Psykiatri - Bakgrundsmaterial ( 556 kB)

Psy k ia t ri
PSYKIATRI
l ADHD
atomoxetin
metylfenidat
Se Bakgrundsmaterialet
l Alkoholberoende
Återfallsförebyggande
preparat
Vitamintillskott
akamprosat
disulfiram
naltrexon folsyra 1)
vitamin B-komplex + vitamin C
Campral
Antabus
Naltrexon Vitaflo
Folsyra*)
Oralovite
l Bipolär sjukdom
litium
valproinsyra
olanzapin 1)
quetiapin 1)
Lithionit
Ergenyl Retard
Olanzapin*)
Quetiapin*)
75+
75+
75+
75+
l Depression
Vuxnasertralin 1)
mirtazapin 1)
Sertralin*)
Mirtazapin*)
Barn och ungdomfluoxetin 1)
Fluoxetin*)
l Psykotiska symtom/schizofreni
Peroral behandling
olanzapin 1)
risperidon 1)
Olanzapin*)
Risperidon*)
l Sömnstörning
Zopiklon*)
Vuxnazopiklon 1)
Vid missbruk
propiomazin
Propavan
Barn och ungdom
Se Bakgrundsmaterialet
75+
75+
75+
75+
l Tillfällig ångestalimemazin
Theralen
hydroxizin
Atarax
oxazepam 1)Sobril/Oxascand
75+
75+
l Ångestsyndrom
75+
(inkl. tvångssyndrom)
sertralin 1)
Sertralin*)
Om inte annat anges ovan gäller samma rekommendation för vuxna, barn
och ungdom. Se även Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer.
1)
*) Se sid 4.
Allmänt om vuxna kontra barn/ungdom
Rekommendationerna är i första hand framtagna för vuxna patienter. För
andra grupper som barn, ungdom och äldre finns det ofta mycket begränsad
vetenskaplig dokumentation och därför måste de i allmänhet byggas på rekom­
mendationer för vuxna. Vi har fortlöpande i texten bakat in rekommenda­
tioner för barn och ungdom med vuxna. Där det finns läkemedel som är spe­
cifikt godkända för åldersgruppen har dessa oftast angetts som förstahandsval.
Psykofarmakabehandling av barn och ungdom bör normalt skötas av barn188
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
och ungdomspsykiatrin. Hjärnan hos barn/ungdom är inte fullt utmognad, vilket kan betyda att läkemedlen inte har samma effekt som hos vuxna. Man vet
inte heller vad det ger för påverkan av hjärnans struktur och funktion om man
under dess utveckling står på läkemedel som påverkar CNS. Dessutom är barn
i mycket högre grad än vuxna beroende av omgivningsfaktorer för sin psykiska
hälsa, vilket hänger samman med att barn i mycket liten utsträckning själva
kan påverka sin omgivning, som sin familj, skola och vilka kamrater som finns
tillgängliga. Det är därför svårare att diagnostisera psykiatriska syndrom hos
barn och ungdom där successiv mognad och psykosociala förhållanden hela
tiden interagerar med eventuella iakttagbara sjukdomsprocesser i tidigt skede.
Läkemedel bör användas restriktivt och alltid som ett stöd för annan behand­
ling. Vid svårare tillstånd kan dock läkemedel vara en förutsättning för att
annan behandling skall ha effekt. Till barn/ungdom användes huvudsakligen
samma typer av preparat som till vuxna. Yngre är ofta mera biverkningskäns­
liga än vuxna samtidigt som de ibland kan kräva högre doser per kg kroppsvikt
då de kan ha effektivare nedbrytning av läkemedel.
Inom varje indikationsområde finns, när så av TG bedömts påkallat, för vissa
diagnoser/preparat särskilda underrubriker för barn och ungdom, både på listan och i bakgrundsdokumentationen. Kapitlet om neuropsykiatriska tillstånd
innehåller fylliga beskrivningar av gängse läkemedelsbehandling av sjukdomar
som vanligen börjar i barn- och ungdomsåldrarna men sedan oftast fortsätter
när vuxenåldern inträder.
Alkoholberoende
Behandling abstinens
Vuxna
Bensodiazepiner (oxazepam, diazepam med flera) hjälper mot bland annat
svettning, darrning, svår ångest och hjärtklappning. De hjälper också till att
förebygga kramper och delirium tremens. Bensodiazepiner påverkar hjärnan
delvis på samma sätt som alkohol och måste därför användas mycket försiktigt
och under kontrollerade former. Risken är annars stor att man hamnar i ännu
ett beroende. En expertgenomgång 2010 av Läkemedelsverket har visat att ben­
sodiazepiner är bäst vetenskapligt dokumenterade vid abstinensbehandling.
Ett annat preparat som är kliniskt väl beprövat och vanligt använt men avsevärt
sämre dokumenterat är klometiazol (Heminevrin), ett beroendeframkallande,
lugnande och sömngivande läkemedel. Båda preparatgrupperna bör förbehål­
las abstinensbehandling (populärt kallat avgiftning) under mycket kontrolle­
rade former, vanligen i slutenvård. Har man ett system med van personal och
välfungerande utdelningsrutiner kan abstinensbehandling med beroendefram­
kallande preparat även förekomma i den öppna vården genom regelbundna
besök och noggrant fördelad utdelning av medicin.
Vid abstinensbehandling i öppenvård används i övrigt i första hand icke
beroen­deframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen),
hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt
189
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
zopiklon under kortare tid. Vanligaste krampprofylax mot abstinensepilepsi
är preparat innehållande karbamazepin. Användningen av dessa preparat är
sedan länge etablerad men liksom klometiazol är de i realiteten svagt veten­
skapligt dokumenterade.
Mineral/ Vitamintillskott i abstinensbehandling
Som vitaminpreparat i öppenvård rekommenderar terapigruppen för peroral
behandling Oralovite, ett multivitaminpreparat (B-komplex + vitamin C) med
högt innehåll av tiamin men utan folsyra och B12. Behandlingen bör fortgå
i lägre doser även efter avslutad akut abstinens (veckor–månader). Det är välkänt att dålig nutrition som följer av långvarigt alkoholmissbruk ofta är förenad med folsyrabrist varför peroralt folsyratillskott med tablett Folsyra under
två veckor är att rekommendera. Mer än hälften av alla patienter i akut abstinens har magnesiumbrist och det är känt att detta kan bidra till att försämra
abstinensbilden varför magnesiumtillskott ges generöst per os förutom tiamin
vid konstaterad magnesiumbrist; området är ännu ofullständigt kartlagt varför
konsensus ännu ej finns.
Brist på vitamin B12 utvecklas kliniskt med stor fördröjning p g a kroppens
normalt stora depåer men vid det långvariga nutritionsdeficit och ofta svårt
komprometterade organfunktioner som följer av långvarigt missbruk menar
man kliniskt att även B12-tillskott kan bli aktuellt i vissa fall.
I abstinensbehandling i slutenvård används vid långvarigt missbruksåterfall
ofta parenteral B-vitaminberedning som Neurobion (B1, B6, B12). Tillförsel
av vitamin B1 är viktigt vid misstänkt Wernicke-encephalopati där symtoma­
tologin beror på akut tiaminbrist. Tidigare Betabion (med innehåll av enbart
B1), som även kunde ges intravenöst, avregistrerades under 2011 och godkänd
ersättning finns inte i Sverige. Är det absolut obligat med intravenös tillför­
sel (t ex vid uttalad trombocytopeni och vid stark misstanke på Wernicke-­
encephalopati då enbart stora mängder B1 bör tillföras) måste numera licens­
beredning (ansökan göres via Läkemedelsverket, 2 veckors leveranstid). Därför
måste licensberedning finnas tillgänglig.
Ungdom
Ungdomar har mycket sällan hunnit missbruka så länge att de utvecklar
delirium eller svåra abstinenssymtom. Därför räcker det i allmänhet med
att använda icke-beroendeframkallande ångestdämpande preparat som ali­
memazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin
(Propavan) alternativt zopiklon under kortare tid. Sällan behövs krampprofy­
lax eller vitamintillskott.
Återfallsförebyggande behandling
Vuxna och ungdom
Disulfiram (Antabus) har fortfarande sin plats inom behandlingen av alkohol­
beroende även om det mesta av den vetenskapliga dokumentationen är av äldre
datum. Preparatet är dock kliniskt mycket väl beprövat. Antabus får aldrig ges
utan patientens vetskap eftersom det ger obehagliga effekter vid samtidigt alkoholintag (aversioneffekt). Patienten bör noga informeras om verkningsmekanis­
190
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
men och riskerna vid samtidig alkoholkonsumtion. Behandling fungerar bäst
om patienten hämtar medicin hos vårdgivare eller någon utomstående. Den
kan påbörjas redan under abstinensen så snart nollpromillenivå nåtts. I under­
hållsbehandling är doseringen av Antabus individuell, i normalfallet räcker det
med intag två gånger per vecka i doseringen 200–400 mg vid varje tillfälle.
Enskilda patienter kan behöva högre och tätare dosering.
Akamprosat (Campral) kan i kombination med andra behandlingsåtgärder
(även icke-medikamentella åtgärder) minska risken för återfall i alkoholbero­
ende. Ett annat preparat som också påverkar sug och merbegär efter alkohol hos
alkoholberoende individer är naltrexon (Naltrexon Vitaflo), en opioidantago­
nist. Båda preparaten tolereras oftast mycket väl och ger inte heller ogynnsamma
effekter vid alkoholintag som med disulfiram. Det har inte gått att identifiera vil­
ken patient som är lämpligast för vilket preparat, varför klinikern får pröva sig
fram i samarbete med patienten. Allmänt kan sägas att akamprosat bidrar till att
öka antalet alkoholfria dagar (genom minskat ”sug” – craving och troligen inter­
aktion med GABA-systemet) medan naltrexon genom sin blockad av opioidre­
ceptorer dämpar själva ”rusupplevelsen” och därför minskar frekvensen okon­
trollerat berusningsdrickande. Är behandlingsmålet ”totalnykterhet” är Antabus
oftast bästa alternativet initialt under en kortare eller längre period.
Preparaten fungerar bäst om de kombineras med strukturerade motiverande
och stödjande psykosociala åtgärder, men kan fungera utan annan behandling eller med stöd av enklare, mera begränsade stöd- och motivationsinsatser
tillgängliga på en dispensär i primärvården. Det är möjligt att kombinera med­
len och behandling förutsätter inte heller total avhållsamhet från alkoholbruk.
T o m alla tre preparat; disulfiram, acamprosat och naltrexon kan kombineras
i enskilda fall för att stödja patienten. Även ”intermittent” behandling inför
”risksituationer” med potentiell överkonsumtionsrisk kan vara av värde för alla
tre preparaten.
Det föreligger fortfarande en betydande omotiverad underanvändning av förebyggande preparat mot alkoholberoende i klinisk praxis. Preparaten kan och
bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende förekommer, i praktiken de allra flesta, och behöver inte förbehållas psykiatrin eller primärvården. Förväntade behandlingseffekter i form av sk ”effect-size”/NNT för preparaten är, vid god motivation och compliance, goda till måttliga och fullt
jämförbara med andra medicinska behandlingar vid folksjukdomar som t ex
hypertoni eller hyperkolesterolemi. De springande punkterna är att aktivt utan
moraliska förtecken våga aktualisera alkoholkonsumtion som kan innebära en
risk, att sedan fånga patienten i rätt fas av problematiken/sjukdomen och framgångsrikt motivera för behandlingsinsatser med realistiska behandlingsmål/
insatser. Dessa bör vara anpassade till patientens egna behov. Till hjälp finns
härvidlag flera framgångsrika, beprövade modeller för intervention att lära sig
att tillämpa i praktisk klinik.
En workshop i Läkemedelsverkets regi om läkemedelsbehandling vid alkoholberoende finns sammanfattad på verkets hemsida samt utgiven i skrift 2007 (se
referenslistan).
191
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Nalmefen (Selincro) är liksom naltrexon en opioidreceptorantagonist och liknar i såväl aktivitet som struktur naltrexon.
Selincro har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patien­
ter med alkoholberoende med en hög risknivå (> 60 g/dag för män och >
40 g/dag för kvinnor) utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver
omedelbar avgiftning. Selincro ska förskrivas tillsammans med psyko­
socialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkohol­
konsumtion. Preparatet är godkänt för vid behovs medicinering för att redu­
cera alkoholkonsumtion, men ingår ännu inte i läkemedelsför­månen. Det
är ett ytterliggare tillskott i terapiarsenalen men preparatets plats i rela­
tion till de övriga läkemedelsalternativen är för tidigt att uttala sig om.
Kvalitetsmåltal
Ökad användning av förebyggande preparat mot alkoholberoende (Anta­
bus, Campral, Naltrexon, Selincro). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas
inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer.
Opiatberoende
Vuxna
Som underhållsbehandling vid långvarigt opiatberoende används buprenorfin
(buprenorfingenerika, Suboxone m fl), en partiell opioidagonist, eller metadon, en full opioidagonist. Suboxone är ett kombinationsläkemedel av buprenorfin och naloxon (en opioidantagonist) avsett att användas på samma sätt
som rent buprenorfin men förhindrar genom sin beredningsform felaktig
användning som intravenöst missbruk. I buprenorfinbehandling föredras därför Suboxone såvitt inte patienten är gravid eller är dokumenterat allergisk mot
preparatet eller citrustillsatsen i medlet.
Sedan 2005-01-01 får endast psykiatrispecialister anslutna till en ”sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård” förskriva buprenorfin
och metadon för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSF
2009:27). Läkemedelsverket har efter en hearing 2009 om metadonbehandling
kommit fram till att dygnsdoser över 100 mg bör EKG-monitoreras eftersom
metadon kan ge påverkan på hjärtats QT-tid. Endast undantagsvis bör dygnsdoser överskridande 150 mg tillämpas.
Vid avgiftning från opiatberoende används i uttrappningen i första hand
buprenorfin med eventuell komplettering med annan symtomatisk behand­
ling mot abstinenssymtom.
Ungdom
Barn och ungdom har endast i undantagsfall utvecklat ett sådant tungt beroende att underhållsbehandling kan bli aktuell. Om det bedöms indicerat till
person under 18 år måste, enligt nu gällande regler, dispens sökas hos Socialstyrelsen.
192
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Depression
Målsättningen med depressionsbehandling ska vara fullt tillfrisknande från
depressionssymtom (s k remission) med återvunnen arbetsförmåga och social
funktion.
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av olika depressionsoch ångesttillstånd (2010) anses kognitiv beteendeterapi (KBT) som ett likvärdigt förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig depression och vissa ångesttillstånd. Det finns ingen motsättning i valet av KBT och
farmakologisk behandling och vissa belägg finns för att kombinationen kan ha
mer gynnsam effekt jämfört med varje enskild behandlingsmetod för sig. Vid
svårare tillstånd är behandling med läkemedel alltid nödvändig. ECT (elektro­
konvulsiv behandling) kan vara indicerat vid behandlingsrefraktära tillstånd
vid svår depression utan eller med psykotiska symtom eller melankoliska drag
samt depression med hög suicidrisk. Man får komma ihåg att det ”läkande
läkarsamtalet” bör vara en integrerad del av läkarens professionella hållning vid
varje ansats till behandling. Övriga viktiga livsstilsförändringar såsom sömn­
hygien, motion, kost samt försiktighet med alkoholintag och livsstressorer etc
berörs inte närmare i denna bakgrundstext.
Utöver den kliniska diagnosen på basen av noggrann anamnes och status är
det mycket viktigt att regelmässigt använda enkla skattningsskalor som t ex
MADRS. Vi rekommenderar bedömarskalan, som utförs av läkaren, framför
självskattningsskalan. Skalan fångar upp förändringar/förbättringar och stödjer läkaren i beslut om initiering av terapi och terapiförändringar som ofta kan
vara svåra vid psykisk sjukdom där objektiva kvantitativa effektmått saknas.
För den enskilda patienten kan man på förhand inte peka ut vilket läkemedel
som kommer att ge bäst effekt. Upprepade kliniska undersökningar har visat
att terapisvikt är vanligt vid förstagångsbehandling med antidepressiva. Olika
läkemedel måste oftast prövas efter varandra för att uppnå tillfredsställande
effekt. En stor amerikansk studie (STAR*D) har visat att man, även då ett preparat används i tillräckligt hög dos och tillräckligt lång tid, i många fall måste
byta flera gånger mellan olika preparatgrupper eller kombinera dessa för att
uppnå remission. Därför är det mycket viktigt att vara bekant med flera olika
medikamentella alternativ och hur man väljer mellan dessa för att uppnå bästa
kliniska effekt och därmed kostnadseffektivitet.
Effekten av antidepressiv terapi sätter in gradvis och det är sällan motiverat
att byta regim med tätare intervall än tre veckor. Endast mycket besvärande
biverkningar eller en kliniskt tillspetsad situation (suicidalitet, svåra symtom
såsom psykos eller mat- och dryckesvägran) motiverar sådana akuta ändringar i
behandlingsregimen. I ett sådant läge blir inläggning och eventuellt ECT alternativ som måste övervägas.
Efter uppnådd symtomfrihet under läkemedelsbehandling är den rekommenderade behandlingstiden minst 6 månader för att minska risken för återfall.
Återfallsrisken reduceras ytterligare om behandlingstiden förlängs till 12 månader. Utsättning av psykofarmaka innebär många gånger akut insättande (inom
193
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
några dagar) av så kallade utsättningssymtom som inte bör förväxlas med
återinsjuknande i en depressiv episod. Försiktig nedtrappning brukar minska
risken för utsättningssymtom. Se under utsättningsanvisningar i slutet av kapit­
let psykiatri.
Barn och ungdom
Läkemedel för depression hos barn och ungdom har betydligt mindre evidens
än för vuxna. Man ser i studier dessutom en stor effekt av placebo-behandling.
Måttlig depression som inte svarat på psykoterapi/psykosociala interventioner
kan behandlas med läkemedel, likaså svårare depressioner med psykotiska symtom och i detta fall bör läkemedelsbehandling vara förstahandsval.
Läkemedel – rekommenderade förstahandsalternativ
Vuxna
Sertralin
Förstahandsmedlet vid farmakologisk depressionsbehandling är en selektiv
serotoninåterupptagshämmare (SSRI). På listan rekommenderas inom SSRIgruppen sertralin i generisk form. Till SSRI-gruppen hör också fluoxetin,
paroxetin, fluvoxamin, citalopram och escitalopram. Olika SSRI-preparat har
i stora drag likvärdig effekt gällande effektparametrar i jämförande studier.
Terapi­gruppen har i sin förstahandsrekommendation vid depression valt att
enbart rekommendera generiskt sertralin.
Citalopram
Citalopram var tidigare sedan länge ett etablerat förstahandsval i SSRI-gruppen. Sertralin är mer fördelaktigt då det förefaller vara säkrare ur toxicitetssynpunkt vid överdosering, har ett bredare godkänt indikationsspektrum (bl a
omfattande erfarenhet bland barn/ungdom) samt bedömts vara mera lämpligt
vid graviditet/amning.
Citalopram har enligt nya strukturerade undersökningar/rekommendatio­
ner publicerade 2011 från FDA, EMA, Läkemedelsverket samt fallrapporter
rapporterats kunna ge en dosberoende QTc-förlängning i tidigare normaldos­­intervall. Därför har myndigheterna sänkt rekommenderad maxdos för vuxna
till 40 mg/dygn samt till 20 mg/dygn för äldre. Liknande fall med QTc-påver­
kan har också rapporterats för vissa andra SSRI-preparat, inklusive enantio­
meren av citalopram, escitalopram. Flera SSRI-preparat förefaller kunna ge risk
för QTc- påverkan (en s k ”klasseffekt”) men effekten verkar mest uttalad för
just citalopram med risk för överdödlighet framför allt vid överdosering.
QTc-förlängning utgör en viktig riskfaktor till Torsades de Pointes. Detta måste
beaktas särskilt om QTc-förlängningen förekommer i uttalad grad och i kombination med andra riskfaktorer. Regelbunden monitorering med EKG rekommenderas särskilt för äldre och andra högrisk patienter. De patienter som har
kronisk hjärtsvikt, bradykardi, predisposition för elektrolytrubbningar, nyli­
gen genomgått hjärtinfarkt eller har hjärtpåverkande läkemedel samt vid poly­
farmaci bör behandlas med försiktighet.
Området (läkemedels QTc-påverkan) är ett dynamiskt forskningsfält som
194
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
inte bara berör olika psykofarmaka utan även andra många läkemedel varför
bestämda rekommendationer är svåra att ge. För mer utförlig och uppdaterad
information se hemsidan (www.crediblemeds.org) som listar alla läkemedel
som rapporterats ha QTc-påverkan med försök till riskvärdering i olika kliniska
situationer.
SSRI – biverkningar i övrigt
Vissa andra skillnader kan finnas på biverkningssidan. För den enskilde
patienten kan dessa skillnader vara av betydelse och motivera att flera prepa­
rat i gruppen prövas. Typiska SSRI-biverkningar som illamående, huvudvärk,
gastro-intestinala besvär och initial ångest är vanligtvis övergående. Sexuella
biverkningar, i form av framför allt fördröjd orgasm/ejakulation och minskad
libido, förekommer i hög frekvens (30–60%) men normaliseras vid utsättning
av preparatet. Denna biverkan är en vanlig anledning till att patienten spon­
tant sätter ut medicinen efter remission eller vid långvarig profylaktisk ång­
estbehandling. Det finns olika strategier att reducera denna biverkningsrisk
(t ex buspirontillägg under kortare period, ”drug holidays”, dosreduktion, byte
till icke-serotonerga preparat som mirtazapin, bupropion eller agomelatin).
Mera ovanliga, men kliniskt viktiga och ofta förbisedda, biverkningar av SSRI
är hyponatremi, blödningsbiverkningar och skeletturkalkning. Detta har sär­
skild relevans i akutsammanhang hos t ex äldre och i samband med samtidig
behandling med diuretika och antikoagulantia.
Mirtazapin
Vuxna
Mirtazapin i generisk form finns sedan länge på listan som ytterligare ett förstahandsalternativ eller som tilläggsbehandling. Mirtazapin har sederande
egenskaper och saknar de typiska serotonerga biverkningarna. Risken för ökad
initial ångest, störd sömn eller sexuell dysfunktion är betydligt mindre än
för SSRI-gruppen. Munlöslig beredning (s k munsönderfallande mirtazapin)
rekommenderas inte p g a större risk för biverkningar från munhålan och bör
endast erbjudas patienter som inte kan svälja tabletter.
Substansen är en centralt verkande presynaptisk alfa-2-antagonist. Dessutom
har mirtazapin en blockerande effekt på serotoninreceptorerna 5HT2 och
5HT3. Det resulterar i ökning av både den noradrenerga och den specifika
5HT1 serotonerga transmissionen.
Biverkningarna är i första hand sedation och viktuppgång. Sedation tros bero
på substansens höga affinitet för histamin H1-receptorn där det verkar som
antagonist. Mirtazapins unika farmakodynamik gör att den sederande antihistaminerga aktiviteten är mest framträdande vid låga doser och i början
av behandlingen. En effekt som sedermera motverkas delvis vid högre doser
genom att den noradrenerga effekten sätter in. Doser lägre än 15 mg rekommenderas därför inte pga risk för kraftig sedering.
Till deprimerade patienter, som i symtombilden uppvisar mycket ångest, agi­
tation, rastlöshet, sömnstörning eller vid förväntade sexuella biverkningar är
195
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
mirtazapin ett bra förstahandsalternativ till de mera aktiverande SSRI-preparaten. Ångest och sömnstörning kan dock också tillfälligt hanteras med kort­
varigt tillägg med sedativa och sömnmedel. Doseringsintervallet för mirtaza­
pin i FASS är 15–45 mg per dag.
Barn och ungdom
Mirtazapin har inte visats ha effekt för barn och ungdom, varför det endast är
ett andrahandspreparat i den gruppen, särskilt för de som i symtombilden uppvisar mycket ångest, agitation, rastlöshet och sömnstörning.
Förstahandspreparat för barn och ungdom
Fluoxetin/Sertralin
Det enda godkända läkemedlet för depressionsbehandling av barn och ton­åringar är fluoxetin som kan ges från 8 års ålder. Till äldre tonåringar, som pas­
serat puberteten kan man även initialt prova sertralin som idag är förstahands­
medel för vuxna samt är godkänt för barn och ungdom för ångest-/tvångs­
symtom. Sertralin och citalopram är inte godkänt för depressionsbehandling
i denna åldersgrupp men har visats ha viss effekt på depression hos barn och
ungdom (evidensgrad B).
Vid terapisvikt i depressionsbehandling – grundprinciper
Vuxna, barn och ungdom
Med optimerad behandling menas att dosen för den individuella patienten
titrerats upp till adekvat nivå (inte ovanligt att man stannar vid alltför låga
doser) och att den inledande behandlingstiden är minst tre veckor, ibland
längre. Dessutom måste följsamheten till behandlingen ha kontrollerats.
Om symtomen ökar (bortsett från övergående medicinbiverkningar) under
pågående behandling krävs en farmakologisk strategiförändring tidigare än
efter tre veckor. I så fall kan man antingen välja att kombinera två antidepressiva preparat med olika verkningsmekanismer eller byta till ett preparat med
annan verkningsmekanism.
Viss men inte fullgod effekt talar för kombination. Utebliven eller svag effekt
talar för ett preparatbyte. Att byta mellan olika SSRI-preparaten ökar som regel
inte behandlingseffekten.
Med dagens mångfald av preparat bör det vara möjligt att undvika eller minimera biverkningar för den enskilde patienten och optimera effekten så långt
som möjligt. Upplevda skillnader i effekt av preparatbyte inom samma grupp
kan ibland förklaras av depressionens naturalförlopp, compliance eller upplevda biverkningar. Mätning av serumnivåer kan vara av värde vid förekomst
av oväntade biverkningar, utebliven effekt trots långvarig behandling i adekvat
dos eller om misstanke om dålig compliance. Det saknas säkra referensintervall
eller ett samband mellan dos/effekt/blodnivå.
I sammanhanget bör beaktas samsjuklighet och samtidiga psykosociala stressfaktorer, som kan variera i intensitet och påverka sjukdomsförloppet.
196
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Vid byte till annat preparat – andrahandsalternativ
Här följer en kort genomgång av övriga alternativ i alfabetisk ordning.
Agomelatin
Den kända kemiska verkningsmekanismen är en kombination av blockad av
hjärnans 5-HT2C-receptorer och samtidig stimulering av melatoninreceptorer
(MT-1 och MT-2). Valdoxan ges vid sänggåendet, rekommenderad dos är 25 mg.
vid otillräcklig symtomlindring efter 2–3 veckor kan dosen ökas till 50 mg.
Den exakta verkningsmekanismen är okänd men en antidepressiv effekt likvärdig med SSRI och andra antidepressiva har påvisats i flera studier.
Medlets biverkningar är milda. Sexuella biverkningar och utsättningssymtom
som vid SSRI-behandling har inte noterats. Levertransaminasstegringar har
setts och leverenzymprover rekommenderas därför under behandlingstiden.
Behandling med detta preparat är kontraindicerad vid nedsatt leverfunktion
och hos patienter som är 75 år och äldre.
Leverfunktionstester skall utföras hos alla patienter: vid början av behandlingen och sedan periodvis efter cirka tre veckor, sex veckor (slutet på akut­fasen), tolv veckor och tjugofyra veckor (slutet på underhållsfasen) och därefter
när det är kliniskt indicerat som t ex vid doshöjning.
När dosen ökas skall leverfunktionstester på nytt utföras med samma frekvens
som när behandlingen påbörjades.
Preparatet ingår i förmånen som ett andrahandsmedel för patienter som p g a
biverkningar inte tolererat och därmed inte nått behandlingsmålet med SSRI
eller annat läkemedel mot depression. Utifrån preparatets verkningsprofil kan
det användas som tilläggsbehandling även om vetenskaplig dokumentation
saknas.
Preparatet kan lämpa sig som andra- eller tredjehandspreparat till vissa patien­
ter med svårbehandlade biverkningar (t ex sexuella).
Avsaknad av bredare klinisk erfarenhet gör att preparatet bör användas restrik­
tivt och fortfarande efter några års klinisk erfarenhet främst förbehållas speci­
alistpsykiatrin.
Barn och ungdom
Valdoxan är inte utprovat på barn och ungdom, men har en intressant ny verkningsmekanism, och kan eventuellt vara ett tredjehandsalternativ för äldre ton­
åringar som passerat puberteten.
Bupropion
Bupropion är godkänt på indikationen rökavvänjning som Zyban och för
depression som Voxra. Preparatet verkar som återupptagshämmare på dopamin och noradrenalin. Utifrån denna verkningsmekanism har preparatet hävdats vara särskilt effektivt vid depressioner som präglas av energilöshet. Det
har dock visat sig vara omöjligt att karakterisera kliniska depressioner som just
bupropion har särskilt god effekt på. Det är ett alternativ till SSRI/SNRI vid
främst intolerabla serotonerga biverkningar.
197
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
En fördel med preparatet är mindre frekvens sexuella biverkningar. Det förelig­
ger högre dosberoende risk för kramper med bupropion jämfört med SSRI, vilket
särskilt är att beakta vid överdosering. Rekommenderad maxdos (300 mg/dygn)
bör av samma skäl inte överskridas!
Voxra ingår i läkemedelsförmånen endast som ett andrahandsmedel för patienter som på grund av biverkningar inte tolererar och därmed inte når behandlingsmålet med SSRI eller annat läkemedel mot depression. Voxra blir härvid­
lag ett värdefullt bytes- och tilläggsalternativ.
För barn, ungdom och vuxna är det värt att notera att det finns viss evidens
för att bupropion även ger effekt på ADHD-symtom och kan av den anledningen vara ett andra- eller tredjehandsalternativ för personer med samsjuklighet ADHD-depression.
Duloxetin
Cymbalta (duloxetin) är ett preparat med kemisk verknings- och biverkningsprofil liknande venlafaxin på både serotonin- och noradrenalinsystemen
(SNRI). Liksom venlafaxin ger duloxetin mera biverkningar än SSRI. Mot bakgrund av verkningmekanism bör duloxetin underkastas samma typ av säkerhetsöverväganden och kontroller som venlafaxin (toxicitet i överdos, blodtryck, hjärtsjukdom). Se rekommendationer och säkerhetsresonemang under
rubriken venlafaxin!
Övriga godkända indikationer i Sverige för duloxetin är måttlig till svår
ansträngningsinkontinens (Yentreve), smärtsam diabetesneuropati (Ariclaim)
och generaliserat ångestsyndrom, GAD.
TLV klassificerar duloxetin som ett tredjehandsalternativ, med begränsad förmån, som kan användas vid depression när två förstahandsval visat otillräcklig effekt. Ett av dessa skall vara venlafaxin. För att uppnå kostnadseffektivitet
bör, om inget annat talar emot det, generiskt venlafaxin väljas i första hand,
före duloxetin, när SNRI-behandling är indicerad.
Det fastslås även av TLV:s genomgång att duloxetin inte visats ha bättre effekt
än SSRI vid samsjuklighet depression/ångest och smärta, något som en längre
tid tidigare hävdats av tillverkaren med hänvisning till smärtindikationen. Kli­
niskt signifikant depression och smärtsyndrom förekommer dock ibland sam­
tidigt i behandlingskrävande form. För behandling av smärtsyndrom ska rikt­
linjer under kapitlet ”Smärta” i bakgrundsmaterialet följas.
Escitalopram
Cipralex (escitalopram) är ett preparat i SSRI-gruppen med samma verkningsmekanism och biverkningsmönster som övriga SSRI-preparat. Escitalopram
innehåller den renframställda S-enantiomeren av den racemiska blandningen
citalopram där den inaktiva och för återupptagshämningen negativt verkande
R-enantiomeren eliminerats. Huruvida detta innebär entydigt kliniskt signifikant och relevant förbättrad antidepressiv effekt är inte klarlagt i praktiken
på ett sådant sätt att man generellt kan rekommendera övergång till escita­
lopram vid terapisvikt i primärbehandling med något av de billiga generiska
SSRI-medlen.
198
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
P g a strukturlikheten med citalopram och den avsevärda prisskillnaden, och
det faktum att QTc-förlängning med arytmi även har rapporterats för escitalopram, gör att detta läkemedel nu även bör klassas som ett andra- eller tredjehandsläkemedel att användas vid framför allt terapirefraktära depressionstillstånd. Den maximala rekommenderade dosen för äldre patienter har av
myndigheterna sänkts till 10 mg/dygn som en försiktighetsåtgärd utifrån noterad QTc-förlängning även beträffande escitalopram.
En nytillkommen munsönderfallande beredningsvariant av escitalopram bedömes av terapigruppen endast indicerad till patienter som absolut inte kan svälja
tabletter men tillför i övrigt inget ur terapisynpunkt och rekommenderas där­
för inte. Patentet för escitalopram har gått ut 2014.
Mianserin
Mianserin är en alfa-2-antagonist som verkar på noradrenalinsystemet. Preparatet liknar den vidareutvecklade substansen mirtazapin men är mindre väl
dokumenterat. Mianserin är ångestdämpande och sömnförbättrande, åtminstone initialt, beroende på en ofta övergående antihistamineffekt. Biverkningar
är viktuppgång och sedation. Blodbildspåverkan (leukopeni) har även rapporterats för mianserin. Preparatet har använts mycket till de äldre samt som tillläggsalternativ i kombination med SSRI-preparat. Den kliniska användningen
av mianserin är liten sedan snarlika generiska mirtazapin tillkom i arsenalen.
Moklobemid
Moklobemid är en selektiv reversibel MAO-hämmare (RIMA-gruppen). Den
annorlunda verkningsmekanismen kan ibland bryta en terapisvikt. Biverkningarna är framförallt yrsel, huvudvärk, illamående, diarré och sömnstörning. Det
finns inga sexuella biverkningar rapporterade. För att få bra effekt gäller det
oftast att gå upp till maximala dosen (600 mg). Medlet har liten klinisk användning. Det bör inte kombineras med andra antidepressiva av icke-specialist.
Reboxetin
Reboxetin är en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare (NARI-gruppen).
Biverkningar är svettningar, muntorrhet, förstoppning, sömnbesvär, hjärtklappning, svindel-/yrselkänsla och miktionsstörning. Preparatet kan ibland
vara gynnsamt på grund av den annorlunda verkningsmekanismen och kan
med fördel kombineras med ett SSRI-preparat. Preparatet är ett andrahands­
medel med liten klinisk användning.
Tri- och tetracykliska (TCA)
Tricykliska och tetracykliska antidepressiva (TCA) är kraftfulla till sin antidepressiva effekt, men är tyngda av biverkningar och toxicitet. Dessa medel
bör därför med undantag för smärtbehandling (se avsnitt Smärta) anses
vara rena specialistpreparat.
Venlafaxin
Venlafaxin är ett SNRI-preparat som ökar såväl den centrala noradrenerga som
den serotonerga neurotransmissionen genom återupptagshämning av både
serotonin och noradrenalin. Preparatet har följaktligen en kombinerad norad­
renerg och serotonerg biverkningsprofil innefattande bland annat hjärtklapp­
ning, huvudvärk, yrsel, illamående, svettningar och sexuella störningar.
199
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Venlafaxin är ett värdefullt och mycket använt medel vid terapisvikt på för­
stahandsalternativen. Terapigruppen vill understryka att för att utnyttja med­
lets dubbla verkningspotential fullt ut måste doseringen vara 150–375 mg per
dag. Vid dosering på 75 mg/dygn är venlafaxins effekt begränsad till serotonin­systemet utan någon egentlig behandlingsfördel gentemot de olika första­
handsalternativen inom SSRI-gruppen.
Venlafaxin har bedömts kunna vara mera toxiskt i överdos/intoxikation än
SSRI och mirtazapin men mindre toxiskt än de äldre tricykliska medlen.
Särskilt vid suicidrisk rekommenderas användning av små förpackningar. Högre
doser på 300 mg och däröver bör om möjligt handläggas i samråd med psyki­
atrispecialist. Försiktighet bör iakttas vid behandling av personer med hyper­
toni och hjärtsjukdom. Terapigruppens bedömning är att man ska vara liberal
med blodtrycksmätning vid venlafaxinbehandling och att det bör göras ett par
gånger om året vid högre doser (särskilt vid doser över 150 mg/dygn och vid dos­
upptitrering) samt före insättning för att utesluta obehandlad hypertoni.
Barn och ungdom
Venlafaxin kan övervägas som andrahandsalternativ för äldre tonåringar som
passerat puberteten.
Vortioxetin
Preparatet har blivit godkänt av EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten)
och saluförs under namnet Brintellix. Verkningsmekanismen tros vara relate­
rad till modulering av serotonerg receptoraktivitet och hämning av serotonin­
transportören. TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) har bedömt att
preparatet subventioneras enbart som ett andrahandsmedel (biverkningar, ute­
bliven effekt) vid behandling av egentlig depression.
Örtpreparat
Extrakt av Hypericum perforatum, herba [johannesört] (Laif )
Detta är ett örtpreparat som innehåller etanol- och metanolextrakt av johannes­ört i högdos. Preparatet är godkänt för behandling av lindrig till medelsvår
depression och har i studier bedömts ha likvärdig effekt som gängse antidepressiva medel. Biverkningarna är färre, men det har betydande interaktionspotential med ett flertal läkemedel t ex p-piller och warfarin. Preparatet är receptbelagt men ingår inte i läkemedelsförmånen.
Beakta att många patienter använder hälsokostbranschens medel med liknande
innehåll utan att informera förskrivaren och därmed följande ytterligare medi­cinska risker (fråga därför alltid aktivt!).
Kombinationsbehandling
Denna behandlingsstrategi kan vara värdefull vid otillräcklig behandlings­effekt. Den här metoden är vanlig men kan öka biverkningsrisken. Det faller
därför på den enskilde läkaren att utifrån egen erfarenhet välja lämpliga kombinationer.
Man kan antingen kombinera flera olika antidepressiva läkemedel med olika
verkningsmekanismer (benämnes på engelska som ”combination”) eller för200
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
stärka ett antidepressivum med tillägg av andra läkemedelstyper eller andra
kemiska substanser, kosttillskott m m (benämnes på engelska som ”augmen­
tation”) som man tror kan förstärka effekten (t ex östrogener, thyreoidea­hor­moner, litium, neuroleptika, inositol, tryptofan, vitaminer m m).
Det finns ett fåtal små studier som påvisar förstärkt antidepressiv effekt av
kominationsbehandling av olika antidepressiva. Ett förslag är kombination av
SSRI-preparat med mirtazapin eller mianserin. En annan möjlighet är tillägg
av reboxetin eller bupropion till ett SSRI-preparat.
Bäst dokumentation för förstärkning med andra läkemedelstyper eller kemiska
substanser har tillägg med litium till annan antidepressiv terapi, vilket dock
får anses som en psykiatrispecialistangelägenhet. En annan strategi är att vid
terapisvikt lägga till ett andra generationens antipsykospreparat till ett SSRIpreparat. Quetiapin är det enda antipsykospreparatet som är godkänt som till­
läggsbehandling vid egentlig depression.
Särskilda behandlingsgrupper – behandling i primärvård eller
psykiatrin?
Farmakologisk behandling av depressioner hos barn och ungdomar under 18
år är en specialistangelägenhet då det kan krävas speciella hänsynstaganden
beträffande kontroller och uppföljning (se rekommendationer från Läkeme­
delsverket i referenslistan). Suicidnära patienter, patienter med bipolär depres­
sion eller depression med psykotiskt inslag bör behandlas inom specialist­
psykiatrin.
Psykotiska symtom/schizofreni
Vuxna, barn och ungdom
De senaste 20 åren har ett antal nya antipsykotiska läkemedel blivit godkända.
Dessa brukar benämnas andra generationens neuroleptika. På den svenska
marknaden finns substanserna aripiprazol, klozapin, olanzapin, paliperidon,
quetiapin, risperidon, sertindol och ziprasidon.
Kvar på marknaden finns fortfarande en rad traditionella antipsykotiska medel
ursprungligen introducerade från 1950-talet och ofta benämns medlen som
första generationens preparat.
Terapigruppen har valt att som förstahandsalternativ rekommendera olanzapin
och risperidon i generisk form. Det finns lång klinisk erfarenhet av båda pre­
paraten och vid en dokumentationsgenomgång av SBU 2012 bedöms de som
mest effektiva tillsammans med andrahandsmedlet klozapin. Socialstyrelsen
och Läkemedelsverket förslår vid nyinsjuknande i schizofreni och schizofreni­
liknande tillstånd även aripiprazol på grund av gynsam biverkningsprofil. Vid
långvarig schizofreni och schizofreniliknande tillstånd föreslås risperidon eller
olanzapin. Aripiprazol behöver oftast doseras högre vid sådana tillstånd än vid
nyinsjuknande. Det är oklart om högre doser kommer att ge fler biverkningar.
Andra generationens antipsykospreparat skiljer sig med avseende på verkningsmekanism delvis från de äldre preparaten (första generationens neuroleptika).
201
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Detta avspeglas bland annat i biverkningsprofilen, som är annorlunda jämfört med de äldre preparaten. Både på kort och lång sikt ger de en mindre
förekomst av såväl motoriska biverkningar (extrapyramidala symtom) såsom
psykiska biverkningar med utslätning av engagemang och känsloliv (s k neuroleptikainducerat deficitsyndrom – NIDS). Däremot finns det risk för meta­
bola biverkningar (viktuppgång, påverkan på blodsocker och blodfetter så kal�­
lat metabolt syndrom).
Vikt och somatiska parametrar bör följas på varje patient för att långsiktiga
ogynnsamma kroppsliga hälsoeffekter ska kunna undvikas och förebyggas
med snabba interventioner. Kraftig viktuppgång och/eller metabol påverkan bör föranleda försök till preparatbyte.
Nya antipsykotiska läkemedel har samma effekt som äldre på schizofrenins
positive symtom, men anges även ha gynnsam effekt på negativa och affektiva
symtom samt kognition. Metaanalyser av inbördes jämförelser mellan andra
generationens medel beträffande antipsykotisk effekt indikerar att klozapin
har en effektfördel liksom att det finns en viss fördel även för olanzapin och
risperidon gentemot övriga nyare preparat i breda s k ”metaanalyser” av effekt.
Fördragbarheten och den lägre risken för extrapyramidala biverkningar och
psykiska deficitsymtom med andra generationens antipsykotiska läkemedel
förbättrar dock ofta rehabiliteringsmöjligheter, behandlingsföljsamhet och
livskvalitet, vilket kan motivera användningen av dessa även ur hälsoeko­
nomiskt perspektiv.
De patienter som har konventionella antipsykospreparat utan besvärande
biverkningar behöver inte tvunget bytas till andra generationens antipsykospreparat.
Trenden över tid är dock att man hela tiden höjer ”behandlingsmålen”, även
för äldre ”välfungerande” individer, som genom detta även kan kvalificera sig
för att få pröva något av den andra generationens antipsykospreparat som alter­
nativ till en slentrianmässig fortsatt oförändrad terapi.
Vid långvariga, allvarliga och funktionshindrande sjukdomar som schizofreni
måste varje behandlingsfördel utnyttjas maximalt. Det är viktigt att så långt
som möjligt optimera den farmakologiska behandlingen beträffande dosering, fördragbarhet, återfallsrisk, behandlingsföljsamhet, funktionsbortfall och
hälsoeffekter. Små preparatskillnader kan ha stor betydelse för att kunna moti­
vera ibland livslång terapi.
Det är terapigruppens bedömning att specialistpsykiatrin utifrån dessa faktorer ska kunna välja lämpligt preparat utan att först pröva det på listan
först rekommenderade risperidon eller olanzapin. Rekommendationen på
listan ser vi som en vägledning främst för icke-specialister och för okomplicerad korttidsbehandling av övergående psykossymtom. Dock är antalet
patentskyddade antipsykotika numera så litet att man bör, om det bedöms
möjligt och inte olämpligt ur klinisk synvinkel, i första hand även inom specialistpsykiatrin överväga att först pröva generiska alternativ.
Avbrott i läkemedelsbehandling är den vanligaste orsaken till försämring/åter­
202
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
fall i psykossjukdom. Psykiskt funktionshinder medverkar till den vanligt före­
kommande bristen på sjukdomsinsikt som innebär att patienten får svårt att
se att läkemedlet lindrar och förebygger sjukdomssymtom och inte bara föror­
sakar oönskade biverkningar. I sådana situationer måste ofta flera olika anti­
psykotika prövas för att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat med optime­
rad hälsosituation och livskvalitet.
Parenteral behandling med antipsykotika – akutbehandling och
depotmedicinering
Vid rekommendation av antipsykotiska läkemedel har inte hänsyn tagits till om
dessa finns för parenteral användning eller inte. Injektionsbehandling med anti­
psykosmedel, såväl akut som i depotform, är vanligen en specialistangelägenhet.
För specialistbruk finns numera flera av de andra generationens antipsykosprepa­
rat både som injektion för akutbruk och i injektionsdepotform för långtidsbruk.
Depotberedning har som fördel för den enskilda patienten att minimera biverk­
ningar med noggrann, jämn tillförsel av läkemedel och att minska återfallris­
ken kopplad till återkommande behandlingsavbrott. Akutberedning i injektion
används av psykiatrispecialister och akutläkare till patienter som inte vill eller
kan ta emot medicin peroralt. Det har kommit ett nytt preparat i inhalationform
för användning vid akut agitation år 2014. Av själva substansen, loxapin finns
det mångårig erfarenhet av utomlands men beredningsformen är ny (Adasuve).
Preparatet är prissatt men ingår inte i läkemedelsförmånen.
Att använda andra generationens antipsykotika i akut injektionsform minimerar risken för akuta ofta mycket besvärande motoriska biverkningar (EPS)
och har likvärdig effekt jämfört med traditionella antipsykotika i akut injek­
tionsberedning.
Direkta effektjämförelser mellan äldre och nyare preparat i depotform finns
inte med godtagbar design. Eventuella fördelar i denna beredningsform för
nyare medel vilar på huvudsakligen indirekta evidens vid depotbehandling
samt från studier gjorda med perorala jämförelseberedningar. Vid inledning av
behandling med Risperdal Consta måste tabletter eller injektioner av annat pre­
parat löpa parallellt under två veckor, den tid det tar för risperidon att lösas ut
i tillräcklig mängd i cirkulation från ”depotberedningen” – en egenskap som
skiljer medlet från ”konventionella” depotberedningar som börjar verka i stort
sett omedelbart efter injektion. Risperidon i depotform rekommenderas särskilt
av Socialstyrelsen vid samtidigt missbruk och beroende. Xeplion, paliperidon­
palmitat, en konventionell depotinjektionsberedning av huvudmetaboliten till
risperidon (paliperidon) som inte kräver inledande parallell tablettbehandling
utan ger omedelbar effekt som traditionella depotpreparat. På sikt kan förvän­
tas att Xeplion p g a det förenklade handhavandet ersätter Risperdal Consta.
Ett tredje alternativ är en depotberedning av olanzapin, Zypadhera. Detta preparat kräver en särskild kontrollregim med observation av patienten tre timmar
efter injektionstillfället. Detta eftersom det i prövningsprogrammet inträffat
ett fåtal fall där mycket höga blodnivåer av olanzapin gett svåra biverknings­
symtom, som uttalad sedation, svimning, etc (”postinjektionssyndrom”).
Denna biverkan är ovanlig och förebyggs genom aspiration av sprutan för att
203
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
utesluta intravasal injektion. Annars fungerar Zypadhera som ett traditionellt
depotpreparat med omedelbart effekttillslag utan krav på inledande parallell
tablettbehandling.
Det finns fortfarande flera traditionella antipsykotika i depotform såsom flu­
pentixol, zuklopentixol, haloperidol, perfenazin och flufenazin. Den långsiktiga trenden är att urvalet av traditionella antipsykotika minskat successivt
över tid, med både avregistreringar p g a ogynnsamma biverkningar och minskande global användning.
Terapirefraktär schizofreni
Till gruppen patienter med terapirefraktär schizofreni är klozapin bäst dokumenterat. Klozapin är ett specialistpreparat på grund av biverkningsprofilen
men får ändå anses vara kraftigt underanvänt p g a omotiverad rädsla för allvarliga biverkningar och den nödvändiga fortlöpande blodkontrollregim som
tyvärr ofta inte tillräckligt vägs mot möjligheten att uppnå en bättre antipsykotisk effekt för patienten.
Preparatgenomgång – biverkningsprofil avgör ofta valet
Det är främst biverkningsbilden som avgör valet mellan de nyare preparaten
i det enskilda patientfallet. Med tanke på att alla preparat förutsätts använ­
das framför allt av specialister redogörs här bara mycket kortfattat i alfabetisk
ordning utan inbördes rangordning för några huvudsakliga viktiga behandlingsaspekter. För fördjupning hänvisar vi till våra referenser och andra kunskapskällor.
Aripiprazol: Verkningsmekanism med både dopamin2-receptorblockad och
en egenstimulerande effekt på dopamin kan i vissa fall riskera
att förvärra psykossymtom om insättning/byte sker för snabbt, i
övrigt har medlet få biverkningar med relativt liten risk för vikt­
uppgång och metabol påverkan. Det är osäkert om dessa fördelar
består vid högre dosering av läkemedlet. Medlet beräknas förlora
sitt patent under 2014. Aripiprazole finns också som depot form
och saluförs under namnet Maintena. Dosen ska ges en gång
per månad. Det krävs dock kompletterande peroral medicinering
under de första 14 dagarna vid nyinsättning.
Klozapin:
Ett utpräglat specialistpreparat. Man behöver tidigare erfarenhet
av preparatet samt även kunna genomföra regelbundna blodkon­
troller på patienten på grund av risk för agranulocytos. Preparatet
har en rad potentiellt allvarliga biverkningar som viktuppgång,
blodbildpåverkan, samt påverkan på metabolism och circulation.
Preparatet har dokumenterad suicidförebyggande effekt. QTcförlängning finns beskriven för preparatet.
Olanzapin: Ett av förstahandvalen vid schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd. Stor risk finns för viktuppgång, sedation och metabol­
påverkan på blodglukos och blodfetter. Om dessa biverkningar
uppstår under längre tid i uttalad form bör man överväga om
annat preparat med gynnsammare riskprofil ska prövas i lång­
tidsbehandling.
204
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Paliperidon: Samma biverkningsbild som för risperidon. Preparatet är en aktiv
metabolit av risperidon (9-OH risperidon) och ges i engångsdos i
ett rekommenderat dygnsdosintervall på 3–12 mg. QTc-förläng­
ning finns beskriven.
Quetiapin: Vid behandlingsstart finns risk för sedation och yrsel (BT-påver­
kan) som tillsammans med ett brett rekommenderat doseringsin­
tervall nödvändiggör en successiv upptitrering av dygnsdos. En
mindre grupp patienter får kvarstående trötthet och yrsel, sär­
skilt på högre doser. I övrigt finns biverkningar med risk för vikt­
uppgång och metabolpåverkan. En peroral depotberedning som
ges i en gång per dygn har underlättat insättningsförfarandet och
gjort det lättare att uppnå måldoser. Den kortverkande bered­
ningen som ges i två gånger per dygn är generisk och betydligt
billigare. QTc-förlängning finns beskriven för preparatet.
Risperidon:
Ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd. Risk för prolaktinstegring och i doser över 3–4 mg risk
för extrapyramidala symtom. Viss risk för viktuppgång och meta­
bol påverkan. QTc-förlängning finns beskriven för preparatet.
Sertindol:
Kräver, på grund av QT-påverkan, EKG-monitorering i insätt­
nings- och upptrappningsfas. Av denna anledning ett definierat
andrahandspreparat i godkännandet. Begränsad risk för viktupp­
gång och metabol påverkan.
Ziprasidon: Relativt liten risk för viktuppgång och metabolpåverkan. Prepa­
ratet tas sämre upp i kroppen om preparatet tas på fastande mage.
Risk för QT-påverkan på EKG, som därför måste kontrolleras.
Barn och ungdom
För barn och ungdom är det äldre medlet haloperidol (Haldol) det enda läkemedel som är godkänt på indikationen psykos, medan risperidon bara är godkänt för korttidsbehandling av beteendestörningar hos barn och ungdom med
nedsatt intellektuell funktion. Aripiprazol och paliperidon är godkänt vid psy­
kos för barn från 15 år. Olanzapin och risperidon används i praktiken som
förstahandspreparat vid psykos även i denna åldersgrupp när neuroleptika är
indicerat. Andra generationens preparat används också som hos vuxna. Tidigt
debuterande schizofrena psykoser är svårbehandlade och terapirefraktära där
klozapin ofta måste tillgripas i slutändan.
Sömnstörning
Vuxna
Som farmakologisk behandling av sömnstörning rekommenderar terapigruppen zopiklon och propiomazin (Propavan). Zolpidem har tagits bort från listan men är fortsatt det givna andrahandsalternativet till zopiklon.
Zopiklon bör normalt prövas först mot bakgrund av kliniska erfarenheter med
ökad missbruksrisk för zolpidem och visserligen relativt ovanliga men besvä­
205
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
rande biverkningar av zolpidem delvis relaterade till snabbt tillslag (sömngång,
minnesstörningar, psykossymtom etc). Vissa patienter upplever en besk smak
av zopiklon, som uppkommer av en metabolit som snabbt utsöndras i saliven.
Risken för beroende med zopiklon och zolpidem förefaller vara sammantaget
mindre än för andra sömnpreparat som verkar på GABA-systemet såsom ben­
sodiazepinerna. Dock finns ökande dokumentation för att det förekommer.
En värdering av alla tillgängliga data bekräftar att nyttan med zolpidem fort­
sätter att överväga riskerna, men ändringar i produktinformationen införs för
att minska den redan kända risken för nedsatt körförmåga och vakenhet dagen
efter intag. Tillslaget för både zopiklon och zolpidem är snabbt och preparaten
bör tas i direkt anslutning till sänggåendet.
Insomningspreparatet zaleplon (Sonata) rekommenderas inte pga snabbt tillslag, kortvarig effekt, missbruk och ogynnsamma reaktioner.
Propiomazin (Propavan) kan användas vid risk för beroende eller missbruk.
Eftersom detta är ett äldre preparat är dokumentationen svag. Viss risk för
motoriska biverkningar och dagen-efter-effekter finns. Den antikolinerga effekten gör att försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre.
Sömnpreparat tillhörande bensodiazepingruppen bör användas först i tredje
hand. Nitrazepam är mest lämpligt inom gruppen, men har en lång halveringstid vilket måste beaktas. Förskrivning av flunitrazepam skall undvikas på
grund av missbruksrisk och felanvändning i samband med kriminalitet. Preparatet är av dessa skäl förbjudet i många länder. Även det kortverkande medlet
triazolam skall undvikas.
Circadin (melatonin) depottabletter är godkänt på indikationen monoterapi
för kortvarig behandling (upp till 13 veckor) av primär insomni kännetecknad
av dålig sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre. Preparatet ingår
inte i läkemedelsförmånen. Effekten av Circadin i studier bedöms som blyg­
sam med en gynnsam biverknings- och säkerhetsprofil. Direkta jämförelser
med andra sömnpreparat saknas. Preparatet kan vara värt att pröva när annat
inte fungerat eller bedömts olämpligt. Då varningstriangeln sedan länge tagits
bort från FASS och läkemedelsförpackningar är det särskilt viktigt att patienter
vid förskrivning informeras om risken för sedation och dagen-efter-effekter av
sömnpreparat, särskilt vid hög dos, långverkande profil av preparatet och om
sömnpreparatet intas för sent på kvällen.
Dokumentationen för behandling med sömnpreparat begränsar sig huvudsak­
ligen till korttidsbruk eller tillfälligt bruk (inte längre än fyra veckor). Före för­
skrivning av sömnpreparat är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska
och psykiatriska differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom
möjligheterna till icke-farmakologiska interventioner (sömnhygieniska åtgär­
der). Det är sällan motiverat att skriva ut stora förpackningar och med flera
uttag på sömnmedicin.
Sömnstörning kan vara relaterat till en rad olika mer eller mindre vanliga sömn­
relaterade somatiska syndrom som ”restless legs syndrome”, sömnapné- syn­
drom, narkolepsi etc, vilka vanligen utreds och behandlas vid specialiserade
206
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
enheter i multidisciplinärt samarbete mellan neurologer, internmedicinare,
öronläkare och psykiater m fl. Terapigruppens rekommendationer omfattar
inte läkemedelsbehandling vid dessa tillstånd utan begränsar sig enbart till
insomni i sömnstörningen.
Barn och ungdom
För barn och ungdomar är alltid icke-farmakologisk behandling förstahands­
alternativ. Noggrann sömnanamnes och rådgivning runt sömnhygien ska all­
tid genomföras. Om sömnhygien och givna råd samt eventuell psykologisk
behandling inte hjälpt barnet/ungdomen kan man från två års ålder överväga
kortvarig läkemedelsbehandling.
Melatonin kan provas för behandling av sömnstörningar hos barn och ungdo­
mar även om det har ett svagt vetenskapligt stöd. Vid insomningsproblem kan
melatonin (kortverkande) provas och tas cirka 45 minuter innan sänggående.
Vid upprepade uppvaknande och svårighet att somna om kan melatonin som
depottablett provas (Circadin). Dessa preparat används i praktiken som första­
handsval vid läkemedelsbehandling av sömnstörning hos barn och ungdomar
med ADHD och/eller autismspektrumstörning.
Alimemazin, hydroxizin och prometazin är godkända till barn > 2 år för
behandling av sömnstörning. På grund av långvarig sedering samt andra
biverkningar och säkerhetsrisker som till exempel extrapyramidala symtom,
risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes, bör dessa substanser endast ges
i undantagsfall.
Om mer långvarig behandling behövs bör patienten skötas av expert inom
barnpsykiatri/sömnstörningar och behandlingen noggrant följas upp med
sömndagbok. Behandling som inte har effekt ska sättas ut.
Övriga vuxenpreparat kan bli aktuella vid svåra sömnstörningar som t ex har
samband med andra psykiatriska störningar, som depression och ångest. I för­
sta hand bör propiomazin (Propavan) användas. Barn och ungdom med neuro­
psykiatriska symtom kan ibland lättare reagera med psykossymtom på zopi­
klon eller zolpidem.
Diazepam är det enda godkända bensodiazepinpreparatet för barn och ung­
dom och det enda som har doseringsanvisningar för denna åldersgrupp, men
bör användas mycket restriktivt.
Tillfällig ångest
Vuxna, barn och ungdom
Vid behov av symtomatisk ångestbehandling under kortare tidsrymd rekommenderas alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och oxazepam
(Sobril). Dessa kan ges som monoterapi eller som komplement initialt vid
behandling av depression eller ångestsyndrom med antidepressiva läkemedel.
Alimemazin är antihistaminpreparat utan risk för beroende. Sederande och
antikolinerga egenskaper gör medlet mindre lämpligt till äldre. Medlet finns
som tabletter i låg styrka (5 mg) och som droppar. Normaldosering till vuxna
är 20–40 mg vid behov.
207
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Hydroxizin (Atarax) är ett annat preparat med ungefär samma verkningsprofil som alimemazin. Normaldosering till vuxna är 10–50 mg 2–3 gånger dagligen. Preparatet har antikolinerga egenskaper vilket gör det mindre lämpligt till
äldre. Utmärkande för båda medlen är att dokumentationen på båda medlen
är av äldre datum.
Oxazepam är ett bensodiazepinpreparat med gradvis tillslag, kort halverings­
tid och enkel metabolism. Förmodligen är risken för missbruk och beroende
något mindre jämfört med andra bensodiazepiner men risken är inte obefint­
lig varför återhållsamhet rekommenderas.
Barn och ungdom
För barn och ungdom är hydroxizin förstahandspreparat men även alimemazin är godkänt för denna åldersgrupp. Diazepam, men inte oxazepam, är god­
känt bensodiazepinpreparat, men oxazepam används i praktiken oftast när
bensodiazepinpreparat är indicerat under begränsad tid. Terapigruppen rekom­
menderar därför oxazepam (Sobril), som till vuxna.
Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom)
Det finns flera undergrupper av ångestsyndrom. Godkända indikationer är
paniksyndrom (med eller utan agorafobi), tvångssyndrom, generaliserad
ångest, social fobi och post-traumatiskt stressyndrom (PTSD). Det föreligger
epidemiologiskt en betydande samsjuklighet mellan de olika ångestsyndromen
och depression. I det praktiska arbetet kan utskiljandet av renodlade syndrom
vara svårt. Den långsiktiga farmakologiska behandlingen av ångestsyndrom
vilar i första hand på SSRI-preparat inom alla undergrupper.
Terapigruppen har valt att rekommendera sertralin (generika). Sertralin har
formellt de godkända indikationerna tvångssyndrom, paniksyndrom (med
eller utan agorafobi), PTSD och social fobi inom gruppen ångestsyndrom. Liksom vid depression kan alla generiska SSRI väljas i första hand men alla
är inte dokumenterade och godkända för samtliga ångestsyndrom. Samtliga SSRI utom escitalopram och fluvoxamin finns numera i billigare generisk
beredningsform. Icke-generiska SSRI är av prisskäl andrahandsval.
Även SNRI som venlafaxin och duloxetin är godkända på ångestindikationer,
men är mera biverkningsbelastade och/eller dyrare och är av denna anledning
andrahandspreparat. Om SNRI förskrivs vid ångest bör generiskt venlafaxin
användas i första hand om inte annat talar emot detta.
Lyrica (pregabalin), är godkänt på indikationen generaliserat ångestsyndrom
(GAD). Trots att vissa nationella och internationella expertgrupper velat lyfta
fram pregabalin som ett jämbördigt förstahandsalternativ till SSRI/SNRI står
terapigruppen fortsatt fast vid sin tidigare restriktiva ståndpunkt att den omfattande kostnadsdrivande ökning av förskrivningen av pregabalin som tillkommit sedan godkännandet på indikationen GAD inte är motiverad på kliniska
grunder. 2010 gick Läkemedelsverket ut med en varning för användning av
Lyrica till patienter med missbruksanamnes. Terapigruppen betonar att Lyrica
208
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till utvalda patienter som inte tolererar andra alternativ eller vid uttalad terapisvikt vid GAD där särskilda lösningar måste tillgripas. Terapigruppens ståndpunkt har bekräftats i TLV:s 2012
genomförda översyn av förmånen för pregabalin på indikationen GAD. TLV
slår fast att pregabalin inte har visats ha bättre effekt än SSRI eller SNRI och är
därför inte ett kostnadseffektivt förstahandsalternativ.
TLV bedömer dock att det finns behov av sortimentsbredd vid behandling av
generaliserat ångestsyndrom och eftersom pregabalin har en annan verkningsmekanism än SSRI och SNRI fick det från 1 april 2012 en begränsad förmån
som tredjehandsalternativ till patienter som inte nått behandlingsmålet med
antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl, till
exempel på grund av kontraindikationer.
För patienter som inte tidigare har prövat SSRI eller SNRI (vilket TLV noterat
i sin genomgång) bör förskrivare överväga att ställa över patienterna till någon
av dessa substanser. Eftersom pregabalin endast är kostnadseffektivt vid denna
begränsade användning är det viktigt att begränsningen följs och att företaget
visar att den följs. Patentet för pregabalin har gått ut 2014.
Pregabalin är liksom gabapentin ett brett verkande antiepileptikum som även
har vissa smärtlindrande egenskaper (godkänt vid perifer och central neuro­
patisk smärta hos vuxna). Pregabalin påverkar funktionen i flera av hjärnans
centrala transmittorsystem genom interaktion med neuronens kalciumjonkanaler. Terapigruppen menar fortsatt att medlet bör handhas av psykiatrispecialister och inte användas i större omfattning i primärvården på indikationen
GAD. Detta p g a rapporterade biverkningar och svårigheter vid utsättning/
uttrappning, fortfarande oklara doseringserfarenheter, möjlig toxicitet och nya
biverkningar som behöver kartläggas och överblickas systematiskt under längre
tid. Rapporter om utsättningssvårigheter och missbruk med felaktig användning i euforiserande syfte har inkommit. Man kan fortfarande inte med säker­
het utesluta att medlet har beroendeframkallande potential. Jämförande stu­
dier gentemot bensodiazepiner har länge utlovats av tillverkaren men saknas
fortsatt fullt redovisad i ”peer-reviewed” skriftlig vetenskaplig dokumentation.
Måltal
Ingen ökning i volym (DDD) av Lyrica (pregabalin) jämfört med före­gående
år.
Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention
ska respekteras. Lyrica subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom
endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI
eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropa­
tisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare
sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa
inte är lämpliga av medicinska skäl.
209
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Bakgrunden till det uppsatta måltalet är sålunda inte enbart ekonomiskt utan
även kliniskt grundat på risk för beroende/missbruk och obevisat bättre effekt
än för förstahandsmedlen.
Buspiron är ett preparat med oklar verkningsmekanism som är godkänt på
indikationen GAD. Det anges att preparatet skulle vara särskilt lämpligt vid
missbruk. Dokumentationen är svag och preparatets eventuella effekt kommer
med lång latens (veckor). Sammantaget innebär detta att vi bara vill rekommendera buspiron som ett andrahandsalternativ vid terapisvikt eller biverkningsproblematik. Preparatet kan i enskilda fall ha sin plats. En särskild nisch är som
tillägg vid sexuella biverkningar vid SSRI-behandling (effekt inom 4–6 v i upp
till maxdos 30 mg x 2, annars utsättning).
Vid tvångssyndrom behövs som regel en högre dosering och längre behandlingstid än vid depressionsbehandling innan effekt ses. Ångestsjukdom som
paniksyndrom behöver oftare en långsammare dosupptitrering på grund av
risk för en initial, övergående ångeststegring. Vid läkemedelsbehandling av
ångest uppnås ofta inte full regress av ångestsymtom och dessa tenderar att
återkomma vid utsättning av behandlingen, även efter en lång tid på flera år.
Kortvarigt kan bensodiazepiner alternativt hydroxizin (Atarax) övervägas vid
inledning av behandling av ångestsjukdomar, i väntan på effekttillslag av den
grundläggande SSRI-behandlingen. Man bör vara medveten om risken för
beroendeutveckling och missbruk om bensodiazepiner förskrivs parallellt
under längre tid. Vid användning av hydroxizin (Atarax) finns ingen risk för
beroendet.
Det förekommer att man tvingas fortsätta behandling med bensodiazepiner
under lång tid, ofta som tillägg till annan behandling. Sker det under rimlig
kontroll och med normala doser får det ofta accepteras som en klinisk realitet i enskilda fall. Behandlingstid överstigande sex månader kräver vanligen att
man gör upp ett nedtrappningsschema tillsammans med patienten när utsättning skall göras. Vid all utsättning av bensodiazepiner efter långtidsbehandling rekommenderas antiepileptiskt krampskydd i minst två–tre veckor. Liksom
vid korttidsbehandling av tillfällig ångest är oxazepam (Sobril) det ur miss­
bruks- och beroendesynpunkt mest lämpliga alternativet i preparatgruppen.
Ekvipotenstabeller, abstinens och förfarandet vid nedtrappning vid bensodia­
zepinberoende finns t ex beskrivet under kapitlet ”Beroendetillstånd” i Läkemedelsboken (senaste upplagan 2014). Tidsramar, preparatval, vårdform får
oftast anpassas individuellt.
Vi vill även hänvisa till Socialstyrelsens nationella riktlinjer beträffande
behandling av depression och ångestsyndrom, där KBT (kognitiv beteendeterapi) lyfts fram som ett väldokumenterat behandlingsalternativ vid vissa tillstånd (se depressionsavsnittet och referenslistan).
Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar samt svårbehandlade komplicerade
ångesttillstånd är båda specialistfall och kräver särskilda hänsynstaganden där
t ex i det senare fallet kombinationsbehandling kan bli aktuell.
210
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Barn och ungdom
För barn och ungdom är principerna för läkemedelsbehandling samma som för
vuxna, men de enda godkända preparaten är sertralin och fluvoxamin. Läkemedelsbehandlingen måste alltid ingå i ett behandlingsupplägg med andra
behandlingsinsatser som innefattar familjen.
Bipolär sjukdom
Behandlingen av dessa sjukdomar är vanligen en specialistangelägenhet och
vilar på användning av neuroleptika, litium och olika antiepileptika med stämningslägesstabiliserande egenskaper.
Mindre uttalade bipolära syndrom kan ibland dölja sig under flera andra psykiatriska sjukdomstillstånd såsom beroendesyndrom, ångestsyndrom, depressiva
syndrom och vissa instabila personlighetsstörningstillstånd.
De antiepileptika som är dokumenterade vid bipolär sjukdom är valproat,
karba­mazepin och lamotrigin. I neuroleptikagruppen har flertalet andra generationens preparat indikationen mani, vissa även godkända i monoterapi för
profylaktisk återfallsförebyggande långtidsbehandling (olanzapin, quetiapin)
eller behandling av bipolär depression (quetiapin). SBU har i en genomgång
2012 noterat att antipsykotika är det effektivaste alternativet vid behandling
av akut mani, signifikant bättre än de stämningslägesstabiliserande preparaten.
Terapigruppen rekommenderar i den stämningsstabiliserande gruppen i första hand litium men även valproat till kvinnor efter fertil ålder och till män.
I neuroleptikagruppen är olanzapin och quetiapin bäst dokumenterade i sjuk­
domens olika faser och dessa rekommenderas därför även som förstahandsval.
Olanzapin föreligger redan från 2011 som generikum och quetiapin i kortver­
kande beredning blev generiskt 2012. Kliniska överväganden (biverkningsbild,
compliance, upptrappningsmål) får avgöra huruvida man i behandlingen skall
använda kortverkande eller depotberedningen av quetiapin. Även aripiprazol
har dokumenterfad behandlings­effekt för olika faser av bipolär sjukdom.
Flertalet patienter med nedanstående behandlingar bör liksom patienter med
kronisk psykossjukdom skötas och följas upp på särskilda specialistanknutna
mottagningsenheter med erfarna multidisciplinära team som arbetar enligt
rutinmässiga vårdprogram (ofta populärt kallade ”litiumdispensärer” efter det
äldsta och bäst dokumenterade medlet).
Här följer en mycket kort vägledande beskrivning av litium och antiepiletika.
För genomgång av neuroleptika hänvisas även till psykosavsnittet.
Litium:
Förstahandsmedlet i Sverige sedan mer än fem decennier.
Mycket smalt terapeutiskt intervall nödvändiggör noggrann
monitorering med regelbundna blodprover. Allvarliga neu­
rologiska symtom vid överdosering, risk för långtidsbiverk­
ningar på framför allt sköldkörtel och njurar, tremor och
viktuppgång är de vanligaste korttidsbiverkningarna. QTcförlängning finns även beskriven.
211
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Valproat:
Det andra förstahandsmedlet till kvinnor efter fertil ålder
och män. Flickor, gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder
bör inte behandlas med valproat, såvida inte andra behand­
lingsalternativ är otillräckliga eller inte tolereras. Barn som
exponeras i livmodern för valproat löper en stor risk att
drabbas av allvarliga störningar i utvecklingen (hos upp till
30–40% av fallen) och/eller medfödda missbildningar (hos
cirka 10% av fallen). Risk finns även för utveckling av poly­
cystiska ovarier med infertilitet hos kvinnor. Biverkningar
som lever-/blodbildspåverkan, viktuppgång och håravfall är
vanliga. Valproat­behandling måste inledas och övervakas av
läkare som har erfarenhet av att behandla bipolär sjukdom.
Lamotrigin:
Ett antiepileptikum som blivit ett populärt andrahandsval
vid främst profylax mot återfall i bipolär depression. Olämp­
ligt vid mani eftersom medlet måste titreras upp mycket långsamt för att minimera risk för allvarliga svåra hudbiverk­
ningar (Stevens-Johnsons syndrom). Ger i mindre omfattning
än ovannämnda viktpåverkan och sedation. Observera att
preparatet inte är bevisat effektivt eller formellt godkänt vid
behandling av bipolär depression (vilket många tror!) även
om s k ”meta-analyser” (där flera enskilda ”klumpas ihop”)
visat en sådan utfallstrend. Godkänd vid prevention av
depression vid bipolär sjukdom.
Karbamazepin: Ett ytterligare andrahandsval i antiepileptikagruppen med
begränsad dokumentation och relativt liten användning. Kan
och bör blodmonitoreras efter referensintervallet för epilepsi
som riktmärke. Risk för neurologiska, hud- och blodbiverkningar.
Topiramat och gabapentin är två andra antiepileptika som ibland använts kli­
niskt vid bipolär sjukdom men saknar egentlig godtagbar dokumentation och
rekommenderas därför inte.
Behandling av svåra bipolära syndrom kräver ofta att kombinationer av de
nämnda läkemedelsgrupperna tillgrips under längre eller kortare tid. Det finns
lite formell vetenskaplig dokumentation utan man får lita till klinisk erfarenhet
och olika typer av erfarenhetsgrundade riktlinjer (”guidelines”).
Den bipolära sjukdomsfas som dominerar bilden är den depressiva fasen som
oftast är svårbehandlad över tid. När denna behandlas bör man vara medveten
om risken att antidepressiva kan ge en svängning i manisk riktning. Detta sker
i synnerhet om patienten inte har en grundmedicinering med ett stämningslägesstabiliserande preparat, vilket exempelvis är fallet om den bipolära sjukdomen tidigare är okänd/obehandlad. Vid behandling av den depressiva fasen
vid bipolär sjukdom används ofta tillägg (till grundmedicinering med antipsykotika och/eller stämningsstabiliserare) med antidepressiv medicinering, ofta i
första hand SSRI-preparat eller andra antidepressiva. Man kan dock ofta förvänta att effekten kan utebli eller bli avsevärt mindre uttalad än vid rena uni212
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
polära tillstånd. Tricyklika skall undvikas. Det bör framhållas att även vissa
av de stämningslägesstabiliserande medlen (litium) har dokumenterade antide­
pressiva egenskaper liksom en del preparat bland de nya antipsykotiska läkemedlen nämnda under psykosavsnittet (quetiapin). De sistnämnda alternati­
ven kan vara särskilt attraktiva om man vet att patienten lätt svänger över i
mani eller lätt utvecklar tillstånd med täta stämningslägesväxlingar (s k rapidcycling). Risken för detta bedöms öka vid antidepressivt tillägg. Av denna anled­
ning rekommenderas att tillägget av antidepressiva avvecklas så snart möjligt.
Terapigruppen hänvisar i övrigt till läroböcker och andra specialistkällor för
närmare behandlingsanvisningar och avstår från mera detaljerade listrekommendationer för de olika diagnostiska indelningarna i den mycket heterogena
bipolära sjukdomsgruppen och avstår även från en mera detaljerad substansgenomgång än den ovanstående av de dokumenterade traditionella stämningslägesstabiliserande medlen (litium, valproat, karbamazepin, lamotrigin).
För ytterligare fördjupning hänvisas till referensavsnittet.
Barn och ungdom
I stort sett samma behandlingsprinciper som för vuxna. Tidig sjukdomsdebut i
ungdomsåren innebär svårare diagnostik och mer farmakologiskt svårbehand­
lade sjukdomsbilder både beträffande effekt och biverkningsförekomst.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
Terapigruppen rekommenderar metylfenidat (olika beredningsformer med
varierande proportioner av kortverkande eller långverkande substans) som för­
stahandsval. Atomoxetin (Strattera) kan vara ett alternativt förstahandsval när
behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Atomoxetin har för­
delen att ge kontinuerlig effekt dygnet runt och är därtill inte narkotikaklassat.
Med metylfenidat kan effekten delvis styras till önskad del av dygnet men med­
let medför missbruksrisk och är narkotikaklassat. Metylfenidat kan också ge
”reboundfenomen” vad gäller effekt och besvärande viktminskning som biver­
kan. Läkemedelsverket klassificerar i sina rekommendationer metylfenidat som
förstahandsval och atomoxetin som andrahandsval. TLV bedömer att Strattera
får kvarstå i högkostnadsskyddet med begränsning då företaget som marknads­
för läkemedlet inte sänkt priset. Begränsningen innebär att Strattera subven­
tioneras till patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara
kliniskt otillräckligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är
olämpligt.
Behandling av ADHD måste vara multimodal och innefatta bedömning av
och ställningstagande till behandling av psykiatrisk samsjuklighet, vilken är
mycket vanlig. Vi vill hänvisa till de regionala riktlinjerna för behandling av
ADHD.
Barn och ungdom
Det centralt verkande psykostimulerande medlet metylfenidat, besläktat med
amfetamin, finns i flera långverkande och kortverkande beredningar (Concerta, Ritalin, Equasym och Medikinet). Långverkande preparat bör väljas
213
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
i första hand. Vilket preparat eller kombination av sådana man väljer beror
på när på dagen man behöver den bästa effekten. Detta beroende på att preparaten har olika proportioner snabbverkande och kortverkande substans av
metylfenidat. Man kan både ge tvådos av långverkande för att ge mera utdragen effekt eller komplettera med intermittent snabbverkande metylfenidat,
t ex på förmiddagen eller eftermiddagen om det behövs för att individualisera
behandlingen. Alla dessa preparat är narkotikaklassade och bara godkända att
användas av specialister i barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri samt
i barnneurologi och habilitering. Andra läkare kan dock få dispens av Läke­medelsverket.
Atomoxetin (Strattera) är en noradrenalinåterupptagshämmare, icke nar­ko­
tikaklassat och kan förskrivas av alla läkare.
Lisdexamfetamin (Elvanse) är indicerat som en del i ett omfattande behandlingsprogram anpassat för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder,
Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet) hos barn i åldern 6 år och äldre, när
svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt.
Behandling med lisdexamfetamin (Elvanse) måste grundas på en mycket nog­
grann bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhål­
lande till barnets ålder och risk för missbruk, felanvändning eller avvikande
användning.
Lisdexamfetamin (Elvanse), som har en molekyl av aminosyran lysin, som
kopplats på en dexamfetamin-molekyl som gör att effekten först inträder efter
det att ämnet passerat magtarm-kanalen. Detta försvårar extraktion för missbruksändamål.
Tredjehandsval är amfetamin (i racemisk form) eller dexamfetamin (Metamina), som kan förskrivas på licens.
En annan mekanism har klonidin (Catapresan) och guanfacin (Intuniv), alfa2-adrenerga agonister, som fungerar som noradrenalinagonister, är godkända i
USA som tilläggsbehandling vid ADHD och där rekommenderas som tredje
alternativ efter metylfenidat och atomoxetin. Klonidin och guanfacin är licens­
preparat.
Andra preparat som har viss dokumentation men frånvaro av godkänd indikation är de antidepressiva medlen bupropion (Voxra), reboxetin (Edronax),
tricyklika med stark noradrenerg profil (nortriptylin, amitryptilin); SNRI (vela­
faxin, duloxetin) och narkolepsimedlet modafinil (Modiodal).
Vuxna
Atomoxetin (Strattera) och metylfenidat (Ritalin) är godkänt för behandling av
vuxna med ADHD.
I gruppen av metylfenidat är Concerta godkänt för fortsatt behandling i vuxenålder om behandlingen påbörjades före 18 års ålder. Detta gäller även lisdexamfetamin (Elvanse). Det är vanligt med ”off label” förskrivning med övriga
metylfenidatpreparat till vuxna med ADHD.
Biverkningar
Vanliga biverkningar är aptitnedsättning med viktnedgång/minskad tillväxt
214
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
(särskilt för centralstimulerande preparat) samt blodtrycks- och pulsstegring.
QTc-påverkan finns även beskriven för såväl centralstimulatia som atomoxetin
och kan behöva beaktas med EKG-kontroller. Andra vanliga biverkningar är
huvud- och magvärk och sömnstörning (ej för atomoxetin). Man kan också se
ökad irritabilitet, depression med ökade självmordstankar och även psykossym­
tom. Biverkningarna försvinner i regel vid dosminskning/utsättning av prepa­
ratet. Det är ofta lönsamt att byta preparat om icke-tolerabla biverkningar upp­
står. Vid sömnstörning kan atomoxetin vara att föredra. Det finns beskrivet
några fall med plötslig död, varför det är viktigt med hjärt-anamnes inklusive
hereditet och hjärtstatus innan behandling.
Uppföljning
Vid medicinering är det viktigt med planerad uppföljning av eventuella biverkningar med regelbunden kontroll av vikt, längd (barn), puls och blodtryck.
Insättning av medicin måste föregås av noggrann värdering av grad av funktionsnedsättning, vilket i lindrigare fall kan innebära att läkemedelsbehandling
inte är indicerad. Utebliven effekt efter optimerad behandlingsregim indicerar
omedelbar medicinutsättning.
Utvärdering av fortsatt behandling bör ske en gång om året varvid försök till
utsättning prövas.
Tourettes syndrom
Vid problem som inskränker patientens livsföring kan medicinering övervä­
gas. Det är vanligt med samsjuklighet med ADHD, autismspektrum störning
och tvång, vilket gör att symtomen ibland kan vara svårtolkade, är det stereo­
typier, tics eller tvång? Tidigare användes oftast haloperidol eller pimozid, idag
är aripiprazol och risperidon förstahandspreparat. Vid samtidig ADHD har det
diskuterats mycket om centralstimulantia framkallar tics. Studier visar dock
entydigt att detta inte kan påvisas men i enskilt fallkan det dock vara möjligt.
Idag anser man inte att centralstimulantia är kontraindicerade vid Tourettes
syndrom. Om vissa av symtomen har tvångskaraktär kan ett SSRI-preparat
(sertralin) provas, eventuellt som tillägg, men det finns ingen evidence för att
SSRI skulle kunna ha någon effekt på tics. Eftersom vissa patienter kan kräva
ett flertal olika läkemedel samtidigt är det viktigt att läkemedelsbehandling av
Tourettes syndrom sker av läkare med särskild erfarenhet av detta.
Autismspektrumstörningar och mental retardation
Det finns ingen specifik medicinsk behandling för dessa tillstånd, som ofta
förekommer samtidigt. Dessa patienter har en starkt ökad förekomst av alla
former av psykiatriska sjukdomar, men är svårdiagnostiserade eftersom de kan
ha svårigheter att själva kommunicera sina symtom. Oros- och ångesttillstånd
kan dessutom ibland vara deras enda sätt att kommunicera somatisk sjukdom
med värk eller annan sjukdomskänsla. Man måste därför lägga stor möda på
att få bra beskrivningar från närstående/lärare/annan personal. Patienterna kan
ibland vara mer biverkningskänsliga för psykofarmaka, t ex reagera med psykos­215
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
tillstånd på sömnpreparat som zolpidem. Ibland kan de däremot behöva högre
doser. Det är viktigt att försöka diagnostisera underliggande psykiatri, såsom
depression, ångest, bipolär sjukdom eller schizofreni, som behandlas med
samma mediciner som för normalfungerande. Man skall också komma ihåg att
dessa personer ibland kan hamna i psykostillstånd vid stor stress, som föränd­
ringar i invand miljö. Många kommer till psykiatrin för aggressivitet som är
svårhanterbar. Det viktigaste är att undersöka hur deras vardag ser ut och redu­
cera stress och se till att de har lämpliga aktiviteter. Om medicinering krävs så
är risperidon i små doser godkänt för beteendeproblem i dessa grupper.
Neurodegenerativa sjukdomstillstånd
Se kapitlet ”Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer”.
Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat
Utsättning av neuroleptika och antidepressiva sker vanligen genom uttrap­pning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjuk­
domsrecidiv.
Tvär utsättning av SSRI-preparat och venlafaxin/duloxetin kan ge ett så kallat
”utsättningssyndrom” som kan likna återkomst av depressions-/ångestsyndrom
men också innefatta allmän sjukdomskänsla, yrsel, stickningar, ilningar m m.
Tillståndet skall inte ses som uttryck för abstinens eller beroende utan beror
sannolikt på en alltför snabb omställning i balansen mellan hjärnans olika
neurotransmittorsystem, främst gällande serotoninsystemet. Risken förefaller
vara störst med preparat som har kort halveringstid. Återinsättning av SSRI
eliminerar prompt symtomen. Om SSRI inte återinsätts försvinner symtomen
vanligen inom någon eller några veckor. Vid besvärande symtom rekommen­
deras återinsättning av SSRI-preparat och därefter långsam uttitrering (under
månader).
Byten mellan olika typer av neuroleptika eller antidepressiva kan ske tvärt eller
”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid, t ex SSRIpreparatet fluoxetin, måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar,
t ex serotonerga biverkningar om byte sker till ett preparat i samma klass
(SSRI). Vid utsättning rekommenderas i normalfallet, både för neuroleptika
och antidepressiva, en gradvis utsättning helst över många veckor–månader.
Preparat vid tillfällig ångest och sömnpreparat bör endast ordineras för en på
förhand avtalad begränsad tid. Även här kan en successiv nedtrappning av dos
vara av värde. Utsättning kan ge återkomst av symtom som även förekom vid
insättning av läkemedlet.
Utsättning av rekommenderade sömnpreparat ger ofta en tid av oroligare sömn
med drömmar, uppvaknanden etc. Detta är sannolikt uttryck för en viss till­
vänjning, men man ser vanligen inte regelrätta abstinenssyndrom vilka förekommer efter långvarig bensodiazepinanvändning. Oxazepam, som är rekommenderat vid tillfällig ångest, kan exempelvis efter långvarig användning ge
upphov till abstinenssymtom av varierande grad.
216
bakgrundsmaterial skånelistan 2015
Lyrica, ett antiepileptikum som är godkänt vid generaliserad ångest (GAD)
och berört under ångestavsnittet, kräver en gradvis utsättning, erfarenhetsmässigt helst under lång tid (veckor–månader) för att undvika psykiska och neurologiska biverkningar.
Användning till äldre
Äldre bör ges lägre startdoser av sömnpreparat, antidepressiva, preparat mot
ångest och neuroleptika. Vanligen rör det sig om en halverad startdos. Äldre är
ofta känsligare både för läkemedlets effekter och för dess bieffekter. Exempel
på detta är motoriska, kognitiva/antikolinerga biverkningar samt kardiovaskulära effekter av neuroleptika och andra sedativa preparat.
Man bör iaktta särskild uppmärksamhet på interaktioner vid annan samtidig
somatisk sjukdom och/eller medicinering och försöka välja preparat med minst
interaktionsrisk.
Vid antidepressiv behandling tar det hos äldre ofta längre tid innan effekten
sätter in, varför en optimerad behandling kan behöva pågå upp till flera månader innan den omvärderas och byte sker. Längre behandlingstider krävs därtill i underhållsbehandling efter tillfrisknande, ofta i praktiken i ett livslångt
perspektiv.
Terapigrupp Psykiatri
Referenser
Se www.skane.se/skanelistan
Läkemedelsverket, 2013; Läkemedelsbehandling vid schizofreni, bakgrundsdokumentation
Socialstyrelsen, 2013; Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
Läkenmedelsverket; Behandling av sömnsvårigheter
SBU; Behandling av depressionsjukdomar
Läkemedelsverket 2014; Nya rekommendationer för att minska risken för nedsatt körförmåga
dagen efter intag av zolpidem
www.clinicaltrial.gov
http://www.ema.europa.eu/ema/
ADHD och autismspektrumstörning i ett livsperspektiv : en klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem Gunilla Thernlunds
Antipsykotiska läkemedel: läkartidningen.2014;111:CY3U
Pharmacotherapy for alcohol dependence: status of current treatment Johan Franck and Nitya
Jayaram-lindström 2013
www.tlv.se
217
bakgrundsmaterial skånelistan 2015