Koordinering af patient- borgerforløb på tværs af sektorer

Koordinering af
patient-/borgerforløb
på tværs af sektorer
Københavns og Frederiksberg Kommuner
og Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
4. udgave. Revideret juli 2015.
ERFA-gruppen under Samordningsudvalget ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
2
Indhold
Side
Indledning ................................................................................................. 4
Alternativer til akut indlæggelse ................................................................. 5
Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb ......................... 6
Ansvars- og opgavefordeling ..................................................................... 7
Indlæggelse og udskrivning .................................................................. 7
Udskrivningskoordinatorer .................................................................... 7
Dialog inden udskrivning om patienter/borgere med behov for en særlig
indsats .................................................................................................. 7
Dialog under indlæggelsen ................................................................... 8
Indlæggelsesforløb under 24 timer .................................................. 8
Indlæggelsesforløb mellem 24-72 timer........................................... 8
Indlæggelsesforløb over 72 timer .................................................... 9
E-flow fra hospital til kommune ........................................................ 9
Udskrivningsbetingede hjælpemidler .................................................. 10
Udskrivningsbetinget hjemmebesøg ................................................... 11
Patient/borger, der er kendt af kommunen .................................... 11
Patient/borger, der ikke er kendt at kommunen ............................. 11
Følge hjem ordningen ......................................................................... 11
Genoptræning..................................................................................... 11
Ved udskrivning medgives patienten/borgeren ................................... 12
Dosisdispenseret medicin ................................................................... 12
Forklaring på forkortelser ......................................................................... 13
Mere information ...................................................................................... 13
Bilag: Telefonliste..................................................................................... 14
3
Indledning
Denne pjece beskriver koordineringen af opgaverne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger mellem Københavns og Frederiksberg Kommuner samt Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Pjecen er målrettet visitatorer samt plejepersonale, terapeuter, socialrådgivere og læger på hospital og i kommune.
Indholdet i pjecen er gældende for patienter/borgere indlagt på somatiske afdelinger og uanset patienternes/borgernes boform.
Pjecen tager udgangspunkt i Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden 2015 –
2018 og skal:

understøtte sammenhæng og kvalitet i den samlede sundhedsfaglige indsats

understøtte overgangssituationer, hvor patienten/borgeren bevæger sig mellem sektorer

synliggøre ansvarsområder og kommunikationsveje ved indlæggelser og udskrivninger.
Formålet er, at
4

patienter/borgere på hospitalet udskrives umiddelbart efter, de er færdigbehandlet

styrke en sammenhængende indsats over for ældre medicinske patienter/borgere med fokus på indlæggelser, der kan forebygges, og velkoordinerede udskrivningsforløb.
Alternativer til akut indlæggelse
Hvis en indlæggelse alene er betinget af et pleje- og omsorgsbehov, bør praktiserende læger, vagtlæger
og kommunerne altid søge alternativer til akut hospitalsindlæggelse.
Før en akut indlæggelse bør nedenstående alternativer overvejes.
Københavns Kommune (kontaktoplysninger ses på side 14-15)
Ved akutte behov kan foranstaltes:
 Akutte besøg ved hjemmeplejen
 Døgndækkende hjemmepleje
 Akut nødkald
 Akutte hjælpemidler, kan leveres på hverdage i dagtimerne
 Midlertidige døgnpladser
 Akutpladser (borgere fra 65 år)
 Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE).
Frederiksberg Kommune (kontaktoplysninger ses på side 16)
Ved akutte behov kan foranstaltes:
 Udgående sygeplejersketeam
 Akutte besøg ved hjemmeplejen
 Døgndækkende hjemmepleje
 Akut nødkald
 Akutte hjælpemidler, kan leveres på hverdage i dagtimerne (kl. 08:00-15:00). På øvrige tidspunkter kontaktes hjemmeplejen, som har mulighed for at levere visse akutte plejehjælpemidler/arbejdsredskaber
 Midlertidige døgnpladser.
Bispebjerg Hospital (kontaktoplysninger ses på side 17)
 Subakut tid i Medicinsk/Geriatrisk Ambulatorium efter henvisning fra praktiserende læge i tidsrummet kl. 08:00-18:00 (hverdage)
 Palliativ Medicinsk Afdeling har en udkørende funktion, som praktiserende læger i Region Byen og læger ved de kliniske afdelinger på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital kan henvise
uhelbredeligt syge kræftpatienter til
 Central Visitation (CVI) kan i tidsrummet kl. 08:00-18:00 rådgive om lægelig visitation og kan
formidle kontakt til læge på hospital, til Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) og til subakutte
tider i ambulatorium.
Frederiksberg Hospital (kontaktoplysninger ses på side 17)
 Subakut tid i Reumatologisk/Medicinsk/Geriatrisk Ambulatorium efter henvisning fra praktiserende læge i tidsrummet kl. 08:00-18:00 (hverdage)
 Udgående Geriatrisk Team
 Udgående sygeplejersketeam (gælder kun for borgere bosat i Frederiksberg Kommune)
 Udgående Urologisk Ambulatorium
 Central Visitation (CVI) kan i tidsrummet kl. 08:00-18:00 rådgive om lægelig visitation og kan
formidle kontakt til læge på hospital, til udgående sygeplejersketeam og til subakutte tider i
ambulatorium.
Almen praksis kan ringe direkte til alle specialeafdelinger på Bispebjerg og Frederiksberg Hosp.:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/hovedstaden/kontaktinformation/afdelingsnumre-hospitaler/
5
Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital samt Københavns og Frederiksberg Kommuner skal
gennem samarbejde sikre et sammenhængende patient-/borgerforløb.
Forudsætningerne herfor er, at
 kommune og hospital tidligst muligt inddrager patienten/borgeren og evt. pårørende i
planlægningen af det videre forløb
6

hospitalet umiddelbart efter indlæggelsen påbegynder og inddrager kommunen i planlægning af udskrivningen

kommune og hospital udveksler oplysninger vedrørende patienten/borgeren i forbindelse
med indlæggelse og udskrivning

hospitalet tidligt i indlæggelsesforløbet vurderer patientens/borgerens funktionsevne, således at kommunen kan vurdere, hvilken kommunal indsats der er behov for ved udskrivelsen

hospital og kommune har en tidlig dialog omkring patienter/borgere, der har brug for en
særlig indsats i forbindelse med udskrivelsen, herunder udskrivningskonference, udskrivningsbetinget hjemmebesøg, boligindretning, hjælpemidler, døgntilbud m.m.

epikrise inklusiv aktuel medicinstatus fremsendes til egen læge på udskrivelsesdagen,
forudsat at udskrivelse sker på en hverdag inden kl. 12:00. Ellers fremsendes epikrisen
på førstkommende hverdag.
Ansvars- og opgavefordeling
Indlæggelse og udskrivning
Den indlæggende læge
Den praktiserende læge eller vagtlægen sender henvisning elektronisk til den Centrale Visitation
(CVI) i patientens/borgerens lokalområde, inklusiv oplysning om bl.a. aktuel medicinstatus.
Ved akut henvisning kontaktes CVI telefonisk, efterfulgt af en elektronisk henvisning. Kopi af denne
medgives patienten/borgeren, hvis det er muligt.
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Patienten/borgeren registreres elektronisk straks ved indlæggelsen.
Københavns og Frederiksberg Kommuner
Der sendes automatisk besked til kommunen, så snart en patient/borger, der er kendt i kommunens omsorgssystem, er indlagt og registreret i hospitalets elektroniske system.
Kommunens omsorgssystem genererer en automatisk indlæggelsesrapport (ILR) indeholdende
patientens/borgerens funktionsevne, ydelser, hjælpemidler og oplysninger om pårørende. Såfremt
kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger, sendes en manuelt opdateret ILR med
oplysninger om helbredstilstand op til indlæggelsen, smitterisiko (f.eks. MRSA), sygeplejefaglige
plejeplaner, ekstra medicinoplysninger, midlertidigt døgnophold mv.
Udskrivningskoordinatorer
Udskrivningskoordinatorerne i Københavns og Frederiksberg Kommuner har til opgave at optimere udskrivningsforløb for patienter/borgere med behov for en særlig indsats.
Udskrivningskoordinatorerne kommer på hospitalsafdelingerne, når der er behov for en tæt dialog
omkring patienter/borgere, der har brug for en særlig indsats i forbindelse med udskrivelsen. Derudover er udskrivningskoordinatorerne opsøgende på udvalgte afdelinger. Udskrivningskoordinatorerne yder rådgivning og vejledning om kommunens tilbud og indsats efter udskrivelsen til patienter/borgere, pårørende og personale.
Udskrivningskoordinatorerne kontaktes via Visitationen.
Dialog inden udskrivning om patienter/borgere med behov for en særlig indsats
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Københavns og Frederiksberg Kommuner
Hospital og kommune er gensidigt forpligtet til at tage initiativ til dialog om planlægning af udskrivning tidligst muligt.
En dialog om udskrivning kan finde sted i form af en telefonsamtale, en samtale med udskrivningskoordinator på afdelingen eller ved en udskrivningskonference. Formålet med en dialog inden udskrivning er at koordinere indsatsen for patienter/borgere med behov for en særlig indsats.
Patienten/borgeren og evt. pårørende skal inddrages i alle beslutninger.
Det beror altid på en konkret vurdering af den enkelte patient/borger, hvilken form for dialog der
vælges.
7
Dialog under indlæggelsen
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
For at sikre at patienten/borgeren kan udskrives på den forventede færdigbehandlingsdato, skal nedenstående tre standardforløb for indlæggelse følges.
Hvis patienten/borgeren ikke kan udskrives på den forventede færdigbehandlingsdato, fremsendes en
opdateret plejeforløbsplan (PFP) til kommunen hurtigst muligt.
Hvis en færdigbehandlet og udskrivningsparat patient/borger ikke kan hjemtages af kommunen, registreres patienten/borgeren færdigbehandlet efter gældende retningslinier med koden AWA1, forudsat at
der forinden har været en dialog med kommunen (se OBS-punkter på side 9). Den registrerede dato
skal være enslydende med den dato, der er noteret på den sidst opdaterede PFP. Når datoen er registreret, sendes automatisk en melding om færdigbehandling til kommunen (MOF).
Hvis behandlingen genoptages efter MOF, skal dette registreres efter gældende retningslinier med koden AWX1, og samtidig sendes en opdateret PFP til kommunen.
Indlæggelsesforløb under 24 timer
Plejeforløbsplan (PFP)
Uændret funktionsevne (UF)
Ændret funktionsevne (ÆF)
Der sendes ingen PFP
PFP fremsendes til kommunen hurtigst
muligt ved ændret funktionsniveau, vurderet ud fra indlæggelsesrapporten (ILR)
Udskrivnings- Der sendes ingen USR, med mindre
rapport
man ønsker at videregive faglige op(USR)
lysninger
Der sendes ingen USR.
PFP kan genfremsendes ved udskrivelsen,
hvis der er yderligere at tilføje
OBS

Der skal tages telefonisk kontakt til kommunen, hvis patienten/borgeren skal have hjælp inden for de første
24 timer efter udskrivelsen

Patienten/borgeren registreres udskrevet senest to timer efter, at patienten/borgeren har forladt afdelingen.
Dette er vigtigt, da det ellers kan betyde, at patienten/borgeren ikke får aktiveret sin kommunale hjælp.
Indlæggelsesforløb mellem 24 - 72 timer
Plejeforløbsplan (PFP)
Uændret funktionsevne (UF)
Ændret funktionsevne (ÆF)
Hurtigst muligt og inden 48 timer fra
indlæggelsestidspunkt fremsendes
PFP, såfremt der er daglig hjælp.
Ved væsentlige ændringer i forløbet
sendes altid en opdateret PFP
PFP fremsendes ved ændret funktionsniveau, vurderet ud fra ILR. Fremsendes
hurtigst muligt og inden 48 timer fra indlæg.tidspunkt. Ved væsentlige ændringer i
forløbet sendes altid en opdateret PFP
Er der behov for hjælp inden for de
Udskrivningsførste 24 timer, sendes USR inden
rapport
kl. 13. Er der ikke behov for daglig
(USR)
hjælp, sendes USR ved udskrivelsen
Er der behov for hjælp inden for de første
24 timer, sendes USR inden kl. 13. Er
der ikke behov for daglig hjælp, sendes
USR ved udskrivelsen
OBS

Samme opmærksomhedspunkter som efter indlæggelsesforløb over 72 timer (se side 9).
8
Indlæggelsesforløb over 72 timer
Plejeforløbsplan(PFP)
Uændret funktionsevne (UF)
Ændret funktionsevne (ÆF)
PFP fremsendes til kommunen på alle
patientforløb hurtigst muligt og inden
48 timer fra indlæggelsestidspunkt.
Ved væsentlige ændringer i forløbet
sendes altid en opdateret PFP
PFP fremsendes til kommunen på alle
patientforløb hurtigst muligt og inden 48
timer fra indlæggelsestidspunkt.
Ved væsentlige ændringer i forløbet sendes altid en opdateret PFP
Er der behov for hjælp inden for de
Udskrivningsførste 24 timer, sendes USR inden
rapport
kl. 13. Er der ikke behov for daglig
(USR)
hjælp, kan USR sendes ved udskr.
Er der behov for hjælp inden for de første
24 timer, sendes USR inden kl. 13. Er
der ikke behov for daglig hjælp, kan USR
sendes ved udskrivelsen
OBS
 Den forventede færdigbehandlingsdato i PFP er at betragte som en gensidig aftale om udskrivningsdato,
såfremt kommunen ikke har svaret med korrespondancemeddelelse (KM) den efterfølgende hverdag
kl. 10:00. Hvis det er nødvendigt at svare inden, kontakter kommunen hospitalet pr. telefon
 USR skal være afsendt til kommunen, inden patienten/borgeren registreres udskrevet
 Patienten/borgeren registreres udskrevet senest to timer efter, at patienten/borgeren har forladt afdelingen.
Dette er vigtigt, da det ellers kan betyde, at patienten/borgeren ikke får aktiveret sin kommunale hjælp
 USR udleveres og gennemgås med patienten/borgeren.
E-flow fra hospital til kommune
Både kommuner og hospitaler kan anvende korrespondancemeddelelsen under indlæggelsesforløbet,
når der er behov for at udveksle yderligere, ikke akutte, ad hoc informationer.
Akutte eller hastehenvendelser skal ske telefonisk.
Ved færdigbehandling forstås, at patienten/borgeren er klar til udskrivning som følge af, at hospitalets
behandling af patienten/borgeren, herunder de i den sammenhæng nødvendige administrative opgaver,
er tilendebragt, og indlæggelse ikke længere er nødvendig eller gavner patienten/borgeren. Det beror
på en lægelig vurdering, hvornår patienten/borgeren er færdigbehandlet.
9
Udskrivningsbetingede hjælpemidler
Hjælpemidler til midlertidigt brug,
inkl. de kropsbårne
Hjælpemidler
til varigt brug
Hjælpemidler/boligindretninger til
varigt brug, hvor hjemmebesøg er
gennemført inden udskrivelsen
Kropsbårne hjælpemidler til
varigt brug
Hjælpemidler til midlertidigt brug, der betragtes som et led i
behandlingen, udlånes af hospitalet, f.eks. gangredskaber,
badebænk og toiletforhøjer.
Behandlingsredskaber (se nedenfor), f.eks. katetre samt
stomi- og diabeteshjælpemidler, medgives fra hospitalet,
indtil patienten er færdigudredt, og det er besluttet, om det
drejer sig om midlertidige eller varige hjælpemidler.
Dette skal fremgå af udskrivningsrapporten (USR)
Københavns Kommune:
Hospitalets terapeuter vurderer behov og sender rekvisition
direkte til Hjælpemiddelcentret (HMC)
Frederiksberg Kommune:
Hospitalets terapeuter vurderer behov og sender relevante
oplysninger til Visitationsenheden. Ved behov for akut levering skal henvendelsen foregå telefonisk
Vurdering af behov og bevilling foretages af kommunen, se
afsnit om udskrivningsbetinget hjemmebesøg
Som f.eks. katetre samt stomi- og diabeteshjælpemidler.
Hospitalet ansøger kommunen herom på vegne af borgeren
og noterer det i USR
Udskrivningsbetingede hjælpemidler Ud fra en aktuel funktionsvurdering i PFP, som sendes til
som arbejdsredskaber - APVvisitator i kommunen, skal kommunen vurdere behovet for
hjælpemidler
arbejdsredskaber
Leveringstider for hjælpemidler, som er ansøgt af hospitalet
I Københavns Kommune leverer Hjælpemiddelcentret udskrivningsbetingede hjælpemidler med én
dags varsel, hvis ansøgning er modtaget senest kl. 12:00 dagen forinden. Dog ikke komfortkørestole,
som leveres inden for tre dage.
I Frederiksberg Kommune leverer Visitationsenheden/Hjælpemiddelcentret udskrivningsbetingede
hjælpemidler med én dags varsel, hvis ansøgning er modtaget senest kl. 12:00 dagen forinden. Dog
ikke kørestole, som leveres med tre dages varsel.
For begge kommuners vedkommende foretages boligindretninger senest fem dage efter, rekvisition er
modtaget fra visitator – afhængig af hvilken type boligindretning, der er behov for.
Afgrænsning af hjælpemidler og behandlingsredskaber
Hvis det under indlæggelsen vurderes, at patienten/borgeren har behov for et varigt behandlingsredskab/hjælpemiddel, skal hospitalet ansøge kommunen herom.
Der henvises i øvrigt til snitfladekataloget (Ansvarsfordeling mellem Regionen og kommunerne i forhold
til behandlingsredskaber og hjælpemidler), som kan hentes på Regionens hjemmeside, se link på side
13.
10
Udskrivningsbetinget hjemmebesøg
Det er kommunens ansvar at varetage hjemmebesøget.
Patient/borger, der er kendt af kommunen:
Ved markant ændret funktionsniveau i forhold til indlæggelsesrapporten sender hospitalet en plejeforløbsplan til kommunen med markering i ”boligændringer forventes” og ”hjælpemidler skal aftales”.
Patient/borger, der ikke er kendt af kommunen:
Hospitalet sender en plejeforløbsplan til kommunen med markering i ”boligændringer forventes” og
”hjælpemidler skal aftales”.
Det er kommunen, der vurderer, hvorvidt der er behov for hjemmebesøg.
Kommunen aftaler tidspunkt for hjemmebesøg med afdelingen og sørger for transport. Afdelingen
har ansvaret for, at patienten/borgeren er informeret, er klar til transport på aftalt tidspunkt og har
nøgle på sig.
Der skal foreligge en konkret lægefaglig vurdering i forhold til, hvorvidt det er forsvarligt, at patienten/borgeren uledsaget forlader hospitalet i få timer. Vurderer hospitalslægen, at patienten/borgeren skal ledsages til og fra hjemmebesøget, sikrer kommunen, at patienten/borgeren følges til og fra afdelingen af chaufføren fra kommunens transportselskab.
Kommunen vurderer under besøget behov for og bevilger de varige hjælpemidler og boligindretninger, der er nødvendige for udskrivning, og giver hospitalet besked om, hvornår boligindretninger er klar. Hospitalet bestiller midlertidige hjælpemidler. Hjemmebesøgsrapporten sendes som
korrespondancemeddelelse til afdelingen senest dagen efter hjemmebesøget.
Kommunen sikrer, at de nødvendige varige hjælpemidler og boligindretninger til brug for patienten/borgeren og hjemmeplejen er leveret, inden patienten/borgeren udskrives, eller i umiddelbar
forbindelse hermed.
Følge hjem ordningen
Den skrøbelige medicinske patient/borger kan ved behov følges hjem af hospitalet, gerne i et
samarbejde med kommunen, for at øge kvaliteten og trygheden i overgangen mellem hospital og
kommune samt for at reducere risikoen for genindlæggelse. Yderligere oplysninger om ordningen
kan fås hos hospitalernes Følge hjem sygeplejersker (se kontaktoplysninger side 17).
Genoptræning
Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Det er hospitalets ansvar, at der senest ved udskrivningen foreligger en genoptræningsplan for
borgere, der har et lægeligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivningen.
Københavns Kommune
Genoptræningsplanen sendes elektronisk til Genoptræning København.
Frederiksberg Kommune
Genoptræningsplanen sendes elektronisk til Genoptræning og Rehabilitering, Frederiksberg
Kommune.
11
Ved udskrivning medgives patienten/borgeren
 Udskrivningsrapport
 Genoptræningsplan ved behov
 Sygeplejeartikler til sårpleje til et par dages forbrug
 Diverse plejeplaner, f.eks. sårplejeplan
 Udskrivningsbetingede hjælpemidler/behandlingsredskaber ved behov
 Medicin:
- Ved behov for hjælp til dispensering og/eller administration fra kommunen medgives medicin
til to hverdage: Er patientens udskrivelse planlagt til før kl. 12:00, medgives medicin
til udskrivelsesdagen og førstkommende hverdag. Er patientens udskrivelse planlagt til efter
kl. 12:00, medgives medicin til udskrivelsesdagen og de to førstkommende hverdage.
Lørdag, søndag og helligdage er ikke hverdage
- For patienter, der selv kan sørge for afhentning af medicin på apoteket og varetage egen
medicinering, medgives kun lægemidler, indtil de kan nå at komme på apoteket og indløse
recepten
- En afstemt medicinoversigt fra FMK
- Recepter udstedes og sendes elektronisk.
Dosisdispenseret medicin
Når den dosisdispenserede medicin fra apotek er afmeldt og seponeret:
 skal det fremgå af plejeforløbsplan og udskrivningsrapport, hvis patienten/borgeren har behov for
hjælp til dispensering og/eller administration fra kommunen
 skal lægen udstede recepter på alle de lægemidler, som patienten/borgeren skal have efter
udskrivelsen
 skal der udleveres medicin, jf. afsnittet ”Ved udskrivning medgives patienten/borgeren” ovenfor.
12
Forklaring på forkortelser
APE:
Akut plejeenhed
CVI:
Central Visitation
HMC:
Hjælpemiddelcentret
ILR:
Indlæggelsesrapport
KM:
Korrespondancemeddelelse
KOL:
Kronisk obstruktiv lungelidelse
MOF:
Melding om færdigbehandling
PFP:
Plejeforløbsplan
SOF:
Socialforvaltning
SUF:
Sundheds- og Omsorgsforvaltning
TUE:
Tværsektoriel Udredningsenhed
UF:
Uændret funktionsevne
USR:
Udskrivningsrapport
ÆF:
Ændret funktionsevne
Mere information
For mere information om Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning (SUF) og Socialforvaltning (SOF), Frederiksberg Kommune samt Bispebjerg og Frederiksberg Hospital se følgende
hjemmesider:
Københavns Kommune: www.kk.dk, klik på Om kommunen og dernæst på henholdsvis Sundheds- og
Omsorgsforvaltningen eller Socialforvaltningen
Frederiksberg Kommune: www.frederiksberg.dk
Bispebjerg Hospital: www.bispebjerghospital.dk
Frederiksberg Hospital: www.frederiksberghospital.dk
Pjecen kan downloades fra:
For ansatte på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital er pjecen at finde på Insite – under Patient/Eksternt
samarbejde
Øvrige links
www.sundhed.dk
Sundhedsaftalen 2015-2018: www.regionh.dk/sundhedsaftale
Snitflade-katalog (Ansvarsfordeling mellem Regionen og kommunerne ift. behandlingsredskaber og
hjælpemidler) kan downloades fra Regionens hjemmeside:
www.regionh.dk/Sundhedsaftale/bilag-og-download
13
Bilag: Telefonliste
Københavns Kommune
Hovednummeret til Københavns Kommune (Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF)
og Socialforvaltningen (SOF)) er 3366 3366.
Dette nummer kan udleveres til patienter/borgere og pårørende..
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF) - Borgere fra 65 år kl. 08:00 - 15:30
Visitationen
Telefon
Amager
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
Bispebjerg/Nørrebro
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
Indre By/Østerbro (Christianshavn)
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
Vanløse/Brønshøj/Husum
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
Vesterbro/Kgs. Enghave/Valby
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
I aften- og nattetimer samt i weekender og på helligdage
Vagtcentralen (Døgnbasen)
Midlertidigt døgnophold
Telefon
Rehabiliteringscenter Amager
8256 3000
Rehabiliteringscenter Bispebjerg/Nørrebro
3317 1300
Rehabiliteringscenter Emdrup
2380 4153
Rehabiliteringscenter Indre By/Østerbro
3945 1341
Rehabiliteringscenter Vanløse/Brønshøj/Husum
3827 4107
Rehabiliteringscenter Vesterbro/Kgs. Enghave/Valby
3317 1650
Neurologi- og rehabiliteringscenter
3827 4120
Palliativ aflastningsenhed (ingen aldersbegrænsning)
3317 1700
Akut Plejeenhed (APE) - Vigerslevhus
Hverdage kl. 09:00 – 15:30
Vagthavende sygepl. kl.15:30–09:00 + i weekenden
3317 1700
3317 1710
Øvrige telefonnumre til SUF
Pladsanvisningen
Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE)
14
3317 4189
Telefon
Nr. kan kun ses af sundhedsfaglige via BFH’s
intranet under Patient/Eksternt samarbejde
3531 6610
Socialforvaltningen (SOF) - Borgere under 65 år
Telefon
Borgercenter Hjemmeplejen
Man – tir – fredag kl. 10:00 - 14:00
Onsdag – torsdag kl. 11:00 - 14:00
3317 3000
Hjemmepleje visitationen, tast 1
Sygepleje visitationen, tast 2
I aften- og nattetimer samt i weekender og på helligdage
Servicetelefonen
Midlertidigt døgnophold
3317 8989
(Kl. 15:30 – 07:00)
Telefon
Aflastning:
Arbejder Adlers Hus
Stuen
4. sal
3531 1227
3531 1228
Rehabilitering:
Bystævneparken 17, 2700 Brønshøj
Neurorehabilitering (stuen og 1. sal)
Almen rehabilitering (4. og 5. sal)
3827 4289
3827 4130
Fælles SUF og SOF
Telefon
Genoptræning København
3530 3560
Hjælpemiddelcentret (HMC): København
Hjælpemidler
Man. - tors. kl. 09:00 - 11:00 og kl.13:00 - 15:00,
fredag kl. 09:00 - 13:00
Håndværkerteam (boligindretning)
7080 8214
3530 6795
Der henvises til andre relevante telefonnumre i kommunerne på hospitalets intranet
under ”Kommunekontakt” (link findes også i Opus)
https://intranet.regionh.dk/bfh/patient/eksternt-samarbejde/kommunekontakt
15
Frederiksberg Kommune
Hovednummeret til Frederiksberg Kommunes Visitation er 3821 5020, og dette nummer kan
udleveres til patienter/borgere og pårørende.
Nedenstående liste er til brug for de tværsektorielle samarbejdspartnere.
Visitationsenheden
Telefon
Udskrivningsteam:
 Udskrivninger
 Udskrivningskoordinatorer
 Midlertidige døgnpladser
 Hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning
3821 5035
I aften- og nattetimer samt i weekender og på helligdage
Hjemmeplejen
3821 3300
Øvrige telefonnumre i Frederiksberg Kommune
Telefon
Udskrivningsbetingede varige hjælpemidler uden
hjemmebesøg:
Hospitalsterapeuten udfylder ansøgningsskema sammen
med borgeren og sender det
Midlertidige døgnpladser
Rehabiliteringsenhederne Lioba og Valby:
Lioba, O.V.Kjettings allé 7, 2000 Frederiksberg
Valby, Centerparken 2, 2500 Valby
3821 5020
3821 3481
3630 0960
Genoptræning og Rehabilitering
Hverdage kl.08:00 - 12:00
2898 5432
Der henvises til andre relevante telefonnumre i kommunerne på hospitalets intranet
under ”Kommunekontakt” (link findes også i Opus)
https://intranet.regionh.dk/bfh/patient/eksternt-samarbejde/kommunekontakt
Rådgivning om lægelig visitation til hospitalet
Central Visitation (CVI) - Hele døgnet
16
Telefon
Lokations-nr.
CVI Byen
3531 2437
5790001390976
CVI Syd
3862 2559
5790000208050
Bispebjerg Hospital
Afd. for Sammenhængende Patientforløb
(ASP) - (alle hverdage i dagtimer):
Samordningskonsulent
Følge hjem sygeplejerske
2243 0658
4016 3809
Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE)
3531 6610
Frederiksberg Hospital
Udgående sygeplejersketeam
2751 5001
Hverdage kl.08:00 – 22:00
Udgående Geriatrisk team og opfølgende hjemmebesøg
3816 3945
Hverdage kl. 09:00 – 15:00
Udgående Urologisk Ambulatorium:
Kateterskift i eget hjem for borgere, der er i behandlingsforløb i Urologisk Klinik.
3816 3537
Hver onsdag kl. 08:30 – 14:00
Afd. for Sammenhængende Patientforløb
(ASP) - (alle hverdage i dagtimer):
Samordningskonsulent
Følge hjem sygeplejerske
2119 7709
2115 9014
17
Koordinering af
patient-/borgerforløb
på tværs af sektorer
4. udgave. Revideret juli 2015.
ERFA-gruppen under Samordningsudvalget ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
18