersonelle dualitet, der finder sted
mellem subjektet og kollektivet. Det, der udgør selve praksisfællesskabet og
som er med til at udvikle det. Fællesskabet udgør de sociale relationer, der er
afgørende for, at der sker udveksling af f.eks viden mellem medlemmerne, og
at læring derfor overhovedet har mulighed for at finde sted. Det er her, det
fælles engagement kommer til udtryk gennem deltagelsen, (ibid., 89-104).
Som det er antydet ovenfor, finder denne udveksling kun ensidigt sted fra den
erfarne sygeplejerske til den unge sygeplejerske. Dette tyder på, at praksis
risikerer stagnation frem for udvikling. Der kan måske ligefrem stilles
spørgsmål ved eksistensen af et fællesskab, der indbefatter samtlige
sygeplejersker, men at fællesskaberne måske snarere skal søges inden for
samme anciennitetsgruppe?
5.0.2.4 Identitet
Identitet skal forstås som den personlige forandring, der skabes ved
kompetenceudvikling/læring som resultat af deltagelse i et fællesskab, og
41
derved kan siges, at vi definerer os selv ud fra den læringsbane, vi befinder os
på, (ibid, s 174). Identiteten defineres yderligere gennem engagementet i
fællesskabet, hvor de forskellige identiteter også forbindes med hinanden,
men de bliver aldrig som et, (ibid., 93).
Igennem praksis, forhandles der om, hvordan vi som mennesker skal være i
den pågældende praksis. Forhandlingen foregår enten tavst eller verbalt,
(ibid, s 174).
Vores konstruktion af vores identitet sker i en dualitet mellem vores egen
oplevelse gennem deltagelse, og den måde vi selv og andre tingsliggør os på,
(ibid, s 176).
Oplevelsen af identitet betragtes således som en måde at være i verden på og
er derfor ikke ensbetydende med et selvbillede, (ibid, s 176).
Identitetsudviklingen i sygeplejerskernes praksis skal ses i tæt sammenhæng til
ovenstående og som et resultat af den praksis, de indgår i. I og med at unge
sygeplejersker socialiseres til den eksisterende praksis, kan der siges, at deres
identitet som sygeplejersker delvis bliver udviklet fra den kulturhistoriske arv
fra de erfarne sygeplejersker, og kommer antageligt også til at ligne dem.
Som det bliver udtrykt, sker der i praksis en tavs eller verbal forhandling om,
hvordan vi skal være i praksis. Jeg ser den tavse dimension som en væsentlig,
men måske en overset læringsmetode (socialiseringsmetode), de erfarne
sygeplejersker betjener sig af overfor de unge sygeplejersker i praksis.
5.0.3 Læringsbegrebet
Læring i praksisfællesskaber har, ifølge Wenger, en emergent struktur. Kort
betyder det at læring opstår i situationen og fra situationen og er ikke en på
forhånd fast defineret opgave, der har en start- og en slutdato,( ibid, s 116).
Det er netop praksisfællesskabets natur at læring er baseret på fælles læring
snarere end på tingsliggjorte opgaver. Ligeledes er arbejdet i
praksisfællesskaber ikke forbundet direkte med læring som begreb, men
snarere med forandring som begreb. Begrundelsen er, at det, der læres er
arbejdet, (ibid, s 115). Ifølge Wenger sker selve udviklingen af praksis ved at
medlemmerne kontinuerligt interagerer, forhandler mening og lærer af
hinanden, (ibid, s 123).
42
Wenger udtrykker at ”Læring kan ikke designes: man kan kun designe for den –
dvs. fremme eller modarbejde den” (ibid, s 259).
5.0.4 Legitim perifer deltagelse
Begrebet Legitim perifer deltagelse betragtes som en beskrivelse af
”deltagelse i social praksis med læring som en integrerende bestanddel”,
(Lave og Wenger 2004, s 36).
For at undgå misforståelse omkring begrebets hensigt, er det for forfatterne
væsentligt, at det ikke blive adskilt og fortolket i enkeltstående ord, men som
et samlet begreb, (ibid, s 36). Wenger peger på begrebets klodsethed, og
tilføjer at dets hensigt er at vise nogle vigtige betingelser for at blive medlem
af et praksisfællesskab, (Wenger 2004, s 121).
Adgang til læringen sker gennem fællesskabet og dets praksis via et
legitimatiseret medlemskab, hvor man starter i periferien og bevæger sig
igennem nogle deltagerbaner mod at blive en fuldgyldig deltager. Dette
medlemskab benævnes af Lave og Wenger som legitim perifer deltagelse,
(Ibid, s 121).
Lave påpeger, at det at fokusere på deltagerbaner (telos) netop kunne fjerne,
hvad jeg tolker som en skolastisk opfattelse af læring, idet hun siger:
”Begrebet telos syntes endvidere at kunne medvirke til at vende fokus bort
fra et perspektiv af pædagogiske mål, opstillet af samfundsmæssige,
kulturelle autoriteter, der vil gøre undervisning til en forudsætning for
læring… det tilskynder i stedet at fokusere på de lærendes deltagerbaner,
efterhånden som de ændrer sig”, (Lave, 2004, s 46).
Ifølge Lave er deltagerbaner det, der muliggør skiftende deltagelse på
forskellige måder, og at det er denne bevægelse i den konkrete praksis, der
muliggør læringen, (ibid, s 50,53).
43
Samtidig er tanken at henlede opmærksomheden på, at der er stor forskel på
undervisning om praksis frem for i praksis. For at praksis kan blive åben for
den perifere deltager, må der nødvendigvis være adgang til
praksisdimensionerne, som skal give indblik i fællesskabets funktion. Her
spiller læremestrene fra deres position i fællesskabet en stor rolle, (Wenger,
2004, s 121-122).
Dette bekræfter, som perspektiveret til sygeplejerskernes praksis i de
foregående afsnit, at forhandling i et praksisfællesskab kan foregå på ulige
betingelser. Det vil antageligt være de erfarne sygeplejersker, der vil sætte
dagsordenen.
Forfatterne er også inde på, at begrebets struktur også indbefatter
magtrelationer, hvilket begrundes med, at bevægelsen fra perifert til
fuldgyldigt medlem indbefatter en kvalificerende position, og at deltageren
derfor er udelukket fra at deltage fuldstændigt. Magt, eller dens modsætning –
magtesløshed, som der også nævnes, kan dermed begge være metoder, der
kan bruges til at forhindre det relationelle i praksisfællesskabet, (Lave og
Wenger 2004, s 37).
Begrebets dialektik er således med til at betragte læring som mere og andet
end at befinde sig i en naturlig proces i nogle deltagerbaner, men også at
læremestrene kan være med til at styre den lærendes muligheder for læring
og dermed for deltagelse i praksisfællesskabet. Det er måske bl.a. det,
Wenger mener med, at læremestrene har en stor rolle.
Denne teori om perifer legitim deltagelse kan forekomme som et paradoks til
teorien om praksisfællesskaber, som umiddelbart fremstår som en demokratisk
forhandlen, hvilket denne teori ikke synes at lægge op til, og hvilket heller
ikke forekommer at være i tråd med sygeplejerskernes virkelighed. Som det
fremgår ovenover, synes de erfarne sygeplejersker at spille en væsentlig rolle
for, hvordan praksis er. Tilsyneladende arbejder denne gruppe
erfaringsbaserede, hvilket bl.a. knytter an til rutiner og vaner. Det kan
medvirke til, at de ikke har behov for at anvende analytiske principper i form
af en regel eller retningslinje for at opnå meningsfuld handling, som jeg
44
tidligere var inde på. Det er i kontrast til kravet om evidensbaseret sygepleje.
I teorien om perifer legitim deltagelse, ser jeg tydeligt en risiko for, at de
erfarne sygeplejersker kan blive benspændere for udviklingen, og som Wenger
tidligere er inde på, kan læringen kun fremmes eller modarbejdes.
6.0 Mesterlære som socialiseringsteori igennem Rasmussens optik
I sidste afsnit var jeg inde på, at den erfaringsbaserede tilgang i praksis fortsat
synes at have overtaget til trods for ændret krav om evidensbaseret sygepleje.
Det blev tydeligt, at socialiseringsprocessen kan have en vis indflydelse på
denne fastholdelse. Rasmussen har i et pædagogisk perspektiv beskrevet sin
forståelse af socialiseringsprocessen og sin kritik af mesterlæring i et kapitel i
antologien Mesterlære - læring som social praksis af Nielsen og Kvale
red.(2004). Jeg vil i de følgende to afsnit rette fokus mod udpluk af
Rasmussens overvejelser.
6.0.1 Mesterlæren - en socialiseringsteori
Rasmussen (Rasmussen 2004a) beskriver, at man gennem undervisning (her i
praksis) ønsker at opnå noget ganske bestemt, nogle tilsigtede ændringer af
deltagerne. Undervisningens formål er at forandre deltagerne. Enhver tilsigtet
aktivitet vil altid samtidig have en utilsigtet effekt, som Rasmussen benævner
medlæring og som er den del, der også betegnes som socialiseringen.
Socialiseringsprocessen er den proces, hvor mennesket får en bestemt
forståelsen af sig selv, både som menneske og som deltager,( ibid, s 206). Det
er altså i denne proces (professions)identiteten skabes. Mesterlæren
socialiserer til den givet professions særlige karakteristika,(ibid, s 209). I
denne socialiseringsproces tilegner mennesket sig normer, værdier og
sædvaner, som foregår igennem deltagelse på forskellige instanser, som f.eks
arbejdspladsen. Processen foregår her gennem kommunikation, verbal som
nonverbal,(ibid, s 206).
Rasmussen citerer en tidligere tysk pædagog, Jean Paul som udtrykker i
forholdet mellem undervisning og socialiseringen, at det er socialiseringen, der
har den stærkeste effekt på den enkelte, (Rasmussen 2004a, s 208-209).
45
6.0.2 Kritik af mesterlæren i relation til samfundets udvikling
Rasmussen er skeptisk i forhold til, om mesterlæreprincippet er tidssvarende i
det moderne samfund og fremhæver en central problemstilling i forholdet
mellem den ældre og den yngre generation, der giver et asymmetrisk forhold.
Den ældre generation er altid socialiseret i en tid, der ligger forud for tiden
nu, som de undervisende skal socialiseres i. Rasmussen mener, at vi bør
udvikle en måde at kommunikere med de, der er stærkest engageret i
fremtiden, hvor undervisning i stedet for bygger på symmetri og gensidig
læring. Dermed vil begge generationer være bedre rustet til forandring, som
er det krav samfundet stiller. Derfor bliver mesterlæren, selv i den nyere
version om situeret læring i praksisfællesskaber ikke tidssvarende, fordi dens
omdrejningspunkt for læring er at den lærende skal bevæge sig i nogle
deltagerbaner frem mod fuld deltagelse,(ibid, s 217, Rasmussen 2004b, s 228).
Som det er i dag, definerer den ældre generation, hvad kriteriet for fuld
deltagelse er. De ældre kan i høj grad betjene sig af rutiner og vaner, der ikke
er tidssvarende i forhold til samfundets konstant øgning af kompleksitet, (ibid,
s 228).
Jeg ser, at Rasmussen har fat i en helt central pointe i forhold til at muliggøre
udvikling inden for sygeplejefaget. Antaget, at socialiseringen, som nævnt har
den stærkeste effekt på den enkelte, er der stor risiko for, at fagets læring vil
vige for denne proces. Det kunne få de konsekvenser, at de unge
sygeplejerskers kvalifikationer risikerede at blive tilsidesat i
socialiseringsprocessen, hvor den erfaringsbaserede læring ville få overtaget.
De unge sygeplejerskers kompetencer ville da få trange kår og måske bliver
glemt. De erfarne sygeplejerskers tilgang ville fastholde at være
bremseklodserne for fagets udvikling. Med erkendelse om, at mesterlærens
socialiseringsfaktor tilsyneladende må brydes, er jeg enig med Rasmussen i, at
en ny metode må tages i brug, en slags omvendt socialisering, hvormed begge
generationer bedre kan ruste sig til kravet om forandring.
Da hensigten med dette speciale netop er at skabe ny sammenhæng mellem
erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse og fagets forskrivelse, vil dette fokus
være meget nærværende i resten af specialet.
46
7.0 Operativ konstruktivisme igennem Luhmanns optik
I dette afsnit vil jeg udfolde centrale begreber af Niklas Luhmanns teori, der
både er væsentlige for dette speciale, men også nødvendige for at bidrage til
at skabe en sammenhængende forståelse af teorien. Inden da, finder jeg det
relevant at bringe et meget kort oplæg om Luhmanns overordnede
udgangspunkt for teorien.
Undervejs vil jeg søge at afklare teorien ved at konkretisere den i forhold til
sygeplejerskernes praksis.
7.0.1 Luhmanns teoriudvikling
Det helt overordnede præmis for Luhmanns teori er, at den udgår fra en
forskel mellem system og omverden, (Kneer er al 2004 s 70). Overordnet i
specialet kan det betragtes som den forskel, der adskiller betragtningen af
erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse fra alle andre sygeplejerskers
rolleopfattelse.
Luhmann videreudvikler sin teori om sociale systemer dels fra egne tidligere
formulerede begreber og dels fra Talcot Parson14. Luhmann har i forhold til
Parsons teori byttet om på begreberne og udvikler derfor en funktionelstrukturel systemteori. Forskellen medfører, at fokus rettes mere mod proces
og mindre mod struktur, (ibid, s 39-40). Udgangspunktet er derfor
handlingerne (operationerne), der knyttes sammen og relaterer til hinanden på
en meningsfuld måde for systemet og derfra danner den struktur (identitet –
rolleopfattelse), som afgrænser systemet fra omverdenen,(ibid, s 41-42).
Sociale systemer holder ikke op med at fungere, fordi nogle af handlingerne
ophører. De har derimod muligheden for at erstatte dem med nogle andre og
derved danne ny struktur (ny identitet – rolleopfattelse),(ibid, s 42-43).
Dette leder hen til den afgørende forskel, der viser, at Luhmanns teori er mere
rettet mod udvikling end vedligeholdelse, hvilket begrunder dens relevans for
mit speciale.
14
Talcot Parsons teori er en struktur-funktionalistisk systemteori, hvor
udgangspunktet for den funktionelle analyse er bestemte strukturer med henblik
på vedligeholdelse af de sociale systemer,(Kneer et al 2004, s. 40)
47
7.0.2 kompleksitetsbegrebet
Luhmann taler om et differentieret samfund – en kompleks verden, som bliver
det centrale begreb i den funktionelle analyse. Kompleksitet er at betragte
som den samlede mængde af mulige begivenheder og tilstande, (ibid, s 44).
Imidlertid er der en kløft mellem det mulige i verden, og hvad den
menneskelige bevidsthed kan opfatte. Omverdenen vil altid være mere
komplekst end det sociale system, som reducerer kompleksiteten ved at
foretage et valg og derved udelukker nogle muligheder, mens det samtidig
opbygger egen kompleksitet. I Luhmanns terminologi har de sociale systemer
derfor til formål at reducere denne kompleksitet og fungerer som formidler
mellem menneskets bevidsthed og verdens kompleksitet (ibid, s 45). På den
måde vil der altid være mindre kompleksitet – færre begivenheder i et socialt
system (ibid, s 45). F. eks i det sociale system, de erfarne sygeplejersker
udgør, har de i forhold til deres praksis foretaget en reduktion af omverdenens
kompleksitet, som afspejles i deres rolleopfattelse. Omverdenens kompleksitet
kan betragtes som alle de muligheder, de erfarne sygeplejersker kan vælge fra
og knytte an til. Valgene kan f. eks foretages ud fra deres opfattelse af
værdier, som Haslebo var inde på i afsnit 1.0.
For at systemer kan reducere kompleksitet, er det nødvendigt selv at have en
vis kompleksitet. Ifølge Keiding, udtrykker Luhmann, at kun kompleksitet kan
reducere kompleksitet,(Keiding 2003, s 73). Derfor gælder det, at jo mere
komplekst et system er, jo lettere vil det have ved at knytte an til nye
udfordringer. Systemets egenkompleksitet er da selv med til at afgøre
muligheder og begrænsninger, (ibid, s 46). Kompleksitetsreduktion er således
lig med, at læring har fundet sted.
De erfarne sygeplejerskers vej til disse valg, vil da lettes jo mere viden de i
forvejen har. Her kan manglende viden om evidensbaseret sygepleje og dens
mening anses som en mulig begrænsning, der i første omgang hindrer
tilknytning.
7.0.3 Operativ konstruktivisme
Operativ konstruktivisme er betegnelsen for Luhmanns erkendelsesteori.
Erkendelse sker på baggrund af operationer, som udfolder sig ved at markere
48
en forskel igennem iagttagelse (Luhmann 1998, s 167,169, Rasmussen 2003, s
126). Konkret betyder det at rette opmærksomheden på noget og ikke andet.
Denne forskelsmarkering sker kun fra systemer og er mellem system og
omverden (Ibid, s 126-127). System og omverden er gensidigt afhængige af
hinanden for selvopretholdelse og udvikling. Som Rasmussen citerer Luhmann:
”Begge er netop hvad de er, i kraft af hinanden”, (Rasmussen 1997, s 133).
Det er i dette læringsperspektiv, vi skal forstå både, at sygeplejerskerne kan
fastholde gamle rutiner og vaner, fordi de er i et gensidigt samspil med en
omverden (hinanden, andre faggrupper og patienter), der efterspørger dette.
Men det er også her udviklingen skal startes ved at sygeplejerskerne oplever en
forstyrrelse fra omverden (f.eks af de unge sygeplejersker eller af mig som
udviklingsansvarlig sygeplejerske), hvorved vanen og rutinen har mulighed for
at blive brudt.
Dette var en ultrakort introduktion til det helt overordnede udgangspunkt for
Luhmanns teori. Jeg vil nu beskrive teorien i dybere detaljer.
7.0.4 System og omverden
Luhmann betegner et system, som værende afgrænset fra omverden,
(Luhmann 1998 s 167). Afgrænsningen består i at systemet er lukket for
omverdenen, er selvreferentielt og autopoietisk,(Rasmussen 1997, s 134-135,
Rasmussen 2003, s 127). Systemets lukkethed gør, at det ikke kan foretage
operationer uden for sine egne grænser, og at intet udefra kan komme ind i
systemet. Med andre ord, så forholder systemet sig til sig selv, (Luhmann 1998,
s 167,168, Rasmussen 2003, s 127). Denne lukkethed muliggøres ved at
systemet er autopoietisk.
Autopoiesis er et græsk begreb og sammensat at autos = selv og poiein = at
skabe. Dette begreb danner basis for Luhmanns teori og stammer fra to
chilenske forskere, hhv. en biolog og en neurofysiolog, Maturana og Varela,
som tidligere tilbage i 70´erne udviklede dette begreb i forbindelse med deres
arbejde. Et autopoietisk system er en organisering af levende systemer, som til
stadighed fremstiller og forbruger de komponenter, som det selv består af. Det
49
betyder, at systemet producerer og reproducerer sig selv og på den måde
opretholder sig selv, (Luhmann 2000, s 15,Kneer et al 2004, s 53, Rasmussen
1997, s 135).
At systemet er selvreferentielt kan betragtes som måden systemet er
organiseret på, hvilket igen kan betragtes som en konsekvens af at være
autopoietisk. En sådan reproduktionsproces, der anvender produkter og
resultater af sine operationer til sine videre handlinger, og går også under
betegnelsen at være rekursiv, (Rasmussen 2003, s 127, kneer et al 2004, s 55).
Systemet er således lukket for omverden, men er samtidig også åben. Dette
skal forstås således, at alle levende væsener optager næringsmidler og står
dertil i et betingelsesforhold med omverden, som udvekslingen finder sted
med, (ibid, s 55).
Luhmann overfører autopoiesisbegrebet til sociologien og dermed til ikke
levende systemer, som psykiske og sociale systemer. Luhmann bryder således
med Maturana og Varelas opfattelse af begrebet. Luhmann generaliserer
begrebet og sidestiller det med begrebet selvreferentielt, (ibid, s 61).
Systembegrebet dækker mange ting, såvel både samfundsgrupper som sociale
grupper, enkeltindivider, som danner omverden for såvel biologiske, psykiske
og sociale systemer (Rasmussen 1997, s 135).
Her vil jeg kun beskæftige mig med to systemer – det psykiske system og det
sociale system, p.g.a. deres relevans i forhold til specialets fokus.
Et psykisk system opererer ved elementer af bevidsthedsaktiviteter, hvilket
bl.a vil sige tanker, følelser og forestillinger, mens det sociale system opererer
ved elementer af kommunikation, (Luhmann 2000, s 16, Rasmussen 1997, s
136).
I forhold til det lukkede selvreferentielle system vil det sige, at alle
operationer finder sted inden for systemets egne grænser, f. eks producerer
tanker kun tanker mens kommunikation producerer kommunikation indenfor sit
system, (Luhmann 2000, s16, kneer et al 2004, s 66,69).
Det betyder også at to bevidsthedssystemer ikke har adgang til hinanden,
ingen bevidsthed kan med sine operationer få direkte adgang til et andet
bevidsthedssystem, (Kneer et al s 71).
50
Luhmann skelner mellem tre slags sociale systemer, interaktionssystemer,
organisationssystemer og samfundssystemer. Interaktionssystemer opstår, når
personer handler og derved sanser hinanden, organisationssystemer opstår når
der er et medlemskab, mens samfundssystemet er overordnet og mest
omfattende system, og indbefatter begge af de to andre systemer uden at
være som de, (Kneer 2004, s 46-48). I nærværende speciale er det primært
organisations- og interaktionssystemet, der er i fokus.
Kommunikation foregår som sagt i det sociale system, mens det psykiske
systems tanker ikke kan trænge ind her og forbliver derfor usynlige i
kommunikationen (Rasmussen 2003, s 133).
Umiddelbart forekommer det, at det psykiske og sociale system ikke kan
komme i forbindelse med hinanden, da de begge er lukkede selvreferentielle
systemer, som danner omverden for hinanden og anvender forskellige
elementer til deres operationer.
Det forholder sig dog anderledes og hertil skal begrebet strukturel kobling
betragtes. Strukturel kobling er en betegnelse for systemers afhængighed og
uafhængighed af hinanden,(Rasmussen 2003, s 134,Kneer et al 2004, s 67).
Derfra kan afledes, at kommunikation er knyttet til eller er strukturelt
afhængig af et bevidsthedssystem for at kunne operere, men samtidig er det
også et lukket selvreferentielt system, der betjener sig af autopoiese og er i
den sammenhæng uafhængig. I en kommunikation er der således en kobling fra
det sociale system til det psykiske system, men der er ingen adgang fra det
sociale system til det psykiske system. Det psykiske system gør en undtagelse
som omverden til det sociale system, fordi netop det har mulighed for at
forstyrre, pirre eller irritere kommunikationen. Den kan instruere
kommunikationen. Uden bevidstheden kan kommunikationen ikke
foregå,(Kneer et al., 74-75).
F. eks i interviewet udgør mit psykiske system omverden for de erfarne
sygeplejerskes sociale system. Derfor kan jeg der forstyrre kommunikationen.
De erfarne sygeplejersker danner ligeledes omverden for hinanden og for mig,
hvorfor forstyrrelserne kan foregå på flere led.
Systemet er altså afhængig af sin omverden for at kunne foretage sine
operationer, som ligeledes sættes i gang af forstyrrelser eller irritationer fra
51
omverdenen (Luhmann 2000, s 15, Rasmussen 1997, s 136). Ligeledes foretager
systemet operationer i henhold til at forbinde sig til omverdenen, der i kraft af
mange flere elementer er meget mere kompleks. Det er på den måde, at
systemet optager mere og mere af omverdenens kompleksitet og derved øger
sin egen kompleksitet, som jeg før var inde på,(Rasmussen 1997, s 137, Keiding
2003, s 73, Kneer 2004, s 45). I forhold til læringens synlighed kan ændringer i
systemets kommunikation udtrykke forandringer i systemet, altså at læring har
fundet sted, (Keiding, 2003, s 73).
7.0.5 Iagttagelse
I omverdenen foregår ingen erkendelse, da der ingen skel er her. Den er som
den er og er ikke afgrænset (Luhmann 1998, s 168).
Det er kun systemer, der afgrænser sig i forhold til omverden. Denne
afgrænsning sker altid på baggrund af en iagttagelse, der består af en skelnen
og en betegnen. En iagttagelse er en intern operation i systemet og dermed
altid systemets egen konstruktion og kun mulig ud fra systemets egen
kompleksitet. Det er kun muligt at skelne og betegne en side ad gangen. Det
er her begrebet ”den blinde plet” opstår. Det gør den, fordi i en skelnen og en
betegnen vil det kun blive den betegnede side, der er synlig (Keiding 2003, s
80, Rasmussen 1997, s 144). De to sider kan aldrig betragtes samtidig og
derved kan man ikke undgå den blinde plet (Keiding 2003, s 80). Der er den
mulighed at træde til siden og derved se, hvad der befinder sig på den anden
side. Denne iagttagelse bliver dermed både en første orden og en anden
ordens iagttagelse. Første orden, da det er første gang, iagttageren iagttager
netop det, men samtidig en iagttagelse af den første iagttagelse, hvor den
betragter det skel, den første iagttager satte. Denne iagttagelse betegnes
iagttagelse af anden orden (Ibid s 81, Rasmussen 1997, s 46). Anden ordens
iagttagelse kan komme i stand som en forstyrrelse fra et andet system eller
som selvrefleksion eller -refleksivitet,(Rasmussen 1997, s 146).
7.0.6 Refleksion - refleksivitet
I forhold til anden ordens iagttagelse, skelner Luhmann mellem to begreber,
refleksion og refleksivitet.
52
Refleksion skal forstås i forhold til systemets egenforståelse, i dens stræben
efter at afgrænse sig fra omverden. Dermed bliver refleksion redskabet til
kompleksitetsreduktion og dermed læring, (Keiding 2003, s 81). Refleksion
bidrager derfor i høj grad til systemets identitetsdannelse og har derfor en
særlig betydning for dette speciale, hvor de erfarne sygeplejersker skal
reflektere over deres egen rolleopfattelse i forhold til at være sygeplejerske.
På den måde skal de afgrænse deres roller fra andre roller.
Refleksivitet skal derimod forstås i forhold til skellet tid, som før og nu.
Iagttageren træder et skridt tilbage og betragter hændelsesforløbet, som
samtidig bliver ny genstand for betragtning. På den måde bliver
kommunikationen en metakommunikation om det hændte, hvorved
iagttageren kan forholde sig til sit eget grundlag for valget,(ibid, s 81,).
Rasmussen beskriver refleksivitet som en evne til kunne iagttage egne
iagttagelser. Rasmussen understreger, at det i dag ikke længere er
tilstrækkeligt kun at iagttage sig selv i et førsteordens perspektiv, men at man
derimod også må betragte grundlaget for iagttagelsen i henhold til at kunne
definere sig selv, (Rasmussen, 1997, s 61).
Rasmussen citerer her Luhmann for at sige, ”…At være individ i moderne
betydning indebærer, at man kan iagttage sin egen iagttagelse”, (ibid, s 61,
2004b, s 110).
Det er nærliggende at tro, at Rasmussens begreb – det refleksivt moderne stammer herfra. Det understreger blot refleksivitetens betydning i vor tids
samfund. Rasmussen bekræfter det ved at sige, at det er ”det moderne
menneskes vilkår i en kontingent verden”,(Rasmussen 1997, s 61).
Refleksivitet bliver da afgørende for at de erfarne sygeplejersker kan betragte
grundlaget for deres pleje, som den er, men også som de gerne vil have, den
skal være. Samtidig giver det muligheden for at sætte det i et større
perspektiv til refleksion over, hvem de selv er som sygeplejersker, og hvordan
de gerne vil kendes, set i forhold til de mange tilkoblingsmuligheder.
Det træder her tydeligt frem, at såvel refleksion (kompleksitetsreduktion) som
refleksivitet er væsentlige begreber for analysen af empirien i dette speciale
og for sygeplejerskernes udvikling.
53
7.0.7 Kommunikation
De sociale systemer opererer som sagt med kommunikation som nævnt
ovenover. Kommunikation dannes altså i det sociale system og er ikke en
overførsel fra det psykiske system, (kneer et al 2004, s 86).
Kommunikation foregår mellem mindst to sociale systemer og består af mindst
tre valg.
Den første part vælger information (hvad) og meddelelsesform (hvordan). Den
anden part vælger forståelse.
I disse valg ligger grunden til at misforståelser opstår. F.eks vælger den anden
part at forholde sig til meddelelsesformen frem for indholdet. Dette fænomen
afslører samtidig den kontingens, der hersker i kommunikationen.
Der er også den risiko, at kommunikationen reduceres til blot at være en
meddelsesakt, hvilket absolut ikke er usædvanlig, men kan til gengæld heller
ikke betegnes som kommunikation, (Kneer et al 2004, s 91). Forståelse bliver
derved succeskriteriet for at kommunikationen lykkedes (Rasmussen 2003, s
134). I forhold til at sikre en større grad af forståelse, kan et fjerde valg indgå
hvor den første part vælger kontrol af forståelse, hvilket også benævnes
refleksiv kommunikation (Rasmussen 2003, s133, Keiding 2003, s 89-90). Det
fjerde valg i processen har en dobbeltbetydning, idet den også ud over at sikre
forståelsen, angiver muligheden for at antage eller forkaste det sagte. Dette
valg får konsekvenser for det videre kommunikationsforløb og knytter an til
begrebet mening på den måde, at kommunikationen altid henviser til noget,
(Keiding, 2003, s87).
7.0.8 Mening
Meningsbegrebet er vi vant til at bruge i betydningen – nyttigt, brugbart eller
betydning.
I Luhmanns teori er det kun de psykiske og sociale systemer, der anvender
begrebet mening. De opererer som adskilte systemer, der opererer
meningsfuldt. Det psykiske system med en lukket bevidsthedssammenhæng og
det sociale med en lukket kommunikationssammenhæng.
Det helt grundlæggende for mening på det operative niveau knytter an til
forskellen mellem aktualitet og mulighed.
54
Det veksler, hvad der står forrest for at få mening, men samtidig vil der vises
yderligere muligheder. Derfor er det aktuelle ustabilt, da det hele tiden kan
ændres på. Mening bliver dermed noget, der konstant skabes ud fra et valg en selektion - og mening skaber altid forandring. Mening kan forstås som at
håndtere kompleksitet,(Kneer et al 2004, s 79-81). Ifølge Luhmann findes
mening ikke bare ud af den blå luft, men enhver udvælgelse har en mere eller
mindre sandsynlig tilslutningsmulighed og dermed henviser mening til mere
mening (ibid. s 83). Der skelnes mellem tre meningsdimensioner:
Sagsdimensionen - hvad, socialdimensionen – hvem og tidsdimensionen –
hvornår (ibid, s 83).
Meningsformen i sociale og psykiske systemer har forventning som struktur.
Dermed er ikke alle tilslutningsmuligheder lige sandsynlige. Da
tilslutningsmulighederne dannes ud fra meningshorisonten, bliver mange
udelukket og nogle få sandsynlige.
Der skelnes mellem struktur og proces som forstærkning af tilvalg.
Processer består af flere enkelte begivenheder, som tidsligt er ordnet på en
bestemt måde. Sociale processer er kommunikationsprocesser, mens psykiske
processer er tankeprocesser, som knytter sig tidsligt til hinanden. Processer
dannes ved overgang fra en aktuel begivenhed til en dertil passende
følgebegivenhed.
Strukturer foretager en forudvælgelse af tilslutningselementer, idet de
muliggør eller udelukker dem,(ibid, s98-99).
7.0.9 Skuffet forventning
I forhold til forventning er risikoen for at den ikke bliver indfriet, hvilket
udmunder i en skuffet eller brudt forventning, (Keiding, 2002, s129).
Når en forventning resulterer i en brudt eller skuffet forventning, vil systemet
enten foretage en ny iagttagelse til sammenligning med
forventningsstrukturerne, der på ny kan resultere i en bekræftet eller brudt
eller skuffet forventning eller foretage en revision af forventningsstrukturerne,
(Ibid, s129).
55
Afhængig af, hvor meget der er ”på spil”, kan forventningerne ændres til
fordringer, og tilsvarende kompleks bliver da håndteringen af skuffelse, idet
fordringer tillægges større betydning, (ibid, s 130).
Følelserne sættes i spil, når der opstår modsætning mellem det forventede og
det oplevede, (ibid, s 135). Keiding citerer her Luhmann, der siger ” Følelser
dukker op og griber krop og bevidsthed, når bevidsthedens autopoiese er i
fare…”,(Ibid, s 135). Keiding nævner følelserne som kommentarerer til
bevidsthedens oscilleren mellem fremmed- og selvreference eller mellem
operation og forventning, (ibid, s 135).
7.1.0 Anvendelse af Luhmanns teori som analyseredskab
Da jeg i analysen vil betragte de erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse, vil
mine iagttagelser af empirien få karakter af såvel førsteorden som
andenordens iagttagelser.
Min første ordens iagttagelse vil være en ny iagttagelse af iagttagernes
iagttagelse, mens min andenordens iagttagelse vil inkludere min egen
iagttagelse af iagttagernes iagttagelse.
Formålet med analysen er igennem kompleksitetsbegrebet at søge at skabe
betingelser for at forstå sammenhænge og skabe udvikling i de erfarne
sygeplejerskers praksis ud fra interviewet.
Ifølge Luhmann er kommunikation alt, hvad der foregår imellem sociale
systemer, og derfor den måde de viser og danner meningssammenhænge.
For at søge at forstå de erfarnes sygeplejersker, er det derfor hensigtsmæssigt
først at kigge på, hvad de kommunikerer om.
Som struktur på analysen vil jeg derfor kortlægge de temaer, sygeplejerskerne
bringer frem i deres kommunikation.
Ud over indsigt i sygeplejerskernes kompleksitet, giver denne struktur indsigt i
sygeplejerskernes opfattelse af det vigtige i deres rolle, hvorfor jeg må
iagttage deres valg i forhold til dette skel.
Derfor vil deres valgte emner være gennemgående i min analyse.
56
Dernæst for at få indfanget de erfarnes sygeplejerskers rolleopfattelse, må jeg
lægge mærke til, de erfarne sygeplejerskers egen- og fremmediagttagelse,
hvordan skelner de mellem sig selv og omverdenen. Det ses igennem deres
kommunikation om de vigtige roller. Med andre ord, ud fra de valg af det
aktuelle og fravalg af det mulige, der foretages i kommunikationen, vil deres
kommunikation være meningskonstruerende for deres identitet rolleopfattelse. Med andre ord vil jeg forholde mig refleksivt til
sygeplejerskernes refleksion.
For at betragte grundlaget for sygeplejerskernes refleksion, vil jeg betragte
deres refleksive kommunikation om deres valg af de vigtige roller og heri søge
deres begrundelser. Som det fremgik i metodeafsnittet, fik jeg ikke direkte
indfanget sygeplejerskernes begrundelsessammenhæng i forhold til værdier.
Denne metode er da næstbedst til at fortælle mig om de værdier, de ligger til
grund for deres valg. Til denne iagttagelse vil jeg inddrage de strukturer, de
har qua deres egen uddannelse og aktuelle praksis, da disse strukturer har
sammenhæng til deres opbyggede kompleksitet. Hertil vil jeg søge hjælp i
deres konventionelle læringsmetode og derfor inddrage Lave og Wengers teori.
I forhold til at betragte udviklingsmulighederne, har jeg i interviewet med
mine spørgsmål søgt at skabe yderligere refleksion blandt de erfarne
sygeplejersker, og således søgt at styrke deres identifikation som
sygeplejerske – deres rolleopfattelse og dermed en afgrænsning i forhold til
andre tilkoblingsmuligheder. Ligeledes ønskede jeg at bringe refleksiviteten
frem, for at stimulere sygeplejerskerne til at træffe deres valg på baggrund af
overvejelser om grundlaget. I sidste del af analysen vil jeg med afsæt heri
søge at analysere udviklingsmulighederne.
8.0 Analyse og diskussion
Jeg vil nu gøre mine iagttagelser til genstand for analyse og diskussion, og min
valgte metode er som beskrevet i afsnit 4.3 samt ovenfor.
Jeg vil opdele analysen i tre afsnit.
57
I første afsnit vil jeg søge at forstå sammenhænge mellem de erfarne
sygeplejerskers rolleopfattelse og de værdier, der ligger til grund for deres
valg. En sådan forståelse kan bidrage til at se den opbyggede kompleksitet.
I andet afsnit vil jeg søge at forstå de erfarne sygeplejerskers rolleopfattelse i
relation til unge sygeplejersker og deres praksis. Herfra vil jeg søge en
sammenhæng til deres opbyggede kompleksitet i forhold til det ændrede
vidensgrundlag for sygeplejen.
I tredje og sidste afsnit skal en syntese af de to første afsnit skabe forståelse
for sammenhængen i forhold til opbygning af ny kompleksitet, - udviklingen.
8.0.1. Sammenhængen mellem rolleopfattelse og værdier for sygeplejen
Jeg indleder dette afsnit med en analyse af sygeplejerskernes oplevelse af at
skulle reflektere over deres roller i forbindelse med at tage billeder inden
interviewet. Herefter vil jeg analysere sygeplejerskernes refleksion over den mere
konkrete rolleopfattelse set i forhold til deres værdier. Analysens temaer er
hentet fra interviewet (Bilag 5) og er med afsæt i nogle af deltagernes
billeder(Bilag 6).
Billederne er resultatet af, hvad Luhmann vil kalde reduktion af omverdenens
kompleksitet. De erfarne sygeplejersker har igennem refleksion og refleksivitet
opbygget egen kompleksitet ved at foretage en selektion ud fra deres
oplevelse af de tre vigtigste roller i deres arbejde, d.v.s. der er sket en
læringsproces. Det bekræfter nedenstående citat.
Om pludseligt at skulle foretage valg om sine roller, siger C:
” Jamen, … det satte da lige pludselig noget i gang inde i hovedet på
mig, … hvad Søren er det egentlig, der er vigtigst for mig og hvordan –
af alle de roller, man egentlig har, hvilke er de vigtigste og kom også til
at tænke over, ja men hvad er det for nogle roller, vi har, for vi har …
jo ufattelig mange roller. Så det var jo spændende og det gav noget
refleksion”, (Bilag 5, s 3).
Udtalelsen: ”Det satte da lige pludselig noget i gang inde i hovedet på mig”,
kan betragtes som igangsættelse af en refleksionsproces. At den igangsættes
58
pludseligt, kunne antages at ske på baggrund af en forstyrrelse, den
forstyrrelse at blive bedt om at tage billeder.
Ifølge Luhmann danner sygeplejerskerne et socialt system, som jeg, i kraft af
at være interviewer, danner omverden for. Ved at have bedt dem tage
billeder, har jeg skabt en forstyrrelse af deres psykiske system, som de har
valgt at knytte an til med refleksion og refleksivitet.
Ovenstående udtalelse er C´s, og kan derfor kun udsige noget om netop
hendes valg. Imidlertid forstærkes det af såvel A og D som udtaler, at valgene
(underforstået om billedernes motiv) let kunne være en afspejling af, hvad
praksisoplevelserne byder på lige nu, og at de…
”… skulle have haft lidt mere ro, plads og mulighed for at
tænke lidt mere over det.”, (ibid., s 6).
En iagttagelse af skellet i forhold til en pludselig opstået refleksionsproces,
kunne være en manglende refleksionsproces.
Genstandsfeltet er her roller. Manglende refleksion over sine roller, kunne
antyde en ureflekteret praksis. En logisk tanke er da, at den i stedet for kunne
bygge på rutiner og vaner.
Ifølge Wenger defineres den fælles virksomhed af praksisudøverne ud fra en
kollektiv forhandlet enighed. Den sidste citering tyder ikke på, at den
kollektive forhandling hører hverdagen til, idet sygeplejersken først skulle til
at tænke over det.
Hvis en praksis i stedet for bygger på rutiner og vaner, kunne det, Ifølge
Wenger, være et udtryk for et gammelt fællesskab. Vaner og rutiner betragtes
da blot som en del af repertoiret.
I forhold til specialets problemformulering kunne sætningen ” for vi har … jo
ufattelig mange roller” symbolisere et utal at tilkoblingsmuligheder for
sygeplejersken. At valget af roller menes at ske ud fra den aktuelle kontekst,
kunne antyde, at sygeplejerskernes tilkoblinger primært er styret af
konteksten og i mindre grad, hvis nogen, af en forudgået meningsforhandling
på baggrund af værdier. Det kan vise sammenhæng til en evt. ureflekteret
praksis, der bygger vaner og rutiner. Sammenhængen til det valgte kan da
59
være svær at få øje på, og kan snarere forekomme at være tilfældig indenfor
en vis grænse, (f.eks. konditioneringen af, hvad der kan foregå på et hospital).
Hvis det er tilfældet, at sygeplejerskens roller primært styres af konteksten
frem for af forhandlede værdier, kan det vise en naturlig sammenhæng til det
”at have ufattelig mange roller”, og evt. samtidig afspejle en manglende
tilkoblingsmulighed i forhold til det væsentlige. Ifølge Luhmann kunne
konditionering af tilkoblingsmuligheder være med til at reducere
kompleksiteten.
Jeg vil nu forholde mig til deltagernes refleksion over deres konkrete
rolleopfattelser. Jeg vil her iagttage de skel, de vælger og gennem analyse heraf
søge sammenhæng til sygeplejerskernes værdier.
Ifølge Luhmann kan iagttagelsen af billederne i interviewsituationen betragtes
som de erfarne sygeplejerskers iagttagelse af deres tidligere anden ordens
iagttagelse af deres roller, der inden fotograferingen var blevet skelnet og
betegnet ud fra meningshorisonten værdi. Med andre ord foregår der i
interviewsituationen for anden gang en reduktion af kompleksitet. Resultatet
er de roller, som sygeplejerskerne knytter an til i interviewsituationen.
En af de valgte roller var at arbejde tværfagligt.
Som begrundelse for ønsket om at arbejde tværfagligt, udtrykker C følgende
problematik:
”Jeg har mange gange set, når det går galt… vi har en
patient, en læge, der går stuegang og der er en
fysioterapeut, som laver nogle forskellige øvelser med
patienten. Ingen af de tre har talt – jo nok har de talt
sammen, men de har ikke talt sammen om, hvad de skal
med den her patient.”, (Bilag 5, s.7).
C fortsætter og kommer ind på, at det er vigtigt at have fælles mål og siger:
” Jeg vil gerne, at vi arbejder hen imod, at vi når et
patientmål … ud fra hver vores viden og ekspertise… men
60
det er sjældent, vi sætter os ned og snakker om, hvad vi
skal med den her patient”,(ibid, s 7).
Deltagerne søger gennem diskussion at finde en sammenhæng til, at praksis
foregår uden fælles planlægning, og hertil siger B:
”… men det er fordi vi færdes i hver vores lille verden, det
ikke bliver ordentlig kombineret”,
(ibid, s 8).
Som en kommentar her, ville Luhmann nok have sagt, at det ikke ville være
muligt at færdes i andet end sin egen verden.
Igennem Luhmanns optik kan disse udsagn antyde, at der i denne praksis findes
flere, evt. mange udkigsposter.
En sådan praksis kan udgøres af de sociale systemer som adskilte
interaktionssystemer og fagopdelte organisationssystemer snarere end som
interaktionssystemer i et organisationssystem. Wengers teori kan her
konkretisere, at citaterne antyder mangel på fælles virksomhed, fordi der ikke
synes at være fælles mål eller fælles engagement. At der mangler fælles mål,
fremgår eksplicit af citaterne. At der mangler fælles engagement skal forstås
ved, at personalet ikke synes at knytte komplementært an til hinandens
faggruppers forskellighed. Tværtimod synes bl.a. det første citat at indikere,
at enhver passer sit eget, da de ikke taler sammen om, hvad de skal med
patienten.
Antaget praksis udgøres af fagopdelte organisationssystemer, der fungerer med
hinanden som omverdener, kunne en sammenhæng være manglende
kommunikation. Hvis systemerne ikke har søgt at forstyrre hinanden
kommunikativt via deres strukturelle koblinger m.h.p. at skabe et
organisationssystem og dermed bryde vanen, vil deres rolleopdeling forblive
uændret. Ifølge Luhmann, så er de netop hvad de er i kraft af hinanden.
Udviklingen udebliver, da den netop kræver ændring af handlinger.
I forhold til specialets problemformulering finder jeg det væsentligt at
betragte min antydning af, at det er en praksis med mange udkigsposter, da
61
det vil vidne om en kompleks praksis. Helt overordnet er konsekvenserne for
patienten til at få øje på. Hvis faggrupperne hver især handler på deres egen
konstruktion af viden om patienten, er det ikke svært at forestille sig, at det
kan ”gå galt”, som C nævnte i citatet før. Som jeg ser det, vil der være stor
risiko for, at plejen og behandlingen derved bliver modsætningsfyldt.
I forhold til at se sammenhængen mellem rolleopfattelse og værdi, kan ønsket
om tværfagligt samarbejde illustrere en fremadrettet refleksiv praksis, hvor
værdien ligger i ændringen. En sådan ændring kunne bidrage til at reducere
kompleksiteten af praksis. Begrundelsen for C´s valg kunne antages at være,
at det ”går galt”. Der synes ikke at være en eksplicit begrundelse for valget.
Det kunne have været passende at stille et spørgsmål til begrundelse for
valget om tværfagligt arbejde, idet en eksplicit bevidsthedsafklaring ville give
forståelse for dets konditionering. At kende konditioneringen for at arbejde
tværfagligt, vil bidrage til meningsforståelsen og dermed til i fællesskab at
kunne knytte an til den. Med andre ord kunne det bidrage til bedre betingelser
for yderligere kompleksitetsreduktion.
At det tværfaglige samarbejde tilsyneladende ikke fungerer, kan have
sammenhæng til det næste emne sygeplejerskerne knytter an til.
Sygeplejerskerne reflekterer sammen over deres koordinerende rolle at være
den, der ”samler trådene”, og de giver udtryk for at denne rolle er meget
tidsrøvende i forhold til de mere direkte patientopgaver. A udtrykker det
således:
” … der gør det er ekstra tidsrøvende og … at den funktion, vi som
sygeplejersker ude ved patienten egentlig har, bliver os frataget meget tid til
at samle trådene og hele tiden være den, der sørger for at gå videre.”(ibid, s
8).
B kommer efterfølgende frem med et refleksivt spørgsmål, som søger årsagen
til, at sygeplejerskerne har påtaget sig denne rolle:
”Men hvorfor er det nu lige, vi påtager os den rolle og har
gjort det altid…”?,(ibid, s 8).
62
Forskellige bud kommer da frem, men en forklaring er, at rollen fastholdes af
hensyn til patienten, da erfaringen er, at det ellers vil flyde, (ibid, s 8).
Denne opfattelse kan have sammenhæng til de forventningsstrukturer, vi
danner til hinanden. Igennem Luhmanns optik om forventningsstrukturer,
kunne sygeplejerskernes udførelse af rollen som dem, der ”samler trådende”
betragtes som en bekræftet forventning, set fra lægernes perspektiv, da de
forventer, at det foregår sådan. At sygeplejersken derimod har en opfattelse
af, at det vil flyde, hvis de giver slip på den rolle, kunne være resultatet af
deres oplevelse af gentagne skuffede forventninger til lægen. Gentagne
skuffede forventninger har sin oprindelse i en skuffet forventning, hvor deres
forventning ikke stemte overens med det oplevede. Gentagne gange har de da,
med samme forventning, foretaget nye iagttagelser for at se, om tingene
skulle have ændret sig, men blot med samme skuffede forventning som
resultat. Til sidst kan det have ændret på forventningsstrukturerne, således at
sygeplejerskerne ikke længere forventer, at lægerne tager sig af det, og ved
derfor, at ”det flyder”, hvis de ikke selv gør. Samme mekanisme, at
sygeplejerskerne synes at kompensere for lægernes evt. ”ubevidste mangler”,
kan muligvis gøre sig gældende i forhold til den manglende ændring af det
tværfaglige samarbejde.
Ifølge Luhmanns teori er der først mulighed for at se forskellen, når en
forventning ikke bliver indfriet, hvilket også kaldes en brudt eller skuffet
forventning. Ifølge Wenger dannes og udvikles identiteten i samspil med de
relationer, personen indgår i. Så længe sygeplejerskerne påtager sig rollen og
ansvaret for at få det til at fungere i praksis, er der stor sandsynlighed for at
lægerne også vil forvente det. Dermed kan siges, at vi er medvirkende til at
holde fast i hinandens roller.
C synes at nå frem til det samme resultat, bare med andre ord. C tillægger
kulturen årsagen:
”I den kultur lærer lægerne også, at det sørger sygeplejerskerne for”,(ibid, s
9).
63
I forhold til at se sammenhængen mellem rolleopfattelse og værdi, antydes
her et paradoksalt forhold. Sygeplejersken udtrykker, at det at have rollen
frarøver dem tid hos patienten, og hvis de ikke påtager sig rollen ”flyder det”.
Tilsyneladende vælger sygeplejersken rollen som ”den, der samler trådene”.
Der udtrykkes ikke yderligere begrundelse for dette valg. Danbjørgs udtalelse i
afsnit 2.0 om sygeplejerskernes prioritering af f.eks administrative opgave på
bekostning af de mere selvstændige områder, synes at kunne bekræftes her.
Set i sammenhæng til problemformuleringen kan det umiddelbart synes, at
sygeplejerskerne ønsker at koble sig til to og tilsyneladende uforenelige valg.
Det kunne antyde, at de føler sig fanget i et dilemma mellem omverdenens
kompleksitet og deres muligheder for tilkoblinger.
M.h.p. yderligere reduktion af kompleksitet, kunne det derfor være
hensigtsmæssigt også at høre deres refleksion i forhold til en betegnen af den
anden side af skellet til deres valg, altså en betegnelse af det, ”de går glip
af”. Hvad ville sygeplejerskerne bruge tiden på hos patienten, hvis de ikke
skulle ”samle trådene”?
A og D var inde på, at det ville hjælpe dem til at strukturere deres arbejde og
give overblik, samt frigive energi til f. eks at følge op, og at de ville få mere ro
(ibid, s 9-10). Herudover kom B med et konkret forslag i forhold til
dokumentation, men var dog i tvivl, om sygeplejerskerne generelt ville være
interesseret i det.
At sygeplejerskerne ikke frembød mere end et konkret forslag, kunne afspejle,
at der aktuelt ikke var overskud til at knytte an til yderligere kompleksitet,
men det kunne også være et udtryk for manglende refleksion og refleksivitet
af praksis. Antaget det første gør sig gældende, at der ikke er levnet overskud
til at knytte an til yderligere, kunne det også forstås i en sammenhæng til
sygeplejerskernes ønske om mere tværfagligt samarbejde, hvilket kunne
bidrage til at reducere omverdenens kompleksitet og hermed give
sygeplejerskerne nye tilkoblingsmuligheder, f.eks bedre mulighed til
refleksivitet i deres eget arbejde.
64
B nævnte dokumentation af sygeplejen som det eneste konkrete forslag at
knytte an til.
At B vælger det som et konkret forslag og alligevel er usikker på, om der vil
være interesse for det, kan Ifølge Luhmann antyde ustabilitet i forhold til
meningsdannelsen blandt sygeplejerskerne om det at dokumentere.
Sygeplejerskerne synes tilsyneladende at lade dokumentationen stå som en
mulighed. Kravet om dokumentation angiver netop, at det er en aktualitet og
ikke en (valg)mulighed. I relation til problemformuleringen bliver det derfor
relevant at undersøge den manglende sammenhæng til kravet.
Om det at dokumentere sygeplejen, siger A:
”Jeg synes, jeg sidder og skriver om noget, som enhver
uddannet sygeplejerske skulle have i helt sin egen
grundviden og grundlærdom, og jeg føler mig flov”, (ibid, s
11).
C nævner som en mulig løsning:
”Det kan godt være, at vi skal hen til næste generation for
at… at det bliver mere en naturlig del af
sygeplejefaget.(ibid, s 11).
C udtrykker en mulig årsag:
”…er det fordi vi har så lang erfaring, der gør at man qua
det godt ved, hvordan det skal være…? (ibid,s 11).
På hver sin måde, synes både A og C at udtrykke ens mening om, at
dokumentation ikke er nødvendig. Det forekommer, at begge anvender
selvreference for deres begrundelse, enten fordi det er flovt, da det hører til
sygeplejerskens grundviden, eller fordi de godt ved, hvordan det skal være,
qua deres erfaring.
Ifølge Luhmann skal refleksionen altid forstås ud fra en persons egenforståelse
og er en måde at afgrænse sig fra omverdenen og derved afsøge sin identitet
(her rolleopfattelse). Ovenstående kunne da siges at være A og C´s
65
afgrænsning som værende de sygeplejersker, der ikke finder det nødvendigt at
dokumentere.
Som jeg refererede til Benner i afsnit 3.0, har den erfarne sygeplejerske
meget ekspertise, hvilket ifølge mesterlæren begrænser behovet for brug af et
analytisk princip for at kunne omsætte sin forståelse til meningsfuld handling,
hvilket i denne betragtning kan reducere meningen med at knytte an til det
tingsliggjorte, som her er dokumentationen.
I optikken af Wengers meningsforståelse om dualiteten, deltagelse og
tingsliggørelse, forekommer vægten i den erfarne sygeplejerskes praksis derfor
at være på deltagelse, hvor dokumentationen kan betragtes som en
tingsliggørelse af praksis.
D valgte dokumentation som en af sine tre vigtigste roller, (bilag 6, nr. 12).
Med ovenstående viden, finder jeg det nu interessant at se, hvilken forskel D
har anvendt i sit (til)valg af dokumentation.
D begrunder sit valg med vigtigheden i at få givet patientens historie videre og
viser hermed en anden reference end det ovenfor beskrevne. D viser at have
anvendt fremmedreference, i stedet for selvreference som hos A og C. Jeg vil
nu iagttage den refleksivitet, som D anvender som grundlaget for sit valg af
vigtigheden i at videregive patientens historie.
I interviewets transkribtion begrunder D dette valg med muligheden for at
komme til at smile og tænke:
”Nej hvor dejligt, eller det glæder jeg mig til at skulle ind
og passe hende eller gad vide, hvad der kan være af flere
gode historier i denne patient eller familie”(ibid, s 13).
Jeg ser her, at D primært forholder sig til dokumentationen som en rapport
over en patients personlighed, frem for et middel til at hjælpe patienten
forholde sig til sit sundhedsproblem.
Fokus synes hermed at være på sygeplejerskens eget behov frem for på
patientens behov, og hermed synes den første fremmedreference at være
vendt i den refleksive proces til en selvreference.
66
Fra Luhmanns teori om kompleksitet, forstår jeg nu, at de erfarne
sygeplejerskers strukturer tilsyneladende ikke har den opbygget kompleksitet i
forhold til at knytte an til dokumentationen på samme måde, som udviklingen i
dag lægger op til.
Ved at iagttage sygeplejerskernes iagttagelse af patienten, tyder det på, at
deres iagttagelse er en andenordens iagttagelse af deres egen iagttagelse af
patienten og ikke en anden ordens iagttagelse af deres iagttagelse af
patientens iagttagelse af sit sundhedsproblem. Med andre ord betjener de sig i
udstrakt grad af selvreference frem for fremmedreference.
I det allerførste citat i dette afsnit nævnte C, at sygeplejerskerne har
ufattelig mange roller. Da afsnittet netop handler om sygeplejerskernes
rolleopfattelse i forhold til deres værdier, finder jeg det passende at afslutte
med en iagttagelse af, hvordan sygeplejerskerne i praksis prioriterer deres
roller. En ting er akontekstuelt at prioritere tre roller, som sygeplejerskerne
finder vigtigst, en anden ting er at prioritere i konteksten af praksis. Styres
sygeplejerskernes valg overvejende af konteksten frem for af forhandlede
værdier og i så fald hvordan?
Ifølge transskriberingen af interviewet, udtaler A, at prioriteringen af roller
foregår i forhold til patienternes tilstand. C støtter op om denne prioritering af
roller og tilføjer, at hun personligt sætter det fysiske først, dernæst det
psykiske, så de pårørende, dernæst dokumentationen og til sidst opgaverne
ude i afdelingen, som skyllerum og det at få fyldt op. Den primære
begrundelse for en sådan hierarkisering af valg er, at patienten skal
overleve,(ibid, s 17). Disse valg forekommer at være uproblematiske.
C udtrykker, at i forhold til visse roller, kan det være problematisk at foretage
en reduktion, hvilket primært skyldes, at de ikke siger nej til at hjælpe andre,
f.eks kolleger fra andre afdelinger. C tilskriver det som årsag, at de er alt for
flinke, og at netop det giver dem mange flere roller, (ibid, s 19). C forklarer,
at det svære ved at sige fra er, at hun så let kan blive betragtet som en
rappenskralde. B tilkendegiver derimod ikke at have problemer med at sige
fra, og at hun blot siger til den pågældende, at det ikke er hendes arbejde.
67
Konditioneringen i forhold til rollernes funktion, afgør tilsyneladende, hvilke
skel, valget foretages fra, om der sker en kompleksitetsreduktion eller en
yderligere tilkobling.
F.eks. hvor konditioneringen er patientens overlevelse, bliver en
meningshorisont overflødig. Der er ikke noget valg. Fordi scenen er en intensiv
afdeling, antager jeg, at den nævnte prioriteringsliste er til brug ved travlhed,
og at patientens overlevelse blot er den, der står øverst på listen. Her kunne
det have været interessant at se, hvilke begrundelser, der indgår i
prioriteringen af de øvrige opgaver på listen, da det kunne have fortalt om
værdigrundlaget. Samtidig bemærker jeg her, at de øvrige valg ikke blev
bemærket at være problematiske. Det kunne her være spændende at
undersøge, om fremmedreferencen og /eller konditioneringen gjorde valgene
lettere at foretage.
Når det f.eks. drejer sig om valget om at hjælpe andre kolleger, bliver
meningshorisonten igen aktuel. Det fremgår her, at skellet tilsyneladende
konditioneres af den enkelte, som ligeledes selv afgør tilslutning eller ej.
F. eks syntes det svært at sige nej, hvor skellet var flink/rappenskralde, mens
skellet mit arbejde/ikke mit arbejde, gjorde det lettere at sige nej.
Set i forhold til problemformuleringen synes sammenhængen til det valgte let
at få øje på, når det gælder den alt overordnede kerneydelse, at sikre
patientens overlevelse. Hvorimod sammenhængen til øvrige valg, udefra set,
kan være sværere at få øje på, f.eks. når det gælder at hjælpe sine kolleger.
At det forekommer således, kan bl.a have sammenhæng til at sygeplejerskerne
synes at betjene sig af forskellige skel for beslutning om enslignende
handlinger. I det behandlede tilfælde antyder det ikke et fælles værdigrundlag
for praksis, men heller ikke at konteksten alene afgør valget. Ifølge Luhmann
kunne konditionering af tilkoblingsmuligheder, evt. på baggrund af værdier,
være med til at reducere kompleksiteten.
Sammenfattende kan man sige, at sygeplejerskerne har mange forskellige
roller med mange tilkoblingsmuligheder, som de tilsyneladende vælger at
koble an til forskelligt. Tilkoblingsvalget synes generelt ikke at være
68
gennemsigtigt, ved f.eks at udgå fra et fælles værdigrundlag. I stedet for,
eller af samme grund, kan valget synes tvetydigt, udefra beset. Her kan valget
af roller se ud, som at udgå fra konteksten, men hvor det lige så godt kan
være udgået ud fra en værdi baseret på selvreference. Disse valg kan være
problematiske for den enkelte, da de kan få personlige implikationer.
Undtagelsen for gennemsigtighed i tilkoblingsvalg er, når konditioneringen er
patientens overlevelse. Her synes de ledsagende valg samtidig at foregå
uproblematisk, hvorfor det kunne være spændende at undersøge, om
fremmedreferencen og /eller konditioneringen har haft indflydelse herpå.
At sygeplejerskerne har så mange tilkoblingsmuligheder, kan skyldes
manglende forhandling om et fælles værdigrundlag for deres roller, hvilket
gælder såvel tværfagligt som monofagligt. De mange tilkoblingsmuligheder er
med til at øge omverdenens kompleksitet for sygeplejerskerne.
Ifølge Luhmann vil f.eks konditionering medvirke til at reducere
kompleksiteten.
Mere konkret, kunne forslag om kompleksitetsreduktion ses i forhold til
muligheden for etablering af et tværfagligt samarbejde, hvor rollerne da ville
blive fordelt, og hvor en samtidig kommunikation om gensidige forventninger
kunne bidrage til at sygeplejersken til dels kunne slippe rollen, at være den,
der ”samler trådene”. Specielt i forhold til sygeplejerskernes dokumentation,
som udgår som et krav, virker det modsætningsfyldt, når sygeplejerskerne selv
synes blot at se det som en (valg)mulighed. To af sygeplejerskerne udtrykker,
tilsyneladende på baggrund af egen referenceramme, at de ikke finder
dokumentationen nødvendigt for deres praksis. Der ses her en mulig
sammenhæng til den erfaringsbaserede tilgang til praksis. I modsætning hertil,
anså en af sygeplejerskerne tilsyneladende dokumentationen som vigtig ud fra
fremmedreference, med henblik på, at kunne videregive patientens historie.
Da samme sygeplejerske betragter begrundelsessammenhængen dertil i et
anden ordens perspektiv, vendes fremmedreferencen til egen reference, hvor
formålet med dokumentationen da bliver selv at kunne knytte an til patienten
på en bestemt måde. Det forekommer hermed, at sygeplejerskerne generelt
69
har en anden opbygget kompleksitet i forhold til dokumentation, end den,
forskrivelserne angiver.
8.0.2 Erfarne sygeplejerskers relation til unge sygeplejersker og sammenhæng
til deres læring af praksis.
I dette afsnit vil jeg analysere de erfarne sygeplejerskers oplevelse af deres
relation til de unge sygeplejersker. Jeg vil især søge deres meningsdannelse om
denne gruppes læring af praksis. Derfor vil jeg rette opmærksomheden på deres
brug af egen- og fremmedreference. Socialiseringsprocessen og lærings- og
vidensgrundlaget er her i fokus.
Dette afsnit tager udgangspunkt i et spørgsmål til sygeplejerskerne under
interviewet, netop omhandlende, hvordan de oplever relationen til de unge
sygeplejersker, (ibid, s. 20).
D angiver flere perspektiver. Hun udtrykker dels, at de unge sygeplejersker er
gode til at fordybe sig, hvilket hun også gerne selv ville være. Samtidig giver D
udtryk for virkelig at føle sig provokeret af en ung sygeplejerske, der afviste
hendes anmodning om hjælp til ”et eller andet,” med den begrundelse at
være ved at dokumentere, altså fordybe sig. Om det udtrykker D følgende
mening:
”FOR FANDEN DA, KOM DA OG GI´MIG EN HÅND, NÅR JEG
HAR BRUG FOR DET”, (ibid, s 20).
Samtidig med ovenstående holdning, anerkender D tilsyneladende, at den unge
sygeplejerske er i færd med at gøre det, hun selv gerne ville kunne, nemlig at
fordybe sig, (ibid, s 20). I slipstrømmen heraf, nævner D sin oplevelse af egen
uddannelse som:
”…da opfangede jeg lynhurtigt, at hvis jeg skal klare mig
gennem det her system, så skal jeg være tjennestevillig.
Det er bare lige at springe op og suse ud og ordne
skyllerummet15 og så skal jeg ellers altid være
tjennestevillig, når nogen har brug for hjælp.”,(ibid.,s20).
15
Skyllerummet er det sted, hvor bækkener og diverse andre utensilier bliver rengjort.
70
Tidligere i interviewet havde C udtrykt følgende i forhold til det at
dokumentere.
C: ” Det kan godt være, vi skal hen i næste generation for
at det bliver en mere naturlig del af sygeplejefaget”.
B svarer til det:
”Og også en del af faget, at det er tilladt at sætte sig ned
og bruge så meget tid på det”, (ibid, s 11).
A er inde på det samme, idet hun andetsteds siger:
”Der tror jeg, at du rammer en meget meget vigtig ting
inden for vores faggruppe. Det er accepten, idet vi sætter
os inde på kontoret og kun dokumenterer”, ibid, s 21).
Overordnet ser jeg i disse interviewcitater, at det nye udviklingsområde kan
betragtes som en forstyrrelse af de erfarne sygeplejerskers vaner og mønstre,
mens det er de unge sygeplejersker, der synes at blive bærerne af denne
forandring. I det følgende vil jeg, med reference til de fem foregående
citater, søge i dybden, for at forklare mig og for at undersøge, hvad der sker i
processerne.
Indledningsvist i de fem citater og set igennem Luhmanns optik, etableres der
et socialt system imellem D og den unge sygeplejerske, da en
kommunikationsproces tilsyneladende etableres imellem dem. D beder
tilsyneladende om hjælp og bliver afvist, (ibid, s 20).
Antageligt p.g.a. kommunikationens tema, opstår der i D´s, psykiske systems
bevidsthedsaktiviteter to forstyrrelser, et relationelt og et sagsorienteret.
Begge synes at have karakter af såvel refleksion som refleksivitet, hvilken jeg
nu vil folde ud.
Den første forstyrrelse, den relationelle, griber tilsyneladende ind i det
følelsesmæssige, idet D må antages at blive gal, fordi hun anvender bandeord.
Ifølge Luhmann, kan en diskrepans mellem forventning og det oplevede
71
udtrykkes som en skuffet forventning (eller muligvis fordring, p.g.a
reaktionens styrke). P.g.a. D´s reaktion, må det antages, at hun havde haft
forventning om, at den unge sygeplejerske ville have sprunget op for at hjælpe
hende, nøjagtig som hun udtrykker selv at have lært at gøre, og altid har
gjort, (ibid, 21). D forholder sig tilsyneladende med selvreference til den
afvisende adfærd og afspejler en refleksiv tilgang.
Parallelt hertil er den anden forstyrrelse, den sagsorienterede, hvor D synes at
iagttage den unge sygeplejerskes beskæftigelse, dokumentationen. Antageligt
forholder D sig til denne dokumentation i et andenordens perspektiv, idet hun
synes at reflektere over egne ønsker om selv at kunne foretage tilsvarende
fordybelse. Sagt med andre ord, ønsker hun antageligt at foretage en
kompleksitetsreduktion (læring) og derved ændre sin egen identitet til at være
den, der også kan fordybe sig.
Ud fra betragtningen af det velkendte organisatoriske hierarki på et hospital,
er min tolkning, at D´s tilsyneladende skuffede forventning kan ses som et
udtryk for en magtesløshed i situationen. En situation, hvor de hierarkiske lag
synes at blive vendt op og ned på. At den unge sygeplejerske afviste D, skal da
ses som udtryk herfor. D burde, i kraft af sin anciennitet, have haft magten til
at bestemme.
Ingen af parterne synes tilsyneladende at knytte an til hinanden, men i stedet
for at være optaget af hver deres, hvilket kan være et udtryk for at der,
igennem Wengers optik, endnu ikke er forhandlet fælles virksomhed, og
samtidig kan det afspejle den afgørende kløft i professionsidentiteten, som
Kupferbergs undersøgelse tilkendegav, (afsnit, 2.0).
Det kunne være interessant at høre D, om hun vendte tilbage til den unge
sygeplejerske for at lære at dokumentere, hvilket interviewet ikke afslører.
Alligevel, vil jeg, med forsigtighed, betragte ovenstående adfærd som muligt
hæmmende for udviklingen, da det relationelle synes at få forrang.
Noget tyder på, at D betragter reaktionen fra den unge sygeplejerske som en
selvcentreret handling, idet hun i interviewet udtrykker, at
72
”…ikke sikkert, de er blevet opdraget med… de er måske
mere … mig selv i fokus… og det kan godt være, der
kommer noget godt ud af det på et eller andet tidspunkt….
”,(ibid, s 21).
På min forespørgsel til D, om hun kunne se noget godt ved, at den unge
sygeplejerske dokumenterede, svarede hun ja og angav den begrundelse, at
hun derved blev mindet om sin ”egen fælde”, der handler om, at hver gang,
hun synes noget er svært at lære, så ville hun bare springe op og hjælpe de
andre,(ibid, s 21).
Jeg bemærker her, at D tilsyneladende besvarer mit spørgsmål med egen
reference frem for fremmedreference. Jeg ser her antydningen af et fokus,
der går på at personliggøre behovet for dokumentation frem for at betragte
det som et fagligt krav. Jeg underbygger dette tilnærmelsesvise postulat med,
at D i ovenforstående citat bl.a. nævner ”… mig selv i fokus”, som jeg antager
som en reaktion på, at den unge sygeplejerske ikke lagde sit
dokumentationsarbejde til side for at hjælpe D.
Sagt i Luhmanns perspektiv, foretager D tilsyneladende ikke en refleksiv anden
ordens iagttagelse i forhold til den unge sygeplejerske, der dokumenterer,
men synes i stedet at forblive i en reflekterende anden ordens perspektiv til
egen afgrænsning, der også er den identitetsskabende.
Ifølge Wenger opstår denne identitetsændring alene ved deltagelse i praksis,
f.eks ved at forholde sig til det, vi genkender af os selv, i hinanden. Her
genkender D tilsyneladende sit eget reaktionsmønster ved at se den modsatte
adfærd til det, hun beskriver om sig selv. På den måde kan der skabes læring
ved deltagelse i praksis. I forhold til at dokumentere, kan det måske vise sig,
at være den spæde start på forandring.
C fortsætter i en betragtning af de unge sygeplejerskers læringsproces:
” …når jeg sådan får unge sygeplejersker, så synes jeg, det
er meget vigtigt, at når de går sammen med mig, så får de
også en masse viden med sig, når de observerer, hvordan
jeg gør mit arbejde… så jeg synes også vi har en kæmpe
73
stor bøtte af værdi i hele den erfaring vi har med igennem
mange år, som vi øser af og som jeg ved, de suger til sig af,
når de kommer ind,(ibid, s 23).
Ifølge ovenstående, kunne jeg antyde, at C kunne få en diskussion med
Luhmann om læringssyn. Tilsyneladende antager C, at den unge sygeplejerske
vil lære, blot hun observerer. Luhmanns synspunkt er, at den unge
sygeplejerskes kompleksitet vil være afgørende for, hvordan hun formår at
reducere kompleksiteten i praksis og herfra opbygge sin egen. At C udtaler at
have en bøtte af værdi, som kan øses af, kunne, - måske lidt overfortolket,
antyde et læringssyn, der omhandler overføring af viden til den unge
sygeplejerske. C nævner dog også, at de skal ”suge” denne viden til sig,
hvilket afspejler en mere aktiv tilgang fra den lærendes side. Til gengæld
harmonerer det med såvel Luhmanns som Wengers synspunkt om konstruktion
af viden, hvor Wengers udtrykkes at ske igennem deltagelse i praksis.
Efter at C i interviewet har nævnt, at de unge sygeplejersker godt kan lære af
hendes erfaring, udtrykker hun:
”Det er ikke altid jeg kan dokumentere den, hvorfor jeg
gør som jeg gør”, (ibid, s 24).
Hertil svarer D:
”Nej, men så kan du jo noget andet, så kan de se det, og du
kan vise det i din måde at være på”, (ibid, s 24).
At C ikke kan dokumentere sine handlinger, til trods for krav herom,
accepteres angiveligt af D, idet hun ikke synes at reagerer, f.eks. med en
skuffet forventning. Ifølge Luhmanns teori, ville en diskrepans mellem
forventning og realitet have udløst en sådan reaktion.
Betragtet i perspektivet af udvikling og med reference til kravet om
dokumentation af sygeplejen (afsnit 2.0), afspejler ovenstående
kommunikation således ikke et forandringsønske. I Luhmanns optik, ville
74
udvikling kræve initiativ til nye handlinger, hvilket ikke fremgår eksplicit af
ovenstående citat.
De erfarne sygeplejersker påtager sig tilsyneladende ansvaret for at være
ekspert over for de unge sygeplejersker, idet f.eks. C siger:
”…At være ekspert, at novicen lærer af eksperten. Og det
er jo en vigtig rollemodel også at være…”,(ibid, 24).
B kommenterer:
”Men jeg kan da også som gammel opleve, at jeg stadigvæk
både er novice og ekspert. Jeg er hele registeret.”,(ibid, s
24).
C responderer:
”Ja, men du er jo mest ekspert, ikke, som du kan bruge til,
når der kommer nye”., (ibid, s 24).
B kommenterer:
”Jo jo, men jeg har også den anden side….er min erfaring
god nok, altså er det bare noget jeg gør, for det har jeg
altid gjort og det har altid virket for mig…?”, (ibid, s 24).
At B til stadighed angiver at konfrontere sin erfaring i forhold til, om den er
god nok, kan igennem Luhmanns optik betragtes som en rekursiv tilgang. Som
autopoietisk system søger B da at anvende produkter og resultater af sine
operationer til sine videre handlinger. Med andre ord, forholder B sig refleksivt
til egen praksis, hvilket ikke vidner om manglende udvikling.
Samtidig med det, kan B´s tilgang også synes som en tvedeling, hvor B på den
ene side forholder sig til sin egen udvikling, og på den anden side fortsat
bekræfter at skulle være eksperten over for de unge sygeplejersker.
At de erfarne sygeplejersker tilsyneladende har en opfattelse af, at skulle
være eksperter i forhold til de unge sygeplejersker, stiller, for mig at se, store
krav til konstant vedligeholdelse af deres viden. Jeg ser for mig et rekursivt
75
arbejde, der samtidig forhindres i at svinge, for hvis det svingede, ville det
straks vige fra sin ”ekspertplads”. Alene beset fra denne vinkel, tør jeg godt
antyde en vis uopnåelighed, idet der er uforenelighed.
Set i forhold til samfundets tiltagende kompleksitet, forekommer det kun
yderligere uopnåelig. Alene kravene til sygeplejerskernes praksis, f.eks.
dokumentation, der ud over den erfaringsbaserede viden, også stiller krav om
det evidensbaseret viden, (jvf. afsnit 2.0 ), synes derfor at række ud over de
erfarne sygeplejerskers kompetencer, som alene antages at være
erfaringsbaserede, (afsnit 2.0, 3.0).
I Luhmanns optik vil omverdenen altid være mere komplekst end det enkelte
system. Som Luhmann siger, kan kun kompleksitet reducere kompleksitet.
Derfor begrænses systemet af sin egen kompleksitet, som for de erfarne
sygeplejerskers vedkommende kunne sættes i relation til den evidensbaserede
viden.
C fortæller derefter om en konkret episode med en ung sygeplejerske i
oplæring,
”… hvor jeg var lige ved at kvæle hende, jeg havde fat i
hende på et tidspunkt, - hold kæft hun spurgte … enten
fordi jeg har været der så lang tid, at jeg ved, at det har
du ingenting at bruge til, men det vidste hun ikke, at hun
ikke havde noget at bruge til, vel og hun blev ved med at
spørge og jeg tænkte – hold nu kæft ikke også, altså”, (ibid,
s 25).
D spørger C, om det var irriterende, fordi der var nogle ting, som hun ikke
kunne svare på, hvilket C bekræftede, (ibid, s 25).
At D her spurgte til C´s tilsyneladende irritation, kan umiddelbart synes
modsætningsfyldt til C´s før omtalte ønske om, at de skal gå sammen og lære
igennem observation af C´s arbejde, med mindre observation skal forstås helt
konkret.
Ifølge Luhmann er konstellationen af den erfarne sygeplejerske og den unge
sygeplejerske et socialt interaktionssystem, der kun kan betjene sig af
76
kommunikation som det eneste element. Derfor vil læring (reduktion af
kompleksitet) foregå på baggrund af kommunikation. At den unge
sygeplejerske tilsyneladende stiller spørgsmål, kan derfor kun tolkes som en
måde for hende, at reducere omverdenens kompleksitet på, for at kunne
opbygge sin egen kompleksitet. C angiver at opfatte hendes spørgsmål som
værende overflødige, idet de tilsyneladende knytter an til en højere
kompleksitetsgrad, end C her giver udtryk for at være relevant. C synes
hermed at vide, hvad den unge sygeplejerske har brug for at lære. Ifølge
Luhmann har ingen adgang til hinandens psykiske systemer, og dermed ej
heller til tankerne. På baggrund heraf, kan der stilles spørgsmålstegn ved
sandhedsgraden af C´s viden om, at den unge sygeplejerskes spørgsmål
tilsyneladende var irrelevante. Hvis C nægter den unge sygeplejerske at stille
spørgsmål gennem kommunikationen, kan mening ikke kontrolleres. Derfor må
det antages, at hun ad den vej kan være bremseklods for den unge
sygeplejerskes læringsmuligheder. Dette kan understøttes af Wengers udsagn
om, at læring ikke kan designes, men at den kan modarbejdes.
At C synes at bekræfte en irritation over ikke at kunne svare på nogle ting,
kan, ifølge Luhmann, insinuere en skuffet forventning i forhold til ikke at
kunne leve op til sine egne mulige krav til ekspertrollen. At C tilsyneladende
beder den unge sygeplejerske indstille sin spørgen, kan have sammenhæng til,
at C ikke ønsker at blive afsløret i sin mangel på fuldstændig ekspertise.
Jeg har nu haft meget fokus på, hvordan de erfarne sygeplejersker bidrager til
de unge sygeplejerskers læreprocesser. Jeg vil nu flytte fokus til, hvordan de
erfarne sygeplejersker lærer fra de unge sygeplejerskers kompetencer.
Da der blandt deltagerne blev udtrykt tvivl om, hvad de unge sygeplejerskers
kompetence gik ud på, forklarede B, at det handlede om at kunne søge viden,
(ibid, s 28).
I forhold til at knytte an til problemformuleringen, kan dette, fra Luhmanns
perspektiv, betragtes som en information om de strukturer, de erfarne
sygeplejersker angiveligt har i forhold til at foretage reduktion af
kompleksitet.
77
I forhold til spørgsmål i interviewet om, hvordan de erfarne sygeplejersker kan
anvende de unge sygeplejerskers kompetencer, svarede C:
”Men egentlig så det, vi lærer af de unge sygeplejersker, er
vel egentlig det, vi går og higer efter, og det vi gerne vil. Vi
vil vel egentlig gerne af med alle de roller, vi har uden
omkring. Hvor de siger, hvis de er uddannet til, at
sygepleje er et selvstændigt fag, som drejer sig om
sygepleje, og hvor vi ikke skal være så flinke at lave alle de
andre samarbejdspartners små jobs, som de ikke selv kan
nå, at dem vil vi også putte ind i. At vi får en gruppe, der
siger nej, fint, vi har sygeplejen, det her, det er sygepleje.
Det er jo egentlig det, vi gerne vil lære os selv”, (ibid, s
29).
For mig at se, udgør denne sidste udtalelse en form for konklusion på
interviewet, idet C tilsyneladende foretager refleksion ud fra interviewets
temaer(Bilag 5+6) og herfra, i Luhmanns optik, antageligt forholder sig
kompleksitetsreducerende og dermed identitetsafgrænsende i forhold til rollen
som sygeplejerske.
8.0.2.1 sammenfatning
Sammenfattende kan jeg fra dette afsnit sige, at også i relationen til de unge
sygeplejersker forekommer det, at de erfarne sygeplejersker generelt synes at
forholde sig med selvreference frem for fremmedreference, og hvor det
personlige synes at have forrang frem for det faglige. Denne adfærd synes
særlig synlig, hvor den erfarne sygeplejerske må antages at blive skuffet i sin
forventning, f.eks. i forbindelse med afslag om hjælp. Her formodes
hierarkiske magtrelationer samtidig at spille ind. Selvreference synes ligeledes
projiceret over i de unge sygeplejersker, som herved antages at udføre
dokumentation på baggrund af et personligt behov. På grund af den,
tilsyneladende, personlige forrang frem for det faglige, synes kløften til de
unge sygeplejersker bevaret, idet de to grupper synes at fortsætte med hver
78
deres. At de erfarende sygeplejersker tilsyneladende er selvrefererende,
antager jeg derfor at have anseelig betydning for betingelserne for faglig
udvikling, f.eks dokumentationen.
Grundet de nye sygeplejerskers kvalificerende position, har de erfarne
sygeplejersker, Ifølge teorien om legitim perifer deltagelse, megen magt.
Ifølge Wenger er det derfor af stor betydning, hvordan denne magt forvaltes,
idet det kan få store implikationer på såvel socialiseringsprocessen som selve
læringen af faget.
Denne magtposition sammenholdt med selvreferencen syntes derfor yderligere
at kunne få implikationer på udviklingsmulighederne.
I forhold til fagets læring stiller de erfarne sygeplejersker tilsyneladende krav
til dem selv om en ekspertfunktion i forhold til de unge sygeplejersker, som
følgelig betragtes som novicer. Dette mesterlæresyn har antageligt
implikationer såvel på selve læringsprocessen som på det opnåelige
vidensniveau.
I forhold til læringsprocessen, hælder læringssynet tilsyneladende mest til, at
viden kan overføres, primært ved at de unge sygeplejersker indtager en
observerende adfærd. Dog antydes også en vis form for konstruktivistisk
tilgang, idet der blev nævnt, at de unge sygeplejersker ”suger til sig”. dette
læringssyn harmonerer ikke med de unges uddannelse, der antager en kritisk
videnskabelig tilgang, (afsnit 2.0). I forhold til at kunne stille spørgsmål til det
observerede, begrænses denne mulighed tilsyneladende. I Luhmanns
perspektiv vil det være en hæmning for læringen, idet kommunikationen er
alt, hvad der foregår mellem systemer og dermed den eneste måde at skabe
forståelseskontrol på.
Denne tilsyneladende restriktion på kommunikationen kan evt. ses som en
sammenhæng til de erfarne sygeplejerskers magtposition. Her antages det, at
restriktionen kan være et skjul for evt. manglende viden, som ikke ønskes
afsløret.
I forhold til det opnåelige vidensniveau, synes det uforeneligt at kunne
vedligeholde ekspertviden og samtidig være ekspert. Set i forhold til
samfundets tiltagende kompleksitet samt kravene til sygeplejen om
evidensbaseret viden, synes dette blot yderligere bekræftet. Dette begrunder
79
jeg ud fra den formodning, at de erfarne sygeplejersker ikke har den
nødvendige opbyggede kompleksitet.
Vedrørende kompleksitetsreduktion i forhold til udvikling, ser jeg nu
sammenhæng mellem sygeplejerskernes tilsyneladende selvreference,
magtposition, videnssyn, samt behov for at være eksperter, som tilsammen
kan medvirke til at hæmme fagets udvikling.
Til trods for at de erfarne sygeplejersker synes at have megen kontrol over
praksis, erkender de tilsyneladende, at kunne drage læring fra deres yngre
kolleger. F. eks synes de unges fordybelse i dokumentationen at have startet
en refleksionsproces i forhold til de erfarne sygeplejerskers egne ønsker om
læring. Opsummeret i det foregående citat synes der yderligere
tilkendegivelse om ønsket om læring. Ligeledes antydes her antræk til en
egentlig forhandling af deres praksis og deres roller samt løsningsmuligheder.
Her ser jeg kimen til udvikling ligge. Sygeplejerskernes begyndende refleksion
er den, der skal bidrage til at skabe sammenhæng i deres arbejdsliv. Ifølge
Wenger er det praksisfællesskabets meningsforhandling, der skaber udvikling.
Med det vil jeg gå over til det sidste afsnit i analysen, der netop skal fokuserer
dette aspekt.
8.0.3 Udviklingsmuligheder
I dette afsnit vil jeg med afsæt i de to foregående søge at synliggøre
betingelserne for udvikling i forhold til at kunne følge fagets udvikling.
I forhold til udvikling, kan man spørge Luhmann, hvilket kom først – om ikke
hønen elle ægget, så strukturer eller handlinger? Lige så vanskeligt det kan
være at svare på spørgsmålet om hønen eller ægget, vil Luhmann nok heller
ikke give et kategorisk svar her. Luhmann ville antagelig snarere sige, at fokus
i forhold til udvikling rettes mere mod handlinger og mindre mod struktur.
Udvikling sker igennem handlinger, der meningsfuldt knytter an i relation til
hinanden, hvilket danner nye strukturer. Samtidig kræver udvikling også
tilstedeværelsen af strukturer af en vis kompleksitet, idet reduktion af
kompleksitet kræver kompleksitet. Jeg vil derfor påpege de erfarne
sygeplejerskers mulige egenkompleksitet, da den er med til at sandsynliggøre
deres muligheder og begrænsninger herfor. Derefter vil jeg komme med
80
forslag til handlinger, der kan antages at kunne bidrage til nye og
meningsfulde sammenhænge for udvikling af praksis.
De erfarne sygeplejersker synes ikke udpræget at have tradition for at
hierarkisere deres roller ud fra fælles værdier om sygeplejen, men hvor det
kan være svært at gennemskue om selvreference eller konteksten er
afgørende for valget af de mange roller, som sygeplejerskerne synes at knyttet
an til. Af de mange roller tænker jeg især på rollen at ”samle trådene” og
rollen at være eksperten i forhold til unge sygeplejersker. Derudover påtager
sygeplejerskerne sig bl.a. roller af karakteren rengøring, oprydning og
sekretærarbejde, (Bilag 5, s 21) . Alene i forhold til rollernes mængde, synes
kompleksiteten stor. Sammenholdt med sygeplejerskernes tilgang til praksis,
bidrager det yderligere til kompleksiteten.
Tilgangen til praksis synes primært at være ud fra vaner og rutiner, et
erfaringsbaseret vidensgrundlag, ekspertfunktion og det relationelle i forhold
til kolleger - tværfagligt som monofagligt, hvor det relationelle synes at have
forrang til det faglige, som jeg, alene af den grund, anser for at være truet på
kvaliteten. Betingelserne for udvikling, f.eks dokumentationen af sygeplejen,
som her er deltagernes valgte fokus, bidrager også til kompleksitet i forhold til
rolleopfattelsen.
Med reduktion af kompleksitet for øje, vil jeg I det følgende søge
sammenhængene mellem ovenstående med henblik på at analysere mig frem
til udviklingsmuligheder ved her at udforske eventuelle knudepunkter.
Af interviewet fremgår, at gennem reduktion af kompleksitet ud fra egne
værdier af det vigtigste, har fire erfarne sygeplejersker fundet de tre vigtigste
roller. Sygeplejerskerne har således strukturer, der muliggør refleksion og
refleksivitet i forhold til deres praksis og dermed også muligheden for at
foretage kompleksitetsreduktion. Aktuelt synes det at foregå ud fra
selvreference, hvor det personlige har forrang for det faglige.
Sygeplejerskerne kunne antageligt strukturere og kvalitetsudvikle deres
arbejde ved at udvikle et hierarki baseret på fælles forhandlede værdier.
Ifølge Wengers teori foregår al udvikling gennem forhandling i
81
praksisfællesskabet om den fælles virksomhed. Sygeplejerskerne har vist også
at have strukturer i forhold til denne handling, idet de benytter sig af en
hierarkisk prioritering, når der er travlt i afdelingen, primært ud fra
konditionering i forhold til patientens overlevelse. Sygeplejerskerne synes at
have anderledes svært ved at prioritere, når skellet kan knyttes en personlig
meningshorisont som flink/rappenskralde, men der er ikke udpræget enighed
om det. Derfor er der også her strukturer, der kan danne udgangspunkt for nye
handlinger. Handlingen her vil være at afgrænse sig som system ved at
foretage et skel mit arbejde/ikke mit arbejde frem for skellet
flink/rappenskralde. På den måde vil handlingen rette sig fagspecifikt og kan
dermed bidrage til reduktion af megen kompleksitet i sygeplejerskernes
arbejde. Strukturen, hvor sygeplejersken anvender skellet mit arbejde/ikke
mit arbejde kan vise sig meget nyttig i det udviklingsarbejde, der skal skabe
større tværfaglighed. På den måde afgrænser de hver deres område.
Sygeplejerskens organisatoriske system kan anvende samme metode som
fastholdelsesprocesser i forbindelse med implementering, da nye handlinger vil
være lettere at spørge ind til, hvis alle arbejder ud fra den samme
referenceramme. I første omgang ser jeg det som forberedelse til en
forhandling med de øvrige organisationssystemer, f.eks. andre faggrupper, som
f.eks. lægerne. Indtil nu synes ingen forhandling at have foregået, idet der
gives udtryk for en praksis med mange udkigsposter, hvor de hver især færdes
”i deres egen verden”. Herved bliver der tillige stor risiko for manglende
kontinuitet i patientbehandlingen, antaget at alle handler på sin egen
konstruktion af viden om patienten.
Interviewet antyder, at praksis består af Interaktionssystemer og fagopdelte
organisationssystemer snarere end interaktionssystemer i et
organisationssystem, og interviewet afslører tillige at sygeplejerskernes
fagopdelte organisationssystem yderligere er opdelt i et anciennitets
organisationssystem, der skelner de erfarne sygeplejersker fra de unge
sygeplejersker eller eksperter fra novicer. Sidstnævnte opdeling vender jeg
tilbage til.
Som jeg ser det, er de fagopdelte organisationssystemers udvikling betinget af
kommunikation mellem interaktionssystemerne.
82
Gennem strukturelle koblinger mellem de psykiske systemer til
interaktionssystemerne skal der skabes forstyrrelser af hinandens systemer.
Disse forstyrrelser skal medvirke til at bryde vanerne.
Dette forslag kan understøttes af Wengers teori, hvor læringen (forandringen)
finder sted gennem deltagelsen og den tilhørende meningsforhandling. At
vælge at kommunikere om udviklingen synes ikke at være en fjern løsning for
sygeplejerskerne, idet de selv siger i interviewet, … hvis de nu satte sig
sammen og snakkede om, hvordan de gerne ville have det.
Kommunikationen bliver den eneste mulighed for systemerne at reducerer
kompleksiteten. Som det fremgår af Luhmanns teori, er kommunikationen
kontingent. Derfor er der stor risiko for misforståelser opstår. M.h.p. at
minimere det, er reduktion af tilkoblingsmuligheder en mulig løsning. Det kan
gøres, f.eks ved at konditionere et valg til sagsdimensionen faglig kvalitet,
eller lettere sagt, at kommunikationen tematiseres ud fra nogle valgte
betingelser. F.eks. at der tages beslutning om at kommunikere om faglig
kvalitet, f.eks ud fra værdier. De erfarne sygeplejersker kan hermed undgå
deres dualistiske valg mellem det faglige og personlige, da betingelserne er
bestemt på forhånd.
Jeg vender nu tilbage til det anciennitets organisationssystem, der skelner de
erfarne sygeplejersker fra de unge sygeplejersker eller eksperter fra novicer.
Fordi de erfarne sygeplejersker foretager dette skel, og dermed placerer dem
selv i ekspertrollen i forhold til unge sygeplejersker, forekommer det dem
ligeledes vanskeligt at fravige denne plads, hvilket kan få konsekvenser for de
unge sygeplejerskers læring, den faglige kvalitet og dens udvikling. Dette skal
ses i sammenhængen til de erfarne sygeplejerskers vidensgrundlag, der
primært synes at være erfaringsbaseret og antageligt ureflekteret til en vis
grad. Der er stor sandsynlighed for, at der herfra er sammenhæng til
sygeplejerskernes manglende dokumentation, der ligeledes kræver analytisk
sans. Sygeplejerskerne har tilsyneladende vist, ikke at mangle analytisk sans,
men snarere har deres erfaringsbaserede tilgang til sygeplejen gjort, at
strukturen til fagets analytiske forståelse kan være glemt.
Dette bringer mig kort tilbage til Weichers udsagn om, at udvikling afhænger
af, hvordan og hvor meget faget evner at udvikle en analytisk baseret
83
selvforståelse, der placerer det i såvel en historisk som i en aktuel
samfundsmæssig kontekst, (afsnit 2.0). Dette fremadrettes yderligere af
Rasmussen udsagn (afsnit 6.0.2). Rasmussens udtalelser peger på at placere de
erfarne sygeplejersker til at være socialiseret i en tid forud for tiden nu,
hvilket placerer faget i den historiske kontekst. Videre siger Rasmussen, at der
er nu behov for at forholde sig til konteksten af det aktuelle samfund. Til det
vil det være nødvendigt at udvikle en måde at kommunikerer med de unge
sygeplejersker, fordi de er den gruppe, der er stærkest engageret i fremtiden.
Læringen vil da få præg af symmetri frem for den asymmetri, som det er nu.
I forhold til kravet om den evidensbaserede tilgang til sygeplejen, der som
nævnt (i afsnit 2.0) består af en ”tre-i-en” pakke, er det tydeligt at alle dele
synes at være latent tilstede i praksis. De erfarne sygeplejersker har deres
erfaring, men hvor strukturen i forhold til netop fagets analytiske forståelse
kan være glemt. De unge sygeplejersker har den evidensbaserede og kritiske
tilgang, samt den teoretiske og tekniske viden i forhold til inddragelse af
patientpræferencer, men har ikke praktisk erfaring at hæfte det på. Jeg ser
derfor parallelt til den tværfaglige forhandling om praksisfællesskaber
(teamarbejde), kan der med fordel etableres en tilsvarende model
monofagligt.
På et tidspunkt i interviewet udtaler C: ”…at en sådan diskussion sådan
nærmest lugter af, at alt nyt er godt og alt gammelt er ikke godt”, (ibid, s
23).
Denne opfattelse ser jeg kunne bidrage til fastholdelse af magtstrukturerne,
som må antages at være en bremseklods for udviklingen. I forhold til at skabe
udvikling med etablering af et symmetrisk læringsmiljø, vil det derfor være
nødvendigt, at forholde sig til hvad og hvorfor det skal læres og herfra udvikle
fælles mål for forandringen.
Ifølge Luhmann kan ændring af handlinger være med til at ændre strukturen
og dermed holdningen. Ændringen af handlingerne kan kun komme i stand,
hvis hele sygeplejerskegruppen indbyrdes forhandler det.
Reduktion af tilkoblingsmuligheder er her væsentlig i forhold til at holde den
personlige tilgang adskilt fra den faglige.
84
Da det ifølge Wenger er fælles engagement, der ”driver værket”, synes et
væsentligt udgangspunkt at være citatet om sygeplejerskernes egne forslag til
forandring (afsnit 8.0.2), da de antyder en indre motivation. Ligeledes anser
jeg det væsentligt at have kendskab til hinandens kompetencer, da de kan
bidrage til at konditionere forventningsstrukturerne. Hermed kan en
konstruktiv tilgang til skuffet/brudt forventning da anvendes som
evalueringsredskab til at justerer handlingerne med.
At have kendskab til hinandens kompetencer, kan medvirke til en klar
forventningsstruktur til hinanden, som kan bidrage til at synliggøre muligheden
for at udvikle synergi i sygeplejerskernes praksis.
F. eks kan de erfarne sygeplejersker gennem vidensdeling med de unge
sygeplejersker lære at dokumentere sygeplejen ud fra en faglig refleksion og
derigennem ændrer deres strukturer. Til gengæld kan de unge sygeplejersker
lære at bidrage til den fælles praksis gennem meningsfuld kommunikation og
samarbejde med de erfarne sygeplejersker, hvorved de ændrer deres
strukturer. Hver især vil da søge at reducere kompleksitet ud fra egne
kompetencer i forhold til at være interaktionssystem i et fælles socialt
organisationssystem.
9.0 Konklusion
Dette afsnit har til hensigt at afrunde specialet ved at besvare
problemformuleringen og specialets formål gennem en konkretisering af de
resultater, jeg er nået frem til.
Ud fra formålet om at blive klogere på de erfarne sygeplejerskers
rolleopfattelse og værdier for praksis samt deres oplevelse af relationen til de
unge sygeplejersker og denne gruppes læring af praksis, har jeg igennem
specialets arbejdsprocesser opsamlet den nødvendige viden, der skulle bidrage
til at se nye muligheder for nye sammenhænge i sygeplejerskernes arbejde.
Derfor er jeg nu nået til at kunne sige.
Sådan har Luhmanns kompleksitetsbegreb bidraget til at forstå sammenhænge
og udvikling i erfarne sygeplejerskers praksis.
85
Min forståelse for de erfarne sygeplejerskers praksis er nu således:
Igennem analysen af empirien, nåede jeg frem til den væsentlige indsigt, at de
erfarne sygeplejersker i høj grad synes at forholde sig primært selvrefererende
frem for primært fremmedrefererende i forhold til de valg, de foretager i
praksis. Det synes at have stor indflydelse på, ikke bare hvordan, men også
hvilke og hvor mange valg, de foretager sig. Konsekvensen af det kan let blive,
at den enkeltes handlinger, til en vis grad, synes uforudsigelige for
omverdenen, men måske også for sygeplejersken selv. Konteksten spiller da i
høj grad ind og kan dermed ”overraske” meningsdannelsen og i sidste ende
valget.
Tilkoblingsmulighederne bliver mangfoldige, kendetegnet ved, at ”alt er
muligt”. Dette kan dog synes som uoverskuelige valg for den enkelte selv at
skulle tage. Tilsyneladende synes sygeplejerskerne i stor grad at være deres
egen ”lykkes smed” i forhold til at træffe valg.
De erfarne sygeplejersker arbejder primært erfaringsbaserede og sammenholdt
med primært at være personligt selvreferende skabes med stor sandsynlighed
en cocktail, hvor fagligheden kan synes tilfældig, idet valg herom styres af
både personlige erfaringer og meninger.
Formentlig på baggrund af, at de erfarne sygeplejersker er rundet at
mesterlæreskolen, sætter de ære i at skulle være ekspert overfor de unge
sygeplejersker, som de tilsyneladende opfatter som novicer. At være ekspert i
det komplekse samfund af i dag, hvor vidensudviklingen har eksplosiv kraft,
synes uopnåeligt, og synes derfor et for stort krav at stille sig selv.
Dokumentationen af sygeplejen er vanskeliggjort af den ”glemte evne” til
analyse af patientens problemstillinger og fordi den er utilstrækkelig
meningsgivende i forhold til arbejdet. Der ses klart sammenhæng med de
erfarne sygeplejerskers opbyggede kompleksitet, der relaterer sig til kravene
herom og den erfaringsbaserede metode. Vigtig er her at pointere, at
sygeplejerskerne ikke mangler analytisk sans. De reflekterede uden problemer
i forhold til billederne.
86
Med tilgangen til arbejdet ud fra personlige erfaringer og meninger samt det
uopnåelige krav om ekspertfunktion, samt udeladelse af dokumentering af
sygeplejen, synes fagligheden i høj grad sat på spil. Konsekvenserne heraf vil
med stor sandsynlighed få implikationer, bl.a. for kvaliteten af patientplejen,
introduktionen af de unge sygeplejersker og ikke mindst for de erfarne
sygeplejerskers egen arbejdsbyrde. På grund af positionen i den hierarkiske
orden, der hersker på et hospital, har de erfarne sygeplejersker megen magt. I
forhold til ovenstående er det en væsentlig faktor til forstærkning af status
quo.
Hermed bekræfter jeg min antagelse om, at de erfarne sygeplejerskers
tilgange til praksis kan være ”bremseklodser” for udviklingen.
Min forståelse for udviklingsmulighederne af de erfarne sygeplejerskers praksis
er nu således:
Igennem interviewets bearbejdning med teorien mærkede jeg vigtigheden af
værdiernes betydning for at danne mening og rette fokus. I min metode
kritiserer jeg mig selv for ikke at have taget tilstrækkelig højde for at indfange
data vedrørende deltagernes oplevelse af værdier under interviewet.
Forslagene til handling i dette afsnit er udarbejdet på baggrund af
sygeplejerskernes konkrete kommunikation ud fra rolleopfattelser. Det har
derfor ikke været eksplicit kommunikation om værdierne bag deres
opfattelser. Resultaterne af begge afsnit må derfor forstås med forbehold for
behov for yderligere verificering.
Med afsæt i Luhmanns forståelse om, at udvikling primært er ændring af
handlinger, men at også de eksisterende strukturer har indflydelse på
mulighederne herfor, vil jeg fremstille mine overordnede forslag til udvikling.
Hertil er jeg også inspireret af Lave og Wenger, især i forhold til værdien af
deltagelse og forhandling af fælles virksomhed.
Det fremgår tydeligt af dette speciale, at de erfarne sygeplejerskers oplevelse
er, at de har for megen kompleksitet at forsøge at koble til i deres arbejdsliv.
87
Reduktion af denne kompleksitet er nødvendig, dels for at afgrænse
sygeplejerskerne som faggruppe, – men primært for derigennem at sikre den
faglige kvalitet og dens betingelser for udvikling.
For at danne mening og for at rette fokus er det essentielt, at
sygeplejerskerne bliver klar på egne faglige værdier som gruppe. Afsættet skal
være med såvel fremmed- som selvreference.
Som det fremgår af dette speciale, er der flere temaer at behandle.
For at skabe fokus og for at holde struktur, vil det være nødvendigt at
tematisere forhandlingerne. Jeg vil liste tre forslag op.
Følgende er det første eksempel, hvis temaet er udvikling:
M.h.p. at fagligheden har forrang i en sådan forhandling og for at skabe
struktur, vil det være essentielt, at kommunikationen er konditioneret af
kravene til udvikling.
Inden en sådan forhandling iværksættes, kan det være nødvendigt for de
erfarne sygeplejersker at reducere den kompleksitet, der relaterer sig til disse
krav og således kvalificere deres strukturer til optagelse af mere kompleksitet.
Det andet eksempel, hvis temaet i stedet for er symmetrisk læring i praksis.
Her kunne forhandlingen være konditioneret af de erfarne og de unge
sygeplejerskers kompetencer, igen med stor opmærksomhed på
fremmedreference. Netop det er nødvendigt for at sikre fagligheden.
Det tredje og sidste eksempel, hvis f.eks. temaet i stedet for er struktur i
arbejdet, kunne forhandlingen være konditioneret af de erfarne
sygeplejerskers ønsker om rollefordeling. Her gælder samme betingelse som
før, med opmærksomhed på fremmedreference.
En sådan forhandling kan være monofaglig og omhandle sygeplejerskerne
indbyrdes eller det kan være tværfaglig og derved omhandle f.eks.
teamdannelse.
I en Luhmanns ånd, vil jeg afslutte med at sige:
Der er brug for to ting til at iværksætte ovenstående:
1. kommunikation
2. Handlinger.
- Blot et lille bidrag til reduktion af kompleksitet!
88
Min hensigt med specialet var at bidrage til at skabe synlighed for
udviklingsmulighederne og på længere sigt at højne kvaliteten i patientplejen.
Hermed mener jeg at have indfriet den første halvdel, mens den anden
halvdel, af naturlige grunde, først vil kunne afsløres ud i fremtiden.
At iværksætte ovenstående kræver både midler og rammer. Dertil er der
behov for ledelsesbeslutniner. Særlig vigtigt er det, da sygeplejerskerne i
forvejen føler sig presset rent ressourcemæssigt, som nævnt i afsnit 2.0. I det
næste afsnit om perspektivering, vil jeg kort sætte fokus på dette perspektiv
ud fra en tankegang om medarbejderdeltagelse.
10.0 Perspektivering
Med dette sidste afsnit vil jeg rette blikket frem. Tidligere i specialet afviste
jeg anvendelsen af en organisatorisk læringsteori med begrundelsen, ”Man skal
kravle før man kan gå”. Samtidig lovede jeg at vende tilbage til det i
perspektiveringen. Derfor må jeg nu tage stilling til, ”om man nu er klar til at
gå” og hvilken betydning en organisatorisk teori så kan få for det.
Jeg mener, at specialets konklusion viser, at ”det er man”. Grundstenene for
et videre arbejde i organisationen er lagt. Grundsten, der klæder de erfarne
sygeplejersker - og andre på til kvalificeret at forhandle fælles virksomhed ud
fra værdier, specielt baseret på såvel fremmedreference men også
egenreference og hermed skabe sammenhæng og udvikling i arbejdet. I en
anden begrebsorden vil jeg sige, at sygeplejerskerne er klædt på til
medarbejderdeltagelse.
Medarbejderdeltagelse er et fænomen, der bl.a. lovprises i arbejdsgiverkreds,
siger Hermansen, (Hermansen 1996, s 21). Ledelsen på min arbejdsplads har
netop bragt fænomenet ind i organisationen og satte i sidste måned fokus på
det ved den årlige fælles ”store uddannelsesdag” for hele personalegruppen.
Formålet var at ruste medarbejderne til at ”… fungere under det evigt
stigende effektiviseringskrav”16. Hermansen siger endvidere, at fænomenet
ikke er uden problemer, idet der ikke synes klare grænser for dets anvendelse
i praksis, (Hermansen 1996, s. 21). Jeg vil ikke her komme ind på de forskellige
16
Citat taget fra sygehusets nyhedsbrev, d. 11.10.06.
89
former, men blot nævne, at dets indførelse derfor fordrer klare forhandlede
spilleregler. Især er det vigtigt i en hierarkisk opbygget organisation, hvor
gabet mellem de to grupper kan synes stor. Ifølge Hermansen er netop tilliden
vigtig for at medarbejderdeltagelse som ledelsesform er levedygtigt, (ibid, s
32).
Jeg anser indførelse af medarbejder deltagelse som en stor mulighed for at få
indflydelse på sit arbejde, men også, at det derfor er en meget vigtig pointe at
få frem, at medarbejderdeltagelse ikke skal betragtes som ”pas dig selv”.
Ledelsen har netop et stort ansvar i forhold til udstikning af rammerne og
opbakning i hverdagen. Ansvaret bliver gensidigt. Netop det fælles ansvar var
en af deltagernes fokus i interviewet, idet A siger:
”…altså jeg er også ansvarlig over for den ansættelse, som
jeg nu ved, og jeg er ansat under. Det er ikke blot den ene
vej, det er begge veje, der skal opfyldes. Og for at jeg kan
opfylde den, så skal jeg selvfølgelig kende den, og jeg skal
være tryg i den, når jeg stå selvstændigt og
arbejder…”(Bilag 5, s 3).
Bottrups teori om de tre læringsrum, Produktions-/producentfeltet,
politikfeltet og det uformelle sociale felt ville nu være relevant. At kalde den
en organisatorisk læringsteori er måske fejlplaceret. Antageligt ville det være
mere præcist, at betragte den som en teori, der udsiger noget om rammerne
for organisationen. Dette gør den blot ekstra relevant for mig, som
udviklingsansvarlig sygeplejerske, at anvende som implementeringsværktøj.
Især vil det være relevant at rette fokus på læringsrummet af det politiske
felt, hvor rationalet er interessevaretagelsen i forhold til den samlede
arbejdssituation og dermed rammerne,(Bottrup, 2002 s 74).
I stedet for yderligere perspektivering med en organisatorisk læringsteori,
synes en sådan, i stedet for, at kunne skrive sig ud fra konteksten af vores
praksis på intensivafdelingen, når implementeringen går i gang.
90
Litteraturliste
Argyris, Chris. and Schön, Donnald (1996)
Organizational learning II, Theory, method and Practice
Art. i kompendium til modulet ”Organisatorisk læring”, 2005.
Bottrup, Pernille (2002)
At skabe rum for læring i arbejdslivet
Art. I Udspil om læring i arbejdslivet
Knud Illeris red.
Learning Lab. Denmark
Benner, Patricia (2004)
Fra novice til ekspert
Munksgaard.
Bjeld, Birgitte B. og Bjerre, Tina (2005)
Akademiseringen af sygeplejeprofessionen – har det medført refleksive
forandringer eller praksisændring? i
Eriksen, Tine Rask og Jørgensen Anne Mette red.
Professionsidentitet i forandring
Akademisk Forlag.
Björvell, Catrin (2001)
Sygeplejerskers dokumentation – en praktisk håndbog
Studenterlitteratur.
Danbjørn, Dorthe Boe (2003)
lægernes håndlangere
http: www.sygeplejersken.dk , blad nr. 44/2003.
Dansk Sygeplejeråd
Den sygeplejefaglige arbejdsgruppe under den amtslige kvalitetsstyregruppe (1999)
Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet i Århus Amt.
Århus Amt.
Halkier, Bente (2005)
Fokusgrupper
Samfundslitteratur, Roskilde Universitetsforlag.
Haslebo, Gitte (2004)
Relationer i organisationer
Dansk psykologisk forlag.
91
Haslebo, Gitte (red.) og Nielsen, Kit S. (2006)
Konsultation i organisationer – hvordan mennesket skaber ny mening.
Dansk psykologisk forlag.
Knudsen, Herman (1996)
Participation på arbejdspladsen – lettere sagt end gjort.
Dansk Sociologi, årg. 7, nr.2 (I kompendium)
Hermansen, Mads (2003)
Omlæring
Klim
Holen, Mari og Steenberg, Dorte (2006)
Et efterhånden dehumaniseret sundhedsvæsen
Art. I Sygeplejersken 13/2006
Dansk Sygeplejeråd
Illeris, Knud (2004)
Læring
Roskilde Universitetsforlag
Keiding, Tina (2003)
Hvorfra min verden går
- Et Luhmann-inspireret bidrag til didaktikken
Phd. afhandling
Institut for læring, Ålborg universitet
Kneer, Georg og Nassehi, Armin (2004)
Introduktion til teorien om sociale systemer
Hans Reitzels Forlag
Kupferberg, Feiwel (1999)
Kald eller profession, - at indtræde i sygeplejerskerollen,
Nyt nordisk forlag, Arnold Busck og DSR.
Kvale, Steinar (2004)
Interview – En introduktion il det kvalitative forskningsinterview
Hans Reitzels forlag.
Laursen, Per Fibæk et al (2005)
Professionalisering – en grundbog
Roskilde Universitetsforlag.
92
Lave, Jean (2004)
Læring, Mesterlære, social praksis
Art. i Mesterlære – læring som social status.
Nielsen, Klaus og Kvale Steiner (red.)
Hans Reitzels Forlag.
Lave, Jean og Wenger, Etienne (2004)
Situeret læring og andre tekster
Luhmann, Niklas (1998)
Erkendelse som konstruktion i:
Hermansen, Mads red.:
Læringens horisont,
Forlaget Klim
Luhmann, Niklas (2000)
Sociale systemer
Hans Reitzels forlag
Mainz, Jan og Rhode, Peter (2003)
Kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Monitorering og udvikling.
Art. i Tendenser i evaluering.
Peter Dahler-Larsen og Hanne Kathrine Krogstrup, red.
Odense Universitetsforlag.
Rasmussen, Jens (1997)
Socialisering og Læring I det refleksivt moderne
Unge Pædagoger
Rasmussen, Jens (2003)
Radikal og operativ konstruktivisme i:
Bisgaard, Niels Jørgen
Pædagogiske teorier
Billedsø og Baltzer.
Rasmussen, Jens (2004,a)
mesterlære og den almene pædagogik.
Art. i Mesterlære – læring som social status.
Nielsen, Klaus og Kvale Steiner (red.) (2004)
93
Rasmussen, Jens (2004,b)
Undervisning i det refleksivt moderne
Silkeborg Centralsygehus (2002)
Dokumentation af sygeplejen - strategi for implementering af VIPS modellen
Silkeborg Centralsygehus.
Undervisningsministeriet (1990)
Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen nr. 143 af 2. marts 1990.
Undervisningsministeriet (2001)
Bekendtgørelse om sygeplejeuddannelsen nr. 232 af 30. marts 2001.
Weicher, Inge og Laursen, Per Fibæk (2002)
Person og Profession
Billedsø & Baltzer.
Wenger, Etienne (2004)
Praksisfællesskaber
Willman, Ania og stoltz, Peter (2003)
Evidensbaseret sygepleje
Gads Forlag.
Zopera analyseinstitut (2006)
Danskerne dumper sundhedsvæsenet
http: www.sygeplejersken.dk, blad nr. 19/2006
Dansk Sygeplejeråd
94
Bilagsfortegnelse
Bilag 1 Brev til oversygeplejersken
Bilag 2 Brev til afdelingssygeplejersken
Bilag 3 Brev til deltagerne
Bilag 4 Spørgeguide
Bilag 5 Transskription af interviewet
Bilag 6 Beskrivelse af billederne
95