Søknad om fornying av kompetansesertifikat.

Søknad om fornying av
kompetansesertifikat.
Informasjon om søkar
Fødselsnummer - 11 siffer
Førenamn
Etternamn
Adresse
Postnummer
Poststad
Telefon
E-post
Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betalast før søknaden kan handsamast.
Faktura og svar på søknaden vert sendt til den oppgjevne adressa.
Skriv namn på sertifikatet du ønsker å fornye:
Namn på sertifikatet
Utskriven dato:
Gyldig tom:
Skildring
Stadfesting på 12 mnd fartstid i sertifikatpliktig stilling med gyldig sertifikat dei
siste 5 år
Gyldig helseerklæring frå godkjend sjømannslege.
Passbilete
Oppdateringskurs i vidaregåande sikkerheitskompetanse 24 timar
Vedlegg nr.:
Kvalifikasjonskrav ved fornying – Skal fyllast ut av alle søkarar:
Alle sertifikat
Fartstid
Helseerklæring
Passbilete
Utdanning
Kvalifikasjonskrav for dekksoffisersertifikat ved fornying:
Krav
Utdanning
Utdanning
Skildring
ROC eller høgare sertifikat.
Oppdateringskurs i medisinsk handsaming 8 timer
Vedlegg nr.:
Eg stadfester at gjevne opplysningar er korrekte og samtykker i at dei kan nyttast for
vurdering av sertifikatsøknader.
Dato:
Stad:
Signatur:
KS-0377-13 – FS/USB
Rev. 2014-11
Side 1 av 2
Sjøfartsdirektoratet
Søknad om fornying av kompetansesertifikat.
Hjelp:
Innsending:
Søknaden skal sendast til hovudkontoret til Sjøfartsdirektoratet:
Sjøfartsdirektoratet
Postboks 2222
5509 Haugesund
Assistanse:
Dersom du treng meir hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgje kva for eit skjema det
dreier seg om, dette gjer det lettare å finne rett fagpersonell for skjemaet.
Telefon: 52 74 50 00
KS-0377-13 – FS/USB
Rev. 2014-11
Side 2 av 2