VALOVIRTA SIEDÄTYS HOITOA final EV 23012015 AAPVt

Siedätyshoito nyt
ja
tulevaisuudessa
Allergiaohjelman 2. Päätavoite:
Väestön sietokyvyn lisääminen
Spesifisesti allergian siedätyshoidolla
Erkka Valovirta, Prof.
Filha, asiantuntijalääkäri
Kliinisen allergologian dosentti
Keuhkosairaudet ja kliininen allergologia, Turun yliopisto
Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri
[email protected]
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
EV: Sidonnaisuudet kaupalliseen yritykseen (ky)
viimeisten 2 v aikana
Sidonnaisuuden laatu
Yritykset
Saanut ky:lta apurahan
ei
Omistan ky:n osakkeita
ei
Saanut ky:lta palkkaa/palkkion
Luennot ja asiantuntijatehtävät:
ALK-Abello, MEDA, Nigaard,
Stallergenes, TEVA, GSK
Suunnitellut koulutustilaisuuden ja
saanut ky:lta palkkion
ei
Osallistunut kongressiin ky:n osittain
tai kokonaan maksamana
ei
Osallistunut ky:n hallintoelinten
toimintaan
ei
Olen työsuhteessa ky:een
ei
Vastaanottanut muuta tukea
ei
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Esityksen sisältö
• Siedätyshoito ja Kansallinen allergiaohjelma 20082018
• Siedätyshoidon käyttö Suomessa
• Siedätyshoidosta muissa maissa
• WAO-SLIT PP – adherenssi
• Asthma and Allergy Prevention 2014
• Syitä Suomen tilanteeseen
• Siedätyshoito tulevaisuudessa:
– Tulevaisuuden mahdolliset siedätyshoidon muodot ja tavat
– Mitä voisimme tehdä käytännössä siedätyshoidon
lisäämiseksi Suomessa?
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Tavoite 2. Väestön sietokykyä allergeeneille lisätään
Sietokykyä lisätään aktiivisesti ja välttämistä vähennetään
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Sietokyvyn lisääminen
• Siedätyshoito
– Pistossiedätyshoito
• 80-90%:lla oireet vähenevät, lääkkeiden tarve vähenee ja elämänlaatu
paranee
– Kielenalussiedätyshoito (timoteitabletti, koivuliuos)
• Teho pistossiedätyksen tasoa
– Suun kautta ruoka-allergiassa: ruokasiedätys
• Tavoite: lisätä sietokykyä edes jkn verran
•
•
•
•
Tarpeettomien allergiaruokavalioiden systemaattinen purkaminen
Anti-IgE, Omalizumab, allerginen astma >6v:lla
Probiootit ja prebiootit
Inflammaation varhainen hoito
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Siedätyshoidon tavoite
• Hyvä elämänlaatu – hyvä allergiaterveys
• Oireet vähenevät
• Oireenmukaisten lääkkeiden tarve vähenee
• Hoidon jälkeen tehon säilyminen vuosia
• Allergisen nuhan siedätyshoito – astman kehittymisen
ehkäisy?
• Immunologisen sietokyvyn aikaansaaminen
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
”Allergiaohjelma muuttaa suunnan”
Siedätyshoito on tärkein immunologisesti vaikuttava allergisen
nuhan, allergisten silmäoireiden ja allergisen astman, ampiais- ja
mehiläisallergian sekä
tiettyjen IgE-välitteisen ruoka-allergioiden hoitomuoto.
On tärkeää, että pth:n lääkärit ja hoitajat sekä työterveyshuolto
tuntevat siedätyshoidon, kertovat potilaille siedätyshoidon
mahdollisuudesta ja alkavat käyttää kielenalussiedätyshoitoa
allergisten potilaiden hoidossa . Siedätyshoitoa antavassa yksikössä
tarvitaan vastuulääkäri ja vastuuhoitaja.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kielenalussiedätyshoito PTH:ssa ja
TTH:ssa
• Kielenalussiedätystä voidaan
käyttää allergiaan
perehtyneessä terveydenhuollon
yksikössä
• Hoito voidaan aloittaa
terveyskeskuksessa tai
työterveyshuollossa, kunhan
lääkäri ja hoitaja ovat hankkineet
hoidosta riittävät tiedot ja
käytännön taidot, ymmärtävät
sen pitkäaikaisen luonteen ja
huolehtivat potilaan seurannasta
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Haahtela T, von Hertzen L ja Valovirta E.
Duodecim 2011;127:1283-8
Allerginen nuha –yleinen sairaus
• Suomessa noin 30%:lla väestöstä
• Keskivaikeaa ja vaikeaa allergista nuhaa sairastaa
450 000 henkilöä
• Suomessa lääkärin diagnosoima noin 60%:lla
• Siedätyshoidon määrä pysynyt hyvin alhaisena,
viimeisen 10 v:n aikana siedätyshoitoa on saanut
noin 45 000 potilasta
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
AIT Allergen Immunotherapy,
siedätyshoito Pohjoismaissa
–
–
–
–
Ruotsi noin 14 200 potilasta
Norja noin 15 000 potilasta
Tanska noin 14 000 potilasta
Suomi noin 4 200 potilasta
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Conventional symptomatic pharmacotherapy – widely used to manage
ARC – does not effectively control symptoms in some patients
Patient reported use of SIT varies across countries
Prevalence
of ARC
80% receive
allergy medication[6]
Use of SIT in patients
receiving allergy medication
Finland[2]
30%
3%
Sweden[3]
28%
5%
Norway[4]
10-25%
5%
Denmark[5]*
23%
UK[6]**
26%
15%
7%
Germany[6]**
21%
17%
Spain[6]**
22%
38%
*Pollen, dander or mite allergy
Average: 16%
**81% of respondents had specific IgE to grass, house dust mite, weed, tree, animal dander and/or mould spores
[1] Brozek JL et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76 [2] Haahtela T et al. Allergia. Helsinki: Duodecim;2007 [2] Eriksson J et al. Clin Respir J 2012; 6: 159–168 [3] Norwegian Health Informatics. Available at:
www.nhi.no Accessed: Oct 2012 [4] Linneberg A et al. Allergy 2000;55:767-72 [5] Bauchau V and Durham SR. Eur Resp J 2004;24:758-64 [6] Chivato T et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:168–79
1
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Siedätyshoidon yleisyys SHP:ssä
Potilaita/10 000 as., III/2013
GRAZAX ALUTARD TOTAL
PIRKANMAA
2,5
14,3
KANTA-HÄME
5,0
9,6
ETELÄ-POHJANMAA
1,6
13,0
VARSINAIS-SUOMI
3,2
11,3
AHVENANMAA
4,9
9,3
LAPPI
0,3
11,7
KESKI-POHJANMAA
3,3
7,7
VAASA
3,4
7,5
HUS (Helsinki & Uusimaa)
2,3
7,5
Total
2,0
7,6
POHJOIS-SAVO
0,8
7,8
KESKI-SUOMI
1,9
6,6
POHJOIS-KARJALA
1,0
6,7
SATAKUNTA
2,4
5,1
POHJOIS-POHJANMAA
1,2
5,6
PÄIJÄT-HÄME
1,1
3,4
ETELÄ-KARJALA
0,9
2,9
ETELÄ-SAVO
0,2
3,5
LÄNSI-POHJA
0,1
3,4
KYMENLAAKSO
0,8
1,7
KAINUU
0,9
1,1
Kansallinen allergiaohjelma 2008
ITÄ-SAVO
0,1 - 2018
1,5
16,8
14,6
14,6
14,5
14,2
12,0
11,0
10,9
9,8
9,6
8,6
8,5
7,7
7,5
6,8
4,5
3,8
3,7
3,5
2,5
2,0
1,6
SIEDÄTYSHOITOTAVAT
Kielenalussiedätyshoito
- Timotei tabletti
GRAZAX®
- Koivu tippa
STALORAL®
PistosSiedätyshoito
- Alutard®
Highly reduced Rhinitis Symptoms Scores showed
in the EEC study P003 with HDM SLIT-tablet
Total rhinitis symptom score
-1.37
(20%)
p=0.007
9
Total rhinitis symptoms score
8
-1.23
-2.08
(18%)
(30%)
p=0.032 p<0.001
-1.98
-3.62
(27%) (49%)
p=0.003 p<0.001
7
n.s.
6
5
4
3
2
1
0
Baseline
8 weeks
Placebo (n=41)
16 weeks
6 SQ-HDM (n=41)
12 SQ-HDM (n=42)
P003: AAAAI abstract: Nolte H et al. 2014 Journal of Allergy and Clinical Immunology; 133(2)(Supplement): AB403.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01644617
24 weeks
Primary endpoint met for both doses in the MITRA
trial in HDM asthmatic patients with HDM-SLIT tablet
Time to first moderate or severe asthma exacerbation reduced by 31-34%
Placebo
6 SQ-HDM
12 SQ-HDM
Hazard Ratio (% risk reduction)
12 SQ-HDM: 0.66 (34%), p=0.017
6 SQ-HDM : 0.69 (31%), p=0.028
Milloin siedätyshoitoa allergisessa
nuhassa ja allergisissa silmäoireissa?
– IgE-välitteinen oireita aiheuttava allergia
– Ikä > 5 vuotta
– Hyvä hoidonohjaus > hyvään hoitoon
sitoutumiseen
– Siedätyshoitoa on syytä harkita, kun potilaalla
esiintyy merkittäviä oireita
– Erityisesti silloin, jos potilaalla on oireita myös
alemmista hengitysteistä
– Ei vasta-aiheita
Milloin siedätyshoitoa allergisessa
astmassa?
– IgE-välitteinen astma
– Allergista astmaa sairastavalle siedätyshoitoa
harkitaan osana anti-inflammatorista hoitoa kahdessa
tilanteessa:
1. Siitepölyallergiassa
2. Eläinallergiassa, kun oireet ilmenevät epäsuorassa
altistuksessa tai jossa suoraa eläinaltistusta ei ole
tarkoituksenmukaista välttää
– Ei vasta-aiheita
Milloin pistossiedätyshoito
ampiaisja mehiläisallergiassa?
- IgE-välitteinen allergia
- Siedätyshoidon aihe on pistoa
seurannut vakava yleisreaktio
- Lievä yleisreaktio on aihe
siedätyshoitoon, jos:
- Uusintapiston todennäköisyys on suuri
(esim. tarhaajat)
- Pistopelko huonontaa huomattavasti
potilaan elämänlaatua
- Ei vasta-aiheita
Kenelle timotei-tabletti SLIT ja
koivuliuos SLIT?
• Yleiset indikaatiot täyttyvät
– Oireita aiheuttava IgE-välitteinen allergia todettu
– 1. annos annetaan terveydenhuollon yksikössä, sen jälkeen
timotei-tabletti kerran pvssä kotona yht 3v, koivuliuos tammikesäkuu päivittäin 3 peräkkäistä vuotta,
– Kerran v:ssa kontrolli hoidon aloittaneessa yksikössä
• Potilas > 5 v
• Potilaskohtaiset tekijät
–
–
–
–
–
–
potilaan mieltymys
vaikeat kulkuyhteydet
pistospelko
liikunnallisesti aktiivinen potilas
urheilijat
paljon matkustavat
Pistos- ja kielenalussiedätyshoidon teho aikuisilla ja lapsilla eri
allergeeneilla allergisessa nuhassa ja allergisessa astmassa sekä
pistiäisallergiassa
Duodecim 2011;127:1273-80, päivitys tulossa
AIKUISET
PISTOS
All.nuha
LAPSET
Astma
Pistiäisall
All.nuha
Astma
koivu
A
B
B
B
timotei
A
A
A
A
pujo
B
B
D
D
hevonen
C
C
D
D
kissa
A
A
A
A
koira
B
B
B
B
Hpp (d.pt)
A
A
A
A
Pistiäisall
Amp
A
A
Meh
A
A
Kielenalu
s
Timoteitabl
A
A
A
A
Koivuliuos
B
B
B/C
D
EAACI TF:
Siedätyshoidon vasta-aiheet
Clinical contraindications to AIT
• EAACI Position Paper 2014
• Kirjoittajat:
– Pitsios C, Demoly P, Bilo MB, Gerth van Wijk R, Pfaar O, Sturm GJ,
Rodriquez del Rio P, Tsoumani M, Gawlik R, Paraskevopoulos G, Rueff F,
Valovirta E, Papadopoulos N and Calderon M
• ”The clinical conditions” ovat:
– asthma, autoimmune disorders, malignant neoplasias,
beta-blockers, ACE-inhibitors, MAOIs, cardiovascular
diseases, children <5yrs, pregnancy, HIV and AIDS, other
chronic diseases
EAACI TF:
Clinical contraindications to AIT:
• Jokainen sairaus/oire/tila käytiin läpi seuraavin
kysymyksin:
1) Voiko siedätyshoidolla olla ko. tilaa pahentava
vaikutus?
2) Voiko ko. tilaan liittyä tavallista useammin tai
odotettua vaikeampia haittavaikutuksia?
3) Onko odotettavaa, että ko.tilassa siedätyshoidon
teho vähenee?
 Level of evidence
 Grade of recommendation
SIEDÄTYSHOIDON VASTA-AIHEET
Absolute (A) and Relative (R) contraindications to AIT
EAACI Task Force 2014
Medical Condition
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asthma (partially controlled)
Asthma (uncontrolled)
Autoimmune disorders in remission
Autoimmune disorders in active forms
(non-responding to treatment)
Malignant neoplasias
Beta-blockers
ACE-inhibitors
Monoamine Oxidase Inhibitors
Cardiovascular diseases
Pregnancy (Initiation of AIT)
Pregnancy (Continuation of AIT)
Children (< 2 years of age)
Children (2-5 years of age)
Children (other age groups)
HIV (A, B stages; CD4 > 200/μL)
AIDS
Psychiatric and/or mental disorders
Chronic infections
Immunodeficiencies
Use of immunosuppressive drugs
Aeroallergens
Venom Immunotherapy
SCIT
SLIT
R
A
R
R
A
R
R
A
R
A
A
R
No
No
R
A
No
A
R
No
R
A
R
R
R
R
A
A
R
No
No
R
A
No
A
R
No
R
A
R
R
R
R
A
R
No
R
No
No
A
No
A
R
No
R
A
R
R
R
R
SCIT= subcutaneous immunotherapy, SLIT= sublingual immunotherapy,
A=Absolute contraindication, R=Relative contraindication, No= no contraindication.
WAO Sublingual immunotherapy:
World Allergy Organization Position Paper 2013 update
HOITOON SITOUTUMINEN
•
Recognizing the importance of treatment adherence for SLIT efficacy, one study
evaluated the adherence to SLIT in 150 children <6 years old over a 2-year period
•
Overall, 45% of the children discontinued treatment
•
The % of discontinuations was significantly higher in the children <4 years old, with all
discontinuations occurring within the first 3 months of treatment
•
The most common cause “… the subjective discomfort in keeping under the tongue
drops/tablets, or children’s refusal, without apparent side effects.”
•
The parents attributed their children’s refusal to unpleasant taste
•
There was no difference in adherence between tablets or drops in the older children,
but tablets were discontinued in 100% of the children <4 years old
”SIT is cost-efficient”
• Pharmacoeconomic models based on data provided by clinical trial and
meta-analyses indicate that SIT is cost- efficient
• One of the few real patient cohort studies to investigate cost-effectiveness
of SCIT was performed in US children with allergic rhinitis:
> Patients in the SCIT group incurred 33% lower healthcare costs
-
Schadlich PK and Brecht JG. Economic evaluation of specific immunotherapy versus symptomatic treatment of
allergic rhinitis in Germany. Pharmacoeconomics 2000;17:37-52
-
Hankin C et al. Allergen immunotherapy and health care costs benefits for children with allergic rhinitis: a largescale, retrospective, matchd cohort study. Ann Allergy Asthma Journal 2010;104. 79-85
• Suomessa on tarpeen tehdä siedätyshoidon kustannus-hyöty-analyysi
Korkean
allergiariskin
terve lapsi
Astma
Primääri
preventio
Allerginen
nuha
?
Allerginen
herkistyminen
+/?
Sekundääri
preventio
SIEDÄTYSHOITO
Sekundääri
preventio
?
Astma
+
Astma
Tertiary
prevention
Herkistyminen
uusille
allergeeneille
Astmaoireet
The effect of immunotherapy has been described for secondary and tertiary
prevention, while its role for primary prevention stills remains to be demonstrated.
(+: Beneficial effects observed; ?: Inconclusive results or unexplored)
Siedätyshoito tulevaisuudessa: allergeenisyys
vähenee ja immunogeenisyys lisääntyy
• Kombinaatiohoito: anti-IgE + siedätyshoito
– astma ja pistiäisallergia
• Uudet annostelureitit:
–
–
–
–
intralymfaattinen (ILIT)
epikutaaninen (EPIT)
intradermaalinen (IDIT)
SLIT+anhistamiinitabletti?
– ALLERGEENIMÄÄRÄT koko hoidon aikana:
–
–
–
–
SLIT: 82 000 000 SQ-U, 330 000 IR
SCIT: 4 000 000 SQ-U
ILIT: 3 000 SQ-U tai ”One-shot” ILIT (muokattu allergeegi+adjuvantti)
EPIT: 3 000 IR
Siedätyshoito tulevaisuudessa: allergeenisyys
vähenee ja immunogeenisyys lisääntyy
• Kombinaatiohoito: anti-IgE + siedätyshoito
– astma ja pistiäisallergia
• Uudet annostelureitit:
–
–
–
–
intralymfaattinen (ILIT)
epikutaaninen (EPIT)
intradermaalinen (IDIT)
SLIT+anhistamiinitabletti?
– ALLERGEENIMÄÄRÄT koko hoidon aikana:
–
–
–
–
SLIT: 82 000 000 SQ-U, 330 000 IR
SCIT: 4 000 000 SQ-U
ILIT: 3 000 SQ-U tai ”One-shot” ILIT (muokattu allergeegi+adjuvantti)
EPIT: 3 000 IR
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
• Muokatut allergeenit:
– Synteettiset rekombinantti peptidit, PIT=peptide immunotherapy
– Fuusioproteiinit
• esim. Bet v1 trimerisointi ja esim. Api m1 ja Api m2 fuusiointi:
– poistavat IgE-sitoutumisen ja syöttösoludegranulaation
T-solu aktivaation säilyessä
– Kimeeriset (mosaiikki) proteiinit
– uudelleen muokattu peptidijärjestys estää IgE-vasteen
– Proteiinifragmentit
– Denaturoidut allergeenit
– DNA-rokotteet
• Adjuvantit
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Miksi Suomessa siedätyshoitoa
käytetään vähän?
• ESH perinteisesti ottanut suurimman
hoitovastuun 80-luvulta lähtien
• Sitä ennen PTH otti hoitovastuun ja ”hypohoitajia” oli kautta maa PTH:ssa
• Allergeenien standardisointi 70-80-luvulla
• Uudet allergialääkkeet
• Hoidon asema vasta ”viimeisenä
vaihtoehtona”
• …
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Mitä voisimme tehdä käytännössä
siedätyshoidon lisäämiseksi Suomessa?
• Asennemuutoksen aikaansaaminen siedätyshoitoon
• Tieto-taidon lisääminen erityisesti
kielenalussiedätyshoidosta pth:oon ja tth:oon
koulutuksella, käytännön taitojen oppiminen
• PTHn ja TTHn huollon osuuden lisääminen allergisen
nuhan diagnostiikassa ja siedätyshoidossa
• Motivaation lisääminen hoidon käyttöön
• Siedätyshoitoketjun ja –hoitopolun tekeminen shpiiriin
• Tiedon ja ymmärryksen lisääminen siedätyshoidon
hyödyistä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Siedätyshoito PTH:oon ja TTH:oon
• Resurssit siedätyshoitoon sh-piirissä
• Allergiatutkimukset sertifioidussa
allergiatutkimuskeskuksessa
• Alueellinen yhteistyö PTH:n, TTH:n ja ESH:n kanssa
• PTH:n ja TTH:n lääkärin ja sairaanhoitajan teoreettinen
koulutus (esim. Allergiaohjelman PTH:n
siedätyshoitokoulutus) sekä käytännön koulutus ESH:ssa
(potilaiden kanssa)
• Siedätyshoidon vastuulääkäri ja –hoitaja PTH:ssa
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Terveysportti – Käypä hoito - Siedätyshoito
www.siedatyshoito.fi
Luentomateriaali: www.filha.fi