HANNUN Luento Astma ja COPD.pdf - Päijät

Astma ja COPD
Hannu Laaksonen
keuhkosairauksien erikoislääkäri
10.2.2012
Esiintyvyys



Suomessa on noin 300 000 COPD potilasta,
joista valtaosa diagnosoimatta. 5 -10 %
väestöstä.
Astmaa sairastaa noin 6% väestöstä eli noin
300 000 ihmistä
Kelan erityskorvauksen piirissä noin 400 000
potilasta eli toiseksi suurin ryhmä RR-taudin
jälkeen




Astmaa sairastavien määrä vakioitunut
COPD potilaiden määrä lisääntyy
Astma ja keuhkoahtaumatauti yhdessä noin
10%:lla ?
Päijät-Hämeen sh-piirin alueella siis noin
23 000 – 30 000 potilasta
Keuhkosairaudet

Tukkeavat keuhkosairaudet


Keuhkokudoksen sairaudet


Astma, keuhkoahtaumatauti ( COPD ), bronkioliitti
Sarkoidoosi, alveoliitti, intersitiaalipneumoniat
vaskuliitit, lääkeainereaktiot, yms
Infektiot, kasvaimet, keuhkopussin sairaudet,
uniapnea, hengitysvajaus,
keuhkoveritulppa
Oireet






Yskä
Limaisuus
Hengenahdistus rasituksessa tai
kohtauksittain
Hengityksen vinkuna
Toistuvat ylähengitystieinfektiot
Yöyskä
COPD






versus
Alkaa yleensä keskiiässä
Hitaasti etenevä
Tupakkahistoria
Rasitushengenahdistus
Yleensä palautumaton
obstruktio, spirometria
aina poikkeava
Aamulimaisuus,
tupakkayskä
ASTMA






Alkaa yleensä varhain
Oireet vaihtelevat
Yö/aamuoireita
Allergiat, allerginen
nuha
Sukutausta
Palautuva obstruktio,
spirometria saattaa olla
täysin normaalikin
Patofysiologiaa ja syitä


Astma on keuhkoputkien limakalvon ja sen
alaisen kudoksen tulehdussairaus.
Tunnusomaista on erilaisten tulehdussolujen,
kuten eosinofiilisten valkosolujen ja
syöttösolujen runsaus bronkusten
limakalvossa.
Hoitamaton astmatulehdus saattaa johtaa
pysyviin muutoksiin keuhkoputkissa



Astmaan taipuvaisella henkilöllä erilaiset
hengitettävät ärsykkeet aiheuttavat
lisääntyneen limanerityksen ja keuhkoputkien
sileän lihaksiston supistumisen
Oireena limaisuus, hengenahdistus, yskä,
hengityksen vinkuminen
Taudinkuva erittäin vaihteleva harvoin
oireilevasta päivittäin oireilevaan



Atopia 50-60%:lla aikuisastmaatikoista,
80%:lla lapsista
Monitekijäisesti periytyvä, useita
astmageenejä tunnetaan. Vanhempien ja
sisarusten astma ja atopia suurin riskitekijä
Sisäsyntyinen astma, infektion laukaisema

Keuhkoahtaumatautiin liittyy kolme osatekijää




Krooninen keuhkoputkien ahtauma
Krooninen keuhkoputkien tulehdus
Eriasteinen emfyseema eli keuhkojen laajentuma
Tärkein riskitekijä on tupakointi. Taustalla
mahdollisesti atopia, naissukupuoli,
keskosuus, keuhkoputkien hyperreaktiviteetti
COPD:n erityispiirteitä
versus astma




Astman hoitotavoitteena normaali keuhkojen
toiminta
Keuhkoahtaumataudissa tämä ei ole
milloinkaan mahdollista
Astmassa ei yleensä liitännäissairauksia
atopiaa lukuunottamatta
Keskivaikeassa ja etenkin vaikeassa
COPD:ssä usein paljon liitännäissairauksia




Sydän- ja verisuonisairaudet
Metabolinen oireyhtymä, kakeksia,
osteoporoosi
¨Blue blouter¨: lihava, hypoventilaatiotaipumus, limaeritys, sydämen vajaatoimintaa
syanoosia
¨Pink puffer¨: laiha, kakektinen, emfyseema,
hengenahdistuksen tunne, hyvä ventilaatio
Tupakoinnin vaikutus
liitännäissairauksiin




Liitännäissairaudet lisäävät kuolleisuutta
Hengitysvajaus ja keuhkokuume tärkeimmät
kuolinsyyt, sitten sydän- ja
verisuonisairaudet, keuhkosyöpä,
keuhkoveritulppa, diabetes
Liitännäissairauksien diagnosointi tärkeää
Usein tupakointi yhteinen tekijä





Varhainen taudin toteaminen on ainut , ja
myös mahdollinen, keino keuhkoahtaumataudin etenemisen estämiseksi
Samalla voidaan vaikuttaa myös moneen
muuhun sairauteen. Tupakointi!
Avoterveydenhuolto avainasemassa
Tärkein kohderyhmä 30 - 50 vuotiaat
oireettomat tai oireilevat.
Terveystarkastukset yms käynnit
Diagnostiikasta






Spirometria
PEF-seuranta
THX-kuva
PVK, B-Eos , Ex-Eos ?, Prick
EKG
Lääkehoitokoe

Astman diagnostiset kriteerit:





FEV1 tai FVC paranee yli 12% ja vähintään 200ml
bronkodilataatiokokeessa tai
2 viikon PEF seurannassa yli 15%ja vähintään 60L
paranema kolmesti tai yli 20% vrk-vaihtelu kolmesti tai
Metakoliini- tai histamiinialtistuksessa vähintään
keskivaikea hyperreaktiviteetti tai
Rasituskokeessa vähintään 15% PEF tai FEV1 lasku tai
Steroidihoitokokeessa vähintään 15% FEV1 tai 20%PEF
paranema
Astman hoito




Hoidon tavoite on oireettomuus ja normaali
keuhkojen toiminta alkavassa astmassa ja
kroonisemmassa sairaudessa vähäiset oireet
ja hyvä keuhkojen toiminta
Tupakoinnin lopettaminen
Altistavien tekijöiden välttäminen
Keuhkoputkien astmaattisen tulehduksen
hoitaminen

Inhaloitava kortikosteroidi on astman
peruslääke. Hoidon alussa riittävä annos:




Beclometasoni tai budesonidi 0.4- 0.8 mg x 2 tai
flutikasoni 0.25- 0.5 mg x2 / pv. Uusia valmisteita
siklesonidi ja mometasoni
Annoksen lasku 1-2 kk kohdalla jos oireeton ja
PEF korjaantunut
3-4 kk kohdalla annoksen säätö
Aina tarvittaessa lyhytvaikutteinen avaava lääke

Lievässä astmassa ja inhalaatiosteroidin
lisälääkkeenä voidaan käyttää
leukotrieeniantagonistia (tabl. Singulair,
Accolate). Tehoaa samalla allergiseen
nuhaan


Mikäli hengitettävä kortisoni ei riitä, hoitoon
liitetään pitkävaikutteinen sympatomimeetti.
Yleensä käytetään yhdistelmävalmistetta
(Seretide, Symbicort)
Tarvittaessa vielä leukotrieenisalpaaja,
teofylliini, prednisolonitabletit
COPD:n hoito





Tupakoimattomuus
Kuntoutus
Lääkehoito
Ravitsemus
Happihoito
Kuntoutus





Hidastaa keuhkojen toimintakyvyn
huononemista
Vähentää potilaan kokemaa
hengenahdistusta
Vähentää sairaalahoidon tarvetta
Elämänlaatu paranee, pois neljän seinän
sisältä, itsetunto kohenee
Fysioterapeutin merkitys!
Lääkehoito

Satunnaisesti oireileva


Lyhytvaikutteinen avaava lääke
Jatkuvasti oireileva, FEV1 > 50%




Lyhytvaikutteinen antikolinergi+b2-agonisti
Pitkävaikutteinen antikolinergi (tiotropium)
Pitkävaikutteinen b2-agonisti
Kombinaatiovalmiste

Toistuvia pahenemisvaiheita, FEV1 < 50%





Kombinaatiovalmiste + tiotropium
Peroraalinen steroidi
Teofylliini
Spira
Happihoito
Keuhkolääkkeiden turvallisuus
ja haittavaikutukset




Inhaloitavat kortikosteroidit ovat pitkässäkin
käytössä normaaliannoksilla turvallisia
Turvallisia myös raskauden aikana!
Ongelmana äänen käheys, suun
hiivatulehdus, mahdollinen hampaiden
reikiintyminen
Suun huolellinen huuhtominen riittää




Sympatomimeetit voivat aiheuttaa vapinaa,
tykytystä, päänsärkyä
Pitkävaikutteiset avaavat lihaskramppeja
Leukotrieenisalpaajat mahaoireita ja
päänsärkyä
Teofylliini tykytystä, mahaoireita
Ohjattu omahoito
Astmapotilaan omahoidon kokonaisuuden muodostavat

Oireiden tunnistaminen

Ärsykkeiden välttäminen

Lääkehoidon toteuttaminen

PEF-kotimittaukset/oireseuranta

Liikunta
PEF ”liikennevalot”
Oireiden lisääntyessä


Astmaatikko kaksin-nelinkertaistaa
inhaloitavan kortisoniannoksen kahdeksi
viikoksi. Jos oireet eivät korjaannu/ PEF-arvot
eivät kohene 2-3:ssa päivässä, lisäksi p.o.
kortisonikuuri Prednisolon 30 – 40mg/pv 10 –
14 päivää
Jos tilanne ei laukea, päivystykseen
Vaikeutuneen astman
hoito
PEF-mittaus
Hengitystaajuus ja syke
Oksimetrilla SaO2
Valtimoverikaasunäyte
Vakava tilanne
Hengitystaajuus yli 25/min
Syke yli 100/min
PEF alle 60 %
SaO2 alle 92 %
Happi
Tavoite:
SaO2 vähintään 92 %
Hengenvaara
Hiljentyneet hengitysäänet
Syanoosi, pinnallinen
hengitys
Bradykardia tai hypotensio
PEF alle 30 %
Bronkodilataattori
Toistetaan tarvittaessa
20–30 min välein
2–4 kertaa
Kotiutus
PEF yli 70 %
Ei lepoahdistusta
Alkututkimukset
Kortikosteroidi
Seuranta:
Kliininen vaste
PEF 2–6 kertaa
päivässä
Tehohoito
Potilas alkaa väsyä
Voimakas ahdistus jatkuu



Keuhkoahtaumapotilaan syytä hakeutua
vastaanotolle ahdistuksen pahentuessa
Taustalla saattaa olla muitakin sairauksia
COPD:n lisäksi
Sairautensa tuntevalle voidaan varalle
kirjoittaa resepti antibiootti- ja kortisonikuuria
varten
Oireiden vaikeutuessa



Yleisimmät syyt: normaali flunssa, alkava
pneumonia, lääkkeiden lopettaminen,
allergeenialtistus
Hengenahdistus lisääntyy, hengitystaajuus
nousee, ei pysty puhumaan lauseita, hiljaiset
hengitysäänet, syanoosi, sekavuus
RR-laskee, pulssi hidastuu, hengityslama
Akuuttihoito


Nebulisaattorista salbutamoli 2.5 – 5 mg ,
voidaan toistaa 20-30 min välein. Voidaan
yhdistää antikolinergiin (Atrovent). Valmiita
kerta-annossäiliöitä ( Atrodual, Ipramol)
Happi maskilla tai happiviiksillä ,
saturaatiotavoite 92. Lisähapen kanssa
varovaisempi, jos tiedossa COPD, tuolloin
esim. 2L/min viiksillä

Steroidi Prednisoloni 40mg p.o ja samalla
metyyliprednisoloni 40- 80mg i.v tai
hydrokortisoni 125mg i.v.
Astma ja raskaus



Hoitamaton astma uhkaa sekä äidin että
lapsen hyvinvointia. Obstruktion aiheuttuma
hypoksemia äidillä on vakava uhka sikiön
hapensaannille
Hengitettävät kortikosteroidit, sympatikomimeetit ja antikolinergit ovat käyttökelpoisia
koko raskauden ja imetyksen aikana
Akuutit tilanteet hoidetaan normaalisti
Allerginen nuha ja astma




Allergista nuhaa sairastaa 10-25% väestöstä
Astmapotilaista jopa 80%
Pitkäaikaista nuhaa sairastavista allergikoista
astmaa 8-10 kertaa suuremmalla
todennäköisyydellä kuin jos nuhaa ei ole
Pitkäaikainen nuha on astman itsenäinen
riskitekijä ja lisää sairastumisriskin
kolminkertaiseksi, työperäisenä 5-7
kertaiseksi

Nenähengitys on luonnollinen hengitystapa



Kostutus, lämmitys ja puhdistus
Allergisen nuhan hoito kannattaa, se lievittää
astmaoireita ja vähentää astmatapahtumia
Nenäkortisoni vähentää tukkoisuutta,
antihistamiini vetistä vuotoa, kutinaa ja
aivastelua. Antihistamiini-efedriini tehokas
tukkoisuudessa, 7-10 päivän käyttö
maksimissaan
Siedätyshoito





Parhaat tulokset siitepölyallergiassa ja
mehiläisen ja ampiaisen piston aiheuttamissa
vaikeissa allergioissa
Saattaa estää astman kehittymisen
Edellyttää IgE-välitteistä allergiaa. Selvitetään
verikokeella.
Pitkäaikainen sitoutuminen hoitoon
Jopa 6-10 vuoden teho heinäallergiassa
Siedätyshoito



Pistoshoito tai tablettihoito, hoito kestää 3 v.
Pistoshoito alkuun x1/viikko 15 tai 25 viikon
ajan, sitten asteittain 6 +/-2 viikon välein.
Tapahtuu polikliinisesti.
Tablettihoito (Grazax) heinän
siitepölyallergiassa. 1 tabletti joka päivä.
Tehoaa kun aloitetaan 4 kk ennen
siitepölykautta. Vuositasolla 200euroa
kalliimpi verrattuna pistoshoitoon