Lataa tiedosto tästä - Potilaan Lääkärilehti
Transcription
Lataa tiedosto tästä - Potilaan Lääkärilehti
Tieteessä | katsaus Esa Jämsen LT, geriatrian erikoislääkäri Hatanpään sairaala, yleislääketieteen ja geriatrian palvelulinja, Tampere [email protected] Kun tauti paranee, mutta potilas ei Hanna Kerminen LL, erikoistuva lääkäri TAYS, keuhko-, iho- ja allergiasairauksien vastuualue Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö •Kolmannes vanhuksista menettää osan päivittäisissä toimissa tarvitsemastaan toimintakyvystä sairaalahoidon aikana. •Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: kuolleisuus on yli 30 % vuodessa. •Vanhuspotilaan sairaalahoitoa edeltävä toimintakyky on selvitettävä. Hoidon tavoitteen on oltava paitsi sairauden hoito, myös toimintakyvyn palauttaminen. •Toimintakyvyn heikentyessä on tunnistettava sen syyt, myös aiemmin diagnosoimattomat tilat, kuten masennus tai vajaaravitsemus. •Tarpeetonta vuodelepoa on vältettävä. Potilasta on ohjattava ja kannustettava suorittamaan itse ne päivittäistoiminnot, joihin hän on ennen sairaalahoitoakin pystynyt. Timo Strandberg LKT, geriatrian professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, sisätautien osasto HUS, medisiininen tulosyksikkö Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos Jaakko Valvanne LKT, geriatrian professori, ma. osastonylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Tampereen kaupunki, ikäihmisten hyvinvoinnin ylläpitämisen tilaajayksikkö TAYS, sisätautien vastuualue Gerontologian tutkimuskeskus (GEREC) Liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 14–15/2015 Vertaisarvioitu – Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen Ainakin joka kuudes yli 65-vuotias ja joka kolmas yli 80-vuotias joutuu hakeutumaan päivystykseen äkillisen sairauden vuoksi vuoden aikana (1,2). Viidennes suomalaisten päivystyspisteiden potilaista on yli 75-vuotiaita (3). Tärkeimmät syyt vanhusten päivystykseen hakeutumiselle ja sairaalahoidolle ovat sydän- ja verisuonisairaudet, infektiotaudit ja kaatumisesta johtuvat traumat (1,4). Väestön ikääntyessä iäkkäiden potilaiden absoluuttinen määrä ja suhteellinen osuus päivystyspotilaista kasvavat (5). Sairaalahoitoon joutuminen on merkittävä riskitekijä vanhuspotilaan ennusteen kannalta: noin kolmanneksen toimintakyky ei palaa sairaalahoitoa edeltävälle tasolle, vaikka akuutti sairaus olisi hoidettu menestyksellisesti (6). Näistä potilaista useampi kuin joka kolmas menehtyy sairaalahoitoa seuraavan vuoden aikana (7). Akuutisti sairaan vanhuspotilaan hoitaminen edellyttääkin aktiivista, kokonaisvaltaista ja kuntouttavaa työotetta niin lääkäreiltä kuin hoitohenkilökunnaltakin (8). Toimintakyvyn heikentymisen välttämiseksi ja potilaan ennusteen parantamiseksi tarpeetonta sairaalahoitoa on vältettävä. Akuutti sairaus – samoin kuin muut potilaan terveydentilaa ja toimintakykyä uhkaavat tekijät – on todettava ja hoidettava ripeästi. Toiminta kykyä ja erityisesti liikuntakykyä on ylläpidettävä sairaalahoidon aikana. Tämä katsaus käsittelee sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen yleisyyttä, riskitekijöitä, syitä ja ennaltaehkäisyä. Lonkkamurtuman ja aivoinfarktin kaltaiset toiminta Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 kykyä tunnetusti uhkaavat katastrofit jätetään tarkastelun ulkopuolelle. Mitä toimintakyvyllä tarkoitetaan? Toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä selviytyä arkielämän toiminnoista elinympäristössään. Vanhusväestön osalta se on tärkeä avun tarpeen, ympärivuorokautisen hoivan tarpeen (9) ja kuolleisuuden ennustetekijä (10,11). Kliinisessä työssä toimintakyvyn arviointi antaa lisäksi mielekkään kuvan eri sairauksien, erityisesti muistisairauksien, vaikeusasteesta. Erityisen hyvin toimintakyky kertoo samanaikaisten sairauksien yhteisvaikutuksesta päivittäiseen elämään. Arkielämän toiminnot voidaan jakaa päivittäisiin perustoimintoihin (ADL-toiminnot) ja välineellisiin päivittäistoimintoihin (IADL-toiminnot). ADL-toimintoihin luetaan peseytyminen, pukeutuminen, liikkuminen sisätiloissa, tuolilta tai sängystä nouseminen, syöminen ja wc:ssä käyminen. IADL-toiminnot sisältävät mm. k odinhoitotoimet, laitteiden käytön ja kodin ulkopuolella asioinnin. Krooniset sairaudet heikentävät toimintakykyä ensin monimutkaisem missa kognitiivista ja fyysistä suorituskykyä edellyttävistä välineellisissä toiminnoissa, mistä vaikeudet etenevät portaittain perustoimintoihin (12,13). Ulkopuolisen avun tarve on ilmeinen ja kotona selviytyminen on uhattuna (9), kun selviytyminen ADL-toiminnoista vaikeutuu. Kroonisista sairauksista tärkeimpiä toimintakyvyn rajoittumisen syitä ovat muistisairaudet, 977 97 8 aivoverenkiertohäiriöt, liikuntakykyä heikentävät tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sydänsairaudet ja aistivajeet (14,15,16). Sairauksien ohella toimintakykyyn vaikuttavat vanhuksen psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat ja monet ympäristö tekijät. Jo ikääntymismuutosten seurauksena vanhuksen kyky kompensoida sairauksien ja ulkopuolisten tekijöiden aiheuttamaa haittaa heikentyy, kunnes sopeutumiskyky ei enää riitä itsenäiseen selviytymiseen. Mitä lähempänä tätä selviytymisen kynnystä vanhus on sairas tuessaan, sitä vähäisempi syy riittää viemään hänen toimintakykynsä (kuvio 1). Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen Sairaalahoitoon liittyvällä toimintakyvyn heikentymisellä tarkoitetaan avun tarpeen syntymistä yhdessä tai useammassa ADL-toiminnossa tai avun tarpeen lisääntymistä ADL-toiminnoissa akuuttiin sairauteen liittyvän sairaalahoidon aikana (17). Yhdysvaltalaistutkimuksissa on todettu, että yli 70-vuotiaista potilaista runsaan kolmanneksen toimintakyky heikentyy sairaalahoidon aikana (6,18,19). Yli 65-vuotiailla potilailla, jotka ovat aiemmin olleet ADL- toiminnoissa itsenäisiä, toimintakyvyn heikkeneminen on harvinaisempaa (7 %) (20). Kah della kolmesta potilaasta toimintakyky heikentyy jo ennen sairaalaan tuloa, eikä se palaudu sairaalahoidon aikana, vaan pahimmillaan heikentyy entisestään. Kolmasosan toimintakyky heikentyy vasta sairaalahoidon aikana (6). Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen itsenäisiä riskitekijöitä ovat aiemmat toiminnanvajeet, palvelutalossa asuminen, vajaaravitsemus (painoindeksi alle 18,5 kg/m2), syöpäsairaus, muistisairaus, monisairastavuus ja monilääkitys (yli 8 lääkettä) sekä aiemmat kaatumiset (7,20,21) (kuvio 2). Vaikka toimintakyvyn heikentyminen on sitä yleisempää mitä vanhempi potilas on kyseessä (6,7,20), iän itsenäistä ennustemerkitystä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Koska liikuntakyky on kiinteässä yhteydessä päivittäistoiminnoista selviytymiseen, liikkumisvaikeudet ennen sairaalahoitoa tai liikuntakykyä heikentävä sairaalahoidon syy (kaatuminen) altistavat nekin toiminnanvajeiden kehittymiselle (21). Näyttö yksittäisten sairauksien yhteydestä toimintakyvyn heikentymiseen ei sen sijaan ole niin vakuuttavaa. Kliinisen kokemuksen perusteella hyvin erilaiset – ja usein näennäisesti vähäiset – sairaalahoidon syyt voivat johtaa toimintakyvyn heikentymiseen. Tällaisia syitä ovat ylähengitystieinfektio, lievä kuivuma tai erilaiset oireet ilman diagnosoitavissa olevaa sairautta. Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: keskimäärin kolmanneksella se jää pysyväksi, ja kuolleisuus vuoden seurannassa on jopa 41 % (7). Lisäksi useimmat potilaat joutuvat uudelleen sairaalaan kotiutumista seuraavan vuoden aikana. Suurin riski joutua uudelleen sairaalahoitoon on potilailla, joiden toiminnanvajeen kehittymistä ei ole huomattu (22). Ellei toimintakyky Kuvio 1. Toimintakykyä heikentävät ikääntymismuutokset ja sairaudet. Iän myötä tapahtuva muutos Toimintakyky Kirjallisuutta 1 Downing A, Wilson R. Older people’s use of accident and emergency services. Age Ageing 2005;34:24–30. 2 Vilpert S, Ruedin HJ, Trueb L, Monod-Zorzi S, Yersin B, Büla C. Emergency department use by oldest-old patients from 2005 to 2010 in a Swiss university hospital. BMC Health Serv Res 2013;13:344. 3 Jartti L, Heinonen P, Upmeier E, Seppälä M. Vanhus – päivystyksen suurkuluttajako? Suom Lääkäril 2011;66:2968–70. 4 Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med 2002;39:238–47. 5 Laurila J. Riittävätkö taidot vanhuksen päivystystilanteessa? Pääkirjoitus. Suom Lääkäril 2011;66:2907. 6 Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH ym. Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc 2003;51:451–8. 7 Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR ym. Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc 2008;56:2171–9. 8 Strandberg T, Valvanne J. Riskivanhukset tulisi tunnistaa paremmin. Pääkirjoitus. Suom Lääkäril 2012;67;132. 9 Wang SI, Shamliyan TA, Talley KMC, Ramakrishnan R, Kane RL. Not just specific diseases: systematic review of the association of geriatric syndromes with hospitalization or nursing home admission. Arch Gerontol Geriatr 2013;57:16–26. 10Marengoni A, von Strauss E, Rizzuto D, Winblad B, Fratiglioni L. The impact of chronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons. A community-based, longitudinal study. J Intern Med 2009;265:288–95. 11 Keeler E, Guralnik JM, Tian H, Wallace RB, Reuben DB. The impact of functional status on life expectancy in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010;65:727–33. 12Ferrucci L, Guralnik JM, Cecchi F ym. Constant hierarchic patterns of physical functioning across seven populations in five countries. Gerontologist 1998;38:286–94. 13Kingston A, Collerton J, Davies K, Bond J, Robinson L, Jagger C. Losing the ability in activities of daily living in the oldest old: a hierarchic disability scale from the Newcastle 85+ study. PLoS One 2012;7:e31665. Krooniset sairaudet Haitallinen lääke, puolison kuolema Itsenäinen selviytyminen Akuutti terveydentilan muutos Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 14Spiers NA, Matthews RJ, Jagger C ym. Diseases and impairments as risk factors for onset of disability in the older population in England and Wales: findings from the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:248–54. 15Jagger C, Matthews R, Matthews F, Robinson T, Robine JM, Brayne C. The burden of diseases on disability-free life expectancy in later life. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:408–14. 16Griffith L, Raina P, Wu H, Zhu B, Stathokostas L. Population attributable risk for functional disability associated with chronic conditions in Canadian older adults. Age Ageing 2010;39:738–45. 17Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: ”She was probably able to ambulate, but I’m not sure”. JAMA 2011;306:1782–93. 18Sager MA, Franke T, Inouye SK ym. Functional outcomes of acute medical illness and hospitalization in older persons. Arch Intern Med 1996;156:645–52. 19Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in hospitalized older patients. J Am Ger Soc 2004;52:1263–70. 20Volpato S, Onder G, Cavalieri M ym. Characteristics of nondisabled older patients developing new disability associated with medical illnesses and hospitalization. J Gen Intern Med 2007;22:668–74. 21Gill TM, Allore HG, Gahbauer EA, Murphy TE. Change in disability after hospitalization or restricted activity in older persons. JAMA 2010;304:1919–28. 22Depalma G, Xu H, Covinsky KE ym. Hospital readmission among older adults who return home with unmet need for ADL disability. Gerontologist 2013;53:454–61. 23Ciro CA, Ottenbacher KJ, Graham JE, Fisher S, Berges I, Ostir GV. Patterns and correlates of depression in hospitalized older adults. Arch Gerontol Geriatr 2012;54:202–5. 24Covinsky KE, Martin GE, Beyth RJ, Justice AC, Sehgal AR, Landefeld CS. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc 1999;47:532–8. 25Buurman BM, Hoogerduijn JG, de Haan RJ ym. Geriatric conditions in acutely hospitalized older patients: prevalence and one-year survival and functional decline. PLoS One 2011;6:e26951. 26Strandberg T, Viitanen M, Rantanen T, Pitkälä K. Vanhuksen hauraus-raihnausoireyhymä. Duodecim 2006;122:1495–502. Kuvio 2. Toimintakyvyn heikentymiselle altistavat tekijät akuutin sairauden ja sairaalahoidon eri vaiheissa. Toimintareserviin vaikuttavat tekijät ennen sairastumista (haavoittuvuus ja kyky toipua) Sosiaaliset tekijät Pitkäaikaissairaudet (myös diagnosoimattomat ja prekliiniset) Monilääkitys Geriatriset oireyhtymät (kaatuilu, vajaaravitsemus, inkontinenssi) Vanhenemismuutokset Liikuntakyky Kognitio ja mieliala Päivittäistoiminnot (IADL & ADL) Äkillisen sairauden vakavuus Sairaanhoitoon liittyvät tekijät Lääkkeiden haittavaikutukset Liikkumisen rajoitukset Liian vähän nesteitä ja ravintoa Ympäristötekijät Passivoivat hoitokäytännöt Vähäinen rohkaisu itsenäiseen toimintaan Hoitojakson aikaiset akuutit sairaudet Delirium . Äkillisen sairauden alku . Sairaalaan tulo . Sairaanhoidon jälkeiset tekijät Ympäristötekijät Niukat resurssit Soveltumattomat avohoidon tukimuodot Kotiutussuunnitelman puutteet Jatkokuntoutuksen puute Kotiutus Suomennettu ja mukailtu Covinskyn ym. artikkelista (17). palaudu sairaalahoitoa seuraavan kuukauden aikana, vain yhdellä kuudesta toimintakyky palautuu vuodenkaan seuranta-aikana (7). Mikä johtaa toimintakyvyn heikentymiseen? Toimintakyvyn heikkenemiselle on useimmiten monia syitä (kuvio 2). On yleistä, että potilaan muut sairaudet vaikeutuvat hoidon aikana, mistä tyypillinen esimerkki on infektion laukaisema sydämen vajaatoiminnan paheneminen. Sairastuminen voi aiheuttaa myös masennus oireita (23). Monien potilaiden toimintakyky on heikentynyt vähittäin jo pidemmän aikaa, mutta se saatetaan havaita vasta akuutin sairauden yhteydessä. Vanhuspotilaiden terveydentilaa arvioitaessa on tärkeä muistaa aiemmin diagnosoimatto mien ja subkliinisten sairauksien mahdollisuus. Muistisairaudet, masennus (23), vajaa Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 ravitsemus (24,25), hauraus-raihnausoire yhtymä (26), inkontinenssi ja kaatumiset ovat yleisiä geriatrisia oireyhtymiä (27). Ne jäävät kliinisessä työssä usein huomaamatta, ellei n iiden tunnistamiseen erikseen kiinnitetä huomiota. Hollantilaistutkimuksessa (25) tehtiin akuuttisairaalan vanhuspotilaille syste maattinen kokonaisvaltainen geriatrinen arvio (28). Siinä todettiin vajaaravitsemus 52 %:lla, muistihäiriöitä 40 %:lla, virtsainkontinenssia 22 %:lla ja masennusta 21 %:lla potilaista. Yli puolella potilaista oli liikkumisv aikeuksia ja neljänneksellä oli suurentunut kaatumisriski (25). Ainakin 15–20 %:lle vanhuspotilaista kehittyy sekavuustila eli delirium akuutin sairauden yhteydessä (25,29,30). Vanhuspotilaan deliriumissa on kyse aivojen vajaatoimintatilasta. Koska useimmilla vanhuspotilailla deliriumin oirekuva on psykomotorisesti hidastunut (hiljainen 979 Sairaalassa hyväkuntoisetkin potilaat viettävät 17–20 tuntia vuorokaudesta vuoteessa. 27Lakhan P, Jones M, Wilson A, Courtney M, Hirdes J, Gray LC. A prospective cohort study of geriatric syndromes among older medical patients admitted to acute care hospitals. J Am Geriatr Soc 2011;59:2001–8. 28UpToDate. Comprehensive Geriatric Assessment. www.uptodate.com/contents/ comprehensive-geriatric- assessment 29Laurila J. Delirium. Duodecim 2012;128:642–7. 30Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in older people. Lancet 2014;383:911–22. 31Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. J Am Ger Soc 2009;57:1660–5. 32Pedersen MM, Bodilsen AC, Petersen J ym. Twenty-four-hour mobility during acute hospitalization in older medical patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331–7. 33Kortebein P, Symons TB, Ferrando A ym. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:1076–81. 34Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Admi H. Low mobility during hospitalization and functional decline in older adults. J Am Geriatr Soc 2011;59:266–73. 35Pitkälä K. Miten selvittelen monisairaan vanhuksen tunnin vastaanotolla. Yleislääkäri 2008;23:32–7. 36Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O’Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d6553. 37Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321:1107–11. 38Extermann M, Aapro M, Bernabei R ym. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005;55:241–52. 98 0 delirium) avoimen harhaisuuden ja motorisen levottomuuden sijaan, delirium jää usein tunnistamatta (29). Delirium pidentää sairaalahoidon kestoa, altistaa hoidon komplikaatioille, toimintakyvyn heikentymiselle sekä laitoshoitoon joutumiselle (30) ja lisää kuolleisuutta (25,30). Vanhuspotilaan menestyksellisen sairaalahoidon kannalta deliriumin ja erityisesti sen laukaisseiden tekijöiden tunnistaminen ja aktiivinen hoito on avainasemassa. Sairaala ja päivystyspisteet ovat passivoivia ympäristöjä, ja monet potilaat – yhtä lailla kuin heidän omaisensakin – omaksuvat nopeasti hoidon kohteen roolin. Hyväkuntoisetkin potilaat viettävät 17–20 tuntia vuorokaudesta vuoteessa (31,32), vaikka ehdottomia vuodelevon a iheita on harvoin (19). Vuodelevon aikana lihasmassa – ja mikä tärkeämpää – lihasvoima ja aerobinen suorituskyky heikentyvät nopeasti (kokeellisissa asetelmissa reisilihasvoima vähenee 15 % kymmenessä vuorokaudessa) (33). Vanhuksilla lihaskato on nopeampaa kuin nuoremmilla potilailla. Mitä vähäisempää liikkuminen sairaalahoidon aikana on, sitä suurempi on toimintakyvyn heikentymisen riski (19,34). Toimintakyvyn heikentymisen tunnistaminen ja potilaan arviointi Vanhuspotilaan akuutin sairauden hoidon tavoitteena tulee olla paitsi sairauden parantaminen, myös potilaan toimintakyvyn palauttaminen sairastumista edeltävälle tasolle. Sairaalaan tulevilta potilailta tulee systemaattisesti selvittää akuuttia sairautta edeltävä toimintakyky. Ellei tietoja saada potilaalta itseltään, ne on hankittava omaiselta tai esimerkiksi kotihoidon työntekijöiltä. Näiden tietojen kerääminen jää usein hoitohenkilökunnan tehtäväksi. Tiedonkeruun pohjana voidaan käyttää liitetaulukon 1 mallia (liitetaulukko on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 14–15/2015). Tiedot toimintakyvystä helpottavat myös potilaan hoidon suunnittelua: voidaanko potilas kotiuttaa suoraan päivystyksestä tai erikoissairaanhoidon vuodeosastolta vai tarvitseeko hän jatkohoitoa muualla. Sairaalahoidon aikana tapahtuvien muutosten tunnistamisessa hoitohenkilökunnalla on keskeinen tehtävä. Hoitajia tulisi kannustaa raportoimaan potilaan toimintakyvyssä tapahtuvista muutoksista – toisaalta lääkärin työn kannalta on usein hedelmällistä seurata sairaus kertomukseen tehtyjä hoitotyön merkintöjä. Osastokierron yhteydessä potilasta voi hyvin kehottaa nousemaan istumaan sängyssä, edelleen nousemaan seisaalleen ja kävelemään pienen lenkin potilashuoneessa. Näin on helppo arvioida potilaan liikuntakykyä ja liikkumiseen liittyviä oireita, kuten kipua, hengenahdistusta ja tasapainovaikeuksia. Potilaan siirtyessä hoitopaikasta toiseen siirtovaiheen toimintakyky tulee kirjata sairauskertomukseen. Akuutin sairauden hoidon tavoitteena on palauttaa sairauden aiheuttama toimintakyvyn lasku sairastumista edeltävälle tasolle. Ellei näin tapahdu, tai jos toimintakyky hoidosta huolimatta heikentyy, on selvitettävä epäsuotuisan kehityksen syyt. Turhautumisen sijaan tilanne on syytä nähdä lääketieteellisenä haasteena, jonka ratkaiseminen on useimmiten palkitsevaa. Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi, CGA (comprehensive geriatric assessment) (28,35,36), on diagnostinen ja hoidollinen kokonaisuus, jossa lääketieteellisen diagnostiikan lisäksi määritellään vanhuksen psyykkinen, sosiaalinen ja fyysinen toimintakyky sekä huomioidaan ympäristön merkitys selviytymisen tukemisessa. Ongelmien tunnistamisen ohella pyritään löytämään potilaan vahvuudet (voimavarat), joita hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa voidaan hyödyntää. Arviointi tehdään moniammatillisena yhteistyönä ja siinä hyödynnetään validoituja kvantitatiivisia mittareita (taulukko 1). CGA:n hyödyt vanhuspotilaiden arvioinnissa on osoitettu useissa potilasryhmissä (36,37,38,39,40). Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin periaatteita voivat hyödyntää myös muut kuin geriatrit. Kyseessähän on loppujen lopuksi huolellinen, systemaattinen vanhuspotilaan kliininen arviointi. Tärkeää on, ettei pysähdytä ensimmäiseen mahdolliseen selitykseen. Esimerkiksi oireetonta bakteriuriaa ei pidä leimata toimintakyvyn heikentymisen syyksi ja hoitaa antibiootilla. Akuutisti sairaan vanhuspotilaan arvioinnissa on pyrittävä tunnistamaan erityisesti muut akuutit somaattiset sairaudet, delirium, masennus, muistisairaudet ja vajaaravitsemus. Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 Taulukko 1. Työkaluja akuutisti sairaan vanhuspotilaan arviointiin. Testi Testin kuvaus Tulkinta Muistihäiriöt Kuuden kysymyksen muistiseula (Six-Item Screener) (45) Kolmen sanan (esim. ruusu, pallo, avain) viivästetty mieleenpalautus Orientaatio (vuosi, kuukausi, viikonpäivä) Kolme pistettä mieleenpalautuksesta, yksi kustakin kysymyksestä. Normaali tulos väh. 5. Oletteko viimeisen kuukauden aikana ollut usein huolissanne ... tuntemastanne alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? ... kokemastanne mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? Vastaus jompaankumpaan tai molempiin kysymyksistä on viitteellinen masennuksen suhteen. 1. Onko psyykkinen tila muuttunut nopeasti perustilastaan ja onko epänormaali käyttäytyminen ollut kulultaan vaihtelevaa? 2. Onko potilaalla vaikeuksia kiinnittää huomiotaan (hämmennys, vaikeus pysyä asiassa)? 3. Onko ajattelu hajanaista tai sekavaa, ja onko p otilaalla harhailevaa tai asiaankuulumatonta puhetta, epäselvä tai epälooginen ajatuksenkulku? 4. Onko tajunnantaso muu kuin normaali/valpas (eli ylivalpas, unelias, erittäin unelias tai tajuton)? Delirium, jos kohdat 1 ja 2 sekä 3 tai 4 täyttyvät. Masennus Kahden kysymyksen masennusseula (43) Geriatrinen depressioasteikko (Geriatric Depression Scale, GDS-15) (44) Delirium Sekavuusoireyhtymään kehitetty CAM-testi (Confusion Assessment Method) (41,42) Vajaaravitsemus Ravitsemustilan lyhyt arviointi MNA-testi (Mini Nutritional Assessment, Short form) (46) 39Van Craen K, Braes T, Wellens N ym. The effectiveness of inpatient geriatric evaluation and management units: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010;58:83–92. 40Partridge JS, Harari D, Martin FC, Dhesi JK. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2014;69(Suppl 1):8–16. 41Laurila J, Pitkälä K. Tunnistatko vanhuksen sekavuusoireyhtymän? CAM -työkalu deliriumin seulontaan. Suom Lääkäril 1999;35:4373–7. 42Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, Inouye SK. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. J Am Geriatr Soc 2008;56:823–30. 43Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003;327:1144–6. Deliriumin seulonnassa eniten käytetty testi on sekavuusoireyhtymään kehitetty CAM-testi (taulukko 1) (41,42). Akuutin sairauden yhteydessä suurin haaste deliriumin tunnistamisessa on sen äkillisen alun toteaminen, ellei potilaan kognitiosta ennen sairastumista ole käytettävissä tietoja. Koska monesti muistisairauden ja deliriumin oireet korostuvat iltaa kohti, deliriumin tunnistaminen on usein hoitohenkilökunnan varassa. Vanhuspotilailla masennuksen tunnistamisessa alkuun pääsee kahdella kysymyksellä (43) tai käyttämällä 15-kohtaista geriatrista depressioasteikkoa (GDS-15) (44) (taulukko 1). Muistisairaan potilaan muistisairauteen liittyvien oireiden ja masennuksen erottaminen voi olla vaikeaa. Samoin hiljaiseen deliriumiin liittyvä passiivisuus ja apatia voivat johtaa ajatukset masennukseen. Erotusdiagnostiikassa on hyötyä aiemmasta sairaushistoriasta, potilaan läheisten havainnoista ja taudinkuvasta (äkillinen alku viittaa deliriumiin). Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 Akuutin sairauden yhteydessä varsinaiset muistitutkimukset ovat harvoin hyödyllisiä, eikä niiden perusteella varsinkaan tule asettaa muistisairauden diagnoosia. MMSE-testin sijaan potilasta tutkiessa voi hyödyntää lyhyempää kuuden kohdan kyselyä (45), jossa testataan lähimuistia ja orientaatiota (taulukko 1). Normaali testisuoriutuminen sulkee pois merkittävän muistisairauden ja deliriumin varsin luotettavasti. Vajaaravitsemuksen – joka voi kehittyä myös sairaalahoidon aikana – tunnistamiseen suositellaan ravitsemustilan arviointia MNA-testin lyhyellä versiolla (46,47). Albumiinimääritystä voi hyödyntää sairaalahoitoa edeltävän ravitsemustilan arvioinnissa. Painoa tulee seurata säännöllisesti, ja ravitsemustilan arviointi on syytä toistaa sairaalahoidon mahdollisesti pitkittyessä (47). Arviointi tulee tarpeellisilta osiltaan toistaa potilaan tilan muuttuessa. Kokonaisvaltainen arviointi voi olla aiheellinen sairaalasta kotiutu- 981 Fyysinen rajoittaminen ei ole sekavan potilaan hoitoa. 44Wangata J, Alexandrowicz R, Marquart B, Weiss M, Friedrich F. The criterion validity of the Geriatric Depression Scale: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2006;114:398–410. 45Callahan CM, Unverzagt FW, Hui SL, Perkins AJ, Hendrie HC. Six-item screener to identify cognitive impairment among potential subjects for clinical research. Med Care 2002;40:771–81. 46Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C ym. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009;13:782–8. 47Nuutinen O, Siljamäki-Joensuu U, Peltola T. Vajaaravitsemuksen riskin seulonta. Suom Lääkäril 2010;65:3605–8. 48Kravitz RL, Reuben DB, Davis JW ym. Geriatric home assessment after hospital discharge. J Am Geriatr Soc 1994;42:1229–34. 49Stott DJ, Buttery AK, Bowman A ym. Comprehensive geriatric assessment and home-based rehabilitation for elderly people with a history of recurrent non-elective hospital admissions. Age Ageing 2006;35:487–91. 50Stolee P, Lim SN, Wilson L, Glenny C. Inpatient versus home-based rehabilitation for older adults with musculoskeletal disorders: a systematic review. Clin Rehabil 2012;26:387–402. 51Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010;304:443–51. 52Pitkälä KH, Routasalo P, Kautiainen H, Tilvis RS. Effects of psychosocial group rehabilitation on health, use of health care services, and mortality of older persons suffering from loneliness: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64:792–800. 53Lo E, Nicolle LE, Coffin SE ym. Strategies to prevent catheterassociated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:464–79. 54Holroyd-Leduc JM, Sen S, Bertenthal D ym. The relationship of indwelling urinary catheters to death, length of hospital stay, functional decline, and nursing home admission in hospitalized older medical patients. J Am Geriatr Soc 2007;55:227–33. 98 2 misen jälkeenkin, ellei toimintakyky palaudu sairaalahoitoa edeltävälle tasolle, sillä monilla potilailla on vielä tässä vaiheessa tunnistettavissa lääketieteellistä huomiota vaativia tiloja (48). Kodin tukitoimien tarpeen arviointi pian kotiutuksen jälkeen on aiheellista, jos toimintakyky on akuutin sairauden aikana heikentynyt, jotta potilaat saavat tarvitsemansa avun ja uusilta sairaalahoidoilta vältyttäisiin (22). Tarvittaessa kuntoutusta on jatkettava kotioloissa (49,50). Potilaan huolellinen tutkiminen voi paljastaa paitsi geriatrisia oireyhtymiä (25) myös aiemmin diagnosoimattomia sairauksia. Sairaalahoitoa ei kuitenkaan tule tutkimusten vuoksi aiheettomasti pitkittää – kaikkea ei tarvitse tai voikaan ratkaista yhdellä kertaa. Osastojakson aikana tehdyt havainnot on tärkeää kirjata epikriisiin ja tehdä suunnitelma tarvittavista jatkotutkimuksista, hoidosta ja siitä, kuka niistä vastaa. Näin epikriisi toimii ohjenuorana potilaan hoidosta jatkossa vastaaville lääkäreille ja kotihoidon työntekijöille. Merkittävälle osalle deliriumpotilaista kehittyy muistisairaus (51) jo lyhyellä aikavälillä, joten muistitutkimukset ovat aiheellisia 3–6 kuukauden kuluessa. Masentuneiden ja yksinäisten vanhusten hoitoa suunniteltaessa on hyvä pitää mielessä kolmannen sektorin toimijoiden tarjoamat palvelut. Esimerkiksi Ystäväpiiritoiminnan nimellä toteutettava, monessa suhteessa yksinäisen vanhuksen kannalta hyödylliseksi osoitettu, ryhmäkuntoutus on tällainen palvelu (52). Ennaltaehkäisy Toimintakyvyn säilyttämisessä lähtökohtana on se, että potilas tekee itse ne toimet, joihin hän ennen sairaalahoitoa on pystynyt. Tarvittaessa häntä avustetaan näissä toimissa. Potilasta on pyrittävä mobilisoimaan heti hoidon alusta alkaen. Vastakkaisista odotuksista huolimatta pääosa potilaista on halukkaita ja kykeneviä lyhyisiin siirtymisiin jo hoidon alkuvaiheessa (31). Heikkokuntoisten potilaiden mobilisaatio voi tarkoittaa vain wc-tuolille siirtymistä tai istumaan nousua ruokailun ajaksi, mutta pienilläkin toimilla on merkitystä. Potilaiden ohjaaminen ruokasaliin vuoteen reunalla syömisen sijaan on kuntouttavaa ja edesauttaa myös riittävän ravitsemuksen varmistamisessa. Osalla potilaista liikkuminen vaikeutuu – tai on aiemmin vaikeutunut – siinä määrin, että he tarvitsevat apuvälineen liikkumisen tueksi. Oikean apuvälineen valinnassa hyödynnetään fysioterapeutin asiantuntemusta. Jos potilas on käyttänyt silmälaseja tai kuulolaitetta kotona, ne on hankittava hänen käyttöönsä myös sairaalassa, sillä aistivajeet vaikeuttavat liikkumista ja altistavat deliriumille. Liikkumista rajoittavien suoniyhteyksien ja katetrien käytön tulee perustua todelliseen hoidolliseen tarpeeseen, ja ne tulee poistaa, kun tarvetta ei enää ole. Katetrit altistavat myös infektioille (53) ja lisäävät kuolleisuutta (54). Potilaan fyysisen rajoittamisen (magneettivyöt, haaravyöt, laitojen pitäminen ylhäällä) sijaan ympäristö pitäisi järjestää sellaiseksi, että heikompikuntoinenkin potilas pystyy liikkumaan turvallisesti. On muistettava, että fyysinen rajoittaminen ei ole sekavan potilaan hoitoa (29), vaan voi provosoida levottomuutta, altistaa hoidon komplikaatioille ja hidastaa kuntoutumista (55). Paradoksaalisesti potilaan rajoittaminen lisää myös kaatumisriskiä (56). Kaatumisia pelätään usein turhaan, ja kaatumis- ja murtumariskiä voidaan vähentää myös tilaratkaisuilla, valaistuksella ja lonkkasuojainten (57) käytöllä. Riittävä valaistus sekä kalenterien ja kellojen käyttö auttavat myös orientaation ylläpitämisessä ja ennaltaehkäisevät deliriumin kehittymistä (29). Lääkitystä arvioitaessa on syytä kiinnittää huomiota vanhuksille potentiaalisesti haitallisiin lääkkeisiin (erityisesti antikolinergiset lääkkeet) (58,59) ja verenpainetta laskeviin lääkkeisiin. Verenpainelääkityksessä on usein keventämisen varaa, sillä (ortostaattinen) hypotensio ja sen aiheuttama huimaus ovat yleisiä (60) ja vaikeuttavat potilaan mobilisointia. Diureetit a ltistavat kuivumiselle ja ovat monesti olleet käytössä pitkään tarpeettoman suurilla annoksilla. Deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Psykoosilääkkeitä tarvitaan vain psykoottisen (aistiharhat tai harhaluulot) tai motorisesti hyvin levottoman potilaan hoitoon (29). Riittävän proteiinin- ja energiansaannin varmistamiseksi sairaalahoidon aikana on hyvä hyödyntää runsasenergiaisia aterioita, potilaan mieliruokia tai -välipaloja ja proteiinipitoisia täydennysravintovalmisteita (47,61). Tarpee Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 55Mott S, Poole J, Kenrick M. Physical and chemical restraints in acute care: their potential impact on the rehabilitation of older people. Int J Nurs Pract 2005;11:95–101. 56Shorr RI, Guillen MK, Rosenblatt LC, Walker K, Caudle CE, Kritchevsky SB. Restraint use, restraint orders, and the risk of falls in hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2002;50:526–9. 57Gillespie WJ, Gillespie LD, Parker MJ. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD001255. 58Pitkälä K, Hosia-Randell H, Raivio M, Savikko N, Strandberg T. Vanhuksen lääkehoidon karikoita. Duodecim 2006;122:1503–12. 59Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaitat ovat varsin tavallisia vanhuksilla. Suom Lääkäril 2009;64:4164–6. 60Cohen E, Grossman E, Sapoznikov B, Sulkes J, Kagan I, Garty M. Assessment of orthostatic hypotension in the emergency room. Blood Press 2006;15:263–7. 61Castrén M. Enteraalisen ravitsemuksen suuntaviivat. Duodecim 2007;123:2257–65. 62Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. BMJ 2009;338:b50. 63Fox MT, Persaud M, Maimets I ym. Effectiveness of acute geriatric unit care using acute care for elders components: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2012;60:2237–45. 64Lupsakko T, Viskari A, Lemmetti M, Kivekäs J. Terveyskeskuksen vuodeosaston kuormaa voi keventää. Aktiivinen hoito-ote lyhentää hoitojaksoa. Suom Lääkäril 2008;63:765–9. 65Timonen K, West R, Riusala A. Kuntouttava hoitotyö vähensi vuodepaikat kolmannekseen. Suom Lääkäril 2014;69:1163–4. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Esa Jämsen: luentopalkkio (Novartis). Hanna Kerminen, Timo Strandberg, Jaakko Valvanne: ei sidonnaisuuksia. tonta suonensisäistä nesteytystä on vältettävä. Useimmat potilaat pystyvät juomaan riittävästi, kun asiaan vain kiinnitetään huomiota ja heitä autetaan tarvittaessa. Vaikka omaiset kantavat usein huomattavan vastuun iäkkään läheisensä hoidosta, heidän roolinsa sairaalahoidossa on perinteisesti ollut varsin vähäinen tai omaisten osallistumista on vierastettu. Erityisesti muistisairaan potilaan hoidossa läheisen ihmisen läsnäolo voi merkittävästi vähentää sekavuutta ja helpottaa hoitotoimien sujuvuutta. Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentyminen vaatii kaikilta ammattiryhmiltä u udenlaisen ajattelumallin oppimista ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Potilaan toimintakyvyn tukeminen vaatii erityisesti hoita jilta kannustavaa, kuntouttavaa hoito-otetta. Uuden toimintatavan opettelu voi herättää vastustusta osaston kiireisessä arjessa, mutta panostus toimintakyvyn ylläpitämiseen maksaa kuitenkin itsensä takaisin, kun potilaat pysyvät parempikuntoisina. ● Hoitotulokset Sairaalahoitoon liittyvää toimintakyvyn heikentymistä on pystytty vähentämään hoitamalla akuutisti sairaat potilaat edellä kuvattujen p eriaatteiden mukaan toimivilla geriatrisilla osastoilla (62,63). Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin periaatteet ja toimintakykyä ylläpitävät hoitokäytännöt ovat sovellettavissa kaikissa vanhuksia hoitavissa yksiköissä. Suomessakin on kuvattu, miten geriatrisesti orientoituneella toiminnan uudelleenjärjestelyllä ja kuntouttavalla hoitotyöllä on pystytty parantamaan terveyskeskusvuodeosaston hoitotuloksia ja tuottavuutta (64,65). English summary | www.laakarilehti.fi | in english When the disease is cured but the patient is not – Hospitalization-associated disability Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 983 English summary Esa Jämsen M.D., Ph.D., Geriatrician Hatanpää hospital, Tampere [email protected] Hanna Kerminen, Timo Strandberg, Jaakko Valvanne When the disease is cured but the patient is not – Hospitalization-associated disability Up to one third of older patients experience functional decline during hospitalization for acute illness. This phenomenon is referred to as hospitalization-associated disability (HAD), and it is associated with poor clinical outcomes, including high rates of readmissions and 1-year mortality exceeding 40%. Even minor diseases may trigger HAD in patients whose capacity to maintain their functional performance is compromised. Chronic diseases – in particular dementing disorders – and existing disability in activities of daily living and mobility disability predispose to HAD. Many patients also present with underlying – and often undiagnosed – geriatric syndromes, such as cognitive decline, malnutrition, and depression. The pathogenesis of HAD is multifactorial. The acute disease may trigger a worsening of the patient’s chronic conditions. As many as 15 to 20% of patients have delirium. Even short periods of bed rest may lead to a substantial loss of muscle strength and reduction of physical capacity and hence predispose to functional decline. In order to manage HAD, it is essential to know how the patient performed in activities of daily living before the onset of an acute illness. During hospitalization, functional performance should be monitored, and the reasons for any decline should be sought out. Systematic and multidimensional evaluation of the patients makes it possible to identify the factors that complicate the treatment (e.g. previously undiagnosed conditions, delirium, depression, malnutrition, or adverse effects of the treatment). The principles of comprehensive geriatric assessment can be adopted and applied by any health care professionals. It should be acknowledged that some common practices on hospital wards may contribute to the development of HAD. Instead of patients being kept in bed, they should be supported in maintaining their functional ability during the hospitalization. In particular, it is important to maintain mobility. Prolonged use of intravenous lines and urinary catheters as well as use of physical restraints must be avoided. The patient should be offered walking aids when necessary. Environmental factors, such as lighting and placing calendars and clocks in patient rooms, help in maintaining orientation and also in prevention of delirium. Nutritional drinks can be used to ensure sufficient intake of energy and protein. Prevention of hospitalization-associated disability requires multidisciplinary co-operation as well as an active and supportive approach from both nurses and physicians. Treating patients following the principles described above has been shown to result in shorter hospital stays and decrease the risk of functional decline, making it worth the effort it takes. 98 3 a Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 Liitetaulukko 1. Esimerkki tiedonkeruulomakkeesta potilaan taustatietojen ja toimintakyvyn kartoittamiseksi. Asumisolosuhteet Asuinpaikka Koti; selviää itsenäisesti Koti; selviää omaisen avulla Koti; kotihoito tai kotisairaanhoito ________ kertaa päivässä/viikossa Palvelutalo ilman yövalvontaa Palvelutalo, jossa on ympärivuorokautinen valvonta tai tehostettu palveluasuminen Vanhainkoti tai vastaava laitosmuotoinen asuminen Pitkäaikainen (yli kaksi kuukautta kestänyt) sairaalahoito Jos asuu kotona, asuuko yksin Omaisen tai hoitopaikan yhteystiedot Toimintakyky Toimintakyky ennen nykyistä sairautta Selviää itsenäisesti Tarvitsee apua kodin ulkopuolella asioimisessa Tarvitsee apua kodinhoitotoimissa (esimerkiksi siivous, pyykit, ruoanlaitto) Tarvitsee apua henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa (esim. peseytyminen, pukeutuminen) Vuodepotilas Pystyykö liikkumaan itsenäisesti? Liikkumisen apuvälineet Ei tarvitse apuvälineitä Tarvitsee apuvälineen vain ulkokäytössä Keppi / kyynärsauvat Rollaattori Pyörätuoli Onko tiedossa olevaa muistivaikeutta? Ei Kyllä, mutta ei diagnoosia Diagnosoitu muistisairaus (mikä?) Onko virtsa- tai ulosteinkontinenssia? Hoitolinjaukset Onko tiedossa olevaa hoitotahtoa tai hoidonrajausta? Ei Kyllä (millainen?) Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70 983b