Tuula Putus

Sisäilman altisteiden
aiheuttamat
yliherkkyyssairaudet
Tuula Putus
työterveyshuollon erikoislääkäri,
professori
Turun yliopisto
[email protected]
Ympäristömikrobien
terveystutkimuksen kolme
vuosikymmentä






1980-l. Husman K, Reiman M ja Terho EO,
maatalousmikrobien terveyshaitat
1990-l. Nevalainen A, Hyvärinen A ja Hirvonen
ML, kosteusvaurioiden yleisyys ja ilman
mikrobipitoisuudet; homeallergian yleisyys,
vaikutukset keuhkojen toimintaan
2000-l. kosteusvauriomikrobien terveyshaittojen
vaikutusmekanismit, PCR-analytiikka
2010-luku: toksiinitutkimus, biosiditutkimus
N. 25 väitöskirjaa
Kosteusvaurioiden korjausmenetelmien tutkimus
ollut vähäistä
Kosteusvaurioiden yleisyys






KTL, TTL, VTT ja TKK saman aiheen äärellä
pientaloista 60-70 % vaurioituneita, 20 %
hometaloja, Nevalainen ym.
kouluista 80 % huono ilmanvaihto, 60+20 %
kosteusvaurioisia, 24 % homeen haju tai näkyvä
kasvusto, Kurnitski ym
päiväkodeista 70 % kosteusvaurioituneita,
Jaakkola, Ruotsalainen vk.
sairaalarakennuksista 15 % kiireellisen
korjauksen tarpeessa, Reijula ym.
ROTI-hanke: rakennetun omaisuuden tila, RILry
Mitä kosteusvauriosta seuraa?
 tekninen
vaurio
 esteettinen haitta
 materiaalipäästöt, kemialliset päästöt
 mikrobihaitat
 Hyönteiset, punkit
 Amebat ja muut alkueläimet
 rakenne 'kompostoituu'
 Korjaus- ja desinfektiomateriaalien
kemikaalit lisähaittana
Kemialliset altisteet
 Formaldehydi,
ammoniakki, kaseiini ym.
 akrylaattilattiat, isosyanaattipitoiset eristeet
 muovimattokemikaalit, TXIB, 2-etyyli-1heksanoli, yhteys astman puhkeamiseen
 ftalaatit, ketonit, aldehydit, VOC, mVOC
 Biguanidit ja muut biosidit
 saastuneen maaperän yhdisteet, arseeni,
raskasmetallit, PAH ym.
Mikrobihaitat
 maaperän
mikrobit rakennukseen
ulkoilmasta, maaperästä sekä likaisen
veden mukana (sadevesi, tulvat,
viemärivahingot)
 homeet, hiivat, itiölliset bakteerit,
aktinobakteerit, mykobakteerit
 kasvualustan vaikutus mikrobien kasvuun
ja toksisuuteen (Murtoniemi vk)
 puu vs. betoni, kipsilevy ym.
 Useimmat mikrobit ovat herkistäviä
How does the indoor air of a moisturedamaged house differ from normal?
Viable concentration
usually < 100 cfu/m3
often > 100 cfu/m3
Cumulative distributions of concentration
of viable fungi in residences
Index (nsamples=129)
Reference (nsamples=82)
3
Concentration (cfu/m )
10000
1000
100
10
0
20
40
60
Percentiles
Hyvärinen 2002
80
100
Aiheuttaako home astmaa?







Homeiden toksisuus tuttua jo 1940-60-luvulla
Homepölykeuhko eli alveoliitti tietoisuuteen
1960-luvulla, diagnostiset kriteerit 1970-luvulla
ODTS lanseerattiin käsitteenä 1980-90-luvulla,
Suomessa kymmeniä ODTS-tapauksia 90-l.
I-tyypin homeallergia ja astma tuttuja 1960-70luvulla, homeallergia todettiin ihotestillä
Mihin homeallergia ’katosi’ 1980-luvulla?
indikaattorimikrobien käsite, Samson ym. 1994
90-luvulla ihotestiuutteita yli 100 homeelle!
Diagnostiikka
 Hengitystieoireet;
välitön yliherkkyys
testattiin prick-testillä
 Viivästynyt yliherkkyys testattiin
intrakutaanitestillä (prick-uutteet)
 Intrakutaanitestin toistettavuus oli
kuitenkin huono
 Osa homeista niin toksisia ettei
ihotestiuutteita pystytty tekemään
(Stachybotrys, sädesienet ym ym)
Diagnostiikka, jatkoa
 Bengard-
ja muut ihotestiuutteiden
valmistajat pois Suomen markkinoilta
 Jäljelle jäi vain ALK, jolla homeuutteiden
valmistus siirtyi pois Tanskasta, Hollantiin
ja sittemmin Espanjaan (laatu?)
 Samaan aikaan valikoima väheni 100 – 40
– 11, nyk. 6 kpl, (myös provokaatiouutteet)
 Jäljelle jäi vain IgE-va-määritys, jossa
useita menetelmiä, ELISA, Phadiatop jne.
Nykytilanne
 Perus-pricksarjassa
on vain ulkohomeet
Cladosporium ja Alternaria, jolla ei ole
arvoa hometalopotilaan diagnostiikassa
 IgE-vasta-ainepanelit muuttuivat
 Detektioraja 0.11 … 0.35 kU/ml
 Nykyisten TTL-panelien käyttö vähentynyt
(yli 40 mikrobille testi olemassa)
 Potilaan mahdollisuudet kunnolliseen
diagnostiikkan ovat vähäiset
Mikrobien mukana tulevat..
 punkit
 amebat
ja muut alkueläimet
 hyönteiset, kovakuoriaiset
 herkistäviä,
yhteys allergiasairauksien
puhkeamiseen
 toimivat mikrobien reservuaarina ja
vektorina
Punkkiallergia
 Pölypunkkiallergia
ei ole kadonnut
 Varastopunkkiallergiaa ei ’muisteta’ testata
 Varastopunkkiallergia hometaloissa
yleisempää kuin homeallergia
 Muutamalle ihotesti (prick)
 Varastopunkkipanelissa 8 eri uutetta (TTL)
Kosteusvauriomikrobien
pintarakenteet ja metaboliitit

homeita ja sädesieniä
myös vesijohtovedessä
yli 20 paikkakunnalla,
noin miljoona
kansalaista altistuu
(Korhonen ym 2006)
 Homeen pinnan kitiini ja
entsyymirakenteet
myös allergisoivia
 Ravinnon homeet ja
hiivat
Sisäilmaongelmien aiheuttamat
oireet ja yliherkkyyssairaudet
 ilmiön
yleisyys x-aks. astma
ODTS
 aikafaktori y-aks.
alveoliitti
allerginen nuha
krooninen bronkiitti
inflammaation
aiheuttamat oireet
ärsytys- ja yleisoireet,
infektiosairaudet,
Irritaatio, syövyttävä (toksinen?)
vaikutus
Astman ja muiden
yliherkkyyssairauksien mekanismit
Ammattitaudit ja muut vakavat kr. sairaudet:
All.
astma (riski 2-4 –kertainen)
Astma,
Alveoliitti, ODTS:n kr.muoto (ei lapsilla?)
hoidon tarve, suuret
Viiväst.astma
kustannukset,
Infektio/rasitusastma
työkyvyttömyys
Pysyvä herkistyminen?
ODTS, ak ja kr muoto
Alveoliitin kr muoto
krooninen bronkiitti,
tupakoimattoman COPD, fibroosi
Allerginen nuha, muu krooninen nuha, allerginen
konjunktiviitti, all.laryngiitti, allerginen kr.sinuiitti,
kr.urtikaria, kr. ihottumat
Näytön aste vakavien haittojen
osalta





Epidemiologinen näyttö vaihtelevan hyvä
Yksilötasolla altisteen ja sairauden välinen yhteys
osoitettavissa lähinnä ammattiastman, alveoliitin
ja suoran infektion osalta
Viivästyneiden mekanismien osalta diagnostiset
testimahdollisuudet nykyisin puutteellisia
Vakavia pysyviä haittoja, kustannukset suuret,
kokeellinen tutkimus ihmisillä ei mahdollista.
Parempi diagnostiikka auttaisi potilaiden
sairauspoissaolojen vähentämisessä, työkyvyn
säilyttämisessä ja kuntoutuksessa
Homeallergian yleisyys






2-6 % IgE-välitteistä herkistymistä
IgE-positiivisuuden ja posit. ihotestin yhteys
kliinisiin oireisiin ja sairauksiin, nuha ja astma,
atooppisen ihottuman paheneminen (Koivikko,
Taskinen, Immonen)
punkeille herkistyminen homeallergiaa
yleisempää (Koistinen ym)
homeen aiheuttamia ammattitautitapauksia
satoja/ v.
ammattinuhien määrä ollut laskussa..
TTL tutkimukset allergisesta nuhasta ja
astmasta homealtistuksessa (Karvala ja
Airaksinen)
Diagnostiset 'työkalut'









samaan aikaan kun muu tieto lisääntynyt,
diagnostisten työkalujen käyttö vähentynyt!
ihotestiuutteiden määrä vähent. 100 – alle 10,
provokaatiouutteita enää yksi!
IgE-testien lkm noin 40, käyttö vähäistä
nenälavaatio, BAL (Hirvonen, Huttunen, Jussila)
rhinometria, rhinomanometria (Ruoppi)
värekarvaliikkeen mittaus, biopsia
Keuhkofunktiotutkimukset, spiro, DL
thorax, HRTT
tuoreveren puolustussolut, seerumin
interleukiinit (Luosujärvi, Pelkonen, Husman)
Syy-yhteyden näyttötaakka





ammattitaudeissa oltava yksilötason näyttö >50
% todennäköisesti pääasiallisesti sairauden
aiheuttaja työssä esiintyvä fysik, kem tai biol.
altiste
asumisterveystapauksissa tarvetta syy-yhteyden
todisteluun EI ole (paitsi oikeustapauksissa, jos
haetaan korvausta terveyshaitasta)
eri väestöryhmillä eri lainsäädäntö, lapset
’lainsuojattomia’
terveyshaitan toteaminen pitäisi riittää
toimenpiteisiin ryhtymiseen
vastuuta asunnoissa, kouluissa ja päiväkodeissa
ei kanna käytännössä kukaan..
Kemiallisten altisteiden osuus
 Korjaus
ja desinfektiotoimet usein
pahentavat tilannetta
 Korjauksia tehdään pintakorjauksina
 Kasvustoja jätetään rakenteisiin
 Kosteusvaurion syitä ei poisteta
 Tehdään tiivistyskorjauksia menetelmillä ja
aineilla, jotka aiheuttavat lisää oireita ja
pahimmassa tapauksessa allergisoivat
 Lopulta potilas saa sekä MCS että
hajusteyliherkkyyden
Herkistäviä kemikaaleja
 Peroksidit
 Isotiatsolinonit
 Toksisia
ja ärsyttäviä lisäksi:
 Otsoni, biguanidit (jopa keuhkofibroosia),
klooriyhdisteet
 Astman riskiä lisäävät: TXIB ja 2-etyyli-1heksanoli ( ei allergiamekanismilla?)
Sairastumisen mekanismit





Inflammaatio (NO, interleukiinit, leukotrieenit)
Herkistyminen, allergiasairaudet (I, III ja IV),
IgE vai soluvälitteinen
vasta-aineiden sakkautuminen ja kudosvaurio
Infektioherkkyys, muutokset
immuunipuolustuksessa (vaikutukset
värekarvaliikkeeseen ja puolustussolujen
toimintaan, IgG- ja IgM-vaste, IgG-alaluokat,
komplementit, lymfosyyttien ja makrofagien
funktio, solujen aktivaatio
Suora toksisuus soluissa ja eri elimissä
Tutkimusnäyttö terveyshaitoista
monipuolista





Kosteusvauriomikrobit ja astma, esim. Pekkanen
et al. Astmalasten case-control-tutkimus, 4xriski
Allerginen nuha johtaa astman puhkeamiseen,
jos altistuminen jatkuu (Karvala ym) 4-5 x riski
Varastopunkkialtistuminen johtaa herkistymiseen
(Pennanen, Harju, Koistinen ym)
materiaalipäästöt, VOC-yhdisteet lisäävät
astman puhkeamisen riskiä 1,2 –kert.
Sen sijaan ei ole selvää näyttöä
eristevillakuitujen haitallisuudesta
Uusia tutkimustuloksia

Ylilääkäri Kirsi Karvalan väitöstutkimus 2012
Helsingissä (24 % tutkituista IgE-välitt. herkistyneitä)
 LT U-M Hellgrenin väitöstutkimus 2012
 FT Anne Karvosen väitös 2012, EU-projekti lapsilla
 FT Päivi Kankkusen väitöstutkimus
 TTL:n selvitys Kosteus- ja homevaurioiden
yleisyydestä ja kustannuksista (Eduskunnan
tarkastusvaliokunnalle)
 Sisäilmayhdistyksen arvio samasta asiasta
Kansanterveydellinen merkitys

astman riski homealtistuksessa 2-4 x kohonnut
 noin 30 % kaikesta astmasta homealtistuksesta
johtuvaa (useita tutkimuksia, Britannia, USA ja
Suomi samansuuntaiset arviot, mm. Jaakkola)
 Riski kohdistuu erityisesti lapsiin ja nuoriin,
työpaikoilla naisvaltaisille aloille, päiväkodit,
koulut, hoitoalan laitokset; myös varuskunnat ja
keskiasteen oppilaitokset
 Homeallergiaa väestössä 2-6 %:lla, oireilevista
24-33 % IgE-välitteisesti herkistyneitä
Riskinarvioinnin vaikeus (?)





ohjearvot eivät ole terveysperusteisia 100 cfu/m³
(Asumisterveysopas 2008 + -asetus 2015)
Toimistorakennuksille ja kouluille eri ohjearvot
50 cfu/m³, sädesienet 7 cfu/m³ (Salonen Heidi,
vk 2009), kouluissa 20 cfu/m³ (Meklin ym 2008)
materiaalinäytteissä 10 000 cfu/g, sädesienille
500 cfu/g (Asumisterveysopas 2008)
WHO suosittaa kansallisten ohjearvojen
luomista kansallisen lainsäädännön mukaan
Lainsäädännön lähtökohta on sairauksien
ennaltaehkäisy
Tulevaisuuden haasteita
 VOC
ja mVOC-merkitys?
 PCR-analytiikan mahdollisuudet, ohjearvoja
ei ole!, toksiinianalytiikan merkitys?
 kunpa joku alkaisi tutkia
korjausrakentamisen menetelmiä.. (myös
terveysmittarein arvioituna)
 Hometalkoiden jatko? (YM, STM)
 Tarvitaan sisäilmapoliklinikoita
 kun työurien pidentäminen on uusi tavoite,
kuka alkaisi huolehtia lasten 'työsuojelusta'?
Toimintaympäristö
Ammattilainen
Tiimi
Potilas
Organisaatio
Yhteiskunta
Hoitosuositus
Työ jatkuu.. Vielä pitkään.

[email protected]