Urpo Hautala - Hyvä kuolema

Iäkkään saattohoitopotilaan
oireiden hoito
Urpo Hautala
30.10.2015 Tampere
Sidonnaisuudet
Osastotoiminnan ylilääkäri Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut
Yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri
Ensihoitolääketieteen ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys,
geriatrikouluttaja, palliatiivisen lääketieteen kouluttaja
Osallistunut useisiin eri koulutustilaisuuksiin ja kongressimatkoihin sekä
kotimaassa että ulkomailla lääketehtaiden kustantamana. (Glaxo, MSD,
Astra, Orion, Ratiopharm, Novartis, Pfizer, Janssen-Cilag, Mundipharma,
ProStrakan Pharma)
Saanut luentopalkkioita pidetyistä luennoista lääketehtailta. (Novartis,
Ratiopharm)
Sisältö
Oirearvioista
Kivun hoito
Hengenahdistus
Väsymys
Orgaaninen sekavuustila, delirium
Kakeksia - anoreksia
Pahoinvointi, oksentelu
Ummetus
Hoito kuoleman lähellä
Oirearvioista
Oireet muuttuvat sairauden aikana, säännöllinen seuranta tarpeen
Tarvittaessa syytä käyttää mittareita, validoitua suomenkielistä ei ole,
useassa paikassa käytössä ESAS (Edmonton Symptom Assessment System
Revised.)versio suomennettuna.
Kokonaiskipu
Fyysinen kipu
Muut sairaudet, oireet
Hoidon sivuvaikutukset
Depressio
Sosiaalisen aseman menettäminen
Rooli perheessä häviää
Unettomuus, ruokahaluttomuus
Avuttomuuden, hallinnan menettämisen tunne
Ahdistus
Laitostumisen pelko,
Pelko kivuista
Taloudelliset huolet
Kuolemanpelko
Ei tietoa tulevaisuudesta (eksistentiaalinen ahdistus)
Huoli
Hoidosta, perheestä ystävistä, lääkehoidosta yms.
OIREARVIO
Parasta oirehoitoa on oiretta aiheuttavan syyn hoito jos mahdollista
Huolellinen haastattelu
Lääkitys, vaste, sivuvaikutukset
Potilaan muut sairaudet, muu lääkitys
Kliininen status
Älä tee oletuksia, muista että syöpäpotilaalla on myös ”tavallisia” vaivoja
ja sairauksia.
Oireen selittäminen potilaalle auttaa oireen hallinnassa
MITÄ ONGELMIA OIREHOIDOSSA VOI
OLLA 1
Potilas ”huono” ottamaan lääkkeitä, sinnittelee
Lääke myönnytys taudille, kieltäminen
”Kuuluu asiaan”
Kiltti potilas ei valita –ei ainakaan lääkärille
Pelko lääkeriippuvuudesta
Pelko osastolle ottamisesta
Kognitio
Lääkesivuvaikutus vai tautioire?
MITÄ ONGELMIA OIREHOIDOSSA VOI
OLLA 2
Kenen oiretta hoidetaan, potilaan, omaisen vai hoitohenkilökunnan
Kuolemanpelko
Systemaattinen oirekartoitus puuttuu
Seuranta puuttuu
Lääkitysepäselvyydet
Vaihtuvat lääkärit/hoitajat
Tiedonkulkuongelmat eri tahojen välillä
Kiire
Syöpäkivun mekanismit
nosiseptiivinen kipu eli kasvaimen aiheuttama kudosärsytys, esim.
etäpesäke luussa
viskeraalinen kipu, esim. sisäelimen kapselin venytys maksan etäpesäkkeistä
johtuen
neuropaattinen kipu, esim. hermokompressio tai hermoinfiltraatio
selkäydinkanavassa
usein nämä kaikki em. mekanismit aiheuttamassa kipua samaan aikaan
Syöpäkivun lääkehoidon periaatteita
annostelu ensisijaisesti suun kautta
säännöllinen tasainen peruskipulääkitys
tarvittaessa läpilyöntikipuun nopeasti vaikuttava valmiste
kipulääkityksessä edetään WHO:n portaittaisen mallin mukaisesti
sivuvaikutukset hoidetaan tehokkaasti, tarvittaessa vaihdetaan lääkettä tai
annostelureittiä
lääkityksen nostamistarve viittaa yleensä taudin etenemiseen ja kipujen
lisääntymiseen
hoidon onnistuminen vaatii yksilöllisen lääketitrauksen ja potilaan seurannan
Anti-inflammatoriset analgeetit
lääkehoidon aloitus, jos ei kontraindikaatioita (esim.ulkus)
peruskipulääke myös jatkossa
annostus säännöllisesti ja riittävällä määrällä
herkästi mukaan mahansuojalääkitys, erityisesti jos käytössä myös
kortikosteroidi
muista eri antomuodot - tabl., mixt., suppo, i.v./ i.m.
on esitetty, että tulehduskipulääkkeiden maksimaalinen kipua lievittävä
vaikutus ilmaantuu vähitellen noin 5 vrk:n kuluessa lääkityksen aloituksesta
Parasetamoli
parasetamolilla on samankaltainen analgeettinen ja antipyreettinen
vaikutus kuin salisylaateilla, mutta sen anti-inflammatorinen vaikutus on
hyvin heikko, eikä sitä voida lukea tulehduskipulääkkeisiin kuuluvaksi
metaboloituu maksassa --> jos potilaalla maksavaurio, voivat normaalia
pienemmätkin annokset aiheuttaa lisää maksan vaurioitumista
syöpäkivun hoidossa parasetamolin asema vähäinen - pääkäyttö muissa
indikaatioissa, esim. kuumelääkkeenä, iv.-muoto
käyttö kasvanut muutaman viimeisen vuoden aikana selvästi
Heikot opiaatit
Vanhuksilla käyttö vaikeampaa – sivuvaikutukset
Kodeiini – ummetus, osalle ei tehoa
Tramadoli – huimaus, pahoinvointi – kattovaikutus
interaktiot
Keskivahvat
buprenorfiini
*Temgesic®
osittainen opioidiantagonisti --> EI samaan aikaan vahvan opiaatin kanssa!
analgeettinen kattovaikutus ilmenee nopeasti
saatavana kielen alle liukenevana valmisteena, jolloin ensikierron metabolia ohittuu ja
saavutetaan korkea biologinen hyötyosuus
annostus 0.2 - 0.4 mg x 3-4
*Norspan®
- 5, 10 ja 20 µg
ei syöpäkipuun
-
-
vaikutus alkaa n.17 tunnin kuluttua laastarin kiinnittämisestä ja jatkuu vielä n.1 vrk ajan
poiston jälkeen
annosta ei tule suurentaa ennen kuin hoitoa jatkettu 3 pv
vastaa n.10 – 50 mg MO p.o./vrk
OPIOIDIT
Morfiini
Oksikodoni
Fentanyyli
Indikaationa kipu, hengenahdistus, yskä, tukala olo
Tärkein sivuvaikutus ummetus ->laksatiivi rinnalle
Pahoinvointi -> asettuu usein parissa päivässä
Vääriä ennakkoasenteita: huumeita, riippuvaisuus, lyhentää elinaikaa,
hengityslama helposti
MORFIINI
Morfiini 4 mg/ml tai
Oramorphin 20 mg/ml; vaikutuksen alku 20 - 40 min
Pitkävaikutteinen tbl Pitkävaikutteinen tbl kesto 12 h (Depolan, kesto 12 h
(Depolan, Dolcontin)
OKSIKODONI
Oxynorm kapselit ja liuos; vaikutuksen alku 20-40, kesto 4-6 h min, imeytyy
suun limakalvoilta vaikka potilas ei kykenisi nielemäänkään
Oksikodoni pitkävaikutteiset tabletit 12 h vaikutus
Targiniq; Oksikodoninaloksonihydrokloridi
FENTANYYLI
Laastari hidas vaikutuksen alku 12 (-18) h, vapauttaa lääkeainetta noin 72h
Vain stabiiliin kipuun hitaan titrauksen vuoksi
Lääkeaineen imeytymiseen vaikuttaa rasvakerroksen määrä (kakektisilla
huono imeytyminen), ruumiin lämpötila (sauna ja kuume)nopeuttaa
lääkkeen nopeuttaa lääkkeen siirtymistä verenkiertoon
Vähemmän ummetusta kuin muilla opioideilla
Hengenahdistuksen syyt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ilmateiden obstruktio
bronkospasmi
hypoksemia
pleuraneste
keuhkokuume
keuhkoödeema
keuhkoembolia
sitkeä lima
runsas askites
hengityslihasten heikkous
anemia
keuhkofibroosi
keuhko- tai pleuratuumori
sädepneumoniitti
perikardiumtamponaatio
• metaboliset syyt
• ahdistuneisuus
• psykososiaaliset syyt
•
•
•
•
•
Hengenahdistuksen hoito
Opiaatit
Tavallisin morfiini p.os. nestemäisenä (Oramorphin 20mg/ml)
Myös muita voi käyttää
Bentsodíatsepiinit
Loratsepaami,
Oksatsepaami
Happi tai huoneilma (tuuletin) toimivat yhtä hyvin
LIMAISUUS
ASENTOHOIDOT!
PULLOPUHALTELUT – heikolle sellofaanipaperipuhaltelu
Taputtelut, täristely
Glykopyrrolaatti (Robinul):): muista virtsaretentio sivuvaikutuksena
Scopoderm
Diureetit jos sydämen vajaatoiminta
Antibiootit bakteeri-infektiossa jos kuolema ei lähellä
ASENNON VAIKUTUS KEUHKOJEN
MEKANIIKKAAN
Keuhkojen toiminnallinen jäännöskapasiteetti FRC
-makuulla=2.0 l
-pääty kohotettuna 30ast =2.5l
-pääty kohotettuna 60 ast= 3.0 l
-istuma-asento=3.0 l
l-seistessä=3.2 l
Huomioi, että kohoasento lähtee lantiosta
Väsymysoireyhtymä (fatigue)
− Väsymysoireyhtymällä tarkoitetaan tilaa, johon liittyvät
• suorituskyvyn heikkeneminen, energian vähyys, heikkous,
väsyneisyys, uneliaisuus, motivaation puute, kyllästyneisyys ja
apatia.
• Depression suhteen erotusdiagnostiikka on hankalaa.
− Hoidettavat syyt, kuten anemia, metaboliset häiriöt,
kilpirauhasen vajaatoiminta ja infektio, on erotettava
varsinaisesta väsymysoireyhtymästä.
− Väsymykselle altistavia lääkkeitä ovat
• keskushermostolääkkeet (opioidit, anksiolyytit)
• steroidit (pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa myopatiaa),
lyhytaikaisessa käytössä piristäviä
Orgaaniset sekavuustilat (delirium)
−
Delirium on akuutti sekavuustila, jonka taustalla on orgaaninen aivotoiminnan
häiriö, jota luonnehtivat saman-aikainen tietoisuuden heikkeneminen,
tarkkaavuushäiriö, ajattelun ja muistin häiriöt, psykomotoriset ja emotionaaliset
muutokset sekä uni-valverytmin muutokset.
−
−
Deliriumista on olemassa hyper- ja hypoaktiivinen muoto.
Hyperaktiivinen delirium
−
−
•
oireina agitaatio ja hallusinaatiot
•
oireet muistuttavat vieroitusoireita.
Hypoaktiivinen delirium
•
oireina uneliaisuus ja hidastuneet toiminnot
•
potilaalla voi olla hepaattinen enkefalopatia
•
vanhuksilla hypoaktiivisen deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot, kuten ympäristön
rauhoittaminen ja turvallisuuden tunteen vahvistaminen läsnäololla, ovat ensisijaisia.
Molemmissa deliriumin muodoissa myös sekamuodot ovat mahdollisia.
Terminaalinen delirium
−
Terminaalinen delirium on toksisten ja metabolisten tekijöiden summa.
−
Terminaalisen deliriumin oireet vaihtelevat ajallisesti, ja oireet ovat selkeimmin
havaittavissa iltayöstä.
−
On hyvä tunnistaa terminaalista deliriumia ennakoivia oireita, esimerkiksi
univaikeuksia ja painajaisia.
−
Terminaalisen deliriumin tunnistamisen haasteena on muiden päällekkäisten oireiden
tunnistaminen.
−
Kuoleman läheisyys aiheuttaa potilaassa psykologisia vaikutuksia.
Deliriumin lääkehoito
−
Psykotrooppiset lääkeaineet saattavat vähentää terminaalisen deliriumin oireita,
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D.
−
Jos potilaalla on opioidilääkitys, kokeile opioidirotaatiota (opioidin vaihto toiseen
opioidiin).
−
Jos potilaalla on steroidilääkitys, vähennä tai lopeta steroidi.
−
Bentsodiatsepiinit yksin käytettynä sedatoivat ja saattavat pahentaa deliriumia.
−
Ensisijaisia lääkkeitä ovat haloperidoli ja risperdoni
(ei hypoaktiiviseen deliriumiin).
−
Kiihtyneessä deliriumissa voidaan yhdistää haloperidoli ja loratsepaami.
KAKEKSIA - ANOREKSIA
Dementiapotilailla aivoatrofian edetessä ruokahalu vähenee
Lähellä kuolemaa ruokahalu vähenee
Syövässä tapahtuu metabolisia muutoksia -> ”oikeaoppisella”
ravitsemuksella ei merkitystä, elimistö ei käytä ravintoaineita hyväkseen
Liika ravitsemus aiheuttaa pahoinvointia
Kortikosteroidit voivat parantaa ruokahalua – vaste usein ohimenevä, 2-4
viikkoa.
Pahoinvoinnin syyt
−
Pahoinvoinnin mahdollisia syitä ovat
• ummetus
• lääkkeet (esimerkiksi opioidit)
• metaboliset syyt
o esimerkiksi hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus) ketoasidoosi ja
uremia (virtsamyrkytys)
• mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen (esimerkiksi suurentuneen maksan
tai askiteksen vuoksi)
• infektiot (esimerkiksi candida-infektio tai hengitysteiden liman eritys)
• suolitukos
• kohonnut kallon sisäinen paine
• psyykkinen ahdistuneisuus.
Pahoinvoinnin estolääkkeet
−
Dopamiiniantagonistit
•
−
lääkkeiden ja toksiinien
aiheuttamaan pahoinvointiin
Kortikosteroidit
•
o esimerkiksi deksametasoni
o neuroleptit, esimerkiksi haloperidoli
−
Prokineetit
•
−
mahan hidastunut tyhjeneminen
Antikolinergit
•
o varovasti vanhuksilla
Antihistamiinit
•
liike- ja asentopahoinvointi
o syklitsiini
limaisuus, suolitukos
o skopolamiinilaastari, glykopyrrolaatti
o metoklopramidi
−
kohonnut kallosisäinen paine,
solunsalpaajat ym.
−
Anksiolyytit
•
emotionaaliset tekijät
o Loratsepaami
-Serotoniiniantagonistit, solunsalpaaja- ja/tai
sädehoidon aiheuttama pahoinvointi
UMMETUS
−
Ummetuksella tarkoitetaan sitä, että
• suolen toiminta on harventunut alle kolmeen kertaan
viikossa
• ulostemassa on kovaa
• ulostaminen on vaikeutunut.
−
Arviolta noin puolet palliatiivisessa hoidossa olevista potilaista kärsii ummetuksesta.
−
Opioidien käyttäjillä esiintyvyys on jopa 80 %.
−
Ummetus on iäkkäillä ja huonokuntoisilla potilailla yksi tavallisin pahoinvoinnin syy.
Ummetuksen syyt
−
−
Ummetuksen syynä voivat olla
•
yleinen heikkous ja kakeksia (kuihtuminen)
•
ulostamiseen liittyvät kivut (esimerkiksi haavauma tai
tenesmi eli voimakas kouristava suolistokipu)
•
dehydraatio (kuivuminen)
•
liikunnan vähyys
•
suolen peristaltiikan heikkeneminen (esimerkiksi peritoneaalikarsinoosi ja askites)
•
hyperkalsemia (liian suuri veren kalsiumpitoisuus)
•
uremia (virtsamyrkytys).
Ummetusta voivat aiheuttaa seuraavat lääkkeet:
•
opioidit
•
trisykliset antidepressiivit
•
diureetit
•
antikonvulsantit
•
antikolinergit
•
5-HT3-antagonistit.
Ummetuksen ehkäisy
−
Ummetuksen ehkäisyssä on hyvä muistaa, että
• ummetuslääkkeen käyttö on aloitettava ajoissa
• opioidihoitoa aloitettaessa tulee aloittaa myös
ummetuslääkkeen käyttö
• lääkkeistä ensisijaisia ovat suun kautta annettavat
laksatiivit, ei peräruiskeina annettavat lääkkeet.
−
Saattohoitopotilailla runsas nesteiden nauttiminen ja liikunnan lisääminen eivät
yleensä ole mahdollisia ummetuksen ehkäisykeinoja.
Ummetuksen lääkehoito 1(2)
−
Ummetuksen hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat
• osmoottiset laksatiivit
o laktuloosi, mannitoli, sorbitoli, magnesiumhydroksidi
ja -sulfaatti sekä polyetyleeniglykoli
• suolta stimuloivat laksatiivit
o sennavalmisteet, bisakodyyli ja natriumpikosulfaatti
• Oksikodonin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta on tutkittu
kroonisen kivun hoidossa ensisijaisesti hyvän-laatuisissa sairauksissa.
o Syöpäpotilailla käyttöä rajoittavat mahdollinen maksan vajaatoiminta ja
puuttuva erityiskorvattavuus.
• Metyylinaltreksonibromidi subkutaanisena injektiona voi laukaista
opioideista aiheutuvaa ummetusta, silloin kun hoidossa laksatiivien
teho on ollut riittämätön.
o Metyylinaltreksonibromidilla ei ole erityskorvattavuutta.
Ummetuksen lääkehoito 2(2)
−
Peräsuolessa olevan kovan ulosteen pehmittämiseen käytetään peräruiskeita.
−
Bulkkilaksatiivit ja riittämätön määrä nesteitä voivat johtaa suolitukokseen.
KUIVUMINEN LÄHELLÄ KUOLEMAA
Janontunne ja halu nauttia nesteitä vähenee kuoleman lähellä
Kuivuminen on elimistön valmistautumista lähenevään kuolemaan
Janontunne ei ole suhteessa nautittuun nestemäärään
Tärkeintä on suun kostutus ja suun hoito; yhtä tehokasta janon tunteeseen
kuin nesteytys
SUUN HOITO
Suun limakalvojen kuivuus yhteydessä janon tunteeseen -> suun hyvä hoito
ensiarvoisen tärkeätä
Suun kostutus; ruokaöljy, vesisuihkeet, jäämurska
Huulet rasvattuna
Vauvahammasharja
NESTEYTYKSEN VAIKUTUS OIREISIIN
Nakajima et al 2013
75 potilasta
1000 ml/vrk keittosuolaa vs. ei nesteytystä
Ascitesnestettä, limaisuutta ja turvotusta enemmän nesteytetyillä,
pleuranesteessä ei eroa
NESTEHOITO
Nestehoito on mielekästä silloin kun sillä ajatellaan päästävän jonkin
hoidettavissa olevan tilanteen yli, kuolema ei ole sellainen
Asian selittäminen (hyödyt/haitat). Jos asia on potilaalle tai omaisille tärkeä,
voidaan sopia esim 3 vrk:n nesteytyksestä, josta etukäteen sopien
luovutaan, jos potilas ei ole siitä hyötynyt
LIMAISUUS LÄHELLÄ KUOLEMAA
Limaa hengitysteissä ja nielussa, jota potilas ei pysty yskimään tai nielemään,
death rattle
Ei yleensä vaikeuta hengitystä, tajunnantaso usein alentunut, opioidilääkitys
käytössä -> potilasta se ei häiritse
Ahdistaa omaisia
Selitetään mistä on kyse
Tarv glykopyrrolaatti (Robinul) ½-1x1-3 amp im/(sc)
Jos sydämen vajaatoimintaa mukana niin Furesis voi auttaa
Tarvittaessa ylimääräinen opioidiannos
Asentohoidot
Imu yleensä turha ja potilaalle epämiellyttävä
HENGITYS LÄHELLÄ KUOLEMAA
Lähellä kuolemaa hengitys usein muuttuu (tiheää, verkkaista, pinnallista,
syvää, haukkovaa)
Potilaalla ei ole hengenahdistustunnetta eikä tilaan liity hapenpuutetta
On aivorungon säätelemää ”automaattista” hengitystä
PALLIATIIVINEN SEDAATIO
Potilaan tajunnan heikentämistä / vaivuttamista uneen ennen kuolemaa
vaikeasti hallittavissa oireissa, kun kaikki muu hoito on kokeiltu
Elinaikaennuste lyhyt – alle 72h
Sedaatio ei jouduta kuolemaa (tutkimuksia molempiin suuntiin)
Jos on vaikeasti hallittavia oireita, yleensä riittää lyhyt kertaluonteinen
sedaatio, esimerkiksi 5-10mg midatsolaamia sc., jolloin päästään vaikean
vaiheen yli.
OMAISET
Mitä lähempänä kuolema on, sitä enemmän on syytä huomioida omaisia
potilaan hyvän hoidon rinnalla.
LOPUKSI
(Elisa Marjamäki)
Saattohoito sisältää lupauksen hyvästä oirehoidosta 24/7 riippumatta
miehityksestä
Kotona / vanhainkodissa / palveluasumisessa hyvä opiaattivaihtoehto on
Oxynorm 10mg/ml liuos po. Imeytyy hyvin suun limakalvoilta, vaikka potilas ei
pysty nielemään
Herkästi käytetään epäiltyyn kipuun, hengenahdistukseen tai tukalaan oloon.
Robimul sc.
Panadol suppo kuumeeseen
Stesolid rectioli levottomuuteen tai kouristukseen
KIITOS