Graviditet og misbrug. Graviditet og misbrug.

Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 (Socialpædagogen, illustrator Louise Thrane Jensen) Graviditet og misbrug. Graviditet og misbrug. Modul 14 – Professionsbachelor i sygepleje Opgaveløser: Anne Brandt Rasmussen, Beate Jensen & Mina Gul Naser Studienumre: 163171, 163207 & 163203 Hold: SHE 2011 Vejleder: Ellen Bye Jensen (EBJ) Afleveret: Fredag den 19. December 2014. Emne: Graviditet og misbrug. Uddannelsessted: VIA University College, Campus Holstebro Antal sider: 43 sider Antal tegn: 78.926 Modul: !
!"##"$%&'()"$"*$+,(*-".,"/$0%1$"#$,"2$(3$
04'"&2"."*05"+,,(##"20"#6$!"$3*"10/722","$04#0&+#5/"*$,"2"0$755"$
#8,)"#,7')70$(3$04'"&2"."*05"+,,(##"20"#6$
!"##"$%&'()"$"*$+,(*-".,"/$0%1$"#$,"2$(3$
04'"&2"."*05"+,,(##"20"#6$!"$3*"10/722","$04#0&+#5/"*$,"2"0$755"$
#8,)"#,7')70$(3$04'"&2"."*05"+,,(##"20"#6$
Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 RESUMÉ.
Opgaven ønsker at besvare spørgsmålet: ”Hvordan kan det være, at
sygeplejersker er særligt udfordrede på deres sundhedsprofessionelle rolle, når
de skal yde sygepleje og omsorg til gravide misbrugere?”.
Opgaven tager udgangspunkt i en hermeneutisk retning, da den baseres på et
litteraturstudie. Litteraturen er nøje udvalgt igennem nogle strukturerede
søgeprocesser. Analyseafsnittet er delt op i tre retninger og tager afsæt i
sociologen Erving Goffmans teorier.
Der konkluderes, at på trods af de etiske retningslinjer, som fordrer, at
sygeplejersken skal behandle alle lige, er dette ikke tilfældet. Misbrugere
generelt og gravide misbrugere er underlagt voldsom stigmatisering fra
sundhedsprofessionelle, og dette giver en hindring i at opnå den gode
patientrelation og kan i visse tilfælde føre til behandlingssvigt på grund af
mistillid til systemet.
Afslutningsvis peger vi på et forslag til, hvordan man muligvis kunne reducere
stigmatiseringen i mødet mellem misbrugere såvel som gravide misbrugere og
sygeplejersker.
ABSTRACT.
This assignment addresses the question: ”Why are nurses particularly challenged
as health professionals in providing nursing and care for pregnant addicts?”.
The starting point of the assignment is hermeneutic because it is based on a
literature study. The literature is carefully selected through structured search
processes. The analysis section is divided into three parts and is based on the
sociologist Erving Goffman’s theories.
Based on the analysis, it is concluded that despite ethical guidelines which
dictate that the nurse should treat everyone equally, this is not the case. Abusers
in general and pregnant addicts in particular are subject to severe stigma from
health professionals and this provides an obstacle to achieving the good patient
relationship which may in some cases lead to treatment failure because of
distrust of the system.
Finally we point to a proposal on how to reduce the incidence of stigma of drug
or alchohol users as well as pregnant addicts.
Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Indholdsfortegnelse
1. Indledning .................................................................................................... 1
2. Problemformulering. ....................................................................................... 4
3. Begrebsafklaring. ........................................................................................... 4
4. Metodeafsnit. ................................................................................................ 4
•
4.1.1. Analysemetode............................................................................... 4
•
4.1.2. Videnskabsteoretiske overvejelser. ................................................... 4
•
4.1.3. Søgeproces.................................................................................... 5
•
4.1.4. Analytisk referenceramme. .............................................................. 5
4.2. Udvalgt teori. ............................................................................................. 6
•
4.2.1. Social identitet. .............................................................................. 6
•
4.2.2. Stigmatisering................................................................................ 6
•
4.2.3. Anstalt og menneske – Institutioner. ................................................. 7
•
4.2.4. Teatermetaforen – Frontstage, Backstage & Face-work. ....................... 8
4.3. Sygepleje til misbrugere............................................................................... 8
4.4. Sygepleje til gravide. ................................................................................. 10
4.5. Udvalgt litteratur....................................................................................... 11
•
4.5.1. ”Graviditet og misbrug - belyst ud fra kvindernes perspektiv” - Rapport.
........................................................................................................... 11
•
4.5.2. ”Projekt social sygeplejerske” – Interview-studie .............................. 12
•
4.5.3. ”Udfordrende møder”. Et redegørende og videnskabeligt projekt. ........ 12
•
4.5.4. “Reformulation of Deviance and Labeling Theory for Nursing” - En
videnskabelig artikel. ............................................................................. 13
•
4.5.5. Sundhedsstyrelsen om stigmatisering – debatoplæg og informerende
materiale. ............................................................................................. 13
•
4.5.6. Artikel fra Information.dk – Journalistisk debatterende tekst. ............. 14
4.6. Lovtekster, konventioner og etiske faglige retningslinjer. ................................ 14
5.1 Analyse og diskussion: Stigmatisering – Af Anne Brandt Rasmussen. ................ 15
5.2. Analyse og diskussion: Teatermetaforen – Af Mina Gul Naser. ......................... 21
5.3. Analyse og diskussion: Samfundets regelsæt – Af Beate Jensen. ..................... 27
6. Konklusion. ................................................................................................. 32
7. Perspektivering............................................................................................ 34
Bibliografi. ...................................................................................................... 37
Referenceliste. ................................................................................................ 39
Bilag 1: Søgehistorie. ....................................................................................... 41
Bilag 2: Dokumentation for tegnoptælling ........................................................... 43
Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 1. Indledning
”Der skønnes at være ca. 10.000 stofmisbrugere i Danmark hvoraf 1/3 er
kvinder, og de får i gennemsnit det samme antal børn som den øvrige
befolkning. Det vides at 80% af gravide kvinder i Danmark har indtaget alkohol
under graviditeten, heraf 18% mere end 7 genstande på én gang mindst én gang
under graviditeten” (Olofsson, 2013). Sundhedsstyrelsen i Danmark skønner, at
der hvert år bliver født mellem 1500 og 2000 børn, hvis mødre har haft et aktivt
misbrug under graviditet af enten alkohol eller illegale stoffer. Der fødes årligt
mellem 75 og 100 børn med føtalt alkohol syndrom, som er en meget alvorlig
alkoholskade (Olofsson, 2013). Nogle af disse børn kommer til verdenen med
Neonaltal Abstinens Syndrom (NAS) set som irritation af centralnervesystemet,
gastrointestiale, repiratoriske og autonome forstyrrelser, fordi deres mor har
indtaget rusmidler eller medicinpræparater (Region Nordjylland, 2013). Disse
børn er fra deres første døgn afhængige af både morfin og fenemal for at
overleve (Region Nordjylland, 2013). 50 % af de børn med føtalt alkoholsyndrom
ses at have alvorlige organfejl, såsom hjertefejl, fejl i urinveje og kønsorganer,
samt desuden nedsat synsevne. Senere i livet vil børnene kunne få
koncentrations- og indlæringsproblemer (Søndergaard, 2006 ) samt intellektuel
retardering (Olofsson, 2013).
”Hvis du tænker, at den gravide burde være i stand til at stoppe sit misbrug, når
hun er gravid så ved du ikke nok om afhængighed. For rusen er så stærk. Det
siges, at rusen er stærkere end kærligheden” (Schultz, I Norge bruger de tvang,
2012). Sådan lyder det fra Ravnhild Myrholt, som er sektionschef på den lukkede
afdeling på Borgestadklinikken i Skien. I Norge er det tilladt at
tvangstilbageholde gravide misbrugere (Schultz, I Norge bruger de tvang, 2012).
Paragraf 10.3 i den Norske Helse- og Omsorgstjenestelov omfatter, at gravide
misbrugere kan blive tvangsindlagt til afvænning, indtil barnet er født, hvis der
er sandsynlighed for, at fosteret kan tage skade. Men udover fosteret er der på
klinikken også fokus på barnets mor. Man vurderer nemlig, at det kan have
psykiske konsekvenser for misbrugeren at føde et skadet barn (Schultz, I Norge
bruger de tvang, 2012).
Side 1 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 På trods af, at kvinderne godt er klar over, at deres misbrug er skadeligt for
barnet, kan det i mange tilfælde være svært at komme ud af.
”Jeg havde prøvet at stoppe selv, men det er ikke så enkelt, for rusen har
virkelig stærke kræfter. Du ved jo, at du skader babyen. Du ved jo, hvad der er
rigtigt og forkert, du er bare ikke i stand til at følge det” (Schultz, I Norge bruger
de tvang, 2012). ”Maria” har været tvangstilbageholdt 4 gange i forbindelse med
en graviditet. Maria lever til daglig i et massivt misbrug af alkohol og stoffer.
Selvom oplevelsen af at blive tilbageholdt har været ufattelig hård, føler hun den
dag i dag, at det har været det rigtige for hende at blive indlagt på klinikken.
Indenfor de sidste 15 år har Borgestadsklinikken haft 157 tvangstilbageholdelser.
Men ifølge personalet på klinikken, bliver loven ikke brugt nok. Dette skyldes, at
kommunerne ifølge personalet har en for høj tærskel for brugen af tvang
(Borgestadklinikken, 2013).
I Danmark er opfattelsen en anden…
I Danmark er der nemlig både fortalere og modstandere i forhold til
tvangsindlæggelse af gravide misbrugere. Man mener blandt forskere og jurister
ikke, at Danmark er indrettet til tvangsbehandling af gravide misbrugere. Dette
begrundes i tradition. Netop at der i Danmark ikke er tradition for
tvangsbehandling. Derudover eksisterer der slet ingen lovgivning, der giver
mulighed for tvangstilbageholdelse af gravide misbrugere. Desuden mener Maria
Koch Aabel fra sundhedsstyrelsen, at danskerne i højere grad værner om deres
personlige frihed, og ydermere at danskerne har et mere liberalt syn på alkohol
(Schultz, Eksperter uenige om brug af tvang, 2012). Danmark er det land i
Europa, som har det laveste antal af gravide, der er helt afholdende fra alkohol
(Olofsson, 2013).
I 2012 rasede debatten i aviserne og diverse online medier i Danmark. Nu i 2014
genoptages debatten efter DR2’s dokumentar: ”Gravide Misbrugere” som rullede
over skærmen i danskernes hjem d. 22. oktober. Dokumentaren sætter fokus på
behandlingen af gravide misbrugere. Ifølge overlæge på børneambulatoriet på
Hvidovre Hospital, May Olofsson, bør man i Danmark følge i Norges fodspor
(Futtrup & Nissen, 2014). ”.. De siger: Lås døren, så jeg ikke går ud og gør det,
Side 2 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 som skader mit barn, og som jeg ikke vil, men som jeg ikke kan lade være med.
Jeg kan kun svare, at det er en god idé – men det må jeg bare ikke” (Futtrup &
Nissen, 2014).
I Danmark har vi en ”frivillig tvangsbehandlingsmodel”, der omfatter
misbrugerens egen accept af at lade sig indlægge under ”tvang”, men
vedkommende kan til hver en tid tilbagetrække sit samtykke (Schultz, I Norge
bruger de tvang, 2012). Og ifølge May Olofsson bruges denne lov faktisk slet
ikke i praksis.
På Skejby Sygehus er holdningen dog helt anderledes. Overlæge på
familieambulatoriet, Jens Vilstrup Thomsen, mener, at det strider mod ens
personlige retsfølelse, hvis politikerne skulle lave en lovgivning magen til den,
der allerede eksisterer i Norge (Futtrup & Nissen, 2014). ”Hvis vi får 10-20
tvangsbehandlet, hvor mange skræmmer vi så væk fra at være i frivillig
behandling? Det synes jeg er et dilemma”. (Futtrup & Nissen, 2014)
Som sygeplejerske i Danmark møder man i dagligdagen ofte misbrugere. Og da
vi ved, at misbrugere i gennemsnit føder ligeså mange børn som mennesker
uden afhængighedsforhold (Olofsson, 2013), møder sygeplejersken også denne
patientgruppe i plejen. Oftest ville mødet foregå på en svangre-barselsafdeling,
men mødet ses også andre steder som for eksempel misbrugscentre,
familieambulatorier, psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatrien, samt
almindelige sengeafdelinger. Sygeplejersken forpligter sig via sin uddannelse,
position og ansættelse i sundhedsvæsenet til den tjeneste at skulle yde sygepleje
til alle uanset køn, alder og status (Ministeriet for sundhed, 2008) (Kappel,
2009). Desuden er sygeplejersker underlagt en lang række love og regler –
autorisationsloven, sundhedsloven og det etiske kodeks: ”Arbejde for
prioriteringer, der sikrer en retfærdig og hensigtsmæssig ressourcefordeling, og
som tilgodeser de grupper af patienter, der har størst behov for sygepleje”
(Kappel 2009 s. 27). Men er det det, vi som sygeplejersker gør?
Vi er opmærksomme på, at der i mødet med den gravide misbruger opstår en
række af barrierer for samarbejdet imellem den sundhedsprofessionelle og disse
kvinder. Debatten omhandlende den gravide misbruger består af mange
Side 3 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 elementer. Der opstår en forforståelse af, at kvinderne er underlagt
stigmatisering, også fra sundhedsprofessionelle. Med udgangspunkt i denne
hypotese - hvilke udfordringer er det vi som sygeplejersker møder i relationen
med denne specifikke patientgruppe? Hvordan agerer vi, og hvilke mekanismer
er der på spil?
2. Problemformulering.
Hvordan kan det være, at sygeplejersker er særligt udfordret på deres
sundhedsprofessionelle rolle, når de skal yde sygepleje og omsorg til gravide
misbrugere?
3. Begrebsafklaring.
Sygeplejersker: Sygeplejersker med en basisuddannelse, eller bachelor i
sygepleje.
Sundhedsprofessionelle rolle: Defineret som de regelsæt, love og etiske
retningslinjer der eksisterer for sygeplejersker i Danmark.
4. Metodeafsnit.
4.1.1. Analysemetode
Til vores analyse har vi valgt at foretage et litteraturstudie. Vi vil fortolke
forskellige tekster ud fra en hermeneutisk videnskabelig position. Vi vil forsøge at
anlægge et sociologisk perspektiv på problemstillingerne. Vi vil anvende Erving
Goffmans teoretiske begreber om stigma og institutionalisering, som han har
hentet fra etnologien og den symbolske interaktionisme, til at analysere de
forskellige typer tekster om det problemfelt. Vi har udvalgt nogle tekster der
debatterer, nogle der informerer og nogle der redegøre for diverse love, regler
og etiske retningslinjer.
4.1.2. Videnskabsteoretiske overvejelser.
Da vores opgave baseres på et litteraturstudie, vil den naturligvis tage
udgangspunkt i den hermeneutiske retning. Hermeneutikken består i at fortolke,
forklare og oversætte meningen i menneskeskabte ting, herunder også tekster. I
gennemlæsningen af vores udvalgte litteratur har vi været kildekritiske på
baggrund af hermeneutikken. Ifølge denne skal vi som læsere kigge på, hvilken
Side 4 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 betydningshorisont og kontekst teksten er skrevet i. Herunder ses blandt andet
på historisk periode, forfatterens baggrund, samt kulturelle vilkår. Ifølge
hermeneutikken er alt menneskeligt frembragt skabt med en mening. Det er
vores job som læsere at forstå denne mening, men samtidig har vi den fordel at
kunne se teksten i et andet perspektiv, som også må inddrages i vores analyser
af disse. Tekstanalyserne gribes an ved at læse delene og analysere på disse.
Derved får vi en ny mening. Vi har her den hermeneutiske cirkel i brug, ”.. delen
giver forståelse til helheden, som igen giver forståelse til delen”. Vi bevæger
imellem del og helhed for at skabe den brede forståelse (Brinkkjær & Høyen,
2011).
4.1.3. Søgeproces.
I denne opgave benytter vi os af kildemateriale af forskellig karakter. Vi
inddrager lærebøger, journalistik, specialer, samt diverse love og etiske
retningslinjer for at belyse vores problemstilling. Vi har benyttet os af diverse
sundhedsfaglige, samt en sociologisk søgedatabase til at finde relevant
materiale. De respektive søgedatabaser er Cinahl, SocIndex, SveMed. Desuden
har vi benyttet os af biblioteksdatabasen. Da vi har valgt at synliggøre det etiske
og juridiske perspektiv i analysen, har vi ydermere søgt forskellige love og etiske
retningslinjer, der belyser problemfeltet. Vi har inddraget sundhedsloven,
serviceloven, psykiatriloven, de sygeplejeetiske retningslinjer, ICN’s etiske
kodeks og FN’s kvinde- og børnekonventioner. Lovene har vi fået adgang til
igennem Retsinformation.dk. Vi har benyttet os af såvel ustruktureret som
struktureret litteratursøgning med diverse inklusions- og eksklusionskriterier (se
bilag: Litteratursøgning).
4.1.4. Analytisk referenceramme.
Vi har valgt at benytte sociologen Erving Goffmans teori, da vores projekt tager
udgangspunkt i sundhedsmæssige problemstillinger, som opstår i og forstærkes
af de sociale og samfundsmæssige betingelser, som de gravide misbrugere
befinder sig i. Vi har en forforståelse af, at denne gruppe er underlagt voldsom
stigmatisering fra samfundet, herunder også fra sundhedspersonale. Vi vil
benytte os af teorien til at belyse, hvilke problemstillinger vi som
sundhedsprofessionelle kan stå i, i kontakten med de gravide misbrugere.
Side 5 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Goffmans tekster om stigmatisering og anstalter vil være vores
videnskabsteoretiske referenceramme. Derfor er udgangspunktet en
samfundsvidenskabelig, sociologisk referenceramme. Goffman er inspireret af
den symbolske interaktionisme og etnografi, det at studere fremmede folkeslag,
som i vores opgave vil være den gravide misbruger.
4.2. Udvalgt teori.
I følgende afsnit præsenterer og redegør vi for Erving Goffmans teoretiske
begreber om Institutioner, frontstage, backstage, face-work, social identitet,
samt stigmatisering.
4.2.1. Social identitet.
For at forstå stigmatisering må man også inddrage teorien om social identitet.
Ifølge Goffman lever vi i et samfund, som er opdelt i forskellige kategorier. Disse
kategorier kan afhænge af mange ting, her ses der blandt andet social status,
erhverv, hudfarve og samfundslag. Når vi møder et fremmed menneske, har vi
allerede en forudindtaget holdning om denne person, altså at vi placerer den
fremmede i en kategori. Dette gør vi udelukkende på baggrund af personens
udseende, her refereres henholdsvis til fysisk udseende og kropssprog.
I teorien om den sociale identitet er der to deleelementer, en tilsyneladende
social identitet og en faktisk social identitet. Den tilsyneladende sociale identitet
er det, vi antager i mødet med en fremmed, altså de forventninger vi har til
denne, samt hvilken kasse han eller hun passer ind i. Ofte ses det dog, at den
fremmede, som vi i forvejen har bedømt, afviger fra vores forventninger. Den
faktiske sociale identitet består i de egenskaber og den kategori, den fremmede
rent faktisk besidder og hører til. (Goffman, Stigma, 2009)
4.2.2. Stigmatisering.
Der eksisterer en stereotyp opfattelse af, hvordan vi skal være, når vi befinder
os i disse ovennævnte grupperinger. Har man en egenskab, fysisk eller psykisk,
der falder udenfor normaliteten, er man ifølge Goffman bærer af et stigma.
I følge teorien findes der 3 forskellige former for stigma, der inddeles således:
Kropslige vederstyggeligheder. Disse består i et udseende, der afviger fra vores
forventning.
Side 6 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Karaktermæssige fejl som for eksempel lav viljestyrke, dominerende adfærd og
unaturlige lidelser. Disse karaktermæssige fejl udvikles på baggrund af den
pågældende persons fortid; herunder ses der blandt andet ofte stofmisbrug. Det
er denne type stigma vi primært vil beskæftige os med i denne bachelor. De
tribale stigma omfatter race, hudfarve og religion (Goffman, Stigma, 2009).
4.2.3. Anstalt og menneske – Institutioner.
Goffman beskriver forskellige sociale institutioner, samt den totale institution.
Sociale institutioner defineres som alt fra en hovedbanegård til et arbejdssted.
Oftest vil det være et sted, hvor der foregår en eller anden form for aktivitet.
Nogle af disse institutioner er åbne for enhver, imens andre er mere ”kræsne”
overfor kravene til dets medlemmer (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
”Deres altomfattende eller totale karakter symboliseres ved den barriere mod
social sammenspil eller interaktionen med omverdenen og mod det at kunne gå,
når man vil som ofte er direkte indbygget i institutionen, f.eks. låste døre, højre
mure, pigtrådshegn, klipper, vandgrave skove o.s.fr. Det er den type jeg kalder
totale institutioner…” (Goffman, Anstalt & Menneske 1997 s. 16). Goffman
redegør for, hvordan man adskiller den totale institution fra den sociale
institution. Goffman definerer fem grupper af totale institutioner. Vi vil i denne
opgave beskæftige os med den gruppe som defineres som institutioner for dem,
som man anser for at være til fare for samfundet (samfundet er i dette tilfælde
det ufødte barn)(Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
Goffman beskriver, hvordan både patient og personale ændrer personlighed
under ophold i den totale institution. Man søger at sætte patienterne i samme
bås. Herunder beskrives afklædningsprocessen, som man kan sammenligne med
en indlæggelse, hvor en person kommer i patienttøj, mister følelsen af autonomi,
samt at alle får det samme til rådighed, f.eks. en hospitalsseng og et sengebord.
Der er udadtil meget lidt af dette individs personlighed tilbage. Her er alle ens.
Personalet er ligeledes alle klædt i samme uniform. På baggrund af disse fysiske
rammer vil vi, ifølge Goffman, typisk forsøge at tilpasse os det, man kan kalde
forventet patientrolle. Vi mister dele af vores identitet som civile (Goffmanns
betegnelse for almindelige mennesker udenfor institutionen), det der gør, at vi er
forskellige i takt med denne tilpasning (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
Side 7 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 En anden vigtig problemstilling er dilemmaet ved udskrivelse fra den totale
institution. Herunder et oprør mod regelsættet, som patienterne har været
underlagt under indlæggelsen (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
4.2.4. Teatermetaforen – Frontstage, Backstage & Face-work.
En vigtig del af Goffmans teori er, hvordan man opretholder sit ”selvbillede”
overfor andre. Et eksempel på dette er, hvis man taber en ting og siger ”ups”.
Dette gør vi for at vise omverden, at vi normalt har kontrol over vores
bevægelser. Ifølge Goffmans teatermetaforteori kaldes dette for frontstage. Var
dette sket derhjemme, havde man forbandet tabet af koppen. Dette kaldes
backstage, da man her viser de følelser, man virkelig har i forbindelse med den
givne situation. Fronstage beskrives som scenen, hvor vi som mennesker har
muligheden for at vise os frem og give et billede af os selv. Her kan ens bolig,
indretning og tøjvalg betragtes som rekvisitter og kulisser. På scenen viser man
sig frem, men det er her, vi vælger vores sprogvalg, hvordan vi er klædt og
vores fysiske adfærd overfor andre. Det er det billede vi, vælger at give udadtil
(Andersen & Kaspersen, 1996).
En del af teatormetaforen er ”Face-work”. Her forsøger man på at opretholde det
rigtige ansigt overfor andre. Man kan nemlig få det forkerte ansigt, det Goffman
kalder ”be in wrong face”, hvis man hører noget eller ser noget, som ikke passer
ind i en bestemt situationen. Eller man kan blive ansigtsløs (out of face), hvis
man i en situation får noget at vide, og man ikke i det givne tidspunkt har det
”ansigt” klar, der normalt ville være forventet (Andersen & Kaspersen, 1996).
4.3. Sygepleje til misbrugere.
I dette afsnit vil vi redegøre for livet for den almindelige misbruger. Vi vil komme
ind på, hvilket miljø misbrugeren typisk vil befinde sig i. Samtidig vil vi beskrive
nogle af de problemstillinger, der opstår i mødet med sundhedsvæsenet.
Livet som misbruger er i mange tilfælde et liv præget af omsorgssvigt, hvor også
tilliden til systemet er forsvundet. Mange misbrugere er allerede fra barnsben
blevet udsat for så ekstreme omsorgssvigt, at de end ikke har fået noget ud af
skolegangen, og derfor som voksne lever som analfabeter. Det er vigtigt for
sygeplejersken at gøre sig klart, hvilken person hun sidder overfor, og tilpasse
Side 8 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 sin information efter dette. Er det den pæne forretningsmand, der har et
misbrug, kan han godt læse, men skriftlig information må som udgangspunkt
aldrig stå alene. Sygeplejersken skal være tydelig i sin kommunikation med
misbrugeren, da misinformation kan føre til store samarbejdsproblemer
misbrugeren og personalet imellem (Brünes & Siiger, 2011).
Vigtige ting i plejen af misbrugeren omfatter også at spørge til dennes tidligere
indlæggelser. Har de været gode eller dårlige? Hvad kan gøres bedre? Skal der
f.eks. tages blodprøver, undgås mange konflikter ved at den
sundhedsprofessionelle spørger misbrugeren, hvor der er en brugbar åre, hvis
den sundhedsprofessionelle ikke umiddelbart er i stand til at finde en (Brünes &
Siiger, 2011). Overordnet set skal sygeplejersken møde misbrugeren som et
ligeværdigt menneske og udøve den bedst mulige sygepleje til dette menneske.
Er sygeplejersken nysgerrig over for sin patient som menneske og kommer til at
kende hans/hendes historie og benytter sin faglighed ift. misbrugerens særlige
behov, giver det det bedst mulige udgangspunkt for en god indlæggelse (Brünes
& Siiger, 2011).
Nogle bryder sig måske ikke om at tage indtage stoffer i hjemmet, andre er
bange for at opholde sig hjemme grundet narkogæld, andre igen er hjemløse. Da
misbrugerne for at få fat på deres stoffer er tvunget til at bevæge sig i det
kriminelle miljø, ses også konsekvenserne heraf. Både i form af fysisk
afstraffelse, hvis misbrugeren ikke kan betale sin gæld, og i form af mistro til
systemet, fordi de befinder sig på den forkerte side af loven (Brünes & Siiger,
2011).
For at skelne kan man med fordel opdele misbrugerne i tre klasser, over- middelog underklassen. Disse klasser er ikke svarende til klasserne med tilsvarende
navne i det omkringliggende samfund, men repræsenterer misbrugernes
indbyrdes hierarki. Overklassen huser de misbrugere, der har adgang til den
mængde godt stof, de behøver, over længere tid. De har legale såvel som
(formodentlige) illegale indtægter og kan i mange tilfælde også have en familie.
Misbrugere fra denne klasse har ofte ingen kontakt til systemet. I middelklassen
findes de misbrugere, der ofte har været i berøring med de sociale myndigheder.
Mange af dem har siddet i fængsel og er kendt af politiet. De har ikke en fast
Side 9 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 bopæl længere tid ad gangen, og deres fysiske fremtoning bærer præg af deres
liv med stoffer. Underklassens misbrugere er ofte fysisk og psykisk syge. De har
ikke penge til at dække deres behov for stoffer og har som følge deraf ofte et
blandingsmisbrug. De er så stærkt påvirkede, at de sjældent er i behandling, og
deres udseende gør, at der bliver lagt mærke til dem (Spannow, 1997).
4.4. Sygepleje til gravide.
I følgende afsnit vil vi introducere Ramona Mercers teori om opnåelsen af den
fulde moderrolle. Desuden vil vi komme ind på sygeplejerskens opgave i forhold
til bindingsprocessen mellem moder og barn. Vi har dette afsnit benyttet os af en
artikel skrevet af Meghan Husmillo, der redegør for teorien. Vi er som sundhedsprofessionelle heldige, da vi ser et nyt liv komme til verden,
at vi får lov til at opleve, hvordan et mirakel bliver til. Dermed oplever vi også
barnets første åndedrag, vi oplever, hvordan en person bliver til mor, og hvordan
der bliver skabt en lille familie, og deres liv ændres. Her har vi som
sundhedspersonale muligheden for at give en betydningsfuld patientuddannelse,
og samtidig er det vigtigt, at vi giver den fornødne støtte, både den fysiske såvel
som den følelsesmæssige, så man på den måde kan hjælpe hele familien i den
dejlige, men samtidige hårde tid. Her er patientinddragelse en vigtig faktor, så
familien ikke føler sig afskåret fra barnet og processen omkring dem (Husmillo,
2013). At indtræde i moderollen beskrives som en proces, der kan blive påvirket
af flere ydre faktorer, som vil kunne have en indvirkning på både moderens tillid
og kompetence. Graviditeten og den fysiske fødsel til opnåelsen af den moderlige
rolle er en mere kompleks fase end som så. Dette ses som en proces, hvor
moderen skal have integreret moderollen i sin egen person. Her skal hun også
opnå færdigheder, som gør hende tryg og tilfreds med hendes identitet som mor.
Opnåelsen af den moderlige rolle bygger på den forudsætning, at moderens rolle
skal individualiseres til moderen, så den passer nøjagtig til hende. Dette er en
proces, der kan tage måneder til år (Husmillo, 2013). Denne proces består af
flere faser.
Det er utrolig vigtigt med individuel omsorg for både moder og barn i deres
bindingsproces. Og det er samtidig vigtigt, at sygeplejersken fremmer denne
Side 10 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 proces og eventuelt afhjælper, hvis der skulle være faktorer, der kunne hæmme
bindingsprocessen imellem moder og barn. Igennem patientuddannelse og
inddragelse vil man let kunne ændre på faktorer, som f.eks. amning, men der vil
kunne være andre faktorer, der kan påvirke den tidlige bindingsproces, som for
eksempel for tidlig fødsel, moderens alder, umodenhed, socioøkonomisk status
og uønsket graviditet. Dette kaldes for hindring for virkeliggørelse af
moderrollen. Sygeplejersken kan fremme denne binding mellem moder og barn
ved aktiv lytning, tryghedsskabelse og undervisning og samtidig ved at sørge for,
at moder og barn er så meget sammen som muligt (Husmillo, 2013).
Sygeplejersker og jordmødre har den betydningsfulde mulighed for at
iværksætte og fremme bindingsprocessen og potentielt forme fremtiden for disse
nye familier (Husmillo, 2013).
4.5. Udvalgt litteratur.
Det følgende afsnit omhandler de kilder, vi har udvalgt til vores analyse. Vi vil i
de forskellige underafsnit redegøre for, hvad litteraturen beskæftiger sig med.
4.5.1. ”Graviditet og misbrug - belyst ud fra kvindernes perspektiv” Rapport.
Rapporten er udarbejdet af adjunkt Helle V. Dahl og ph.d. Dorthe Hecksher fra
Center for Rusmiddelforskning, på Århus Universitet. Studiet er baseret på
interviews med 26 kvinder, der alle har eller har haft et problematisk forhold
eller afhængighedsforhold til rusmidler af forskellig art, før eller under deres
graviditet. Kvinderne kommer fra hele landet og repræsenterer dermed samtlige
regioner. Derudover spænder kvinderne meget vidt i aldersgruppe. Formålet med
undersøgelsen har været at få klarlagt kvinders forhold til de sundhedstilbud og
den tilknytning, de har haft til sundhedsvæsnet under og efter deres graviditet.
Endvidere er kvindernes baggrund og ressourcer forsøgt belyst (Dahl &
Hecksher, 2007). Denne rapport er relevant, da vi igennem rapporten får
information om kvindernes baggrund og samtidig også deres tanker omkring
graviditeten (Dahl & Hecksher, 2007).
Side 11 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 4.5.2. ”Projekt social sygeplejerske” – Interview-studie.
”Projekt socialsygeplejerske” er en to-årig undersøgelse på et akut
ortopædkirurgisk modtagerafsnit, samt en medicinsk afdeling, af Nina Brünes,
som dagligt arbejder som gadesygeplejerske i Københavns mest belastede
gader. Projektet gik ud på at belyse, hvilken attitude misbrugere, som er indlagt,
føler de møder i kontakten med sundhedsvæsenet. Derudover gik projektet ud
på at sikre tilstedeværelsen af indføre en sygeplejerske, der er vant til at være i
kontakt med misbrugere og ved noget om, hvilke tilbud der er. En
socialsygeplejerske, som havde tid til at snakke med misbrugerne, der blev
indlagt på en somatisk afdeling (Brünes, 2007).
Igennem projektet fandt Nina Brünes ud af, at misbrugerne generelt følte sig
stigmatiseret og fik forsinket behandling på baggrund af deres misbrug. Desuden
var der et dilemma omkring smertebehandling af denne patientgruppe, som
bunder i sygeplejerskens uvidenhed om misbrug generelt. Projektet bestod i
fokusgruppeinterviews med personale, samt individuelle samtaler med de
indlagte misbrugere. Vi vil benytte os af dette forsøgsprojekt, samt Nanna
Kappels ph.d.-afhandling til at belyse de problemstillinger, man som
sygeplejerske støder ind i i relationen med misbrugere generelt (Brünes, 2007).
4.5.3. ”Udfordrende møder”. Et redegørende og videnskabeligt projekt.
(En ph.d. af Nanna Kappel) ”Udfordrende møder” er et projekt, som tager
udgangspunkt i at undersøge, hvad der sker i mødet imellem misbrugeren og
den sundhedsprofessionelle i relation til sundhedsvæsenet. Afhandlingen
beskriver, hvilke problematikker almindelige sygeplejersker støder på, når en
misbruger bliver indlagt på en medicinsk afdeling. Kappel beskæftiger sig meget
med den stigmatiserede rolle. Kappel beskriver, hvordan mødet med en patient
med afhængighedsforhold til illegale rusmidler kan være en udfordring. I
afhandlingen er der mange citater fra både misbrugerne og sygeplejerskerne, der
varetager sygeplejen hos de pågældende misbrugere. Vi vil bruge disse citater i
vores analyse af, hvilke gnidninger der opstår i patient-sygeplejerske relationen i
kontakten med en afvigende patientgruppe, hvilket gravide misbrugere må
betragtes at være (Kappel, 2009).
Side 12 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 4.5.4. “Reformulation of Deviance and Labeling Theory for Nursing” - En
videnskabelig artikel.
Artiklen er fra tidsskriftet ”Journal of Nursing Scholarship”, skrevet af Judith
Trexler. Den beskæftiger sig med den ”besværlige” patient, eller som Trexler
formulerer det, den afvigende patient. Artiklen beskriver, hvordan vi som
sundhedsprofessionelle har en forestilling om patientrollen, hvordan man som
individ kan falde udenfor denne, og hvordan der herefter medfølger en række
konsekvenser. Trexler formulerer tre stadier af afvigelsen som den afvigende
handling, stemplinger af den afvigende handling & identiteten, man påtager sig
som resultat af denne stempling. Hun opstiller en model, som der illustrerer,
hvilke konsekvenser den afvigende adfærd fører med sig. Herunder hvordan den
afvigende handling leder til stempling blandt sygeplejerskerne, og hvad
resultatet for denne stempling er for patienten, men også sygeplejersken. For
den stemplede er de to resultater henholdsvis løsning af stemplingen eller
sekundær afvigelse. For sygeplejerskens vedkommende er de to effekter det
Trexler kalder Inclusionary response (indflydelse, manipulation og tvang) og
Exclusionary response (undvigelse og usynliggørelse) (Trexler, 1996).
Artiklen er relevant, fordi den beskriver, hvordan man som patient, der afviger
fra den norm eller patientrolle, som er forventet af én, hurtigt kan blive stemplet
og stigmatiseret af personalet, og hvilke reaktioner dette fører med sig.
4.5.5. Sundhedsstyrelsen om stigmatisering – debatoplæg og
informerende materiale.
Sundhedsstyrelsen har i 2008 udgivet et debatoplæg omhandlende
stigmatisering. Heri beskrives, hvad stigmatisering er, hvem der bliver
stigmatiseret, hvad konsekvenserne kan være af dette, og hvad vi kan gøre for
at undgå denne stigmatisering. Projektet er lavet, da man i sundhedsstyrelsens
Center for forebyggelse har oplevet en stigende interesse for området
stigmatisering. Dette har været blandt fagpersoner, som beskæftiger sig med
den sundhedsfremmende og forbyggende del. Nu er der kommet større fokus på
den sundhedsfremmende og forbyggende del fra politikernes side, og dette er i
højere grad kommet på dagsorden. Emnet stigmatisering er desuden begyndt at
dukke op i den offentlige debat (Sundhedsstyrelsen, 2008).
Side 13 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Rapporten belyser, hvilke konsekvenser det kan have for de personer, der bliver
stigmatiseret og dermed på tidspunkter i deres liv trækker sig tilbage fra
omverden i frygten for at blive set ned på, sat i bås eller usynliggjort. Endvidere
påpeges det, at misbrugere er blandt de mest stigmatiserede grupper
(Sundhedsstyrelsen, 2008).
4.5.6. Artikel fra Information.dk – Journalistisk debatterende tekst.
En artikel på www.information.dk fra maj 2014 beskriver, at en arbejdsgruppe
skal forholde sig til tvangsbehandling af gravide misbrugere og trækker
udtalelser fra fagpersoner og politikere ind for og imod. Der er en
kommentarsektion, der viser danskernes holdning til gravide misbrugere. Denne
holdning vil vi gerne inddrage i vores analyse og diskussion i forhold til at
synliggøre den stigmatisering, der ses fra samfundet generelt (Vaaben,
Arbejdsgruppe, 2014).
4.6. Lovtekster, konventioner og etiske faglige retningslinjer.
For at få belyst det juridiske aspekt af behandling af gravide misbrugere tager vi
først fat på muligheden for tvangsindlæggelse. Loven om tvang i psykiatrien § 5
fastslår, at en patient kun kan indlægges med tvang, såfremt denne er sindssyg
eller til fare for sig selv eller andre.
Sundhedslovens § 141 punkt b-f omhandler den gravide alkoholmisbrugers
rettigheder. Den gravide alkoholmisbruger har ret til behandling for
alkoholmisbrug. Der indgås en halvårlig kontrakt om behandlingen, der giver ret
til at tilbageholde den gravide alkoholmisbruger under visse omstændigheder.
Den gravide alkoholmisbruger kan til enhver tid, undtagen når betingelserne for
tilbageholdelse er opfyldt, opsige kontrakten igen. Hvis alt andet er afprøvet kan
den gravide alkoholmisbruger tilbageholdes, såfremt det vil være uforsvarligt
ikke at gøre dette iht. de opstillede kriterier i punkt c. Dette indebærer, at den
gravide alkoholmisbruger vil være til fare for sig selv eller fosteret, eller at de
opnåede behandlingsresultater vil være væsentligt forringede. Den gravide
alkoholmisbruger kan dog makismalt tilbageholdes i op til 14 dage af gangen og
maksimalt 2 måneder af den 6 måneders periode, kontrakten løber i
(Sundhedsloven, 2014).
Side 14 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Ser vi et øjeblik bort fra ovenstående, er det her naturligt at se på FN’s
konventioner om hhv. kvinders og børns rettigheder. Kvinder har som følge af
konventionen om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder § 11
og 12 ret til støtte og gratis behandling i forbindelse med graviditet, fødsel og
tiden efter fødslen (FN's Kvindekonvention, 1983). Hvis børn- og ungeudvalget
vurderer, at barnet bliver udsat for omsorgssvigt jf. § 58 i serviceloven, kan
barnet dog tvangsfjernes (Serviceloven, 2014). I FN’s børnekonvention fra
1989, defineres et barn som værende et menneske under 18 år, og der står som
noget grundlæggende i § 6, at barnet har en naturlig ret til livet og i videst
muligt omfang skal sikres overlevelse og sund udvikling. Skulle barnet være
sygt, f.eks. abstinent ved fødslen, har staten en forpligtelse til at iværksætte
sådanne tiltag, at barnet i videst muligt omfang opnår en god sundhedstilstand
(FN's Børnekonvention, 1992).
Vi er som sygeplejersker, ud over fra lovgivningen, underlagt en række etiske
retningslinjer. Dansk Sygeplejeråd har i 2004 fremsat nye etiske retningslinjer til
brug for sygeplejersker i deres daglige arbejde. Disse forpligter sygeplejersken
til, med udgangspunkt i patientens livssituation og behov, at informere på en
måde, så patienten kan træffe valg om sin egen behandling på et oplyst
grundlag. Hun skal endvidere beskytte patienten mod alle former for krænkelse
af dennes integritet og værdighed, som for eksempel en eventuel stigmatisering
af den gravide misbruger kunne afstedkomme. Sygeplejersken skal således til
alle tider varetage patientens tarv (International Council of Nurses 2001; De
sygeplejeetiske råd 2012).
5.1 Analyse og diskussion: Stigmatisering – Af Anne Brandt Rasmussen.
I den første analyse vil vi ved hjælp af vores kildemateriale forsøge at belyse,
hvilken slags stigmatisering misbrugeren oplever i mødet med sygeplejersken, i
lyset af Erving Goffmans teori om stigmatisering. Vi vil komme ind på, hvilke
konsekvenser denne stigmatisering kan have for relationen mellem misbruger og
sygeplejerske. Vi vil senere tage udgangspunkt i oplevelser, som er specifikke for
den gravide misbruger. Afslutningsvis vil vi i denne analyse give et bud på en af
de mulige årsager til den voldsomme stigmatisering af gravide misbrugere.
Side 15 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 ”Jeg synes at personalet er vældig søde her, men jeg har bare også oplevet
nogen, hmm… Hun er bare narkoman, det skal bare overstås. Det har jeg kunnet
mærket på nogen, det er få, men jeg har kunne mærke det. Hende gider jeg sgu’
ikke snakke med … En skide narkoman, det har jeg kunne mærke”. (Kappel 2009
s. 197). Sådan fortæller kvinden ”Else” om sine oplevelser på en medicinsk
sengeafdeling om kontakten med sundhedsprofessionelle. Else er misbruger og
har været det i mange år. Else har talrige indlæggelser bag sig og har haft
mange oplevelser med sundhedsvæsenet. Hun har i mange år holdt sit misbrug
gemt fra familie, venner og bekendte. Desuden forsøgte hun i starten også at
skjule sit misbrug for afdelingen på grund af skam. Goffman beskriver, hvordan
verdenen er opdelt i kasser og de to delelementer i den sociale identitet. Mødte
man Else på gaden, ville man ikke vide, hun var misbruger. Hun ville formentlig
passe i den helt almindelig middelklasse med en forventning om et 8-4 job
muligvis med børn. Dette ville være vores forudindtagede holdning til, hvilken
kasse Else passer ind i på baggrund af, hvad vi umiddelbart ser. Dette refereres
også som Elses tilsyneladende sociale identitet. I denne specifikke situation
afviger Else fra vores forventning. Hendes faktisk sociale identitet er nemlig et
liv, hvor hun dagligt kæmper imod et misbrug, og samtidig er i
substitionsbehandling med Metadon (Goffman, Stigma, 2009). Fordi Else har et
nuværende og årelangt misbrug bag sig, er hun ifølge Goffman bærer af et
stigma, som er bestemt af en karaktermæssig fejl.
Vores common sense-forventninger omkring misbrugere kan ofte være
urealistiske, og vi har ofte en forudindtaget holdning om, at personer med et
afhængighedsforhold besidder lav viljestyrke. Det er et af de karakteristika,
Goffman opstiller for denne type af stigma. En anden mulighed er unaturlige
lidelser, dette kunne blandt andet være de abstinenser, som for misbrugeren er
en lang og smertefuld oplevelse. Desuden er denne form for stempling ofte
udviklet på grund af den pågældende persons fortid, i Elses tilfælde er det nemlig
misbruget, der har ført til den unaturlige lidelse - abstinenskramper. Dette ville
man som almindeligt menneske nemt kunne se på grund af den smerte,
misbrugeren går igennem under kramperne. Da et af de voldsomme kendetegn
ved abstinenskrampe er voldsom tremor, ville det være umulig at skjule for den
omkringliggende verden. Hermed ser vi, at misbrugeren som for eksempel Else
Side 16 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 nemt og ofte kan være bærer af forskellige typer af stigma, da man også ville
kunne tolke et abstinensanfald- eller krampe som en kropslig vederstyggelighed
(Goffman, Stigma, 2009). Denne type stigma kan skræmme almindelige
mennesker på gaden, da det er en ukendt verden, og der i forvejen eksisterer
rigtig mange fordomme og common sense-forståelser af misbrugere. Der ses
ikke kun stigmatisering fra almindelige mennesker, men litteraturen viser
gentagne gange, at stigmatiseringen også finder sted i mødet mellem misbruger
og sundhedsvæsen. I denne bachelor koncentrerer vi os primært om relationen
til sygeplejersken.
I Projekt Socialsygeplejerske beskrives det, hvordan personalets holdning til
misbrugere er. I adskillige fokusgruppeinterviews med personalet kom det frem,
at personalet betragter misbrugere som opmærksomhedskrævende og
utålmodige. De fremstillede meninger understøtter blandt andet opfattelsen af,
at misbrugerne tager tid fra andre patienter, taler for meget, er dårlige til at
overholde afdelingens regler og egne aftaler, har behov for øget
smertebehandling, samt at de giver sygeplejerskerne en følelse af at skulle gå på
kompromis med deres faglighed, fordi misbrugeren ofte føler, at ”de ved bedst”
(Brünes & Siiger, 2011).
En sygeplejerske i Kappels PH.D siger således: ”Han er hjemløs og er allerede
oppe og køre, og forsvare sig inden man overhovedet næsten har talt med ham.
Der kan man mærke at han er vant til at blive behandlet dårligt, det er svært at
forklare” (Kappel 2009 s. 219). Her ses et tydeligt eksempel på en patient, der
falder udenfor den kategori, eller ifølge Goffmann den kasse, som man kunne
kalde ”den forventede patientrolle”. Han er højrøstet, formodentlig ikke særlig
soigneret og er i forsvarsposition fra starten af relationen. Han er på baggrund af
sine afvigende handlinger og udseende bærer af mindst et stigma (Goffman,
Stigma, 2009).
Judith Trexlers model om den afvigende patient kan bruges til at analysere,
hvordan vi som sygeplejersker reagerer i mødet med en patient, der falder
udenfor normen. Trexler beskriver dette som den afvigende patient. I eksemplet
med den hjemløse misbruger ses et glimrende eksempel på, hvilken fortid denne
mand formodentligt har med sundhedsvæsenet. Misbrugere har på baggrund af
Side 17 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 deres afhængighedsforhold oftere behov for kontakt med sundhedsvæsenet end
civile, herunder specifikt medicinske afdelinger (Kappel, 2009). Denne mand
reagerer på den pågældende måde, fordi han muligvis har haft nogle negative
oplevelser med sundhedsvæsenet tidligere. Hvis vi bruger Trexlers model til at
analysere mandens reaktionsmønster, vil vi finde, at der ofte ligger andet bag
ved end bare en aggressiv ”narkoman”.
Hans oprindelige afvigende handling har muligvis været hans fremtoning i form
af eksempelvis dårlig soignering, lugt og tøjvalg. Dette er blevet observeret
blandt personalet og har ført til en stempling (Trexler, 1996) i form af en kropslig
vederstyggelighed (Goffman, Stigma, 2009). De to reaktionsmønstre på
stemplingen både i blandt personalet og hos patienten kan have udløst følgende:
Sygeplejersken har forsøgt at løse afvigelsen via manipulation (inclusionary
response). I det pågældende tilfælde eventuelt forsøgt at få patienten til at gå i
bad dagligt, på trods af at dette ikke er habituelt for denne mand. Det andet
reaktionsmønster er for sygeplejerskens vedkommende undvigelse og
nedgradering af patienten (exclusionary response). Hvis en patient tidligere er
blevet udsat for stempling fra personalet, kan der ifølge Judith Trexler ske to
ting. Den første reaktion omfatter at afvigelsen bliver løst, i dette tilfælde at
patienten ville gå med til at gå i bad dagligt. Men typisk vil man se en anden
reaktion, nemlig en sekundær afvigelse. Ses der en sekundær afvigelse, befinder
vi os i en ond cirkel, som umiddelbart ikke ses at have nogen ende. Vi oplever en
mand, der kommer på en afdeling med et behov for at være i forsvarsposition
(Trexler, 1996). Dette er en sekundær afvigelse, da man på baggrund af
kasseopdelingen forventer sig af en almindelig patient, at de er åbne for deres
behandling og med respekt for autoriteten. På baggrund af tidligere oplevelser i
forbindelse med at blive stigmatiseret er der allerede på forhånd et brist i
forholdet sygeplejerske og patient imellem. Der ses en tydelig konsekvens for en
patients fremtidige tillid til sundhedsvæsenet, hvis man bliver eller tidligere er
blevet stigmatiseret af sundhedsfaglige professionelle (Trexler, 1996).
Vi har forsøgt at belyse, hvordan der findes stigmatisering og konsekvenser i
mødet mellem misbruger og sygeplejerske. Vi vil i følgende afsnit forsøge at
Side 18 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 belyse, hvilke problemstillinger der kan opstå i kontakten med sundhedsvæsenet
specifikt for den patientgruppe, vi kalder gravide misbrugere.
”De troede jo ikke en skid på mig! De mente, at jeg var dybt afhængig, og at den
lille ville have abstinenser, når den kom ud, og hvis det ikke blev bedre, så ville
jeg ryge til Amtssygehuset på børneafdelingen, fordi så ville barnet have
abstinenser, når det kom ud. Hvis mit misbrug havde været så massivt, som de
der prøver viste, så havde [barnets navn] haft abstinenser, da [det] kom ud. Og
[barnet] havde jo ingenting. Men de troede bare ikke på mig. Jeg var bare en lille
narkoman, jeg kunne jo ikke bevise det” (Dahl & Hecksher 2007 s. 86).
Kvinden her beskriver, hvordan en urinprøve via urinstiks viser, at hun har taget
stoffer. Ifølge en procedure skal man sikre sig, at resultatet er korrekt ved hjælp
af en laboratorie-prøve efterfølgende. Da svaret på laboratorie-prøverne kommer
tilbage, viser den sig at være stoffri. På trods af at man normalvis vægter
laboratorieprøven højest, ses der her en situation, hvor mistillid og
stigmatisering får personalet til at hævde, at urinstiksene er mere korrekte.
Desuden bliver kvindens eget udsagn om, at hun ikke har taget stoffer,
ignoreret. Kvinden, der bliver omtalt i dette afsnit, oplever manglende tillid fra
sundhedspersonalet side, samt negligering af, hvad hun fortæller. Da de
sundhedsprofessionelle vælger at vægte urinstiksene højere, kompliceres det
efterfølgende forløb med denne kvinde. Personalet reaktion på kvindens stigma
er at antage, at hendes udtalelser er usande og nedgradere hende, eller i hvert
fald give hende følelsen af at være mindre værd som menneske, ifølge Trexler
altså exclusionary response (Trexler, 1996).
Vi ser, hvordan mistillid fra systemet påvirker de gravide misbrugende kvinder,
således at deres videre forløb eller kommende oplevelser med sundhedssystemet
fra start er præget af utryghed. Dette vil også have en betydning i det
komplekse forløb, det er at være i en graviditet og forberedelsen på at skulle
blive mor. Ifølge Mercers teori om opnåelsen af moderrollen, skal sygeplejersken
fremme forholdet mellem moder og barn. Dette vil blandt andet også indebære
at sygeplejersken giver den kommende moder de værktøjer, der skal til for at
opnå den ønskede moderidentitet og dermed følelsen af tryghed i den nye rolle.
Ifølge det etiske kodeks skal vi behandle alle mennesker lige, hvilket også er
Side 19 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 gældende i dette tilfælde, uanset moderens baggrund og fortid. Af de fire faser,
Mercer beskæftiger sig med, er det graviditetsfasen i spil i situationen med
kvinden og den urene urinstiks (Husmillo, 2013). Den naturlige forpligtelse, som
moderen føler overfor sit barn i denne fase, ignoreres af sundhedspersonalet,
som kun fokuserer på den ”urene” urinprøve frem for at hjælpe kvinden i
opnåelsen af moderrollen. På baggrund af, at kvinden er underlagt stigmatisering
og personalets reaktionsmønter på stigmaet i form af at antyde, at kvinden taler
usandt, opstår der en brist i sygeplejerskens komplekse arbejde i at hjælpe
kvinden til at opnå den moderlige rolle (Goffman, Stigma 2009; Husmillo 2013).
Et krav for opnåelsen af rollen er tryghed og tilfredshed med identiteten som
moder, men tværtimod oplever denne kvinde utryghed i form af mistillid og
frygten for at få fjernet sit barn (Husmillo, 2013).
”På mødet med kommunens Børne- og Familieafdeling, hvor både kvinden,
hendes kæreste (faderen til barnet) og dennes mor deltog, blev de forberedt på,
at ’de urene urinprøver’ betød, at barnet ville blive fjernet umiddelbart efter
fødslen” (Dahl & Hecksher 2007 s. 86).
Den gravide misbruger bliver i situationen påvirket af flere ydre faktorer i form
og konsekvenserne af stigmatisering, som vi formoder, har været vedvarende
igennem hele graviditeten. De ydre faktorer består i denne situation i følelsen af
at blive set ned på og undervurderet i forhold til hendes evner som mor. Da nu
hun bliver forberedt på, at hendes barn vil blive frataget, vil hun naturligt
indstille sig på at skulle være mor uden sit barn, og dette skaber en naturlig
hindring i forhold til kvindens opnåelse af den fulde moderrolle. Det giver blot
systemet endnu en grund til at fjerne barnet, hvis det kan mærkes, at kvinden
ikke har knyttet sig til barnet og samtidig ikke har opnået en tilfredsstillende
moderrolle. Hvis man imod forventningerne beslutter, at kvinden alligevel kan få
lov til at beholde barnet, vil det give en stor udfordring, da den kvindelige
misbruger ikke vil føle sig klar til dette, da opnåelsen af moderrollen er en
kompleks og tidskrævende proces, som ikke kan opnås i en hurtig omstilling
(Husmillo, 2013).
Vi har indtil nu beskæftiget os med to forskellige retninger – sygeplejerskens
arbejde med misbrugeren og sygeplejersken arbejdet med den gravide, og den
Side 20 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 kompleksitet, der eksisterer ved en gravid misbruger. Når man taler om
graviditet generelt, opstår der to meget stærke symboler. Det ene er moderen,
med al den kærlighed, styrke og ansvarsfuldhed det kræves af en kvinde at tage
vare på et barn og være i stand til at opnå den fulde moderrolle. Det andet
symbol er barnet. Dette billede består i uskyldighed, hjælpeløshed og
afhængighed. Disse to symboler hænger unægtelig sammen i den almene
forståelse.
Et symbol fra en anden verden er narkomanen med den hærgede krop, rystende
af abstinenser, siddende med et fixesæt på gaden i efterårets gråvejr. Dette
billede forbinder man med uansvarlighed, lav viljestyrke, hård fortid og en, der
ikke er i stand til at kunne give omsorg til et andet menneske, mindst af alt et
barn, da stofferne og rusen fylder alt.
”Mit barn er jo født med abstinenser, ikke, så… Der skal jo altså ret meget til, for
at sådan en grænse rykkes… Den blev jo så rykket: ’Det kunne jeg så godt!’ Jeg
kunne ikke fixe mig selv i halsen, men jeg kunne godt sidde og tage stoffer,
mens barnet var inde i maven, ikke. […] Så jo, jo, faktisk en uge før jeg fødte,
fixede jeg fire don’er” (Dahl & Hecksher 2007 s. 52).
Det mentale billede, denne kvinde frembringer ved sin fortælling, er så
grundlæggende forkert og modsætningsfyldt, at det vækker en dyb afsky hos
læseren. Det er to meget modsatrettede symboler, som smeltes sammen i den
kvindelige misbrugeres graviditet. Fordi vi har en forforståelse af disse meget
stærke symboler hver for sig, kan vi som almindelige mennesker ligeså vel som
sundhedsprofessionelle have svært ved at forene de to. Dette kan være med til
at skabe den voldsomme stigmatisering, hvilket har en negativ effekt i relationen
mellem sygeplejersken og den gravide misbruger (Goffman, Stigma 2009;
Søndergaard 2006).
5.2. Analyse og diskussion: Teatermetaforen – Af Mina Gul Naser.
Goffman arbejder ud fra en etnografisk vinkel, der består i, at han studerer
folkeslag, i dette tilfælde den gravide misbruger. Det betyder, at vi må forstå den
kultur og det miljø, som kvinderne befinder sig i. Ifølge den symbolske
interaktionisme skal vi studere, hvilken fortid og årsag, der ligger til grund for
Side 21 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 misbruget. Vi skal ydermere se på, hvilke ting der er på spil i relationen med de
sundhedsprofessionelle (Andersen & Kaspersen, 1996). Vi vil i denne analyse
beskæftige os med Goffmans teori om teatermetaforen. Dette vil vi gøre i lyset
af begreberne om frontstage, backstage og face-work. Vi vil forsøge at belyse,
hvilke baggrunde kvinderne kommer fra, og samtidig hvilket miljø de lever i nu,
samt hvilke konsekvenser det kan have for relationen mellem sygeplejersken og
misbrugeren.
”…Han var meget voldelig, jeg fik rigtig mange tæsk. […] vi skændtes meget og
sådan… diskuterede meget […] Men han er jo også tidligere misbruger, har været
rigtig junkie, hjemløs. Vi er jo begge to sårede mennesker, han har også haft en
træls opvækst…” (Dahl & Hecksher 2007 s. 26-27).
Den gravide kvinde fortæller om et forhold til barnets far, der har været præget
af vold, skænderier og misbrug af alkohol og illegale stoffer. Dette er langt fra et
enestående tilfælde, da der igennem litteraturen viser sig et tydeligt mønster af
misbrugernes opvækst. Fælles for mange af dem er en barndom præget af
omsorgsvigt og misbrug. De fleste af dem lever et hårdt liv på gaden, hvor de
både er afhængige af offentlige ydelser, samt kriminalitet og prostitution for at få
råd til stoffer og alkohol (Brünes & Siiger 2011; Brünes 2007; Kappel 2009).
”Jeg tror nok, at det var et ønskebarn… [forlegent] det var ham den voldelige,
der
var faderen. Altså, der troede jeg, at hvis vi fik et barn… eller det var et eller
andet med, at så blev det rigtigt godt og volden måske så ville hører op[…] og nu
skulle vi være en familie og normale” (Dahl & Hecksher 2007 s. 26).
Endvidere tegner der sig et tydeligt billede af de kvindelige misbrugeres
nuværende levestil. Mange af dem er unge piger, altså de såkaldte unge mødre.
En del af dem lider af psykiske problemer som depressioner, psykoser og
angstproblemer. Dette skyldes tit og ofte den føromtalte hårde opvækst (Brünes
& Siiger, 2011). Mange af disse kvinder lever også i generel frygt, da der i
misbrugermiljøet opleves en del vold. Kvinderne befinder sig tit i voldelige
forhold, som kan være svære for dem at komme ud af. Dette skyldes flere
faktorer så som frygten for den voldelige kæreste eller mand, et liv i ensomhed
og samtidig håbet om forandring og nye tider. Det er håbet og troen på, at
Side 22 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 mændene vil ændre deres voldelige adfærd, fordi de elsker dem, og troen på den
lyse fremtid (Dahl & Hecksher, 2007).
”Han sagde, at han ikke kunne få børn, så tænkte jeg, at så skulle jeg da ikke
have p-piller, det skulle jeg da ikke bruge penge på, dem kunne jeg da drikke op
i stedet for. Men han kunne altså godt få børn.”(Dahl & Hecksher 2007 s. 29).
En anden vigtig faktor i forhold disse kvinder og deres graviditet er, om
familieforøgelsen har været planlagt eller ej. Der tegner sig dog et tydeligt
billede af, at mange af disse graviditeter har været uplanlagte, da de ikke troede
de kunne blive gravide pga. Stofferne. (Dahl & Hecksher, 2007). Udover en
stigmatisering udefra ses her en form for selvstigmatisering, da kvinderne ser sig
selv som ufrugtbare, på trods af at nogle af kvinderne aldrig har fået at vide, at
de ikke kan blive gravide på baggrund af deres stofmisbrug (Goffman, Stigma,
2009).
”Mange af dem kan man jo sige, de kan jo gå rundt med 41 i feber og skal ud og
ryge og ned og spise […] nogen gange glemmer man lidt hvor syge de er, fordi
de, der hvor andre mennesker havde lagt sig ind i sengen og lå og rallede så
kravler de stadig videre, ikke[…] jeg tror, at de er vant til altid at gå rundt og
have det lidt dårligt […] jeg kan næsten heller ikke forstille mig, hvordan Bente
ville reagere, hvis jeg gik ind og tog hende i hånden og duppede hende på
panden” (Kappel 2009 s. 222-223).
Der kan være et dilemma for sygeplejersken i disse situationer. Her ses der
sygeplejersken, der på trods af stigmatisering af misbrugere forsøger at yde en
omsorg. Dette resulterer i en sekundær stigmatisering, i og med at
sygeplejersken har en forforståelse af, at misbrugeren ikke har brug for den
omsorg, hun normalt ville give en patient, der opfylder kravene for den
forventede patientrolle (Trexler, 1996)(Goffman, Stigma, 2009). Man kan
formode, at den sekundære stigmatisering skyldes en sammensmeltning af, at
patienten afviger fra den forventede rolle, sammen med vores common senseforståelse af, at en patient er imødekommende overfor omsorg. Fordi der
Side 23 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 eksisterer denne forventning, vil sygeplejersken i situationen med den afvigende
handling ”be-in-wrong-face”, hvilket kan ses i kropssproget, og det aflæses af
patienten (Andersen & Kaspersen, 1996). Det kan være med til at give følelsen
af at være uønsket. Det kan dog ikke udelukkes, at sygeplejersken tidligere har
forsøgt at yde omsorg overfor den pågældende patient, men er blevet afvist
(Trexler, 1996). Man kunne også forestille sig, at Bente engang i løbet af sit
lange misbrug reelt har åbnet sig for en sygeplejerske, og har søgt hjælp for blot
at blive afvist med baggrund i stigmatisering af sin person og sit misbrug.
Sygeplejersken kan have følt, at hun ville spilde sin tid på en misbruger, der
alligevel ikke kunne forbedre sig, frem for at bruge tiden på vigtigere ting, såsom
de andre, normale patienter (Goffman, Stigma, 2009). En sådan oplevelse vil
formodentlig afholde Bente fra at åbne sig igen af frygt for en afvisning præget
af ligegyldighed (Trexler, 1996).
På den anden side er ”misbrugeren Bente”. Bente er 37 år og har et tyveårigt
misbrug bag sig. Dette bærer Bentes krop også tydeligt præg af. Hun er mager,
hærget og har et lurvet udseende. Socialt lever hun af førtidspension og har i
mange år suppleret sin indtægt ved at prostituere sig selv. Ud fra Bentes
livshistorie ses det, at hun er opvokset og til stadighed lever i et hårdt miljø
(Kappel, 2009). Et af kendetegnene for miljøet er, at man ikke stoler på
hinanden misbrugere imellem, fordi det ofte opleves, at man stjæler for
hinanden (Brünes & Siiger, 2011). Derfor er det også et liv, hvor man er nødt til
at klare sig selv, og som er præget af utryghed. Da Bente størstedelen af sit liv
har været vant til at klare sig selv uden den nødvendige menneskelige omsorg,
er det derfor naturligt, at hun ikke giver udtryk for at ønske den aktuelt.
Indenfor sit eget miljø er Bente formodentlig også udsat for stigmatisering, da
hun tilhører den nederste del af middelklassen i misbrugermiljøet. Hun er ikke
konstant væk i en tåge af stoffer, men hendes krop bærer præg af misbruget og
af at have prostitueret sig. Bente ligger derfor under for stigmatisering, hvor end
hun kommer, hvilket også kan være medvirkende til, at hun ikke ønsker at
udstråle et behov for omsorg fra de sygeplejersker, der omgiver hende, men
tværtimod ønsker at fremstå som en stærk kvinde og ikke en simpel narkoman
(Spannow, 1997). Dette er Bentes frontstage. Vi kan kun gisne om, hvordan
Side 24 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Bente er back-stage (Andersen & Kaspersen, 1996). Man kunne forstille sig, at
hun som alle andre mennesker har brug for omsorg. Når sygeplejersken har den
forforståelse at hun ikke har brug for omsorg, vil Bentes back-stage aldrig
komme frem og være til at aflæse (Andersen & Kaspersen, 1996). Vi ved derfor
ikke, om Bente har dage, hvor hun sidder og er ked af det, savner tryghed og
varme fra andre omkring hende. Sygeplejersken giver i kraft af sin forforståelse
hurtigt op i relationen med Bente, hvilket medvirker til, at hun ikke ser det hele
menneske.
Hvis vi tager udgangspunkt i, at Bente forsøger at bevare en facade overfor
sundhedspersonalet og opretholde sit selvbillede, ville det også komme til udtryk
igennem hendes kropssprog (Andersen & Kaspersen, 1996). Som tidligere nævnt
er vi uvidende om, hvorvidt sygeplejersken har gjort et reelt forsøg på at yde
omsorg overfor Bente. Man kunne forstille sig, hvis dette har været tilfældet, at
Bente har været afvisende i forhold til berøring. Dette kan have flere årsager. For
det første ses der en usikkerhed fra sygeplejerskens side lige nøjagtig i forhold til
berøring. For det andet ved vi, at Bentes liv har været præget af prostitution og
vold, der har skabt en eventuel berøringsangst. Vi kan have en formodning om,
at Bente forsøger at opretholde sit selvbillede ved at være afvisende i sit
kropssprog (Andersen & Kaspersen, 1996). Alle de mekanismer, der er på spil i
denne relation, kan også skyldes Bentes frygt for stigmatisering (Goffman,
Stigma, 2009; Sundhedsstyrelsen, 2008). Samarbejdet og relationen med
sygeplejersken bliver derfor mangelfuld, fordi Bente muligvis skjuler sit behov for
omsorg (Trexler, 1996).
I gennemgang af litteraturen ses der en tydelig tendens. Denne tendens drejer
sig om, at de fleste af misbrugerne har en skæv tilgang til sundhedsvæsenet.
Herunder ses det blandt andet, at man på baggrund af skam, tidligere oplevelser
og frygt for stigmatisering og konsekvenser lyver overfor ens behandlere, såvel
læger som sygeplejersker eller jordmødre.
Side 25 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 "Jeg siger faktisk… jeg fortæller lægen deroppe, en læge, jeg kun har været ved
en gang tidligere, at jeg har taget stoffer. Men det, det måske kan bunde i, er at
jeg lyver og siger, at det gør jeg ikke nu. Altså, jeg er ikke ærlig" (Dahl &
Hecksher 2007 s. 32). Kvinden fortæller, hvordan hun bliver nægtet en abort,
fordi hun er for langt henne i graviditeten. Hun fortæller nemlig ikke, at hun har
et aktivt misbrug. Dette kan bunde i mistillid til sundhedsvæsenet på baggrund
af tidligere oplevelser (Sundhedsstyrelsen, 2008).
Der ses et tydeligt eksempel i brugen af frontstage og backstage i mødet med de
sundhedsprofessionelle. I dette eksempel ser vi, hvordan den kvindelige
misbruger benytter sig af dette. Hun vælger ikke at fortælle sandheden, da hun
er bange for at lægen skal se ned på hende (Goffman, Stigma, 2009), men
samtidig fordi hun skammer sig over, at hun stadig har et aktivt misbrug på
trods af sin graviditet. Hun vil gerne give lægen et billede af, at hun har kontrol
over sit misbrug. Som Goffmann beskriver, bruger vi ofte dette i sociale
sammenhænge. Mødet med lægen beskrives som fronstage, da patienten ikke
fortæller sandheden, men derimod undlader at fortælle væsentlige detaljer om
sit liv, som har betydning for barnets ve og vel – nemlig hendes misbrug.
Kvinden opretholder derved sit selvbillede overfor sit publikum, som i dette
tilfælde vil være lægen. Kvindens backstage er i dette eksempel det hjemlige,
eller når kvinden forlader sin læge og udfører det aktive misbrug. Den gravide
præsentere her blot det, hun selv ønsker, at lægen skal se og opleve, hvilket er
kontrol i forhold til hendes tidligere misbrug, men undlader den vigtigste detalje,
nemlig at misbruget til stadighed er aktivt (Andersen & Kaspersen, 1996).
Jeg siger: ”Jeg gør det ikke nu, men jeg har tidligere.. ”Og jeg tror faktisk heller
ikke, at jeg får fortalt om heroinen. Jeg tror bare, at jeg siger… jeg får det i hvert
fald pakket ind og kørt noget facade op og sådan noget, for ligesom at jeg kan
holde fast i, at jeg har noget dårlig samvittighed, der gør, at det er svært for
mig” (Dahl & Hecksher 2007 s. 32).
Dette er også eksempel på Goffmans andet vigtigt hovedbegreb, indtryks-styring
(impression-management). Denne kvinde er helt bevist om ikke at ville nævne
sit misbrug for lægen, da det ville sætte hende i dårligt lys, som en der ikke
havde styr på sin tilværelse. Måske er hun bange for, at lægen fjerner barnet,
Side 26 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 hvis han kender det sande omfang af hendes stofindtag. I alle tilfælde giver hun
til trods for sin egne dårlige samvittighed lægen indtryk af, at alt er i den
skønneste orden.
I ovenstående afsnit ses det med al tydelighed, at der er temaer, der gentager
sig i samspillet og relationen mellem sygeplejersken og misbrugeren, uanset
graviditet eller ej. De kvindelige misbrugere udsættes for stigmatisering, enten
bevidst eller ubevidst fra sygeplejerskernes side. Dette medfører, at selvom
sygeplejersken forsøger at sætte sig ud over stigmaet, påvirker det alligevel
relationen i plejen. Kvinderne er på deres side meget opmærksomme på, hvilket
indtryk de giver udadtil, altså deres frontstage. Dette kan være med baggrund i,
at de ikke ønsker at fremstå som misbrugere, eller, hvis de indrømmer dette,
ikke ønsker at stå ved omfanget af det. Enten af frygt for juridiske konsekvenser
så som tvangsfjernelse af deres kommende barn, i tilfældet med de gravide
misbrugere, eller simpel frygt for at blive anset som svage og dermed bekræfte
de allerede eksisterende fordomme, der er opstået omkring deres person, blot
ved mærkatet ”misbruger” (Sundhedsstyrelsen, 2008).
Begge dele hindrer den gode relation mellem den kvindelige misbruger og
sygeplejersken, da den kvindelige misbruger ikke ses som et helt menneske,
men kun lader sig se med den facade, der sættes op, enten provokeret af
sygeplejerskens egen stigmatisering, eller af misbrugerens frygt for samme.
5.3. Analyse og diskussion: Samfundets regelsæt – Af Beate Jensen.
I den følgende delanalyse præsenteres den jura og etik, der er gældende på
dette område. Vi kommer ind på de konsekvenser, det vil have for den gravide
misbruger, hvis man fulgte den norske lovgivning på området, og inddrager her
Goffmans teori om de sociale og totale institutioner og den påvirkning, disse har
på individet. Da det er den danske lovgivning, der er aktuel her i landet, ser vi
også på, hvilke virkninger det har på de gravide misbrugere. Vi er som
sygeplejersker underlagt De Sygeplejeetiske Retningslinjer og Det Etiske Kodeks
ift. vores omgang med og pleje af patienter. Dette sætter vi op mod Goffmans
teori om stigma. Både under tvangstilbageholdelsen på institutionen og efter
udskrivelsen.
Side 27 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 ”Det burde være simpel logik for alle pragmatiske mennesker, også samfundets
politiske beslutningstagere, at en håbløs uansvarlig alkoholiker og stiknarkoman
med behov for daglig heroin i kroppen, naturligvis ikke skal have nogen som
helst rettigheder i forbindelse med graviditet, men derimod omgående skal
underlægges regulær tvang af lægerne til afvænning – eller helst omgående
abort af fostret. Hvilken ufødt baby fortjener at blive sat fysisk syg i verden af et
narkovrag og alkoholiker til mor, der hver eneste dag først og fremmest kun
tænker på, at tilfredsstille sine egne behov gennem indsprøjtning i kroppen af
heroin, som hun tjener pengene til gennem hæslig prostitution med afstumpede
liderlige mænd på gaden eller gennem simple overfald på uskyldige lovlydige
mennesker? Ingen. (Ole Brockdorff)” (Vaaben, Arbejdsgruppe, 2014).
Iblandt almindelige mennesker i Danmark ses en klar common sense-forståelse
af den gravide misbruger. Holdningen synes overvejende at være, at der er et
behov for tvangsindlæggelse af de berørte kvinder. Spørger man manden på
gaden, vil det forventede svar være noget i retning af: ”de skal bare bures inde”.
Den lovgivning, der er på området, i sundhedslovens §141 harmonerer dog ikke
med denne opfattelse. Loven giver kun mulighed for at tilbageholde den gravide
misbruger i kortere perioder og kun under visse forudsætninger (Sundhedsloven,
2014). Endvidere falder den gravide misbruger ikke ind under psykiatrilovens
tvangsparagraf, da de gravide sjældent kan klassificeres som sindssyge
(Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010).
De love, der findes i Danmark omkring tvang og misbrug, bliver godt
underbygget af Goffmans teori om institutioner. Den sociale institution, som
misbrugeren ofte befinder sig i, vil svare til den kultur og det miljø, vi har
redegjort for i afsnit 5.2 (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997). Generelt for
misbrugere er, at deres miljø og kultur er en form for backstage, men de har
også som mennesker deres individuelle backstage. De sociale institutioner kan
sammenlignes med teorien om den kasseopdeling, der er i samfundet (Goffman,
Stigma, 2009). Aktiviteten i den sociale institution for personer med et
afhængighedsforhold til euforiserende stoffer vil være misbruget.
Skulle man følge Norges eksempel og adopterede deres lovgivning på området,
ville en anden type institution komme på spil, nemlig den totale institution. Hvis
Side 28 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 man ser på Goffmans teori om den totale institution, med moderne øjne, ville
man beskæftige sig med den gruppe af totale institutioner, der betegnes som
dem, der udgør en fare for samfundet (i dette tilfælde er den misbrugende
moder til fare for den kommende samfundsborger: barnet). Goffman har i sin
historiske epoke i denne gruppe inddraget statshospitaler og
spedalskhedsinternater, institutioner som ikke længere eksisterer (Goffman,
Anstalt & Menneske, 1997).
Skal man se på, hvilke konsekvenser det har for den gravide misbruger at være
underlagt den totale institution, findes der adskillige negative konsekvenser af
dette. Den vigtigste faktor synes dog at være, at man som patient mister en del
af sin autonomi. Der bliver sat et bestemt regelsæt for de gravide, som medfører
en struktureret hverdag med faste rammer. På Borgestadsklinikken går
personalet i privat tøj, men der er stadig et klart magtforhold mellem
sundhedspersonalet og de gravide misbrugere (Goffman, Anstalt & Menneske,
1997). Dette hierarki ses tydeligst i de to gruppers fremtoning og måde at
gebærde sig på, da de ofte kommer fra to vidt forskellige samfundslag (Goffman,
Stigma, 2009). Yderligere får de gravide misbrugere hvert et standardiseret
værelse, de dog har mulighed for at sætte deres personlige præg på med eget
sengetøj og billeder. Når mennesker i samme situation udsættes for ensartede
rammer, søger de også at tilpasse sig hinanden, således at den enkelte ikke står
ud fra gruppen. Goffman fremhæver, at personalet vil søge at få de indlagte til at
fremstå som en ensartet gruppe, da de så bedre kan styres. Derved sker der
også en form for nedgradering af individets personlighed. (Goffman, Anstalt &
Menneske, 1997).
Den danske lovgivning adskiller sig væsentligt fra den norske. Her i landet kan
gravide misbrugere ikke tilbageholdes med tvang, medmindre de selv har
skrevet under på det som en del af deres behandling. Selv disse kvinder kan kun
tilbageholdes i 2 uger ad gangen, og ikke som i Norge, hvor de gravide
misbrugere kan tvangstilbageholdes hele graviditeten, såfremt det vurderes
nødvendigt af hensyn til barnets liv og helbred (sundhedsloven § 141 + helse og
omsorgstjenesteloven § 10-3). Den danske lovgivning på området bliver dog ikke
brugt i praksis. I stedet tages højde for FN’s konventioner, der fordrer, at
Side 29 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 kvinden har ret til hjælp før, under og efter fødslen (FN's Børnekonvention 1992;
FN's Kvindekonvention 1983). I Danmark betyder det frivillig behandling i et af
landets familieambulatorier. Bliver barnet født med abstinenser, gøres alt for at
bringe det tilbage til den gode sundhedstilstand, det har krav på som en naturlig
del af livet, jf. børnekonventionen (de 2 konventioner). Den eneste mulighed, der
er for at ”tvinge” den gravide på ret køl, er truslen om en tvangsfjernelse efter
servicelovens § 58 (Serviceloven, 2014).
”Og vi var til nogle møder deroppe med kommunen, og de blev ved med at sidde
og sige: ’Vi tager dit barn, vi tager dit barn’ […] Men det er jo kun for, at jeg
kommer på ret køl, at de har sagt det. Men det er det værste, jeg har fået at
vide, at de ville tage mit barn […] hvis jeg ikke snart tog mig lidt sammen. De
ville jo gerne hjælpe mig. Og så tænker man… man bliver helt vild sur over det,
de siger. Jeg er simpelthen så glad for, at jeg har haft dem inde i mit liv nu, men
det var jeg ikke dengang. Ikke før jeg kunne se noget positivt. Det er kun
positivt nu ...” (Dahl & Hecksher 2007 s. 80).
Foruden at man mister dele af sin identitet, når man bliver tvangstilbageholdt,
strider det også mod noget grundlæggende i menneskets etiske og moralske
opfattelse, på den måde fuldstændigt at berøve et menneske dets frie valg.
Desuden er vi som sygeplejersker underlagt De Sygeplejeetiske Retningslinjer og
Det Etiske Kodeks. Det første punkt i De Sygeplejeetiske Retningslinjer er netop,
at sygeplejersken skal arbejde for at fremme patientens selvbestemmelse
(International Council of Nurses, 2001).Dette harmonerer med Goffmans teori
om, at man fratager patienten en del af dennes autonomi, hvis patienten
underkastes den totale institution (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
Ligeledes understøtter lovgivningen omkring tvangstilbageholdelse i Danmark
også, at patienten i videst mulig udstrækning skal have sin autonomi intakt.
”Respekt for menneskerettigheder er uløseligt forbundet med sygepleje,
herunder retten til liv, til værdighed og til at blive behandlet med respekt.
Sygepleje ydes uden hensyn til alder, hudfarve, tro, kultur, handicap eller
sygdom, køn, nationalitet, politisk overbevisning, race eller social status. […] I
udøvelsen af sygeplejen, fremmer sygeplejersken et miljø, hvor den enkeltes,
Side 30 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 familiens og lokalsamfundets menneskerettigheder, værdier, sikke og tro
respekteres ” (International Council of Nurses 2001 s. 3).
Som det ses af ovenstående, fordrer ICNs Etiske Kodeks, at sygeplejersken
behandler alle lige. I samspil med Goffman vil det sige, at sygeplejersken skal
kunne se det hele menneske, både frontstage og backstage, uden at stigmatisere
(Andersen & Kaspersen 1996; Goffman, Stigma 2009). Et eksempel på dette er.
at sygeplejersken skal respektere kvindens ret til at danne en ny og egen familie
på trods af kvindens fortid og hendes eventuelle misbrug.
Litteraturen viser en overvægt af misbrugere, der til trods for de gældende
retningslinjer alligevel bliver udsat for stigmatisering og dermed bliver behandlet
væsentligt anderledes end deres medpatienter, der kommer fra et højere socialt
lag i samfundet.
”Der er endda et eksempel på, at en narkoman fulgte samtlige
graviditetsundersøgelser frem til 8. måned, uden at nogen opdagede hendes i
øvrigt store forbrug af heroin ” (Spannow 1997 s. 133).
Her bliver den gravide misbruger behandlet som enhver anden gravid, men det
er let at forestille sig, at hun havde været i en helt anden position, såfremt hun
fra starten havde fortalt om sit misbrug. Bl.a. ville et behandlingstilbud for
gravide have skilt hende fra de gravide, der ikke er misbrugere.
En anden vigtig problemstilling, som Goffman diskuterer i forbindelse med den
totale institution, som i dette tilfælde ville være en tvangsindlæggelse på en
klinik under graviditet, er når misbrugeren forlader klinikken efter fødslen
(Goffman, Anstalt & Menneske, 1997). Dette skyldes, at kvinderne har været
underlagt en række regler og faste rutiner under indlæggelsen. Disse rammer
har skabt en ensartet, tryg og stabil hverdag, for nogen måske for første gang i
deres liv. Da kvinderne under indlæggelsen ingen mulighed har for at skaffe sig
stoffer, vil sandsynligheden for, at de indretter sig under dette regelsæt, være
større. Efter udskrivelsen er der ifølge Goffman fare for, at kvinderne har en form
for oprør mod de regler, de var underlagt, da de var tvangstilbageholdt
(Goffman, Anstalt & Menneske, 1997). Dette vil dog kun være tilfældet, hvis den
pågældende kvinde ikke har opnået tilknytningen og den fulde moderolle overfor
Side 31 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 sit barn. Et krav til dette er blandt andet, at kvinden skal føle sig tryg i sin nye
identitet som moder (Husmillo, 2013). Hvis denne identitet ikke opnås, kan det
ifølge Goffman have en række konsekvenser for kvindens videre liv. Det kan i
værste tilfælde medføre, at kvindens stofforbrug stiger drastisk og måske endda
overstiger det tidligere forbrug, og måske endda medfører en overdosis. Som
tidligere redegjort kommer mange af kvinderne fra hårde miljøer, og hvis der
opstår et oprør, vil sandsynligheden for at kvinden ville vende tilbage til sit
gamle miljø, være meget stor. Dog vil oprøret ofte kun stå på i nogen tid, inden
kvinderne kan komme til at savne de gamle faste rammer (Goffman, Anstalt &
Menneske, 1997). Dette kan begrundes i, at alle mennesker grundlæggende har
behov for tryghed, og på trods af, at man er underlagt tvang under graviditeten,
vil man ikke kunne undgå følelsen af tryghed og stabilitet i en institution så som
Borgestadsklinikken i Norge.
6. Konklusion.
Dette bachelorprojekt har haft til formål at undersøge, hvordan det kan være, at
sygeplejersker er særlig udfordrende på deres sundhedsprofessionelle rolle, når
de skal yde sygepleje til gravide misbrugere. Dette er gjort ved hjælp af Erving
Goffmans teori fra et samfundsvidenskabelig sociologisk perspektiv (Goffman,
Stigma 2009; Goffman, Anstalt & Menneske 1997).
Med udgangspunkt i vores indsamlede litteratur kan vi konkludere, at vores
forforståelse af, at gravide misbrugere bliver stigmatiseret, har vist sig at være
korrekt. I litteraturen viser der sig et tydeligt billede af, at sygeplejersker
generelt opfatter misbrugere som værende mere besværlige og mere
udfordrende som patientgruppe. På baggrund af dette, samt misbrugernes
fremtoning bliver denne patientgruppe i større grad end andre patienter udsat for
stigmatisering. Ifølge Goffman er det primært kropslig vederstyggeligheder, samt
karaktermæssige fejl som er den type af stigma, misbrugere er underlagt
(Goffman, Stigma, 2009).
I lyset af vores litteratur kan vi ydermere konkludere, at denne voldsomme
stigmatisering fører til tydelige brist og konsekvenser for relationen mellem
sygeplejersken og patienten. Ifølge Trexlers model om den afvigende patient ses
det, hvordan der på baggrund af stigmatisering eller stempling opstår en ond
Side 32 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 cirkel af afvigelser, der gør, at sygeplejersken reagerer ved at undvige og
nedgradere patienten (Trexler, 1996).
Endvidere ses der i litteraturen, hvordan stigmatisering fører til mistillid og
negligering af patientens egne udsagn, når det drejer sig specifikt om gravide
misbrugere. Det viser sig, at denne generelle stigmatiserende holdning blandt
andet har den konsekvens, at sygeplejersken undlader at udfylde eller nedtoner
sin rolle i at fremme opnåelsen af den fulde moderrolle hos patienten (Husmillo,
2013). Dette viser sig eksempelvis ved, at bindingsprocessen hos moder og barn
bliver forringet. Vi ser også, hvordan disse kvinder bliver påvirket af flere ydre
faktorer, der kan besværliggøre denne proces, f.eks frygten for at få frataget sit
barn (Dahl & Hecksher, 2007).
I vores analyse er vi kommet frem til, at gravide misbrugere i højere grad end
almindelige misbrugere er udsat for stigmatisering grundet den store kløft
mellem de to symboler, henholdsvis den lykkelige moder med barnet og den
abstinensprægede misbruger på gaden. Selvom sygeplejersken til alle tider er
underlagt det etiske kodeks og bør handle i overensstemmelse hermed, kan så
stærke symboler få den personlige holdning til at skinne igennem det
professionelle virke. Sygeplejerskerne optræder ofte uprofessionelt i kontakten
med misbrugere generelt (International Council of Nurses, 2001).
Opgavens fund viser kvindelige gravide misbrugere ofte lever i voldelige forhold
og ofte har oplevet omsorgssvigt og vold i deres barndom. Størstedelen af
kvinderne lever i et hårdt og kriminelt miljø, der er præget af mistillid til
hinanden og afhængighed af offentlige ydelser. Ud fra vores kildetekster kan
man konkludere, at systemets magt forstærker stigmatisering på baggrund af
common sense-forståelsen af personer, der er afhængige af systemet.
Af frygt for at blive stigmatiseret, samt følelsen af skam, er kvinderne meget
omhyggelige med, hvilken facade de viser overfor sygeplejersken. Dette
harmonerer med Goffmans teori om frontstage-backstage-opretholdelsen af sit
selvbillede. Dette medfører imidlertidig, at sygeplejersken ikke ser patientens
back-stage og dermed ikke ser det hele menneske (Andersen & Kaspersen,
Side 33 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 1996). Vi kan ydermere pointere, at undladelsen af oplysninger for at opretholde
sit selvbillede kan give en mangelfuld behandling (Dahl & Hecksher, 2007).
Vi havde oprindeligt en forforståelse af, at den almene dansker gerne så, at
tvangsbehandling af gravide misbrugere var en mulighed i det danske samfund.
Denne forforståelse har vi igennem vores research til opgaven fået bekræftet
igennem diverse medier.
I Norge er det muligt at tvangstilbageholde gravide misbrugere. Denne mulighed
har vi af flere årsager ikke i Danmark. Da loven ikke eksisterer i Danmark,
stemmer dette godt overens med Goffmans teori om den totale institution
(Goffman, Anstalt & Menneske, 1997). Vi har ved hjælp af vores analyse fundet
frem til en række konsekvenser, det kan have for den gravide misbruger at være
underlagt en total-institution. Disse konsekvenser kan blandt andet være tab af
identitet, samt autonomi og øget stofmisbrug efter udskrivelsen, som i værste
tilfælde kan fører til en overdosis (Goffman, Anstalt & Menneske, 1997).
Slutteligt kan vi konkludere, at der til trods for det etiske kodeks og de
sygeplejeetiske retningslinjer, der fordre ligeværdig behandling, stadig ses store
udfordringer i relationen mellem sygeplejersken og misbrugere generelt samt
den gravide misbruger (Brünes 2007; Dahl & Hecksher 2007; Kappel 2009).
7. Perspektivering.
Debatten om tvangsbehandling af gravide misbrugere er under tilblivelsen af
denne opgave blusset op igen. Det kunne i denne forbindelse være interessant at
se på, hvordan man kunne forebygge de problematikker, vi har påvist i de
ovenstående afsnit. Relationen mellem sygeplejersken og den gravide misbruger
er påvirket af mange forskellige faktorer, men ofte ses det, at sygeplejerskerne
faktisk ikke har den store erfaring med misbrugere og deres specielle behov. Et
banalt spørgsmål som smertebehandling kan give anledning til splid, da
misbrugerens tolerancetærskel kan være mangedoblet i forhold til den normale
patient (Brünes & Siiger, 2011). Som tidligere beskrevet fortæller
sygeplejerskerne også, at de ser misbrugere som besværlige patienter. I en i
forvejen hektisk hverdag har mange af sygeplejerskerne svært ved at rumme
denne patientkategori. De fortæller, hvordan de er tidskrævende, og denne tid
Side 34 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 tages fra de andre patienter. De er højtråbende og nogle gange meget direkte og
upassende i deres sprog (Kappel 2009; Brünes 2007). Dette er kilde til
frustration over patienten, men samtidig beskriver sygeplejerskerne en afmagt.
Gennemgående i litteraturen ses der en tydelig tendens. Sygeplejerskerne
fortæller i Nanna Kappels ph.d., hvordan de ikke føler, at de har de fornødne
værktøjer til at møde en misbruger, og de føler sig usikre i forhold til denne
patientgruppe. Desuden viser Projekt Socialsygeplejerske, hvordan man ved
indførslen af en gadesygeplejerske med erfaring indenfor misbrugsområdet på en
somatisk sengeafdeling kan ændre hele afdelingers opfattelse af misbrugere,
samt at skabe en større tryghed for de indlagte (Brünes, 2007).
Med udgangspunkt i, at sygeplejerskerne føler sig udfordret på deres
sundhedsprofessionelle rolle i mødet med misbrugere (Kappel 2009; Brünes
2007), kunne det være interessant at lave et længerevarende projekt. Projektet
kunne indeholde en mere specifik undersøgelse af de konkrete situationer,
sygeplejerskerne føler sig udfordret i plejen af misbrugere. Har man et overblik
over de specifikke oplevelser, ville man kunne danne sig et overordnet overblik
over, hvad sygeplejerskerne føler, de mangler af redskaber. Man ville ud fra
dette kunne indføre undervisning eller kurser på alle landets somatiske
afdelinger, hvor man som almindelige sygeplejersker kunne få nogle redskaber til
at arbejde hen imod at give misbrugere samme behandling som almindelige
patienter. Hvis man i undervisningen inddrog kulturen, miljøet og opvæksten,
der er typisk for misbrugere, har vi en formodning om, at man i større eller
mindre grad ville kunne nedsætte den voldsomme stigmatisering, som
eksisterer. Det ville være spændende at se effekten på både dette, samt om det
på sigt ville kunne rykke noget i forhold til misbrugernes generelle mistillid til
sundhedsvæsenet, der, som vi har fået påvist igennem litteraturen, altså lever i
bedste velgående.
På baggrund af den økonomiske situation og en sparsom gruppe af
gadesygeplejersker ville det højst sandsynligt være umuligt at indføre en
socialsygeplejerske på alle landets somatiske afdelinger, såsom der gøres i
Projekt Socialsygeplejerske. Vi ved, at misbrugere langt oftere end almindelige
Side 35 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 mennesker bliver indlagt på grund af deres generelle dårlige sundhedsstatus,
typisk på medicinske afdelinger (Kappel, 2009).
Med det brede ønske om mere information om patientgruppen ville et godt
alternativ være at indføre en ansvarsperson på minimum alle medicinske
afdelinger i landet, som deltog i undervisningen og dermed kunne videregive og
undervise resten af personalegruppen i sygepleje til misbrugere. Et bredere
kendskab til misbrugere og deres hverdag vil både gøre sygeplejerskerne
tryggere i arbejdet med misbrugere, samt give noget af den mistede tillid til
systemet tilbage til personer med afhængighedsforhold.
Side 36 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Bibliografi. Andersen & Kaspersen, H. o. (1996). Klassisk og moderne samfundsteori. København: Hans Reitzels Forlag. Borgestadklinikken. (2013). Tvangsbehandling. Bogerstadklinikken . Brünes & Siiger, N. &. (2011). Sygepleje til stofmisbrugere. I B. K. Nielsen, Sygeplejebogen 3 (s. 443-­‐
467). København: Gads Forlag. Brünes, N. (2007). Projekt Socialsygeplejerske -­‐ fra indlagt misbruger til indlagt patient. København: PROJEKT UDENFOR. Brinkkjær & Høyen, U. &. (2011). Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser. København: Hans Reitzels Forlag. Dahl & Hecksher, D. &. (2007). Graviditet og misbrug -­‐ belyst ud fra kvindernes perspektiv. Center for rusmiddelforskning. Århus: Aarhus Universitet. De sygeplejeetiske råd. (25. 08 2012). Dansk Sygeplejeråd -­‐ De sygeplejeetiske retningslinjer. Hentede 10. 11 2014 fra Dsr.dk: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx DR2 (Instruktør). (2014). DR2 undersøger: Gravide Misbrugere [Film]. FN's Børnekonvention. (16. 01 1992). FN's Børnekonvention -­‐ udenrigsministeriet. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=60837 FN's Kvindekonvention. (09. 09 1983). FN's Kvindekonvention -­‐ Udenrigsministeriet. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=71519 Futtrup & Nissen, A. B. (22. Oktober 2014). Overlæge: Vi skal låse gravide misbrugere inde. Dr.dk , 3. Glasdam, S. (2012). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område -­‐ indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Goffman, E. (1997). Anstalt & Menneske. Viborg: Jørgen Paludans Forlag. Goffman, E. (2009). Stigma. (Stigma, Ovs.) Gylling: Narayana Press. Husmillo, M. (2013). Maternal Role Attainment Theory. International Journal of Childbirth Education (28, 2), 46-­‐48. Side 37 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Indenrigs-­‐ og Sundhedsministeriet. (10. 12 2010). Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Hentede 10. 11 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=134497 International Council of Nurses. (2001). ICN's etiske kodeks for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd. Järvinen, M. (1998). Det dårlige selskab. Misbrug, behandling og omsorg. Holte, Danmark: Forlaget Socpol. Kappel, N. (2009). Udfordrende møder -­‐ en undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og indlagte personer med afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger, ph.d. Roskilde : Forskerskolen i livslang læring, Roskilde Universitet. Olofsson, M. (1. Januar 2013). Misbrugsfamilier -­‐ Baggrund og resultater af Familieambulatoriets tværsektorielle indsats. Videnscenter for forebyggelse af rusmiddelskader , s. 10. Projekt UDENFOR. (5. 11 2014). Projekt UDENFOR. Hentede 5. 11 2014 fra http://udenfor.dk/dk/menu/om-­‐projekt-­‐udenfor Region Nordjylland. (28. 09 2013). Klinisk retningslinje -­‐ Abstinenser hos nyfødte. Hentede 02. 11 2014 fra pri.rn.dk: https://pri.rn.dk/pri/AaS/KC/B/Sider/f62cd1a0-­‐347f-­‐4a8c-­‐b102-­‐
bc262943d2fa.aspx?sf=9274205b-­‐76cf-­‐467d-­‐83c0-­‐a7fb7de38e01 Søndergaard, B. (2006 ). Gravides drikkeri er ikke en privatsag. Sygeplejersken (12), 22-­‐25. Schultz, M. L. (2012). Eksperter uenige om brug af tvang. Socialpædagogen (18/12), 3. Schultz, M. L. (2012). I Norge bruger de tvang. Socialpædagogen (18/12), 3. Serviceloven. (23. 09 2014). Serviceloven -­‐ Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=164215 Spannow, K. E. (1997). Narkotikamiljøer i Århus -­‐ en etnografisk analyse. Århus: Center for rusmiddelforskning -­‐ Århus Universitet. Sundhedsloven. (14. 11 2014). Sundhedsloven -­‐ Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=152710 Sundhedsstyrelsen. (2008). Stigmatisering -­‐ debatoplæg om et dillemma i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen. Trexler, J. C. (1996). Reformulation of Deviance and Labeling Theory for Nursing. Journal of Nursing Scholarship , 28 (2), 131-­‐135. Vaaben, L. (30. 05 2014). Arbejdsgruppe skal tage stilling til tvangsbehandling af gravide misbrugere. Hentede 17. 11 2014 fra http://www.information.dk/499262 Side 38 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Vaaben, L. (30. 05 2014). Information.dk. Hentede 20. 11 2014 fra http://www.information.dk/499262 Referenceliste. Andersen & Kaspersen, H. o. (1996). Klassisk og moderne samfundsteori. København: Hans Reitzels Forlag. Borgestadklinikken. (2013). Tvangsbehandling. Bogerstadklinikken . Brünes & Siiger, N. &. (2011). Sygepleje til stofmisbrugere. I B. K. Nielsen, Sygeplejebogen 3 (s. 443-­‐
467). København: Gads Forlag. Brünes, N. (2007). Projekt Socialsygeplejerske -­‐ fra indlagt misbruger til indlagt patient. København: PROJEKT UDENFOR. Brinkkjær & Høyen, U. &. (2011). Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser. København: Hans Reitzels Forlag. Dahl & Hecksher, D. &. (2007). Graviditet og misbrug -­‐ belyst ud fra kvindernes perspektiv. Center for rusmiddelforskning. Århus: Aarhus Universitet. De sygeplejeetiske råd. (25. 08 2012). Dansk Sygeplejeråd -­‐ De sygeplejeetiske retningslinjer. Hentede 10. 11 2014 fra Dsr.dk: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx DR2 (Instruktør). (2014). DR2 undersøger: Gravide Misbrugere [Film]. FN's Børnekonvention. (16. 01 1992). FN's Børnekonvention -­‐ udenrigsministeriet. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=60837 FN's Kvindekonvention. (09. 09 1983). FN's Kvindekonvention -­‐ Udenrigsministeriet. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=71519 Futtrup & Nissen, A. B. (22. Oktober 2014). Overlæge: Vi skal låse gravide misbrugere inde. Dr.dk , 3. Glasdam, S. (2012). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område -­‐ indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Goffman, E. (1997). Anstalt & Menneske. Viborg: Jørgen Paludans Forlag. Goffman, E. (2009). Stigma. (Stigma, Ovs.) Gylling: Narayana Press. Husmillo, M. (2013). Maternal Role Attainment Theory. International Journal of Childbirth Education (28, 2), 46-­‐48. Side 39 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Indenrigs-­‐ og Sundhedsministeriet. (10. 12 2010). Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Hentede 10. 11 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=134497 International Council of Nurses. (2001). ICN's etiske kodeks for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd. Järvinen, M. (1998). Det dårlige selskab. Misbrug, behandling og omsorg. Holte, Danmark: Forlaget Socpol. Kappel, N. (2009). Udfordrende møder -­‐ en undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og indlagte personer med afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger, ph.d. Roskilde : Forskerskolen i livslang læring, Roskilde Universitet. Olofsson, M. (1. Januar 2013). Misbrugsfamilier -­‐ Baggrund og resultater af Familieambulatoriets tværsektorielle indsats. Videnscenter for forebyggelse af rusmiddelskader , s. 10. Projekt UDENFOR. (5. 11 2014). Projekt UDENFOR. Hentede 5. 11 2014 fra http://udenfor.dk/dk/menu/om-­‐projekt-­‐udenfor Region Nordjylland. (28. 09 2013). Klinisk retningslinje -­‐ Abstinenser hos nyfødte. Hentede 02. 11 2014 fra pri.rn.dk: https://pri.rn.dk/pri/AaS/KC/B/Sider/f62cd1a0-­‐347f-­‐4a8c-­‐b102-­‐
bc262943d2fa.aspx?sf=9274205b-­‐76cf-­‐467d-­‐83c0-­‐a7fb7de38e01 Søndergaard, B. (2006 ). Gravides drikkeri er ikke en privatsag. Sygeplejersken (12), 22-­‐25. Schultz, M. L. (2012). Eksperter uenige om brug af tvang. Socialpædagogen (18/12), 3. Schultz, M. L. (2012). I Norge bruger de tvang. Socialpædagogen (18/12), 3. Serviceloven. (23. 09 2014). Serviceloven -­‐ Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=164215 Spannow, K. E. (1997). Narkotikamiljøer i Århus -­‐ en etnografisk analyse. Århus: Center for rusmiddelforskning -­‐ Århus Universitet. Sundhedsloven. (14. 11 2014). Sundhedsloven -­‐ Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Hentede 17. 12 2014 fra Retsinformation.dk: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=152710 Sundhedsstyrelsen. (2008). Stigmatisering -­‐ debatoplæg om et dillemma i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen. Trexler, J. C. (1996). Reformulation of Deviance and Labeling Theory for Nursing. Journal of Nursing Scholarship , 28 (2), 131-­‐135. Vaaben, L. (30. 05 2014). Arbejdsgruppe skal tage stilling til tvangsbehandling af gravide misbrugere. Hentede 17. 11 2014 fra http://www.information.dk/499262 Side 40 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 Vaaben, L. (30. 05 2014). Information.dk. Hentede 20. 11 2014 fra http://www.information.dk/499262 Bilag 1: Søgehistorie. Eksklusionskriterie: Udenlandsk materiale.
Inklusionskriterie: Årstal 2004-2014 begrundet i ønsket om noget tidsrelevant
materiale.
Dato
Database
Søgeord
29/10-15
VIA
biblioteksdatabasen
Stofmisbrugere,
sygeplejersker
29/10-15
VIA
biblioteksdatabasen
Erving Goffman
54
3/11-15
CINAHL,
Artikeldatabasen
VIA
biblioteksdatabasen
Center for
rusmiddelforskning
Center for
rusmiddelforskning
Cinahl
Ramona Mercer
17
Sygepleje til
misbrugere
Graviditet og
misbrug
Narkotikamiljø
6
Drug abuse,
pregnancy
38
3/11-15
29/10-15
29/10-15
28/10-15
Antal
fund
6
35
1
Udvalgt Materiale
”Udfordrende
møder”, ”Projekt
socialsygeplejerske”
”Anstalt &
Menneske”,
”Stigma”, ”Klassisk
og moderne
Samfundsteori”
”Maternity Role
Attachment”
”Sygeplejebogen 3”
”Graviditet og
misbrug”
”Narkotikamiljøer i
Århus”
Intet udvalgt
Vi lavede først en ustruktureret søgning på Google. Vi søgte på engelsk og på
dansk. Vi blev hurtigt fascineret af de mange artikler omkring tvangsbehandling
af gravide misbrugere på samtlige nyhedssites, samt diskussionen om hvorvidt vi
i Danmark kunne adoptere denne lov, i fagbladet ”Socialpædagogen”.
Socialpædagogen bliver udgivet af Socialpædagogernes Landsforbund. Flere af
disse artikler har vi brugt i indledningen. Vi besluttede os herefter for at lave en
udvidet, struktureret søgning på henholdsvis CinahlPlus, SocIndex og SveMed+
Side 41 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro 19/12 2014 på søgeordene Pregnancy og Drug abuse. Vi fandt mange artikler. Da vores
udgangspunkt er at belyse udfordringerne i Danmark specifikt, var geografien et
eksklusionskriterie. Vores inklusionskriterie blev at få noget tidsrelevant
materiale og blev derfor materiale udgivet efter år 2005.
Da vi har den omtalte forforståelse af, at sygeplejersker er stigmatiserende
overfor misbruger i al almindelighed, fandt vi, at Erving Goffmanns teori om
stigmatisering ville være relevant. Derfor blev hans navn en del af søgetermerne
herefter. Vi har søgt på biblioteksdatabaserne på termerne: Misbrug,
stigmatisering, Goffmann, sociologi samt graviditet. Via vores forskellige
søgninger her har vi fundet mere relevant materiale, herunder ”Udfordrende
møder”, ”Projekt Socialsygeplejerske”, samt bøgerne ”Anstalt og Menneske” og
”Stigma” af Erving Goffmann. Vores empiri ”Graviditet og Misbrug”, har vi fundet
via Center For Rusmiddelforskning - Århus Universitets hjemmeside (CFR), hvor
vi har søgt på de selv samme ord som titlen lyder på.
Det har været relevant for vores opgave at afgrænse, hvilke juridiske og etiske
retningslinjer der eksistere, som vi kan bruge til at synliggøre, hvilke muligheder
vi har i Danmark, samt hvilke udfordringer det giver i sygeplejen. Derfor har vi
søgt på Retsinformation.dk. Her har vi blandt andet har søgt på tvang i
psykiatrien, børns rettigheder, FN og kvinder, sundhedsloven og serviceloven. Vi
har fundet frem til flere relevant paragraffer.
Vi blev klar over, at vi manglede noget generel teori om graviditet og søgte
herefter tilbage i pensum efter en afgrænset teori til at dække dette område. Vi
fandt Ramona Mercer relevant i denne forbindelse. Vi fandt frem til 8 artikler
under hendes bibliografi. Desuden lavede vi en søgning, på søgedatabasen
CinahlPlus, på navnet ”Ramona Mercer”, og fandt 2 resultater, hvoraf vi har valgt
at benytte os af artiklen ”Maternal Role Attachment”. Desuden har vi fundet
generel teori om misbrugere og deres miljø på CFR’s hjemmeside. Trexlers tekst
har vi fundet da vi søgte efter afvigelser fra den forventede patientrolle. Vi fandt
intet selv, men fik hjælp på biblioteket til at fremskaffe denne.
Side 42 af 43 Professionsbachelor i sygepleje VIA University College Graviditet og misbrug Campus Holstebro Bilag 2: Dokumentation for tegnoptælling Side 43 af 43 19/12 2014