Lataa tiedosto tästä - Potilaan Lääkärilehti

Päivi Härkki
dosentti, apulaisylilääkäri
[email protected]
Oskari Heikinheimo
professori, osastonylilääkäri
tieteessä
Katsaus
Endometrioosi ja lapsettomuus
– mitkä tekijät vaikuttavat hoidon valintaan?
Aila Tiitinen
professori, osastonylilääkäri
•• Noin puolelta lapsettomuuspotilaista löytyy endometrioosia, ja puolet heistä tulee spontaanisti
HYKS, naistentautien ja
synnytysten klinikkaryhmä
•• Endometrioosipotilaan lapsettomuushoidon valinta noudattaa samaa kaavaa kuin
raskaaksi.
­selittämättömästä lapsettomuudesta kärsivän potilaan.
•• Pinnallisen peritoneaalisen endometrioosin leikkaus saattaa parantaa raskauden mahdollisuutta.
•• Munasarjan endometriooma ei vaikuta raskauden alkamiseen, ja pesäkkeen poistoon tulee
suhtautua kriittisesti.
•• Yksittäisiä syviä endometrioosipesäkkeitä ei tarvitse poistaa, elleivät ne aiheuta hankalia kipuja.
•• Vaikeassa endometrioosissa harkitaan yksilöllisesti koeputkihedelmöistyshoitoja tai kirurgiaa, •
tai molempia.
•• Endometrioosipesäkkeet pitäisi poistaa yhdessä leikkauksessa ja välttää toistuvia leikkauksia; •
tämä pätee erityisesti vaikean endometrioosin leikkaushoitoon.
Endometrioosi, kohdun limakalvon sirottumatauti, on hyvänlaatuinen sairaus, jota arvioidaan sairastavan 2–10 % hedelmällisessä iässä
olevista naisista ja jopa 50 % lapsettomuuspotilaista (1,2). Endometrioosissa kohdun limakalvon kaltaista kudosta kasvaa kohdun ulkopuolella ai­heuttaen kroonisen tulehdusreaktion ja
kiputilan.
Endometrioosi jaetaan kliinisen kuvansa ja
sijaintinsa perusteella vatsakalvolla kasvavaan
pinnalliseen endometrioosiin, munasarjojen sisällä sijaitseviin endometrioomiin sekä taudin
syvään muotoon. Syvät pesäkkeet sijaitsevat
usein kohdun lähikudoksissa, useimmiten
emättimen ja suolen välissä, suolen seinämässä
tai virtsarakossa (1,3,4). Se, onko kyseessä erilliset sairaudet vaiko saman sairauden eri tautimuodot, on jonkin verran kiistanalaista. Eri
muodot esiintyvät usein yhdessä; esimerkiksi
noin puolella endometrioomapotilaista todetaan myös syvää endometrioosia (5). Munasarjojen sekä endometrioosipesäkkeiden tuottama
estrogeeni ylläpitää tautia, ja siihen liittyvä vatsaontelon tulehdusreaktio on syynä kipuun
­sekä lapsettomuuteen (6,7).
Vaikutus hedelmällisyyteen
V
V
Vertaisarvioitu
Su omen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
Endometrioosi heikentää hedelmällisyyttä
­u sealla eri mekanismilla (taulukko 1). Endometrioosia sairastavan naisen kohdun limakalvon, endometriumin, on todettu poikkeavan
terveen naisen endometriumista. On yleistä,
e­ ttä potilaan kohdun limakalvon matriksin metalloproteinaasien ja verisuonikasvutekijöiden
synteesi lisääntyy. Tyypillistä on myös ohjelmoidun solukuoleman, apoptoosin, väheneminen ja resistenssi progesteronihormonin vaikutuksille (1).
Vatsaontelon tulehdusreaktio aiheuttaa makrofagien ja niiden erittämien sytokiinien määrän kasvua. Krooniseen tulehdukseen liittyvä
interleukiini ja indusoituva syklo-oksigenaasi
(COX-2) ylläpitävät ja aktivoivat endometrioosikudoksen aromataasientsyymiä ja siten kudoksen autonomista estrogeenisynteesiä (8,9). Edellä mainitut muutokset voivat heikentää munasolujen ja alkioiden laatua sekä haitata alkion
kiinnittymistä kohdun limakalvolle. Endomet­
rioosin aiheuttamat kiinnikkeet voivat puolestaan muuttaa anatomiaa ja häiritä munasolun
irtoamista sekä munasolun ja siittiöiden kulkeutumista munanjohtimeen.
Suuri osa endometrioosipotilaista tulee spontaanisti raskaaksi, mutta mitä vaikea-asteisempi
tauti on, sitä useammin tarvitaan lapsettomuushoitoja. Jos tauti on lievä, raskaus alkaa luonnollisesti jopa 65 %:ssa tapauksista kolmen
vuoden seurannan aikana (10), mutta hyvin vaikeaa tautimuotoa sairastavien luonnollisen raskauden ennuste on vain muutaman prosentin
luokkaa (11).
Endometrioosin vaikutusta hedelmällisyyteen
on pyritty arvioimaan ns. EFI-eli endomet­
rioosin fertiliteetti-indeksillä (12). Potilaan ikä,
221
Katsaus
Taulukko 1.
Endometrioosin aiheuttaman lapsettomuuden eri mekanismeja Guptan
(9) artikkelin mukaan.
Munarakkulan epänormaali kehitys
Huonontunut munarakkulan kasvu
Muuttunut granuloosasolujen toiminta
Lisääntynyt granuloosasolujen apoptoosi (ohjelmoitu solukuolema)
Lisääntynyt granuloosasolujen oksidatiivinen stressi
DNA vauriot
Follikkelinesteen muuttunut immunologia
B-lymfosyytien, tappajasolujen, monosyyttien ja makrofagien lisääntynyt määrä
Interleukiinien ja sytokiinien lisääntynyt määrä
Verisuonikasvutekijän (VEGF) vähentynyt määrä
Muutokset munasarjan steroidisynteesin entsyymipitoisuuksissa
Heikentynyt munasolujen kypsyminen
Kromosomimuutoksia
Huonontunut munasolujen laatu
Siittiöiden toiminnan muutokset
Lisääntynyt oksidatiivinen stressi
Siittiöiden heikentynyt kiinnittyminen munasolun zona pellucidaan
Muuttunut munajohdinten toiminta
Siemennesteen ja munajohtimen välinen kuljetusmekanismi huonontunut
Heikentynyt hedelmöittyminen
Alkioiden laatu huonontunut
Implantaatio huonontunut
Muuttunut kohdun limakalvo
Matriksin metalloproteinaasien ja verisuonikasvutekijöiden lisääntyminen
Ohjelmoidun solukuoleman/apoptoosin väheneminen
Resistenssi progesteronin vaikutuksille
Muutokset peritoneaalinesteessä
Muutokset humoraalisessa ja soluvälitteisessä immuniteetissa
Kohdun limakalvon vasta-aineet
Paikallinen inflammatorinen reaktio
Lisääntynyt sytokiinien, kasvutekijöiden, prostaglandiinien ja typpioksidin pitoisuus
Lantion muuttunut anatomia
Kiinnikkeet
Munajohtimen huonontunut munasolun kaappaus
Kirjallisuutta
1 Huhtinen K, Perheentupa A,
­Poutanen M, Heikinheimo O.
Endometrioosin patogeneesistä.
Duodecim 2011;127:1827–35.
2 Dunselman GAJ, Vermeulen N,
Becker C ym. ESHRE guideline:
management of women with
endometriosis. Hum Reprod
2014;29:400–12.
3 Setälä ML, Härkki P, Perheentupa A,
Heikkinen AM, Kauko M. Särkylääke
ei auta kuukautiskipuihin – epäile
endometrioosia. Suom Lääkäril
2009;64:4141–5.
4 Härkki P, Heikkinen AM, Setälä
ML. Endometrioosin nykyhoito.
Duodecim 2011;127:1837–47.
5 Chapron C. Associated ovarian
endometrioma is a marker
for greater severity of deeply
­infiltrating endometriosis.
Fertil Steril 2009;92:453–7.
22 2
lapsettomuuden kesto, aikaisemmat raskaudet
ja endometrioosin vaikeusaste vaikuttavat indeksin pisteisiin. Pisteytyksen on todettu ennustavan spontaanin raskauden alkamista (13),
mutta luokituksen monimutkaisuus on rajoittanut sen kliinistä käyttöä, koska se edellyttäisi
­laparoskopiassa tehtävää endometrioosin vai­
keusasteen luokitusta yhdysvaltalaisella ARSMindeksillä (12).
Nuoren naisen endometrioosi
Kroonisista alavatsakivuista kärsivistä teini-ikäisistä jopa 50–60 %:lla on taustalla endomet­
rioosia (6). Yhdistelmäehkäisyvalmisteen tai
minipillerin voi aloittaa hankalien, särkylääk-
keisiin reagoimattomien kuukautiskipujen hoitoon ilman laparoskopiaakin (3). Mikäli kivut
jatkuvat lääkehoidosta huolimatta, suositellaan
laparoskopiaa diagnoosin varmistamiseksi.
Leikkauksessa mahdollisesti löytyvät endomet­
rioosipesäkkeet tuhotaan ja aloitettua hormonihoitoa jatketaan, jotta tauti ei etenisi (2).
Endometrioosin diagnoosi saattaa ahdistaa
nuoria ja raskauden mahdollisuus mietityttää.
Neuvonnassa on syytä kertoa, että puolet endometrioosia sairastavista naisista tulee spontaanisti raskaaksi, mutta lasten hankkimisen lykkääminen myöhemmälle iälle lisää lapsettomuusriskiä. Endometrioosin oireet lievittyvät
usein raskauden aikana, mutta imetyksen jälkeen oireet useimmiten pikkuhiljaa pahenevat.
Tämän takia endometrioosin hormonihoito (yhdistelmäehkäisy- tai keltarauhashormonivalmiste) tulisi aloittaa sen loputtua.
Endometrioosi saattaa löytyä myös sattumalta
jonkin toisen toimenpiteen yhteydessä. Oireettoman endometrioosin riski muuttua oireiseksi
on pieni, eikä oireettoman endometrioosin hoitoa suositella lääkkein tai leikkauksin (2). Tämä
olisi hyvä mm. kirurgien muistaa, jos he törmäävät nuorten naisten poikkeaviin munasarjamuutoksiin tai endometrioosipesäkkeisiin muiden leikkausten yhteydessä. Tällöin olisi hyvä
konsultoida gynekologia leikkauksen aikana,
mutta mikäli se ei ole mahdollista, suositellaan
muutosten kuvaamista ja hoitamatta jättämistä.
Lopulliseen hoitopäätökseen vaikuttavat potilaan oireet ja raskaustoive.
Lapsettomuuden hoito
Endometrioosin aiheuttaman kivun hoito on
selväpiirteistä (2,4). Jos tavanomaiset kipulääkkeet eivät riitä, siirrytään hormonihoitoon. Tavallisimmin käytettyjä hoitomuotoja ovat yhdistelmäehkäisyvalmisteet, jatkuvana annosteltu
keltarauhashormoni sekä hormonikierukka. Jos
niillä ei saada toivottua vaikutusta, pyritään
muutokset poistamaan leikkauksella. Leikkaushoidon jälkeiseen residiivin estoon suositellaan
pitkäaikaista hormonihoitoa.
Endometrioosin aiheuttaman lapsettomuuden
hoito on sen sijaan erilaista ja yksilöllisempää.
Kivun hoitoon soveltuvat hormonihoidot estävät
raskauden alkamisen, eikä niiden käyttö paranna raskausennustetta lääkityksen loputtuakaan.
Mikäli endometrioosi ei ole ennestään tiedossa lapsettomuustutkimuksia tehtäessä, on
Suomen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
tieteessä
6 Giudice LC. Endometriosis.
N Engl J Med 2010;362:2389–98.
7 Bulun SE. Endometriosis.
N Engl J Med 2009;360:268–79.
8 Reis FM, Petraglia F, Taylor RN.
Endometriosis: hormone r­ egulation
and clinical consequences of
­chemotaxis and apoptosis. Hum
Reprod Update 2013;19:406–18.
9 Gupta S, Goldberg JM, Aziz N,
Goldberg E, Krajcir N, Agarwal
A. Pathogenic mechanism in
endometriosis-associated infertility.
Fertil Steril 2008;90:247–57.
10Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D,
Farquhar C, Koninckx PR, Olive D.
Laparoscopic surgery for subfertility
associated with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev
2010:CD001398.
11 Olive DL, Stohs GF, Metzger DA,
Franklin RR. Expectant management
and hydrotubations in the treatment
of endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1985;44:35–41.
12Adamson GD. Endometriosis Fertility
Index: is it better than the present
staging system? Curr Opin Obstet
Gyncol 2013;25:186–92.
13Tomassetti C, Geysenbergh B,
Meuleman C, Timmerman D, Fieuws
A, D’Hooghe T. External validation
of the endometriosis fertility index
(EFI) staging system for predicting
on-ART pregnancy after endometriosis surgery. Hum Reprod
2013;28:1280–8.
14Unkila-Kallio L, Ranta V. Raskaus ei
ole alkanut – milloin parille lähete
lapsettomuustutkimuksiin? Suom
Lääkäil 2012;67:2059–64.
15Marcoux S, Maheux R, Bérubé S.
Laparoscopic surgery in infertile
women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative
Group on Endometriosis. N Engl J
Med 1997;337:217–22.
16Vercellini P, Somigliana E,
Vigano P, Abbiati A, Barbara
G, Crosignani PG. Surgery for
endometriosis-­associated infertility:
a ­pragmatic approach. Hum Reprod
2009;24:254–69.
17Opoien HK, Fedorcsak P, Omland
AK ym. In vitro fertilization is a
­successful treatment in endo­
metriosis-associated infertility.
Fertil Steril 2012;97:912–8.
18Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C ym. ESHRE guideline for
the ­diagnosis and treatment
of endometriosis. Hum Reprod
2005;20:2698–704.
19RCOG. The investigation and
management of endometriosis.
Green-top Guideline No. 24. London:
Royal College Obstetricians and
Gynaecologists 2006.
20ACOG. Management of endo­
metriosis. The American College of
Obstetricians and Gynecologists
Practice Bulletin No. 114. Obstet
Gynecol 2010;116:223–36.
21Somigliana E, Vercellini P, Vigano
P, Ragni G, Crosignani PG. Should
endometriomas be treated
before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod
­Update 2006;12:57–64.
22Ruiz-Flores FJ, Garcia-Velasco
JA. Is there a benefit for surgery
in endometrioma-associated
­infertility? Curr Opinion Obstet
Gynecol 2012;24:136–40.
Su omen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
anamneesi tässäkin yhteydessä tärkein diagnoosiin johtava tekijä (3,14). Jos oireet ovat lieviä
­e ikä huolellisessa gynekologisessa sisätutkimuksessa tai emättimen kautta tehtävässä kaikututkimuksessa paljastu poikkeavaa, voidaan
pariskunnalle suunnitella lapsettomuushoitojen aloitusta ilman laparoskopiaa.
Mikäli lapsettomuushoitojen myötä kivut pahenevat tai tutkimuksissa löytyy munasarjan
endometriooma tai muu vaikeaan endomet­
rioosiin viittaava löydös, harkitaan laparosko­
piaa. Sen avulla pystytään selvittämään endometrioosin vaikeusaste, helpottamaan kipuja ja
mahdollisesti parantamaan raskausennustetta.
Kanadassa toteutettiin satunnaistettu tutkimus,
jossa laparoskopian yhteydessä 172 naiselta
poistettiin näkyvä endometrioosikudos ja 169
naiselle tehtiin vain diagnostinen tutkimus. Yhdeksän kuukauden seurannan aikana raskaus
alkoi hoitoryhmässä 31 %:lla ja verrokkiryhmässä 18 %:lla (15). Italialaisen seurantatutkimuksen mukaan endometrioosikirurgian jälkeen kolmen vuoden seurannan aikana puolet
potilaista tuli raskaaksi riippumatta taudin vaikeusasteesta (16).
Mikäli endometrioosi on tiedossa jo lapsettomuushoitoja aloitettaessa, toimitaan yksilöllisesti taudin vaikeusasteen mukaisesti. Jos kipu
on hallinnassa ja tauti on lievä, aloitetaan lapsettomuushoitona munasarjojen stimulaatio ja
inseminaatio. Jos tauti on vaikea, siirrytään suoraan koeputkihedelmöityshoitoon. Hankalahoitoinen kipu saattaa vaatia leikkauksen ennen
lapsettomuushoitojen aloitusta. Joskus vaikeaa
tautimuotoa sairastaville päädytään aloittamaan
hormonihoito heti leikkauksen jälkeen, jotta
tauti ei pääsisi pahenemaan, ja edetään melko
pian koeputkihedelmöityshoitoon.
Hoitopäätöksiin vaikuttavat aina taustaseikat:
mitä pidempi raskausyritys ja mitä enemmän
naisella on ikää, sitä aktiivisempi ja tehokkaampi hoitolinja valitaan. Aina on muistettava jo
alku­vaiheessa tutkia puolison tilanne: spermaanalyysin löydös voi muuttaa ratkaisevasti hoitolinjaa.
Pinnallisen endometrioosin
kirurginen hoito
Cochrane-katsauksen mukaan pinnallisen endometrioosin laparoskooppinen polttaminen tai
poistaminen parantaa spontaanin raskauden
mahdollisuutta verrattuna siihen, ettei pesäk-
keille tehdä laparoskopiassa mitään (10). Tämä
tulos puoltaa yhden leikkauksen tekniikkaa eli
laparoskopiassa löytyvät muutokset kannattaa
hoitaa samalla, eikä ole suotavaa tehdä vain
diagnostisia laparoskopioita edes lapsettomuuspotilaille (kuva 1).
Tutkimukset lievän endometrioosin kirurgisen hoidon vaikutuksesta tuleviin hedelmöityshoitoihin ovat ristiriitaisia. Yhden selvityksen
mukaan endometrioosikirurgia nopeutti koeputkihedelmöityksellä käynnistyneen raskauden alkamista verrattuna siihen, että endometrioosipesäkkeitä ei hoidettu leikkauksen aikana.
Lisäksi synnytykseen johtaneiden raskauksien
määrä lisääntyi vähän (25 % vs. 21 % synnytystä/munasolupunktio) (17). Ero on kuitenkin
niin pieni, että se ei puolla rutiinimaisesti tehtävää laparoskopiaa.
Munasarjan endometriooman
kirurginen hoito
Lapsettomuuspotilaan munasarjan endomet­
rioomien hoitosuositukset ovat muuttuneet eniten viime vuosina. Aikaisemmissa kansainvälisissä ohjeissa suositeltiin yksimielisesti yli 3–4
cm:n endometriooman poistoa lapsettomuuspotilailta (18,19,20). Endometriooma itsessään
heikentää munasarjan toimintaa, mutta toisaalta myös endometriooman kirurginen poisto
vaurioittaa munasarjaa. Lapsettomuuspotilaiden hoidossa joudutaan tasapainoilemaan näiden kahden vaihtoehdon välillä (21,22).
Endometriooman poiston yhteydessä poistuu
myös tervettä munasarjakudosta (23). Pienet
endometrioomat ovat lisäksi tiukemmin kiinni
ja vaikeammin poistettavissa munasarjasta
kuin suuret. Onkin todettu, että pienen endometriooman seinämän mukana poistuu enemmän tervettä munasarjakudosta ja munarakkuloita kuin suuren (24). Lisäksi leikkauksessa hemostaasin tekoon liittyvä liiallinen poltto saattaa heikentää munasarjan verenkiertoa ja lisätä
kiinnikkeiden muodostusta.
Molemminpuolisten endometrioomien poiston on todettu altistavan munasarjojen toiminnan ennenaikaiselle hiipumiselle (25) (kuva 1).
Tuoreen eurooppalaisen endometrioosin hoitosuosituksen mukaan endometrioomien leik­
kaushoitoa tulee harkita huolellisesti ja muistaa, että molemminpuolisten endometrioomien
yhteydessä löytyy usein myös muita syviä pesäkkeitä (2). Joissakin ulkomaisissa keskuksissa
223
katsaus
kuva 1.
Erilaisia endometrioosipesäkkeitä.
A. Pinnallista endometrioosia kohdun takana
vasemmalla; raskausennuste on hyvä.
B. Pinnallista ja hyytelömäistä endometrioosia
kohdun takana ja sivuilla, munasarjat ja -johtimet
normaalit; raskausennuste on hyvä.
C. Pinnallista endometrioosia ja alkavia ­kiinnikkeitä;
raskausennuste lievästi huonontunut.
D. Kissing ovaries: molemmissa munasarjoissa
endometrioomat, jotka kiinni toisissaan kohdun
takana; raskausennuste lievästi huonontunut.
E. Rektovaginaalinen endometrioosi on liimannut
suolen kiinni kohtuun, munasarjat ja -johtimet
ovat normaalit; raskausennuste on hyvä.
F. Endometrioosi on liimannut suolen, munasarjat
ja -johtimet yhteen pakettiin; raskausennuste
selvästi huonontunut.
23Muzii L, Bianchi A, Croce C,
Manci N, Panici PB. Laparoscopic
excision of ovarian cysts: is the
stripping technique a tissue.
sparing procedure? Fertile Steril
2002;77:609–14.
24Romualdi D, Zannoni F, Lanzone A
ym. Follicular loss in endoscopic
surgery for ovarian e­ ndometriosis:
quantitative and qualitative
­observations. Fertil Steril
2011:96:374–8.
25Coccia ME, Rizzello F, Marini G,
Bulletti C, Palagiano A, Scarselli
G. Ovarian surgery for bilateral
endometriomas influences age
at menopause. Hum Reprod
2011;26:3000–7.
26Söderström-Anttila V. Ennakoiva
munasolupakastus ei-lääke­
tieteellisistä tai sosiaalisista syistä.
Suom Lääkäril 2014;69:1711–5.
27Vercellini P, Pietropaolo G, De
­Giorgi O, Daguati R, Pasin R,
Crosignani PG. Reproductive
performance in infertile women
with rectovaginal endometriosis:
Is surgery worthwile? Am J Obstet
Gynecol 2006;195:1303–10.
22 4
molemminpuolisten endometrioomien kirurgisen poiston yhteydessä suositellaan jopa munasarjakudoksen tai munasolujen ennakoivaa pakastusta (26) (Garcia-Velasco, henkilökohtainen
tiedonanto), mutta tämä ei ole vielä Suomessa
käytäntönä.
Syvän endometrioosin
kirurginen hoito
Missään endometrioosin hoito-ohjeissa ei suositella kirurgiaa ensisijaiseksi lapsettomuus­
potilaan syvän taudin hoidoksi, ellei potilaalla
ole hankalia kipuja (2). Italialaisessa tutkimuksessa oli ainoastaan rektovaginaalista endometrioosia sairastavia lapsettomuuspotilaita. Osa
naisista oli seurannassa ja osalle tehtiin leik­
kaus, joka ei kuitenkaan parantanut raskausennustetta (27). Sen sijaan 10 %:lla leikkauspotilaista oli vakavia komplikaatiota. Leikkauksen
jälkeiset vakavat komplikaatiot eivät näyttäisi
huonontavan raskaustuloksia, mutta raskaus­
luvut ovat huonommat suolivaurion kuin virtsatievaurion jälkeen (33 % vs. 83 %) (28).
Kirjallisuudessa on ristiriitaisia tuloksia varsinkin suolen endometrioosin poiston vaikutuksesta hedelmällisyyteen. Osassa tutkimuksista
leikkaus on parantanut hedelmällisyyttä (29),
mutta osassa leikkauksella ei ole ollut vaikutusta (30). Potilaan ja lapsettomuuden kannalta ennuste on täysin erilainen, mikäli kyseessä on
vain yhden syvän pesäkkeen tauti, jossa munasarjat ja munanjohtimet ovat normaalit, verrattuna vaikea-asteiseen tautiin, jossa potilaalla on
kaikkia endometrioosin eri muotoja sekä kiinnikkeitä (kuva 1). Eräiden seurantatutkimusten
mukaan vaikean, syvän endomet­rioosin leik­
kaus näyttää parantavan raskauden ennustetta
verrattuna pelkkään seurantaan (2,11).
Suomen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
tieteessä
28Kondo W, Bourdel N, Tamburro S
ym. Complications after surgery
for deeply infiltrating pelvic
­endometriosis. RCOG 2010;118:
292–8.
29Stepniewska A, Pmini P, Bruni F ym.
Laparoscopic treatment of bowel
endometriosis in infertile women.
Hum Repord 2009;24:1619–25.
30Meuleman C, Tomassetti C,
­Wolthuis A ym. Clinical outcome
­after radical excision of moderatesevere endometriosis with or
without bowel resection and
­reanastomosis: a prospective cohort
study. Ann Surg 2014;259:522–31.
31Suginami H, Tokushige M, Taniguchi
F, Kitaoka Y. Complete removal of
endometriosis improves fecundity.
Gynecol Obstet Invest 2002;53:
12–8.
32Morin-Papunen L, Koivunen R.
­Hedelmättömyyden hoidot.
­Duodecim 2012;128:1478–85.
33Tummon IS, Asher LJ, Martin JS.
Randomized controlled trial of
superovulation and insemination for
infertility associated with minimal
or mild endometriosis. Fertil Steril
1997;68:8–12.
34Kuivasaari P, Hippeläinen M,
Anttila M. Effect of endometriosis
on IVF/ICSI outcome: stage III/IV
endometriosis worsens cumulative
pregnancy and live-born rates.
Hum Reprod 2005;20:3130–5.
35Harb HM, Galos ID, Chu J, Harb
M, Coomarasamy A. The effect
of endometriosis on in vitro
fertilization outcome: a systematic
review and meta-analysis. BJOG
2013;120:1308–20.
36Barnhart KR, Dunsmoor-Su R,
Coutifaris C. Effect of endometriosis
on in vitro fertilization. Fertil Steril
2002;77:1148–55.
37Sallam HN, Garcia-Velasco JA,
Dias S, Arici A. Long-term pituitary
down-regulation before in vitro
fertilization (IVF) for women with
endometriosis. Cochrane Database
Syst Rev 2006:CD004635.
38Benaglia L, Bermejo A, Somigliana
E ym. In vitro fertilization outcome
in women with unoperated bilateral
endometriomas. Fertil Steril
2013;99:1714.
39Somigliana E, Arnoldi M, B­ enaglia
L, Iemmello R, Nicolosi AE,
Ragni G. IVG-ICSI outcome in
women ­operated on for bilateral
­endomtriomas. Hum Reprod
2008;23:1526–30.
40Somigliana E, Berlanda N, Benaglia
L, Vigano P, Vercellini P, Fedele L.
Surgical excision of endometriomas
and ovarian reserve: a systematic
review on serum antimullerian
hormone level modifications.
Fertil Steril 2012;98:1531–8.
41Garcia-Velasco JA, Somigliana E.
Management of endometriomas
in women requiring IVF: to touch
or not to touch. Hum Reprod
2009;24:496–501.
Su omen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
Leikkauksen laajuus vaikuttaa positiivisesti
hedelmällisyyteen. Yhdessä klinikassa verrattiin
keskenään endometrioosipesäkkeiden täydellisen ja osittaisen poiston jälkeisiä raskauslukuja.
Jos kaikki endometrioosipesäkkeet saatiin täydellisesti poistettua, oli kumulatiivinen raskausluku viidessä vuodessa 80 % kaikissa endometrioosiluokissa ja 90 % vaikeassa endomet­
rioosissa. Epätäydellisen poiston jälkeen osuudet olivat 40 % ja 40 % (31). Vaikuttaa siltä, että
vaikean endometrioosin leikkaushoidon keskittäminen kannattaa, sillä tarkoituksena on poistaa kaikki endometrioosipesäkkeet yhdessä leik­
kauksessa ja välttää toistuvia leikkauksia.
Hedelmöityshoidot
Endometrioosipotilaan lapsettomuushoidon valinta noudattaa samaa kaavaa kuin selittämättömästä lapsettomuudesta kärsivien (32). Mikäli
naisella on kuukautiskierron häiriöitä tai muita
viitteitä siitä, että follikkelikehitys ei ole optimaalinen, kannattaa aloittaa ovulaatioinduktiohoidolla. Hoitoon voidaan liittää inseminaatio
eli keinosiemennys. Ennen hoidon aloitusta
munanjohtimien aukiolo on varmistettu yleensä kaikukuvauksen avulla tehdyllä nesteruiskutuksella. Tavallisimmin hoidossa käytetään klomifeenisitraattia tai aromataasi-inhibiittoreita.
Nämä ovat tabletteina käytettäviä lääkityksiä.
Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää ihon alle päivittäin pistettäviä gonadotropiinivalmisteita.
Ovulaatioinduktiohoito edellyttää perehtyneisyyttä lapsettomuushoitoihin ja hoidon monitorointia kaikukuvauksella.
Lievää pinnallista endometrioosia sairastavan
munasarjojen stimulaatio yhdistettynä inseminaatioon parantaa raskausennustetta lähes kuusinkertaiseksi verrattuna pelkkään seurantaan
(33). Mikäli raskaus ei ala 1–3 hoitokerralla,
siirrytään koeputkihedelmöitys- ja tarvittaessa
siittiön mikroinjektiohoitoihin (ICSI). Jos alkututkimuksissa spermanäytteessä on ollut muutoksia tai lapsettomuus on kestänyt yli 3–4 vuotta tai nainen on yli 38-vuotias, kannattaa edetä
suoraan koeputkihedelmöitys- tai siittiön mikroinjektiohoitoon. Suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan lievää tautia sairastavien 1–4
hoitosyklin jälkeen jopa 56 % naisista sai lapsen
(34). Tuoreen meta-analyysin mukaan endometrioosipotilaiden koeputkihedelmöityshoitojen tulokset olivat yhtä hyviä kuin verrokkien
(lapsettomuuspotilaat yleensä) (35).
Edellä mainitun suomalaisen tutkimuksen
mukaan endometrioosin vaikeusaste voi vaikuttaa hedelmöityshoidon tuloksiin. Kuitenkin
­jopa 40 % vaikeaa endometrioosia sairastavista
synnytti 1–4 koeputkihedelmöityshoitokierron
jälkeen (34). Vaikean endometrioosin raskaustuloksista on kansainvälisesti ristiriitaisia tuloksia. Yli 10 vuotta vanhassa meta-analyysissä todettiin, että koeputkihedelmöityksellä alkaneet
raskausluvut olivat vain puolet endometrioosia
sairastavien ryhmässä verrattuna munanjohdinvauriosta kärsivien ryhmään. Edelleen, vaikeaa
endometrioosia sairastavien raskausluvut olivat
lähes puolet lievää endometriosia sairastavien
raskausluvuista (36). Sen sijaan laajojen tuoreempien koeputkihedelmöitystä koskevien rekisteritutkimusten mukaan endometrioosi tai
sen vaikeusaste eivät vaikuta huonontavasti
koeputkihedelmöityshoitojen tuloksiin (2,17).
Tuloksiin voi vaikuttaa munasarjojen stimulaation toteutus koeputkihedelmöityshoidossa
ja parantuneet laboratoriotekniikat. On jonkin
verran näyttöä siitä, että tavanomaista pidempi
GnRH-analogin käyttö ennen varsinaista koeputkihedelmöityshoitoa voi parantaa hoidon tulosta. Tätä lääkettä voidaan käyttää 3–6 kuukautta ennen koeputkihedelmöityshoitoa endometrioosin vaikeaa muotoa sairastaville (2,37).
Munasarjan endometriooma ei näytä huonontavan lapsettomuushoitojen tuloksia, joten sen
poisto ei ole välttämätöntä lapsettomuuspotilailta, kuten aikaisemmin ajateltiin. Alkioiden määrissä, niiden laadussa, kliinisissä raskauksissa
tai synnytyksissä ei todettu eroa, kun verrattiin
koeputkihedelmöityshoidossa olevia endometrioomapotilaita muihin koeputkihedelmöityshoitoa saaneisiin potilaisiin (38). Jos leikkaus oli
tehty endometriooman takia, tarvittiin koeputkihedelmöityshoidoissa suurempia hormoniannoksia. Munasoluja, alkioita, kliinisiä raskauksia ja synnytyksiä oli näillä potilailla merkitsevästi vähemmän kuin niillä, joille ei ollut tehty
munasarjaan kohdistuvia leikkauksia (39).
Anti-Müller-hormoni (AMH) on munasarjan
follikkelien granuloosasolujen tuottama hormoni, jonka pitoisuus pienenee munarakkuloiden
määrän myötä munasarjan ikääntyessä. Seerumin anti-Müller-hormonin mittausta käytetään
nykyään laajalti lapsettomuushoitojen yhteydessä ennustamaan munasarjan toimintakykyä.
Varsinkin molemminpuolisten endomet­
rioomien poiston jälkeen hormonin pitoisuus
225
katsaus
Taulukko 2.
Endometriooman hoitolinjaan vaikuttavia tekijöitä Garcia-Velascon (41)
mukaan.
Hoitolinjaan vaikuttava tekijä
Aikaisempi endometrioomaleikkaus
Anti-Müller-hormonin (AMH) pitoisuus
Kipu
Tois- tai molemminpuolinen tauti
Kirurgiaa puoltavia
Seurantaa puoltavia
Ei
Kyllä
Normaali
Pieni
Kyllä
Ei
Yhdessä munasarjassa Molemmissa munasarjoissa
Syöpäepäily
Kyllä
Ei
Endometriooman kasvu
Nopea
Ei kasvua
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
­sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Päivi Härkki: asiantuntijalausunto
(­Bayer), apurahat (HUS-EVO),
luentopalkkiot (Leiras, Bayer, Gedeon-­
Richter), lisenssitulot ja tekijän­
palkkiot (Kustannus Oy Duodecim),
matka-, majoitus tai kokouskulut
(Covidien, Abbott, Johnson & Johnson,
Olympus, Gedeon-Richter).
Oskari Heikinheimo: johtokunnan/
hallituksen jäsenyys (Lääkäriasema
Femeda), konsultointi (Bayer Oy,
Bayer AG, Gedeon-Richter, MDS),
työsuhde (HUS, Helsingin yliopisto,
Suomalainen Lääkäriseura D
­ uodecim,
Suomen Lääketieteen Säätiö),
asiantuntijalausunto (Potilasvakuutuskeskus), apurahat (HUS-EVO, Concept
Foundation, eri säätiöiden apurahoja
tutkimustyöhön), luentopalkkiot
(­Bayer AG, MDS/Merck, GedeonRicher), korvaus käsikirjoituksen
valmistelusta (Bayer AG), lisenssitulot
ja tekijänoikeuspalkkiot (Kustannus
Oy Duodecim), osakkeet/optiot (O.
Heikinheimo Consulting Oy).
Aila Tiitinen: konsultointi (EXEMED/
Serono Symposium), asiantuntija­
lausunto (MSD, Merck Serono),
apu­rahat (HUS-EVO), luento­palkkiot
(MSD, Professio), lisenssitulot
ja ­tekijänpalkkiot (Kustannus Oy
Duodecim).
22 6
pienenee merkittävästi, mikä varoittaa hedelmällisyyden heikkenemisestä (40). Toisaalta
­a nti-Müller-hormonin taso auttaa etukäteen
suunnittelemaan koeputkihedelmöityshoidossa
käytettävää hormonistimulaatiota ja lääke­
annoksia. Endometriooman leikkausta puoltavia seikkoja ovat normaali anti-Müller-hormonin taso, nopeasti kasvava ja kipuja aiheuttava
toispuolinen endometriooma, aikaisemmin
leikkaamaton munasarja tai pahanlaatuisuuden
epäily (taulukko 2) (41).
Lopuksi
Noin puolelta lapsettomuuspotilaista löytyy endometrioosia, mutta myös noin puolet heistä
tulee luonnollisesti raskaaksi. Endometrioosin
lääkehoidosta ei ole hyötyä lapsettomuuden hoidossa. Lapsettomuushoidot voidaan aloittaa ilman laparoskopiaa, mikäli endometrioosiin
viittaavat oireet ovat lieviä. Pinnallisen endometrioosin kirurginen hoito näyttää parantavan
spontaanin raskauden mahdollisuutta sekä
myös lapsettomuushoitojen tuloksia. Lapsettomuuspotilaiden munasarjojen endomet­
riooman hoito vaatii tarkkaa pohdintaa. Jos endometriooma löytyy ja potilaalla on hankalia
elämää häiritseviä kipuoireita, kannattaa laparoskopia tehdä ja varmistaa taudin laajuus lapsettomuushoitojen tarpeen arvioimiseksi. Jos
potilaalle on tehty leikkaus aikaisemmin, endometriooma on molemminpuolinen tai antiMüller-hormonin taso on matala, leikkauksen
sijaan suositellaan koeputkihedelmöityshoitoa.
Syvän endometrioosin kyseessä ollessa hoito
suunnitellaan yksilöllisesti. Hankalat kivut
puoltavat leikkausta, mutta muuten suositellaan koeputkihedelmöitys­hoitoa. n
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Endometriosis and infertility – factors affecting the choice of treatment
Suomen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
tieteessä
english summary
Päivi Härkki
Docent, Specialist in Obstetrics
and Gynaegology
Helsinki University Hospital,
Women’s Hospital
[email protected]
Endometriosis and infertility
– factors affecting the choice of treatment
Oskari Heikinheimo
Aila Tiitinen
Endometriosis is a complex disease and is present in approximately half of all cases of infertility.
However, half of the endometriosis patients will conceive naturally. Controlled ovarian stimulation
with intrauterine insemination is the treatment of choice in minimal to mild endometriosis. In vitro
fertilization (IVF) is recommended if there is severe endometriosis, male or tubal infertility or if other
treatments have failed. Surgical treatment of minimal to mild disease seems to improve fertility. •
On the other hand, ovarian endometrioma does not affect reproductive outcomes, and cystectomy
is not routinely recommended as surgery may reduce the ovarian reserve. In women with moderate
to severe endometriosis the infertility treatment must be individualized between IVF and surgery;
surgery is chosen in cases of severe pain or if IVF has failed.
Su omen Lääkärilehti 5/2015 vsk 70
226a