Markku Partinen, Adhd ja uni - ADHD

Sisältö
ADHD ja uni
Markku Partinen
LKT, professori, neurologian erikoislääkäri
Unilääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyys
Unilääketieteen erikoislääkäri NOSMAC
Suomen narkolepsiatutkimuskeskus
Helsingin uniklinikka, Tutkimuskeskus Vitalmed,
Kliinisten neurotieteiden laitos ja Haartman instituutti, Helsingin yliopisto, THL
Valimotie 21, 00380 Helsinki
•  Aivojen energia-aineenvaihdunnasta
•  ADHD, vireystaso, uni-valverytmi ja
unihäiriöt
•  Sympatikotonia
•  Yhteydet narkolepsiaan
•  ADHD:n ja alhaisen vireystason /
poikkeavan väsymyksen lääkehoito
[email protected]
• [email protected]
Biologisia rytmejä suhteessa vireystasoon
Uni-valvetilan muuttuminen iän suhteessa
Harris CD. Respir Care Clin 2005;11:567-86.
Unen tehtävät
Päiväunien nukkuminen koulussa parantaa oppimistuloksia (Lemos et al. 2014) •  Aivojen kehittyminen
•  Synaptisen plastisiteetin mahdollistaminen
•  Aivojen energiatuotanto
–  Päiväaikainen vireystaso
•  Homeostaastin ylläpitäminen
–  lämpötila, nälkä
•  Restoratiivinen funktio
•  Immunologiset tehtävät
•  Kognitio, tarkkaavuus, muisti
• [email protected]
1
Aivojen vireystasoa ja oreksiinin eritystä lisäävät: Ravitsemuksen merkitys
•  Aivotoimintoja huonontavat (lisäävät ärtymystä,
väsyttävät):
–  Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit (sokeri- ja insuliinipiikit)
•  valkoinen vehnäleipä, leivonnaiset, sokeroidut virvoitusjuomat, olut
(tärkkelys), jauhoinen peruna (tärkkelys), kypsä pasta, raffinoidut
einestuotteet
•  Aivotoimintoja parantavat:
–  Hitaasti imeytyvät hiilihydraatit
•  ruis, kokojyvätuotteet, pavut, linssit, vihannekset, hedelmät
–  Hapatetut ruoat - mikrobiomi
–  Valkuaisaineet
•  kala, kananmunat, merenhedelmät, vaalea liha
–  öljyt:, oliivi- ja rypsiöljy ym.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Nopeas= imytyvien hilihydraa@en välAäminen –  Ei vehnää – nykyaikainen “sitkovehnä” ehkä jopa pahempi kuin sokerit ! •  Jos vehnää niin esim. Spel@. Ei hiivaa Vähempi syöminen – kalorien vähentäminen Hapatetut ruoat, hapanleipä, hapankaali –  Lähes ketoosiin –  Probioo=t Fruktoosi, kofeiini –  Hunaja, jasmiinitee Liikunta – laktaa=n lisääminen Laihdutus Harrastukset –  glutamaa@ •  HUOM ! Öljyt hidastavat hiilihydraattien imeytymistä
Uni puhdistaa aivot; Xie … Nedergaard, Science 2013
• HerculanoHouzel,
2013
Nukkumaan kouluviikolla klo 23 tai myöhemmin:
1990, 1994 ja 1998
Valvomisen vaikutuksia
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Erityisesti aivojen otsalohkon etuosan toiminta huononee
Nukahtamisviive lyhenee; nukahtamistaipumus lisääntyy
Tarkkaavaisuus ja hajautettu tarkkaavaisuus huononevat
Impulssikontrolli heikkenee (”pinna ei pidä”)
16-18 tunnin valvominen vastaa n. 0,5 promillen vaikutusta
24 tunnin valvominen vastaa 1,0 promillen humalatilaa
36 tunnin valvominen vastaa n. 1.5 promillen humalatilaa
WHO-Koululaistutkimus: Tynjälä & Kannas 1999
%
100
76
80
54
60
20
32
15
52
48
42
40
64
63
33
22
10
0
Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature
1997; 388: 235. [email protected]
Pojat 13-v
Tytöt 13-v
1990
Pojat 15-v
1994
Tytöt 15-v
1998
• [email protected]
2
Kys. 51 Jos ajattelet ainoastaan sinulle parhaiten sopivaa
vuorokausirytmiä, mihin aikaan nousisit ylös,
jos saisit täysin vapaasti suunnitella päiväsi kulun?
WHO-Koululaistutkimus 1994: Tynjälä ja Kannas 1999
%
50
44
40
30 32
30
32
15-v
20
10
Pojat
Tytöt
23
16
9
6
6
3
•  SHPS: Finnish School Health Promotion Study
0
6.00-7.30 7.30-9.00 9.00-10.30
10.3012.00
•  HBSC: Health Behavior in School-Aged Children Study
12.0013.30
Kronholm et al. J Sleep Res, Nov 2014
• [email protected]
• [email protected]
Yli viikon kestoisen univajeen (> 1.5 t)
vaikutuksia korkeampiin aivotoimintoihin
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Oppiminen ja muisti î
Syvä uni î ja asioiden oppiminen î
REM-uni î ja taitojen oppiminen î
Toiminnan ohjaus î
Impulssikontrolli î
Riskinoton harkinta î ja riskien otto ì
Väsymys ja nukahtamisalttius ì
Kronholm et al. J Sleep Res, Nov 2014
• [email protected]
Wolfson ym. Sleep Med Rev 2003:
Nukkumistottumukset ja koulu
•  Myöhäisempi nukkumaanmenoaika, epäsäännöllinen
vuorokausirytmi, lyhyt kokonaisuni, unihäiriöt ja päiväväsymys
ovat kukin yhteydessä alhaisiin kouluarvosanoihin
–  GPA vs. unihäiriöt r=-0.37
–  Keskim. yöuni 7h kun GPA <3.5, 7.4h kun GPA
>3.5
–  Keskim. yöuni 17-33 min pidempi A/B vs C-F
oppilailla
–  Nukkumaanmenoaika ad 50 min aiempi A/B vs
C-F oppilailla
–  Rytminvaihdos 1.8 h A-B oppilailla vs. 2.3h C-F
oppilailla
–  Tutkimuksessa vakioitiin useita muuttujia ja
tärkein selittävä tekijä oli unen pituus (college
students)
• 1
7
• [email protected]
3
• [email protected]
• [email protected]
ADHD ja dopamiinijärjestelmä • 
• 
• 
• 
19 Sept 2014
• [email protected]
Liikunta, urheilu, voiAo à dopamiini ì
Seksi à dopamiini ì
Väkivalta à dopamiini ì Dopamiini ì à ADHD:n oireet î
• [email protected]
keskittymisvaikeudet
AD/HD ja unihäiriöt
• P=0.18
• Plinear=0.07
• Pthreshold=0.08
• 2
4
4
impulsiivisuus
ADHD ja unen pituus lapsilla
• P=0.10
• Plinear=0.08
• Pthreshold=0.04
Paavonen ym.
• 2
5
• Paavonen et al., 2008
• 2
6
Assosiaation yleisyys
•  60-80 %:lla ADHD-nuorista/ nuorista aikuisista on
–  Viivästynyt unijakso, RLS tai uniapnea (Yoon ym. 2012)
•  Scammel et al. 1998
–  28 / 38 tutkitulla (74%) oli uniapnea; keski-ikä 41 v
•  Uniapnean esiintyvyys aikuis-AD/HD:ssa 15 - 75%
•  AD/HD n. 15 - 50%:lla levottomista jaloista kärsivillä
–  Jos RLS:n alku ennen 20 vuoden ikää P(child AD/HD) > 75 %
•  RLS n. 25 - 75%:lla AD/HD-aikuisista
•  Useimmilla on joku uni-valverytmin häiriö/poikkeavuus
keskimääräisestä (viivästynyt unijakso, unen
ylläpitohäiriö, poikkeava päiväväsymys, RLS, OSAS, muu)
Philipsen ym. 2006
RLS in subjects with ADHD
Iivanainen, Huutoniemi, Partinen 2009
•  N=46, 26 men, 20 women, age 18-52 y
•  RLS-symptoms present in 26/46 subjects (56%)
–  14 women (70%), 12 men (46%)
•  Delayed sleep phase was found in 24 and
exceptional sleepiness in 21 subjects.
•  19 subjects had difficulties falling asleep on at least
3 nights per week.
•  Daily bruxism was present in 5 subjects.
•  Serum ferritin level was < 40 ug/l in 16/20 women
(80%) and in 3/26 men (11%).
Kotchabaldi et al. 2007
Narkolepsia •  Poikkeava nukahtelu ja päiväväsymys •  Katapleksia •  Muut oireet –  Hypnagoogiset ja hypnapompiset hallusinaa=ot –  Unihalvaus –  Rikkonainen yöuni –  RBD •  Yli 25 %:lla narkolepsiapoAlaista on ollut ADHD / tutkiCu ADHD:n takia aiemmin lapsuudessa • [email protected]
5
Lasten ja nuorten narkolepsia, uniapnea ja ADHD 1/2 Lasten ja nuorten narkolepsia, uniapnea ja ADHD 2/2 Oire/ löydös Tyypin 1 narkolepsia Uniapnea ADHD/ ADD Oire/ löydös Narkolepsia Uniapnea ADHD/ ADD Jatkuva väsymys + / +++ + / ++ + / ++ EriAäin eloisat unet, näyAelee unissaan (RBD) -­‐ / +++ -­‐ / + -­‐ / + Huonolaatuinen yöuni + / +++ -­‐ / + + / -­‐ UNS (Ullanlinna Narcolepsy Score) ≥ 14 / 44 pisteAä 3 -­‐ 13 3 -­‐ 13 Iltavirkku, viivästynyt unijakso -­‐ -­‐ + / ++ Voi olla jonkin verran Aamuväsymys, vaikea herätä aamuisin + / +++ -­‐ / + + / +++ Unirekisteröinnissä todetaan hengityskatkoja nukkuessa Diagnoosi edellyAää Voi olla jonkin verran Tahaton nukahtelu päiväaikaan ++/ +++ + / ++ -­‐ / + Laaja EEG-­‐unipolygrafia; REM-­‐viive Usein < 15 min > 15 min > 15 min Lyhyiden päiväunien vaikutus Piristävät Voivat piristää + / -­‐; Usein vaikea herätä HLA DQB1*06:02 kudostyyppi Useimmiten posi=ivinen Ei kerro mitään Ei kerro mitään Opponoiva käytös / haastava käyAäytyminen, aggressiivisuus, ärtyneisyys +/ +++ -­‐ / + ++/ +++ Hereilläpysymistes= (MSLT); SL / SOREMP 0 – 8 min / ≥ 2 0 – 15 min / 0 -­‐ 2 4 – 20 min / 0 -­‐ 2 HallusinaaAot (harhat) nukahtaessa illalla, yöllä, aamulla heräterssä -­‐ / ++ -­‐ -­‐ Selkäydinnesteen hypokre=ini < 200 (<110) pg/ml > 200 pg/ml > 200 pg/ml Unihalvaukset -­‐ / + -­‐ -­‐ Suu auki nukkuminen, kuorsaus -­‐ / + + -­‐ / + Katapleksia -­‐ / + / +++ -­‐ -­‐ Nopea painon nousu + (+) -­‐ Painajaisunia + / ++ -­‐ / + -­‐ / + • [email protected]
• [email protected]
Miten huonounisuus voi vaikuAaa aivojen toimintaan ? Uudet AD/HD -­‐ teoriat Elvyttävän syvän unen puute ja aivojen
energian väheneminen
•  Väsymys - unisuus – uupumus – unettomuus – depressio –
ADHD
•  Huom! narkolepsiassa hypokretiinin puute selittää valtaosan
väsymyksestä, mutta energiapuuteteoria osallistunee oireisiin
•  Syvän (SWS) unen aikana gliasoluissa (astrosyyteissä)
muodostuu lisää energiaa neuroneille.
•  Syvän unen puute ßà aivojen energiatoiminnan häiriö è
neuronaaliseen ja synapsitason toimintahäiriö
• 
• 
• [email protected]
Magistretti and Pellerini, 1999, 2005
Hundal et al. Med Hypotheses 2008. Depression is a consequence of disturbed
brain energetics of astroglia with disordered brain glucose metabolism
• [email protected]
Tukea uudelle AD/HD-hypoteesille
1/2
•  Huonounisuus jo lapsuudesta lähtien on yleistä
–  viivästynyt unijakso, yövalvoja, levoton nukkuja,
yöheräilijä
•  Tarkkaavuuden häiriöt ja hyperaktiivisuus voivat selittyä
aivojen energian puutteella ja kuona-aineiden kertymisellä
aivoihin
•  Nopeasti imeytyvät hiilihydraatit aiheuttavat levottomuutta
(lasten lauantain karkkipäivä) ja/tai väsyttävät (esim. nakit ja
perunamuusi lounaalla). Syynä voi olla oligodendrosyyttien ja
mikrogliasolujen aktivointi ja astrosyyttien toimintahäiriö
•  Amfetamiini èlaktaatti ì
•  Metyylifenidaatti è laktaatti ì
•  Modafiniili è laktaatti ì
•  Huom ! useat dopamiiniantagonistit è laktaatti î
Hanson & Rönnbäck 2003
• [email protected]
6
Keinoja vireystason parantamiseksi 1 (2)
Tukea uusille AD/HD-hypoteeseille
2/2
• 
• 
• 
• 
Häiriö aivojen toiminnassa voi kehittyä jo varhain raskauden aikana,
varhaislapsuudessa tai niin kauan aikaa kun aivot kehittyvät
–  Neuroglycopenia è aivojen normaali energia-aineenvaihdunta häiriintyy
Levottomien jalkojen oireyhtymän ja AD/HD välinen yhteys
–  Dopamiinijärjestelmän häiriö
•  A2aR:n ja dopamiiniagonistien vastavaikutus
–  Kudosrauta (ferritiini) î è adenosiini ja dopamiinijärjestelmän toiminta
häiriintyy
–  Kudosrauta î è gliasolujen toiminta häiriintyy
–  Raudan puute ravitsemuksessa è AD/HD ja RLS ì
Uniapnean ja/tai UARS:n ja lasten AD/HD:n välinen yhteys
Omega-3 rasvahappojen suotuisa vaikutus (vaatii lisänäyttöä)
–  solukalvojen toiminta paranee (fosfolipidit)
• 
• 
• 
• 
• 
Hyvä fyysinen kunto / liikunta
Liiallinen kahvi ja alkoholi huonontavat unta
Sokeripitoiset ruoat väsyttävät ja huonontavat vireystasoa
Kulttuuriharrastukset parantavat unta
Huom !
–  TV:n ja videoiden katselu myöhään (etenkin väkivaltaiset elokuvat)
voivat huonontaa unen laatua.
–  Keskittymiskyky korreloi negatiivisesti TV:n katseluun.
• [email protected]
Keinoja vireystason parantamiseksi 2 (2)
•  Riittävä yöuni
–  Unen laatu !
–  Rentoutuminen
–  Huolipäiväkirja
–  Iltarutiinit
•  Päiväunet
•  Oikeat ruokailuajat ja ravitsemuksen laatu
– 
– 
– 
– 
– 
aamiainen
kevyt lounas (ei nopeasti imeytyviä vähäkuituisia hiilihydraatteja)
koulun jälkeen välipala = hedelmä, vihanneksia tai ruisleipää
liian aikainen runsas illallinen (16-17:30) huonontaa iltavireyttä
Raskas huonosti sulava ruoka myöhään illalla huonontaa unta
–  YHTEISET ILLALLISET
1. painos, Marraskuu 2015
• [email protected]
• [email protected]
Kiitos • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Markku Par=nen, Anne Huutoniemi Helsingin uniklinikka Tutkimuskeskus Vitalmed Valimo=e 21 00380 Helsinki Puh. 010 2311480 www.uniklinikka.fi • [email protected]
7