Ansökan om försörjningsstöd, pdf 148 kB (öppnas i

ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD
Ansökan måste vara fullständigt ifylld med bläckpenna. Nödvändiga
handlingar ska bifogas för att handläggningstiden inte ska försenas.
Var god texta.
Blanketten skickas/lämnas till:
Håbo kommun
Socialförvaltningen / Myndighetsenheten
746 80 Bålsta
Din handläggare:
Ansökan avser månad:
Sökande
Medsökande
Personnummer
Personnummer
Efternamn och tilltalsnamn
Efternamn och tilltalsnamn
Civilstånd
Medborgarskap
Sammanboende
Ja
Civilstånd
Medborgarskap
Nej
Hemmaboende barn
Personnummer
Umgängesbarn
Antal dygn
Efternamn och tilltalsnamn
Antal dygn
Efternamn och tilltalsnamn
Antal dygn
Efternamn och tilltalsnamn
Antal dygn
Efternamn och tilltalsnamn
Antal dygn
Efternamn och tilltalsnamn
Ja
Personnummer
Umgängesbarn
Ja
Personnummer
Umgängesbarn
Ja
Personnummer
Umgängesbarn
Ja
Personnummer
Umgängesbarn
Ja
Bostad
Adress
Postadress
Telefon hem
Antal boende i bostaden
Telefon övrigt
Antal rum
Eget kontrakt
E-post
Hyra kronor per månad
Egen fastighet
Hyresvärd
Bostadsrätt
Bostadslös
Ansökan avser
Försörjningsstöd enligt riksnorm (fastställd av regeringen)
Livsmedel, Kläder/Skor, Lek/Fritid, Förbrukningsvaror, Dagstidning/Telefon/TV-avgift
Försörjningsstöd till övriga kostnader (Bifoga faktura och/eller kvitto)
Kostnad
Boendekostnad
Fackavgift
UL-kort / SL-kort
Hushållsel
Hemförsäkring
Övrigt ekonomiskt bistånd (Bifoga faktura och/eller kvitto
Kostnad
Andrahandsboende
ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD
Ansökan måste vara fullständigt ifylld. Nödvändiga handlingar ska
bifogas för att handläggningstiden inte ska försenas. Var god texta.
Sysselsättning, försörjning tre (3) månader tillbaka (Bifoga handlingar)
Sökande
Från och med
Till och med
Medsökande
Från och med
Till och med
Tillgångar i Sverige och utomlands
Bankmedel
Bil / MC / Båt / Husvagn
Bostadsrätt / Fastighet
Övrigt (aktier, obligationer, pensionsspar, etc)
Saknas
Nettoinkomster senaste tre (3) månaderna (Ange månad för utbetalningen)
Månad 1 (denna månad)
Månad 2 (föregående månad)
Månad 3
Sökande
Sökande
Sökande
Medsökande
Medsökande
Medsökande
Lön
Arbetslöshetsersättning / Aktivitetsstöd
Sjukpenning / Föräldrapenning
Underhållsbidrag / Underhållsstöd / Barnpension
Studiemedel (Lån och bidrag)
Pension / Livränta / Sjukersättning / Aktivitetsersättn.
Barnbidrag / Studiebidrag / Bostadsbidrag
Överskjutande skatt
Övrig inkomst. Vad?
Väntad inkomst, Vad?
Vid utbetalning ska pengarna sättas in på:
Personkonto
Postgirokonto
Bank / clearing
Utbetalningskort
Försäkran och underskrift
Jag/vi intygar att ovan lämnade uppgifter (skrivna med bläckpenna) är sanningsenliga och att jag/vi så länge jag/vi uppbär
försörjningsstöd omedelbart meddelar socialförvaltningen förändringar i uppgifterna som lämnats på denna blankett. Jag/vi
är medveten om att oriktiga uppgifter kan leda till åtal för bedrägeri samt medföra återbetalnings-skyldighet av de belopp
som erhållits med stöd av de oriktiga eller ofullständiga uppgifterna.
Jag/Vi samtycker till att socialtjänsten, utan hinder av sekretess, för att kunna utreda detta ärende inhämtar de uppgifter som
behövs hos försäkringskassan, arbetsförmedlingen, skatteverket, A-kassa/ALFA-kassa, pensionsmyndigheten och Centrala
studienämnden, CSN . Om socialtjänsten behöver ytterligare uppgifter så kommer en handläggare att kontakta dig för att få
särskilt samtycke till detta.
Ort och datum
Sökandes underskrift
Medsökandes underskrift
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Personuppgifter som lämnas behandlas i enlighet med personuppgiftslagen, (PUL). Du medger att informationen du lämnar
2015-08-20 / LF2506
får lagras och bearbetas i register hos förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser.