Kystinen fibroosi

• KYSTINEN FIBROOSI
• Merja Kajosaari
• 15.10.2015
• PERINNÖLLINEN
SYNNYNNÄINEN
PROGREDIOIVA
MONIELINSAIRAUS
•
•
•
•
solukalvojen suolankuljetushäiriö
natriumin ja kloridin
takaisinimeytyminen estynyt
 monielinsairaus
• geenivirhe kromosomi 7:n pitkässä haarassa
CF= monioireinen monielinsairaus
• mekonium ileus
• rektaaliprolapsi
• suolitukos
• suolainen hiki
•
•
•
•
•
GER
rasvaripuli
haimainsuffisienssi
huono kasvu
metab alkaloosi
•
•
•
•
toist. resp. infektiot
limaisuus, paksu sitkeä lima
sinuiitit ja polyypit
bronkiektasiat
• maksavaurio, kirroosi
• sappikivet
• diabetes
• osteoporoosi
• portahypertensio
•
•
•
•
hengitysinsuffisienssi
allerginen aspergilloosi
pulmonaarihypertensio
cor pulmonale
• infertiliteetti
• (vas deferens-puutos)
diagnoosi
• ulosteen elastaasi
• hikikoe
• geenitesti
• > 1900 identifioitua mutaatiota
• delta F508- esiintyvyys Euroopassa ad 90%
• Suomessa 2 valta-mutaatiotyyppiä ( yht ad 75%)
• 45% deltaF508
• 30% 394delTT
• n 10 -15% tuntemattomia geenivirheitä
ennuste on parantunut
Varhainen diagnoosi
Nutrition ja haimaentsyymien kehittyminen
Pahenemisvaiheiden tehokas hoito
Kattava kroonisten infektioiden hoito
Inhalaatiohoidot
Antibioottihoidot
Ilmaantuvuus
Eurooppa, USA
1:2500
Suomi 1: 25 000 - 30 000
• 82 potilasta
• puolet < 20-v
• 11 keuhkonsiirtoa
HOIDON KULMAKIVET
• FYSIOTERAPIA JA LIIKUNTA
• = liman tyhjennys hengitysteistä
• NUTRITIO
• = entsyymi- ja energia- ja vitamiinilisät
• INHALAATIOT JA ANTIBIOOTIT
• = keuhkofunktion ylläpito ja taistelu
bakteerikolonisaatiota vastaan
FYSIOTERAPIA, limanirrotus
osa päivittäistä hoitoa
• liman irrotus ja tyhjennys,
• hengitysharjoitukset
• omatoiminen tyhjennys:
apuvälineet,
yskimistekniikat,
asentohoidot, Acapella,
PEP, flutter- ja
pulloonpuhallukset
• virtsainkontinenssin
harjoitteluhoito
•
•
•
•
aerobinen liikunta
fyysisen suorituskyvyn,
lihasvoiman ja
luun mineralisaation ylläpito
• rintakehän liikkuvuuden ylläpito,
• vähentää kyfoositaipumusta
•
•
•
•
limantyhjennysliikunta,
hengästyttävä, 65% maksimisykkeellä,
>3-5 x/ viikko,
vähintään 30min/ kerta
NUTRITIO
• haimaentsyymisubstituutio
• (lipaasi, amylaasi, proteaasi)
• Creon-kapselit
• vitamiinilisät
• A, E, D, K ja Fe-lisä
•
•
•
•
A-vit ad 3000ug/vrk
E-vit ad 200mg/vrk
D-vit ad 50ug/vrk
K-vit ad 10mg
•
•
•
•
energiatarve 120-150%,
rasvatarve 40-50E%
essentiellit rasvahapot,
omega-6 ja-3
• ravitsemustilalla suora korrelaatio keuhkofunktioon
ja
• kokonaisprognoosiin
• tarvittaessa GASTROSTOOMARAVITSEMUS
• jos BMI alle 18.5 tai
• painonlasku yli 5% alle 2 kk:ssa
INHALAATIOHOIDOT
1. bronkodilaatio
2. hypertoninen suolaliuos
3. entsyymi-inhalaatio
4. anti-inflammatoriset inhalaatiot
5. antibiootti-inhalaatio
Hypertoninen suolainhalaatio, 5.85% ja 6%
•
•
•
•
•
•
päivittäiseen hoitokäyttöön, 2 - 4ml x2/pv
inhaloidaan ennen fysioterapiaa
parantaa liman viskositeettia ja irtoamista,
ja värekarvatoimintaa
tarvittaessa edeltävästi bronkodilataatio
myös ysköksen indusointiin
• DNA-aasi, entsyymivalmiste, dornaasi-alfa
• pilkkoo ekstasellulaarista DNA:ta, vähentää
• liman viskoosielastisiteettiä
aloitetaan viimeistään Pseudomonasvaiheessa
• jatkuvaan käyttöön tai infektiovaiheissa,
• inhalaatio kerran päivässä
• B-todistus!
Antibiootti-inhalaatiot
kroon, oireinen Pseudomonas:
rotaatio-inhalaatio-hoito tobramycin ja
colistin vuorokuukausin
• tobramysiini
• TOBI, 300mg /5ml x 2 tai jauheinhalaatio Tobi Podhaler
• kuukauden hoito, kuukausi taukoa
• munuaisfunktio: sedimentti, krea, urea
• kuulotutkimus
•
• colistin/colomycin, erityislupavalmiste
• alle 2-vuotiaat: 500 000yks x 2 /vrk
• 2-8-vuotiaat: 1 milj yks x2 /vrk
• yli 8-vuotiaat: 2 milj yks x2/vrk
ANTIBIOOTTIHOIDOT
• Kolonisaation esto
• Kroonisen kolonisaation suppressio
• Taudin aktivaation hoito
• PER OS / INHALAATIO / I.V.
• keskuslaskimoyhteys kun tarve toistuville
• i.v. ab-jaksoille
BAKTEERIKOLONISAATIO
• Staphylococcus aureus
• Hemofilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• muut pseudomonas-lajit;
• Burkholderia cepacia
• Mykobakteerit, atyyppiset tai
• opportunisti-infektiot
• candida, hoidetaan jos oireita, löytyy n 50-75%:lla
• ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi
Pseudomonaskolonisaatio,
useimmille ensimmäisen tai toisen
vuosikymmenen kuluessa
Birth
1st PA
Positive
Culture
Consecutive PA
Positive Cultures
PA
Negative
Culture
Intermittent
Colonization
Chronic
Infection
yskösviljelyt
yskösnäyte joka käynnillä,
pyydettävä erityisesti Pseudomonas-viljely
ja lisäksi kerran vuodessa non-tbc mykobakteeri,
myös huonosti voivalta potilaalta sekä pahenemisvaiheissa
ANTIBIOOTTIHOIDOT
herkkyysmäärityksen mukaan
– CF-potilailla antibioottien farmakokinetiikka poikkeava,
tarvitsevat ad 10-20% isommat annokset ja tiheämmät annosteluvälit
riippumatta ottotavasta ( po, inh, i.v. )
KROONINEN Staf. aureus = <6kk uusi kasvu
flucloxacillin po x 3/vrk 4 vkoa
jatk. toistuvissa myös amoksisilliini-clavulaanihappo tai fusidiinihappo
tai rifampisiini
• 1. Pseudomas kolonisaatio
• ciprofloksasiini ensisijainen per os ab, 3 vkoa , 750mgx2
• PLUS
• 3kk tobramysiini tai colistin-inhalaatio x2/vrk
• uusintakasvu
• i.v. keftatsidiimi + tobramysiini + po flucloxacillin
• ja vuorotteluhoidot inhalaatio tobramysiini ja kolistiini
• re-eradikaatiovaihoehto myös po ciprofloksasiini 3 vkoa
pysyvä pseudomonas =
• 3 peräkkäistä positiivista
• viljelyä, yli 1kk välein, 6kk aikana
• non-mucoid-muoto  mucoid-muoto!
I.V. antibioottihoidot
• pyritään kattamaan sekä Staf. aureus että pseudomonas
• jos Pseud ei vielä nähtynä:
• meropenem + tobramycin + po flucloxacillin
• jos Pseud on jo ollut
• keftatsidim + tobramycin + po flucloxacillin
• elektiiviset i.v antibioottihoidot esim 3-4kk välein,
• 10 – 12 - 14vrk hoitojaksot
atsitromysiini
• anti-inflammatorinen vaikutus
• aloitus ensin päivittäisenä hoitojaksona,
• sitten 3 päivänä/vko
• Cochrane :
• Keuhkofunktion paraneminen ja eksaserbaatioiden
väheneminen ja antibioottitarpeen väheneminen
• alle 40kg: 250mg/pv
• yli 40kg: 500mg/pv
Respiratoriset virusinfektiot
• Rhino-, RSV, influenssa A ja B, parainfluenssa, adeno, picorna jne 
• epiteeli- ja värekarvatuhoa viikoiksi
• ad 60-70% uusista bakteerikolonisaatioista ilmenee virusinfektion
jälkeen
• virusinf. yhteydessä suos 2 vkon amoksisilliini+clavul. tai
• makrolidikuuri,
• tai siprofloksasiini jos jo ollut Pseudomonas
• Pneumokokkirokote!
• INFLUENSSAROKOTE VUOSITTAIN!
HENGITYKSEN TUKIHOIDOT
• LISÄHAPEN TARVE?
• kun FVC ja FEV1 tasoa n 60%
• = ei vielä hengityshäiriötä
• jos CO2-retentiota = varmuudella REM-unen häiriötä jo
• unipolygrafia indisoitu kun
• FVC ja FEV1 tasoa < 65-60%
CF – DIABETES
n 15%:lla lapsuusiällä,
ad 50%:lla 30v iässä
• ei autoimmuunipohjalta vaan haimafibroosi tuhoaa saarekesoluja
• alku yleensä hidas ja vähäoireinen, ei ketoasidoosia
• usein edeltävästi kliinisen tilan lasku,
• paino, hengitysfunktio, entsyymitarve
• CF DM- DG:
• 2t glukoosirasitus: B-gluc yli 11.1 mmol/l ( vuosittain! )
• paasto B-gluc >7mmol
• HbA1C >6.5%
• CF-DM: INSULIINIHOITO
runsas energiansaanti välttämätön, >150%
• ei rajoituksia rasvojen, proteiinin, hiilihydraattien käyttöön
• ei suolarajoituksia
OSTEOPOROOSI
•
•
•
•
poikkeava luun aineenvaihdunta,
kalkin ja D-vitamiinin imeytymishäiriö
erityisesti kun keuhkojen ja/tai maksan toiminta huonontunut
kalkkia erittyy virtsaan
•
•
•
tarve:
Ca 1200-1500mg/vrk
D-vit. vähintään 50ug/vrk
•
luun mineralisaatiotutkimukset, DEXA, joka toinen vuosi
MAKSA
kirroosi ad 24%:lle
• laaja kirjo hepatobiliaarisia komplikaatioita, mm rasvamaksa,
• fokaalinen tai multilobulaarinen biliaarikirroosi
•
•
maksan ja pernan palpaatio! UÄ 1-2 vuoden välein
maksafunktiolab, protrombiiniaika
•
hoito: ursodeoxycholihappo, K-vitam.
•
portahypertensio! esofagusvarikset!
NENÄPOLYYPIT, SINUSITIS
• pikkulapsilla harvinaisia,
• 40-50%:lla nuorilla ja aikuisilla
• liittyvät usein krooniseen paranasaalisinuiittiin ja
limakalvoinflammaatioon
• nenäeritteen bakteerivilj. ja pitkät 3-6vkoa ab-kuurit
• sinuskirurgia
• REFLUKSIOIREET
• erittäin tavallisia
• hoidossa arvioidaan ensin entsyymimäärät ja ruokavalio
• raniditiini, ad 150mgx2
• omepratsoli, ad 40mg/vrk
•
• CF-potilaan tulevaisuus...
• Keuhkonsiirto, sydän-keuhkosiirto, maksa...
•
•
•
•
•
•
•
•
lepodyspnoe,
FEV1 alle 30%, FVC alle 40%, nopeasti laskeva FEV1
jatkuva lisäO2-tarve, CO2-retentio,
toistuvat pneumothoraxit, hoitoresistentti hemoptyysi
tehohoitoa vaatineet pahenemiset
kävelytesti 6min alle 300m
pulmonaalihypertensio
maksan tila
• SPESIFI hoidot: ... Ivacaftor, aktivoi CFTR-regulaattoria
• solun pinnalla
• geenimutaatiossa G551D tehoava, po x2/pv
• GEENITERAPIA...