M1 M2 M3 M4 Motor Damp Damp/motor

Søknad om kompetansesertifikat.
Maskinoffiser. Førstegangssøknad.
Informasjon om søker
Fødselsnummer - 11 siffer
Fornavn
Etternavn
Adresse
Postnummer
Poststed
Telefon
E-post
Søknaden er gebyrlagt. Gebyret må betales før søknaden kan behandles.
Faktura og svar på søknaden vil bli sendt til den oppgitte adressen.
Kryss av for hvilken sertifikatklasse og motortype du skal søke om:
M1 ☐
Motor ☐
M2 ☐
M3 ☐
Damp ☐
M4 ☐
Damp/motor ☐
Kvalifikasjonskrav for alle sertifikater for maskinoffiser - Fylles ut av alle søkere:
Alle sertifikater
Utdanning
Utdanning
Utdanning
Utdanning
Helseerklæring
Passbilde
Beskrivelse
Bekreftelse på gjennomført Engine-room resource management - kurs (ERM)
eller bedømmelse av godkjent assessor
Kursbevis for gjennomført grunnleggende sikkerhetsopplæring
ref. STCW A-VI/1-1,1-2,1-3,1-4
Kursbevis for gjennomgått videregående sikkerhetsopplæring
ref. STCW A-VI/2-1,VI/3,VI/4-1
Bekreftelse på gjennomført høyspent kurs ref. STCW A-III/1,III/2
Gyldig helseerklæring fra godkjent sjømannslege.
Passbilde
Vedleggsnr.:
Fyll ut feltet nedenfor som gjelder sertifikatet du skal søke om:
Kvalifikasjonskrav for kompetansesertifikat M1
Alle sertifikater
Utdanning
Fartstid.
Alternativ 1
Fartstid.
Alternativ 2
Beskrivelse
Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW konvensjonen regel III/2
36 måneder effektiv fartstid som maskinoffiser
24 mnd fartstid hvor minimum 12 mnd er i stilling som krever M2 sertifikat
Kvalifikasjonskrav for kompetansesertifikat M2
Alle sertifikater
Utdanning
Fartstid.
Beskrivelse
Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW konvensjonen regel III/2
12 måneder effektiv fartstid som maskinoffiser
Kvalifikasjonskrav for kompetansesertifikat M3
Alle sertifikater
Utdanning
Fartstid.
Vedleggsnr.:
Beskrivelse
Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW konvensjonen regel III/3
12 måneder effektiv fartstid som maskinoffiser
KS-0377-7 – FS/USB
Rev. 2014-11
Vedleggsnr.:
Vedleggsnr.:
Side 1 av 2
Sjøfartsdirektoratet
Søknad om kompetansesertifikat.
Maskinoffiser. Førstegangssøknad.
Kvalifikasjonskrav for kompetansesertifikatet M4
Alle sertifikater
Utdanning
Alternativ 1
Alternativ 2
Alternativ 3
Beskrivelse
Vitnemål om bestått eksamen med ref. STCW konvensjonen regel III/1
Systematisk opplæring dokumentert via godkjent opplæringsprogram
(Webcadet/ISF) og 12 måneder kombinert verkstedsopplæring og godkjent
fartstid
Systematisk opplæring dokumentert via godkjent opplæringsprogram
(Webcadet/ISF) og 6 måneder godkjent fartstid som kadett med fagbrev som
motormann
36 måneder kombinert verkstedsopplæring og godkjent fartstid i maskinrom
med bedømmelse av godkjent assessor, hvor minst en måned er opptjent etter
utstedt vitnemål
Vedleggsnr.:
Jeg bekrefter at gitte opplysninger er korrekte og samtykker i at de kan benyttes for vurdering
av sertifikatsøknader.
Dato:
Sted:
Signatur:
Hjelp:
Innsending:
Søknaden sendes Sjøfartsdirektoratets hovedkontor:
Sjøfartsdirektoratet
Postboks 2222
5509 Haugesund
Assistanse:
Dersom du trenger mer hjelp, kan du kontakte Sjøfartsdirektoratet. Husk å oppgi hvilket skjema
henvendelsen gjelder, dette gjør det lettere å finne rett fagpersonell for skjemaet.
Telefon: 52 74 50 00
KS-0377-7 – FS/USB
Rev. 2014-11
Side 2 av 2