TOKS og MATMAT-TOKS-Lommekort165,2 KB
Transcription
TOKS og MATMAT-TOKS-Lommekort165,2 KB
TOKS og MAT Alle indlagte patienter får målt vitale værdier ved indlæggelsen. Derefter vurderes behovet for basisobservationer i henhold til beslutningsalgoritmen (se bagsiden), minimum 3 gang i døgnet. Patientens tilstand optimeres vha. ABCDE princippet. Alle værdier, observationer og afvigelser fra beslutningsalgoritmen skal dokumenters i EPJ. Score 3 Respiration <8 Saturation < 85 Systolisk BT < 70 Puls < 40 Bevidsthed GCS (se instruks) ≤8 Temperatur Diurese < 50 ml/ 4 timer 2 1 0 1 2 3 8-9 10-20 21-25 26-30 > 30 85-89 90-92 ≥ 93 70-89 90100 101-200 40-49 50-90 14 15 ≤ 35 35,137,9 9-13 > 200 91110 111129 ≥ 130 3838,9 3939,9 ≥40 ≥ 50 ml/ 4 timer Ved kritisk forværring af patientens vitale værdier handles der i forhold til beslutningsalgoritmen. Sygehus Thy-Mors lægger vægt på, at sygeplejerskens bekymring for sin patient er tilstrækkelig årsag til at udløse MAT- kald. Beslutningsalgoritme Totalscore Observationshyppighed 0 Vitale værdier måles 3 gang i døgnet Handlinger 1 Vitale værdier måles 3 gange i døgnet Eller følg lægens ordination Plejepersonalet ABCDE optimerer 2 Plejepersonalet ABCDE optimerer 3 eller enkelt score på 2 Vitale værdier måles en gang i timen i tre timer Eller følg lægens ordination Læge anfører OBS hyppighed og tilladelig score 4 eller enkelt score på 3 Læge anfører OBS hyppighed og tilladelig score Akut tilsyn af læge MAT tilkaldes > eller = 5 Læge anfører hyppighed og tilladelig score på Tilsyn af områdets /specialets speciallæge og MAT tilkaldes Læge tilkaldes MAT tilkaldes MAT - kaldet MAT- sygeplejersken kan kaldes døgnets 24 timer på tlf. 50608. Vagthavende læge skal kaldes samtidig på vanlig vis. I tilfælde af hjertestop/respirationsstop kaldes hjertestopholdet på vanlig vis på tlf. 50112. Mens du venter på MAT- sygeplejersken og vagthavende læge skal du blive hos patienten give ilt måle værdier checke IV adgang have observationsskemaer klar det vil sige optimere patienten efter ABCDE MAT- teamet vurderer sammen patientens tilstand og behov, herunder vurdering af om patienten skal overflyttes til Intensiv. De initierer basal akut behandling og pleje for at stabilisere patienten og efter behov tilkaldes assistance fra ”det udvidede MAT- team”, som er bagvagten fra stamafsnittet og vagthavende anæstesilæge. Maj 2015