“Vi skal ikke ha´ det samme!” – brugerinddragelse

ORIGINALARTIKEL
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 59
“Vi skal ikke ha´ det samme!”
– brugerinddragelse til forbedring
af et patientforløb
“We don’t need the same!” – User involvement to improve patient care.
➤➤ A study of patient satisfaction at Bispebjerg Hospital showed that areas such as user involvement and patient communication could be improved. To shed new light on existing work
processes, practices, and communication in the Cardiology department, a patient feedback
session was carried out. Patients with UAP or N-STEMI who underwent PCI at an invasive center
during their hospitalization were invited to participate. Patients were eligible for inclusion if
they were under the age of 65 and could speak and understand Danish. The aspects time and
information were identified as significant for the patients’ experiences of their hospital stay.
Knowing the time horizon of the hospital stay and gaining information appeared to contribute
to creating unity and coherence for the individual. The paper describes the workflow for the
organization of the session and the actions undertaken on the basis of the results from the
session.
Keywords: cardiology, information, patient experience, patient feedback session, time.
Louise Støier, Claudia Pilpel Mercebach, Hülya Aydin,
Henriette P. Pedersen og Jane Sax Røgind
Baggrund
“At man, når det i Sandhed skal lykkes En at
føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først
og fremmest maa passe paa at finde ham der,
hvor han er, og begynde der” (Kierkegaard
1848 (1))
Ovenstående citat kan ses som inspiration
for et kvalitetsprojekt om kvalificering af patientforløbet for patienter, der indlægges med
akut koronart syndrom (AKS) på Hjerteafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler.
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 59
Gennem de senere år er der opstået et
øget krav fra patienter og pårørende om at
komme i dialog med sundhedsvæsenet (2,3).
­Desværre viser forskningslitteraturen, at begrebet “patientinddragelse” opfattes forskelligt
af de sundhedsprofessionelle og af brugerne
(4,5). Dog har emnet opnået øget fokus (5-8),
hvilket forhåbentlig på sigt kan medvirke til
ændringer indenfor sundhedsvæsenet.
Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) (9) er et nationalt redskab, som i spørgeskemaform sætter fokus på
patienternes oplevelser i sundhedsvæsenet.
10/04/14 12.39
60 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
LUP er dermed et redskab til udvikling af
den brugeroplevede kvalitet: Resultaterne fra
undersøgelsen bliver opgjort på landsplan og
for de enkelte specialer, regioner, sygehuse
og afdelinger/ambulatorier. Regioner, syge­
huse og afdelinger kan anvende LUP til at få
et overblik over patienternes oplevelser og
udpege, hvilke indsatsområder der er behov
for at arbejde ­videre med for at forbedre den
patientoplevede kvalitet (9). Resultaterne fra
LUP-undersøgelsen i 2010 på Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital viste, at områder
som brugerinddragelse og patientkommunikation kunne forbedres. Omkring hver femte
respondent oplevede ikke, at de (18 %) eller
deres pårørende (23 %) blev inddraget i beslutninger vedrørende deres behandling, og en
væsentlig andel oplevede ikke at have haft god
mulighed for at snakke med en læge (29 %)
eller en sygeplejerske (14 %) (10). Forskning
viser, at resultatet for patienter, der aktivt inddrages i deres behandlingsforløb, er bedre og
medfører større patienttilfredshed (11). Endvidere viser en undersøgelse, at kommunika­
tion anses som en nødvendig dimension i brugernes syn på god kvalitet i sundhedsvæsenet
(12). Bispebjerg Hospital anvender LUP-resultaterne aktivt og har valgt at fokusere på
brugerinddragelse og kommunikation i fremadrettede tiltag for at forbedre patienttilfredsheden på hospitalet. Et af de initiativer, som er
blevet iværksat, er metoden patientfeedback,
hvor tidligere patienter fortæller de ansatte på
afdelingen om deres oplevelser under indlæggelsen (13).
Ifølge Grum (14) “kan direkte patientfeedback udfordre nuværende praksis og arbejde
med tilgangen og bevidstheden om at inddrage patienternes perspektiv.” Det var bag-
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 60
grunden for det videre arbejde med patientfeedback, for som Kierkegaard-citatet antyder,
må vi undersøge, hvordan patienterne oplever
deres forløb, hvis vi vil ændre den nuværende
praksis til en praksis, der tager udgangspunkt
i patienternes perspektiv på forløbet og ikke
udelukkende forlade os på de sundhedsprofessionelles tolkninger af patientens behov.
Patientforløbet for patienter indlagt med
AKS indgår i de pakkeforløb, som regeringen
i 2008 aftalte med de danske regioner. Formålet med pakkeforløbene er, at alle patienter
oplever et veltilrettelagt fagligt forløb under
udredning og behandling med det formål at
forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne (15). For patienter indlagt med AKS
på Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital
medfører pakkeforløbet, at de i forbindelse
med behandlingen overføres til et invasivt
center til en kranspulsåreundersøgelse (KAG)
og evt. ballonudvidelse (PCI). Umiddelbart efter undersøgelsen, dog tidligst tre timer efter,
flyttes patienten tilbage til Hjerteafdelingen på
Bispebjerg Hospital, hvor videre pleje og behandling foregår. Patienterne udskrives i de
fleste tilfælde dagen efter undersøgelsen til et
rehabiliteringsforløb i Hjerterehabiliteringen
på Bispebjerg Hospital (16). Patientforløbet
indebærer en del skift både mellem Bispebjerg
Hospital og det invasive center, og internt i
Hjerteafdelingen på Bispebjerg i forbindelse
med udskrivelsen fra sengeafsnittet til rehabiliteringsforløbet. I Hjerteafdelingen var vi
opmærksomme på, at skiftene fra én enhed til
en anden kunne vanskeliggøre, at patienterne
oplevede sammenhæng og kontinuitet i pleje
og behandling. For eksempel blev der optaget
journal hvert sted ved overflytning mellem
Bispebjerg Hospital og det invasive center,
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 61
hvilket medførte, at patienterne skulle give de
samme oplysninger flere gange.
For at kunne forbedre patientforløbet ud
fra patienternes behov og ønsker, blev et kvalitetsprojekt med udgangspunkt i patientoplevelsen, beskrevet.
Formålet med projektet var at opnå indsigt i patienternes oplevelser af deres forløb,
for herigennem at opnå opmærksomhed på
områder, hvor konkrete tiltag kunne medvirke til at forbedre patientforløbet for patienter
med AKS. Ydermere ønskede vi at igangsætte
de konkrete tiltag for at kvalificere patient­
forløbet i Hjerteafdelingen.
Metode
Projektet blev tilrettelagt som et kvalitetsprojekt med udgangspunkt i kvalitetscirklens fire
faser: Plan, do, study, act. Kvalitetscirklen er en
simpel model, der kan medvirke til at skabe
forbedrende ændringer og bygger alt i alt på
tre grundlæggende spørgsmål: Hvad forsøger
vi at forbedre? Hvordan ved vi, at en ændring
medfører til forbedring? Og hvilke ændringer
kan vi foretage, som vi tror vil føre til forbedring? Kvalitetscirklens fire faser medvirker
til at skabe refleksion og læring i forhold til
handlingerne (17).
Den anvendte metode, var direkte patientfeedback, som beskrevet af Enheden af Brugerundersøgelser under Region Hovedstaden
(13). Metoden giver mulighed for at stille
uddybende spørgsmål til de udsagn, som patienterne fremlægger og danner grundlag for
et mere nuanceret og subjektivt billede end
fx en spørgeskemaundersøgelse, hvor alle
spørgsmål er fastlagt på forhånd. Metoden går
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 61
i dybden med den enkelte patients oplevelser
på patientens præmisser. Man opnår derved
en dybdegående, konkret og nuanceret viden,
som kan bruges fremadrettet i arbejdet med
kvalitetsudvikling (13). Endvidere er det en
styrke ved patientfeedbackmetoden, at interviewet foregår sammen med andre patienter,
hvilket giver en dialog mellem deltagerne, som
man kender det fra fokusgruppeinterviews
(18). Her må man dog være opmærksom på,
at netop dialogen og kemien mellem deltagerne kan påvirke resultatet, da deltagerne bliver
påvirket af hinandens udsagn. Det er derfor
nødvendigt, at den, der leder patientfeedbackmødet, formår at få alle til at deltage aktivt, og
at deltagerne bliver gjort opmærksom på at de
ikke skal være enige om de emner, der bliver
debatteret.
Følgende inklusionskriterier blev vedtaget
af den overordnede styregruppe:
◆◆ Patienter under 65 år
◆◆ Patienter med diagnosen ustabil angina pec­
toris (UAP) eller akut myokardieinfarkt uden
ST-elevation (NSTEMI)
◆◆ Patienter, der taler og forstår dansk
Sygeplejersker fra sengeafsnittet deltog i en
lokal arbejdsgruppe, som identificerede fokusområder for interviewet. Dette arbejde tog
udgangspunkt i sygeplejerskernes egne erfaringer i forhold til områder, hvor de havde oplevet frustrerede patienter eller selv havde registreret, at patientforløbet ikke var optimalt.
Disse områder kunne også identificeres som
udfordrende i forhold til data fra LUP-undersøgelsen og fra konkrete patientklager, som
afdelingen havde modtaget. Fire områder blev
identificeret:
10/04/14 12.39
62 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
◆◆
◆◆
◆◆
◆◆
Information
Tryghed
Overgange
Medicin
Herefter blev konkrete spørgsmål indenfor
hvert enkelt område formuleret.
Spørgsmålene blev videregivet til en udenforstående, neutral interviewer, som skulle
være moderator i forbindelse med patient­
feedbackmødet. Moderator havde en baggrund
som både sygeplejerske og psykolog.
Udvælgelsen af deltagere til feedbackmødet
foregik ved, at afdelingssygeplejersken fra sengeafsnittet i en udvalgt uge spurgte samtlige
indlagte patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, om de havde lyst til at deltage. Tolv
patienter ønskede at deltage og blev indbudt
til mødet. Af disse deltog syv patienter i selve
mødet (fem mænd og to kvinder).
Ud over patienterne deltog et reflekterende
team bestående af læger og sygeplejersker fra
henholdsvis sengeafsnittet og Hjerterehabiliteringen. Endelig var et observerende team
indbudt, bestående af afdelingsledelsen, den
kliniske oversygeplejerske og afdelingens kliniske vejleder.
Feedbackmødet bestod af fire faser.
◆◆ Fase 1: Patientinterview ud fra de identificerede områder.
◆◆ Fase 2: Interview af det reflekterende team
med fokus på, hvad man hørte patienterne
sige, og hvordan man på baggrund heraf
kunne udvikle patientforløbet.
◆◆ Fase 3: Patientrefleksion. Guidet af intervieweren knyttede patienterne kommentarer til teamets refleksioner.
◆◆ Fase 4: Opsummering. Efter at patienter-
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 62
ne havde forladt rummet, opsummerede
teamet og drøftede mulige initiativer til
forbedring af patientforløbet.
Patientfeedbackmødet foregik uden ­
direkte
dialog mellem personalet og patienterne. Pa­
tienterne talte med hinanden og ­intervieweren,
og det samme gjaldt for personalet. Refleksionerne blev ikke rettet direkte til den anden part,
men til intervieweren. Alle blev således bragt i
en position, hvor de lyttede til en samtale om
deres egne udsagn og præferencer (19).
Efter feedbackmødet udarbejdede afsnitsledelserne fra sengeafsnittet og Hjerterehabiliteringen i samarbejde med afdelingsledelsen
en handlingsplan i forhold til det videre arbejde med de informationer, patienterne havde
bidraget med. Filmen fra feedbackmødet blev
gennemset med henblik på at identificere,
hvilke temaer patienterne opfattede som væsentlige.
Resultater
Ud fra patientfeedbackmødet blev to temaer
identificeret, som blev styrende for det videre arbejde. De fire områder information,
tryghed, overgange og medicin går igen i de
to identificerede temaer: tid og information.
Begge temaer har betydning for den enkelte
patients forløb. At kende til tidshorisonten og
at få information medvirker til at skabe helhed
og sammenhæng for den enkelte (20).
Information
Patienterne fortalte, at de savnede specifik
information om deres forløb. De oplevede at
få meget generel information, men informa-
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 63
tionen tog ikke udgangspunkt i deres individuelle forløb. En af patienterne gjorde dette
meget klart med udtalelsen “Vi skal jo ikke
ha’ det samme.” Patienterne angav, at de kom
hjem med stakkevis af pjecer om det at være
hjertesyg og udskrifter fra internettet om den
medicin, de var begyndt at tage under indlæggelsen. De fandt det svært at overskue, hvilke
af pjecerne der var relevante lige for dem og
udskrifterne om medicin virkede uoverskuelige. Desuden beskrev udskrifterne en masse
om bivirkningerne ved medicinen, som deltagerne gerne ville have haft gennemgået under
indlæggelsen. Som en deltager beskrev det:
“Nu har man jo taget medicinen under hele
indlæggelsen, og så først bagefter får man listen over alle bivirkningerne.”
Derudover var der patienter, som angav, at
den information, som de fik henholdsvis på
det invasive center og på Bispebjerg Hospital,
ikke stemte overens. En enkelt patient havde
ligefrem en oplevelse af, at de to hospitaler
konkurrerede lidt mod hinanden. Endelig påpegede patienterne, at rammerne på Hjerte­
afdelingen på Bispebjerg Hospital kunne vanskeliggøre den åbne samtale. Sengeafsnittet
har flere 4-sengsstuer, og som deltagerne ved
feedbackmødet fremhævede, så stiller man
hverken dumme eller intime spørgsmål, mens
tre medpatienter har mulighed for at lytte
med.
Tid
Tid var en udfordring på flere forskellige områder. Ventetiden inden patienterne blev overflyttet fra Bispebjerg Hospital til det invasive
center kunne føles lang. Derudover oplevede
patienterne, at der gik lang tid, fra de første
gang blev informeret om resultaterne fra deres
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 63
KAG, til der blev fulgt op på dette. Patienterne blev informeret om undersøgelsen, mens
de stadig lå på det leje, hvor undersøgelsen
blev udført. Her informerede den undersøgende læge patienterne, mens undersøgelsen
blev gjort færdig. Når patienterne blev overflyttet til Bispebjerg Hospital, var den første
læge, som de mødte i forbindelse med tilbageflytningen, som oftest ikke en speciallæge,
men en yngre læge, der skulle optage journal.
Ifølge patienterne kunne den yngre læge ikke
svare på deres specifikke spørgsmål, men var
mere fokuseret på at få optaget journal. Først
næste dag ved stuegang mødte patienterne en
special­læge i kardiologi, som kunne forklare
og gennemgå undersøgelsesresultaterne og
det videre forløb. Dermed var der gået op til
24 timer efter at undersøgelsen var udført.
Inden for temaet tid påpegede patienterne ved feedbackmødet også, at ventetiden på
hjerterehabilitering kunne opleves som lang.
Patienterne beskrev, at de befandt sig i en form
for ingenmandsland fra de blev udskrevet fra
sengeafsnittet, og til de startede på deres rehabiliteringsforløb.
Analyse
Temaerne tid og information er ikke unikke
fund i forhold til patienters oplevelser af at
have været indlagt på en hjerteafdeling. Disse
temaer har også været omdrejningspunkt for
andre studier af patienters oplevelse i forbindelse med indlæggelsesforløb for AKS (21-24).
Information
Som deltagerne ved vores feedbackmøde ud­
trykte det, viser andre studier også, at patienter
10/04/14 12.39
64 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
savner specifik information om deres sygdomsforløb. Hansen, Nordrehaug og Hanestad (21)
har i et kvalitativt studie undersøgt patienternes informationsbehov i forbindelse med indlæggelse med akut myokardieinfarkt (AMI).
De fandt, at patienterne var glade for den generelle information, de fik, men at de havde svært
ved at identificere, hvilken præcis del af denne generelle information, der var relevant og
brugbar for dem. Deltagerne i studiet påpegede
også, at det under indlæggelsen kunne være
svært som patient såvel at formulere spørgsmål, som at finde tid og rum til at få stillet
spørgsmålene. Endvidere oplevede patienterne
det overvældende, at de indimellem modtog
meget tekniske forklaringer på deres spørgsmål. Nogle af deltagerne i studiet angav, at det
kunne opleves forvirrende, at mange ting foregik på samme tid, samtidig med at de var syge
i forbindelse med indlæggelsen. Det medførte,
at patienterne ikke følte sig i stand til at tænke
tingene igennem og stille relevante spørgsmål.
Efter udskrivelsen dukkede spørgsmålene op,
og tiden kunne føles lang, før patienterne påbegyndte rehabiliteringen og kunne få svar på alle
deres specifikke spørgsmål (21).
Andre undersøgelser har også påvist, at
konsistent information er vigtig, og at den
givne information kan være forskellig fra hospital til hospital (22). Netop konsistensen af
informationen er blevet fremhævet på lige fod
med ærlig information og forståelig information. Et studie har undersøgt patienters informationsbehov 3 og 12 dage efter udskrivelse
fra en akut indlæggelse, hvor patienterne fik
udført primær-PCI som behandling af deres
AMI (22). I studiet fremhævede patienterne,
at d
­ eres følelsesmæssige reaktioner på denne
livstruende begivenhed, sammenholdt med
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 64
hastigheden og mængden af information, skabte en barriere i forhold til effektivt at a­ bsorbere
informationen (22).
Tid
Deltagerne ved vores feedbackmøde fremhævede, at ventetiden før de startede på rehabilitering føltes meget lang. Den ideelle ventetid
er på 2 uger og i praksis er ventetiden ofte 2-4
uger. Studier har vist, at patienter oftere deltager i og følger henvisningerne fra rehabiliteringsforløbet, hvis de kommer i gang i løbet af
to uger efter udskrivelse i forhold til start på
rehabilitering op til en måned efter udskrivelsen (23,24). Ydermere er det vist, at tidlig start
på rehabilitering kan forebygge forekomsten
af angst og depression hos patienter efter AMI
(25). Resultaterne viser, at der her er et oplagt
indsatsområde i forhold til at skabe mulighed
for information i ventetiden inden opstart på
rehabilitering.
Konkrete tiltag
Ud fra den udarbejdede handlingsplan blev
en række tiltag beskrevet, som afdelingen
ønskede at arbejde videre med for at kvalificere patientforløbet for patienter indlagt
med AKS i Hjerteafdelingen. Der blev nedsat
arbejdsgrupper med deltagelse af specialister
inden for de enkelte områder. Formålet hermed var at opnå kvalitet i delprojekterne, da
resultaterne blev analyseret i forhold til den
foreliggende evidens og specialisternes egne
erfaringer. Hermed havde vi et godt grundlag
for, at de konkrete tiltag kunne implementeres i praksis.
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 65
Information under indlæggelse
Et af de mulige tiltag, som i første omgang blev
identificeret i forhold til det videre arbejde
med at kvalificere patientforløbet for patienter
med AKS, var at udarbejde en informations­
pjece til indlagte patienter med AKS på Hjerte­
afdelingen. Pjecen skulle beskrive patientforløbet med overflytning til invasivt center,
tilbageflytning til Bispebjerg Hospital og udskrivelse til ambulant forløb i Hjerterehabiliteringen. Imidlertid blev det besluttet at forkaste
idéen om en ny pjece. Selvom patientforløbet
for patienter med AKS er et pakkeforløb og
dermed følger meget klare retningslinjer (26),
er hvert enkelt forløb individualiseret i forhold
til den enkelte patients specifikke diagnose og
behov. En pjece ville beskrive det generelle forløb, men deltagerne i feedbackmødet efterlyste
information, der tog udgangspunkt i lige præcis deres individuelle forløb. Arbejdsgruppen
besluttede derfor, at der i stedet skulle udarbejdes skriftligt materiale til sundhedspersonalet,
for herved at fremme den enkelte sygeplejerskes kompetence i forhold til at give individuel
mundtlig information (27).
Studier viser, at oplevelsen af frygt og overraskelse er forhøjet hos patienter umiddelbart
efter et AMI, hvilket kan medføre, at patienten ikke er modtagelig for information (28).
Andre studier har vist, at 40-80 % af de medicinske informationer, patienter modtager,
er glemt øjeblikkeligt (29). Den information,
der gives under indlæggelse, skal derfor ikke
være for omfattende, men primært fokusere
på emner, som det er nødvendigt, at patienten
kender til efter udskrivelsen. Det er fx nødvendigt, at patienterne ved, hvordan de skal
forholde sig, hvis de efter udskrivelsen igen
får smerter i brystet eller andre symptomer,
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 65
som kan skyldes iltmangel i hjertet. Endvidere
er information om og afprøvning af, hvordan
nitro­glycerin indtages, vigtig for alle hjerte­
patienter inden udskrivelse fra h
­ospitalet.
Herved kan der skabes en tryghed i anvendelsen af præparatet, og patienterne ved, hvordan
de skal forholde sig, hvis de oplever brystsmerter, åndenød eller andre symptomer. Samtidig
informeres patienterne om, at de efter udskrivelsen kan opleve, at de er mere fokuserede på
symptomer fra deres krop og kan have svært
ved at skelne symptomerne fra hinanden.
Alle patienter indlagt med AKS tilbydes et
rehabiliteringsforløb efter deres indlæggelse
(30). Formålet med hjerterehabilitering på
Bispebjerg Hospital er på kort sigt at stabilisere hjertesygdommen, begrænse de fysiske
og psykiske følger af hjertesygdommen, forbedre funktionsniveauet og højne patientens
livskvalitet. Det langsigtede mål er at reducere
patientens samlede risiko for hjertesygdom,
bremse progression af hjertesygdom og endelig at reducere sygelighed og død (31). Dét at
leve med en hjertesygdom, sygdommens påvirkning af oplevet livskvalitet, psykiske følger
og livsstilsændringer er alle emner, som patienterne bliver informeret om og får mulighed for at debattere og spørge ind til i forbindelse med forløbet i Hjerterehabiliteringen.
Disse emner bliver kun taget op under indlæggelsen, hvis patienterne selv viser interesse
for at tale om dem. En livsstilsomlægning som
fx rygestop er relevant for patienter, som under indlæggelsen viser motivation for det.
Fokus for al information under indlæggelsen skal være dét, der betyder noget for patienten i den aktuelle situation (22). Derfor skal
den enkelte patients behov for information
identificeres, inden informationen gives. Dette
10/04/14 12.39
66 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
kan gøres med spørgsmål af typen: “Hvordan
har du det lige nu?”, “Hvilken betydning har
det for dig at have fået konstateret en hjerte­
sygdom?”, “Hvilke tanker gør du dig?” og
“Hvad tænker du om, at du snart skal udskrives?” Men studier viser også, at patienterne
kan have svært ved selv at identificere, hvilken
information, det er relevant og brugbar for
dem at få under indlæggelsen (21). Derfor er
emner, såsom brug af nitroglycerin og information om anden medicin, som patienterne er
begyndt at tage under indlæggelsen, nødvendige at gennemgå inden udskrivelsen.
Begrebet health literacy betegner individets
evne til at forstå og anvende sundhedsrelateret
information (32). Et passende health literacy-niveau betyder, at individet, efter at være
blevet informeret, evner at handle gunstigt i
forhold til sundhed og sygdom. Et lavt health
literacy-niveau kan være en barriere for patienters forståelse af den sundhedsfaglige information, de modtager. I perioder med svær
eller uventet sygdom kan de fleste mennesker
have begrænset health literacy (32). Hermed
stilles der store krav til sygeplejerskens pædagogiske kompetencer i forbindelse med information, da sygeplejersken skal tilpasse sit
sprog efter patientens health literacy-niveau,
som desuden kan være påvirket på grund af
den akutte indlæggelse. Studier af patienters
forståelse af information i forbindelse med
indlæggelse viser, at patienter ofte misforstår
den givne information i forbindelse med akut
indlæggelse. Forskerne konkluderede, at disse misforståelser opstod, hvis informations­
niveauet ikke var tilpasset den enkelte patient
(22). Konklusionen kan sidestilles med, at
informationen er foregået på et for højt health literacy-niveau, således at patienterne
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 66
ikke havde mulighed for at anvende den givne information konstruktivt. En metode til at
undersøge, hvilket health literacy-niveau patienten er på, kan være at anvende teach-backteknik (33), hvor sygeplejersken beder patienten om at genfortælle den givne information
med sine egne ord for at sikre sig, at patienten
har forstået den givne information. Dette gøres fx ved at stille følgende spørgsmål: “Jeg vil
gerne være sikker på, at jeg forklarede det hele
tydeligt. Når du kommer hjem, hvordan vil du
så fortælle dine pårørende om det, vi lige har
talt om?” Metoden medvirker ikke bare til at
undersøge, om patienten kan genfortælle informationen, men da vi beder patienten om
at anvende sine egne ord, giver metoden også
mulighed for at afdække sundhedsmæssige
overbevisninger, og for at styrke og tilpasse
sundhedsoplysningerne. Yderligere kan det
fremhæves, at dét at aktivere patienten åbner
op for dialog og inddragelse (33).
Brug af Hjertebogen
For at give patienterne mulighed for at vende
tilbage til den givne information suppleres al
mundtlig information med skriftlig information (22) i form af Hjertebogen (34). Hjerte­
bogen er udarbejdet af Hjerteforeningen i
samarbejde med speciallæger, sygeplejersker
og praktiserende læger. Den er tænkt som et
redskab til at skabe overblik i et sygdomsforløb til fordel for både patienter og pårørende. Hjertebogen udleveres til alle patienter
med diagnosen AKS. Ud fra vores erfaring
ved feed­backmødet, arbejder vi nu anderledes med bogen, som gøres mere personlig
ud fra den enkelte patients behov. Patientens
navn skrives i bogen, og et klistermærke med
relevante telefonnumre til afdelingen påsæt-
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 67
tes forrest i bogen. Med udgangspunkt i den
enkelte patients diagnose, behov for undersøgelse, risikofaktorer, ordineret medicin og
individuelle behov understreges relevante
emner, undersøgelser og information om den
medicin, patienten er begyndt at tage under
indlæggelsen. Ved al efterfølgende information henvises der til de relevante afsnit i bogen,
således at patienten efter udskrivelsen har mulighed for at genlæse den givne information.
Hjertebogen anvendes også aktivt i patientens
rehabiliteringsforløb, hvor al information igen
tager udgangspunkt i bogen.
Informationsmøder
Patienternes oplevelse af den lange ventetid
fra udskrivelsen fra sengeafsnittet til start på
rehabiliteringsforløbet og behovet for at kunne stille spørgsmål til sundhedsprofessionelle
efter udskrivelsen er videnskabeligt doku­
menteret (21). Derfor har vores hjerterehabilitering taget initiativ til informationsmøder
for patienter, som skal starte et rehabiliteringsforløb. Informationsmøderne afholdes
ca. hver tredje uge, afhængigt af ventetiden
før den indledende samtale. Alle patienter
inviteres til at deltage og har mulighed for
at medbringe pårørende. Ved møderne deltager en sygeplejerske og en fysioterapeut.
Ud over at gennemgå rehabiliteringsforløbet
gives der tid og rum for, at deltagerne kan
stille spørgsmål til forløbet og de spørgsmål,
som kan være dukket op siden udskrivelsen.
Siden primo juni 2012 har der været afholdt
15 møder. En foreløbig opgørelse fra informationsmøderne viser, at lige under 50 % af
de indkaldte patienter har deltaget. Antallet
af udsendte indkaldelsesbreve er registreret
siden januar 2013, beregninger viser, at 1/3 af
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 67
de indkaldte deltager. Dette anses for at være
forventeligt, set i forhold til, at 1/3 takker nej
til selve rehabiliteringstilbuddet. De tanker,
man kan gøre sig i forhold til fremmøde, er, at
ventetiden den pågældende måned kan spille
ind. Hvis der er kortere ventetid før den første samtale i Hjerterehabiliteringen, vil behovet for et informationsmøde inden formentlig
ikke være så stort. Det kan dog ikke siges med
sikkerhed, at det er afhængigt af ventetiden.
Det er også muligt, at patienterne føler sig
mere trygge ved udskrivelsen nu på grund af
ændrede udskrivningssamtaler.
Indholdet på informationsmøderne udspringer af de behov, der fremkommer i dialogen med patienterne og deres pårørende.
Udgangspunktet er dét, der har skabt usikkerhed siden udskrivelsen. De emner, som
patienterne typisk har været optaget af, er,
hvad hjerte­sygdommen egentlig betyder, og
angsten for, om den kan komme igen. Hele
det følelsesmæssige aspekt, herunder den pårørendes bekymring. Tanker omkring at være
syg eller rask. Tolkning af hjertesymptomer
fylder også meget, da det kan være svært at
vide, om en gene kommer fra hjertet og er
noget, der skal reageres på, eller ej. Endvidere, hvor aktiv man må være rent fysisk. Her
er fysioterapeuten en god støtte på mødet.
Medicinen, de forskellige præparatnavne og
bivirkninger, er også et emne, som patienterne er optaget af. At få vendt disse tanker
hurtigt efter udskrivelsen lader til at have en
god effekt på patienterne, som føler sig mere
trygge. Det er dog emner, der fylder meget
gennem hele rehabiliteringsforløbet. Patienterne oplever det som trygt at vide, hvad der
skal ske, og hvilke muligheder der er for opfølgende samtaler og støtte.
10/04/14 12.39
68 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
Samarbejde med det invasive center
Ved feedbackmødet udtrykte patienterne, at
informationen på Bispebjerg Hospital og det
invasive center ikke er ensartet. For at imødekomme patienterne her, og for at øge samarbejdet og ikke fremstå som konkurrerende
hospitaler, har vi opstartet et samarbejde med
det invasive center, som patienterne overflyttes til som et led i hjertepakkeforløbet. Vi har
holdt møde med ledelsen fra afsnittet, hvor vi
har fremlagt resultaterne fra vores feedbackmøder og med udgangspunkt i dem sikret os,
at vi giver samme information i forhold til
forholdsregler efter undersøgelsen og patienternes videre forløb. Ved mødet besluttede vi
fremover at tage kontakt til hinanden, hvis
vi oplever patienter, der giver udtryk for at
have modtaget modsatrettet information på
de to hospitaler, eller hvis vi af andre årsager
fornemmer, at patientforløbene ikke foregår
­ideelt. Disse tiltag blev iværksat for at fremme
et godt og kontinuerligt patientforløb, på trods
af at forløbet foregår på forskellige steder.
Implementering
Nærværende projekt har været omdrejningspunkt på mange forskellige måder i det sidste
år, bl.a. var det fokus for en temadag i sengeafsnittet. Her blev de enkelte indsatsområder og
konkrete tiltag diskuteret, og filmen fra feed­
backmødet blev vist for hele personalet. Det
at høre og se tidligere patienter diskutere og
debattere deres oplevelser i forbindelse med
indlæggelse i afsnittet havde en meget konstruktiv effekt på personalet. Tiltag, som flere
gange tidligere havde været foreslået, fx vigtigheden af at få hilst på patienterne ved vag-
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 68
tens start samt planlægning af tidspunkter og
metoder i forhold til information, blev straks
efter iværksat. Ved at have hørt patienternes
udsagn blev sygeplejerskerne bevidste om deres egen indflydelse på patienternes oplevelser,
og det blev klart, hvorfor en ændring af adfærd var nødvendig.
Diskussion
Patientfeedbackmetoden har vist sig at være
et værdifuldt redskab i arbejdet med den patientoplevede kvalitet, i forhold til at få kastet
lys på områder, som kan forbedres i (patient)
forløbet for patienter med AKS.
Den dialog, der foregik mellem deltagerne
ved feedbackmødet, var medvirkende til at få
flere nuancer på de enkelte synspunkter og en
klarhed i forhold til, hvor forskelligt forløbet
kan opleves af forskellige mennesker. Vi ville
ikke have opnået samme fordybelse, hvis vi fx
havde anvendt en spørgeskemaundersøgelse.
At mødet blev optaget på film har været til
stor gavn for arbejdet med projektet, da det
herved har været muligt at vende tilbage og få
flere nuancer med.
Det var en overvældende oplevelse for de
sundhedsfaglige deltagere ved feedbackmødet
at få direkte feedback fra patienterne og opleve
deres faglighed og arbejdsplads som genstand
for debat. Som det ofte sker, når man får feedback, hæfter man sig primært ved det n
­ egative
(35). Det samme gjorde sig gældende efter
feed­backmødet, hvor flere medarbejdere havde en oplevelse af, at patienterne havde haft et
dårligt indlæggelsesforløb. I det videre arbejde
var det derfor en styrke at kunne vende tilbage til filmen og få bekræftet, at det ikke kun
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 69
var negative ting, der blev sagt, og få konkretiseret, hvad der egentlig blev sagt ved mødet.
Fremadrettet vil det være hensigtsmæssigt, at
personalet inden afholdelse af et feedback­
møde forberedes på, hvordan det kan opleves
at deltage i et feedbackmøde.
Retrospektivt havde det styrket projektet,
hvis vi på forhånd bevidst havde defineret,
hvilke områder vi var klar til at ændre på. Herved ville vi have undgået at anvende unødige
ressourcer, og visse frustrationer kunne måske
have været forebygget. Som eksempel har vi
ikke formået at ændre proceduren for patienter, der kommer tilbage fra undersøgelsen på
det invasive center, således at disse patienter
altid bliver modtaget af en speciallæge. Det er
kun lykkedes af få beskrevet i vejledningen, at
modtagelsen af patienter fra det invasive center “kan” varetages af en speciallæge. Ud fra
patienternes tilbagemeldinger til os skulle der
i vejledningen stå, at patienterne “skal” modtages af en speciallæge.
Rammer og ressourcer har haft indflydelse
på, hvilke tiltag der er iværksat. Men også de
sundhedsfaglige deltageres interesse i og vilje
til at anvende resultaterne langsigtet, fx i form
af indretning af de fysiske rammer på afsnittene, har påvirket, hvilke tiltag der er iværksat.
Det kunne have styrket resultaterne fra feed­
backmødet, hvis et litteraturstudie havde ligget
til grund for planlægningen af projektet. Herved ville vi fra starten have haft mulighed for at
sammenholde vores resultater med den nyeste
viden på området, hvilket måske ville have haft
indflydelse på de iværksatte tiltag.
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 69
Konklusion
Projektet har medvirket til at opnå øget fokus
på og indsigt i patienternes oplevelse af forløbet. Med udgangspunkt i dette er der iværksat
en række konkrete tiltag og ændringer i den
daglige praksis, som kan medvirke til at forbedre patientforløbet og patienternes oplevelser. Som eksempel har et vigtigt tiltag været
at skabe et redskab, der kan medvirke til at
fremme den enkelte sygeplejerskes kompetence i forhold til at yde individuel sygepleje.
Endelig har projektet øget samarbejdet mellem det invasive center og hjerteafdelingen på
Bispebjerg Hospital og et forøget samarbejde
mellem de implicerede afsnit internt i Hjerte­
afdelingen på Bispebjerg Hospital. Et større
fokus på patientforløbet på tværs af afsnittene
har medvirket til, at vi oplever os som en enhed med et fælles mål og ikke som små selvstændige enheder.
Endelig oplever vi en højere grad af arbejdsglæde hos sygeplejegruppen, som medvirker
til udvikling af og bevidsthed om sygeplejen.
Perspektivering
Projektet har haft stor indflydelse på kompetenceudviklingen i afdelingen, og filmen fra
feedbackmødet har været vist ved temadage i
afdelingen og bliver anvendt aktivt i forbindelse
med ­introduktion af nyt personale. Inddragelsen af sygeplejersker fra såvel sengeafsnit som
Hjerte­rehabiliteringen tidligt i planlægningen
10/04/14 12.39
70 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
af projektet har medført et ejerskab fra hele afdelingen i forhold til de opstartede tiltag.
Projektet har åbnet nye perspektiver i arbejdet med patientoplevet kvalitet, men der er
spørgsmål, som endnu ikke er besvaret. Ved en
supplerende spørgeskemaundersøgelse kunne
det belyses, hvad patienterne får ud at deltage
i et informationsmøde og hvordan de oplever
ventetiden. Det overvejes endvidere at etablere et forum, hvor grupper af indlagte patienter samles med en sygeplejerske, for allerede
under indlæggelsen at indlede en dialog med
dem om, hvad det vil sige at have fået en hjertesygdom.
Tak
Tak til deltagerne ved patientfeedbackmødet.
Sygeplejerske med klinisk specialistfunktion,
cand.cur.
Louise Støier (kontaktperson)
Hjerteambulatorium Y
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Nordre Fasanvej 57
2000 Frederiksberg
E-mail: [email protected]
Sygeplejerske
Claudia Pilpel Mercebach
Hjerterehabiliteringen,
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 70
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Nordre Fasan vej 57
Vej 4, indgang 16
2000 Frederiksberg
E-mail: [email protected]
Sygeplejerske
Hülya Aydin
Hjerteafdelingen, afsnit Y 22,
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Bispebjerg Bakke 23, opgang 60,
2400 København NV
E-mail: [email protected]
Afdelingssygeplejerske
Henriette P. Pedersen
Hjerteambulatorium Y
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Nordre Fasanvej 57
2000 Frederiksberg
E-mail: [email protected]
Afdelingssygeplejerske, MKS
Jane Sax Røgind
Hjerteafdelingen, afsnit Y 12 + Y22,
Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Bispebjerg Bakke 23, opgang 60,
2400 København NV
E-mail: [email protected]
Hjerterehabiliteringen er pr. 31/3-14 flyttet til
Frederiksberg Hospital.
10/04/14 12.39
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 71
Referencer
1. Martinsen B, Norlyk A, Dreyer P. Patientperspektivet: en kilde til viden. København: Munksgaard; 2012.
2. Coulter A, Jenkinsom C. European p
­ atients´
views on the responsiveness of ­health systems and healthcare providers. Eur J Public
Health 2005;15:355-60.
3. Danske Patienter. Inddragelse af patienterne – hvorfor og hvordan? 2009. Tilgængelig på www.danskepatienter.dk/nyheder/
inddragelse-af-patienterne-hvorfor-og-­
hvordan.
4. Højskov I, Glasdam S. Transformation of
admission interview to documentation
for nursing practice. Scand J Caring Sci
2013 Udgivet online august 2013.
5. Holen M, Ahrenkiel A. “After all, you
should rather want to be at home“. Responsibility as a means to patient involvement in the Danish health system. J Soc
Work Pract 2011;25:297-310.
6. Cappabianca A, Juilliard K, Raso R, Ruggiero J. Strengthening the nurse-patient
relationship: “What is the most important
thing I can do for you today?” Creat Nurs
2009;15:151-6.
7. Höglund AT, Windblad U, Arnetz B,
­Arnetz JE. Patient participation during
hospitalization for myocardial infarction: perceptions among patients and personnel. Scand J Caring Sci 2010;24:4829.
8. Shortus T, Kemp L, McKenzie S, Harris
M. “Managing patient involvement”: provider perspectives on diabetes decision-­
making. Health Expect 2011;16:189-98.
9. Enheden for brugerundersøgelser. Patient­
oplevelser. September 2013; ­Tilgængelig
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 71
på: www.patientoplevelser.dk/index.asp?
id=663­­&sub1=499
10. LUP 2010, Bispebjerg Hospital. www.
bispebjerghospital.dk/NR/rdonlyres/
B1CA60DF-B777-4430-ABE8-E6F54B3B3D14/0/FigurforIndlagte.pdf
11. Coulter A, Ellins J. Patient-focused interventions: a review of the evidence. London: Health Foundation, 2006.
12. Innovationsrådet. Brugernes Sundhedsvæsen – oplæg til en patientreform. København: Huset Mandag Morgen, 2007.
13. Enheden for brugerundersøgelser. Direkte
patientfeedback. September 2013; Tilgængelig på: www.patientoplevelser.dk/log/medie/Div_PDF/Direkte_Patientfeedback.pdf
14. Grum MN, Hansen KS, Fuglsang M,
­Sestoft CF, Danielsen H. Direkte patientfeedback som metode. Sygeplejersken
2009;21:54-9.
15. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb på hjerteområdet. Tilgængelig på: www.sst.dk/
Planlaegning%20og%20kvalitet/Behandling%20af%20hjertesygdomme/Pakkeforloeb_paa_hjerteomraadet.aspx
16. Galatius S. AKS – akut koronart syndrom,
fælles instruks. 2012; Tilgængelig på:
http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.
nsf/Desktop.html
17. Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ 1996;312:619-2.
18. Danielsen AK, Spanager L. Anvendelse af
fokusgruppeinterview inden for sundhedsvidenskab. Ugeskr Læger 2012;174:1298-302.
19. Patientfeedback møder på Bispebjerg og
Frederiksberg Hospitaler – En metode til at
styrke den patientoplevede kvalitet. Udgivet
af Udviklingsafdelingen på Bispebjerg Hospital, 2012.
10/04/14 12.39
72 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014
20. Antonovsky A. Helbredets mysterium.
København: Hans Reitzels Forlag, 2000.
21. Hanssen TA, Nordrehaug JE, Hanestad
BR. A qualitative study of the information
needs of acute myocardial infarction patients, and their preferences for follow-up
contact after discharge. Eur J Cardiovasc
Nurs 2005;4:37.
22. Astin F, Closs SJ, McLenachan J, Hunter
S, Priestley C. The information needs of
patients treated with primary angioplasty
for heart attack: an exploratory study. Patient Educ Couns 2008 73:325-32.
23. Pack QR, Mansour M, Barboza JS, Hibner BA, Mahan MG, Ehrman JK, et al. An
early appointment to outpatient cardiac
rehabilitation at hospital discharge improves attendance at orientation: a randomized, single-blind, controlled trial.
Circulation 2013;127:349-55.
24. Russell KL, Holloway TM, Brum M, Caruso V, Chessex C, Grace SL. Cardiac
rehabilitation wait times: effect on enrollment. J CardiopulmRrehabil Prev
2011;31:373-7.
25. Willmer KA, Abraheem A, Hackett K,
Simpson T, Buckley J, Davis J. Rehabilitation following myocardial infarction:
evaluation of both ‘fast-track’ and low level exercise on both physical and psychological parameters. Coronary Health Care
1999 11;3:178-82.
26. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for UAP
og NSTEMI. 2009; Tilgængelig på: www.
sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/UAP_NSTEMI_261009.pdf, 2013.
Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 72
27. Støier L, Aydin H, Mercebach C. AKS – information til patienter under indlæggelse.
2012; Tilgængelig på: http://vip.regionh.
dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html
28. Bowman G, Watson R, Trotman-Beasty A.
Primary emotions in patients ­after myocardial infarction. J Adv Nurs 2006;53:63645.
29. Kessels RPC. Patients’ memory for medical information. Royal Society of Medicine (Great Britain). J R Soc Med 2003 May
2003;96(5):219-22.
30. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse. 2004.
31. Zwisler A, Schou L, Sørensen LV (red.).
Hjerterehabilitering – Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital. Denmark: Hjerterehabiliteringen
Bispebjerg Hospital, 2003.
32. Madsen MH, Højgaard B, Albæk J. Health
literacy – Begrebet, konsekvenser og mulige interventioner: Notat udarbejdet for
Sundhedsstyrelsen af Dansk Sundhedsinstitut, 2009.
33. Schillinger D, Piette J, Grumbach K. Closing the loop: physician communication
with diabetic patients who have low health
literacy. Arch Intern Med 2003;163:83-90.
34. Hjerteforeningen. Hjertebogen: om dit
hjerte og kredsløb; 2011.
35. Flensborg L, Højland TG. Sådan skaber
du bedre resultater med positiv psykologi. Ledelseidag.dk 8. september 2009. Tilgængelig på: www.lederne.dk/ledelseidag/
Artikler/Seogeftermndogaar/2009/nr8september/positivpsykologi.htm
10/04/14 12.39