Artikkeli: Milloin kirurgiasta on hyötyä?

MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ
Milloin kirurgiasta on hyötyä?
Nivelrikon äärimmäisenä hoitokeinona on kirurgia, johon
turvaudutaan silloin, kun muut keinot ovat osoittautuneet
teholtaan liian vähäisiksi. Missä tilanteessa kirurgiaan tulisi
turvautua?
Nivelrikon diagnoosi perustuu
potilaan kuvaamiin oireisiin,
kliinisen tutkimuksen nivellöydöksiin ja radiologisiin löydöksiin. Nivelrikon hoidon tavoitteena ovat kivun hallinta
ja lieventäminen sekä toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen. Näihin tavoitteisiin pyritään
porrastetusti konservatiivisilla
lääkkeettömillä hoitomuodoilla,
lääkehoidolla sekä kirurgisella
hoidolla.
Hoitosuosituksia
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama polven ja
lonkan nivelrikon Käypä hoito (KH) -suosituksen päivitetty
versio julkaistiin loppusyksystä
2012 (katso Niveltieto 4/2012).
On hyvä korostaa, että vaikka tämä KH-suositus perustuu systemaattisesti koottuun
tutkimustietoon, jonka näytön
astetta ja luotettavuutta asiantuntijaryhmä on parhaan kykynsä mukaan arvioinut, niin
siihenkin liittyy rajoituksia. KHsuositukset eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota
yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta
hoitopäätöksiä tehtäessä. Mikä
ehkä kaikkein tärkeintä: jos jotain asiaa tai hoitomuotoa ei ole
riittävästi tutkittu luotettavin
menetelmin, niin siitä ei myöskään voida ”KH-mielessä” antaa
suosituksia.
Todella hyvien vertailevien
ja tutkimusasetelmaltaan luotettavien sarjojen tuottaminen
on työlästä ja vie aikaa, minkä
vuoksi edellisestä päivityksestä
kuluneen yli viiden vuoden aikana ei nivelrikon kirurgisenkaan
14
Niveltieto 1 / 2013
hoidon osalta ole kertynyt mitään
mullistavaa uutta tietoa – ehkä enemmänkin on saatu lisää
vahvistusta jo aiempaan tietoon.
Tiedon luotettavaa analysointia ja kovien johtopäätösten tekoa häiritsee myös se, että
vaikka julkaistuja artikkeleita
nivelrikon eri kirurgisista hoitomuodoista kyllä on tullut ko.
aikana runsaasti, niin edelleen
valitettavan harvat niistä kattavat todella tiukat systemaattiselle tutkimustiedolle asetetut
vaatimukset.
Kokeiltuna monet menetelmät ovat olleet lupaavia, mutta
vertaileviin tutkimuksiin muita
menetelmiä vastaan ei ole uskaltauduttu tai ehditty. Into julkaisemiseen on ollut kova, ja uuden hyväksyminen tuntuu aina
olevan helpompaa kuin vanhan
hylkääminen.
Suomen Artroplastiayhdistyksen asiantuntijaryhmä laati jo
syksyllä 2010 hoitosuosituksen
koskien lonkan ja polven tekonivelleikkauksia. Vaikka tämän
ja KH-suosituksen välillä on kirjallisuuden analysoinnin osalta
ollut metodologisia eroja, niin on
se osaltaan ensimmäistä kertaa
Suomessa pyrkinyt antamaan
parhaaseen tietoon perustuvat
raamit tälle kirurgisen hoidon
”kuninkuuslajille”. Tuntemattoman sotilaan sanoin ”näillä
mennään”.
Nivelrikon hoidon
pääperiaatteet
Nivelrikon hoitomuodot tulisi
valita yksilöllisesti huomioiden
hoidon aiheet ja vasta-aiheet.
KH-suosituksen hoitopyramidin
mukaisesti kirurgisia toimenpiteitä harkitaan, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole hallittavissa muilla menetelmillä, mutta
tuolloinkin konservatiiviset hoitomenetelmät täydentävät kirurgisia menetelmiä. Radiologinen
Nivelyhdistyksen puheenjohtaja, ortopedi Esko Kaartinen
suorittamassa polven tähystystä Eiran sairaalassa.
nivelrikko on huomattavasti yleisempi kuin kliininen nivelrikko,
eivätkä kliiniset löydökset aina
korreloi radiologisiin löydöksiin.
Sen takia kirurginen hoito on aina oireiden ja toimintavajausten
hoitoa – ei röntgenkuvan hoitoa.
Selkeää raja-arvoa minkään
leikkausmuodon harkinnalle ei
myöskään voida asettaa. Kaikkeen kirurgiseen hoitoon liittyy
myös aina riskejä, vaikka nykyään kaikki mahdollinen toki
tehdään niiden välttämiseksi.
Päätöksen operatiiviseen hoitoon
siirtymisestä tulee aina perustua
kirurgin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen ja potilaalle
annettuun riittävään informaatioon leikkauksen tuloksellisuudesta ja riskeistä. Leikkauksesta odotettavissa olevan hyödyn
tulee olla suurempi kuin siihen
liittyvän riskin.
Myöskään pelkkä ”kalenteri-ikä” ei voi olla hoitopäätöstä
rajaava tekijä, joskin luonnollisesti iän myötä komplikaatioriski saattaa lisääntyä; on vain
kyettävä tekemään talousmiesten niin kovasti rakastama riittävä riskianalyysi.
Myös kirurgin on syytä joskus muistaa vanhan opettajani kuolematon lause: ”Det är
ingen konst att operera – det
är konsten att låta bli” (Ei ole
vaikeaa operoida - vaikeaa on
antaa olla). Usein potilas on itsekin tähän ratkaisuun tyytyväi-
nen, kunhan se vain on hänelle
riittävästi ja oikein perusteltu
– oireiden ja toimintavajauksen
mahdollisesti pahentuessa sekä
konservatiivisten hoitomuotojen
tehon loppuessa asiaan voidaan
aina palata. Se että potilasta ei
kuormitetun julkisen terveydenhuollon puitteissa tapahtuneen
konsultaatiokäynnin yhteydessä ole vielä asetettu leikkausjonoon, ei tarkoita sitä, ettei kirurginen hoito myöhemmin uuden
arvion jälkeen voisi olla hyvinkin
perusteltua.
Kirurgiset hoidot
Lonkan ja polven nivelrikon kirurgiset hoitomuodot ryhmitetään yleensä seuraavasti: nivelen tähystys (artroskopia),
asennonkorjausleikkaus (osteotomia) ja tekonivelleikkaus (artroplastia). Käytetty menetelmä
joudutaan yleensä valitsemaan
nivelrikon vaikeusasteen, potilaan yksilöllisten vaatimusten
sekä odotettavissa olevan elinajan mukaan.
Tähystys
Artroskopiaa on pitkään käytetty yleisesti nimenomaan polven
nivelrikon kirurgisena hoitona.
Nykyisen tutkimusnäytön perusteella artroskopia ei kuitenkaan ole vaikuttava hoitomuoto
tai sen vaikutus jää kovin ly-
MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ
Sairaanhoitaja Anne Savander valmistautumassa avustamaan polven tekonivelleikkauksessa. Kuva Teija Tiusanen.
hytaikaiseksi. Tähystyksen yhteydessä tehtävä nivelen ”puhdistus” (debridement) ei näytä
vaikuttavan polvinivelrikkopotilaiden kipuun tai toimintakykyyn lumetoimenpidettä paremmin.
Viimeisen päivitysjakson aikana on nimenomaan vertailevilla sokkoutetuilla koeasetelmilla saatu lisää näyttöä tästä
monelle potilaalle varmastikin
pettymystä tuottavasta tosiseikasta. Ongelmana on siten
puhdistustoimenpiteestä parhaiten hyötyvän potilasjoukon
valinta, koska leikkausta edeltävän oirekuvan ja kliinisten
löydösten ennustearvo on heikko. Uudemmat ja hienommat
(ja samalla kalliimmat) radiologiset tutkimukset eivät anna
lisävalaistusta, koska eriasteiset degeneratiiviset välikierukka- ja rustovauriot ikääntyvällä
väestöllä ovat sangen tavallisia
ilman selvää syy-yhteyttä todellisiin oireisiin.
”Puhdistuksen” yhteydessä
saatetaan lisäksi tehdä kovin
eriasteisia toimenpiteitä (nivelkierukan tai rustopintojen siistiminen, rustonalaiseen luuhun
kohdistuvat toimenpiteet yms.)
eikä näiden osalta ole vertailevaa tutkimusnäyttöä. Laajoissa
väestöpohjaisissa analyyseissä
tähystyksen/puhdistuksen tuloksellisuus on osoittautunut
heikoksi ja huomattava osa potilaista on päätynyt tekonivelleikkaukseen 1–3 vuoden sisällä. Myös elämänlaatumittareilla
(Qualy) arvioituna hyöty on jäänyt varsin vähäiseksi kahden
vuoden seurannassa.
Polven artroskopiaa voidaan
kuitenkin mielestäni harkita,
kun lievän alkuvaiheen nivelrikon lisäksi todetaan jokin selvästi oireita aiheuttava ja hoitoa
vaativa polven biomekaniikkaa
häiritsevä tai lukko-oireita aiheuttava vaiva, tai oireiden alku
liittyy tapaturmaan. Tällöinhän kyse on kuitenkin yleensä muun patologian kuin itse
nivelrikon hoidosta. Toistuvista polven tähystyksistä nivelrikon hoitona tulee kuitenkin
pidättäytyä.
jatkuu seuraavalla sivulla
Niveltieto 1 / 2013
15
MILLOIN KIRURGIASTA ON HYÖTYÄ
Lonkan tähystyskirurgian indikaatioina ovat yleensä muut
syyt kuin varsinainen primaari
nivelrikko – joskin nykykäsityksen mukaan etenkin nuorten potilaiden osalta ero lonkan
rakenteellisista syistä johtuvan
(sekundaarisen) ja puhtaan (primaarin) nivelrikon välillä on
kuin veteen piirretty viiva. Ensin mainituissa tilanteissa tähystyskirurgia – ainakin nivelrikon etenemistä jarruttavana
toimenpiteenä – saattaa puoltaa
paikkaansa.
Asennonkorjaus
Osteotomiassa polvinivelen sairaan puoliskon oireita pyritään
vähentämään siirtämällä kuormitusta ja rasitusta luun katkaisun, käännön ja uuteen asemaan
luudutuksen avulla terveempien
rustopintojen kannettavaksi. Tekonivelkirurgian parantuneiden
tulosten myötä nämä leikkaukset ovat kuitenkin merkittävästi vähentyneet. Toimenpide on
teknisesti vaativa, paranemisaika vähintäänkin yhtä pitkä kuin
tekonivelleikkauksen jälkeen ja
komplikaatioita esiintyy.
Tällaista leikkausta voitaneen
nykykäsityksen mukaan suositella lähinnä nuorille ja keski-ikäisille aikuisille, joilla on
lievä tai enintään keskivaikea,
selvästi oireileva polven nivelrikko, johon liittyy myös kuormitusakselin virhe. Se voi toimia
tiettynä viivytystaisteluna ennen
lopullista tekonivelleikkausta
esim. liikunnallisesti aktiiviselle
potilaalle, joka toistaiseksi vielä
mieluummin haluaa jatkaa harrastuksiaan oman nivelensä varassa. Se saattaa olla myös hyvä ratkaisu eräissä tapaturman
jälkeisissä nivelrikkotilanteissa.
Lonkkanivelen osteotomia alkaa
olla jo katoava luonnonvara.
Tekonivel
Tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut sijansa vaikean ja konservatiiviseen hoitoon huonosti
reagoineen nivelrikon hoitomuotona. Kliinisen kokemuksen ja
väestöpohjaisten tutkimusten
perusteella on ilmeistä, että se
vähentää potilaiden kipua ja
parantaa toimintakykyä sekä
elämänlaatua.
16
Niveltieto 1 / 2013
Luotettavaa raja-arvoa (jokin
pisteytys tai toimintakykymittari) leikkaukselle ei voi asettaa,
vaan aiheellisuus perustuu aina kullekin potilaalle tehtävään
yksilölliseen arvioon. Rajana
voitaneen pitää ainakin kipua,
joka häiritsee päivittäistä elämää, ei ole lievittynyt riittävästi
oikein toteutetulla konservatiivisella tai lääkkeellisellä hoidolla ja joka häiritsee jatkuvasti
yöunta. Kliinisesti havaittava
toimintakykyyn olennaisesti
vaikuttava nivelen liikevajaus
tai virheasento, kävelymatkan
rajoittuminen alle yhteen kilometriin ja/tai jatkuva apuvälineiden tarve kallistavat vaa’an
tekonivelleikkauksen puoleen.
Tekonivelleikkaus on kuitenkin – toisin kuin muut edellä
mainitut kirurgiset hoitomuodot
– luonteeltaan peruuttamaton
toimenpide. Se on ainoa kirurginen toimenpide, joka todella
”poistaa sairauden”, mutta siitä ei enää voi peruuttaa takaisin. Potilaan oma huono nivel
korvataan insinöörin tekemällä
toivottavasti paremmalla. Mikäli
jatkossa syntyy ongelmia, niin
niitä voidaan ratkaista/hoitaa
ainoastaan uudella tekonivelratkaisulla.
Lonkka- ja polvinivelproteesin pysyvyystulokset ovat hyvät
ainakin 10–15 vuoden seurannan aikana, mutta tämän jälkeen ongelmaksi muodostuu
se, että niistä malleista, joita
tänään asennetaan, ei ole ehtinyt kertyä luotettavaa tietoa
tuota pidemmällä aikajänteellä. Tekonivelteknologian kehitys on myös niin nopeaa, että
tänä aikana on ehtinyt jo tulla
markkinoille uusia ratkaisuja
– joskus parempia, joskus valitettavasti myös huonompia.
Ongelma on myös potilaiden
vaatimustason nousu siksi, että nykyään leikataan yhä nuorempia potilaita, joilla proteesiin kohdistuva kulutus/rasitus
voi olla huomattava ja moitteettoman keston odotusaika
pidempi. Nykyään on markkinoilla myös paikallisesti vain
pahimpiin rustovaurioalueisiin
istutettavia paikka- tai nappityyppisiä osatekoniveliä, mutta
näyttö niiden tuloksellisuudesta
on edelleen olematon ja käyttö
lähinnä kokeellista.
Kuitenkin positiivisesti ajatellen esim. 15 vuoden kivuton
vaihe tässä piinallisesti jäytävässä sairaudessa voi olla merkittävä saavutus, ja monilla
potilailla yli 20 vuoden aikaraja
ylittyy vanhemmillakin tekonivelmalleilla. Lonkan ja polven
tekonivelleikkaus ei myöskään
merkittävästi rajoita potilaan
leikkauksen jälkeistä työkykyä
tai liikkumista, eikä järkevän
liikunnan rajoittamiselle ole
perusteita.
Tuleeko uusia konsteja?
Potilaalta itseltään otettuja rustosolusiirteitä on käytetty nuorilla potilailla myös nivelrikon
hoitoon – mikä sekin kyllä vaatii
myös leikkauksen – mutta toistaiseksi hoidon vaikuttavuudesta ei ole näyttöä. Muista mahdollisista uusista biologisista
hoitomuodoista (kantasolusiirteet yms.) ei ole kliinisiä tutkimuksia tai niitä on hyvin vähän,
joten niiden vaikuttavuutta ei
voida vielä arvioida. Ehkä ne
jonain päivänä vielä syrjäyttävät kirurgiset hoitomuodot, sillä kukapa meistä kirurgiaa haluaisi, jos parempia/helpompia
hoitomuotoja olisi.
Koska siis mitään uutta mullistavaa läpilyöntiä ei nivelrikon
hoidossa tällä hetkellä ole näköpiirissä, joudumme edelleen
tyytymään vanhoihin – mutta
oikeastaan sittenkin varsin hyviksi koettuihin menetelmiin.
Niin kirurgisen kuin muunkin
lääkkeellisen tahi lääkkeettömän hoidon tulee kuitenkin olla oikein ”annosteltu” ja uusia
sekä toivottavasti entistä ehompia menetelmiä kehitetään jatkuvasti.
Pekka Paavolainen
ortopedi
professori h.c.