Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille 2013

Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille 2013 – 2015
Hanna Ahola
Moniammatillisilla toimintamalleilla kohti
vaikuttavampaa perustason mielenterveys- ja
päihdetyötä
Lähtökohta
 Kehittämistyön tavoitteena on vastata sosiaali- ja
terveyspalveluja paljon käyttävien päihde- ja
mielenterveysasiakkaiden palveluntarpeeseen aikaisempaa
paremmin. Lähtökohtana on, että asiakkaille pystytään
tarjoamaan oikea-aikaisia, asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia
palveluja, joustavasti eri organisaatioiden ja
ammattiryhmien yhteistyönä.
Keskeiset kysymykset
 Paljon palveluita käyttävät riskiryhmät ja niiden tunnistaminen
 Mikä aiheuttaa palvelujen suurkäyttöä
 Toimintatavan muutos --- Rakenteiden ja järjestämistavan muutos
 Organisaatiolähtöisestä ajattelusta asiakaslähtöiseen
 Monialaisuus, moniammatillisuus, moniasiantuntijuus
 Mikä on vaikuttavaa palvelua ja miten sitä voidaan mitata/todentaa
 Polkujen suunnittelu on helppoa, prosessien muuttamien vaikeaa
 Mikä osa työstämme on vaikuttavaa, mistä voimme luopua?
 Mihin uuteen voisimme sitoutua?
Perustason mielenterveys- ja päihdetyö



Kunnan sosiaali- ja terveydenhuolto vastaa asukkaidensa mielenterveyden
häiriöiden ehkäisystä, varhaisesta tunnistamisesta, asianmukaisesta hoidosta ja
kuntoutuksesta sekä päihdepalveluista
Avopalvelut ja sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ovat hoidossa
ensisijaisia.
Mielenterveyspalvelut:
–
–
–
–
ohjaus, neuvonta ja tarpeenmukainen psykososiaalinen tuki
kriisitilanteiden psykososiaalinen tuki
mielenterveyden häiriöiden tutkimus, hoito ja kuntoutus
Kuntoutus
 Päihdepalvelut
–
–
–
–
Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus- ja neuvonta
Päihteettömyyttä tukevat ja ongelmakäytön haittoja vähentävät sosiaalipalvelut
Päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut
Päihdehuollon erityispalvelut
Asiakaslähtöinen palvelu





perustuu asiakasymmärrykseen
on asiakkaan tarpeista lähtevää
on asiakkaan näkökulmasta ymmärrettävää
on asiakasta osallistavaa (päämäärä!)
huomioi kohderyhmän erityispiirteet
Arvioinnissa huomioidaan asiakkaalle koituneet tulokset ja hyödyt ja
asiakaskokemus.
Turun kehittämisosion kohderyhmä

Paljon palveluita käyttävät
–
–
–

Paljon tukea tarvitsevat riskiryhmät
–
–
–



Paljon palvelukontakteja, joissa päällekkäisyyttä
Epätarkoituksen mukainen käyttö, ns.
pyöröoviasiakkaat
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaat
Palvelujen ulkopuolella olevat tai asiakkaat, joiden
palvelutarpeeseen vastaaminen edellyttää oikean
palvelukokonaisuuden rakentamista
Nivelvaiheet päihdehuollon laitos- tai katkaisuhoidon
jälkeen
SHL 3 § erityistä tukea tarvitsevat
Asiakkaat, joilla on mielenterveys- ja/tai
päihdeongelma
Työikäiset
yksinasuvat tai pariskunnat (ei alaikäisiä lapsia
samassa kotitaloudessa)
Tiivistys asiakastiedonkeruun tuloksista







Asiakkaan sulkeminen palvelujen ulkopuolelle: asiakas ei saa apua sieltä, mistä sitä lähtee
hakemaan
Perustasolla ei tehdä organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä. Hoito- ja palvelupolut
suuntautuvat peruspalveluista erityispalveluihin.
Asiakkaan oma elämismaailma jää huomioimatta, kun avun tarjonta on pirstaloitunutta
ja organisaatiolähtöistä.
Päihdeongelmaiset asiakkaat ovat leimautuneet ja heidän hoidostaan ja tuestaan ei
haluta ottaa vastuuta
Arkipärjäämisen ja elämänlaadun näkökulmaa ei riittävästi huomioida hoito- ja
palveluprosesseissa.
Luottamuksellisten, laadukkaiden ja riittävän pitkäkestoisten hoito- ja tukisuhteiden
rakentamiseen ei ole riittävästi aikaa.
Ammattilaiset tunnistavat tilanteet, joissa asiakkaalla on useita samanaikaisia
palvelukontakteja ja asiakkaalla ei ole voimavaroja tai kyvykkyyttä hallita
palvelukokonaisuuttaan. Samaan aikaan ammattilaiset kuitenkin kokevat, ettei heillä ole
edellytyksiä tarttua havaittuun ongelmaan ja tarjota asiakkaalle tukea useiden
palvelukontaktien hallinnointiin ja yhteensovittamiseen.
Sote-palveluprosessit ja monialainen yhteistyö
Kiireellinen
palvelutarpe
en arvio
Sosiaali
huolto
Palvelutarp
een arvio
Omatyöntekijän
nimeäminen
Asiakassuunnitel
ma
Päätös
palveluista
Palvelujen
järjestäminen
Ilmoitus terveydenhuoltoon /
(shl 41 §, 40 §; terv.hl 32)
Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot
Yhteyden
otto
• Asiakas
• Omainen
• Viranom
ainen
Terve
ydenh
uolto
Moniammatillinen
palvelu- ja
hoidontarpeen arvio
Omatyöntekijän/
vastuutyöntekijä
n nimeäminen
MA Hoito- ja
asiakassuunnitel
ma
Hoidontarpeen
arvio
Omahoidon
neuvonta, ohjaus
Jatkotuki ja hoito
Tiedonvaihto,
viranomaisyhteistyö
Ilmoitus sosiaalihuollon
tarpeesta (shl 35§; terv.hl 32§)
AJANVARAUS
Monia
lainen
yhteis
työ
Palautekäytännöt
VASTAANOTOT
Lääkäri
Hoitaja
Muu ammattihlö
Hoitosuunnitelma
ESH
Seuranta
Yhteistyön
solmukohdat; Yhteistyö
toimintatapana; Oman
perustehtävän
toteuttaminen
tiimeissä;
Toteutus
yksinkertaiseksi!
SoTe yhteistyö toimintakäytännöissä 1
• Tunnistetaan keskeiset solmukohdat
1. Asiakkaan tarpeista käsin: Kun asiakas tulee palvelun
piiriin ja täyttää erityistä tukea tarvitsevan tai
riskiasiakkaan kriteerit. Ei korkeita kynnyksiä, asiakas
palvelun piiriin ”ei väärää ovea” –periaatteella.
2. Organisaation näkökulmasta: Palveluprosessin vaiheet,
joissa tehdään eniten päällekkäistä ja tehotonta työtä
kohderyhmän asiakkaiden kanssa, esim. palvelu- ja
hoidontarpeen arviointi tilanteissa, joissa asiakkaan tuen
tarpeeseen ei voida vastata vain yhden
toimialan/ammattiryhmän keinovalikolla.
3. Asiakasprofilointi ja palvelujen eriyttäminen asiakkaiden
tarpeen mukaan
SoTe yhteistyö toimintakäytännöissä 2
• Yhteistyön toteuttaminen toimintakäytäntöjen
tasolla mahdollisimman yksinkertaista, mutta
myös velvoittavaa
1. ”Mitä minulla on tarjottavana”  ”Mitä asiakas tarvitsee”
2. Omaa perustehtävää toteutetaan osana verkostoja,
asiakkaan tarpeen mukaan. Moniammatillinen yhteistyö ei
ole pelkästään eriytetty toimintamalli tai tiettyjen
yksiköiden tapa toimia.
3. Lähete-palaute –käytännöt sujuviksi ja yhteydenpitokanavat
toimiviksi: puhelinsarjat, keskitetyt ajanvaraukset ja
puhelinajat näyttäytyvät sekä asiakkaille, että
yhteistyökumppaneille sote-palveluiden pullonkauloina.
4. Lähiesimiestyön ja johdon tuki moniammatilliselle
yhteistyölle.
Hankkeen tuotos: Moniammatillinen tiimimalli
• Malli perustuu asiakkailla havaittuihin palvelutarpeisiin ja tavoitteeseen lisätä
organisaatioiden ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä perustason palveluissa sekä
tavoitteeseen siirtää palvelujen painopistettä erityistason palveluista perustason
palveluihin.
• Mallin perusta on sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteässä yhteistyössä ja
verkostoituvassa työtavassa. Tiimin ydin on terveydenhoitajan ja
sosiaalityöntekijän tai -ohjaajan muodostama työpari yhdessä
terveyskeskuslääkärin kanssa.
• Tarvittavat tukipalvelut tuodaan osaksi verkostoa. Periaate on, että palvelut toimivat
yhtenä kokonaisuutena, yhden asiakkuuden periaatteella, ei toisistaan erillisinä osina.
Puretaan sellaiset lähete-palaute käytännöt, mitkä aiheuttavat tehottomuutta ja
palvelupolkujen katkoja.
• Asiakkaan tarvitsema tuki- ja hoito perustuu asiakkaan todellisiin tuen tarpeisiin, ei
organisaation tarjontaan.
• Mallin sisällöt: moniammatillinen hoito- ja palvelutarpeen kartoitus ja verkostotyö,
hoito- ja asiakassuunnitelman laatiminen, yksilökohtainen palveluohjaus, jatkotuki ja
neuvonta, ryhmätoiminta ja kokemusasiantuntijan tuki.
Moniammatillinen tiimimalli: Hoito- ja
palveluprosessi
Yhteyden
otto
Moniammatillinen
palvelu- ja
hoidontarpeen arvio
1 – 3 tapaamista
Asiakas,
omainen,
Viranomain
en
Hoito- ja
asiakassuunnitelma
Verkostotapaaminen
Omatyöntekijän/
vastuutyöntekijän
nimeäminen
Jatkotuki ja hoito
Tarpeen mukaan ohjaus
muun palvelun piiriin
YDINTIIMI (TYÖPARI)
Sairaanhoitaja
Sosiaalityöntekijä / sosiaaliohjaaja
Lääkäri
Muut ammattilaiset tuki- tai hoitokontaktit, kokemusasiantuntija
Tunnistaminen
Aktiivinen ohjaus
palvelun piiriin
Monimuotoiset yhteydenpitomuodot ja vastaanotot
Motivointi, supportiivinen
keskustelutuki
Ohjaus järjestötoiminnan
piiriin
Kokemusasiantuntija ammattilaisen
työparina
 Kokemusasiantuntijan on mahdollista tarjota asiakkaalle kannattelevaa,
saattavaa ja käytännönläheistä arjen tukea.
 Kokemusasiantuntija voi toimia rohkaisijana silloin, kun asiakasta ohjataan
järjestö- tai ryhmätoiminnan piiriin.
 Samankaltaisen riippuvuuden kokenut ja siitä toipunut tuo työskentelyyn
erilaisen näkökulman, antaa asiakkaalle toipumisuskoa ja pystyy peilaamaan
asiakkaan elämäntilannetta omaan kokemukseensa siten, että pystyy
realistisesti arvioimaan asiakkaan tilanteen kokonaisuutta ja tarvittavien
palvelujen tarvetta.
 Kokemusasiantuntija voi toimia ”tulkkina” ammattilaisen ja asiakkaan
välillä
 Tuo lisäresurssia peruspalveluihin ja lisää palveluvalikon monipuolisuutta
 Vastaa asiakkaiden tarpeeseen saada lisää käytännönläheistä arjen tukea
Ryhmätoiminta



Mielenterveys- ja päihdeasiakkaille suunnattua ryhmätoimintaa ohjaa terveyden- tai
sosiaalihuollon ammattilaisen ja kokemusasiantuntijan muodostama työpari. Ryhmät
ovat sisällöltään tavoitteellisia, päihteettömyyden tukeen ja hyvinvointiin keskittyviä.
Periaate on, että ryhmätoiminta ei ole vain oma erillinen palvelunsa vaan osa asiakkaan
palveluprosessia. Ohjaus ryhmätoiminnan piiriin tapahtuu riittävällä tuella: tarpeen
mukaan asiakas on ensin yksilökohtaisessa palveluohjauksessa, josta voi siirtyä
kevennetymmän tuen piiriin ryhmätoimintaan.
Ryhmätoiminnan edut:
 Lisää palveluvalikon kattavuutta perustason palveluissa, on vastaanottopalvelua
kevennetympi malli
 Edesauttaa asiakasta tunnistamaan ja hyödyntämään omia voimavarojaan; lisää
pystyvyyden kokemusta
 Vertaistuella ja toiminnallisia keinoja hyödyntäen autetaan asiakkaita rakentamaan
terveempää identiteettiä, irtisanoutumaan sairauskeskeisyydestä ja negatiivisista leimoista
sekä kannustetaan vastuuottoon omasta hyvinvoinnistaan.
 Madaltaa kynnystä siirtyä ei-ammatillisen tuen piiriin
Hankkeeseen ohjatut asiakkaat


150 asiakasta (toukokuu 2015 )
Työskentelyä ei ole voitu aloittaa tai työskentely on keskeytynyt ~40
– Olemassa olevat palvelukontaktit riittävät
– Ei hankkeen kohderyhmää tai vaatii erityistason palveluita
– Asiakkaita ei tavoitettu, tai eivät ole olleet halukkaita toimintaan


Päättyneitä prosesseja ~ 90
Valtaosalla asiakkaista:
–
–
–
–
Sosiaalityön asiakkuus (shl: erityistä tukea tarvitseva)
Diagnosoitu mielenterveyden häiriö
Päihteiden suurkulutusta tai diagnosoitu päihderiippuvuus
Heikko arkipärjääminen, toimintakyvyn lähtötaso huomattavan matala
Myönteisiä muutoksia:
Kohentunut subjektiivinen elämänlaatu ja toimintakyky
Työkyvyn selvitysten käynnistyminen
Päihteettömyys
 Valtaosalla asiakkaista näkyvä muutos on siirtyminen harkintavaiheista
toimintavaiheeseen: päihteettömiä jaksoja enemmistöllä, pitkiä
päihteettömiä jaksoja ~20 asiakasta.
 Päihteettömyyttä tukevan toiminnan aloittaminen: mm. ryhmät; järjestöt;
liikunta; kokemusasiantuntijan tuki.
 Lääkitysten tarkistaminen, vieroitukset
 Mielialan koheneminen sekä ahdistus ja masennusoireiden lievittyminen.
Oikea-aikainen ohjaus psykiatrisen jatkotuen piiriin.
 Sosiaalisen toimintakyvyn koheneminen, ohjautuminen työllistämistä edistäviin
palveluihin tai työllistyminen



Asiakaskokemus

Asiakaspalautekyselyt : 24 vastaajaa, vastausprosentti 26% (07/2015 mennessä)


79 % (19) kokenut hyötyneensä annetusta palvelusta
79% (19) on kokenut voivansa osallistua omaa palveluaan ja hoitoaan
koskevaan päätöksen tekoon
54 % (13) on kokenut terveydentilansa muuttuneen parempaan suuntaan
työskentelyn seurauksena
79 % (19) on kokenut elämänlaatunsa muuttuneen parempaan suuntaan
työskentelyn aikana vähintään jonkin verran.
Kouluarvosana hankkeen toimintamallille: keskiarvo 8,8



Tavoitteiden toteutumisen arvio
Tavoitteiden toteutuminen:
 Työntekijöiden arvio: 73 % asiakkaista tavoitteet ovat toteutuneet melko hyvin tai hyvin
(N30)
 Asiakaspalautekyselyt: 71 % asiakkaista on kokenut asettamiensa tavoitteiden
toteutuneet melko hyvin tai hyvin. (N24)
Hoito- ja asiakassuunnitelmissa yleisimmin mainitut, työskentelylle asetetut tavoitteet:
Lääkitysten tarkistaminen ja tasapaino; päihteiden käytön hallinta, päihteettömyys;
univaikeuksien hoito; asumiseen liittyvät asiat; psyykkisen hyvinvoinnin koheneminen;
mielekkään toiminnan aloittaminen; työllistyminen, koulutus; toimintakyvyn koheneminen;
sosiaalisten kontaktien lisääminen; fyysisen kunnon paraneminen ja painonhallintaan ja
liikuntaan liittyvät tavoitteet
Keskeiset erot aikaisempaan toimintaan 1
 Muutetaan palvelujen tuottamisprosessia perustasolla siten, että ne
rakennetaan asiakkaiden ja heidän tarpeidensa ympärille. (koskien paljon
sote -palveluita käyttäviä riskiryhmiä) Tiimien tarjoama hoito ja tuki on
moniammatillista ja kattaa asiakkaan kaiken terveyden ja toimintakyvyn
sekä arjessa pärjäämisen edellyttämän palvelun. Palveluketjut toimivat
yhden asiakkuuden periaatteella, ei päällekkäisiä asiakkuuksia eri
palveluissa.
 Hoitajajohtoinen toimintamalli: vähemmän lääkärikäyntejä, vähemmän
erityistason palveluiden käyttöä.
 Erikoistuneista palveluista kohti kokonaisvaltaista työotetta
 Sosiaalityön- ja sosiaaliohjauksen asiantuntemuksen ja ammattiosaamisen
käyttö ja kohdentaminen riskiryhmille. Sosiaalipalveluiden jalkautuminen
asiakkaan tarpeen mukaan.
 Kohtaamisen, hoitosuhteen laadun ja palvelukokemuksen merkityksen
esiin nostaminen (myös arvioinnin mittarina!)
Keskeiset erot aikaisempaan toimintaan 2





Yhdistetty palvelu- ja hoidontarpeen arvio
Paljon palveluita tarvitsevien, riskiryhmään kuuluvien asiakkaiden
tunnistaminen ja yksilöllisen palvelukokonaisuuden rakentaminen
asiakaslähtöisestä näkökulmasta
Asiakkaan lähiverkoston voimavarojen, vertaistuen, 3.sektorin palvelujen ja
kokemusasiantuntijan palvelujen hyödyntäminen osana ammatillista tuki- ja
hoitoprosessia
Arjessa pärjääminen, toimintakyky ja sosiaalinen osallisuus entistä vahvempana
näkökulmana palvelun järjestämisessä
Toiminnan johtamisjärjestelmä suunnitellaan erikseen palvelemaan
asiakaslähtöistä ja moniammatillista hoito- ja palveluprosessia.
Toimiva moniammatillinen yhteistyö









Tarkoituksena saavuttaa jotakin, mihin yksi ihminen/ammattiryhmän edustaja
ei pysty
Yhteinen tavoite
Sitoutuminen ja motivaatio
Jaettu tieto, laaja asiantuntemus
Asiakaslähtöisyys
Dialogisuus
Tasavertaisuus näkökulmien huomioimisessa
Selkeä kommunikointi, vastuunjako
Kokemukseen perustuvan asiantuntemuksen tunnustaminen – ammatillisen
tiedon rajallisuus
Kompastuskivet


Toimiva moniammatillinen yhteistyö vaatii ammattilaisilta oppimista,
suunnittelua ja uuden työtavan omaksumista
Toimiva moniammatillisuus edellyttää erilaisten näkökulmien hyväksymistä ja
joskus myös ristiriidassa olevien näkökulmien ja ajatusten hyväksymistä
Verkostojen karikot
- Juuttuminen menneisyyteen, ongelmiin
- Ei dialogisuutta
- Ammattilais- ja asiantuntijajohtoisuus, asiakas jää alakynteen
- Asiakkaan arki jää huomioimatta
- Avoimen keskustelun puute: ei päästä tosiasioiden äärelle
- Valmistelun puute: ammattilaisilta puuttuu yhteinen ymmärrys työskentelyn
tavoitteista tai ei ole riittävää käsitystä asiakkaan tilanteesta
Palvelulupaus
Autamme sinua pärjäämään
Olemme tukenasi nopeasti ja autamme sinua käytettävissämme olevilla pärjäämistäsi
helpottavilla ja terveyttäsi kohdentavilla keinoilla silloin, kun tarvitset hoitoa, apua ja
tukea.
Odotamme sinulta vastavuoroisesti sitoutumista ja edellytystesi mukaista panosta oman
pärjäämisesi parantamisessa. Uskomme ja tuemme omaan kykyysi auttaa itseäsi.
Teemme työmme niin, että ymmärrät mihin pyrimme ja millä tavalla sinua autamme ja
voit itse osallistua palveluasi koskeviin ratkaisuihin
Kohtaamme sinut ihmisenä ja otamme asiasi omaksemme, ensimmäinen yhteydenottosi
tapahtuu oikeaan osoitteeseen.
Tekijät / hanketiimi:
Terveydenhoitaja Satu Mäkelä
Sosiaalityöntekijä Jenni Tuominen
Psykiatrinen sairaanhoitaja Eeva Roisko
Lääkäri Markus Partanen
Projektikoordinaattori Hanna Ahola
Projektisuunnittelija Sirpa Vainio