Potilasasiakirjojen luovuttaminen - hankkiminen

POTILASASIAKIRJOJEN LUOVUTTAMINEN / HANKKIMINEN
Potilaan nimi,
henkilötunnus
Annan suostumukseni LUOVUTTAA minua/lastani/holhokkini koskevia sairauskertomustietoja
Tiedot luovuttava yksikkö Loviisan terveyskeskus
Tietojen saaja
lähettävälle lääkärille
 terveyskeskuslääkärille
 työterveyshuollolle
 muulle hoitavalle lääkärille
 hammaslääkärille
 muille taholle, esim. hoitolaitokselle/omaiselle,
nimi:
Luovutettavat tiedot; suostumus koskee seuraavia sairauskertomustietoja
 kaikki hoitotiedot
 röntgentutkimustiedot ajalta:
 hoitotiedot ajalta:
 hammashoitotiedot ajalta:
 hoitotiiivistelmä (epikriisi) ajalta:
 muut tiedot, mitkä:
 laboratoriotutkimustiedot ajalta:
Annan suostumukseni HANKKIA minua/lastani/holhokkini koskevia sairauskertomustietoja
Mistä tietoja saa hankkia?
Hankittavat tiedot; suostumus koskee seuraavia sairauskertomustietoja
 kaikki hoitotiedot
 röntgentutkimustiedot ajalta:
 hoitotiedot ajalta:
 hammashoitotiedot ajalta:
 hoitotiiivistelmä (epikriisi) ajalta:
 muut tiedot, mitkä:
 laboratoriotutkimustiedot ajalta:
Osoite mihin tiedot
lähetetään
o
o Kielto
Suostumus
Vahvistan suostumuksen
allekirjoituksellani
Pvm
En anna suostumustani
hoitotietojeni/huollettavani
hoitotietojen luovuttamiseen
ja vahvistan kiellon allekirjoituksellani
Allekirjoitus ja nimenselvennys
Tämän suostumuksen tai kiellon voi peruuttaa kirjallisesti milloin tahansa
Lomake palautetaan allekirjoitettuna osoitteeseen Loviisan terveyskeskus/potilasarkisto,
Öhmaninkatu 4, PL 89, 07901 Loviisa