Lantionpohjan sähköstimulaatio neurol. potilailla

Sähköstimulaatio;
Mitä, miksi ja kenelle?
Lantionpohjan sähköstimulaatio
neurologisilla potilailla
Sarianna Savolainen. TtM, fysioterapeutti
Käpylän kuntoutuskeskus
Synapsia 10.2.2012
∗ Neurologisen vaurion laatu
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗ Virtamuodot ja sähkön parametrit ja niiden merkitys
stimulaatiossa
∗ Tutkimukset vaikuttavuudesta
Ennen sähköstimulaation aloittamista tarkka
moniammatillinen tutkiminen
Neurologisen vaurion laatu
∗ Virtsarakon ja suolen
normaali hermostollinen
säätely sekä neurologisen
vaurion vaikutus
säätelyjärjestelmään
Parkinson
Traumaattinen aivovamma
Stroke, aivoverenkiertohäiriöstä aiheutuneet halvausoireet
Parkinson
Aivorunkoinfarkti (Lock in syndrome)
MS
Selkäydinvauriot, osittainen, täydellinen
Polio
Plexus brachialis,
Guillan-Barre
Perifeeriset hermovauriot
jne
∗ Oirekysely
∗ virtsarakon ja suolen toiminnan, ulostamisen ja
virtsaamisen tarkempi kuvaus
∗ Kliininen havainnointi
∗ lantiopohjan havainnointi muun liikkumis- ja
toimintakyvyn yhteydessä
∗ lihastestaus, spastisuus, nivelliikkuvuus, lihaskireydet,
fasciat, neuraalikudos, tunto
∗ virtsaamis- ja ulostamisasennot
∗ spastisuuden arvioiinti ja mittaaminen,
vuorokausivaihtelut, tilanteet ja toimintakyky
∗ SYV SPASTISUUSDEN YLEISIN LAUKASIN
VIRTSARAKON TOIMINTA HÄIRIÖT
Sarianna Savolainen
Virtsarakon, suolen ja lantionpohjan
lihasten tutkiminen
Historia
∗ Pinta-elektromyografia
∗ Varianssi, grafiikka ei numeraliset muutokset
∗ Aikaisemmat oireet
∗ Neurologisesta vauriosta
johtuvat oireet
∗ Inaktiviteetista johtuvat
muutokset
∗ Arviointi (yhdessä lääkärin ja uroterapeutin
kanssa)
∗ Tarkempi kliiniset neurofysiologinen
tutkimus
∗ Neurogeenisen rakon urodynaaminen
tutkimus
∗ Neurogeenisen suolen tutkiminen
Kontraindikaatiot
Aina lääkärin lupa
sähköstimulaation
aloittamiseksi
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Pacemaker
Raskaus
Akuutti paikallinen tulehdus
Voimakas vuoto
Malignit kasvaimet
Limakalvojen kunto
muut sairaudet (lääkärin lähete)
jne
Neurogeenisen potilaan suhteelliset
kontraindikaatiot
∗ Neurogeeninen refleksirakko
∗ Neurogeeniset kivut
∗ Akuutti keskushermostovaurio
∗ Sympaattisen hermoston yliärsytystila
∗ Dysrefleksia (th 6 )
∗ Lantionalueen spastisuus
virtsaretentio
seksuaalitoimintojen häiriöt
spastisuuden lisääntyminen
kivut, tunnottomuus
Sähköstimulaatio
∗ Kivuttomuus, rentoutuminen
∗ Tunnon parantuminen,
tunnistaminen/tiedostamisen
parantuminen
∗ Jännitystilan ja rentoutumisen
hallitseminen
∗ Yliaktiivisen virtsarakon
rauhoittaminen
∗ Fasilitaatio, motorinen oppiminen,
oikea aktiviteetti
∗ Lantionpohjan lihasten kestävyys,
riittävä tonus rakon eri täyttöasteilla
ja eri toiminnoissa
∗ Lantionpohjan lihasten
maksimivoima, reflektorinen
aktivoituminen vatsanpaineen
kasvaessa
∗ Spontaani aktivoituminen
tahdonalaisen liikkeen aikana
NMES eli NeuroMuskulaarinen
elektrostimulaatio
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
virtamuoto, matalataajuinen bifaasinen TNS
symmetrinen tai asymmetrinen.
pulssin pituus 50-450 mikros
taajuudet 1 – 80hz
stimulaatio mahdollista tauottaa, on- ja off-ajat
virranvoimakkuus
virran nousun ja laskun aika
kokonaisstimulaatioaika
Sähköstimulaatiohoidon aloittaminen
∗ Rento hoito-asento
spastisuus
Sähköstimulaatio
∗
∗
∗
∗
spastisuus
Kumpi ärsyttää elektrodi vai asento vai stimulaatio
Sensorinen sammuminen
Tuntemus jää päälle
Mahdollinen hermoston ärsytys joka voi ilmetä viiveellä,
seuraavana päivänä
∗ Alaraajojen, vatsan alueen spastisuutena tai kipuina
∗ Status dysrefleksikus
∗ Lepotilan löytäminen ja kivuttomuus ja jatkuva arviointi on
erittäin tärkeää löytää ennen lihasten vahvistamista
Taajuus, rate (Hz tai pps)
∗ Mitä korkeampi taajuus
• paremmin läpäisee ihon
• miellyttävämpää
• väsyttävämpää(fatigue)
∗ 50 Hz
• aktivoi aivojen sensorista kuorikerrosta
∗ 1-10Hz
• twitch –lihassupistus (motoristen pisteiden
etsiminen, spastisuuden rentouttaminen, kipu
∗ 15 – 50HZ, (35Hz käytetyin)
∗
∗
• tetetaaninen lihassupistus
• Denervaatiossa tetaninen supistus
matalammalla taajuudella
50 Hz
• nopeat my korkeilla taajuuksilla
20 Hz
• hitaat my matalilla taajuuksilla
Pulssin kesto, pituus, pulse duration
( s,ms)
∗ Sensorinen aktivaatio 50 s -150 s
∗ Molemmat intensiteetti ja pulssinkesto
vaikuttavat aktiopotentiaalin syntyyn,
motoriseen reaktioon
∗ Pulssin keston valintaan vaikuttaa lihasten koko
sekä denervaatioaste
∗ yleisin 150-500 s
∗ lihaskalvon aktiopotentiaalin saavuttamiseksi
vähintään 1 ms (1000 s)
∗ lyhyt pulssin kesto ei aktivoi C-säikeitä (kipu)
∗ pitkä pulssin kesto lihasvoima
∗ kuvassa 200 s 18-40mA, tai 40mA 40200 s
∗ Saman tehon saavuttamiseksi lyhyellä pulssin
kestolla tarvitaan suurempi intensiteetti,
pulssin keston kasvaessa intensiteettia voidaan
vähentää
Virranvoimakkuus, intensity, amplitude
(mA=milliampeeri)
∗ Vaikuttaa siihen, kuinka paljon sensorisia
ja motorisia hermosoluja aktivoituu
∗ Amplitudin lisääntyessä useamman
hermosolun kynnystaso aktiopotentiaalin
syttymiseksi saavutetaan
∗ Denervoituneessa lihaksessa on
korkeampi ärsytys kynnys
∗ Stimulaatio tunkeutuu syvemmälle ja
laajemmalle
∗ Hoitokokeilu aloitetaan sensorisella
tasolla (subsensorisella)
jatkuu Amplitudi (mA)
∗ Subsensorinen taso
∗ ???? Lantionpohjan hoidossa high Voltage, 50% ”kuhina”
Tauotus (on-aika ja off-aika)
∗ Sensorinen taso
∗ Sensoristen hermojen aktivaatio ei perustu kutaneus reseptoreihin eikä
tapahdu tietyllä määrätyllä tavalla, vaan aktivoi sensorista hermoa
∗ Motorinen taso
∗ tetaaninen tai värähtely lihassupistus
∗ intensiteetin lisäyksellä rekrytoituu enemmän motorisiayksiköitä, myös
pienempiä
∗ fasilitaatiosta lihasvoiman kasvuun
∗ Supistuksen kesto (on-aika) ja lepoaika (off-aika) supistusten välissä
∗ Tauotus määräytyy sähköstimulaation tavoitteen sekä lihaksen ja
hermotuksen kunnon pohjalta (mitä heikompi lihas sitä lyhyempi
supistus ja pidempi tauko)
∗ Denervaatio pitkät tauot, spastisuuden rentouttaminen väsyttämällä
lyhyet tauot.
∗ Kiputaso
∗ järjestys voi muuttua kudosvaurion tai ihonalaisen rasvakudoksen määrän vuoksi
∗ liian runsas sensorinen informaatio on epätavallista ja aivojen kuorikerros usein
tulkitsee tiedon epämiellyttäväksi
NEUROLOGISILLA POTILAILLA TUNTOPUUTOKSET JA DENERVAATIO JA SPASTISUUS
VAIHTAA JÄRJESTYSTÄ
Ramp up ja Ramp down
• Ramp up eli virrannousuaika
maksimi intensiteettiin (mA/s)
• ramp up (sisältyy tai lisätään
stimulaatio aikaan)
• vaikuttaa virran miellyttävyyteen,
liikkeen laatuun sekä
akkomodaatioon eli hermon
mukautumiseen virralle
• voidaan käyttää hypertonisissa ,
spastisissa lihaksissa.
• Ramp down eli virran laskuaika
maksimista lepotasoon
• Spastisuuden aktivoitumisen
estämänen
Ylijännitys/ spastisuus
∗ Teorioita
∗ Sensorinen totuttaminen
∗ Väsyttäminen
∗ Pitkäkestoinen submaksimaalinen
supistus sähköstimulaation avulla,
pitkäkestoinen hoitoaika, korkea
taajuus 50 Hz
∗ Rentouttava sähkö
∗ Matalataajuinen virta, lyhyt
pulssipituus (150µs/ 5-10Hz)
∗ Yleinen rentouden tunne
∗ Verenkierron ja aineenvaihdunnan
paraneminen
∗ Hengitys mukaan
Jännityksen ja rentouden eron
oppiminen
∗ Triggerpoint stimulaatio
∗ Emg
∗ Sähköstimulaatio
∗ Pulssin pituus 250µs
∗ Taajuus 30-40 Hz
∗ Työaika (on) 3-5 s
∗ Lepoaika (off) 20-30 s
∗ Ramp up mahdollisimman pitkä
∗ Intensiteetti motorinen submaksimaalinen
EMG-Biofeedback
∗ Tunnistaminen ja
tiedostamisen opettelu
∗ Lihasten jännitys/rentouden
opettelu
∗ Motorinen oppiminen
∗ Koordinaatio
∗ Palaute
lihasvoimaharjoittelussa
Yliaktiivisen rakon rauhoittaminen
∗ Elektrodiasettelu
∗ sakraalialue
∗ n. tibialis
∗ med. malleoli
∗ intra-anaalinen
/vaginaalinen
∗ Frekvenssi 10 Hz
∗ Pulssin pituus 200-250 s
∗ Hoito-aika 5 min,
2-3 x päivässä
Denervoituneen lihaksen harjoittaminen
sähköllä
∗ Aloita matalalla virran voimakkuudella,
tai sensorisella tasolla
∗ aloita 10-15 supistuksesta, jokaisella
hoitokerralla lisää muutama supistus
ja pyri lisäämään supistuksen
voimakkuutta
∗ yhdistä aina liikkeeseen tai toimintaan
jossa spontaani lantionpohjan
supistuminen normaalisti tapahtuu
Ulostamisen fasilitointi
Ulostamisen fasilitointi
∗ Oikean lihastyö
oppiminen ulostaessa,
(anismus)
∗ Vatsalihasten fasilitaatio
ja vahvistaminen
∗ Resiprokaalinen työ
lp/vatsalih.
∗ Suolen liikkeiden
fasilitointi
— Ulostamisen fasilitointi ulostettaessa
sähköstimulaatiolla transkutaanisesti
vatsanpeitteiden päältä
NMES; bifaasinen transkutaninen neurostim
pulssin pituus 450 s
taajuus 35 Hz,
on-aika 5 s, off 10 s
intensiteetti selkeä kontraktio
. video
Sarianna Savolainen
Ulostamisen fasilitointi
Korsten ym.2004. Difficulty with evacuation
after spinal cord injury. Colon motility during
sleep and effects of abdominal wall
stimulation.
Hascakova-Bartova ym. 2008. Neuromuskular
electrical stimulation of completely paralysed
abdominal muscles in spinal cord-injured
patients: pilot study
LANTIONPOHJAN LIHASTEN TOIMINNAN UUDELLEEN
OPPIMINEN JA VAHVISTAMINEN
∗ McClurg ym 2006,Comparison of pelvic floor muscle
training , electromyography biofeedback and
neuromuscular electrical stimulation for bladder
dysfunction in people with multiple sclerosis.
∗ Elser 1999, Pelvic floor rehabilitation in multiple sklerosis.
∗ DeRidder ym. 1999. Pelvic floor rehabilitation in multiple
sklerosis.
∗ Vaahtera ym 1997,.Pelvic floor rehabilitation is effective in
patients with multiple sklerosis.
∗ Tibeak ym. 2005, Pelvic floor muscle training is effective
in woman with urinary in continence after stroke:
Arandomised, controlled and blinded study.
∗Aivoverenkiertohäiriö, naiset
YLIÄRTYNEEN RAKON RAUHOITTAMINEN JA
VARASTOINTITILAVUUDEN LISÄÄMINEN
∗ Amarenco ym. 2003,Urodynamic effect of acute
transcutaneus posterior tibial nerve stimulation in overactive
bladder.
∗ MS, selkäydinvaurio, Parkinsonin tautia ja idiopaattinen rakkolihaksen
instabiliteetti
∗ Skeil ja Thorpe 2001.Transcutaneus electrical stimulation in
the treatment of neurological patients with urinary symptoms.
∗ MS, selkäydinvaurio, hemiplegia
∗ Ishogooka ym. 1996. Electrical pelvic floor stimulation.
possible alternative treatment for reflex urinary incontinence
in patient with spinal cord injury.
∗ selkäydinvammaisilla
Kiitos!