Aikuisiällä alkavan astman ennuste

Aikuisiällä alkavan astman
ennuste
Astma- ja allergiapäivät
22.1.2015
LT Leena Tuomisto
Seinäjoen Keskussairaala
Astman ennusteen mittareita
• Paraneeko astma ≈ kehittyykö remissio?
– Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?
• Saadaanko astma hallintaan?
– Saavutetaanko oireettomuus?
– Esiintyykö pahenemisvaiheita?
• Kehittyykö pysyvä keuhkofunktiotason lasku?
Astman ennuste
• Suurin osa pitkäaikaisseurantatutkimuksista
tehty lapsilla
• Voidaanko soveltaa aikuisena alkaneeseen
astmaan?
• Millainen on aikuisena alkanut astma?
Astman alatyyppien historiaa
• Rackemann 1940 ”intrinsic late onset asthma”
–
–
–
–
–
aikuisilla ja naisilla
vaikeampi tauti
vähemmän allergiaa
infektio-oireet alussa
ylähengityssairauksia usein
Frances M.
Rackemann
1887-1973
• v. 2001: extrinsic (ulkosyntyinen) ja intrinsic (sisäsyntyinen) tilalle
allerginen ja ei-allerginen astma
• v.2004  astman alkamisikään liittyen havaittu eroja taudinkuvassa
ja ennusteessa
 ’Aikuisena alkava astma’ ei uusi käsite, mutta
löydetty uudelleen ja tunnistettu tarkemmin
Astman alkamisikä vaikeassa astmassa
Alkamisikä < 12v (n=50 )
Ikä dg-hetkellä
Alkamisikä > 12v (n=30)
3v
27 v
Ikä tutkimushetkellä
29 v
42 v
Jatkuva steroidi per os
75 %
75 %
Astman kesto
26 v
14 v
p < 0.0001
FEV1 (%)
56
48
p < 0.07
Atopia (ihotesti+)
98 %
76 %
p < 0.007
”Allergeeni-spesifinen
vinkuna”
> 75 %
< 40 %
p < 0.0001
”Ei-spesifinen vinkuna”
ei eroa
ei eroa
36 %
63 %
p < 0.0001
(tupakan savu, kylmä ilma)
*Eosinofiilinen
tulehdus +
*kudoksen tai BAL-nesteen eosinofiilit
p < 0.007
Miranda JACI 2004
Astman alkamisikä vaikeassa astmassa
Alkamisikä < 12v (n=50 )
Ikä dg-hetkellä
Alkamisikä > 12v (n=30)
3v
27 v
Ikä tutkimushetkellä
29 v
42 v
Jatkuva steroidi per os
75 %
75 %
Astman kesto
26 v
14 v
p < 0.0001
FEV1 (%)
56
48
p < 0.07
Atopia (ihotesti+)
98 %
76 %
p < 0.007
”Allergeeni-spesifinen
vinkuna”
> 75 %
< 40 %
p < 0.0001
”Ei-spesifinen vinkuna”
ei eroa
ei eroa
36 %
63 %
p < 0.0001
(tupakan savu, kylmä ilma)
*Eosinofiilinen
tulehdus +
*kudoksen tai BAL-nesteen eosinofiilit
p < 0.007
Miranda JACI 2004
Astman alatyyppejä
TH2 välitteinen ”perinteinen”
astmatulehdus
Ei- TH2 välitteinen astmatulehdus
Ei-Th2
ASAallergiaan
liittyvä
astma
Th2
Vaikeusaste
Aikuisena alkanut
eosinofiilinen
astma
Aikuisena alkanut
astma
(naisia)
Allerginen
astma
Ylipainoon
liittyvä
astma
Tupakointiin
liittyvä,
neutrofiilinen
astma
Sileälihasvälitteinen,
Solulöydös
vähäinen
Rasitus
astma
Lapsuus
Aikuisuus
Alkamisikä
Aikuisuus
Mukaeltu, perustuu Wenzel S. Nature Med 18:716-725, 2012
Erikoissairaanhoitoon lähetetyt aikuisena alkaneen
astman alatyypit
Amelink et al Allergy 2013
1. Vaikea,
eosinofiilinen astma (35%)
• oireita vähän
• keuhkofunktioissa pysyvä
ahtauma
• eosinofiilinen inflammaatio dominoiva
–Ysköseosinofilia ≈ 6%
–Suurentunut FENO ≈ 34
Naisia
71%
Taudin kesto
10v
Atopia
44%
BMI
28
Nenästeroidi
48%
Jatkuva po steroidi
26%
Pahenemisvaihe >1/v
58%
Lääkärikäyntejä 1-3/v
57%
Erikoissairaanhoitoon lähetetyt aikuisena alkaneen
astman alatyypit
Amelink et al Allergy 2013
2. Oireileva ylipainoinen astmapotilas (20%)
• eniten oireita (hengitysteiden herkkyys ↑)
• ei pysyvää laskua keuhkofunktioissa
• eosinofiilinen tulehdus vähäistä
–Ysköseosinofilia 0.9
–FENO ≈ 21
Naisia
68%
Taudin kesto
8v
Atopia
49%
BMI (ka)
30
Nenästeroidi
71%
Jatkuva po steroidi
32%
Refluxlääkitys/oireita
76%
Pahenemisvaihe >1 /v
70%
Lääkärikäyntejä >3/v
71%
Erikoissairaanhoitoon lähetetyt aikuisena alkaneen
astman alatyypit
Amelink et al Allergy 2013
3. Lievä/kohtalaisen vaikea astma (45%)
• vähän oireita
• normaalit funktiot
• eosinofiilinen tulehdus hallinnassa
– Ysköseosinofilia ≈ 1,4%
– FENO ≈28
Naisia
49%
Taudin kesto
9v
Atopia
44%
BMI
28
Nenästeroidi
58%
Jatkuva po steroidi
17%
Pahenemisvaihe >1/v
29%
Lääkärikäyntejä >3 /v
22%
Amelink et al Allergy 2013
Aikuisena alkanut astma on erilainen !
•
•
•
•
Krooninen sairaus lähes kaikilla
Vähemmän allergiaa ja sukutaustaa
Enemmän naisia
Keuhkofunktiotaso matalampi toteamisvaiheessa
ja lasku nopeampaa
– Osalle kehittyy pysyvä obstruktio
• Osa reagoi huonommin perinteiselle hoidolle
– Tulehdusprosessin luonne vaihtelee
• Liitännäissairaudet ja elämäntavat taustalla
 Aikuisena alkanut astma on heterogeeninen sairaus
De Marco et al. Incidence and remission of asthma: A retrospective study on the natural history
of asthma in Italy (n=18800)
JACI 2002
Astmadiagnoosi:
<10v  remission todennäköisyys ~63%,
>20v  remission todennäköisyys ~15%
Seurantatutkimuksia:
• Rönmark 1999: 10v, remissio 6%
• Holm 2007:
10v, remissio 20%
• Ekerljung 2008: 10v, remissio 15%
• Pallasaho 2011: 11v, remissio 17%
• Diagnoosi, oireet ja remissio kartoitettu
kyselytutkimuksin
• Astman alkamisikä ja keuhkofunktiot ei kaikista
tiedossa
Aikuisena alkaneen astman
ennuste
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Tuomisto LE, Ilmarinen P, Kankaanranta H: Prognosis of new-onset asthma diagnosed at adult age, submitted
Inkluusiokriteerit
SET 1
SET 2
1. Astma todettu kaikilla yli 18 v
2. Lääkärin toteama astma perustuu
keuhkofunktiotutkimuksiin
3. Seuranta-aika väh. 5 v
4. Seurantakäynnillä
keuhkofunktiotutkimukset
5. Ei vertaileva tutkimus
1 tutkimus
1.
2.
3.
4.
Seurannassa mukana alle ja yli 18 v
todettuja astmapotilaita
Lääkärin toteama astma perustuu
keuhkofunktiotutkimuksiin
Seuranta-aika väh. 5 v
Seurantakäynnillä keuhkofunktiotutkimukset
6 tutkimusta
SET 1
Tutkimus
Seurantaaika
N
Astman
alkamisikä
Rönmark
2007
5,8v
250 19-60v
Lapsiastman
osuus
Astman
kesto
Tupakoivat
0
≤1
22 %
Rönmark et al: Outcome and severity of adult onset asthma
SET 1
Tulokset
Tulosta ennustavia tekijöitä
Remissio=
Oireeton, FEV1 > 80%, ei lääkityksiä
4.8 %
Ed. mainitut+ ei BHR
3%
Remissio:
Parempi FEV1% alussa
ei kroonista nuhaa, ei tupakoi,
ei-allerginen
Vaikeusaste (GINA 2000)
Lievä
25 %  51 %
Keskivaikea+
vaikea
75 %  49 %
Vaikea astma:
Matala FEV1 alussa,
Painon nousu seurannan aikana
 Remissio harvinainen 3-4,8%
Rönmark et al: Outcome and severity of adult onset asthma
SET 2
Tutkimus
Seuran- N
ta-aika
Astman
alkamisikä
LapsiAstman
astman osuus kesto
(visit 1 )
Tupakointi
Almind
1992
7v
144
30v
0 (?)
13v
75%
Cibella
2002
5v
142
31v
0 (?)
7v
0
Kauppinen
2011
10v
122
43v
0
≤1
8%
Panhuysen 25v
1997
181
4v
(0-39v)
?
14v
(0-42v)
27%
Porpodis
2009
12v
163
?
28%
4,6v
36%
Ulrik 1992
10v
143
?
?
23v
21%
Aikuisena alkaneen astman ennuste
Kirjallisuuskatsauksen satoa
SET 2:
Tulosten vertailu vaikeaa
•Lapsiastmoja mukana
•Astman kesto, lääkehoito ja askivuodet vaihtelee
•Ennusteen mittarit erilaisia
– remissio 11% (Panhuysen), keuhkofunktiotaso, astman vaikeusaste tai hallinta
•Iältään nuori alussa  parempi ennuste
Lopputulos kirjallisuuskatsauksesta:
Aikuisena alkaneen astman seurantatutkimuksia vähän,
uutta tietoa tarvitaan
Miten alatyyppien tunnistaminen voisi muuttaa potilaan hoitoa?
1.Vaikea eosinofiilinen astma
– oireperusteinen seuranta ei riitä ?
– uusia hoitomuotoja tarvitaan --- tulossa llähiaikoina ?
2.Oireileva, ylipainoinen astma
– laihdutus osaksi aktiivihoitoa ?
– vältettävä liian suuria steroidiannoksia ?
3.Lievä/kohtalaisen vaikea astma
– aktiivinen omahoito keskeinen
– vältettävä liian suuria steroidiannoksia ?
Amelink et al Allergy 2013
Lisäksi: - Tupakoinnin lopettaminen
–
–
–
–
Altistusten välttäminen: työ, harrastukset
Psykososiaaliset syyt?
Hormonihoitojen merkitys?
Ym, ym
Miksi aikuisena alkaneen astman
ennustetietoa tarvitaan ?
Muuttuuko astman alatyypit?
Mitkä ovat vaikean aikuisen astman riskitekijöitä, voidaanko niihin
vaikuttaa?
 Hoitosuunnitelman laadinta/päivitys
• Miten edetään lääkehoidossa?
• Lääkkeettömän hoidon osuus?
• Miten usein, missä ja millä menetelmillä seurataan?
 Tavoitteena yksilöllisesti räätälöity astman hoito, ohjaus
ja seuranta --- JA PAREMPI ENNUSTE !