Risikogravide. Hvad er en risikogravid?

Risikogravide. Hvad er en risikogravid?
Denne gennemgang er ment som et oplæg til diskussion. Definition af gruppen af lavrisikogravide er ikke en
nem opgave, og vi mener ikke at der skal være en guideline, der kun omhandler dette emne. Vi foreslår i
stedet, at der laves en mere omfattende guideline, der omhandler monitorering under fødslen med
stillingtagen til risikogrupper, information, tolkning osv. I bilag 1 har vi opsummeret hvor langt vi kan
komme med afdelingernes praksis, guidelines og udenlandske guidelines. Det er ment som et oplæg til et
nyt arbejde med gennemgang af monitorering under fødslen.
Forfattere: Anne-Dorthe Feldthusen, Anne-Katrine Bertelsen, Charlotte Brix Andersson ( tovholder),
Kirsten Faaborg, Kristine Sylvan, Malene Mie Andersen, Mette Calundann Noer og Nina Palmgren.
Kontakt: Charlotte Brix Andersson [email protected]
Indhold:
Afgrænsning af emnet.
Definitioner
Forslag til anbefaling.
Baggrund for anbefaling
 Anvendelse af CTG
 Alder over 40 år
 Kvinder med højt BMI
 Gastric bypass
 GDM
 Leverbetinget graviditetskløe
 Lyst grønt fostervand
 Partus provokatus / Igangsættelse
 Thyreoideasygdom
 Vandafgang mere end 24 timer
 Vægtafvigelse mellem -15 og -22 %
Afdelingernes praksis
Udenlandske guidelines
Referencer
Bilag 1: Oversigt over områder der er gennemgået med henblik på senere udarbejdelse af
guideline om monitorering i fødslen.
Afgrænsning af emnet:
Risikobegrebet begrænses til nødvendigheden af overvågning med CTG i fødslens aktive fase. Målet er
således at definere en gruppe af fødende, der kan overvåges med intermitterende auskultation alene.
For gruppen af fødende hvor der anbefales overvågning med CTG tages der ikke stilling til, om det skal være
ved intermitterende CTG i hele den aktive fase, intermitterende CTG i udvidelsesfasen og kontinuerlig CTG i
pressefasen, eller kontinuerlig CTG i hele fødslen. Se bilag 1 for oplæg til en guideline, der omhandler
monitorering i sin helhed.
1
Doorstep CTG: Der henvises til guideline fra 2014
Definitioner:
Intermitterende auskultation: Forslag: I fødslens aktive fase hvert 15.-30. min. I uddrivningsfasen under og
efter hver ve, mindst hvert 5. min. Denne anbefaling bygger mere på tradition ene på evidens. Praksis for
intermitterende auskultation er forskellig i de studier der findes på området og i de instrukser der findes på
afdelingerne. (1)
Forslag til anbefaling:
Nedenstående skema er udarbejdet på baggrund af evidens, praksis på området, eksisterende guidelines,
ekspertvurderinger og udenlandske guidelines på området. Anbefalingen skal ikke stå alene, men foreslås
som en del af en guideline om fosterovervågning i sin helhed.
Kvinder der kan overvåges med intermitterende auskultation i fødslens aktive fase
Til termin ( 37+0 til 41+6)
Et barn i hovedpræsentation.
Normalt fosterskøn. (Ved UL estimat –15% - ?)
Ikke påvirket flow eller CTG i graviditeten. Normale fosterbevægelser. Normal mængde fostervand.
Spontant i fødsel
Klart fostervand ved vandafgang.
Mindre en 6 veer pr. 10 minutter
Tilladelig blødning.
Afebril (Temp. <38°)
BMI under 30
Ikke tidligere sectio eller operationer på uterus.
Vandafgang under 24 timer (evt.)
Tilstande der i sig selv ikke nødvendiggør CTG under fødslen.
Alder over 40 år (evidens)
Gastric bypass (evidens)
Hypothyroidisme/ hyperthyroidisme med lav TRAb: Velbehandlet (evidens og flertal)
Inflammatorisk tarmsygdom. (Flertal)
Abortus habitualis. (flertal)
Statura parva (flertal)
Endometriose. (flertal)
PCO. (flertal)
Fertilitetsbehandling. (flertal)
Rygning (flertal)
Psykisk lidelse. (efter vurdering)
Sociale problemstillinger.(flertal)
Tidligere komplikationer (f.eks. præeklampsi, pp. blødning, skulderdystoci, kopforløsning)
2
Beslutningen om metoden til overvågning under fødslen skal tages i samarbejde med kvinden/parret efter
at der er givet information om metodernes fordele/risiko for komplikationer. Kvindens/parrets ønske kan
være indikation for overvågning med CTG.
Beslutningen om metode til overvågning skal revurderes løbende ved tilstødende risikofaktorer.
Anbefalinger i øvrigt:
Det anbefales, at der udarbejdes et forslag til information til den fødende om metoder til monitorering
under fødslen.
Baggrund for anbefaling:
PICO skema til søgning:
Patient
Kvinder i aktiv fødsel
Med en af følgende:
- lyst grønt fostervand
- Vægtafvigelse -15 til -22%
-Thyreoideasygdom
- højt BMI
-alder over 40 år
-Gastric bypass
- leverbetinget
graviditetskløe.
-Vandafgang mere end 24
timer, i spontan fødsel.
-igangsættelse
Intervention
Intermitterende
auskultation
Sammenlign
Intermitterende CTG,
kontinuerlig CTG
Outcome
Fetal distress
Hypoxi (Lav Apgar score,
lav pH)
Cerebral parese
Hypoxisk iskæmisk
encefalopati.
Neonatale kramper
Perinatal død
Infektion
Ruptur
Placentaløsning
Hyperstimulation
Anæmi
Foster arytmi
Anvendelse af CTG:
Evidensen for effekten af monitorering med CTG er sparsom. Nedenfor nævnte Cochrane Review inkluderer
12 randomiserede studier, hvoraf de fleste er af ældre dato og kun to af studierne vurderes at være af høj
kvalitet. De fleste studier bygger på CTG alene og enkelte med supplement af skalp blodprøver. Skalp
blodprøverne er dog ikke anvendt som de anvendes i DK i dag, og der er ikke anvendt STAN.
Det amerikanske registerstudie nedenfor inkluderer 42% af levendefødte i USA i 2004. Studiet omfatter
fødsler fra uge 24 til uge 44, nogle af resultaterne er dog opdelt i forhold til gestationsalder.
Studie
År
Cochrane
(2)
2013
Antal
inkluderede
37000
Population
Fund
12 randomiserede studier,
Anvendelse af CTG ændrer ikke på
mortalitets rate (RR) 0.86, 95% (CI) 0.59 -
3
1.23), andelen med cerebral parese (RR
1.75, 95% CI 0.84 - 3.63), men medføre
en signifikant reduktion i antallet af
nyfødte med kramper (RR 0.50, 95%CI
0.31 - 0.80).
Der er en signifikant stigning i antallet der
forløses ved sectio (RR 1.63, 95%CI 1.29 2.07) og en mindre stigning i instrumentel
forløsning (RR 1.15, 95% CI 1.01 - 1.33).
Det er ikke vist at skalp blodprøver
ændrer på resultatet.
Han-Yang
Chen et a.l
Am J
Obstet
Gynecolog
y
(3)
2011
1,732211
Registerstudie.
Fødende i USA i 2004.
42% af levendefødte.
For gruppen som helhed (gest alder 2444) findes signifikant lavere mortalitet
indenfor de første levedøgn ( RR 0,5,
95%CI 0,44 til 0,57) og signifikant lavere
risiko for lav Apgar score ( RR 0,54 95% CI
0,49-0,59) i gruppen der monitoreres
med CTG.
For fødsler > 37 uger er der en signifikant
lavere dødelighed indenfor de første
døgn i gruppen der overvåges med CTG
( RR 0,65 95% CI 0,47-0,90) og for Lav
Apgar score ( RR 0,62 95% CI 0,54-0,71)
Der er ikke fundet signifikant forskel i
forekomsten af neonatale kramper.
For lavrisikogravide er der fundet en
signifikant højere risiko for lav Apgar
score( <4/5) ved intermitterende
auskultation sammenlignet med fostre
der monitoreres med CTG
( RR 0,62, 95% CI 0,53 – 0,72). Risikoen
for sectio ( i hele gruppen) er øget (RR
1,66 (95% CI 1,30 til 2,13) Risikoen for
instrumentel forløsning er øget ( RR 1,16,
95% CI 1,01-1,32).
Alder > 40 år:
I de studier vi har fundet er der større risiko for asfyksi i gruppen af kvinder over 40 år. Det største studie ,
et stort amerikansk registerstudie, finder en øget risiko for asfyksi i gruppen af kvinder over 40 år. I denne
gruppe er der også lavere gestationsalder. Samtidig er der betydelig højere forekomst af
graviditetsbetingede komplikationer, særligt præeklampsi og GDM, og der er flere af kvinderne over 40 år
med kroniske medicinske sygdomme. På baggrund af dette og på baggrund af besvarelser fra landets
fødeafdelinger, vælger vi at anbefale, at alder over 40 år ikke i sig selv er indikation for CTG.
4
Studie
Årstal
Ziadeh S
(4)
2001
Gilbert
WM. (5)
1999
Antal
inkluderede
468 kvinder
over 40 år
sammenlignes
med 1404
kvinder i
alderen 20-29
år.
24.032 kvinder
over 40 år (4777
nullipara,
19.255
multipara)
sammenlignes
med 642.525
kvinder i
alderen 20-29 år
(258.900
nullipara,
383.625
multipara)
Population
Fund
Retrospektivt casekontrol studie over
fødsler mellem
januar 1997 og
december 1999. (i
Jordan)
Incidensen af lav Apgar (<3) ved 1 minut
samt indlæggelse på neonatal afdeling
er ca. dobbelt så høj for børn født af
nullipara kvinder over 40 år. (p<0.05)
Ingen forskel ved sammenligning af
Apgar < 7 ved 5 minutter eller
perinatale eller neonatale dødsfald.
Signifikant højere risiko for asfyksi
blandt cases over 40 år:
Adjusted* OR:
Nullipara: OR1.6 [1.4-1.8]
Multipara: OR 1.5 [1.4-1.7]
Registerstudie over
fødsler fra 1. Januar
1992 til 31.
December 1993 i
Californien.
*
Adjusted for race og betalingstype.
Signifikant højere rater af operative
forløsninger hos cases over 40 år:
Sectio:
Nullipara: 47% af cases mod 22.5% af
kontroller.
Multipara: 29.6% af cases mod 17.8% af
kontroller.
BMI > 30:
På baggrund af den foreliggende litteratur, specielt nedenstående svenske registerstudie, anbefales
overvågning med CTG ved BMI over 30. Det svenske studie har vist signifikant større risiko for lav apgar
score, mekonium aspiration og neonatale kramper med stigende BMI, fra BMI 30.
Studie
Årstal
Persson M.
(6)
2014
Antal
inkluderede
1.764.403
Population
Fund
Populations-baseret
kohorte studie af alle
singleton fødsler til
termin i Sverige fra
1992-2010.
En signifikant øget risiko for perinatale
asfyksi-relaterede komplikationer ved
stigende BMI* sammenlignet med
normalvægtige mødre (BMI 18.5-29.9).
Lav Apgar-score (0-3) ved 5 minutter:
BMI 30-34.9 : OR 1.81 [1.49-2.20]
BMI 35-39.9: OR 2.41 [1.79-3.26]
BMI ≥ 40: OR 3.83 [2.55-5.77]
Risiko for Mekonium aspiration:
BMI 30-34.9 : OR 1.65 [1.42-1.91]
BMI 35-39.9: OR 2.59 [2.09-3.20]
BMI ≥ 40: OR 2.42 [1.66-3.52]
5
Sahu MT.
(7)
2007
380
Mindre indisk
prospektivt studie
fra et tertiært
hospital i det
nordlige Indien.
Cedergren
MI. (8)
2004
Prospektivt
populationsbaseret kohorte
studie
805.275 graviditeter
Fra Sveriges
Fødselsregister fra
1. Januar 1992 til 31.
December 2001.
Her 12.698 kvinder
med BMI 35,1-40
samt 3.480 med BMI
> 40 sammenlignes
med normalvægtige
(BMI 19,8-26)
Flenady V.
(9)
2011
Systematisk
review og mataanalyse
96 studier inkluderet
med; mindst én
risikofaktor
Risiko for Neonatale anfald:
BMI 30-34.9 : OR 1.67 [1.44-1.93]
BMI 35-39.9: OR 2.05 [1.62-2.59]
BMI ≥ 40: OR 3.79 [2.78-5.18]
*
Samme resultater efter eksklusion af
kvinder med overvægts-relaterede
sygdomme
Obs. Fedme defineres her som BMI > 30.
Børn født af mødre med BMI > 30 havde
signifikant større risiko for fødselsvægt
over 4 kg. RR 6.2 [4.4-8.8] p = 0.02.
RR for lav apgar score (<5 ved 1 min.)
samt neonatale komplikationer (asfyksi,
indlæggelse på NICU, gulsot,
hypoglykæmi, neonatal morbiditet og
mortalitet) steg ved stigende BMI, men
der var ingen signifikante forskelle
imellem grupperne.
Større risiko for perinatal død hos
kvinder med morbid fedme (her def.
BMI > 35.1)
BMI 29.1-35: OR* 1.79 [1.59-2.01]
BMI 35.1-40: OR* 1.99 [1.57-2.51]
BMI > 40: OR* 2.79 [1.94-4.02]
Risiko for mekonium aspiration:
BMI 29.1-35: OR* 1.64 [1.30-2.06]
BMI 35.1-40: OR* 2.87 [2.13-3.85]
BMI > 40: OR* 2.85 [1.60-5.07]
Risiko for lav Apgar score (<7 ved 5
min.):
BMI 29.1-35: OR* 1.58 [1.47-1.69]
BMI 35.1-40: OR* 1.81 [1.57-2.08]
BMI > 40: OR* 2.91 [2.36-3.58]
Risiko for tidlig (<7 dage) neonatal død:
BMI 29.1-35: OR* 1.59 [1.25-2.01]
BMI 35.1-40: OR* 2.09 [1.50-2.91]
BMI > 40: OR* 3.41 [2.07-5.63]
*
Alle Adjusted OR for alder, paritet,
rygning tidligt i grav. og fødselsår.
Maternel overvægt (BMI 25-30) og
fedme (BMI > 30) før graviditet findes
som den højest placerede risikofaktor
6
associeret til
dødfødsel, definition
af dødfødsel: >20
uger GA eller
fødselsvægt >400g.
Alle fra høj indkomst
lande
for dødfødsel.
Metaanalyse af 5 studier viste at
overvægt øgede risikoen med 23%, og
4 studier viste af fedme øgede risikoen
med 60%.
3 studier om BMI over 40 viste en
fordoblet risiko for dødfødsel;
aOR 2.08 [1.58-2.73]
Graviditet efter gastric bypass:
Der foreligger en del studier, heriblandt også danske studier (11 og12), hvor man har sammenlignet
graviditeter og fødsler blandt kvinder, som har fået lavet gastric-bypass med ”almindelige” gravide kvinder
og deres fødsler. Her findes at børn af kvinder, der har fået lavet gastric bypass, har lavere fødselsvægt,
større risiko for SGA og at de fødes ved lavere GA. Der er ikke fundet øget forekomst af lav Apgar eller
intrauterin død. Det ene danske studie finder, at der er flere børn i gastric bypass gruppen der overflyttes til
neonatalafdelingen. Gruppen foreslår i anbefalinger, at gravide der er gastric bypass opererede, hvor der
ikke er andre komplikationer, kan overvåges med intermitterende auskultation.
González I
et al.
2014
112
Obes Surg.
(10)
Retrospektivt
observationelt studie af
112 gravide efter gastric
bypass på 10 hospitaler i
Spanien over en 15-årig
periode.
Signifikant flere dødfødsler i
graviditeter indenfor 1. år
efter gastric bypass,
sammenlignet med
graviditeter mere end 1 år
efter operation (35.5 vs.
16,8%,
p = 0.03)
Berlac JF et
al.
Acta Obst.
Gyn. Scan
(11)
2014
415
Dansk Cohorte studie
over kvinder, der får lavet
gastric bypass i perioden
1996-2011 og
efterfølgende
gennemfører en singelton
graviditet.
Tendens til flere SGAnyfødte af kvinder, der har
fået lavet gastric bypass –
men ikke signifikant.
Signifikant lavere ”fetal
growth index” end i
baggrundspopulationen.
7
Gestationel diabetes:
Evidensen for overvågning på dette område er ikke undersøgt. I stedet bygger anbefalingen om
monitorering på ekspertvurdering. Professor Peter Dam anbefaler at gravide med gestationel diabetes
overvåges med CTG (kontinuerligt). Dette på baggrund af en potentiel risiko for mindre robust foster
og på baggrund af at dette har været praksis hidtil og der dermed er manglende viden om hvad
outcome ville være uden overvågning
Leverbetinget graviditetskløe:
De fleste studier viser, at intrahepatisk cholestase i graviditet er forbundet med øget forekomst af præterm
fødsel, mekoniumafgang og dødfødsler. Der ses direkte sammenhæng mellem højt niveau af galdesalte og
signifikante flere tilfælde af disse negative outcomes. Årsagen kendes ikke helt, men en hypotese er, at
galdesaltene kan forstyrre hjertets elektriske impulser. Man kan argumentere for, at en velreguleret
leverbetinget kløe kan betragtes som en lavrisiko fødsel, og dermed kan overvåges med auskultation.
Omvendt kan der argumenteres for kontinuerlig overvågning mhp. at opfange hjerterytmeforstyrrelser.
Emnet bliver taget op på mødet i januar.
Studie
Årstal
Antal
Inkluderede
Population
Fund
Brouwers et
al.
2014
215
Retrospektivt studie af
kvinder med forhøjet
total galdesyre
(>10 mol/L)og kløe fra
Jan. 2005-Aug. 2012 på 3
hospitaler i Holland.
GA ved fødslen er signifikant
lavere jo sværere tilstand
(P<.001).
Am J Obstet
Gynecol.
(13)
Signifikant flere spontane
præterme fødsler,
mekoniumafgang og
perinatal død.
Høje værdier af galdesyre er
associeret med præterm
fødslen (OR 1,15; CI(1.031.28)), mekoniumafgang (OR
1.15; CI(1.06-1.25)) og
perinatal død (OR1,26;
CI(1.01-1.47).
Sargin Oruc
A et al.
J Obstet
Gynaecol
2014
111
Case-kontrol studie. 57
kvinder med
intrahepatisk cholestase
(Total galdesyre
>10 mol/L)
Flere tilfælde af præterm
fødsel (P=.001), asfyks
(P=.027) overflyttelse til
neonatalafdeling(P=.006) og
mekoniumafgang (P=.030)
8
Res. (14)
Geenes V. et
al.
2014
Hepatology.
(15)
669
sammenlignet med 54
kontroller.
sammenlignet med
kontrollerne.
Et prospektivt
populationsbaseret casekontrol studie.
Signifikant større risiko for
præterme fødlser (just. OR =
5,29 (CI (4, 17-6,98));
overflytning til neonatalafsnit
(just. OR = 2, 68 (CI (1,973,65)); og perinatal død (just.
OR = 2,58 (CI (1,03-6,49))
blandt kvinderne med svær
intrahep. cholestase
sammenlignet med
kontrollerne.
669 kvinder med svær
intrahepatisk cholestase
defineret ved galdesalte
niveauer over 40 mol/L,
sammenlignes med 2205
kvinder med helt normal
graviditet.
Ekslusionskriterier: kløe i
graviditeten uden
forhøjede galdesalte, og
graviditeter afsluttet før
uge 24.
Lyst grønt fostervand:
Der kan være flere årsager til grønt fostervand. I de fleste studier omhandlende grønt fostervand er det
foretaget en sondring mellem tyndt/lyst og tykt/grønt fostervand og de flere beskriver også forskellige
risikoprofiler afhængigt af farven og/eller tykkelsen. Lyst grønt fostervand kan skyldes hypoxi på et
tidspunkt før fødslen. Der rejser sit imidlertid flere centrale spørgsmål i forhold til beslutning om sub partu
føtal monitorering i forbindelse med grønt fostervand, fx:
•
Hvor god en prædiktor er tykkelsen af mekoniumtilblandet fostervand ift. truede fostre?
•
Hvor gode metoder findes der til at vurdere graden af mekoniumtilblandet fostervand?
•
Skal det primære fokus lægges på fostevandets farve og tykkelse eller snarere på hvornår der
opstår mekonium; ante- eller intrapartum?
•
Skal mekoniumtilblandet fostervand tolkes forskelligt afhængigt af gestationsalder –
præmature/mature?
Arbejdsgruppen anbefaler at der enten udarbejdes en guideline specifikt om håndtering af fødsler med
mekoniumtilblandet fostervand eller at dette inkluderes i en større guideline om monitorering i fødslen.
Indtil en sådan guideline er produceret, anbefaler arbejdsgruppen at der overvåges med CTG ved fødsler
med lysegrønt fostervand. Om det skal være intermitterende eller kontinuerligt må komme an på en
vurdering.
9
Partus provokatus:
Der er skrevet meget lidt om overvågning under fødslen, hvor fødslen er sat i gang med prostaglandin eller
HSP på ikke medicinsk indikation ( f.eks molimina)
NICE guideline anbefaler, at der ved pp.med og pp-HSP på ikke medicinsk indikation anvendes CTG, når
kvinden går i fødsel. Herefter kan monitorering foregå ved intermitterende auskultation hvis der ikke er
anden grund til at anvende CTG. Den Danske guideline om igangsætning af fødsler omhandler ikke
monitorering under fødslen.
Gruppen foreslår at der arbejdes videre med anbefalinger i forhold til monitorering under den aktive del af
fødselen ved partus provokatus.
Gravide med thyroideasygdom:
Hypothyreose:
Kvinder med hypothyreose har øget risiko for udvikling af IUGR, anæmi, gestationel hypertension,
præeklampsi, abruptio, intrauterin fosterdød samt postpartum blødning.
Substitutionsbehandling (Eltroxin) passerer placenta i ringe grad, hvorfor risikoen for thyreotoxicose
hos fosteret er lille.
Ubehandlet eller dysreguleret hypothyreose er associeret med adverse neonatal outcome som præmatur
fødsel, lav fødselsvægt og RDS. Studier af maternel subklinisk har vist øget forekomst af indlæggelser på
neonatal afdeling
Kvinder med velbehandlet hypothyroidisme har mindre risiko for dårligt outcome end kvinder med
dysreguleret hypothyreose.
Hyperthyreose
Kvinder med hyperthyreose har øget risiko for udvikling af inkompenseret morbus cordis, IUGR,
præeklampsi, præmatur fødsel og dermed perinatal mortalitet. Ved dysreguleret hyperthyreose er der
risiko for føtal thyreotoxicose.
Hyppigste årsag til hyperthyreoseer Graves, hvor thyreoidea-stimulerende antistoffer aktiverer TSHreceptorerne, og dermed øges produktionen af thyreoideahormon hos den gravide og medfører føtal
hyperthyreose pga. transplacental passage af TRAb (TSH-receptor stimulerende antistof).
Der er en lille risiko for føtal/neonatal thyreotoxicose hos børn af kvinder, som tidligere er behandlet for
Graves med radioiod eller thyreoidektomi og derfor er hypothyreoide og i substitutionsbehandling.
Føtal hyperthyreose kan medføre IUGR, føtal takycardi, øget knoglevækst, føtal hydrops, præterm fødsel
samt intrauterin fosterdød. (20-33)
Vores anbefaling er at velbehandlede kvinder med thyreoideasygdom og med Lave TRAb kan overvåges
med intermitterende auskultation. Øvrige skal overvåges med CTG.
Vandafgang mere en 24 timer:
10
I de udenlandske guidelines vi har kigget på, er der anbefalet kontinuerlig fosterovervågning efter 18 eller
24 timer. Der er meget ringe evidens for denne anbefaling. Gruppen har valgt ikke at komme med forslag til
en anbefaling men at drøfte dette til guidelinemødet.
Vægtafvigelse -15% til -22%:
Anbefalingen om overvågning med CTG ved en vægtafvigelse på mere end -15% bygger på nedenstående
litteraturgennemgang samt ekspertvurdering. I de fleste studier er grænsen for SGA 10 percentilen (-15%.).
Det er ikke alle steder at 2,3 percentilen (-22 %) anvendes som grænse for moderat/svær IUGR. Derimod
anvendes 5 percentilen (-20 %) flere steder. En del af dem vi betragter som let vækstretarderede(-15 - 22%) vil andre steder betragtes som moderat/svær IUGR. På grund af usikkerheden ved
ultralydsvægtestimat vil der være en del af de fostre, vi vurderer som let IUGR, der har en fødselsvægt
under -22%. I Skejby kan har de igennem længere tid indtastet fødselsvægt i Astria. Ud fra disse ses at cirka
en fjerdedel af de fostre (singletons, gestationsalder > 36 uger) der estimeres til -15 til -22% der har en
fødselsvægt, der er under -22%. Det er fostre, der er scannet på ultralydsafsnittet. (Olav Bjørn Pedersen)
Gruppens anbefaling er at fostre med et vægtestimat under -15 % monitoreres med CTG under fødslen.
Studie
Årstal
Population
Fund
2001
Antal
inkluder
ede
37.377
Lackman F
AJOG (34)
Cohortestudie.
Børn født i
London,
Ontario, Canada
i perioden 1985
til 1996.
Børn født med en vægtafvigelse på -15 til -20 % (
Uge 38+/- 2,9) har en risiko for indlæggelse på
neonatal afdelingen der er dobbelt så stor som
børn der er AGA ( 20,0% vs. 11,4 %)
Risikoen for Apgar score under 3/5 i samme gruppe
sammenlignet med AGA børn er hhv. 5,2% vs. 1,5%
Donald D et
al.
N Engl J Med
(35)
1999
122,754
Seeds JW et
al. Am J
Obstet
Gynecol (36)
1998
277.325
Børn født på
Parkland
Hospital, Dallas,
mellem 1
Januar, 1988, og
31 august, 1996.
Alle fødsler i
Virginia fra 1.
jan 1991 til 31
dec. 1993.
Præmature og
til termin.
Ved en vægtafvigelse på under 3 percentilen (svt. –
20%) er der fundet øget risiko for lav Apgar score,
lav pH, behov for intubation, kramper sepsis og
neonatal død. Øget risiko for neonatale kramper
ved en vægtafvigelse mellem 6 og 10 percentilen (15%)
Signifikant øget risiko for perinatal død ved en
fødselsvægt mellem 15 og 10 percentilen (OR 1,9
95% CI 1,5-2,7), stigende ved fødselsvægt under
10 percentilen (OR 2,8 95% CI 2,1-3.6) og højest for
fødselsvægt under 5 percentilen (OR 5,6 95% CI
4,6-6,9).
B. Jacobsen
et al. BJOG
(37)
2008
334
cases,
668
kontrol
ler
Case-kontrol
studie baseret
på børn med
cerebral parese
født i Sverige
mellem 1983 og
1990
Blandt børn, født til termin, med cerebral parese
findes en signifikant større andel der ved fødslen
er SGA ( - 15%) RR 3.0, 95% CI 1,9-4,7
11
Afdelingernes praksis:
Afdelingerne modtog et spørgeskema om praksis på en hel række områder. Vi modtog svar fra 17
afdelinger. Se bilag 1. Svarene kunne være efter en eksisterende afdelingsinstruks eller ud fra en holdning.
De fleste steder er svarene lavet i et samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre.
Udenlandske guidelines:
Både i den norske guideline, den australske og NICE findes guidelines der omhandler monitorering i fødslen
med CTG. Der findes flere definitioner på risikogravide hvor der anbefales kontinuerlig CTG. Den Australske
guideline, der også er den senest reviderede, har en liste over tilstande, der i sig selv ikke giver anledning
til overvågning med CTG: Gestationsalder 40+0 til 41+6, gestationel hypertension, GDM uden
komplikationer, BMI 30-40, alder 40-42 år og temperatur mellem 37.8 og 38.0. Se desuden bilag.
12
Referencer:
1: Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour ©The Royal College of Midwives 2012 :
Intermittent auscultation:
https://www.rcm.org.uk/sites/default/files/Intermittent%20Auscultation%20(IA)_0.pdf
2: Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal
monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Review). TheCochrane Library 2013, Issue 5
3: Han-Yang Chen, MS; Suneet P. Chauhan, MD; Cande V. Ananth, PhD, MPH;Anthony M. Vintzileos, MD;
Alfred Z. Abuhamad, MD. Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant
mortality in the United States. Volume 204, Issue 6, June 2011, Pages 491.e1–491.e10
Alder > 40 år:
4: S Ziadeh and A Yahaya, “Pregnancy Outcome at Age 40 and Older.,” Archives of Gynecology and
Obstetrics 265, no. 1 (March 2001): 30–33
5: Gilbert WM1, Nesbitt TS, Danielsen B, Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases.
Obstet Gynecol 1999 Jan;93(1):9-14.
BMI > 30:
6: Persson M., Johansson S., Villamor E., Cnattingius S. Maternal Overweight and Obesity and Risks of
Severe Birth-Asphyxia-Related Complications in Term Infants: A Population-Based Cohort Study in Sweden.
EmbasePLoS Medicine. 11 (5) , 2014. Article Number: e1001648. May 2014.
7: Sahu, Meenakshi T.; Agarwal, Anjoo; Das, Vinita; Pandey, Amita. Impact of maternal body mass index on
obstetric outcome. Obstetrics & Gynaecology Research. 33(5):655-659, October 2007.
8: Cedergren M I. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol.
2004; 103 219-224
9: Flenady V, Koopman L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, Coory M, Gordon A, Ellwood D,
McIntyre HD, Fretts R, Ezzati M. Major risk factors for stillbirths in high-income countries: a systematic
review and meta-analysis. Lancet. 2011;377:1331-40.
Gastic bypass:
10: González I1, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa N, Monereo S, Lecube A, Caixàs A,
Vinagre I, Goday A, García-Luna Maternal and Perinatal Outcomes After Bariatric Surgery: a Spanish
Multicenter Study. Obesity Surgeri. 2014 Aug 15
11: Berlac JF1, Skovlund CW, Lidegaard O.Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric
bypass: a Danish national cohort study.Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica 2014 May; 93 (5): 447-53
13
12: Nørgaard LN1, Gjerris AC1, Kirkegaard I2, Berlac JF3, Tabor A4; Danish Fetal Medicine Research
Group.Fetal growth in pregnancies conceived after gastric bypass surgery in relation to surgery-toconception interval: a Danish national cohort study. PLOS One. 2014 Mar 21;9 (3):e90317
Leverbetinget graviditetskløe:
13.Brouwers, Laura ; Koster, Godelieve C. M. L. ; Page-Christiaens, Hans ; Page Christiaens, Hans ;
Kemperman, Janine ; Boon, Inge M. et. al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal
outcomes associated with elevated bile acid levels. AJOG 2014-7
14: Sargın Oruç A1, Seçkin B, Özcan N, Özyer S, Uzunlar Ö, Danışman N. Role of postprandial bile acids in
prediction of perinatal outcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy.Journal of Obstetrics and
Gynaecology Research. 2014 Jul:40(7):1883-9
15: Geenes, Victoria ; Chappell, Lucy C. ; Seed, Paul T. ; Steer, Philip J. ; Knight, Marian ; Williamson,
Catherine I. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes.
Hepatology, årg. 59, hft. 4, 26-04-2014, s. 1482–1491
16: Madazli R1, Yuksel MA, Oncul M, Tuten A, Guralp O, Aydin B.Pregnancy outcomes and prognostic
factors in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy.Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014
Nov 10:1-4.
17: Jin J, Pan SL, Huang LP, Yu YH, Zhong M, Zhang GW.Risk factors for adverse fetal outcomes among
women with early- versus late-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy. International Journal of
gynaecology and obstetrics 2014 Nov. 8 Pii: S0020-7292 (14)00553-0
18: Biberoglu EH1, Kirbas A, Kirbas O, Iskender C, Daglar HK, Koseoglu C, Uygur D,Danisman N.Prediction of
cardiovascular risk by electrocardiographic changes in women with intrahepatic cholestasis of
pregnancy.Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2014 Nov 4:1-19
Lyst grønt fostrvand:
19.Oyelese, Yinka ; Culin, Angelina ; Ananth, Cande V ; Kaminsky, Lillian M ; Vintzileos, Anthony ; Smulian,
John C. Meconium-stained amniotic fluid scross gestation and neonatal acid base status.Obstetrics and
gynecology, 2006, Vol.108(2), pp.345-9
Thyreoideasygdom:
20: Stagnaro-Green A. Overt hyperthyroidism and hypothyroidism during pregnancy. Clin Obstet Gynecol
2011;54(3):478-87.
21: Casey BM, Leveno KJ. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108(5):1283-92.
22: Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG. Subclinical thyroid disease and the
incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012;119(2 Pt 1):315-20.
14
23: Hirsch D, Levy S, Nadler V, Kopel V, Shainberg B, Toledano Y. Pregnancy outcomes in women with
severe hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2013 July;169(3):313-20.
24: De GL, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D,
Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and
postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.
25: Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1988
July;72(1):108-12.
26: Leung A, Millar LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. Perinatal outcome in hypothyroid
pregnancies. Obstet Gynecol 1993;81(3):349-53.
27: Davis LE et al 1989 Thyreotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 160:63-70
28: Millar LK 1994 Low birthweight and preeclampsia in pregnancy complicated by hyperthyroidism
39: Phoojaroenchanachai M et al 2001 Effect on maternal hyperthyroidism during late pregnancy on the
risk of neonatal low birthweight Clin Endocrinol 54;365-370
30: Casey BM et al 2006 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 107:337-341
31: Casey BM et al 2005 Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 105:239-45
32: Haddow JE et al Maternel thyroid during pregnancy and subsequent neuropsycological develoment N
Eng J Med 1999 341;549-55
33: De GL, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D,
Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and
postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.
Vægtafvigelse mellem -15% og -22%:
34: Lackman F, Capewell V, Richardson B, daSilva O, Gagnon R. The risks of spontaneous preterm delivery
and perinatal mortality in relation to size at birth according to fetal versus neonatal growth standards. Am J
Obstet Gynecol 2001; 184 : 946-953.
35: Donald D. McIntire, Ph.D., Steven L. Bloom, M.D., Brian M. Casey, M.D., and Kenneth J. Leveno, M.D.
Birth Weight in Relation to Morbidity and Mortality among Newborn Infants. N Engl J Med 1999; 340:12341238April 22, 1999DOI: 10.1056/NEJM199904223401603
36: Seeds JW, Peng T. Impaired growth and risk of fetal death: is the tenth percentile the appropriate
standard? Am J Obstet Gynecol 1998; 178 : 658-669.
37: Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J. Cerebral palsy and restricted growth
status at birth: populationbased case-control study. BJOG 2008;115:1250-5.
38: Owen P, Harrold AJ, Farrell T. Fetal size and growth velocity in the prediction of intrapartum caesarean
section for fetal distress. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 : 445-449.
15
39: Stoknes M1, Andersen GL, Dahlseng MO, Skranes J, Salvesen KÅ, Irgens LM, Kurinczuk JJ, Vik T. Cerebral
palsy and neonatal death in term singletons born small for gestational age. Pediatrics. 2012
Dec;130(6):e1629-35. doi: 10.1542/peds.2012-0152. Epub 2012 Nov 19.
16
CTG-MONITORERING: GRUPPENS ANBEFALINGER
Kontinuerlig CTG
Intermitterende CTG
Intermitterende auskultation
Svar/guideline mangler
Efter individuel vurdering/aftale
Endnu ingen anbefaling
Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle svangerskab
Risikofaktor relateret til
Aktuel praksis1
Nuværende Sandbjerg
aktuelle svangerskab
guideline
Blødning i 3. trimester
Gemelli
GDM, diætbehandlet
GDM, insulinbehandlet
Gestationel hypertension.
Gestationsalder ≥41+5,
igangsat
Gestationsalder 41+5-41+6,
ikke igangsat
Grav prolong (≥42 uger –
pp.med)
Immunisering
(CTG på vanlig indikation)
Leverbetinget graviditetskløe
Præeklampsi/eklampsi
Trombocytopeni
UK
Vending i grav.
1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014
Udenlandske
guidelines2
Vores anbefaling
2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af
fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer
1
Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til den fødende inkl. tidligere fødsler
Pregravid risikofaktor inkl.
tidligere fødselsanamnese
Abruptio tidl. svangerskab
Abortus habitualis
Alder ˃ 40
Aktuel praksis1
Nuværende Sandbjerg
guideline
Asfyksi tidl. barn
Astma
Bækkenbrud
Cancer aktuelt
Cancer tidligere
(fået kemoterapi)
Diabetes melitus
Endometriose
Epilepsi
Fedme (BMI>30)
(Ved tidlig epidural)
Fedme, svær (BMI>35)
Fertilitetsbehandling
(IVF/ICSI/ægdonation)
Foetus mors
Gastric bypass
GBS syndrom
Herpes, recidiverende
Hjertesygdom
Hypertention, essentiel
Inflammatorisk tarmsygdom
Koagulapati, behandlet
Misbrug
Morfikabeh. i graviditeten
Multiparitet >4 fødsler
Nyresygdom
3
Operation på uterus
(ikke i caviteten)
Operation på uterus
(i caviteten)
PCOS
Post partum blødning
Præeklampsi tidl.
svangerskab
Psykiatrisk sygdom +/medicinsk behandling
Rygning, ˃5 dagligt
Ryglidelser
Sectio antea
Senabort
Skulderdystoci
Statura parva
Thyroideasygdom
Traumatisk fødselsforløb
Vacuumextraction
1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014
Udenlandske
guidelines2
Vores anbefaling
(Kontinuerlig CTG ved
alder over 42)
(Velbehandlet sygdom)
2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af
fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer
3I
den gynækologiske guideline "Behandling af fibromyoma uteri" (2014) angives det, at der er sparsom evidens vedr.
fertilitets - og graviditetsoutcome ved ablationsbehandling. Fremtidigt graviditetsønske er dog ikke en absolut
kontraindikation for ablation.
Der ses sammenhæng mellem antal fjernet fibromer ved myomektomi og preterm fødsel. Der er øget risiko for uterusruptur i
efterfølgende graviditet, men den er lille.
Ved transcervikal fibromresektion anses risikoen for ruptur som værende stort set ikke-eksisterende efter ukompliceret
indgreb.
2
Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle fødselsforløb
Risikofaktor relateret til
Aktuel praksis1
Nuværende Sandbjerg
aktuelle fødsel
guideline
Blødning
Epiduralblokade
Feber hos fødende
Grønt fostervand, lyst
Grønt fostervand, mørkt
Morfin
Manglende progression i
(Afhænger af lokal instruks)
forhold til lokal instruks
PP HSP
PP med
PROM mere end 24 timer
PPROM
Præterm fødsel, <37+0
Tidligere afvigende/
patologisk CTG. Nu normal.
1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014
Udenlandske
guidelines2
Vores anbefaling
18/24 timer)
2Med
udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af
fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer
Anbefaling vedr. risikofaktor relateret til aktuelle barn
Risikofaktor relateret til
aktuelle barn
Foetus magnus suspicio
Flow påvirket
Hjertesygdom
Kromosomsygdom
Mindre liv
Oligohydramnios
Polyhydramnios
Vægtafvigelse, -15 til -22 %
Aktuel praksis1
Nuværende Sandbjerg
guideline
Udenlandske
guidelines2
Vores anbefaling
(Ved normale fund)
Vægtafvigelse > -22 % (IUGR)
1 Baseret på rundsendte spørgeskemaer til landets fødeafdelinger i efteråret 2014
(gul overvågning kan
indtil videre også
accepteres)
2Med udenlandske menes her NICE samt de norske og australske guidelines omhandlende CTG-overvågning i aktiv del af
fødslen. Således er dette ikke baseret på komplet gennemgang af guidelines for de enkelte tilstande/risikofaktorer
3