Hent pdf af artiklen her - Klinisk sygepleje

KONFERENCEOPLÆG
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 19
Tværfagligt samarbejde – En udfordring
og en fordring i klinisk sygepleje
Erik Elgaard Sørensen
Indledning
Samarbejde på tværs af fag i sundhedsvæsenet
har været italesat gennem flere årtier. Hvor
tværfagligt samarbejde tidligere blev fremhævet som uhyre vigtigt (1), fremstår det i dag
som et nødvendigt krav for at kunne sikre patienten eller borgeren de bedste sundhedsydelser (2). Samtidig hedder det, at for at kunne
bidrage til fællesskabet, skal den enkelte fagperson fastholde sin egen faglige forankring
(1:108). Men hvad vil det egentlig sige? Det
vil jeg forsøge at finde svar på i denne artikel,
hvor jeg indledningsvis vil indkredse forståelser af begreberne “tværfaglig”, “faglig”, “fag” og
“sag”. Dernæst vil jeg problematisere sygeplejefagets egen- og samfundslogiske udfordringer for afslutningsvis at komme med bud på
udvikling af sygeplejefaget, set som profession
i et mono- og tværfagligt perspektiv. Artiklen
er baseret på mit indlæg på Klinisk Sygepleje
Konference 2014 med titlen: “Sygeplejen og
den store stygge økonomi”.
Baggrund
Tværfaglighed
Tværfaglighed er allestedsnærværende og altid højaktuelt, hvilket afspejles i et stort antal
bogudgivelser gennem årene (2-5).
Mange sygeplejersker kender Lauvås og
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 19
Lau­vås bog om “Tværfagligt samarbejd” fra
2006, der viser, hvordan man kan lære at identificere og analysere faktorer af betydning for
tværfagligt samarbejde. Forfatterne skelner
mellem flere niveauer af tværfagligt samarbejde, nemlig det interdisciplinære, multidisciplinære, cross-disciplinære og det transdisciplinære. Niveauer, der kan forklare og åbne
for en større forståelse for, hvad der er på spil i
tværfaglige anliggender. Just og Nordentoft (2)
dokumenterer tværfaglighedens renæssance
med henvisning til en række politikpapirer,
hvor tværfaglighed er sat i spil med medicinsk
teknologivurdering (6), kvalificering af faglig
indsats (7) og Den Danske Kvalitetsmodel,
IKAS, (8). Højholdt (9) har ønsket at lave en
“håndbog” med konkrete redskaber til udvikling af et tværprofessionelt samarbejde, mens
Hjortbak (5) ser på det tværgående perspektiv
i Sundhedsvæsenet som den helt store udfordring i nutidens og fremtidens sundhedsvæsen.
Uden at jeg har til hensigt at anmelde disse tre bøger, har de fællestræk. Den primære
målgruppe er studerende og professionelle i
sundhedsfeltet (2,5) og andre praksisfelter (9).
Desuden er der en række forskellige begreber
i spil, fx “tværfaglig”, “tværprofessionel” og
“tværgående”, som alle udlægges eller defineres i forskellig grad. Alle tre bøger efterlader
læseren med spørgsmål om, hvilken betyd-
03/07/14 15.06
20 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
ning den faglige, den monofaglige disciplin
eller enkelte profession har for det tværdisciplinære, flerfaglige, det tværfaglige eller det
tværprofessionelle samarbejde? Mere konkret
kan man efterlyse viden om, hvilken betydning faglighed har i tværfaglige sammenhænge.
Forfølges denne efterlysning i en søgning
på sygepleje og tværfaglighed, peger studier
på, at samarbejde blandt sundhedsprofessionelle er nødvendigt for at sikre god sygepleje (10,11) og at dette samarbejde er placeret i
en kontekst af magt og kontrol (12,13). Flere
studier omhandler i særdeleshed betydningen
af sygeplejerskers indsats i tværfaglige samarbejder, typisk mellem læger og sygeplejersker (11,12), eller samarbejde mellem sundhedsprofessionelle rettet mod særlige kliniske
problemstillinger som fx respiratoraftrapning
(14,15). Samtidig med at det konkluderes, at
uddannelsesprofil og færdigheder har betydning for sygeplejerskers evne til samarbejde
(15), efterlyses mere viden om interprofessionelt samarbejde og sygeplejerskers autonomi
(16).
Fag og sag
Allerede tilbage i 1980’erne beskæftigede filosoffen Hans Fink (17) sig med forståelsen af
fag og sag. I Finks tænkning om praktiske fags
identitet og udvikling, skelner han imellem et
fags inderside og yderside. Finks tanker blev
videreført af sygeplejerske og filosof Merry
Scheel (1929-2007), der betegner sygeplejefagets inderside som fagets egenlogik, eller som
“fagets fag”. I grunduddannelsen til sygeplejerske tilegner studerende sig sygeplejefagets
begreber, teorier, metoder, værdier og færdigheder, bliver faglige og får en sygeplejefaglig
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 20
identitet. Sygeplejefagets yderside betegner
Scheel som fagets samfundslogik, som fagets
sag, dét som faget retter sig imod, altså typisk
det syge og sårbare menneske. Sygeplejefagets
yderside omhandler de samfundsmæssige betingelser, rammer og strukturer, hvori faget
befinder sig og sygeplejersker udøver deres
virksomhed (1,17-20). Sygeplejefagets inderside i form af egenlogikken er ikke målet i sig
selv, men derimod til for den samfundsmæssige opgave faget har, dvs. samfundslogikken.
Faget er således vejen til sagen. Sygeplejefaglighed kan dermed ikke ses isoleret fra sagen –
den samfundsmæssige opgave – men må fortløbende anskues i relation til og justeres i takt
med den samfundsmæssige udvikling.
Ifølge Scheel (20) er kvalificeret tværfagligt
samarbejde uhyre vigtigt i sundhedsvæsenet,
og en forudsætning herfor hviler på faglige
identiteter. Hun identificerer to faldgruber,
som man må undgå at falde i. For det første
må sygeplejersker ikke være i tvivl om, hvad
deres fag kan bidrage med, i så fald risikerer
samarbejdet at blive på den faggruppes præmisser, som ikke er usikker på, hvad faget kan
tilbyde. For det andet er det nødvendigt at
undgå faglig etnocentrisme, hvilket vil sige, at
man kun kan anskue andre fag på sit eget fags
præmisser.
Denne udlægning af dialektik mellem fag
og sag, mellem egenlogik og samfundslogik,
udgør grundlagstænkningen i det følgende,
hvor jeg indledningsvis vil sætte rammen med
en fortælling om Claras sidste rejse. Med for­
tællingen ønsker jeg at rette fokus mod sygeplejefagets fag og sag, som det kommer til udtryk i en konkret praksis i dagens Danmark.
Med fortællingen præciserer jeg, at jeg taler
ud fra en hospitalskontekst.
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 21
Claras sidste rejse
Clara er en ældre dame sidst i 80’erne, som bliver indlagt en lidt mørk tirsdag eftermiddag
midt i februar måned akut på en medicinsk afdeling. Clara har været alene siden ægtefællen
døde for 10 år siden. Hun bor stadig i huset
og klarer det meste selv med lidt hjælp fra en
søn og datter. I den senere tid har datteren været der et smut hver dag og hjulpet med nogle
praktiske ting.
Clara har den seneste tid haft problemer
med at få luft, det har knebet med appetitten,
og hun har haft kvalme. Det har bekymret
datteren, der har forlangt, at “der skulle ske
noget”, og at Clara skulle til læge. Egen læge
valgte da også at indlægge Clara akut. Claras
datter er med hos lægen, hun kører selv Clara
op til sygehuset og er med ved indlæggelsen.
Den modtagende læge noterer i journalen,
at “patienten er overraskende frisk og velbevaret”. Claras datter siger senere til sygeplejersken, der tager mod Clara, at hun også hjælper
moderen lidt med nogle praktiske ting. Sygeplejersken smiler og siger, mens hun kigger
over på Clara, at det i betragtning af “datoen
på fødselsattesten” er rigtig flot, at Clara kan
klare sig helt uden hjælp fra hjemmeplejen, og
noterer, at “Clara bor i mindre hus, er stort set
selvhjulpen og aktuelt ikke er tilknyttet hjemmeplejen”.
Efter en akut røntgenundersøgelse af thorax
viser det sig, at der er en del væske ved lungerne, som skal udtømmes, og der skal sendes
prøver af sted for at finde ud af årsagen. Clara
får en plads som nr. fem på en firesengsstue –
en af de andre patienter bliver dog i løbet af
aftenen flyttet til en anden stue, da hun begynder at få diarré.
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 21
Tidligt næste dag får Clara foretaget en
pleurapunktur, og der bliver udtømt en del
pleuravæske, der sendes til diverse undersøgelser. Clara har nu nemmere ved at få luft.
Appetitten kniber det dog fortsat noget med.
Det bliver aftalt, at Clara skal blive på afdelingen, indtil prøvesvaret foreligger – der kan
godt gå nogle dage, får hun at vide. Clara passer sig selv på afdelingen. “Det er jeg jo vant
til”, siger hun til dem, der spørger, om hun vil
have lidt hjælp.
Efter et par dage på afdelingen begynder
Clara også at få diarré. Sidst på natten bliver
det så voldsomt, at hun ikke når ud på toilettet, og hun bliver nødt til at ringe efter en
sygeplejerske. Næste formiddag bliver hun
flyttet ind på en tosengsstue – sammen med
den anden dame med diarré. Clara får at vide,
at de måske kan smitte andre, så Clara vælger
at blive mest muligt på stuen. Hun bliver også
mere og mere træt, ligger meget i sengen. I løbet af de næste dage fortsætter diarréen. Hun
skal hele tiden på toilettet, men har svært ved
at nå derud, så der står en bækkenstol ved siden af sengen. Clara vil helst have en ble på,
da det også begynder at knibe med at holde på
vandet. Hun får at vide, at hun har fået blærebetændelse. Clara får at vide, at hun ikke drikker nok, og man vælger at give ekstra væske
intravenøst.
I mellemtiden er svaret kommet på den første undersøgelse, og Clara har fået at vide, at
det er lungekræft. Det var hun sådan set godt
klar over. Clara regner selv med at det nok
hænger sammen med de “pletter på lungerne”,
hun hørte lægen tale om. Det bliver samtidig
igen værre med at få luft, og det bliver nødvendigt med en ny pleuracentese. Man vælger
dog at udskyde undersøgelsen, da hun har så
03/07/14 15.06
22 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
meget diarré. Så 10 dage efter hun blev indlagt, foretages en ny pleuracentese. I forbindelse hermed lægger man et dræn. Samtidig
bliver Clara flyttet til en anden sengeafdeling
på sygehuset.
Ved modtagelsen på den nye afdeling fortæller datteren til personalet, at Clara stort set
ikke har hverken spist eller drukket noget i 10
dage. Clara er ked af, at datteren blander sig
for meget. Hun synes, at de alle sammen er
rigtig søde og gerne vil gøre det godt. De har
bare alt for travlt, og det er da klart, at der er
nogen, der har meget mere brug for hjælp, end
hun har. Datteren fortæller, at hun synes, at det
har knebet med den personlige hygiejne. Det
gør lidt ondt at se, at moderen ikke har fået
sig vasket ordentligt, og at tøjet er beskidt, når
hun kommer om eftermiddagen. Clara siger
selv, at hun er for træt til at “gøre det store ud
af det”, og at det ikke er til med “alle de slanger”. Claras datter siger, at hun har sagt det til
personalet flere gange. De har sagt, at det skal
de nok være opmærksomme på, men det har
hele tiden været nye folk, der er på moderens
stue. Tit har datteren, når hun har været der
om eftermiddagen, både hjulpet med en fugtig
klud og forsøgt at hjælpe Clara med at få spist
og drukket lidt. Inden hun er gået hjem om
aftenen, har hun hjulpet moderen med at få
børstet tænder. Hun har været lidt i tvivl, om
det var i orden for personalet, men de har da
ikke sagt noget til det.
På den nye afdeling hjælper personalet Clara med den personlige hygiejne, og det viser
sig næste dag, at Clara har et trykmærke bagpå. Clara har mange smerter ved drænet, hun
orker ikke at blive vendt hele tiden, og der bliver hurtigt en forværring af tryksåret bagpå.
Drænet bliver fjernet efter et par dage. Der
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 22
er imidlertid blevet givet en del smertestillende medicin, og maven er nu gået helt i stå. Det
går i det hele taget meget hurtigt tilbage, og
Clara siger selv, at der ikke skal gøres mere.
Det bliver aftalt, at Clara skal hjem så snart
som muligt, og at hjemmeplejen skal involveres, sådan at Clara kan få den hjælp, der er
behov for. Der bliver aftalt et møde tre dage
senere. Her skal både Clara og Claras søn og
datter deltage. Efter to dage sover Clara stille
ind en frostklar onsdag morgen først i marts –
22 dage efter, at hun blev indlagt.
Sygeplejefagets egenlogik
Nogle vil kunne kritisere mig for at vælge en
fortælling som denne, hvor så meget er i spil.
Mit valg er velovervejet, for det er min oprigtige mening, at vi skal turde lade vores praksis
være genstand for refleksion, kritisk udforskning og diskussion. Kun derved kan vi udvikle
og forbedre faget.
Den svenske filosof Bengt Molander (21)
argumenterer for, at det er nødvendigt at holde praksiskundskab levende. Han uddyber og
siger, at det forudsætter interesse og personlig
vilje at holde sine kundskaber levende. Han
siger samtidig, at deltagelse foretaget på baggrund af tillærte rutiner ikke er tilstrækkeligt.
Ifølge Molander må man veksle mellem ubetinget at stå for dét, man kan, og at åbne sig for
andres kundskab med henblik på forbedringer
af virksomhedsudøvelsen. Altså fx gå i dialog
med sine kolleger og diskutere, hvorfor vi gør,
som vi gør.
Den amerikanske sygeplejerske og forsker
Diane Fesler-Birch foretog i 2010 en undersøgelse af, hvornår og i hvilken grad operations-
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 23
sygeplejersker evner kritisk refleksion (22),
med henvisning til at desto højere grad af
kritisk refleksion, desto bedre patientoutcome
(23). Hun anvender en såkaldt critical think­
ingmodel og når frem til, at på en skala fra 1 til
4, hvor 1 henviser til ingen kritisk refleksion
og 4 henviser til kompleks kritisk refleksion,
så scorer 92 operationssygeplejersker 2,12.
Fesler-Birch konkluderer, at dette niveau kan
få konsekvenser set i et patientperspektiv, fordi problemstillinger undervejs i et operationsforløb kan kræve hurtig klinisk beslutningstagning, der forudsætter kritisk refleksion.
Med undersøgelsen om kritisk refleksion
og Molanders budskab om at holde praksiskundskab levende kan man med rette spørge
ind til fortællingen om Clara og ind til sygeplejefagets egenlogik. Jeg tror, vi er mange
sygeplejersker, der vil mene, at den sygepleje,
som Clara ifølge fortællingen modtager, kan
udlægges som mangelfuld. Vi forholder i så
fald til sygepleje ud fra nogle bestemte forestillinger og en viden om, hvad sygepleje er.
Men hvad er sygepleje da?
Ja, hvordan kan sygepleje forstås? Eller hvor­
dan skal sygepleje forstås? De spørgsmål har
mange stillet før mig, og svaret afhænger af,
om man fx går til historien og udlægger fire
generationer af sygeplejeteoretikere, sådan
som de er udlagt af Hall (24) og senere af Martinsen med flere (25) i bogen med titlen “Patientperspektivet”. I samme bog har man også
valgt at gå til klinisk sygeplejepraksis, for at
indkredse forståelsen. Sådan som jeg fx gjorde
i min ph.d.-afhandling (26,27). Der er tale om
en etnografisk undersøgelse over 11 måneder
af ledende sygeplejerskers praksis, og da det
er velkendt, at ledende sygeplejerskers praksis
har betydning for måden, hvorpå sygeplejer-
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 23
sker udfylder deres rolle (28), kan jeg bruge
undersøgelsen til at indkredse en forståelse
af sygepleje, som den kan komme til udtryk
i praksis.
I undersøgelsen identificeres tre lederroller,
med hver deres særegne forståelser af sygepleje. Henholdsvis “klinikeren”, “administratoren” og “hybridlederen”. I rollen som kliniker,
er ledelsespraksis kendetegnet ved deltagelse
i klinisk praksis; sygepleje kommer til udtryk
som en sygdoms- og driftsorienteret praksis,
og der lægges en distance til teori og forskning.
I Scheels terminologi en prakticistisk praksis
(1:241). I rollen som administrator er ledelsespraksis kendetegnet ved ren administration
og drift. Sygepleje og omsorg italesættes med
afsæt i sygeplejeteorier, mens behandling afvises som en del af sygeplejerskens arbejde. Der
ses imidlertid ingen sammenhæng mellem intentionen om den omsorgsfulde sygepleje, og
måden hvorpå den viser sig i klinisk praksis.
I Scheels terminologi en teoretisk apraktisk
praksis (ibid.). I rollen som hybridleder er ledelsespraksis kendetegnet ved forståelse for og
italesættelse af den konkrete, den grundlæggende og den specielle sygepleje og sygepleje
som en kollektiv praksis. Og den viser sig som
sådan. Udvikling og forskning praktiseres
med afsæt i erfaring og konkrete kliniske problemstillinger med henblik på udvikling og
forbedring. I Scheels terminologi en teoretisk
velbegrundet praksis (ibid.).
Med de tre roller praktiseres ledelse af og i
sygeplejen tilsyneladende med afsæt i forskellige forståelser. Hvordan kan det mon være?
Jeg vil indkredse det spørgsmål yderligere, ved
at se nærmere på sygeplejefagets egenlogiske
udfordringer.
03/07/14 15.06
24 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
Sygeplejefagets egenlogiske
udfordringer
I undersøgelsen af de ledende sygeplejerskers
praksis ser jeg en række iboende modsigelser
mellem teori og praksis. Modsigelser, fordi jeg
på den ene side ser klinikerens praksis og dennes forståelse af sygepleje som et håndværk
under den medicinske profession, modsat
hybridlederens praksis og dennes forståelse af
sygepleje som et selvstændigt og ligestillet fag
og som en profession, hvor forskning er nødvendig. Det kan skyldes måden, hvorpå sygepleje som fag har udviklet sig på gennem tiden. Forskellige uddannelsesbekendtgørelser
med meget forskellige mål, værdigrundlag, teoretisk indhold og metoder har set dagens lys
i henholdsvis 1956, 1979, 1990, 2001 og 2008,
ligesom det er blevet muligt at videreuddanne
sig på kandidat- og ph.d.-niveau. Som sådan
har faget ændret karakter i en bevægelse fra
kald (29) over fag til en såkaldt praksisdisciplin, forstået som en praksis, der altid må være
teoretisk velbegrundet, og hvor forskning er
nødvendig (1). Denne professionalisering skab­te debat herhjemme i Danmark for mere end
10 år siden, som den gjorde det i Norge i begyndelsen af 1980’erne, da sygeplejerskeuddannelsen blev et universitetsstudium.
Debatten skabte skillelinjer i forholdet mel­lem praksis og teori og et uklart fagsyn med
diskussioner om, hvorvidt sygepleje er et
hånd­værk eller en profession. Jeg er af den
mening, at sygeplejefaget aktuelt set stadig slås
med disse iboende modsætninger.
Mine betragtninger understøttes af den
­ame­rikanske filosof Mark Risjord (30), der
er aktuel med bogen “Nursing Knowledge”,
i hvilken han redegør for teori-praksis-for-
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 24
holdet. Risjord betegner dette forhold som
stabilt igennem det første hundrede år af den
moderne sygeplejes historie. En stabilitet som
blev fastholdt gennem magt og autoritet, men
som i 1980”ernes USA blev udfordret med sygeplejefagets selvstændiggørelse og bevægelse
mod en profession og et deraf følgende motiv
for etablering af forskning i sygepleje. Med en
udtalelse om: “that nursing theory and research
were not sufficiently useful to the practitioner”
bliver et såkaldt gab mellem teori og praksis
i sygepleje begrundet (30:18). Et gab, som vi
herhjemme i Danmark også aktuelt slås med.
Sygeplejefagets
­samfundslogik
I det ovenstående er det anskueliggjort, hvordan sygeplejefagets placering i samfundsmæs­
sige sammenhænge har været med til at
påvirke fagets inderside. Som fag ligger sygeplejefaget placeret siden om side med andre
fag, der skal indgå i tværfaglige sammenhænge. Vi hørte indledningsvis en række eksempler på, hvordan fagprofessionelle skal arbejde
sammen i et politisk styret system. Men hvad
kendetegner egentlig fagprofessionelle og
samarbejde imellem disse?
Professor Peter Kragh Jespersen (1946-2010)
har gennem mange år beskæftiget sig med fagprofessionelle i sundhedsvæsenet. Iføl­ge Jespersen (31) og hans kollega Kirkpatrick (32)
er de fagprofessionelle højtuddannede eksperter tæt på kerneydelsen. Der er typisk mange med en meget forskellig fagprofessionel
baggrund i én og samme organisation. De er
autonome, hvilket er nødvendigt for løsning
af opgaver i organisationen. Samtidig betyder
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 25
en stærk autonomi, at det kan være vanskeligt
at få fagprofessionelle til at arbejde sammen
mod fælles mål i en organisation. Endelig når
Jespersen i sin forskning af fagprofessionelle,
som fx læger og sygeplejersker frem til, at de
er selvstændige, udviklingsorienterede, initiativrige og engagerede.
Seniorforsker på Copenhagen Business
School Helle Hein fører os op til dato, hvad
angår kendetegn ved fagprofessionelle. Hun
ligger fuldstændig på linje med Peter Kragh
Jespersen, men når flere skridt videre, dels
gennem sit ph.d.-projekt med titlen “Mellem
konflikt og koncensus: Dialogudvikling på hospitalsklinikker” (33) og senest med bogen om
primadonnaledelse (34), baseret på næsten
fire års etnografisk arbejde på Det Kgl. Teater. I bogen præsenterer Hein fire arketyper
af medarbejdere, som har hver deres motiva­
tions­profil. Det drejer sig om “primadonnaen”,
“præstations-tripperen”, “pragmatikeren” og
“lønmodtageren”. Med Heins forskning understreges det, hvorfor dialog mellem fagprofessionelle kan være vanskelig. På helt samme
vis, som jeg fandt det i undersøgelsen af ledende sygeplejerskers praksis (26,27), afhængig af
hvorvidt rollen som kliniker, administrator
eller hybridleder indtages.
Klinikerens praksis kendetegnes som prakticistisk, og tværfagligt samarbejde viser sig
her som kortsigtet, uroligt, reaktivt og tilpassende til andre faggrupper, fx underlagt den
medicinske profession. Med Lauvås og Lauvås
(3) at forstå som et cross-disciplinært samarbejde (én faggruppes mening ophøjes uden videre til et selvfølgeligt grundlag for andre fags
bidrag og bliver dermed bestemmende). Administratorens praksis kendetegnes som teoretisk apraktisk, og tværfagligt samarbejde viser
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 25
sig ved isolation og alliancedannelse, når det
er betimeligt, forstået som multidisciplinært
(hvert fag bidrager til en sag uden direkte kontakt mellem fagene). Hybridlederens praksis
kendetegnes som teoretisk velbegrundet med
et deraf følgende personligt mod. Tværfagligt
samarbejde viser sig som en tværfaglig anerkendelse med deraf følgende interdisciplinært
samarbejde, hvor frembragte monofaglige argumenter syntetiseres på tværs af faggrænser.
Denne form for samarbejde kan imidlertid
også udvikle sig til en kamp om magt, fag og
ledelse, men her kommer personlige egenskaber forud for faglige kvalifikationer.
Identificeringen af de tre roller kan anskues som empiriske bidrag til Scheels normative
betragtninger om de to faldgruber, som man
må undgå at falde i, når det drejer sig om tværfagligt samarbejde. Klinikerens underlæggelse af den medicinske profession kan ses som
et samarbejde baseret på andre faggruppers
præmisser, hvilket ifølge Scheel kan tyde på en
usikkerhed på, hvad eget fag kan bidrage med.
Modsat administratoren, der tilsyneladende
isolerer sig fra andre og anskuer samarbejde
gennem sit eget fags teoretiske præmisser og
dermed risikerer at havne i faglig etnocentrisme. Hybridlederen derimod synes at undgå de
to faldgruber. Men hvad er det da, at hybridlederen kan bidrage med i tværfaglige sammenhænge? Ja, ifølge undersøgelsen af de ledende
sygeplejerskers praksis (27) har hybridlederen en mening om den gode sygepleje og kan
italesætte den præcist, fx med henvisning til
personlig hygiejne, ernæring, smerter, mobilisering, kommunikation og situationsbestemt
opmærksomhed. Ikke set som isolerede opgaver, men i en helhed prioriteret afhængig af
den enkelte patient. Klinikeren og administra-
03/07/14 15.06
26 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
toren er langt fra så præcise. Men har det da
nogen betydning for samarbejde i tværfaglige
sammenhænge, at man er så præcis og klar i
sine formuleringer om, hvad sygepleje er? Lad
os i den forbindelse se nærmere på hvordan
samarbejde kan forstås.
Hvordan kan samarbejde
­forstås?
Den tyske systemteoretiker Niklas Luhmann
(1927-1998) er kendt for sin tænkning om
sociale systemer, der meget forenklet sagt kan
kommunikere med hinanden. Organisationer
er det, Luhmann betegner som autopoietiske
systemer, dvs. de er åbne og lukkede på én
gang; de kan irriteres fra omverdenen, men irritationerne har først effekt, når de bringes ind
i organisationen og giver mening her.
Et system kan fx være politik eller økonomi (35,36). Hvert system har et medie, et
fælles omdrejningspunkt for kommunikation, som gør kommunikation i og mellem systemerne lettere. Politikkens medie er magt,
økonomiens medie er penge. Hvert medie er
struktureret med en såkaldt binær kode, der
gør et system i stand til at handle. Koden har
en plus- og minusværdi, hvor plusværdien
betegner mulighed for tilslutning, og minusværdien betegner, at tilslutningsmuligheder
kunne være anderledes. Det politiske systems
medie er magt, den binære kode er regering/
opposition (magt/ikke magt), og det økonomiske systems medie er penge og den binære
kode er betaling/ikke betaling (at have penge/
ikke have penge). Systemerne anvender deres
binære kode til at navigere med. Om medier
siger Luhmann, at desto mere de udvikler sig,
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 26
desto mere lukker de om sig selv. Det er vigtigt, at hvert medie er i stand til at fastholde
sin identitet og har kraft til at isolere sig. Men
der er en risiko for, at medier bliver asociale,
såfremt de lukker sig for meget om sig selv.
Fx når økonomi som system satser benhårdt
på profit, og der ikke tages højde for social og økologisk balance. Luhmann taler om
grumsede medier. Jo mere grumset, desto
mindre kommunikation, fordi der konstant
er problemer med at fortolke mediet konkret.
Jo større entydighed et medie kan skabe, desto
større er dets evne til at skabe institution (35).
Overfører vi denne tænkning til sygeplejefaget, kan betegnelsen patient beskrives som
systemets medie for dét at være syg. Men hvad
er da den binære kode for patient? Ja, skal vi
sammenfatte de foranstående betragtninger
om, at der eksisterer flere forskellige forståelser af, hvad sygepleje er (fx håndværk eller
praksisdisciplin), er der noget, der tyder på, at
den binære kode er dét, som Luhmann betegner som grumset. Og set i lyset af at systemer
navigerer efter deres binære kode, er der noget, der tyder på, at forskellige forståelser af
sygepleje skaber ustabile strukturer, hvormed
faget ikke kan irritere andre systemer i tilstrækkelig grad, ligesom andre systemer ikke
ser sygepleje som et fag, der gør en forskel i
tilstrækkelig grad.
Inspireret af Luhmann, men sagt på en lidt
anden måde, mangler sygeplejefaget “kendetegn”, hvilket svækker den faglige identitet
og fører til tab af fodfæste. Det vanskeliggør
identifikation, orientering og argumentation
internt og i tværfaglige sammenhænge.
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 27
Sygeplejefagets samfunds­
logiske udfordringer
Hvad kan vi så udlede af den foranstående
udlægning af fortællingen om Clara og om
sygeplejefagets egen- og samfundslogik? Jeg
mener, at der er grundlag for at udlede, at dialektikken mellem sygeplejefagets fag og sag
overordnet set er vigende, og at sygeplejefagets
historie har bidraget til et pluralistisk forståelsesgrundlag, der ikke giver mening blandt
fagets egne udøvere eller samarbejdspartnere.
På den ene side er der ingen tvivl om, at
fagets placering i samfundsmæssige sammen­
hænge, med et ubønhørligt krav om øget ak­
ti­vitet og drift for stadigt færre ressourcer,
risikerer at indsnævre sygepleje til, hvad Kari
Martinsen kalder for “teknisk instrumentel
livsforståelse” (25). På den anden side mener
jeg heller ikke, at der kan være tvivl om, at
syge­plejefaget som profession, og vi som fagets udøvere, står overfor nogle udfordringer
om at tage vare på fagets inderside. Jeg mener,
at det er en fordring, vi har, fordi vi som sygeplejersker tager vare på syge, sårbare og svage
mennesker.
Professionsudvikling
– prioriterede indsatsområder
Med baggrund i den foranstående udlægning
af sygeplejefagets egen- og samfundslogiske
udfordringer, herunder begreberne tværfaglig, faglig, fag og sag, anbefaler jeg en genopretning af dialektikken mellem fagets inderside (fag) og yderside (sag). Jeg mener, at det
i den forbindelse er særlig vigtigt at fokusere
på fagets inderside. For det første vil jeg argu-
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 27
mentere for vigtigheden af, at sygeplejersker
har et afklaret forståelsesgrundlag at tænke,
praktisere og italesætte sygepleje ud fra. Dernæst må sygeplejefaget som profession stille
og roligt videreudvikle sit eget vidensgrundlag
og yderligere få indkredset og dokumenteret,
hvad sygepleje er. Det vil tilføre fagets inderside mere stabile strukturer, hvilket kan give
mening blandt fagets egne udøvere og andre
samarbejdspartnere. I sidste ende handler det
om at bidrage til en proaktiv professionsbaseret adfærd, som slår igennem i mono- og
tværfaglige sammenhænge.
Hvad angår et afklaret forståelsesgrundlag for sygepleje vil jeg igen vende mig mod
Risjords (30:180) bog om “Nursing knowledge”. I bogen diskuteres bl.a., hvorvidt der
er brug for modeller om, for og af sygepleje. Risjord henviser i den forbindelse til bl.a.
Henderson og Orlando, som udviklede modeller om sygepleje, som har haft til formål
at beskrive sygeplejen, som den burde være
og burde udføres af sygeplejersker, altså normative betragtninger. En sådan normativ
top-down-betragtning kan kritiseres, fordi
den ikke inkluderer den enkelte sygeplejerskes tanker, holdninger og refleksioner og
ej heller patientens, det kliniske eller ledelsesmæssige miljø. Ikke desto mindre kan en
model ses som en forståelsesramme, som man
kan tænke og argumentere ud fra. Som det
hedder: “A conceptual model of nursing can
play a crucial role by making some aspects of
professional practice explicit” (ibid.). Ingen kan
være i tvivl om, hvilken forståelsesramme jeg
tænker ud fra. Scheels tænkning om sygeplejen som en interaktionel praksis, som jeg stiftede bekendtskab med tilbage i begyndelsen
af 1990’erne, er blevet til, hvad jeg kalder “my
03/07/14 15.06
28 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
backbone in nursing” (37). Jeg har argumenteret for sygepleje, for rammer og vilkår og for
forskning med afsæt i denne forståelse.
Men et sådan top-down-perspektiv på sygepleje er ikke tilstrækkeligt. Ifølge Risjord må vi
ligeledes anlægge et buttom-up-perspektiv, og
her kommer videreudvikling af fagets vidensgrundlag, baseret på klinisk praksisnær forskning, ind i billedet. Det betyder, at forskning i
klinisk sygepleje må tage afsæt i problemstillinger, sådan som de opleves af sygeplejersker
i praksis, og at den nye viden, der generes, skal
kunne tale til sygeplejersker og være anvendelig i klinisk praksis, for i sidste ende at komme
vores patienter til gavn (30: 75).
På Aalborg Universitetshospital igangsatte
vi i oktober måned 2013 år et femårigt forskningsprogram i klinisk sygepleje med titlen:
“Patienten i front – forskning i centrum” (38).
Programmet har netop fået bevilget 3 mio. kr.
i fondsstøtte og forventes at initiere 40 forskningsprojekter, og den nye viden, der genereres, skal kunne forbedre den kliniske sygepleje
og styrke den sygeplejefaglige professionalitet.
Projektet er godkendt i udvidet hospitals­
ledelse, dvs. at det er ledelsesmæssigt og tværfagligt forankret, idet alle otte klinikker på
Aalborg Universitetshospital har forpligtiget
sig til at indgå heri. Denne tværfaglige opbakning har ikke været et problem, måske fordi
en velfungerende forskningsenhed for klinisk
sygepleje med dedikerede forskere har sendt
klare signaler ud i organisationen igennem
årene og vist resultater på lige vilkår med andre forskningsenheder på hospitalet. Dertil
kommer et sidste aspekt, som jeg slet ikke har
været omkring i dette oplæg: Det mellemmenneskelige samspil og dets betydning for samarbejde.
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 28
Professor og ledelsesforsker Kurt Klaudi
Klausen taler om lederegenskabers betydning
for ledelsespraksis, fx selvtillid (mod), udstråling, gennemslagskraft og hvordan man forholder sig til andre mennesker (39:232), mens
den amerikanske ledelsesforsker Jody Gittell
(40) har påvist betydningen af det respektfulde samarbejde mellem mennesker i sin teori
om relationel koordinering.
I forbindelse med deltagelse i “Research
Management Course” på Copenhagen Business School 2013-2014 hørte jeg et foredrag af
Flemming Besenbacher, professor på Aarhus
Universitet. Som han udtrykte sig: “Selv om
du arbejder tværfagligt, skal du ikke opgive
din faglighed”. Ifølge Besenbacher er faglighed
og lederegenskaber betydningsfulde for tværfagligt samarbejde. Om det sidste sagde han
følgende, og lad det være mine afsluttende bemærkninger:
◆◆ Det (samarbejde) er en KÆR pligt, en glæde og ikke blot noget, der skal overstås. Gør
hvad der forventes og mere til. Vær der
helst lidt før end nødvendigt. Let andres
byrder og forvent ikke, at de letter dine.
◆◆ Det personlige ansvar er forudsætningen
for at være med i et fællesskab. Stil dig selv
spørgsmålet: Hvad kan du gøre for samfundet? Gå forrest, men vær ikke demonstrativ.
Bed dine kolleger tage ansvar, kontrollér
ikke, men vis forpligtende tillid og du får
ansvarlighed.
◆◆ Tillid og tillidskultur bygges op af holdninger og er en målbevidst indsats. Vær troværdig.
◆◆ Respekt og ydmyghed må udvises, hvis an­
dre også skal lykkes. Vis i enhver situation,
hvordan du møder mennesker. Tag sagen
og opgaven højtideligt – ikke dig selv. Re-
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 29
agér, hvis ikke respekten trives i din organisation.
Taksigelse:
Tak til Mona Kyndi Pedersen, cand.cur., cand.
pæd., ph.d.-studerende, Forskningsenhed for
Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital, fordi du ville dele fortællingen om “Claras
sidste rejse” med mig.
Forskningsleder, lektor, cand.cur., ph.d.
Erik Elgaard Sørensen
Forskningsenhed for klinisk sygepleje
Aalborg Universitetshospital
og
Klinisk Institut
Aalborg Universitet
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 29
Referencer
1. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. 3. udg. Vidensgrundlag – etik og syge­
pleje. København: Munksgaard, 2005.
2. Just E, Nordentoft HM. Tværfaglig praksis.
København: Hans Reitzels Forlag, 2012.
3. Lauvås K, Lauvås P. Tværfagligt samarbejde. Perspektiv og strategi. 2. udg. Århus:
Klim, 2006.
4. Højholdt A. Den tværprofessionelle praktiker. Om udvikling af tværprofessionelt
pædagogisk arbejde. København: Hans
Reitzels Forlag, 2009.
5. Hjortbak BR. Sundhedsvæsenet på tværs
– opgaver, organisation og regulering. København: Munksgaard, 2013.
6. Sundhedsstyrelsen. Medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center
for Evaluering og Medicinsk Teknologi­
vurdering, København, 2006. www.sst.dk
7. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den
palliative indsats; 2011. sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011 www.sst.dk
8. Den Danske Kvalitetsmodel IKAS. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2011.
9. Højholdt A. Tværprofessionelt samarbejde i teori og praksis. København: Hans
Reitzels Forlag, 2013.
10. Robnett MK. Critical care nursing: workforce issues and potential solutions. Crit
Care Med; 2006; 34: Supplement: S25-31.
11. O’Brien JL, Martin DR, Heyworth JA,
Meyer NR. Interdisciplinary nursing
home practice: collaborative trust and
decision making. Am J Nurs Pract; 2008;
12:57-8, 60-6.
12. Martin DR, O”Brien JL, Heyworth JA,
Meyer NR. Point counterpoint: the func-
03/07/14 15.06
30 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014
tion of contradictions on an interdisciplinary health care team. Qualit Health Res;
2008;18:369-79.
13. Seenandan-Sookdeo, Kendra-Ann I. The
influence of power in the Canadian healthcare system. J Adv Nurs Pract; 2012;
26:107-12.
14. Egerod I. Mechanical Ventilator Weaning
in the Context of Critical Care Nursing:
A Descriptive, Comparative Study of
Nurses’ Decisions and Interventions Related to Mechanical Ventilator Weaning.
Ph.d.-afhandling; 2003. København: Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorg.
15. Rose L, Burns SM, Egerod I. International
Perspectives on the Influence of Structure
and Process of Weaning From Mechanical Ventilation. Am J Crit Care 2011;20-1:
10-8.
16. Goodman B. Ms. B and legal competence:
interprofessional collaboration and nurse
autonomy. Nurs Crit Care 2004;9:271-6
17. Fink H. Faglighed og saglighed i filosofi­
undervisningen. Århus: Philisophia 1982;
9,3-4.
18. Pedersen BD. Om ledelse, magt, tillid og
kompetence i sygeplejen. I: Jensen TK et
al. (red.). Grundlagsproblemer i sigeplejen. Århus: Philosophia, 1990.
19. Pedersen BP. Sygeplejepraksis, Sprog og
Erkendelse. Ph.d.-afhandling 1999. Det
Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus
Universitet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole.
20. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. Vidensgrundlag – etik og sygepleje.
København: Munksgaard, 1994.
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 30
21. Molander B. Kunskap i hanling. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB, 1996.
22. Fesler-Birch DM. Perioperative Nurses”
Ability to Think Critically. Manage Health
Care 2010;19:137-46.
23. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err
Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press, 2000.
24. Hall EOC. Four Generations of Nurse
Theorists in the U.S. An overview of their
questions and answers. Vård i Norden;
1997;17:15-23.
25. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om
etik og sanselighed i sygeplejen. 2. udg.
Oslo: TANO A.S, 2010.
26. Sørensen EE. Sygeplejefaglig ledelse. En
empirisk undersøgelse af samspil mellem
ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen.
Ph.d.-afhandling; 2006, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet.
27. Sørensen EE, Delmar C, Pedersen BD.
Leading nurses in dire straits: head nurses’ navigation between nursing and leadership roles. J Nurs Manag 2011;19:42130.
28. Kilpatrick K, Lavoie-Tremblay M, Ritchie JA, Lamothe L, Doran D, Rochefort
C. How are acute care nurse practitioners
enacting their roles in healthcare teams?
A descriptive multiple-case study. Int J
Nurs Stud; 2012;49:850-62.
29. Malchau S. Kærlighed er tjeneste. Søster Benedicte Ramsing – En biografi.
Ph.d.-afhandling 1998, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole.
03/07/14 15.06
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 3 ∙ 2014 ◆ 31
30. Risjord M. Nursing Knowledge. S­ cience,
Practice, and Philosophy. Chichester: John
Wiley & Sons Ltd, 2010.
31. Jespersen PK. Mellem profession og management. Ledelse i danske sygehuse. Kø­ben­havn: Handelshøjskolens Forlag, 2005.
32. Kirkpatrick I, Dent M, Jespersen PK. The
contested terrain of hospital management: professional projects and health­
care reforms in Denmark. Curr Soc 2011;
59:489-506.
33. Hein HH. Mellem konflikt og konsensus: Dialogudvikling på hospitalsklinikker. Ph.d.-afhandling; 2006. København:
Handelshøjskolen, Copenhagen Business
School.
34. Hein HH. Primadonna Ledelse – når arbejdet er et kald. København: Gyldendal,
2013.
35. Thyssen O. Penge, magt og kærlighed. København: Rosinante/Munksgaard, 1991.
36. Thyssen O. Hjørnesten i Niklas Luhmanns
Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 31
systemteori. I: Tygstrup F et al. (red). Niklas Luhmann. Iagttagelse og paradoks. Essays om autopoietiske systemer. Moderne
tænkere. København: Nordisk Forlag AS,
1997.
37. Sørensen EE, Hall EOC. Seeing the big
picture in nursing: a source of human
and professional pride. J Adv Nurs 2011;
67:2284-91.
38. Aalborg Universitetshospital. Patienten
i Front – Forskning i Centrum. Et forskningsprogram med fokus på patient- og
pårørendeinddragelse. Forskningsenhed
for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital; 2013. www.foksy.dk
39. Klausen KK. Skulle det være noget særligt? Organisation og ledelse i det offent­
lige. København: Børsens Forlag AS, 2001.
40. Gittell JH. High Performance Health­care
– Using the Power of Relationships to
achieve Quality, Efficiency and Resilience.
McGraw-Hill, 2009.
03/07/14 15.06