Han är en del av psykiatrins moderna historia
Transcription
Han är en del av psykiatrins moderna historia
Opiater eller opioider? Städa bland begreppen! #Vårdpåcentralen – initiativet fortsätter Säker kirurgi inte bara en fråga om kirurgisk teknik DEBATT NYHETER VÅRDUTVECKLING Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 43 21–27 oktober 2015 vol 112 1889–1948 nr 43/2015 Han är en del av psykiatrins moderna historia NYHETER Artros %!#"! #$" "" ## ! # # !$ " $" " " & !& '' " &" "# ## ! !! ""'"" " " " & &'&" &" ## !!! ! "" " !&&'&" " " # # !! " ""'$" "% % % % &!& ' " " &" " # # ! !! ! " ""( " ("("' "" " % &$& ' % &"# ! !! !'& '' * * * " " ' (" !! ! )& & %'&&#*!! ' "&"" " &+ & "'&!&# ! '& & ' && * " # ! !! "#* ' ' " ) ) " ""!" ! # ##""'% & ' " " &"# !! ! " " " ( ( " & !! '&" &" " # ! !!& !& &() &&" ! ' ' & !!++ +' ) ! ! ! ! & #)!" (& %' &%% '& $ ' ! Q innehåll nr 43 oktober 2015 reflexion Arbetsmiljöproblem med trippel förtur Foto: Göran Segeholm »Bilden som framkommer är dyster, men det behöver man inte läsa enkätsvaren för att förstå.« D Michael Wilczek medicinsk andreredaktör [email protected] läkartidningen nr 43 2015 volym 112 För en dryg månad sedan startade läkarstudenten Susanna Charboti det ideella projektet #Vårdpåcentralen. Nu har 250 volontärer anslutit sig. nyheter Sidan 1902 reflexion 1891 Arbetsmiljöproblem med trippel förtur Michael Wilczek SKL varnar för mycket allvarligt läge Professioner vädjar till politikerna: Säkra välfärdens finansiering signerat 1895 Sverige behöver en effektivare sjukförsäkring Ove Andersson lt debatt 1896 Inför ny regim för blodprovskontroller vid klozapinbehandling Hans Olsson, Roland Lennestål, Staffan Hägg 1905 Platsbrist leder till vårdskador 1906 Läkarförbundet vill att lagen ses över för att stoppa olämpliga läkare Illustration: Colourbox elresultat från Karolinskas läkarförenings arbetsmiljöenkät ledde till dramatiska rubriker förra veckan. Drygt hälften av respondenterna angav att de kände till patienter som drabbats av vårdskada på grund av platsbrist. Många vårdskador rapporteras inte, och de som rapporteras tycks sällan leda till åtgärder. Bilden som framkommer är dyster, men det behöver man inte läsa enkätsvaren för att förstå. Redan de ledande enkätfrågorna vittnar om frustrationen. Att koppla vårdskador till platsbrist är en svår uppgift; det är svårt att justera för alla andra faktorer som kan inverka. För två år sedan belyste läkarna Pelle Gustafson och Jakob Endler delar av problematiken med en vårdplatsdiskussion i Svenska Dagbladet, samtidigt som de påpekade att svensk vård håller hög kvalitet i internationella jämförelser. Paradoxalt, kan tyckas. Klart är att det finns arbetsmiljöproblem för Karolinskas läkare. Många läkare på annan ort känner nog igen problemen. Att ständigt känna att man inte kan erbjuda sina patienter bästa möjliga vård är frustrerande och nedslående. Till sist leder det antingen till sänkt ambitionsnivå eller att man lämnar. Att rekrytera och lära upp på nytt tar tid och kostar troligen mer än att få folk att trivas och stanna kvar. Läkarförbundet med flera fackorganisationer vädjade nyligen till politikerna att säkra finansieringen av välfärden. Det rör såväl kompetensförsörjning som platsbrist och vårdköer där patienter med såväl dubbel som enkel förtur väntar. Om man ska använda multiplar av förtur tycker jag att beslutsfattarna bör ta sig an detta ärende med trippel förtur. klinik och vetenskap kommentar 1908 Svårt att säkert fastställa ålder hos asylsökande barn. Medicinska metoder håller inte måttet – psykosocial bedömning bör prövas Anders Hjern, Henry Ascher 1897 Apropå! Debatten om antidepressiva läkemedel Det mesta som är bra kan användas fel Lars Tauvon nyheter 1898 Nestorn blickar bakåt 1902 Läkarstudent tog initiativ till ideell flyktinghjälp 1903 WMA antog resolution om den globala flyktingkrisen 1904 Dyster ekonomi i många landsting nya rön 1911 Heparinbindande protein ny biomarkör för svår sepsis Bertil Christensson Lågt vitamin D kan öka risken för statinbiverkningar Marie-Lousie Ovesjö, Linda Björkhem-Bergman 1912 Ökade möjligheter till tidig upptäckt av Alzheimers sjukdom Sebastian Palmqvist, Oskar Hansson Upp och hoppa, alla barn! Frida Losell Jan-Otto Ottosson, 90, blev läkare i början av 1950-talet. Då fanns varken neuroleptika, bensodiazepiner eller antidepressiva läkemedel. Hans yrkesliv har följt psykiatrins moderna historia, och han har samtidigt i hög grad påverkat den. Sidan 1898 Foto: Joakim Roos 1891 Q innehåll nr 43 oktober 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Foto: AJ Photo/Science Photo Library Webb: Läkartidningen.se kommentar Det finns i dagsläget ingen medicinsk metod (t ex röntgenundersökning av handled) för att bedöma skelettmognad som är tillräckligt säker som underlag för att fastställa en ung människas ålder. Sidan 1908 E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Foto: SPL/IBL Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 kultur Huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit är bakterien Clostridium difficile, vars toxin korsreagerar med toxinet från Clostridium sordelii, en anaerob släkting, och skapar förutsättning för sjukdomen. Det kostade seg forskarkamp att bekräfta denna sanning. Sidan 1932 »Det fanns en högst signifikant statistisk samvariation mellan risk för sårinfektion och ljudvolym på operationssalen.« Sidan 1914 debatt och brev 1928 Opiater eller opioider? Dags att städa bland begreppen Bodil Monwell, Björn Johnson, Arne Gerdner 1928 Kommentar: Handlägg halsinfektioner enligt gällande rekommendation – inte efter tro och förhoppningar artiklar 1914 Vårdutveckling Patientsäkerhet i operationssalen är inte bara en fråga om att skära rätt. Även socialt samspel, psykologiska faktorer och organisation spelar roll Daniel Candinas, Beat Gloor, 1930 Apropå! När ingenting går som planerat Dags för helhetsgrepp i analysen Thomas Fridén, Åke Andrén-Sandberg Göran Westman 1919 Vårdutveckling Modifierad brittisk modell kortade ledtid till datortomografi av kolon Magnus Falk, Rune Sjödahl, kultur 1932 Jakten på giftämnet från Clostridium difficile Jon Edman Wallér Ann-Britt Wiréhn, Marie Lagerfelt, Mischa Woisetschläger, Ulla Ahlström, Pär Myrelid 1934 lediga tjänster 1923 Översikt Tidig repolarisation på EKG. Definitioner, prevalens och prognostisk betydelse Philip Aagaard, Julia Sydow, Mats Börjesson, Lennart Bergfeldt, Frieder Braunschweig Sigvard Mölstad, Pär-Daniel Sundvall, Katarina Hedin, Malin André 1936 platsannonser 1945 meddelanden 1946 information från läkarförbundet Ursprunglig och ny definition av tidig repolarisation A B Q Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: C D [email protected] Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Tala om ifall du vill vara anonym! A och B = ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning, med eller utan J-vågor. C och D = den nya definitionen, baserad på J-vågor. Läs mer på sidan 1923. 1892 Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Arra Ar r ng görrer 24 oktober, kl 8:00–15:45, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg Välk Vä lk lkom kom o me m n ti t ll karrriiärrmä mäss ssan ss an n förr läk kar are i Gö are G te tebo bo org r .P Påå kar arri r är ri ärmä mäss mä s an kom ss o me er lä läka kare ka r att ber e ättta om si s n vä v g geno ge nom no m ka karr rrriä äre ren. n.. I pau ause s rn se rnaa trräf ä fa farr d du u pot o en enti t el ti e laa arb rbet etsg et sgiv sg ivvare are oc ar och h få f r in info form fo rmat rm mat a io ion n om o möj ö lil ga kar a ri r ärrvä väga g r. ga V bju Vi j de er på å lunch un nch c , fik fi a oc och mi ming ng gel e med ed kol olle le ego gorr. V Vaarm mt vä välk lkom lk omme om m n! me n P og Pr ogra ram ra m 08 8:0 :00 0 – 09 09:0 : 0 Re :0 Regi giist g stre stre reri r ng ri g, ka k ff f e oc o h sm s ör ö gå g s 0 :0 09 :00 0 – 09 9:1 : 5 In nle edn d in ing g oc ch da d ge ens n mod der e at ator or,, Ka or ari r n Bå Båte tels lsson o 09 9:1 :15 5 – 10 0:0 :00 0 Om att kom ombi b ne bi nera ra a olilika ka upp pdrag drrag ag: g: fo orskn rs skn k iin ng, g klil ni nisk s ver e ks k am amhe hett oc he o h fö förf rfat rf atta at ta ars rska kap, ka p Ulll akkar p, a in Nyb yber erg er g 10:0 10 0:0 00 – 10 10:3 :3 30 Lä äka kare re e på ol olik ika ar ik a en enor o , Ch or hri rist s ina st in na Ke Keen e en 10:3 10 :30 :3 0 – 11 1:0 00 Ka Kaff fffe oc o h tr träf äfffa äffa a uts tstä tälllllar tä ae 11 1:0 00 – 12 12:1 :1 15 Ch Chef eff och h led e arrsk skap ap ap. p. Ma Malililin n Wa Wallllbe Wall be erg rg och h Matti attiias at as Bja jarn neg e år åd 12:1 12 : 5 – 13 :1 13:1 :15 :1 5 Lu L nc n h occh tr t äfffa a uts tstä tälllll ar tä are. re. e. Vi bjjud der på en lät ä ta are lun nch. ch h. 1 :1 13 :15 5 – 13 1 :45 :4 45 Preh Preh Pr e os ospi pita pi tal al in nte t ns nsiv ivvvå vård rd – en fr fram am mti t d sso om re reda da an ärr här ä . Jo oac acim im m Lin inde d de 13:4 13 :4 45 – 14 4:1 :15 5 Om att t sta tart rtaa oc rt och h dr driv riv ivaa eg get et.. Ma M rt rtin in n Östt 14:1 14 15 – 14 4:4 :40 0 Ka K ff f e oc och h ka kaka kkaa 14 4:4 40 – 15 15:4 :4 45 In Inte tern te rn nat atio one n llt llllt ar a be bete tte e. An Andr drea dr eass Wl ea W ad adis iss och Ara r sh sh Iza zadk dkha dk h stti ha Fu F ullllst stän st ändi än diigt prro ogrram m på ww www. w.la w. laka kaart r id i ni ning ning ngen en.s en.s en .se/ e/ev e/ ev ven ents ts s Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Ka arr r iäärm rmäs ässsa san n är exk x lu usi sivt v för vt ö med e le lemm mm mar i Läk kar arfö fö örb bun nde et oc och h de elt l ag gan a de dett ärr kos ostn tnad tn adsf ad s riitt sf tt.. An nmä m l di dig g reda re ed da an nu u tilll de denn nn na in i sp spir irer ir eran er an nde kvä vällllll. Ka K arr r iä i rm mäs ässa sa ans ns uts tstä täll tä llar ll are ar e Skandinavisk Hälsovård ab Q signerat Sverige behöver en effektivare sjukförsäkring E tt av regeringens största problem just nu är den ökande sjukfrånvaron och de ökande ohälsotalen.Sedan 2010 har sjukskrivningsdagarna ökat, trots ett allt tydligare mål att ha individens återgång till arbetet som prioriterad del av behandlingen. Det som ökar är i första hand psykisk ohälsa och i andra hand muskuloskeletal smärta. Kostnaderna är 37 miljarder kr/år och uppskattas att öka till över 50 miljarder/år inom 5 år om inte något görs. Skälen till denna ökning är många; ändrade regler i försäkringen, färre prövningar av Försäkringskassan, arbetsmarknadens förutsättningar och samhällets och läkarens syn på sjukskrivningen. Regeringen har presenterat ett åtgärdspaket för att bryta utvecklingen, speciellt för unga med nedsatt förmåga. Riktade åtgärder mot vården, speciellt primärvården, för patienter med psykisk ohälsa och kronisk smärta har föreslagits. Nya och utvecklade kunskapsstöd ses som nödvändiga i det arbetet, och man vill testa möjligheten med läkarintyg på ett tidigare stadium. I Läkarförbundets remissvar på den parlamentariska socialförsäkringsutredningen framhåller vi att en snabb återgång i arbetslivet kräver tidiga insatser, att arbetsgivarens ansvar enligt arbetsmiljölagen följs och att företagshälsovården har insyn på arbetsplatsen. Det behövs skarpare verktyg för att få arbetsgivare och Försäkringskassan att vid behov komma in från start och medverka och vidta åtgärder vid rehabiliteringskedjans tidsgränser. Regeringen har uppmärksammat företagshälsovårdens betydelse på arbetsplatsen och att tillgången till företagsläkare säkras. Läkarförbundet har under många år påtalat behovet av att frågan om ett ansvar för finansiering av utbildningen av specialister inom arbetsmedicin får en lösning. Alla de förslag som riktas till vården måste gå hand i hand med förutsättningarna för patient–läkarmötet. Det handlar alltid om att utgå från patientmötet – satsa på högkvalitativa bedömningar för den som behöver det. Ett enklare förfarande och enklare intyg vid korta mer okomplicerade sjukfall frigör resurser för de mer komplicerade och långvariga sjukfallen. För att primärvården ska kunna ta ett större ansvar mot psykisk ohälsa måste det finnas tillräckligt många läkare i primärvården i hela landet. Förslaget om läkarintyg tidigare än efter sju dagar kommer bara att bli en ökad belastning på vården. Åtgärden kommer inte läkartidningen nr 43 2015 volym 112 åt de höga sjukskrivningstalen, däremot ökar risken för ökad administration och smittspridning i väntrummen. Vården skulle behöva ta emot upp till 1,6 miljoner extra besök/år vid läkarintyg på fjärde dagen. Intyg från första dagen skulle kunna innebära 5, 5 miljoner medicinskt omotiverade besök/år till vården, enligt SCB:s statistik över svenskens sjukskrivningsmönster 2014. Vid sjukskrivningens start är det oerhört viktigt att den sjukskrivande läkaren har ett tydligt mandat och snabbt kan komma i kontakt med arbetsgivare och företagshälsovård, Försäkringskassan med flera. Många läkare upplever att detta inte fungerar tillfredsställande. Myndigheternas hantering fördröjer processen, och arbetsgivaren tar alltför ofta inte det ansvar som åligger dem enligt arbetsmiljöregelverket. För att öka förutsättningarna för en optimal sjukskrivningsprocess är det därför ett absolut måste att hälso- och sjukvårdens viktigaste parter svarar på sjukvårdens behov av samverkan. Regeringen måste skapa fungerande regelverk och system för detta innan sjukvården får ett ökat ansvar för samordning. Digitaliseringen av informationsöverföringen mellan vården och Försäkringskassan måste fortsätta. Det är viktigt ur både patientsäkerhets- och hanteringsperspektiv. Intygen måste vara en integrerad del av vårdens och patientens dokumentation, och utvecklingen måste matcha den utveckling som pågår av journal- och dokumentationssystem. För att få bästa möjliga kunskap och data är det därför oerhört viktigt att det skapas processer som möjliggör datainsamling direkt i vården. För Läkarförbundet är därför utvecklingen av det framtida »läkarintyget« en prioriterad fråga. Format, innehåll och integrering i vårddokumentationen är grundläggande för denna utveckling. Ett viktigt komplement till utvecklingen av differentierat intygande är »Stöd för rätt sjukskrivning« (SRS) i samverkan mellan Försäkringskassan och SKL. Syftet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd som ska bidra till prognostisering av sjukskrivningslängd och tidig identifiering av dem som har behov av specifika och/eller samordnade insatser. Sjukförsäkringen behövs effektiviseras och utvecklas på många sätt inom många områden. Inte förrän ovanstående åtgärder är genomförda kan jag som sjukskrivande läkare ta mitt ansvar fullt ut och bidra till en effektivare och bättre sjukskrivning för alla parter. Q »Ett enklare förfarande och enklare intyg vid korta mer okomplicerade sjukfall frigör resurser för de mer komplicerade och långvariga sjukfallen.« Ove Andersson andre vice ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1895 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Inför ny regim för blodprovskontroller vid klozapinbehandling Kunskapsläget om klozapin återspeglas inte i gällande riktlinjer. Författarna föreslår ett nytt schema för kontroll av leukocyter och neutrofila granulocyter i blod under behandling med klozapin. K lozapin introducerades redan på 1970-talet, och man såg tidigt dess positiva effekter [1]. Idag är läkemedlet fortfarande ett av våra mest effektiva vid behandling av schizofreni, och studier har dokumenterat god effekt mot kärnsymtomen vid såväl akut- som underhållsbehandling [2, 3]. Klozapin har visat sig ha en skyddande effekt mot suicid och suicidalt beteende. I en finsk studie omfattande närmare 67000 patienter var den totala dödligheten i gruppen mindre för dem som använde preparatet jämfört med dem som använde andra antipsykotiska preparat [3, 4]. Detta är viktigt då cirka 6 procent av alla personer med schizofreni begår självmord, framför allt under sjukdomens första ofta stormiga år [3]. I Sverige förespråkade professor Leif Lindström tidigt klozapin vid svårbehandlad eller terapirefraktär schizofreni då andra antipsykotiska preparat inte fungerat [5]. Senare studier har visat att han hade rätt. Patienterna fortsätter att förbättras under lång tid, och klozapin tycks också ha en effekt på de svåråtkomliga negativa symtomen, det vill säga den tröstlösa apati och brist på HANS OLSSON med dr, överläkare, psykiatriska kliniken och vuxenhabiliteringen, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ROLAND LENNESTÅL överläkare, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå; Gällivare psykiatri, Gällivare STAFFAN HÄGG adjungerad professor, överläkare, avdelningen för läkemedelsforskning, Linköpings universitet, Linköping; Futurum och psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 1896 aktivering som är en förödande del av sjukdomen [3]. Klozapin har inte bara unika positiva kliniska egenskaper utan även en biverkningsprofil som kräver särskild uppmärksamhet. Redan 1975 rapporterades att 16 personer i Finland utvecklat agranulocytos efter påbörjad klozapinbehandling (hos åtta med letal utgång) [6]. På grund av denna säkerhetsproblematik kom preparatet i vanrykte och man slutade nästan helt att använda det. Den kvar varande användningen belades dessutom med betydande restriktioner. Då klozapin åter introducerades på den svenska marknaden 1989 krävdes kontroll av absolutvärdet för neutrofila granulocyter varje vecka de första 18 veckorna, och därefter varje månad oavsett om patienten hade symtom på infektion eller inte [7]. Liknande krav att monitorera nivåerna av vita blodkroppar under behandling med läkemedlet ställdes i en rad andra länder. I dag finns en begränsad men stabil användning av läkemedlet i Sverige. I SBU:s senaste rekommendationer för behandling av schizofreni lyfts klozapin fram i behandlingsarsenalen och beskrivs som ett av de tre preparat som har bäst effekt vid svårbehandlad schizofreni [3]. I rapporten anges också att det finns anledning att öka användandet av klozapin i Sverige. De patienter som inte får ett tillfredsställande svar eller får intolerabla biverkningar på andra antipsykotika bör erbjudas att få prova klozapinbehandling [3]. Många patienter och läkare drar sig ändå för att använda preparatet på grund av de frekventa blodprovstagningarna och risken för agranulocytos [8]. Sedan klozapin introducerades på den svenska marknaden för snart 30 år sedan har flertalet studier visat att ris- ken för agranulocytos är störst under första halvåret av behandlingen [912]. Därefter är risken för denna biverkan jämförbar med den man kan se vid behandling med andra antipsyGranulocyt Illustration: kotiska läkemedel [10]. I en litteraturstudie av sena fall av Colourbox agranulocytos under klozapinbehandling identifierades 16 fall mellan 1980 och 2012 [9]. I dessa fall utvecklades denna biverkan mellan 17 månader upp till 11 år efter att klozapinbehandlingen påbörjades. I flera fall fann man dessutom annan medicinering som kan ha bidragit till reaktionen. Författarna ansåg att fortsatt blodprovstagning efter 6 månaders klozapinbehandling inte var evidensbaserad, eftersom incidensen av blodbildsbiverkningarna inte översteg motsvarande incidens för konventionella antipsykotika. I en beskrivning av de holländska riktlinjerna för blodprovstagning hos patienter med klozapinbehandling konstaterar man att risken för död genom agranulocytos efter avbruten monitorering efter 12 månader är 0,001–0,38/ 1000 patientår. Detta ska jämföras med risken för att omkomma i en ospecifierad olyckshändelse, trafikolycka eller arbetsrelaterad olycka, som är 0,15, 0,06 respektive 0,07/1000 individår [11]. Att notera är också att vissa Qfakta 1 Förslag på nytt schema för kontroll av leukocyter och neutrofila granulocyter i blod under behandling med klozapin. Kontrollen ska fortsätta så länge behandlingen pågår och ytterligare fyra veckor efter avslutad behandling. • Innan behandling påbörjas • Varje vecka under de första 6 månaderna • Varje månad under de följande 6 månaderna • Utöver detta tas prov skyndsamt vid misstanke om infektion (till exempel vid halsont och feber >38,5 °C) läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q lt debatt studier talar för att andra allvarliga biverkningar under klozapinbehandling, som till exempel myokardit och venös tromboembolism, kan vara mer frekventa än agranulocytos [13-15]. avslutas. Istället bör blodprov kunna tas frikostigt vid misstanke om agranulocytos, till exempel vid infektioner eller oförklarlig feber hos patienten [9]. Dagens kunskapsläge återspeglas således inte i de riktlinjer som kom för snart tre decennier sedan. Vi föreslår därför att rekommendationerna avseende blodprovstagning ses över och formuleras enligt Fakta 1. Vetenskapligt stöd finns för att ta veckovisa kontroller av neutrofila granulocyter de första sex månaderna av behandlingstiden [10]. Det bör därmed göras. Möjligen finns även visst stöd för regelbundna kontroller varje månad under de följande 6 månaderna [11]. Efter 12 månader bör de kontrollerna kunna QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Vi menar att denna uppföljningsrutin är säker och mer attraktiv för flertalet av våra patienter. Klozapin skulle därmed kunna få den framskjutna plats i den medicinska arsenalen som preparatet förtjänar. REF ERENSER 6. Idänpään-Heikkilä J, Alhava E, Olkinuora M, et al. Letter: Clozapine and agranulocytosis. Lancet. 1975;2(7935):611. 8. Taylor DM, Young C, Paton C. Prior antipsychotic prescribing in patients currently receiving clozapine: a case note review. J Clin Psychiatry. 2003;64(1):30-4. 9. Cohen D, Monden M. White blood cell monitoring during long-term clozapine treatment. Am J Psychiatry. 2013;170(4):366-9. 10. Schulte PFJ. Risk of clozapine-associated agranulocytosis and mandatory white blood cell monitoring. Ann Pharmacother. 2006;40(4):683-8. 11. Schulte PFJ, Cohen D, Bogers JPAM, et al. A Dutch guideline for the use of clozapine. Aust N Z J Psychiatry. 2010;44(11):1055-6. Illu läsarkommentar str ati o n: Läsarkommentar till artikeln »Studien 1913 års män visar på konsten att bli 100 år« (Läkartidningen. 2015;112:DLHF). Fler kommentarer finns att läsa på Läkartidningen.se Co lou Det mesta som är bra kan användas fel När jag själv vid 1960-talets början gjorde mina första psykiatriska erfarenheter var jag beredd att tacka Gud för att det plötsligt fanns möjlighet att förskriva medicin som på några veckor påfallande ofta hävde djupa depressionstillstånd. Att möta djupt deprimerade människor var en av de allra tyngsta upplevelserna som ung läkare. Jag kände mig maktlös – och på ett orimligt sätt skuldmedveten över att inte kunna hjälpa. Än idag tänker jag att det hade varit outhärdligt att arbeta som psykiater utan att ha psykofarmaka som redskap, även om det funnits många exempel på slentrianmässig ordination på tveksamma indikationer. Även om mitt huvudintresse faktiskt är psykoterapi är detta min bestämda åsikt. Jag tror att jag delar den med flertalet läkare inom den kliniska psykiatrin. »Under årens lopp har jag tyvärr sett så många exempel på slarvig och okunnig förskrivning.« En annan sak är att det mesta som är bra kan användas fel. Jag hoppas att allmän kännedom råder – även bland icke psykiatriska specialister – att det finns en förhöjd självmordsrisk i inledningsfasen av en effektiv läkartidningen nr 43 2015 volym 112 antidepressiv behandling. Handlingskraften återkommer innan det depressiva tankeinnehållet släppt sitt grepp och kan utlösa ett suicid. Det är djupt tragiskt. Man bör alltid ha det i minnet, ta tillräcklig tid på sig när man möter patienten, övertyga sig om att man har etablerat en känslomässig kontakt och upplysa om att biverkningar och ökad ångest är vanligt de första veckorna. Ibland behöver man engagera anhöriga, och man bör ge patienten möjlighet att ringa vilken dag som helst om hen blir oroad, samt alltid ge tid för ett återbesök inom några veckor. Under årens Illustration: Colourbox M er än 50 år efter introduktionen av antidepressiva läkemedel är debatten kring deras effekter alltjämt polariserad och präglad av förutfattade meningar. Man kan stöta på artiklar som hävdar att de endast har placeboeffekt eller att de bör undvikas på grund av farlighet, då särskilt ökad suicidrisk. lopp har jag tyvärr sett så många exempel på slarvig och okunnig förskrivning. Jag mötte en skoltrött tonårstjej som av sin skolläkare fått citalopram utskrivet med rådet: »Ta dom här och kom tillbaka om ett år.« Flickans mamma tyckte detta var märkligt. Jag träffade alltså flickan, som förvisso var både bekymrad och arg, men det räckte med en halvtimmes samtal för hon skulle förstå sin situation bättre och hitta mer konstruktiva lösningar för sitt fortsatta liv. Utan någon medicin! Jag hoppas innerligt att detta exempel är ett unikt lågvattenmärke. Sedan kan jag förstås inte låta bli att tänka på den NPM-drivna rutin som man måste hålla sig till inom den psykiatriska öppenvården. Hur mycket bidrar den till ökad suicidfrekvens? Lars Tauvon specialist i psykiatri, leg psykoterapeut, Stockholm [email protected] 1897 x apropå! Debatten om antidepressiva läkemedel r bo Denna studie är fantastiskt intressant med sin extremt långa uppföljning. När den rör sig kring somatiska uppföljningen är författarna uppenbarligen på hemmaplan. Men vad menas med »demens och senilitet«? Detta är gamla slarviga ord för hjärnans sjukdomar i åldrandet utan någon som helst precision. Nu pratar vi om demenssjukdomar och försöker precisera en tydligare diagnos. Vad är det ni egentligen har mätt som är 23 procent? Marianne Melkersson Q nyheter intervju När Jan-Otto Ottosson blev läkare i början av 1950-talet fanns varken neuroleptika, bensodiazepiner eller antidepressiva läkemedel. Hans yrkesliv har följt psykiatrins moderna historia, och han har samtidigt påverkat den – som kliniker, forskare och framgångsrik läroboksförfattare. Nu har han fyllt 90 år och avvecklar sina sista professionella uppdrag. text: miki agerberg foto: joakim roos r 1991, när han var 66 år gammal, gick JanOtto Ottosson i pension från sin tjänst som professor i psykiatri vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska sjukhuset. Han har uppskattat kombinationen av utbildning, forskning och klinik, som bland annat resulterat i 29 doktorsavhandlingar. Under 10 år var han redaktör för Acta Psychiatrica Scandinavica, och han har varit ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Nu har han varit emeritus i 24 år och kunnat bredda sitt etiska engagemang. Han har bland annat arbetat med ett par statliga utredningar, varit ordförande i ett etikråd för organdonation och skrivit en lång rad böcker. Han hade gett ut böcker tidigare, men efter pensionen tog skrivandet ordentlig fart. Å Det var titlar som »Psykiatrisk etik«, »Psykiatriboken« tillsammans med sonen Hans Ottosson och den samtidshistoriska och personliga »Psykiatrin i Sverige«. Böcker som kommit ut tidigare uppdaterades och gavs ut i nya upplagor. Mest känd är han för läroboken »Psykiatri«, en tegelsten som bland annat används vid många läkarutbildningar. Första upplagan kom 1983, och Jan-Otto Ottosson har reviderat och moderniserat den upprepade gånger: i år kom den åttonde upplagan. Trots att källreferenserna flyttats ut till webben är själva boken på 560 sidor. Den här typen av omfattande läroböcker brukar ofta vara antologier, där ett antal experter skriver om sina respektive specialområden. Men Jan-Otto Ottosson skriver allt själv. – Fördelen med att vara ensam författare är att det blir ett enhetligt grepp över hela fältet, säger han. Man undviker upprepningar eller motsägelser. När han började med den första upplagan tog han en sabbatstermin för att komma igång. Sedan har han hela tiden följt forskningslitteraturen: – Jag vet var kunskapsluckorna finns och märker vilka framsteg som sker, och det blir naturligt att arbeta in dem i nästa upplaga av boken. Det blir ett ständigt arbete, ett livsverk. Och det är ett verk som har fått stor spridning. Drygt 30 år efter den första upplagan har »Psykiatri« sålt i uppskattningsvis cirka 30000 exemplar. Jan-Otto Ottosson gick i skolan i Göteborg, utbildade sig till läkare i Lund och Stockholm och arbetade även i Umeå, innan han 1970 kom tillbaka till Göteborg som professor. Valet att bli läkare understöddes starkt av hans far, som själv var läroverksadjunkt i kristendom och filosofi. Lyckligtvis trivdes Jan-Otto Ottosson med läkarutbildningen. Han beslöt att specialisera sig i psykiatri. Varför? När han frågat sina studenter och kollegor varför de valt psykiatri får han fyra typer av svar, berättar han: – En del har träffat en bra handledare som blivit en förebild. Andra är samariter, som tycker synd om de psykiskt sjuka och vill lyfta upp psykiatrin. En tredje grupp är intresserad av psykosomatik. – Den fjärde gruppen tycker att den strikt medicinska sjukdomsmodellen behöver kompletteras med en psykosocial dimension. Hur är patienten som person och vilka levnadsförhållanden disponerar för uppkomsten av sjukdomar? De är intresserade av det mer komplexa och känner det som en utmaning. Vilken grupp tillhörde du själv? ▶ NESTORN BLICKAR 1898 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 BAKÅT läkartidningen nr 43 2015 volym 112 1991 gick Jan-Otto Ottosson i pension – men det har inte hindrat honom från att fortsätta arbeta. Men nu tycker han att det är dags att avveckla de professionella uppdragen. 1899 Q nyheter intervju Jan-Otto Ottosson, nyligen 90 år fyllda, i sitt arbetsrum hemma i Göteborg. – Jag var nog både samarit och drogs till det komplexa. Som nybliven läkare arbetade Jan-Otto Ottosson ett år på Beckomberga i Stockholm, ett av de stora mentalsjukhusen. Det var i början av 1950-talet, och några moderna psykofarmaka fanns ännu inte. I »Psykiatrin i Sverige« beskriver han den verklighet som mötte honom där, före introduktionen av neuroleptika: »Ljudnivån var hög och ett par mentalvårdare på var sida snett bakom mig garderade mot oberäkneliga påhopp. Det var en blandning av alkoholister, schizofrena, maniska och agiterat depressiva patienter. Den farmakologiska behandlingen inskränkte sig till långverkande barbiturater. ECT användes i pacificerande syfte.« I huvudsak var det tre behandlingsmetoder som fanns att tillgå på mentalsjukhusen: elbehandling, insulinkoma och psykiatrisk kirurgi, alltså lobotomi och liknande ingrepp. I dag är de två senare sedan länge utmönstrade. 1900 Bara elbehandling, ECT, står sig, men både teknik och indikationer har utvecklats. När Jan-Otto Ottosson i dag värderar hur svensk psykiatri har utvecklats ser han en rad framgångar, särskilt inom psykofarmakologin. Det första moderna psykiatriska läkemedlet var litium, som både har en antimanisk och en förebyggande effekt på periodiska affektiva sjukdomar. 1952 kom den första antipsykotiska substansen, klorpromazin (Hibernal), mot slutet av 1950-talet de första antidepressiva läkemedlen, och kort därefter bensodiazepinerna. – Dessa läkemedel berikade verkligen det psykiatriska behandlingsutbudet och gjorde det möjligt att bedriva vård i öppna former, konstaterar han. Även psykoterapin har utvecklats. Ur psykoanalysen växte kortare, psykodynamiska terapier fram, och kognitiv beteendeterapi, KBT, och andra nyare terapiformer har fått stort genomslag. Med de nya behandlingsmetoderna framstod mentalsjukhusen som föråldrade, och de började avvecklas i rask takt. Runt 1950, när Jan-Otto Ottosson arbetade på Beckomberga, fanns det cirka 23 000 vårdplatser på de svenska mentalsjukhusen. I dag finns inga mentalsjukhus kvar, och han saknar dem inte: – Nej, det tror jag ingen gör. Men det finns brist på slutenvårdsplatser. Det har skett en drastisk neddragning. Jourhavande läkare står inför fall som man vill lägga in, men det finns inte plats för dem. Även om utvecklingen av psykiatrin har bjudit på många framgångar, ligger självmorden kvar på en hög nivå, säger han: – De minskar bland äldre men ökar hos yngre. Självmorden är psykiatrins stora dödsorsak. 1600 människor tar sitt liv varje år i Sverige. Jan-Otto Ottosson disputerade på en avhandling om ECT, en metod som funnits sedan 1930-talet men som han be- dömde hade goda utvecklingsmöjligheter. I dag används ECT som den mest effektiva behandlingen mot djupa depressioner, och man har lärt sig att ge den på ett sätt som minimerar biverkningarna. Ändå utsätts ECT ibland för hård kritik, till exempel i SVT:s »Uppdrag granskning«. Jan-Otto Ottosson har känt sig föranlåten att rycka ut till försvar för ECT, bland annat i Läkartidningen (se LT nr 3/2011). Mycket av olusten runt ECT beror på namnet, säger han nu: – Kallar man det elektrochock får man skrämmande associationer. Men faktum är att det varken är en chock för den som får behandlingen eller för den som ser på. Det är en smidig behandling som tar omkring en kvart. – Det sägs ibland att ECT är en gammalmodig behandling, men jag skulle snarare säga att den är beprövad. Dessutom har den genomgått en teknisk förfining, som gör att minnesstörningen redu- läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q nyheter intervju ceras till en övergående och i de flesta fall rätt harmlös biverkning. Den tidvis uppblossande kontroversen om ECT kan ses som en bleknad rest från de förbittrade strider mellan olika skolor i psykiatrin som rasade som hårdast på 1970-talet. Jan-Otto Ottosson, som några år innan han blev professor i Göteborg hade varit ordförande för Svenska psykiatriska föreningen, försökte inta en samlande roll. – Jag har försökt få psykiatrerna att sluta leden, förklarar han. Det fanns en motsättning mellan dem som ville ge mediciner i första hand och dem som ville bedriva psykoterapi; de biologiska och de psykologiska psykiatrerna, kan man säga. Det är så onödigt, för i själva verket har man behov av bägge metoderna. Jan-Otto Ottosson har den bestämda uppfattningen att psykisk sjukdom måste förklaras med två olika modeller samtidigt: en medicinsk modell, som söker störningarnas uppkomst i hjärnans struktur och funktion, och en psykosocial modell, där människan är del av en gemenskap. »Att bara se hjärnan eller bara själen kan vara acceptabelt i psykiatrisk forskning men är otillräckligt i vården«, fastslår han i en debattartikel i Läkartidningen (se LT nr 32–33/2008). Hans övergripande syn på psykiatrin är eklektisk, säger han och betonar att han inte tillhör någon speciell skola. Detta besparade honom inte smällar och krav på ställningstaganden när striderna rasade som värst. I dag ser han på den tiden med distans. Med ett undantag: när jag nämner namnet Thomas Szasz hettar det till. – Thomas Szasz var en olycka. Han hävdade att mental sjukdom var en myt. Han kan inte ha sett en djup depression, eller en patient med schizofreni, om han kan påstå något sådant. Szasz var en amerikansk psykiater som fick sitt genombrott med boken »Psykisk sjukdom – en myt« Q jan-otto ottosson Ålder: 90 år. Bor: Villa i Änggården, Göteborg. Familj: Hustrun Kerstin, fem barn, tio barnbarn och två barnbarnsbarn. Medicinsk specialitet: Psykiatri. Aktuell: Precis fyllt 90 år och avvecklar sina sista professionella uppdrag. Bakgrund: Psykiater sedan 1951. Professor i psykiatri vid först Umeå och sedan Göteborgs universitet. Flitig författare, bland annat till läroboken »Psykiatri«, som används i läkarutbildningen och just har kommit i sin åttonde upplaga. (svensk pocket 1970). Då ansågs han radikal, men han blev senare guru för den antipsykiatriska scientologirörelsen. » Jag har försökt få psykiatrerna att sluta leden. Det fanns en motsättning mellan dem som ville ge mediciner i första hand och dem som ville bedriva psykoterapi; de biologiska och de psykologiska psykiatrerna, kan man säga. Det är så onödigt, för i själva verket har man behov av bägge metoderna.« Ett av de sista uppdrag som Jan-Otto Ottosson har lämnat är det som ordförande i etikrådet för OFO, Organisationen för organdonation i Mellansverige. Under de femton år han suttit som ordförande har utvecklingen rört sig framåt. Dagen före Läkartidning- läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Senast lästa bok: »Steglitsan«, roman av Donna Tartt. Oanad talang: Hängiven amatörornitolog. Träffade en patient senast: För omkring en månad sedan. Viktigaste hälsofrågan: Missbruket av alkohol och droger. Det är så vanligt, det går ner i åldrarna, och det är så destruktivt. Viktigaste läkarfrågan: Relationen mellan patienten och läkaren. Patienter ska känna sig förstådda och respekterade av sina läkare. De ska känna att läkaren bryr sig om hur det går för dem. ens intervju hade Donationsutredningen, med Anders Milton som ordförande, överlämnat sitt betänkande till regeringen. Där finns ett antal förslag som ska underlätta organdonationer; om de genomförs beräknas de leda till en fördubbling av antalet donatorer per år. Jan-Otto Ottosson är nöjd: – Det var bland annat etikrådet som låg bakom att utredningen kom till. Vi uppvaktade politikerna, som hade dålig förståelse för behovet av donationer och transplantationer av organ. Vi lobbade för att det skulle bli en förbättring, och jag tror att utredningens förslag kommer att leda till det. Jan-Otto Ottosson har engagerat sig i organdonation för att det är en etisk fråga. Om en människa är med på att donera sina organ kan det rädda fem–sex människors liv, påpekar han. Intresset för etiska frågor går igen i flera tunga uppdrag som han haft efter att han gick i pension. Han var huvudsekreterare i Prioriteringsutredningen, en parlamentarisk utredning som lade fram sitt betänkande 1995. Utredningen slog fast tre principer för hur man ska prioritera inom vården: människovärdesprincipen (alla människor har lika värde och samma rätt till god sjukvård), behovs/solidaritetsprincipen (störst behov ska ha högst prioritet) och kostnadseffektivitetsprincipen (effektiviteten ska stå i rimligt förhållande till kostnaden). De tre principerna är rangordnade i just denna ordning. Jan-Otto Ottosson säger att utredningen mött stort intresse och att den slagit igenom på många håll. Men han är kritisk mot att politikerna infört generell vårdgaranti som delvis urholkar prioriteringarna. På Läkartidningens debattsidor har han även diskuterat andra kontroversiella etiska frågor, som läkarassisterat självmord (som han är emot) och nollvision för självmord (som han är för). Men något han ofta kommer tillbaka till är relationen mellan läkare och patient. På uppdrag av SBU ledde han en grupp som gjorde en kunskapssammanställning om patient–läkarrelationen, baserad på all vetenskaplig litteratur som fanns i ämnet. Rapporten, »Patient–läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund« från 1999, slår fast att önskvärda egenskaper hos en läkare är att vara professionell, medmänsklig och empatisk. – Vi lade fram undersökningar som visar att när de här egenskaperna är uppfyllda får man bättre vårdresultat. Hur läkaren uppträder har därför praktisk betydelse både för vårdens effekt och för patientens tillfredsställelse. – När människor har anledning att söka läkare är de i underläge och behöver känna sig förstådda och respekterade. Beroende på hur de blir bemötta talar de om sina läkare antingen med värme och uppskattning, eller så känner de sig besvikna eller rentav avfärdade och nonchalerade. Mer än 65 års erfarenhet av patientarbete ger en alldeles särskild tyngd när Jan-Otto Ottosson talar om denna fråga. Det är tur att de vetenskapliga studierna pekar i samma riktning som hans erfarenhet. Miki Agerberg 1901 Foto: Göran Segeholm Q nyheter flyktingkatastrofen »Folk är så otroligt generösa. De skänker pengar, frågar vad vi behöver och kommer förbi med mediciner«, säger Susanna Charboti, här tillsammans med sjuksköterskan Marie Möllersten. Det började med ett upprop i sociala medier. Susanna Charboti, som går sjätte terminen på Karolinska institutets läkarutbildning, kände att hon vill göra något för att hjälpa den stora strömmen med flyktingar. – Jag har alltid varit en sådan person som vill få saker gjorda och ser till att de blir gjorda. Det kunde ha varit jag. Det handlar bara om att visa medmänsklighet. Hon är själv född i Sverige. Men hennes föräldrar kom till Sverige från Iran på 1990-talet. Familjen är kurder, en folkgrupp som genom historien drabbats av förföljelse och förtryck. Susanna Charboti bad om pengar till receptfria läkeme1902 del och förbandsmaterial. Det hon fick in räckte till två fulla resväskor. Med dem åkte hon och ett fåtal vänner som trodde på hennes idé till Stockholms centralstation den 12 september. Väl på plats märkte hon att det behövdes fler som täckte de medicinska behoven. Efter en kortare tid i kylan utanför entrén, såg Röda Korset till att hon fick flytta in i värmen. Sedan dess har det gått snabbt. Innanför de roterande entrédörrarna står en rullvagn med läkemedel, omgärdad av några flyttbara väggar. Den mobila mottagningen har öppet varje dag mellan 11 och 22 och drivs helt ideellt. En strid ström av jobbpendlare passerar förbi medicinbordet. En man stannar till framför Susanna Charboti, som just kommit till centralstationen från hjärtavdelningen på S:t Görans sjukhus där hon gör praktik som läkarkandidat. – Jag vill bara säga att ni gör ett så jäkla bra jobb. Jag har sett er här varenda kväll på väg till tåget. Tack, säger han. Foto: Göran Segeholm För en dryg månad sedan startade den 21-åriga läkarstudenten Susanna Charboti det ideella projektet #Vårdpåcentralen. I början stod hon och ett fåtal vänner utanför Stockholms centralstation och delade ut receptfria läkemedel till flyktingar. Nu har 250 volontärer anslutit sig. Susanna Charboti tar hand om en flykting som berättar att han bor i ett tältläger i skogen. Han talar kurdiska precis som hon. »Han kommer Foto: Göran Segeholm Läkarstudent tog initiativ till ideell flyktinghjälp Per Widerström inspireras av det fria sättet att arbeta på. »Jobbar man inom ett landsting är det väldigt fyrkantigt och man är bara ett kugghjul. Här tar man initiativ överallt.« Erfarenheten från #Vårdpåcentralen har gett Susanna Charboti ett annat perspektiv på livet. Men hon har också lärt sig mycket om patientbemötande. – Det är sådant här som är så himla fint. Folk är så otroligt generösa. De skänker pengar, frågar vad vi behöver och kommer förbi med mediciner, säger Susanna Charboti när mannen återigen har slukats av pendlarströmmen. stationen står Frälsningsarmén, Röda Korset, socialtjänst, Migrationsverket och polisen. Alla är här av en anledning: att hjälpa flyktingarna. Det skapar en speciell stämning. En ordningsvakt som arbetar på en av restaurangerna i byggnaden ger Susanna Charboti ett leende och en klapp på axeln när Utanför entrén står volontärer och delar ut mat, inne på läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q nyheter Foto: Göran Segeholm WMA antog resolution om den globala flyktingkrisen Sjuksköterskan Marie Möllersten ansvarar för att pussla ihop schemat. Ett skäl till att hon själv engagerade sig var ilska. »Jag satt hemma och blev så arg på Sverigedemokraterna. Då är det så skönt att se att det finns så många som drar åt rätt håll.« från samma stad som min pappa kommer ifrån.« Foto: Göran Segeholm han passerar förbi. – Han talar arabiska och kurdiska och har hjälpt oss jättemycket med att tolka. Vi har blivit lite som en familj här. Dagens volontärteam består förutom Susanna Charboti av två barnmorskor, en tolk, två sjuksköterskor, en läkarstudent och en AT-läkare. Än så länge är det lugnt. Några volontärer står och pratar med en diabetiker. – Han har ingen medicin kvar, och de tabletterna som han haft sist har han fått av en vän. Så vi försöker hjälpa honom att reda ut vad han tagit tidigare, förklarar Susanna Charboti. Så många kvällar hon hinner står hon på centralen och hjälper flyktingar från Irak, Syrien och Afghanistan. Hur mycket det är att göra varierar från dag till dag. Ibland kommer det 10–20 flyktingar i timmen till det mobila vårdteamet. Andra dagar är det bara enstaka som behöver hjälp. Majoriteten är extremt utmattade efter den långa resan, en del har varit med om hemska upplevelser på vägen. Men de medicinska åkommorna är oftast av enklare slag som vätskebrist, huvudvärk, mindre sårskador och förkylningar. En del har lunginflammation, några har gamla skador efter skjutvapen eller granatsplitter som behöver ses över, och några är så pass dåliga att de skickas vidare till ett sjukhus. – Vi gör en enklare triagering. Men vi tar inga risker – vi skickar alltid personen vidare till sjukhus om vi är tveksamma, säger Susanna Charboti. Det mest brådskande fallet under dagen har varit en gravid kvinna som klev av tåget i Stockholm med kraftiga värkar och två småbarn. Kvinnan fick hjälp att ta sig till en förlossningsavdelning. – Hon hade rest långt och slemproppen hade gått för ett par dagar sedan. Dessutom hade hon en skottskada i buken sedan tidigare, säger barnmorskan Annika Stigmanslid som arbetar sin första kväll som volontär tillsammans med kollegan Ebba Tato. I dag, en dryg månad efter starten, består volontärgruppen av cirka 250 personer. Alla är inte legitimerad vårdpersonal, utan några är exempelvis tolkar. Bland volontärerna finns 29 läkare eller läkarstudenter. Fler behövs, enligt Susanna Charboti. – Målet är att det alltid ska läkartidningen nr 43 2015 volym 112 finnas en legitimerad läkare eller sjuksköterska på plats även om vi bara delar ut receptfria läkemedel. Per Widerström, AT-läkare på Södersjukhuset i Stockholm, gick förbi Röda Korset och frågade om han kunde hjälpa till och fick på så vis kontakt med #Vårdpåcentralen. Nu arbetar han så ofta han hinner tillsammans med flickvännen Karin Wikander som går termin 6 på läkarutbildningen. – Häften av dagarna jag jobbat har vi fått skicka folk till akuten, och då har det verkligen varit akut. Det har till exempel varit flera fall av akuta bukar, säger han. Det är första gången som han ställer upp som läkarvolontär. – När man sitter hemma känns flyktingkatastrofen så abstrakt. När man kommer hit förstår man på ett helt annat sätt, säger han och berättar om en man han träffat som simmat en hel dag för att ta sig mellan två länder. Han hade feber och rassliga lungor, men skulle ändå bara vidare. – Det var så påtagligt hur hårt han kämpade. Läkarstudenten Karin Wikander beskriver det som en befrielse att få hjälpa till. – Jag har följt Syrienkriget så länge och känt frustration över situationen. Och så finns det plötsligt en chans att göra något. Marie Ström World Medical Association, WMA, antog en resolution vid sitt generalförsamlingsmöte i Moskva förra veckan. Länder och regeringar uppmanas att samarbeta och att upprätthålla nivån på flyktingmottagandet. Det handlar om att erbjuda värdiga förhållanden, bland annat hälso- och sjukvård. Länderna uppmanas också att hjälpa varandra med mottagandet samt att medverka till en fredlig lösning av konflikten i Syrien. »Det är viktigt att vi för fram att att flyktingar är människor som lider och att vi som läkare förstår att det är lidande som har gjort dem till flyktingar«, säger WMA:s nya president Sir Michael Marmot i ett pressmeddelande. – Situationen kräver att alla länder och civilsamhällen både blir varse om vad som händer och ställer upp. För behoven som de här grupperna har är så stora. Det är viktigt att man både från läkarhåll och den medicinska sidan och från civilsamhället i övrigt ser problematiken, säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. – Många flyktingar behöver ha medicinsk hjälp. Och hjälpen kommer behövas på många plan och under lång tid. Det här är inte något tillfälligt, säger Heidi Stensmyren. Resolutionen var initierad av det brittska läkarförbundet, British Medical Association. Läkarförbund från omkring 60 länder deltog i mötet. Marie Ström Elisabet Ohlin andra frågor vid mötet Q Världens läkare uppmanades att stå upp för jämlik hälsa och påtala orättvisor i samhället. QWMA kräver en omedelbar och oberoende utredning av bombningen av Läkare utan gränsers sjukhus i Kunduz, Afghanistan, för två veckor sedan. QEn resolution antogs där WMA fördömer attacker mot hälso- och sjukvårdspersonal i Turkiet nyligen. De senaste två månaderna har en läkare, en sjuksköterska och en ambulansförare dödats. Attackerna används för att hindra och skrämma skadade från att söka vård. 1903 Q nyheter Dyster ekonomi i många landsting SKL varnar för mycket allvarligt läge Flera svenska landsting går på knäna, och det ekonomiska läget är mycket allvarligt, enligt SKL:s senaste rapport. I Värmland har landstinget satt upp ett sparkrav på 380 miljoner kronor för nästa år – och anmälts till programmet »Lyxfällan«. Prognosen för 2015 visar på ett underskott på 137 miljoner kronor för Landstinget i Värmland, vilket lett till att landstingsledningen beslutat om tuffa sparkrav. Innan 2016 är slut är målet att landstinget ska ha minskat sina kostnader med 380 miljoner kronor. För att klara det har flera åtgärder satts in, på både lång och kort sikt. En åtgärd är att dra ned antalet anställda med 300 heltidstjänster under det kommande året. Det hoppas man lösa genom pensionsavgångar och genom att inte tillsätta vakanta tjänster. På lång sikt handlar det enligt landstingsledningen bland annat om att ändra arbetsGunilla sätt. Andersson – Vi behöver ställa om för att kunna fortsätta att bedriva en jämlik och patientsäker vård. Det betyder att vi har utmaningar framför oss, men samtidigt ger till exempel teknikutvecklingen möjligheter till helt nya arbetssätt, säger landstingsdirektören Gunilla Andersson i en kommentar på landstingets webbplats. Landstingets kraftiga underskott fick en sjuksköterska på Centralsjukhuset i Karlstad att göra en anmälan till tv-programmet »Lyxfällan«, som brukar kallas in för att styra upp privatpersoners havererade ekonomi. – Det är ingen hemlighet att budgeten har krackelerat, så det vore bra om de kunde 1904 »Vad är det för andra arbetssätt som ska lösa allt? Jag har svårt att tro att man plötsligt har hittat ett revolutionerande nytt arbetssätt här i Värmland.« Marina Tuutma, ordförande i Värmlands läkarförening komma och styra upp lite, säger hon till Värmlands Folkblad. Även Marina Tuutma, ordförande i Värmlands läkarförening, är förvånad över att budgetunderskottet ser ut att bli så stort i år. – Det är ett mycket oroligt läge. Siffrorna har ändrats väldigt snabbt. I juni meddelande man att det kanske skulle bli minus. Men att summan skulle bli så stor har vi inte fått någon information om, säger hon och fortsätter: – Jag har inte fått någon förklaring till hur det har kunnat förändras så snabbt. Det får mig att undra över om man har en realistisk budget och hur vi ska kunna lösa den här utmaningen i framtiden, säger hon. Vad tycker du om åtgärderna som har presenterats? – Det känns lite som att man lever i olika världar. Vad är det för andra arbetssätt som ska lösa allt? Jag har svårt att tro att man plötsligt har hittat ett revolutionerande nytt arbetssätt här i Värmland. Att dra ned på 300 heltidstjänster tror hon är fel väg att gå. – Folk är redan slitna. Man kan inte springa fortare och hoppa högre och högre hur länge som helst. Blir det ännu mer att göra kommer man inte längre orka jobba heltid. En del riskerar att bli sjukskrivna. Andra läkare kommer sluta och börja någon annanstans där arbetsmiljön är bättre, säger Marina Tuutma. När det gäller läkarkåren utbildas inte heller tillräckligt med ST-läkare och AT-lä- kare i landstinget, enligt Marina Tuutma. Hon är bekymrad över att det kommer få allvarliga konsekvenser för läkarförsörjningen på sikt och vill se en ordentlig analys över hur bemanningen ska lösas. Hon tycker också att landstinget borde tänka till när det gäller hälso- och sjukvårdens uppdrag. – Har vi verkligen ett uppdrag som vi klarar av? Man kanske till exempel borde arbeta mer med information gentemot samhället för att få människor att söka till rätt instans och klara av mer egenvård. I den senaste ekonomirapporten konstaterar Sveriges Kommuner och landsting, SKL, att läget är extremt pressat för nästan alla landsting. Totalt försämras landstingens resultat med över fyra miljarder jämfört med förra året. Detta trots att sysselsättningen har ökat, alla utom ett landsting har höjt skatten de senaste fyra åren och BNP-tillväxten är god. Skillnaderna mellan landstingens resultat är stora. Det är dock bara Stockholms läns landsting som har haft ett överskott de senaste fem Professioner vädjar till politikerna: Säkra välfärdens finansiering Tillsätt en bred parlamentarisk kommitté med uppdrag att lösa den hotande finansieringskrisen i den svenska välfärden. Den uppmaningen skickar Läkarförbundet med flera till regeringen via en debattartikel i Svenska Dagbladet. »Många av våra medlemmar har en svår arbetssituation med omöjliga prioriteringar och ständig etisk stress – och dag för dag ökar trycket på professionerna att prioritera tuffare. Det blir också allt svårare att värna en högkvalitativ och solidariskt finansierad välfärd som ges på lika villkor till hela befolkningen.« Det skriver Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren tillsammans med nio andra förbundsordförande inom hälsooch sjukvården i artikeln. Nu vill de att politikerna tar ansvar för situationen och inte »lämpar över« problemet på dem som arbetar i vården. En bred och blocköverskridande parlamentarisk kommitté behövs. Mål och prioriteringar måste förtydligas. Finansieringen måste säkras långsiktigt. Och det ska vara klart före valet 2018. Bakom kravet ligger en obalanserad ekonomi med ett ökande gap mellan behov och resurser, enligt författarna; något som ser ut att komma att förstärkas av en demografisk utveckling med allt fler äldre, medicinteknisk utveckling med större teoretiska möjligheter samt ökade krav från välinformerade patienter. Det är dags för politikerna »att ta på sig ledartröjan«, skriver de och avslutar: »Därför vädjar vi nu till landets partier från höger till vänster att ta sitt ansvar.« Elisabet Ohlin läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q nyheter åren. Åtta landsting har gått back minst tre av de fem senaste åren. De åtta landsting som har sämst prognos för 2015 är Jämtland, Västernorrland, Norrbotten, Halland, Dalarna, Skåne, Stockholm och Värmland, som alla väntas göra minusresultat. Lena Micko, ordförande för SKL, beskriver läget som mycket allvarligt. Situationen inom sjukvården beskrivs som ohållbar på sikt. Ett växande problem som SKL lyfter fram särskilt är bemanningen. Enligt landstingen har det fle- Lena Micko ra orsaker: stora pensionsavgångar, en ökad sjukfrånvaro, brist på nytänkande genom att arbetssätten inte anpassas efter exempelvis ny teknik samt ett dåligt resursutnyttjande. Beträffande det sistnämnda nämns bland annat att schemaläggningen kan förbättras. A ra Ar rang ng gö örrer Platsbrist leder till vårdskador Bristen på vårdplatser vid Karolinska universitetssjukhuset orsakar ofta vårdskador. Mer än hälften av läkarna vid sjukhuset har haft hand om en eller flera patienter som drabbats under det senaste året. Det visar en ny enkätundersökning. Undersökningen är en medlemsenkät från Karolinska universitetssjukhusets läkarförening. Den genomfördes i våras och besvarades av cirka 1600 läkare vid sjukhusen i Solna och Huddinge. Flertalet är specialistläkare med lång erfarenhet. Enkäten omfattade en lång rad frågor. Huvuddelen kommer att presenteras senare, men föreningen valde att bryta loss frågorna om vårdplatsbristen och presentera dem nu. Inte mindre än 78 procent av de tillfrågade läkarna säger att de under det senaste året, på grund av vårdplatsbristen, har handlagt en eller flera patienter på ett icke tillfredsställande sätt. Bemanningsproblemen har lett till stängda vårdplatser, inställda operationer och minskad produktion. Vårdtiderna, som tidigare har minskat, gör det inte längre. Samtidigt har de fasta kostnaderna fortsatt ticka på, och de har dessutom stigit på grund av dyra bemanningslösningar och köp av vård från andra vårdgivare. Enkäten visar med all tydlighet att bristen på vårdplatser inte är förenlig med hälso- och sjukvårdslagens krav att alltid erbjuda en god vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, säger läkarföreningen i ett pressmeddelande. – Självklart är det patienterna som drabbas värst av vårdplatsbristen, men även anhöriga lider, säger föreningens ordförande Yvonne Dellmark. Drygt hälften av läkarna, 51 procent, svarar att de haft ansvar för en eller flera patienter som drabbats av skada på grund av vårdplatsbristen under det senaste året. Ändå tror Yvonne Dellmark att siffrorna kan vara i underkant: – I landstingets rapporteringssystem för vård- och arbetsmiljöavvikelser anger nära 40 procent av läkarna att de inte rapporterat inträffad vårdskada. En förklaring kan vara att drygt 70 procent inte anser att avvikelserapportering leder till förändring. Marie Ström Miki Agerberg Personalkostnaderna ökade med 5, 2 procent förra året, den genomsnittliga ökningen mellan 2009– 2013 har varit 3,1 procent. Sedan 2014 har landstingens kostnader ökat snabbare än tidigare. Enligt SKL kan det bara till en liten del förklaras med en ökad vårdtyngd. Det verkar snarare röra sig om att landstingen inte utnyttjar resurserna effektivt – speciellt inom slutenvården. läkartidningen nr 43 2015 volym 112 12 november, kl 17.00-20.30 Gävle Clarion Hotell Winn Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär N är de Nu et da ags att bok o a in karrri r är ärkv k ällle kv l n fö förr lä läka kare ka re i re G vl Gä vle. e. På ka arr r iäärk rkvä v llllen vä e kom en mme merr nå någr grra ko kolllllleg egor eg or att t berä ättta om o sin n väg g gen enom o kar a ri riäärren e . I pa paus user us erna er na trrääff ffar arr du p te po tent ntie nt ie ellla ar arbe b ts be sgi giva vare va re och h får inf nfor forrma m ti tion o om mö on möjljljlig i a ig karr ka rriä rr iiäärv väg garr. Vi bju ude d r på p en bi bitt ma mat oc mat och h mi ming ng gell. Prog Pr ogra og ra am: m 17.0 17 .0 .00 00 Matt oc Ma och hm miing ngel el 18.0 18 .00 .0 0 In nle ledn d in dn i g 18 8.1 .10 0 M ka Mi ael Köh ö le er 18.4 18 .40 .4 0 And An de ers s W Jon o ss sson on 19 9.1 .10 0 Kaff Ka ffe ff e 1 .4 19 40 Petr Pe traa Vo tr og gtt Mo ode d ra rato tor: to r: Ylvva Bj B ör ö kl k un nd Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karr Ka rriä rr iä ärk kvä vällllen lllen är ex exkl k us kl usiv ivtt ffö iv ör me edl dlem mma marr i Lääka k rf rför örbu ör bund bu n et och nd c del e ta taga gand ga det är ko kost s na st n ds dsfr frit fr itt. it tt.. Karr Ka r iä rr i rk rkvä v ll vä llen e s ut en u st stäl ä la äl are e: Skandinavisk Hälsovård ab 1905 Q nyheter QUniversitetssjukhusen Läkarförbundet vill att lagen ses över för att stoppa olämpliga läkare Läkarförbundet vill att lagen ses över för att stoppa olämpliga läkare. I dag kan en svensk läkare som missskött sig så gravt att läkarlegitimationen dragits in i ett annat nordiskt land ändå fortsätta arbeta i Sverige. Den danska hälsoministern krävde nyligen en lagändring för att hindra olämpliga läkare från att fortsätta jobba. Hon vill att en dansk läkare som förlorat rätten att arbeta i ett annat land även ska bli av med rätten att arbeta som läkare i Danmark. Nu efterlyser även Läkarförbundet i Sverige att lagen ses över. Så långt som att kräva en lagändring går dock inte förbundets ordförande Heidi Stensmyren. – Jag instämmer i att man bör se över regelverket, säger hon till Läkartidningen. Läkare med nordisk läkarlegitimation har i dag rätt att arbeta i hela Norden utan någon särskild prövning – läkarlegitimationerna godkänns automatiskt inom länderna. Men legitimationen dras inte automatiskt in i hela Norden, om läkaren förlorar rätten att arbeta i ett av länderna. Reglerna ser dock olika ut beroende på om läkaren har sin ursprungslegitimation i Sverige eller inte. Om en läkare har en svensk legitimation som baseras på en ursprungslegitimation från ett annat nordiskt land återkallas den svenska legitimationen om legitimationen i ursprungslandet gör det. Men samma sak sker inte om läkaren har sin ursprungliga legi- »Man bör fundera på vilka effekter det får om man hanterar ärendena olika beroende på var läkaren har fått sin grundlegitimation.« Heidi Stensmyren timation i Sverige och blir av med legitimationen i ett annat nordiskt land. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sätter visserligen igång en utredning om den får veta att en läkare med jämförda i ny rapport en läkarlegitimation som ursprungligen är svensk blir av med legitimationen i ett annat land. Men det är inte alls säkert att det leder till att legitimationen dras in även i Sverige. – Då kontaktar vi de platser i Sverige där de är verksamma och har varit verksamma och kontrollerar om det finns några anmärkningar eller anmälningar därifrån, säger Christina Carlsson, enhetschef på IVO Syd, till Dagens Medicin. Hon säger vidare i artikeln att tillsynsmyndigheten lägger ned utredningen om läkaren inte har fått några anmärkningar eller anmälningar i Sverige. – Man bör fundera på vilka effekter det får om man hanterar ärendena olika beroende på var läkaren har fått sin grundlegitimation. Är det så att man uppmärksammar att det blir olika tillämpning kan man ifrågasätta systemets legitimitet, säger Heidi Stensmyren till Läkartidningen. I början av nästa år måste EU-länderna, enligt det nya yrkeskvalifikationsdirektivet, meddela varandra om legitimation dras in eller begränsas för vårdpersonal. Det ska ske inom tre dagar. Marie Ström Det konstaterar Konkurrensverket i en ny rapport, »Hyrläkare i primärvården – en kartläggning av landstingens upphandling och kostnader«. I stället föreslår Konkurrensverket att landstingen 1906 gör det mer attraktivt att vara allmänläkare genom bättre villkor och arbetsmiljö. Fler privata ägarledda vårdcentraler, det vill säga där ägarna själva arbetar på vårdcentralen, kan också minska landstingens beroende av hyrläkare, enligt rapporten. En hyrläkare i allmänmedicin är en och en halv till två gånger så dyr som en anställd, enligt verkets beräkningar. 2014 uppgick lands- QRegionaliserad läkarutbildning i norr tycks kunna fortsätta Tre landsting i norr är på väg att komma överens med Umeå universitet om en förlängning av den regionaliserade läkarutbildningen. Konkurrensverket: Hyrläkarstopp är ingen lösning för primärvården Att som en del landsting sätta stopp för hyrläkare för att komma till rätta med läkarbrist och ökade kostnader för primärvården, är en dålig idé. Sveriges sju universitetssjukhus har tagit fram gemensamma mått för produktion, personal, ekonomi och vårdkvalitet. Den första rapporten visar på både likheter och olikheter mellan sjukhusen. Med ett par undantag är den generella trenden att mängden slutenvård minskar och att mängden öppenvård ökar på landets universitetssjukhus. Trots detta ökade beläggningsgraden 2014 på samtliga sju sjukhus, huvudsakligen på grund av minskade vårdplatser. Allra högst beläggningsgrad under 2014 hade Karolinska universitetssjukhuset, 101,6 procent, vilket betyder att man i princip konstant haft fler patienter än man har personal för. Universitetssjukhuset Örebro hade den lägsta beläggningsgraden, 91,0 procent. Karolinska är också är det sjukhus som hade högst sjukfrånvaro, 18 procent, medan Örebro låg lägst med 13 procents sjukfrånvaro. Karolinska är samtidigt det sjukhus som har lägst antal sköterskor per läkare. På Karolinska gick det 2014 2,6 sjuksköterskor/undersköterskor per läkare, medan det i Örebro var 3,5. Norrlands universitetssjukhus i Umeå, NUS, skiljer sig från de övriga genom att ha betydligt större andel ST- och AT-läkare (36 respektive 12 procent) än övriga universitetssjukhus. Michael Lövtrup QInternationell kommission säger ja till att utreda bombning av sjukhus tingens kostnader för hyrläkare i primärvården till 1,1 miljarder kronor, enligt rapporten. Läkare utan gränser har blivit informerade om att den internationella kommissionen för undersökande av fakta, IHFFC, är beredd att utreda bombningen av organisationens sjukhus i Afghanistan. Högst hyrläkarkostnad per invånare 2014 hade landstingen Dalarna, Gävleborg, Jämtland och Blekinge. I Dalarna utgjorde hyrläkarkostnaderna nära en femtedel av landstingets totala personalkostnader. Lägst kostnad hade Stockholm och Skåne. QMyndighet vill att appar CE-märks Elisabet Ohlin läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 43 2015 volym 112 # #! " FYSS $ ! ! # "'#%!#$ !#!!# " ! !&" !'$ !#!! !'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$ "& %!''# #! )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" " "$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+** $"!%*!%&&'&& )+&(-4)+&*-" " #! "" $"%%"$*$*"!*'!$+* $"!%*!%&&'&& )+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"! )+&,-4),&(-" " " "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&& ),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+* $"!%*!%&&'&& ),&*-4),&--" # ),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+** 1&"$%*'!($%&& )-&)-4)-&+-" " "*$* *)/$** "* *$*!*$"!+* $"!%*!%&&'&& )-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+** $"!%*!%&&'&&*"* )-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" " " "*(*$",$$"%+** $"!%*!%&&'&& ).&+-"4")/&((" ! 2"$*"!*'!$+*#$"%%"$** "* !%*$&1$+*/$&!!! 2"/$&!!! 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"" 5""""7 6"""&""&3&"7""& !"5""")0" "*()-""%'"6""7$" 5"1)" ""6"$"5"""6"6" 5$"""& ( 87654321020/.004--,+8*) Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFZ Svårt att säkert fastställa ålder hos asylsökande barn ANDERS HJERN, professor, överläkare, Sachsska barnsjukhuset; klinisk epidemiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet; Centre for Health Equity Studies (CHESS), Stockholm [email protected] HENRY ASCHER, professor, överläkare, Flyktingbarnteamet, Angereds närsjukhus; enheten för socialmedicin och epidemiologi (EPSO), Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet ningen har vanligen bestått av en grundlig anamnes kompletterad med mätning av längd och vikt samt kroppsundersökning för att bedöma somatisk mognad. Bedömning av tand- och skelettmognad via röntgenundersökning utgör en kompletterande del av undersökningarna för medicinsk åldersbedömning. Röntgenundersökning av handleden är en metod som utvecklades för att prognostisera slutlängd. Tillväxtzonens storlek bedöms och jämförs med en tabell som baseras på undersökningar av barn i olika åldrar, vanligen en tabell som skapades på basis av vita amerikanska barn från medelklassen födda på 1930-talet [1]. Bedömning av tandmognad är en rättsmedicinsk metod, utvecklad för att användas vid åldersbedömning av avlidna personer med oklar identitet. I tonåren är det i första hand visdomständernas mognad som bedöms i relation till ett eller flera jämförelsematerial av europeiska eller amerikanska ungdomar [2]. Individer under 18 år har enligt FN:s barnkonvention rätt till särskilt skydd och samhällelig omsorg. Asylsökande ungdomar utan vårdnadshavare som registreras med en ålder under 18 år har särskilda rättigheter och erbjuds prioriterad juridisk hantering och vuxenstöd i gruppboende eller familjehem, god man och skolgång. Vidare avvisas sällan ensamkommande asylsökande barn från Sverige om det inte finns en definierad vuxen som kan ta ansvar för barnet i mottagarlandet. Migrationsverkets handläggare har Resultaten kan ifrågasättas den svåra uppgiften att bedöma om asylI en nyligen publicerad studie undersöksökande ungdomars uppgivtes skelettmognad med na ålder är korrekt. Många av handledsröntgen hos barn i dessa ungdomar kommer »Det rådande Sydafrika [3]. Jämfört med från länder där det länge inte regelverket den vanligaste referenstabelvarit möjligt att registrera len konstaterades en genomerbjuder dock födslar, och de har därför ofta snittligt påtagligt tidigare svårt att bevisa sin ålder med möjligheter för slutning av tillväxtzonerna – officiella handlingar. Om andra former mellan 1,5 och 2 år hos såväl Migrationsverket vill ändra de vita (16,5 år) som de svarta av bevis för den uppgivna åldern, kan (17,0 år) pojkarna och flickorungdomar erbjudas en möj- felaktig ålder na (15,0 år) – något som lighet att stödja sina uppgif- än resultat av starkt ifrågasätter validiteter genom en medicinsk ålten av jämförelsematerialen medicinska dersbedömning. för åldersbedömning i dag. Enligt regelverket är det undersökDe 95-procentiga konfiden unges skyldighet att be- ningar.« densintervallen för handvisa att hon/han är ett barn. ledsröntgen har uppskattats Samtidigt hänvisar man till till 2–3 år åt vardera hållet den juridiska principen om »tvivelsmåvid denna ålder i slumpmässiga urval, lets fördel« med tanke på den unges låga och mognaden av visdomständer har ålder. uppvisat större variation än så [2, 4]. Att Migrationsverket troligen ifrågasätter Metoder för åldersbedömning åldern oftare hos ungdomar med tidig Sedan länge har svenska barnläkare gepubertet än hos dem som varit sena i sin nomfört åldersbedömningar av invandpubertetsstart förstärker ytterligare rade och adopterade barn med oklar elosäkerheten i bedömningen av handler felaktigt registrerad ålder. Bedömledsröntgen. 1908 Foto: AJ Photo/Science Photo Library Medicinska metoder håller inte måttet – psykosocial bedömning bör prövas Det finns i dagsläget ingen medicinsk metod, till exempel röntgenundersökning av handleden för att bedöma skelettmognad, som ger ett tillräckligt säkert underlag för att fastställa en ung människas ålder. Sedan 2000 har Migrationsverket utfört förenklade medicinska åldersbedömningar, vilka baserats enbart på röntgenundersökningar av visdomständer och/eller handled. På grund av metodernas breda felmarginaler tog Socialstyrelsen 2008 ställning mot användning av dem för åldersbedömning i övre tonåren [5]. Barnläkarföreningens instruktion Socialstyrelsen ändrade 2012 sin hållning till att rekommendera medicinsk åldersbedömning av asylsökande baserad på barnläkarundersökning och de Qsammanfattat Många ensamkommande asylsökande ungdomar i Europa saknar dokument som kan styrka deras ålder. Medicinsk åldersbedömning baserad på röntgen av handled och visdomständer har fått stor spridning när myndigheter ifrågasätter den ålder unga asylsökande uppger. Stora felmarginaler gör dock metodernas informationsvärde för detta syfte högst begränsat. Åldersbedömningar baserade på psykosociala metoder bör prövas och utvärderas under svenska förhållanden. läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap kommentar röntgenundersökningar som man tidigare avvisat [6]. Något nytt vetenskapligt underlag som stöd för det ändrade ställningstagandet presenterades inte, och Svenska barnläkarföreningen konsulterades aldrig. Utifrån Socialstyrelsens ställningstagande tog Barnläkarföreningen fram en instruktion för den pediatriska delen av åldersbedömningen, som godtogs av Socialstyrelsen och Migrationsverket 2013. I denna klargjordes att det var barnläkaren som skulle göra den övergripande bedömningen med hänsyn tagen till de ingående metodernas osäkerhet [7]. Under våren 2014 genomfördes ett 30-tal åldersbedömningar enligt modellen vid den medicinska ungdomsmottagningen på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm. Endast i enstaka fall gjordes bedömningen att det fanns tillräckligt underlag för att föreslå ändrad ålder. Efter att ett 10-tal av dessa utlåtanden nått Migrationsverket publicerade deras rättsavdelning ett internt ställningstagande [8], enligt vilket utlåtandet från den sakkunnige läkaren ska bedömas tillsammans med svar på tand- och handledsröntgen. Barnläkarens ansvar för den samlade bedömningen av de olika undersökningsmomenten överflyttades i och med detta till Migrationsverkets handläggare. Migrationsverket har därefter hävdat att en medicinsk åldersbedömning som inte innehåller resultat från röntgen av handled och visdomständer har »lågt bevisvärde«. För de läkare och sjuksköterskor som genomförde åldersbedömningarna på Sachsska barnsjukhuset innebar detta skifte en etiskt oacceptabel situation, där kvaliteten på den samlade medicinska bedömningen inte längre kunde garanteras. Kliniken upphörde därför med medicinska åldersbedömningar av asylsökande ungdomar i augusti 2014. Vetenskap eller migrationspolitik? Just nu befinner sig fler människor på flykt i världen än vid någon annan tidpunkt sedan andra världskriget [9]. En liten andel av dessa flyktingar har tagit sig till Europa. Det ökande antalet asylsökande i Europa har sammanfallit med en alltmer restriktiv migrationspolitik i många länder. Under de senaste 4–5 åren har antalet ensamkommande flyktingbarn som sökt sig till Sverige successivt ökat och uppgick 2014 till 7049 enligt Migrationsverkets statistik. I våra nordiska grannländer har antalet ensamkommande barn inte ökat på samma sätt, eller till och med minskat. Parallellt med dessa förändringar i fördelningen av ensamkommande barn läkartidningen nr 43 2015 volym 112 mellan de olika nordiska länderna har våra nordiska grannländer systematiskt infört röntgenbaserade åldersbedömningar av ensamkommande ungdomar som uppger en ålder under 18 år. Användningen av dessa osäkra medicinska metoder för migrationspolitiska syften har mött ett betydande motstånd bland läkare, särskilt barnläkare, runtom i Europa [5, 10, 11]. I Storbritannien har denna kritik lett till att medicinska åldersbedömningar har ersatts av psykososocial bedömning baserad på strukturerade observationer och intervjuer med de asylsökande ungdomarna, vilket genomförs av specialutbildade socialarbetare [12]. Arbetsgruppen för etik inom European Academy of Paediatrics rekommenderade nyligen av liknande skäl att barnläkare inte ska medverka i medicinska åldersbedömningar av asylsökande [13]. Ännu ingen ny bra metod Under de senaste åren har metoder för att bedöma skelettmognad baserade på magnetresonanstomografi (MR) utvecklats, framför allt för användning i samband med internationella ungdomsturneringar i fotboll [14, 15]. Jämfört med vanlig slätröntgen innebär metoden avsaknad av röntgenstrålning och möjlighet att följa slutningen av tillväxtzoner på ett mer detaljerat sätt. MR gör det också möjligt att bedöma nyckelbenets mognad, vars tillväxtzoner sluts senare än rörbenen [16, 17]. Det grundläggande problemet med stor variation mellan ålder för olika individer i förhållande till skelettmognad kvarstår dock även vid MR, och felmarginalerna är därför betydande även för dessa metoder [10]. I nuläget saknas också utomeuropeiska referenspopulationer för att utvärdera skelettmognad med MR. Det har dessutom rapporterats betydande negativa psykologiska biverkningar av metoden för asylsökande med PTSD-problematik efter krigsupplevelser [16]. Andra former av bevis för fel ålder På basis av erfarenheterna från Sachsska barnsjukhuset rekommenderar Barnläkarföreningen inte längre svenska barnläkare att genomföra medicinska åldersbedömningar [18]. Detta kan uppfattas som ett svek mot flyktingbarnen, eftersom de därmed inte får någon möjlighet att stödja sin uppgivna ålder genom medicinsk ålderbedömning. Det rådande regelverket erbjuder dock möjligheter för andra former av bevis för felaktig ålder än resultat av medicinska undersökningar. Sådana bevis är tex bedömningar av psykosocial mognad av personer som känner ung- domen väl och kan bedöma hur den unge fungerar i vardagen och tillsammans med andra, särskilt om personen har erfarenhet av arbete med ungdomar, tex lärare, idrottsledare eller behandlingspersonal inom barn- och ungdomspsykiatrin. Denna typ av bevis är också uppenbart mer relevanta för ungdomens behov av stöd i mottagningssystemet än mognad av tänder och skelett. Vägen framåt Den stora interindividuella variationen i fysisk mognad i tonåren gör det osannolikt att nya metoder, tex MR, kan innebära annat än marginella framsteg. En rimlig utgångspunkt för fortsatt utvecklingsarbete vore därför att erkänna att det saknas förutsättningar för medicinska metoder för kronologisk åldersbestämning med den exakthet som asylprocessen kräver och i stället utreda den brittiska modellen baserad på psykosociala metoder för åldersbedömning [7]. I juni meddelade Socialstyrelsen att man ännu en gång ska utreda frågan om åldersbedömningar. Det är vår övertygelse att en gedigen etisk och vetenskaplig analys denna gång bör leda fram till att Socialstyrelsen omprövar sitt ställningstagande till de mycket osäkra röntgenmetoderna. Sveriges röst väger tungt i den europeiska diskussionen om ensamkommande flyktingbarn. Det vore därför djupt olyckligt för ensamkommande barn i hela Europa om migrationspolitiska hänsyn tillåts övertrumfa vetenskapen när det gäller åldersbedömningar av asylsökande också i vårt land. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 3. Cole TJ, Rousham EK, Hawley NL, et al. Ethnic and sex differences in skeletal maturation among the Birth to Twenty cohort in South Africa. Arch Dis Child. 2015;100:138-43. 4. Aynsley-Green A, Cole TJ, Crawley H, et al. Medical, statistical, ethical and human rights considerations in the assessment of age in children and young people subject to immigration control. Br Med Bull. 2012;102:17-42. 5. Åldersbedömning av äldre barn. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008. 6. Medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Dnr 31156/2011. 10. Cole TJ. The evidential value of developmental age imaging for assessing age of majority. Ann Hum Biol. 2015;42(4):377-86. 1909 Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta unik utformning med TVÅ SKIKT upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring * Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Foto: Fotolia/IBL Lågt vitamin D kan öka risken för statinbiverkningar Klinikerns utmaning är att identifiera patienter med sepsissymtom innan multiorgansvikten inträder. Heparinbindande protein ny biomarkör för svår sepsis autoreferat. Patogenesen vid sepsis är komplex, men fundamentalt är att obehandlad sepsis kan ge ett generellt plasmaläckage. Det resulterar i hypoxi, metabol acidos och organdysfunktion – det vi kallar svår sepsis med multiorgansvikt. Mortaliteten ökar drastiskt för varje timme som tillståndet förblir obehandlat. Var fjärde patient som inkommer till en akutmottagning med sepsissymtom kan komma att insjukna i svår sepsis inom 72 timmar. Klinikerns utmaning är att identifiera dessa patienter innan multiorgansvikten inträder, för att i rätt tid påbörja behandling med vätska och antibiotika. Heparinbindande protein (HBP) är ett kroppseget protein som bland annat har egenskapen att inducera kapillärt plasmaläckage. HBP finns i våra granulocyter och frisätts exempelvis vid en infektion. I en tidigare singelcenterstudie av sepsispatienter i Lund kunde vi visa att HBP-koncentrationen i plasma är förhöjd upp till 12 timmar innan de första kliniska eller laboratoriemässiga symtomen på organdysfunktion visar sig. Den aktuella studien, som är en prospektiv, internationell multicenterstudie av patienter på sju olika akutmottagningar i Sverige, USA och Kanada, utfördes för att verifiera resultaten från Lund. Vid ankomst till akutmottagning inkluderades patienter med misstänkt sepsis. Vitala parametrar och tecken på organdysfunktion övervakades regelbundet under tre dygn. Blodprov för biomarkörer togs vid ankomst samt efter 12–24 timmar, och vi jämförde HBP med CRP, leukocyter, prokalcitonin och laktat. Totalt utvärderades 806 patienter. HBP i plasma korrelerade bättre till svår sepsis med organdysfunktion eller septisk chock än någon av de övriga bioläkartidningen nr 43 2015 volym 112 markörerna. Bland de 487 patienter som hade okomplicerad sepsis vid ankomst till akutmottagningen utvecklade 141 patienter (29 procent) svår sepsis under de första 72 timmarna. Hos 110 av dessa 141 (78 procent) påvisades förhöjt HBP-värde 10,5 timmar (median) före kliniskt påvisbar organsvikt. HBP var överlägset i att förutspå organdysfunktion (ROC-kurva, AUC för HBP: 0,80). Våra resultat har även bekräftats i en oberoende kanadensisk kohort med 104 patienter (AUC för HBP: 0,89). Förloppet vid svår sepsis kan gå mycket snabbt från de första ospecifika symtomen med lätt ökning av puls och andningsfrekvens till svårbehandlad chock med sviktande organ. HBP-effekten på kapillärerna är troligen en av de viktigaste mekanismerna bakom det vaskulära läckaget. Det är därför rimligt att förhöjda HBP-nivåer i plasma kan påvisas redan före fulminant multiorgansvikt, eftersom HBP (till skillnad från andra biomarkörer) finns prefabricerade i granulocyter vid infektionshärden. Våra resultat tyder på att en patient med misstänkt sepsis och förhöjt HBP-värde, men ännu inga tecken till organdysfunktion, bör bli föremål för mycket tidigt insatt behandling med intravenös vätska och antibiotika samt aktiv övervakning. Normalt HBP talar däremot för ett mera okomplicerat förlopp. Vår aktuella metod bygger på ELISA-teknik, men ett kommersiellt snabbtest kommer att finnas tillgängligt 2016. QJäv: Bertil Christensson har delägarskap i patent på HBP-assay med Hansa Medical. Bertil Christensson professor, överläkare, infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Linder A, et al. Crit Care Med. Epub 24 aug 2015. doi: 10.1097/CCM.0000000000001265 autoreferat. Förekomsten av statinorsakade muskelbiverkningar i svensk öppenvård har nyligen undersökts i en prospektiv, observationell studie (Skilving et al, opubl data). Patienterna som påbörjade statinbehandling följdes upp avseende muskelbiverkningar med frågeformulär och intervjuer under ett års tid. Här refereras en delstudie med 127 patienter varav 16 utvecklade muskelbesvär som bedömdes vara statinutlösta. Tidigare observationella studier har visat koppling mellan låga nivåer av 25-hydroxivitamin D (25(OH)D) och statinmyopati. Vidare finns beskrivningar av att behandling med vitamin D skyddat mot muskelbiverkningar, men randomiserade, placebokontrollerade studier saknas. I denna studie undersöktes om låga 25(OH)D-nivåer (<50 nmol/l) är associerade med ökad risk för statinorsakade muskelbiverkningar. Sambandet mellan serumkoncentration av 25(OH) D före insättning och risk för att utveckla muskelbiverkningar under behandling med statin undersöktes. Genotypning av vitamin D-receptorn (VDR) utfördes också. Patienterna som hade 25(OH)D-nivåer <50 nmol/l före påbörjad statinbehandling hade 4 gånger ökad risk att få muskelbesvär under behandling (relativ risk [RR] 4,2; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,7–10,2; P<0,01). Dessutom hade individer som var homozygota för den specifika VDR-varianten som innebär minskat uttryck av VDR och därmed en form av vitamin D-resistens också mer än 4 gånger ökad risk för muskelbiverkningar (RR 4,37; 95 procents KI 1,9–10,1, P<0,01) oberoende av 25(OH)D-nivåer. Resultaten antyder att 25(OH)D-nivåer <50 nmol/l före påbörjad statinbehandling skulle kunna vara en markör för ökad risk för muskelbiverkningar. Fynden behöver dock konfirmeras i större studier innan kliniska slutsatser kan dras. Marie-Lousie Ovesjö med dr, överläkare, klinisk farmakologi, Södersjukhuset Linda Björkhem-Bergman docent, överläkare, ASIH Stockholm södra, Långbro Park; båda institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet. Ovesjö ML, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Epub 3 sep 2015. doi: 10.1111/bcpt.12482. 1911 Q klinik & vetenskap nya rön Ökade möjligheter till tidig upptäckt av Alzheimers sjukdom autoreferat. Vid en basal minnesutredning diagnostiseras Alzheimers sjukdom utifrån anamnes, kognitiva test och datortomografi av hjärnan. Vid specialistkliniker har man även möjlighet att komplettera med exempelvis likvoranalys av betaamyloid 1-42 (Aβ42), totalt tau (T-tau) och fosforylerat tau (P-tau), som är associerade med sjukdomsmekanismer vid Alzheimers sjukdom (betaamyloidplack, cellsönderfall i hjärnan och tau-patologi). Med denna kompletterande diagnostik ökar säkerheten för alzheimerdiagnos från omkring 60–70 procent till 90 procent. Betaamyloid har sedan en tid tillbaka även kunnat detekteras med PET-kamera. Metoden har till nyligen enbart använts i forskning, men är nu godkänd för kliniskt bruk i Sverige. Det råder dock delade meningar om huruvida likvoranalys eller amyloid-PET är bäst för att identifiera alzheimer. I den aktuella studien, som är den mest omfattande inom fältet hittills, undersöktes 156 personer som antingen var friska äldre eller patienter med lindrig kognitiv svikt som inom tre år utvecklade alzheimerdemens. Patienterna inkluderades från den svenska studien BioFINDER (biofinder.se). Vid baslinjen analyserades Aβ42, T-tau och P-tau i ryggvätska med två olika metoder (ELISA-analys från INNOTEST och EUROIMMUN). Vidare utfördes amyloid-PET med ämnet 18F-flutemetamol (Vizamyl). Resultaten visade att både likvoranalys och PET predicerade alzheimer med hög träffsäkerhet (sensitivitet: 88–97 procent, specificitet: 83–86 procent), och det fanns inte någon signifikant skillnad mellan metoderna. Vidare PET-analyser visade att mätning av betaamyloid i enskilda hjärnregioner inte var bättre än mätning i hela hjärnan. För likvoranalys var kombination av Aβ42 och T-tau eller P-tau signifikant bättre jämfört med bara Aβ42. Fynden replikerades i en amerikansk kohort (Alzheimer’s Disense Neuroimaging Initiative, ADNI) där 146 friska äldre och 64 patienter med lindrig kognitiv svikt som senare utvecklade alzheimer genomgick amyloid-PET med liganden 18F-florbetapir och likvoranalys av Aβ 42, T-tau och P-tau med Luminex-teknik (INNO-BIA AlzBio3). Sammanfattningsvis visas att likvoranalys eller amyloid-PET kan användas som en del i utredningen av Alzheimers sjukdom för att med hög säkerhet iden- » ... både likvoranalys och PET predicerade alzheimer med hög träffsäkerhet ... « tifiera sjukdomen tidigt. Jämförbarheten mellan metoderna var lika oavsett population, PET-ligand eller likvoranalysmetod. Valet mellan PET och likvoranalys kan därmed göras utifrån tillgänglighet, kostnad och preferenser hos läkaren och patienten. Praktiska fördelar med likvoranalys är i nuläget tillgänglighet och pris, samt att man exempelvis kan identifiera orsaker såsom infektioner eller neurodegenerativa sjukdomar med subkortikalt engagemang. Fördelar med PET är att det är mindre invasivt samt mer pålitligt vid upprepade mätningar och mellan centra. Sebastian Palmqvist med dr, ST-läkare, sektionen för neurologi Oskar Hansson docent, överläkare, VO minnessjukdomar; båda Skånes universitetssjukhus samt enheten för klinisk minnesforskning, Lunds universitet Palmqvist S, et al. Neurology. 2015;85:1240-9. En ny studie visar att några minuters avbrott för fysisk aktivitet bland stillasittande barn inte ökar energiintaget och har gynnsam effekt på den metabola funktionen. Att avbryta vuxnas stillasittande med korta pauser för fysisk aktivitet har positiva effekter på metabol funktion [1]. Liknande resultat har nu visats hos barn [2]. Tjugoåtta normalviktiga 7–11-åringar deltog i en randomiserad studie vid National Institutes of Health (NIH), Hatfield Clinical Research Center i Maryland. Syftet var att studera hur korta avbrott i stillasittande för fysisk aktivitet påverkade barnens glukostolerans. Deltagarna fick vid ett tillfälle sitta ner tre timmar i följd, och vid ett annat tillfälle avbröts stillasittandet varje halvtimme av tre minuters medelintensiv gång på löpband. Samtidigt genomfördes peroral glukosbelastning. Vid 1912 varje undersökningstillfälle mättes halvtimmesvis koncentrationen av insulin, C-peptid, glukos och fria fettsyror, och arean under kurvan (AUC) beräknades. Efteråt serverades en lunchbuffé, för att studera om barnens energiintag påverkades. Avbrott i barnens stillasittande resulterade i 32 procent lägre insulin AUC, 17 procent lägre C-peptid AUC och 7 procent lägre glukos AUC. Vidare var koncentrationen av insulin respektive fria fettsyror signifikant lägre jämfört med vid oavbrutet sittande. Det sågs ingen signifikant skillnad i efterföljande energiintag mellan de två tillfällena. Författarna drar slutsatsen att några minuters medelintensiv gång som avbrott i normalviktiga barns stillasittande förbättrar deras kortsiktiga metabola funktion, utan att öka efterföljande energiintag. Aktiva, korta avbrott i stillasittande skulle således kunna utgöra Foto: Fotolia/IBL Upp och hoppa, alla barn! Fysisk aktivitet är av godo. en fungerande strategi för att förebygga kardiometabola riskfaktorer hos barn. Frida Losell med kand, doktorand under registrering, institutionen för medicin, enheten för kardiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna 1. Dunstan DW, et al. Diabetes Care. 2012;35:976-83. 2. Belcher BR, et al. J Clin Endocrinol Metab. Epub 27 aug 2015. doi: 10.1210/jc.2015-2803. läkartidningen nr 43 2015 volym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klinik & vetenskap vårdutveckling Patientsäkerhet i operationssalen är inte bara en fråga om att skära rätt Även socialt samspel, psykologiska faktorer och organisation spelar roll DANIEL CANDINAS, professor, klinikchef BEAT GLOOR, överläkare; båda kliniken för visceral kirurgi och medicin, Inselspital, Bern, Schweiz THOMAS FRIDÉN, docent ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, professor ake.andren-sandberg@ ivo.se de båda sistnämnda Inspektionen för vård och omsorg (IVO) År 1985 utgavs en bok som för svensk kirurgisk sjukvård var ett viktigt avstamp för förståelsen av patientsäkerheten: Sven-Erik Bergentz och Göran Bauers »När skyddsnätet brister. Lärdomar från sjukvårdens ansvarsnämnd« [1]. Den var inriktad på patientfall där det skett olika typer av felhändelser och där man kunde dra generella slutsatser om hur liknande misstag kunde förhindras. Tyvärr fick boken aldrig det tunga genomslag den var värd – snarare lästes den med tonvikt på individuella yrkesutövares felhandlingar och tillkortakommanden än som en bok som mera systematiskt kartlade och analyserade misstag inom hälso- och sjukvården som var möjliga att förebygga. När patientsäkerheten efter 10–15 års ganska långsamt tilltagande intresse och acceptans nu kommit mer i fokus, inte bara för myndigheterna (Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg [IVO]) utan också för Patientförsäkringen, vårdhuvudmännen och stora delar av läkarkåren, är det viktigt att försöka bredda perspektivet för att få ytterligare underlag för åtgärder. Två av denna artikels författare har retrospektivt kartlagt utredningar gjorda av HSAN/Socialstyrelsen/IVO inom några speciella medicinska riskområden där patientsäkerhetsaspekter på dagens sjukvård lyfts fram [2-6]. Tre aspekter på patientsäkerhetsarbete i operationssalen Det är också viktigt att uppmärksamma den forskning som finns inom patientsäkerhet från andra synvinklar – »lateralt tänkande«. Föreliggande artikel ska ses som ett bidrag till att finna metoder för att öka patientsäkerheten inom den kirurgiska sfären inspirerat av studier med inriktning på operationssalsarbete vid ett schweiziskt universitetssjukhus, tex »antal dörröppningar under ett pågående ingrepp« och andra onödiga, ovidkommande och undvikbara yttre störningar. Vi menar att det kan vara meningsfullt att dela in patientsäkerhetsarbetet i operationssalen i tre delar: • Organisation och disciplin, tex enbart elektiva ingrepp av 1914 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMPZ »…tex ’antal dörröppningar under ett pågående ingrepp’ och andra onödiga, ovidkommande och undvikbara yttre störningar.« viss typ i verksamheten, antal dörröppningar under ett pågående ingrepp etc. • Patient- och operatörsspecifika faktorer, tex patientens obesitas, operatörens och personalens erfarenhet av aktuellt ingrepp etc. • Fokuserat medvetandegörande av patientsäkerheten, tex checklistor som används systematiskt. Organisation och disciplin Multidisciplinära konferenser har medfört en viktig kvalitetshöjning för många mera avancerade ingrepp. Här diskuteras möjliga diagnoser och terapier av specialister från olika discipliner, och man får ett transparent system där felaktiga »enmansbeslut« elimineras. Processen är ganska dyr, främst eftersom mycket arbete måste läggas ned både före och efter konferenserna för att de ska nå den eftersträvade kvaliteten; dessutom tar själva mötet arbetstid för 5–20 kvalificerade specialister inkluderande dem som deltar via telemedicin [7]. Å andra sidan är det väl dokumenterat att denna typ av konferenser ger hög kvalitet i rekommendationerna för behandling [7-11], och vård på felaktiga premisser kan undvikas. Fortlöpande kritisk granskning av verksamheten med en akademisk ansats är också väsentlig för att skapa en miljö som befrämjar patientsäkerhetsarbete. På likartat sätt visar det sig att utarbetande av sk standardvårdprogram kan vara av stort värde. Det innebär att patienten för en viss kirurgiskt behandlingsbar sjukdom ska genomgå en utredning som anger minimikriterier, med vilken teknik och strategi operationen ska genomföras och hur den postoperativa vården ska bedrivas. ERAS-konceptet (enhanced recovery after surgery) är ett gott exempel på hur ett noggrant genomgånget program både kan öka kostnadseffektiviten och minska komplikationsfrekvensen [12, 13]. Snabbspårsprogram har också introducerats med framgång i samband med bla kolon- och esofaguskirurgi samt ledprotesingrepp. Visserligen kan en standardvårdplan inte alltid tillämpas på varje enskild patient – därtill är vi människor för individuella – men både att göra planen och att försöka hålla fast vid den ger en intellektuell impuls som kan förhindra såväl för liten som för stor resursåtgång. Patient- och operatörsspecifika faktorer God kirurgisk teknik kan aldrig kompensera för dålig preoperativ utredning, bedömning och organisation. Således ska rätt patient opereras för rätt diagnos med rätt metod och av kompetenta kirurger i en omgivning med rätt anestesi och rätt postoperativ vård. Detta kan tyckas som en truism, men i verkligheten är det inte alltid så. Man måste också alltid beakta psykologiska faktorer som Qsammanfattat Säker kirurgi är inte bara en fråga om kirurgisk teknik. Multidisciplinära konferenser ger ökad säkerhet för den som ska operera och för patienten och tydliggör »varför?« och »hur?«. En checklista med timeout vid genomgången hjälper operationsteamet att bli medvetna om vikten av basala säkerhetsrutiner. Det finns också vetenskapliga studier av flera andra faktorer som tillsammans kan bidra till ökad operationssäkerhet. läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap vårdutveckling kan vara svåra att systematisera och värdera, men som kan sammanfattas med »experter kan regrediera till erfarna icke-experter genom hybris, självgodhet eller trötthet« [14]. Fokuserat medvetandegörande av patientsäkerheten På i princip alla svenska opererande kliniker gör man i dag timeout vid varje operation. WHO:s checklista för säker kirurgi består av 19 punkter och är indelad i tre delar: • Första delen, förberedelse, är fokuserad på den anestesiologiska delen av ingreppet och ska genomföras före nedsövning av patienten. • Den andra delen, timeout, innefattar bla att alla som ska vara med under operationen presenterar sig med namn och funktion, kontroll av patientens identitet, av vilken operation som ska göras, om operationen gäller höger eller vänster sida, av möjliga riskfaktorer, om man förväntar sig kritiska moment, om trombos och antibiotikaprofylax givits, om röntgenbilder finns tillgängliga etc. Alla moment checkas av muntligen så att det uppmärksammas av alla. • Den sista delen, avslutning, är en avslutande kontroll som genomförs innan operationsklädseln avlägsnas. Där uttalar man sig om vad som gjorts, om det har hänt något anmärkningsvärt under operationen, vad som särskilt ska beaktas efter operationen mm. Hela checklistan finns på WHO:s webbplats och på www.safesurg.org [15]. Den svenska versionen lanserades i mars 2009 i samverkan mellan olika intressenter och finns tillgänglig tillsammans med manual på www.patientforsakring.se [16]. Värdet av checklistan har studerats, och en viktig rapport från åtta sjukhus publicerades redan 2009 [15]. Det är tveklöst att införandet av rutinen höjt medvetenheten om patientsäkerheten; att checklistan gås igenom just före operationen har säkert stor psykologisk effekt. Dessutom undviks direkta missar (tex bortglömd antibiotika- och trombosprofylax), operation av fel sida och att operatören tror sig operera en patient med en annan sjukhistoria – något som nästan borde vara självklart, men som ändå kunnat inträffa då checklistan inte använts. Särskilt viktig är också avslutningen, eftersom risken annars är stor att en (trött?) operatör jäktar iväg till nästa arbetsuppgift utan att ha givit nödvändiga ordinationer. En nyligen publicerad metaanalys talar starkt för minskade komplikationer och mortalitet när WHO:s checklista används [17]. I praktiken används checklistor emellertid inte alltid fullt ut som det är tänkt, vilket bla visats i en svensk studie där man videodokumenterade ett begränsat antal ingrepp för senare analys [18]. Problem med implementering av checklista och variationer i användande har ansetts bero på bristande patientsäkerhetskultur i organisationen, vilket ställer särskilda krav på verksamhetens ledning att åstadkomma grundläggande förändringar [19-21]. Schweiziska exempel på patientsäkerhet i fokus Vid universitetskliniken i Bern i Schweiz har man närmat sig operationssalens patientsäkerhet på ett kompletterande sätt, som är väl värt att uppmärksamma. Man har där utarbetat en metod för observationsstudier i operationssalen, och man har då säkerställt reliabiliteten och validiteten för 29 observationer mellan olika observatörer vid olika tidpunkter – upp till 3 timmars operationer studerade var 5:e minut. »…att checklistan gås igenom just före operationen har säkert stor psykologisk effekt.« läkartidningen nr 43 2015 volym 112 »Det fanns en högst signifikant statistisk samvariation mellan risk för sårinfektion och ljudvolym på operationssalen.« Man har dokumenterat tex distraherande moment (dörröppnande, höga ljud i operationssalen, tekniska problem, irrelevanta samtal i operationssalen och andra störande moment), kommunikation och lagarbete (fallrelevanta och icke-fallrelevanta samtal, undervisning, problemlösning, ledarskap, skrattande, spänning inom operationsteamet samt samtal med personer utanför den opererande gruppen). Dessutom har man dokumenterat vissa tidsbundna situationer (första incisionen och sista stygnet, utbyte av personer bland de sterilklädda, byte av plats vid operationsbordet samt komplikationer under operationen) [22]. Hög ljudnivå i operationssalen. I den första studien där man använde ovanstående teknik mätte man effekten av ljudvolymen i operationssalen vid 35 elektiva bukoperationer. Ljudvolymen ställdes mot bla sårinfektionsfrekvensen, vilken sammanlagt var 17 procent. Det fanns en högst signifikant statistisk samvariation mellan risk för sårinfektion och ljudvolym på operationssalen. Prat utan relation till det kirurgiska ingreppet var relaterat till både hög ljudvolym och minskad koncentration hos operatören [23]. Disciplin men inte munskydd. I en studie av 1032 operationer randomiserades operatörer och operationssköterskor till en grupp med standardhygieniska åtgärder vad avser handskar, munskydd, mössor, rockar etc och en med »extensiva« hygieniska åtgärder. Man registrerade således efterlevnad (disciplin) till välkända adekvata rutiner för god hygien samt några ytterligare faktorer. Den primära utfallsvariabeln för studien var sårinfektioner, men det visade sig att sårinfektionsfrekvensen var 14 procent i den ena gruppen och 15 procent i den andra – således ingen skillnad. Däremot korrelerade avsteg från den disciplin som var påbjuden i operationssalen med ökad risk för sårinfektion (oddskvot 2,0; 95 procents konfidensintervall: 1,1–3,9) liksom behov av intestinala anastomoser, operationer >3 timmar och överviktiga patienter (BMI >30); skärpt disciplin i operationssalen tycks således särskilt viktig om patienten är överviktig, eftersom övervikten i sig ökar risken för infektioner lokalt. Hygieniska åtgärder utöver dem vi använder rutinmässigt i Sverige i dag, tex dubbla lager skydd av olika slag, tjockare munskydd etc, påverkar således inte sårinfektionsfrekvensen [24]. Operativ samträning. I en studie av ett operationsteams (inkluderande kirurger och operationssköterskor) första och sista månad tillsammans (6 månaders sammanlagd tid) vid större bukoperationer visades att komplikationsfrekvensen var signifikant lägre under den sista månaden, vilket till stor del kunde förklaras av färre peroperativa komplikationer. Huvudoperatörens koncentrationsgrad var signifikant högre under den sista perioden, och ljudnivån i operationssalen var signifikant lägre (sannolikt eftersom alla visste vad de skulle göra utan muntliga instruktioner) [25]. Appendektomi dagtid. Den gamla »sanningen« att patienter med akut appendicit ska opereras utan fördröjning är inte säkert lika sann i dag med modern analgetika-, antibiotika- och vätskebehandling, samtidigt som det kan anses säkerställt att en inte obetydlig andel av röntgenverifierade appendiciter faktiskt läker utan behandling. Dessutom finns det en miss1915 Q klinik & vetenskap vårdutveckling tanke om att operatörer och operationsmiljö kan vara något sämre på jourtid. I Bern jämförde man 255 konsekutiva patienter som opererats 2006–2009 med appendektomi enligt traditionell rutin (dvs så snart det fanns operationsmöjlighet) med 135 konsekutiva patienter som opererats efter det att man beslutat att om möjligt inte operera patienter med appendicit mellan klockan 23 och 08. I den första gruppen var 46 procent av patienterna opererade mellan dessa klockslag och i den andra 19 procent. Frekvensen perforationer och sårinfektioner skiljde sig inte åt mellan grupperna (20 vs 19 procent respektive 2 vs 0 procent), och den sammanlagda vårdtiden på sjukhus var siffermässigt något kortare i den semielektiva gruppen, men skillnaden var inte statistiskt signifikant – dvs man kunde i »normalfallen« låta bli att operera efter midnatt [26]. Viktigt studera det mänskliga agerandet Vi vill med ovanstående diskussion lyfta fram att patientsä- REF ERENSER 1. Bergentz SE, Bauer GCH. När skyddsnäten brister. Lärdomar från sjukvårdens ansvarsnämnd. Lund: Studentlitteratur; 1985. 2. Fridén T, Andrén-Sandberg Å. Testistorsion – fortfarande ett problem trots välkända risker. Granskning av händelser anmälda till Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2013;110:CFIM. 3. Fridén T, Andrén-Sandberg A. Kritiskt sjuk inneliggande patient måste få hjälp i tid. Mäta, värdera, agera är grunden – med stöd av ALERT, MEWS och MIG. Läkartidningen. 2013;110:CCF9. 4. Holmström A, Fridén T, AndrénSandberg Å. Halsryggsskador fortfarande ett problem trots välkända risker. En genomgång av fall anmälda till Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2013; 110:CHUT. 5. Fridén T, Andrén-Sandberg Å. Skador vid galloperation – igen och igen. Dags dra lärdom av misstagen, visar händelseanalyser. Läkartidningen. 2014;111:CPP4. 6. Andrén-Sandberg A, Fridén T. 7. 8. 12. 15. Iatrogena skador i esofagus ger hög risk för mortalitet. Patientsäkerheten behöver skärpas – antalet anmälda skador har inte minskat. Läkartidningen. 2014;111:CZE7. Groth K, Olin K, Gran O, et al. The role of technology in video-mediated consensus meetings. J Telemed Telecare. 2008;14:349-53. Prades J, Remue E, van Hoof E, et al. Is it worth reorganising cancer services on the basis of multidisciplinary teams (MDTs)? A systematic review of the objectives and organisation of MDTs and their impact on patient outcomes. Health Policy. 2015;119(4):464-74. Mortensen K, Nilsson M, Slim K; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014; 101:1209-29. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. kerheten vid operativa ingrepp inte bara är en fråga om operativ teknik, utan att en rad sociala, psykologiska och organisatoriska faktorer också är viktiga. Den kirurgiska tekniken kan och bör kontinuerligt utvecklas, liksom tex tekniska hjälpmedel och antibiotikaprofylax. De kirurgiska ingreppen bör dock dessutom sättas in i ett större sammanhang där det mänskliga agerandet kan undersökas och förhoppningsvis påverkas, bla genom fler studier inom området. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se 2009;360:491-9. 16. Agerberg M. Checklista vid operation minskar dödsfall och komplikationer. Läkartidningen. 2009; 106:293-4. 17. Bergs J, Hellings J, Cleemput I, et al. Systematic review and metaanalysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. Br J Surg. 2014;101:1508. 18. Rydenfält C, Johansson G, Odenrick P, et al. Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist: deviations and possible improvements. Int J Qual Health Care. 2013;25:182-7. 20. Vogts N, Hannam JA, Merry AF, et al. Compliance and quality in administration of a surgical safety checklist in a tertiary New Zealand hospital. N Z Med J. 2011;124:4858. 21. Hannam JA, Glass L, Kwon J, et al. A prospective, observational study of the effects of implementation strategy on compliance with a surgical safety checklist. BMJ Qual Saf. 2013;22:940-7. 22. Seelandt JC, Tschan F, Keller S, et al. Assessing distractors and teamwork during surgery: developing an event-based method for direct observation. BMJ Qual Saf. 2014;23:918-29. 23. Kurmann A, Peter M, Tschan F, et al. Adverse effect of noise in the operating theatre on surgical-site infection. Br J Surg. 2011;98:10215. 24. Beldi G, Bisch-Knaden S, Banz V, et al. Impact of intraoperative behavior on surgical site infections. Am J Surg. 2009;198:157-62. 25. Kurmann A, Keller S, TschanSemmer F, et al. Impact of team familiarity in the operating room on surgical complications. World J Surg. 2014;38:3047-52. 26. Schnüriger B, Laue J, Kröll D, et al. Introduction of a new policy of no nighttime appendectomies: impact on appendiceal perforation rates and postoperative morbidity. World J Surg. 2014;38:18-24. Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-790 33 41 eller mejla [email protected] 1916 läkartidningen nr 43 2015 volym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klinik & vetenskap vårdutveckling Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DMP4 Modifierad brittisk modell kortade ledtid till datortomografi av kolon MAGNUS FALK, distriktsläkare, docent, Vårdcentralen Kärna, Linköping; institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet [email protected] RUNE SJÖDAHL, seniorprofessor, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping; utvecklings- och patient säkerhet senheten, Region Östergötland ANN-BRITT WIRÉHN, statistiker, docent, FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland MARIE LAGERFELT, verksamhetsutvecklare, utvecklingsoch patientsäkerhetsenheten, Region Östergötland MISCHA WOISETSCHLÄGER, överläkare, röntgenkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping ULLA AHLSTRÖM, distriktsläkare, Kungsgatans vårdcentral, Linköping PÄR MYRELID, universitetsöverläkare, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping; institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet När utredningen »En nationell cancerstrategi för framtiden« (SOU 2009:11) publicerades 2009 framkom att de medicinska resultaten i Sverige var jämförelsevis goda, men i patienternas perspektiv var väntetiderna för diagnostik och behandling oacceptabelt långa [1]. Vid en genomgång av 100 röntgenremisser med frågeställningen tumör i kolon vid Universitetssjukhuset i Linköping 2011 konstaterades att hälften av patienterna fick vänta mer än 35 dagar på datortomografi av kolon. En annan genomgång under samma tidsperiod visade att hälften av 50 patienter med säkerställd koloncancer hade fått vänta mer än 24 dagar. Efter detta blev väntetiderna ännu längre i takt med att antalet datortomografier av kolon årligen ökade med 10 procent. Jämfört med datortomografi av buken är datortomografi av kolon en mer resurskrävande undersökning som tar längre tid, och patienterna upplever ofta både förberedelse och undersökning som besvärliga. I vissa fall, där misstanken om kolonmalignitet är låg men där det ändå finns indikation för radiologisk undersökning, är datortomografi av buken därför att föredra. En omfördelning av datortomografi från kolon till buken i dessa fall skulle således öka tillgängligheten till datortomografi av kolon för patienter med högre misstankegrad. Brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har formulerat olika kriterier, innefattande blödning från tarmen, blodbrist, ändrade tarmvanor och ärftlig belastning, som bör föranleda misstanke om kolorektal cancer [2]. Avsikten med denna pilotstudie var att undersöka om tilllämpning av NICE-kriterierna vid frågeställningen kolorektal cancer i primärvården kunde bidra till att förkorta väntetiden till radiologisk diagnostik, genom gynnsam omfördelning från datortomografi av kolon till datortomografi av buken. METOD I denna inledande studie, som startade i april 2013, deltog 8 vårdcentraler i det centrala sjukvårdsdistriktet i Östergötland. De fick både muntlig och skriftlig information om projektet. Följande kriterier användes som beslutsstöd för utredning med datortomografi av kolon. De är något modifierade från de brittiska NICE-kriterierna, och vi har därför valt att använda begreppet svenska NICE-kriterier (sNICE): • Återkommande blödning från tarmen under minst 6 veckor. • Daglig blödning från tarmen hos individer som är över 60 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 år och som inte har anala besvär och som inte har tydliga tecken på benign sjukdom. • Ä ndrade tarmvanor den senaste tiden med lös avföring och/eller ökat eller minskat antal tarmtömningar. Förändrad tarmtömning under minst 6 veckor. • Järnbristanemi utan tydlig anledning (Hb lägre än 110 g/l hos män och 100 g/l hos postmenopausala kvinnor, eller påtaglig minskning av Hb). • Palpabel tumör vid bukpalpation eller rektalpalpation. • Hereditär eller familjär belastning. (Patient under 60 år som har symtom från buken och har minst en förstagradssläkting som fått koloncancer före 60 års ålder.) Kompletterande information: • Om rektalpalpation inte inger misstanke om distal rektalcancer kan man avstå från rektoskopi inför datortomografi av kolon. • Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom görs koloskopi. • Vid fynd av röda polyper (adenom) vid rektoskopi görs i första hand koloskopi. När enbart följande symtom förekommer görs i första hand datortomografi av buken: • Positiv F-Hb utan anemi • Obstipation • Smal avföring • Buksmärtor • Viktminskning • Trötthet. Aktiv exspektans används vid isolerade anala besvär, till exempel ljusrött blod på toalettpapper (palpation och rektoskopi görs om sNICE-kriterier saknas, eventuellt behandlas anala besvär). Ny kontakt tas efter 6 veckor, och om besvären då kvarstår tas ny ställning till radiologisk utredning. Detta innebär tre vägar för utredning: • Datortomografi av kolon vid förekomst av minst ett sNICE-kriterium (rektalpalpation krävs, men inte rektoskopi). • Datortomografi av buken utan laxering för överblick av bukorganen när sNICE-kriterier saknas. • A ktiv exspektans med återbesök efter 6 veckor vid låg misstanke om koloncancer. Det som i huvudsak skiljer sNICE från den brittiska förlagan är att man vid blödning från tarmen kan avstå från omedelbar Qsammanfattat Vid misstanke om kolorektal cancer är det angeläget att patienter där misstankegraden är hög får genomgå snar utredning och diagnostik. På många håll i landet föreligger oönskat långa väntetider för sådan utredning. Användningen av ett evidensbaserat beslutsstöd för kolonutredning, baserat på riktlinjer från brittiska NICE (National Institute for Health and Care Excellence), implementerades på 8 vårdcentraler i Östergötland. Efter implementeringen förkortades ledtider till datortomografi av kolon, diagnos och behandling. Beslutsstödet bidrog till att patienter där graden av misstanke om kolorektal cancer var låg kunde styras om till att genomgå datortomografi av buken i stället för av kolon. 1919 Q klinik & vetenskap vårdutveckling Antal Antal 100 90 80 70 60 utredning om det föreligger uppenbara tecken på annan benign sjukdom som orsak till blödningen. I gengäld lyfts hereditär belastning fram som ett viktigt kriterium samt att även ett minskat (och inte enbart ett ökat) antal tarmtömningar bör ses som indikation för kolonutredning. RESULTAT Efter implementeringen av beslutsstödet minskade antalet undersökningar med datortomografi av kolon samtidigt som antalet datortomografier av buken ökade under de första 8 månaderna när frågeställningen var neoplasi (Figur 1). I Figur 2 visas hur ofta var och en av de sex olika sNICE-kriterierna angavs i remisserna för datortomografi av kolon samt också den totala andelen remisser i vilka minst ett sNICE-kriterium angavs. Tillämpningen av sNICE-kriterierna ökade under studiens gång och angavs i slutet av studieperioden i närmare 80 procent av remisserna. Ändrade tarmvanor var det kriterium som oftast angavs, men även järnbristanemi förekom i senare delen av studieperioden i nästan 50 procent av remisserna. Under 2012– 2014 ökade det totala antalet undersökningar med datortomografi av kolon och buken från 891 till 1155 (Tabell I). Antalet undersökningar med datortomografi av kolon var dock i stort sett oförändrat medan undersökningarna med datortomografi av buken, ensamt eller i kombination med torax, ökade betydligt (Tabell I). Kvoten mellan antal datortomografier av kolon och antal datortomografier av buken var 2,2 under 2012 och 1,1 under 2013 och 2014. 25 procent av patienterna fick svar på undersökningen med datortomografi av kolon inom 2 veckor när sNICE-kriterierna användes. Aktiv exspektans, som detaljstuderades på en vårdcentral (n=32), medförde inte att några patienter med cancer upptäcktes senare [3]. DISKUSSION I denna pilotstudie var följsamheten till att använda sNICE-kriterierna som beslutsstöd överlag god, och tilltog under studiens gång så att de mot slutet av studieperioden tillämpades i 8 av 10 remisser (Figur 2). Ett tydligt fynd var att ökningen av undersökningar med datortomografi av kolon kunde brytas. Före studien var dessa undersökningar dubbelt så vanliga som datortomografi av buken, men mot slutet av studieperioden var båda undersökningarna lika vanliga. När studien började fick endast 3 procent av patienterna svar på datortomografi av ko- 0,7 0,6 50 0,5 40 0,4 30 0,3 20 0,2 10 0,1 0 2012 0 2013 Oktober–december Figur 1. Utförda undersökningar i form av datortomografi av kolon eller datortomografi av buken, före och efter införandet av sNICEkriterierna (i mars 2013), av patienter remitterade från de 8 inkluderade pilotvårdcentralerna. 0,8 Juli–september Oktober–december Juli–september April–juni Januari–mars Oktober–december April–juni Januari–mars 2013 Juli–september 2012 0 0,9 April–juni 50 Januari–mars 100 Januari–mars 150 Oktober–december 200 1,0 Återkommande blödning från tarmen Daglig blödning från tarmen Ändrade tarmvanor Järnbristanemi Palpabel tumör Hereditär belastning Juli–september Datortomografi av buken April–juni 250 1920 Total andel remisser där sNICE-kriterier angivits Datortomografi av kolon Figur 2. Antalet använda kriterier enligt sNICE vid remittering för datortomografi av kolon före och efter implementeringen av sNICEkriterierna (i mars 2013). Streckad linje visar den totala andelen remisser i vilka minst ett sNICE-kriterium angivits av remittenten. lon inom 2 veckor efter att remissen hade skickats, men i slutet av studien var motsvarande siffra 25 procent. Detta är dock givetvis fortfarande otillfredsställande. Man kan också fråga sig om det faktum att både remittenter och remissgranskande röntgenläkare varit införstådda med att det rört sig om en studie kan ha påverkat utfallet i positiv bemärkelse, vilket är ovisst, men mot detta talar ändå att kvoten mellan antal datortomografier av kolon och antal datortomografier av buken så mycket som halverades under studietiden. Projektet bryter mot en del medicinska traditioner, till exempel att rektoskopi ska göras inför varje röntgenundersökning av kolon. Vår uppfattning är emellertid att rektum avbildas tillfredsställande med modern teknik. Däremot är en noggrann palpation av analkanalen och nedersta delen av rektum ett absolut krav. Det kan även uppfattas som kontroversiellt att inte i första hand välja datortomografi av kolon eller koloskopi vid enbart positiv F-Hb utan anemi. På vårt sjukhus har resurserna hittills varit överlägsna för röntgenundersökningar av kolon jämfört med koloskopi, och därför görs den senare undersökningen antingen terapeutiskt eller diagnostiskt vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom eller för att upptäcka en blödningskälla. sNICE-kriterierna innehåller inga nyheter beträffande symtom som kan vara associerade med kolorektal cancer, men vi har försökt att ge en struktur åt dem, vilket har uppskattats inte minst av mindre erfarna läkare på vårdcentralerna. Kriterierna har fungerat som ett värdefullt beslutsstöd för många. En oro som inte helt har eliminerats ännu är om det finns risk för fördröjd diagnos när datortomografi av buken görs eller aktiv exspektans tillämpas. Ännu har vi inte fått några signaler om att så skulle vara fallet, men detta kommer att studeras vidare i det fortsatta projektet. Vid datortomografi av buken kan man inte med säkerhet upptäcka tumörer som är mindre än 2–3 cm. När en sådan tumör inte orsakar symtom som fångas med sNICE-kriterierna finns det möjligen en risk för att diagnosen kan bli fördröjd. I de brittiska NICE-kriterierna förordas omedelbar utredning i samtliga fall med rektalblödning, något som dock torde medföra stor läkartidningen nr 43 2015 volym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ÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 201 5-9-PAL EXIA DEPOT-0766 PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3 VUAV +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!& %1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! Q klinik & vetenskap översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUT Tidig repolarisation på EKG Definitioner, prevalens och prognostisk betydelse PHILIP AAGAARD, ST-läkare, Department of Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic Foundation, USA [email protected] JULIA SYDOW, doktorand MATS BÖRJESSON, professor, överläkare, Åstrandlaboratoriet, Gymnastik- och idrottshögskolan; båda hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm LENNART BERGFELDT, professor, överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; verksamhetsområde kardiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg FRIEDER BRAUNSCHWEIG, docent, överläkare, hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ursprunglig och ny definition av tidig repolarisation A B J-punkt J-våg J-punkt ST-höjning Ursprunglig definition, utan J-våg C Ursprunglig definition, med J-våg D J-punkt Tidig repolarisation beskrevs första gången 1936 och har under årtionden ansetts vara ett godartat bifynd på EKG [1, 2]. En publikation i New England Journal of Medicine 2008 visade dock att tidig repolarisation i inferolaterala avledningar var överrepresenterad hos patienter med idiopatiskt kammarflimmer [3]. Detta fynd följdes av en stor populationsstudie i vilken tidig repolarisation sågs vara associerad med ökad risk för både plötslig och kardiovaskulär död [4]. Sambandet har senare bekräftats i en metaanalys av uppföljande studier [5]. Parallellt har arbetet med att förbättra EKG-tolkning hos idrottare visat att tidig repolarisation är vanligt förekommande hos friska idrottare [6]. Med tanke på det växande intresset för tidig repolarisation från två håll inom kardiologin (arytmologi och idrottskardiologi) vill vi här sammanfatta aktuell information avseende dess definitioner, förekomst, mekanismer och prognostiska betydelse. Tidig repolarisation – ursprunglig definition För att bättre kunna sätta sig in i den växande litteraturen inom ämnet tidig repolarisation är det viktigt att först förstå bakgrunden till den begreppsförvirring som uppstått kring dess definitioner. Den ursprungliga definitionen baserades, något förenklat, på konkav ST-höjning i anterolaterala avledningar (Figur 1, A och B). Denna EKG-förändring har allmänt ansetts godartad och är vanligt förekommande hos unga individer och idrottare [2]. Historiskt har det i huvudsak utgjort en differentialdiagnos till ST-höjningsinfarkt och perimyokardit [7]. Det är också denna ursprungliga definition som används i automatiska EKG-tolkningsalgoritmer [8]. I en nyligen publicerad studie undersöktes förekomst och prognostisk betydelse av tidig repolarisation baserat på denna ursprungliga definition [9], Figur 2. Tidig repolarisation sågs hos 1,5 procent av befolkningen, vilket var i linje med prevalensen i tidigare studier. Efter att ha kontrollerat för andra kardiovaskulära riskfaktorer kunde ingen skillnad i mortalitet påvisas mellan individer med eller utan tidig repolarisation, oavsett kön eller etnicitet. Således bör EKG-förändringar som är i enlighet med den ursprungliga definitionen även fortsättningsvis kunna betraktas som godartade. Tidig repolarisation – ny definition J-vågor, eller Osborn-vågor, beskrevs redan på 1930-talet och anses förebåda maligna arytmier vid hypotermi [10, 11]. Den nya definitionen av tidig repolarisation är baserad på förekomst av J-vågor (förändringar i slutet av QRS-komplexet, »slurring«/»notching«) i inferolaterala avledningar (minst två angränsande avledningar), Figur 1 C och D. Det är viktigt läkartidningen nr 43 2015 volym 112 QRS-»slurring« Ny definition, utan ST-höjning J-våg Ny definition, utan ST-höjning Figur 1. Exempel på den ursprungliga och nya definitionen av tidig repolarisation. A och B visar den ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning, med eller utan J-vågor. Båda typerna anses godartade. C och D visar den nya definitionen, baserad på J-vågor (»slurring«/»notching«) följt av en horisontell eller nedåtsluttande STsträcka. Modifierad med tillstånd från Perez och medarbetare [34]. att avgränsa J-vågor, vilka enligt definition uppstår i övergången mellan slutet av QRS-komplexet och ST-sträckans början, från andra ospecifika förändringar inom QRS-komplexet. Vid smala QRS (<120 ms) betecknas sådana fynd av EKG-tolkare ibland som »intraventrikulära retledningshinder«. Dessa förändringar ses som atypiska hack i QRS och saknar patofysiologisk betydelse. Typiska och väldefinierade retledningsstörningar som höger-/vänstergrenblock eller vänster anteriort eller posteriort fascikelblock riskerar däremot sällan att förväxlas med tidig repolarisation. Tidig repolarisation enligt denna nya definition förekommer hos 3–13 procent av befolkningen och kan indelas i subtyper med varierande prognostisk betydelse [5]. Högre J-vågsamplitud (≥2mV) och J-vågor följda av en horisontell eller »Tidig repolarisation enligt denna nya definition förekommer hos 3–13 procent av befolkningen …« Qsammanfattat Tidig repolarisation i form av ST-höjning i anterolaterala avledningar har länge ansetts vara ett godartat EKG-fynd. Nya studier har dock associerat tidig repolarisation, nu definierat som J-vågor i inferolaterala avledningar, med en ökad risk för plötslig hjärtdöd. Båda typerna av tidig repolarisation är vanliga hos idrottare och bör hos dem betraktas som godartade. Hos asymtomatiska individer utan familjeanamnes på plötslig död saknar fynd av infero laterala J-vågor tillräcklig specificitet för riskstratifiering i klinisk praxis. Hos individer med tidigt repolarisationssyndrom bör dock ICD-implantering starkt övervägas för att förhindra plötslig hjärtdöd. 1923 Q klinik & vetenskap översikt A. 19 december 1998 Prognostisk betydelse av tidig repolarisation Kumulativ överlevnad, procent Kumulativ överlevnad, procent 100 100 P = 0,67 P = 0,71 90 90 80 80 A Totalpopulationen (n = 211 920) 70 B Män (n = 110 198) 70 60 60 50 50 0 B. 18 augusti 2003, 06.00 0 0 2 4 6 10 12 8 Kumulativ överlevnad, procent 100 P = 0,63 90 0 2 4 6 8 10 12 Kumulativ överlevnad, procent 100 P = 0,61 90 C. 18 augusti 2003, 10.00 80 80 C 70 60 D 70 Kvinnor (n = 101 722) Afroamerikaner (n = 78 400) 60 50 50 0 0 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 Kumulativ överlevnad, procent Kumulativ överlevnad, procent 100 100 P = 0,66 10 12 P = 0,70 90 90 80 80 E 70 F 70 Vita (n = 43 231) 60 Latinamerikaner (n = 90 289) 60 50 50 0 0 0 2 4 6 8 10 12 Tidig repolarisation 0 2 4 6 8 10 12 Uppföljningsår Ej tidig repolarisation Figur 2. Prognostisk betydelse av tidig repolarisation enligt kön och etnicitet. Ingen skillnad sågs mellan individer med och utan den ursprungliga definitionen av tidig repolarisation baserad på ST-höjning (A), oavsett kön (B och C) eller etnicitet (D, E och F). Modifierad med tillstånd från Aagaard och medarbetare [9]. nedåtsluttande ST-sträcka är associerat med sämre prognos [12]. Det är viktigt att betona att denna typ av tidig repolarisation således är helt väsensskild från den ursprungliga definitionen baserad på ST-höjning. Sambandet mellan den nya definitionen av tidig repolarisation och plötslig hjärtdöd beskrevs första gången i en fall– kontrollstudie av patienter med idiopatiskt kammarflimmer [3]. I Figur 3 visas ett exempel på en patient med idiopatiskt kammarflimmer där J-vågsamplituden ökar precis innan arytmin utbryter. Idiopatiskt kammarflimmer är dock en mycket ovanlig diagnos som framför allt förekommer hos unga personer, och kan därför inte förklara skillnader i kardiovaskulär mortalitet på populationsnivå hos medelålders och äldre individer med tidig repolarisation (Figur 4) [4]. Som förklaring har i stället föreslagits att tidig repolarisation predisponerar för utvecklande av maligna ventrikulära arytmier också under andra förhållanden, till exempel vid myokard1924 D. 18 augusti 2003, 10.46 Figur 3. 12-avlednings-EKG från en patient med idiopatisk paroxysmal (polymorf) kammartakykardi. Figur A visar ett EKG från den 19 december 1998 med beskedlig tidig repolarisation i form av J-vågor i inferiora avledningar. Figur B visar EKG från den 18 augusti 2003, 4 timmar innan patienten drabbas av paroxysmal polymorf kammartakykardi, med mer uttalade J-vågor. Figur C visar EKG 10 minuter före arytmin. De inferiora J-vågorna har ökat ytterligare i amplitud, och nytillkomna laterala J-vågor ses. Figur D visar en av flera episoder av paroxysmal polymorf kammartakykardi. Arytmierna utlöstes i samtliga fall av ventrikulära extraslag efter en kort–lång hjärtcykel. Modifierat med tillstånd från Nam och medarbetare [35]. ischemi [13]. Denna hypotes stöds av studier som visat på en ökad förekomst av ventrikulära arytmier under de första 48 timmarna vid hjärtinfarkt hos patienter med tidig repolarisation [14]. Hypotesen stöds också av att patienter med ICD-implantat med ischemisk hjärtsjukdom och tidig repolarisation har en högre förekomst av korrekta ICD-tillslag jämfört med matchade patienter utan tidig repolarisation [15]. Tidig repolarisation i form av inferolaterala J-vågor ökar även arytmibenägenheten hos patienter med Brugadas syndrom [16]. Sammantaget visar dessa fynd på en potentiell roll för tidig repolarisation som riskmarkör för kammararytmi också vid andra tillstånd. Ovanstående har lett till ett ökat intresset för tidig repolarisation bland arytmologer under senare år. Tidig repolarisation hos idrottare Samtidigt har intresset för tidig repolarisation ökat också inom idrottskardiologin, men av andra skäl. Prevalensen av både den ursprungliga och nya definitonen av tidig repolarisation är generellt hög hos idrottare, och förekommer hos 20 till 90 procent av idrottare beroende på idrottstyp och träningsnivå. Tidig repolarisation är betydligt vanligare inom uthållighetsidrotter som löpning och cykling än inom mer styrkebetonade idrotter som tyngdlyftning [17]. En studie på ameriläkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Prognostisk betydelse av inferiora J-vågor 12-avlednings-EKG A Överlevnad utan kardiovaskulär död QRS-komplex 1,0 0,9 Ingen J-våg 0,8 T-våg 0,7 0,6 P 0,001 0,5 P-våg ST-sträcka J-våg ≥2 mm i inferiora avledningar 0,4 0,3 Fas 1 0,2 Fas 2 »platåfas« 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 Uppföljningsår Antal riskindivider Ej J-våg 10 234 J-våg 36 Fas 0 9 561 34 8 357 23 6 485 15 1 708 1 Fas 4 Hjärtmuskelcellens aktionspotential B Överlevnad utan död från arytmi 1,0 Ingen J-våg 0,9 0,8 P 0,001 0,7 J-våg ≥2 mm i inferiora avledningar 0,6 Fas 3 0,5 Figur 5. Korrelation mellan 12-avlednings-EKG och hjärtmuskelcellens aktionspotential. A visar en avledning från ett 12-avlednings-EKG. B visar motsvarande faser under hjärtmuskelcellens aktionspotential. Figuren visar hur förändringar under fas 1 kan orsaka förändringar i slutet av QRS-komplexet, till exempel J-vågor. På motsvarande sätt kan förändringar under fas 2 framträda i ST-sträckan, till exempel ST-höjning. 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 9 561 34 8 357 23 6 485 15 40 50 Uppföljningsår Antal riskindivider Ej J-våg 10 234 J-våg 36 1 708 1 Figur 4. Prognostisk betydelse av inferiora J-vågor. Individer med J-vågor med en amplitud överstigande 2 mm i inferiora avledningar hade 3,5 gånger (relativ risk [RR] 3,52; 95 procents konfidensintervall [KI] 2,18–5,68; P<0,001) förhöjd kardiovaskulär mortalitet jämfört med individer utan J-vågor (A). Risken för plötslig hjärtdöd var också fyra gånger högre (RR 3,94; 95 procents KI 1,96–7,90; P<0,001) (B). Modifierad med tillstånd från Tikkanen och medarbetare [4]. kanska collegeidrottare som återupptog sin träning efter sommaruppehållet visade att fysisk aktivitet, framför allt konditionsidrott, kan inducera tidig repolarisation även enligt den nya definitionen. Vidare demonstrerade studien att tidig repolarisation hos idrottare är av dynamisk natur, med högst förekomst under formtoppningsperioder [17]. Trots att man tydligt visat att även tidig repolarisation med den nya definitionen är träningsinducerad har detta EKGfynd hos idrottare ändå väckt farhågor. I en uppmärksammad italiensk studie var förekomsten av tidig repolarisation högre hos idrottsmän som drabbats av oförklarligt plötsligt hjärtstopp under fysisk aktivitet jämfört med kontrollgruppen [18]. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet, bland annat då de idrottare som utgjorde kontroller inte i lika hög utsträckning som idrottarna med plötsligt hjärtstopp kom från konditionsidrotter. Eftersom samtliga typer av tidig repolarisation är så vanligt läkartidningen nr 43 2015 volym 112 förekommande hos friska idrottare och dessutom associerade med andra EKG-tecken tydande på fysiologisk anpassning till intensiv träning, så kallat idrottshjärta, anses det vara ett godartat bifynd [19]. Detta fastslås bland annat i de nyligen publicerade Seattle-kriterierna, ett tolkningsstöd vid EKG-screening av unga idrottare [20]. Med tanke på den snabba ökningen av medelålders och äldre deltagare i idrottstävlingar, framför allt i långdistanslopp [21], bör det understrykas att träningsinducerad tidig repolarisation inte bara förekommer hos unga elitidrottare. I en studie av fysiskt aktiva medelålders män som tränade inför ett första deltagande i Lidingöloppet var förekomsten av tidig repolarisation 44 procent [22, 23]. Utöver EKG-tagning genomgick samtliga studiedeltagare en grundlig läkarundersökning, hjärtultraljud samt blodprovstagning inklusive hjärtsviktsoch hjärtskademarkörer utan att några alarmerande fynd hittades. I stället karakteriserades deltagare med tidig repolarisation, oavsett definition, av undersökningsresultat tydande på en högre grad av fysisk träning. Till exempel hade de lägre hjärtfrekvens, lägre kroppsmasseindex och snabbare löptider. Det bör betonas att dessa studiedeltagare snarare är att betrakta som motionärer än atleter. Deras genomsnittliga träning hade pågått i mindre än ett år och bestod av 2,4± 1,9 timmar motion per vecka. Fynden är dock i enlighet med tidigare studier som visat att tidig repolarisation uppträder tidigt vid fysisk träning och före andra idrottsrelaterade kardiella förändringar som till exempel vänsterkammarhypertrofi [17]. Exakt vilken grad av fysisk träning som behövs för att utveckla tidig repolarisation är dock oklart, och den interindividuella variationen är sannolikt stor. I en uppföljande studie jämfördes ålders- och könsmatchade förstagångsdeltagare i Lidingöloppet, erfarna löpare med minst 6 tidigare starter och normalpersoner som saknade erfarenhet av avancerad uthållighetsträning. Tidig repolarisation förekom hos 30, 36 och 7 procent i respektive grupp [23]. 1925 Q klinik & vetenskap översikt Sammantaget är dessa fynd helt i linje med uppfattningen att tidig repolarisation hos idrottare är ett uttryck för hjärtats normala fysiologiska anpassning till träning. Tidig repolarisation – elektrofysiologiska mekanismer Det finns flera möjliga förklaringar till varför den ursprungliga definitionen av tidig repolarisation (baserad på anterolateral ST-höjning) är godartad och skiljer sig från den nya definitionen (baserad på inferolaterala J-vågor). J-vågor anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en transient utåtriktad kaliumström under fas 1 av hjärtats aktionspotential, se Figur 5. ST-höjning däremot anses härstamma från en transmural spänningsgradient orsakad av en vagalt medierad inåtriktad kaliumström under aktionspotentialens platåfas (fas 2) [24]. Transmural heterogenitet under den tidiga fasen av hjärtmuskelcellens repolarisation hos individer med J-vågor skulle teoretiskt kunna öka arytmibenägenheten, till exempel under myokardischemi. Vid tidig repolarisation av ST-höjningstyp, å andra sidan, skulle sambandet med ökad vagal aktivitet i stället kunna vara protektivt, då en hög vagal tonus generellt skyddar mot maligna ventrikulära arytmier [25, 26]. Vidare påverkas funktionen i de aktuella jonkanalerna av ett flertal faktorer, vilket medför att J-vågor är ett dynamiskt fenomen. Exempel på sådana faktorer är hjärtfrekvens, grad av vagal aktivitet, kroppstemperatur, könshormoner med mera. De exakta elektrofysiologiska mekanismerna bakom tidig repolarisation och uppkomsten av arytmier är dock inte kartlagda i detalj hos människa, och en del har till och med föreslagit sen depolarisation av hjärtats inferolaterala segment som en alternativ förklaring [27]. Tidig repolarisation – riskstratifiering och behandling Även om det statistiska sambandet mellan den nya, och potentiellt mer maligna, definitionen av tidig repolarisation och plötslig hjärtdöd är problematiskt håller vi med Viskin och medarbetare om att det ännu är för tidigt att använda tidig repolarisation för riskstratifiering av asymtomatiska individer i klinisk praxis [13, 28]. Detta kan bäst illustreras genom att tillämpa Bayes teorem i ett exempel lånat från nämnda författare: Risken för idiopatiskt kammarflimmer hos personer under 45 år är cirka 3/100000 personår [29]. Denna risk ökar till 11/100000 hos dem med J-vågor på EKG, och till cirka 30/100000 hos dem med den subtyp som i dag anses vara associerad med högst risk (J-vågor i inferolaterala avledningar följt av horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka) [30]. Den individuella absoluta risken är således mycket låg, och i dagsläget saknas redskap för ytterligare riskstratifiering. Detta resonemang gäller även medelålders och äldre patienter med underliggande kranskärlssjukdom och tidig repolarisation på EKG. Innan man har utvecklat prognostiska algoritmer med högre specificitet genom identifiering av ytterligare subtyper, eller kan sammankoppla fynd av J-vågor med andra riskmarkörer, är det därför inte lämpligt att använda dessa EKG-fynd vid utredning och behandling av symtomfria individer i klinisk praxis. Undantag från detta utgörs av patienter med Brugadas syndrom med fynd av inferolaterala J-vågor på 12-avlednings-EKG, hos vilka detta fynd kan utgöra skäl för invasiv elektrofysiologisk undersökning [16]. Ett annat undantag är individer med stark familjeanamnes på plötslig hjärtdöd hos unga familjemedlemmar, hos vilka profylaktisk kinidin- eller ICD-behandling kan övervägas [31]. Här kan genetisk testning komma att spela en roll vid riskstratifiering i framtiden. Flera gener som kodar för jonkanalsfunktion har associerats med tidig repolarisation. Med tanke på den relativt höga förekomsten i befolkningen är dock tidiga repolarisationsförändringar sannolikt polygenetiskt betingade, med påverkan ock1926 »… tidig repolarisation hos idrottare är ett uttryck för hjärtats normala fysiologiska anpassning till träning.« så av ickegenetiska faktorer [31]. Det är dock viktigt att skilja mellan tidig repolarisation på EKG hos asymtomatiska individer och tidigt repolarisationssyndrom. Tidigt repolarisationssyndrom kan endast diagnostiseras hos patienter med inferolaterala J-vågor på EKG som drabbats av hjärtstopp, ventrikelflimmer eller polymorf ventrikeltakykardi [31]. Hos sådana patienter bör ICD-implantation starkt övervägas. Hos individer med misstänkt kardiell synkope och tidig repolarisation av subtyper som betraktas ha högst risk kan man överväga implanterbar hjärtövervakning (loop recorder) som en del i den diagnostiska utredningen [28]. En begränsning i användandet av implanterbar hjärtövervakning utgörs dock av att den kontinuerligt registrerar EKG, men bara sparar automatiskt predefinierade arytmier och manuellt triggade registreringar. Mycket snabba och oregelbundna maligna takyarytmier som polymorfa kammartakykardier faller ibland utanför algoritmernas frekvensomfång och uppfattas därför inte som arytmi. Om inte en manuell registrering görs, och då behövs ofta hjälp av annan person än patienten, kan ibland kliniskt betydelsefulla arytmier missas. Detta bör beaktas för att optimera det diagnostika utbytet vid användande av implanterbar hjärtövervakning. Författarna vill också betona vikten av noggrann inspektion av 12-avlednings-EKG hos alla patienter med kardiell synkope, samt hos individer där det av annan anledning föreligger misstanke om paroxysmala arytmier. Detta för att inte riskera att missa de ofta subtila förändringar i slutet av QRS-komplexet (J-vågor) som kan avslöja en ökad risk att senare drabbas av allvarligare arytmiepisoder. Korrekt diagnostisering av tidigt repolarisationssyndrom (till skillnad från till exempel idiopatisk ventrikeltakykardi) har klinisk betydelse eftersom denna patientgrupp karaktäriseras av frekventa ICD-chocker vilka kan förhindras med kinidinbehandling [31]. Hos symtomfria idrottare bör tidig repolarisation, som tidigare anförts, betraktas som ett normalfynd och en naturlig del i hjärtats anpassning till träning och således inte föranleda vidare utredning. Eftersom elitidrottare numera rekommenderas hjärtscreening från 16 års ålder, inklusive EKG, är detta budskap av klinisk betydelse [32]. Samma resonemang gäller även medelålders och äldre personer som i europeiska riktlinjer rekommenderas att genomgå hjärtundersökning inklusive 12-avlednings-EKG före deltagande i idrott med kraftig fysisk ansträngning [33]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QForskning kring EKG-förändringar i samband med uthållighetsträning vid Karolinska universitetssjukhuset stöds av Hjärt-Lungfonden, Centrum för idrottsforskning och Stockholms läns landsting. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se läkartidningen nr 43 2015 volym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® (MIRABEGRON) 1 6 1– Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har eff ffekt kt påå alllla grundlä dläggand de OAB AB-symttom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen munt mu ntor orrh rhet et på pl plac aceb ebon oniv ivåå.7,8 7,8 Muntorrhet på placebonivå Den De n fö förssta förs ta ß3 -ag agon on nis iste ten te n mo ot öv över e ak er akti ktiiv bl blås åsa ås a Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produkttresumé t 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Em Emsel selex ex (da (darif rifena enacin cin)) prod produkt uktres resumé umé 20 201111 1212 14. 5. Ox Oxybu ybutyn tynin in pro produk duktre tresum suméé 2015 2015 5-02 02-10 10.. 6. To Tovia viazz (fes (fesote oterod rodin) in) pr produ oduktr ktresu esumé mé 09/ 09/12. 12. 7. Kh Khull ullar ar et al. Eu Europ ropean ean Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra r det möjligt ra j g att snabbt identifiera nyy säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårds sjukvå rdsper person sonal al upp uppman manas as att ra rappo pporte rtera ra var varje je mis misstä stänkt nkt bi biver verkni kning. ng. Bet Betmig miga a 50 50 mg mg och och 25 mg dep depott ottabl ablett etter er (mi (mirab rabegr egron) on) Uro Urolog logisk iskaa spas spasmol molyti ytika ka (G04BD (G0 4BD12) 12) Ind Indika ikatio tioner ner:: Sy Sympt mptoma omatis tiskk beha behandl ndling ing av tr träng ängnin ningsi gsinko nkonti ntinen nenss, öka ökad du urin rineri erings ngsfre frekve kvens ns och och/el /eller ler tr träng ängnin ningar gar, som som kan fö förek rekomm ommaa h hos os vux vuxna na patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. g Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är BET-152281-SE 10.2015 RELEVANS.NET senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se. Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se `_^I Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Opiater eller opioider? NO2 Analgetika NO2A Opioider Opiumalkaloider (0piater) Dags att städa bland begreppen Vi bör använda ett enhetligt begrepp för substansgruppen opioider och anpassa oss till hur dessa hanteras internationellt. Opioider – inte opiater – blir då det överordnade begreppet. I Sverige råder idag en begreppsförvirring i användningen av termerna opioider och opiater. Opioider är en grupp substanser med morfinliknande verkningsmekanism som kan delas in i tre undergrupper; opiater (opiumalkaloider), semisyntetiska och helsyntetiska opioider (Fakta 1). Begreppet opiater har använts i Sverige sedan 1970-talet, förklarligt nog då det var morfinbas och därefter heroin (båda opiumalkaloider) som etablerades BODIL MONWELL socionom/KBT-terapeut, doktorand, psykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping; Hälsohögskolan, Jönköping University; FoU-ledare, FoUrum Region Jönköping [email protected] BJÖRN JOHNSON docent, Malmö högskola ARNE GERDNER professor, Hälsohögskolan, Jönköping University inom missbrukskretsar vid denna tidpunkt. Både DSM och ICD hade begreppet opiater i sina allra första versioner (1952 respektive 1948), men redan på 1980-talet bytte DSM till »opioidberoende«, en ändring som missades vid översättningen till svenska. Begreppet opioid översattes till opiat i den svenska versionen. ICD bytte till »opioidberoende« först 1997, men även då missades det i översättningen till svenska. I ATC-registret [1] hanteras opiater som en undergrupp till den större gruppen opioider (Figur 1). Bland opiaterna finns vid sidan av heroin och opium ett antal farmaka som förskrivs. Alla opioider – opiater (opiumalkaloider) såväl som hel- och semisyn— tetiska opioider – är undergrupper till den överordnande gruppen analgetika. Paramedicinare och övriga initierade hänvisas till riktlinjer, forskning och kollegors fackkunskap, men slutsatsen kvarstår: opiater är endast en undergrupp av opioider. Markus Heilig påtalade redan 2013 att distinktionen mellan opiater och opioider morfin oxykodon kodein är »farmakologiskt ointressant och kan i dag sägas vara helt överspelad« [2]. Hjärnan tar inte hänsyn till om substansen är grön eller gul, syntetisk eller växtbaserad. Ej förskrivna: Semisyntetiska opioider Helsyntetiska opioider buprenorfin hydromorfon atropin ketobemidon petidin metadon tramadol heroin opium År 2009 fastställdes en ny författning, SOSFS 2009:27 (M) [3], som styr substitutionsbehandling vid »opiatberoende«. Denna författning avgränsar vilka personer som ska inkluderas eller exkluderas från tillgång till behandling genom att definiera opiater specifikt som heroin, morfin respektive opium. Förändringen är problematisk ur flera aspekter, inte minst etiskt. Vad händer med personer med beroende av andra opioider som i klinisk vardag upplevs ha ett allvarligt beroendetillstånd, en utsatt social situation och somatiska komplikationer på grund av injektionsmissbruk och infektioner? I konsekvensutredningen inför fastställandet av författningen skrev Socialstyrelsen: »I de nya föreskrifterna och allmänna råden definieras opiatberoende på ett tydligt sätt. Syftet med förtydligandet är att personer som är beroende av bupren- Figur 1. I ATC-registret återfinns undergruppen N02A Opioider under huvudgruppen N02 Analgetika. N02A Opioider kan i sin tur delas in i de tre undergrupperna opiater (opiumalkaloider), semisyntetiska opioider respektive helsyntetiska opioider. Grafik: LT orfin inte ska bli föremål för läkemedelsassisterad behandling. […] Det är en viktig aspekt att samhället inte legaliserar dessa tablettmissbrukare genom systemet« [4]. Myndigheten hänvisade till brist på evidens för effekter av substitutionsbehandling vid beroende av andra preparat än opiater. Denna skrivning gav dock upphov till fler frågor än den besvarade: • Finns det farmakologiska skäl att skilja mellan missbruk av opiater respektive andra opioider? • Leder opiater och andra opioider till olika påverkansprocesser i hjärnan? • Påverkas olika receptorer/ neuronsystem? • Hur stämmer den svenska Handlägg halsinfektioner enligt gällande rekommendation – inte efter tro och förhoppningar kommentar: Det är naivt att tro att vi kan minska smittspridning av grupp A-streptokocker (GAS) i samhället genom att behandla fler halsinfektioner, skriver Sigvard Mölstad och medförfattare. Halsinfektioner är en mycket ovanlig orsak till invasiva infektioner med GAS. Centorkriterierna är långt från perfekta, men är det bästa vi har för att selektera de patienter 1928 som kan ha nytta av penicillin på individnivå. Claes Schalén och Steen Hoffman pläderar i sin artikel om allvarliga GAS-infektioner (LT 39/2015) [1] för en mer generös förskrivning av antibiotika, för att i första hand minska smittspridningen av GAS i samhället. Bakgrunden till artikeln är rapporter om ökad förekomst av invasiva GAS-infektioner (alla infektionslokaler, mest blododlingar), vilket är infektioner som varit anmälningspliktiga sedan 2004 till Folkhälsomyndigheten. Antalet anmälda fall per år varierar: 323 (2006), 409 (2007), 461 (2008), 438 (2009), 360 (2010), 402 (2011), 584 (2012), 748 (2013), 541 (2014). Det innebär 3 till 7 fall av invasiva GAS-infektioner per 100 000 invånare och år. En fjärdedel av alla rapporterade fall var äldre patienter, och ökningen i antalet fall från 2012 till 2013 var framför allt i åldersgruppen 85+. Vid uttag ur Region Skånes diagnosregister för slutenvård noteras ingen ökning av invasiva streptokockinfektioner utan närmast en minskning mellan 2008 och 2014 (Anders Beckman, Malmö, pers medd; 2015). Även Anders Strömberg et al har (LT 42/2015) [2] in- läkartidningen nr 43 2015 volym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ör patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) O Effekt E ffekt jäm mfförrb ba arr med med pregabalin1 pregabalin O SystemS ystembiverkningar biverkningar är osannolika1 O Också O ckså fför ör långtidslångtidsbe eh ha and ndlin ng g1* Q 1.Versatis produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5 80067=2(-+5)*)5)260-67% =/%57-(2-2+)26) )-&%-%!-!#'-''--"#!2 O%-#"'%# %-"2 "&&'(%-&#!-&'O%-%&"'""3 <&'%*#.=01((/#0#"%&-'%O!%-'- -"&%''-!"-O%-'-&"'&'-$M -&#!-%-&,!'#!-%M" &"-#)&''-&)M%'&2 %-#--"'#'-' -&#!-%-$#&')'-'&'-O%1-L)"-#!-"-"& $'"'"-"'-%-",''-)"'#'3"%'-"O%-O%''%"''-#!-%-)--$%!L%)M%"- *Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanr mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se ▶ MLKL Q debatt & brev tog fler prov (snabbtest, odlingar) och behandlade fler, så skulle streptokockbördan minska och färre få allvarliga infektioner. Det finns inget vetenskapligt stöd för detta [6, 7]. Låt oss tänka rationellt. Bärarskap av GAS är enligt svenska studier cirka 10 procent hos barn och 2 procent hos vuxna, vilket medför att det varje dag är cirka 250 000 svenskar som är bärare av GAS. År 2013 förskrevs cirka 20 recept/1000 invånare/år för halsinfektion, det vill säga årligen cirka 200 000 antibiotikakurer om 10 dagar. Detta motsvarar 548 förskrivna recept per dag, eller att 5 480 individer tar antibiotika för en halsinfektion en enskild dag. Även om vi dubblerade antalet antibiotikarecept för halsinfektion är det osannolikt att vi skulle kunna påverka förekomsten av GAS i befolkningen eller risken för invasiva GAS-infektioner. Schalén/Hoffman anför också, med en spansk studie som stöd, att ökad provtagning skulle leda till minskad förskrivning av antibiotika. Här glömmer man att om man inför testning i en miljö där flertalet patienter tidigare gavs antibiotika så minskar förskrivningen. I Sverige, som har en förhållandevis låg förskrivning, skulle förskrivningen av antibiotika med stor sannolikhet öka om vi testar fler patienter i primärvården för förekomst av GAS och behandlar alla med positivt test. Vi vänder oss mot påståendet att Stramas stora mål är att minska förskrivning av antibiotika. Stramas stora mål är att förhindra resistensutveckling för att kunna ge effektiv behandling med antibiotika där de gör nytta. Det borde vara självklart för alla förskrivare att antibiotika, liksom andra läkemedel, till flertalet patienter bör förskrivas enligt befintlig evidens och riktlinjer. Lika självklart är att riktlinjerna bör uppdateras om ny evidens tillkommer. Sådan evidens finns inte i dag. Sammanfattningsvis anser vi att tills internationella eller nationella data kan påvisa en samhällsnytta eller individnytta med ökad provtagning och följande antibiotikabe- handling vid faryngotonsillit oavsett svårighetsgrad, så bör vi fortsätta att enbart behandla de individer som faktiskt har nytta av antibiotikabehandling. Sigvard Mölstad distriktsläkare, professor, Lunds universitet Pär-Daniel Sundvall distriktsläkare, med dr, FoU primärvård Västra Götalandsregionen Katarina Hedin distriktsläkare, med dr, FoU Kronoberg Malin André distriktsläkare, docent, Uppsala; FoU-avdelningen, hälsa och habilitering, Landstinget i Uppsala län läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se apropå! När ingenting går som planerat D et finns i huvudsak tre välkända och omvittnade problem i vården utanför sjukhus, nämligen det dubbla huvudmannaskapet, införandet av New public management (NPM) och icke verksamhetsanpassade IT-system för kommunikation i vården och i vårdens kontakter med andra myndigheter och allmänheten. Intresset för vård utanför sjukhus var under 1900-talet lågt. Centrala myndigheters engagemang avtog, och det skedde en systematisk avveckling med ökad decentralisering som följd. Från att ha varit en läkarledd verksamhet på basis av vetenskap och beprövad erfarenhet skulle läkarnas arbete utföras av andra yrkesgrupper inom vården. Nationella beslut (alla med goda avsikter) har genom åren fått ödesdigra konsekvenser för läkarvården utanför sjukhus. Det tydliga ansvaret för en avgränsad befolkning har suddats ut med en tjänstemannaledd organi1930 sation för bland annat uppföljning av avvikelser och framtagande av kortsiktiga ekonomiska incitament och trubbiga instrument för analys av vårdkvalitet. Det dubbla huvudmannaskapet med en primärkommunal organisation för hemsjukvård och äldre har lett till en urholkning av den medicinska kvaliteten med ringa eller ingen medverkan av allmänläkarspecialister i vården. Det märks inte minst i läkemedelshanteringen vid särskilda boenden och i ett ökat antal äldre multisjuka människor akut remitterade till sjukhusvård som följd. Från att sjukvården varit en läkarledd verksamhet i en samlad primärvård där ekonomi och personalfrågor var underställda den medicinska verksamheten har det med införandet av NPM blivit det omvända som gäller. Vårdpersonal dras in i en politiker–tjänstemannaorganisation där medicinsk verksamhet kommer i andra hand. Vård på basis av vårdtagarnas behov saknar incitament som annars ger sig naturligt i mötet med enskilda människor som söker vård över tid. Det finns en övertro på IT-system som ska underlätta verksamheten. Dessa system tar allt mer tid från det dagliga arbetet. Inom landstingssystemet är det viktigare att »kvittera ut klinikfärdiga patienter« (så att man vet vem som ska betala för vården) medan den medicinska informationen kommer i andra hand, långt senare. Det fordras en politisk diskussion. Utredningar om patientdatalagens brister (där inget hänt sedan 7 år), det negativa utfallet av införandet av NPM (utreds av civilminister Ardalan Shekarabi), utebliven sanering av IT-stöd för klinisk verksamhet i vården utanför sjukhus och en ofullständig analys av Ädelreformens negativa konsekvenser för en sammanhållen primärvård måste samordnas och inte ske var för sig. Ytterst handlar det om den organisatoriska hemvisten för vård utanför sjukhus. Oavsett organisationsform måste staten ta ett större ansvar för regleringen av vårdens genomförande så att den blir rättvist fördelad i landet. Grunden ska vara en verksamhet som bygger på människors behov i ett avgränsat geografiskt område. De kliniskt verksamma ska arbeta med ett uttalat befolkningsansvar för alla. Som det nu är saknas ett helhetsgrepp i analysen av varför problemen i vården utanför sjukhus är så stora, och det saknas en konsekvensanalys av genomförda nationella beslut för att förstå varför det har gått snett. Först då kan man finna lösningar, när man förstått vad som gått fel under de senaste decennierna. Göran Westman distriktsläkare i Vännäs och Vindelns kommuner, Västerbottens län; professor emeritus i hälso- och sjukvårdsforskning läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Illustration: Colourbox Dags för helhetsgrepp i analysen kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom ångestsjukdomar yrsel 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Jakten på giftämnet från Clostridium difficile ohn G Bartlett gav sig efter sin läkarexamen 1963 av från Syracuse i staten New York för att bli kardiolog i Alabama. Han trivdes dock dåligt med specialiteten och bytte snart inriktning mot infektionssjukdomar. 1968 flyttade han till Los Angeles där han började studera lunginfektioner orsakade av anaeroba bakterier [1]. Under denna tid och de följande åren återupptäcktes anaerobernas betydelse för infektioner i bland annat lunga, buk och munhåla. Pasteur hade beskrivit anaeroberna redan 1861 [2], men då dessa är svåra att odla fram underskattades deras kliniska betydelse under största delen av 1900-talet. Kring 1970 började mikrobiologiska metoder, som i högre grad kunde påvisa anaerober, bli allmänt tillgängliga [3] och perioden har kallats »den anaeroba renässansen« [4]. Bartletts forskning kring anaeroba lunginfektioner låg alltså helt rätt i tiden. Men när han 1974 diskuterade med sin mentor om sin fortsat- J 1932 GIFTIGA STAVAR Clostridium difficile syns som små stavar i elektronmikroskop. Mikroben kan orsaka pseudomembranös kolit, en ibland dödlig infektion som kan förekomma på sjukhus. Foto: SPL/IBL ta forskning fick han rådet att byta organsystem: »Lämna lungan, de flesta frågor har fått sitt svar. Gå till tarmen, det är där allt händer nu« [1]. Det skulle visa sig vara ett fruktbart råd. Pseudomembranös kolit var vid den här tiden sedan länge ett väletablerat begrepp. Redan 1948, bara några år efter att penicillin börjat användas i större omfattning, beskrev Dixon et al sjukdomen som komplikation till tarmkirurgi [5]. Kopplingen till antibiotikaterapi gjordes tidigt, liksom hypotesen att antibiotika orsakar en störning av normalfloran i tarmen och på så vis banar väg för en infektion. Staphylococcus aureus – då kallad Micrococcus pyogenes var. aureus – seglade snart upp som huvudmisstänkt etiologiskt agens [6]. På senare år har fall av stafylokockorsakad enterokolit åter rapporterats [7], och det har argumenterats för att denna nästan bortglömda etiologi är underdiagnostiserad [8]. Sannolikt var det dock även under denna tid endast en läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q kultur minoritet av fallen som orsakades av S aureus, vilket illustreras väl av att behandling med stafylokockantibiotika (meticillin, erytromycin m fl) hade tveksam effekt [9]. Behandlingsförsök med fecesinstillationer och probiotika i form av laktobaciller, högaktuella även i dag, hade gjorts redan i början av 1960-talet. Båda bedömdes ha tveksam effekt, och de »många kliniska och estetiska problemen« med fecesinstillationer ansågs förhindra rutinanvändning av metoden [9]. Parallellt med ökningen av antibiotikaassocierad enterokolit gjordes ständigt nya upptäckter av antibiotiska preparat. Linkomycin, den första linkosamiden, upptäcktes 1962 [10] och snart blev dess derivat klindamycin, som hade mer potent antibakteriell effekt, tillgängligt. De nya preparaten blev inga stapelvaror från början, men i takt med att »den anaeroba renässansen« tog fart blev de alltmer populära för att behandla anaeroba och grampositiva infektioner. Diarréer var en vanlig biverkan, vilket oftast kunde accepteras, men 1973 publicerades en artikel i Lancet med åtta fallbeskrivningar av pseudomembranös kolit, varav sju fått linkomycin före insjuknandet och tre av patienterna avled [11]. Denna artikel etablerade en koppling mellan linkosamider och antibiotikaassocierad enterokolit som än i dag är mycket stark, trots att risken för enterokolit efter behandling med klindamycin i moderna studier är tämligen måttlig i jämförelse med den för till exempel cefalosporiner [12]. mitten av 1970-talet gav sig alltså John G Bartlett in i forskning kring pseudomembranös kolit. I takt med ständigt ökad antibiotikaanvändning var sjukdomen ett växande problem, och det stod snart klart att många fall inte var kopplade till S aureus. Dessa fall kallades »icke-infektiös pseudomembranös kolit« [13], och teorierna var många kring vad som kunde orsaka dem [14]: Toxicitet hos antibiotika? Tarmischemi? Förändrad intestinal bakterieflora? Virus? Bartlett ingick i ett team med en cytolog, en mikrobiolog och en kemist. De bestämde sig för att försöka studera sjukdomen genom att sätta upp en djurmodell med hamstrar. Det var nämligen sedan länge känt att hamstrar dör i en fulminant diarrésjukdom om de ges antibiotika [15]. Även om det med facit i hand kan tyckas tydligt att hamstermodellen hade potential att ge viktig information om den humana sjukdomen, var detta långt ifrån självklart vid tidpunkten. Antibiotika av olika slag är toxiska för många mindre däggdjur. 1947, det vill säga endast några år efter att penicillinet utvecklats, beskrevs hur marsvin dör i binjurenekros när de ges penicillin [16]. Som en parentes kan man notera att om penicillinet hade upptäckts i dag, med modernt säkerhetstänk, så är det tveksamt om det någonsin hade testats på människa. De toxiska effekterna av antibiotika tycktes alltså vara artspecifika, och att en koppling skulle finnas mellan hamstrarnas säkra död och de betydligt ovanligare humanfallen av pseudomembranös kolit kunde knappast tas för givet. Men Bartlett och kollegor bestämde sig för att pröva hypotesen att det i grunden var samma mekanism som låg bakom. Det första genombrottet kom när gruppen 1977 kunde visa att vankomycin skyddade hamstrarna från att dö, även om de dog så fort man avslutade behandlingen [17]. Detta talade för att en bakteriell infektion var dödsorsaken hos hamstrarna, och be- I läkartidningen nr 43 2015 volym 112 TEST MED HAMSTRAR Försök med hamstrar avslöjade till slut att Clostridium difficile var huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit. Foto: Colourbox gränsade utbudet av möjliga bakterier till sådana känsliga för vankomycin. Nästa steg var att testa om friska hamstrar blev sjuka av att utsättas för det misstänkta smittämnet genom att instillera cekuminnehåll från sjuka hamstrar i tarmen på friska hamstrar. Gruppen fann att detta var fallet. Dessutom kunde man orsaka sjukdom genom att instillera ett filtrat från cekuminnehåll som inte kunde innehålla några bakterier eller andra celler. Man misstänkte att filtratet innehöll ett toxin från den orsakande bakterien. Slutligen fann man att en Clostridiumart växte i buljongodlingar från cekuminnehållet. Man drog slutsatsen att antibiotikaassocierad enterokolit hos hamstrar berodde på en infektion med en toxinbildande Clostridiumart [18]. Men ännu hade man inte visat att resultaten var överförbara till människa. arallellt med Bartletts aktivitet arbetade en brittisk forskargrupp utifrån ett fall av pseudomembranös kolit hos en 12-årig flicka efter en kort penicillinkur [13]. Man letade noggrant efter potentiella patogener i flickans avföringsprov. När man försökte isolera eventuella virus genom att odla dem på vävnad upptäckte man att cellerna i vävnaden utvecklade cytotoxiska förändringar över natten. Cellerna blev rundade och vävnaden tappade sin struktur. Man misstänkte ett toxin och började kartlägga dess egenskaper. Bland annat kunde man sluta sig till att det förstördes av upphettning men inte av frysning och misstänkte ett bakteriellt toxin. Bartletts grupp var inte sena att följa upp resultaten. För att bekräfta att hamstermodellen höll gjorde man en studie där avföringsprov från fyra patienter med pseudomembranös kolit och 54 patienter med antibiotikaassocierad diarré analyserades [19]. I alla fyra av de förstnämnda fallen, och i ett av de 54 sistnämnda, hittades en substans med cytotoxiska effekter. När avföringsprover från patienterna instillerades i cekum på hamstrar fick de den välbekanta enterokoliten och dog. Toxiciteten kunde hämmas med polyvalent gasgangrän-antitoxin, det vill säga serum med antikroppar mot de olika Clostridiumarternas toxiner. Det fanns dock ett problem. När man testade monovalenta gasgangrän-antitoxiner för att utröna vilken Clostridiumart som var orsaken, var det Clostridium sordelii-antitoxinet som föll ut positivt [20] (något Clostridium difficile-antitoxin fanns inte tillgängligt). Denna bakterie återfanns dock varken i hamstrarnas eller patienternas avföring. Eftersom Clostridium difficile växte rikligt i avföringen misstänkte man en korsreaktion mellan dessa båda arters toxiner och antitoxiner, vilket senare bekräftades. I en jämförelse mellan toxinet hos humanfall och hamstrar visade sig de ha identiska egenskaper [20]. Clostridium difficile hade bortom rimligt tvivel visats vara huvudorsaken till antibiotikaassocierad enterokolit. P Jon Edman Wallér ST-läkare, infektionskliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås [email protected] läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se 1933 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Ledende overlæge Kardiologisk Afdelning, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården 27/10 30/10 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Astma- och allerimottagningen, CityAkuten, Stockholm AT-TJÄNSTER Forskar-AT (1 block) Sunderby sjukhus, Luleå BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Seksjonsoverlege, Vestre Viken, Norge 42 42 42 ALLMÄNMEDICIN Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB, Stockholm Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM, Stockholm Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge 31/10 Spec-läkare (med egen etablering), Järnhälsan, Göteborg Spec-läkare (två), Vårdcentralerna, Kungsbacka, Särö Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby Spec-läkare, Alnö Vårdcentral, Alnö 15/11 Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral, Stockholm 2/11 Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica Spec-läkare/leg underläkare, Vårdcentralen Åparken, Hässleholm ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Företagsläkare/Läkare, Landstingshälsan, Landstinget Blekinge 25/10 28/10 30/11 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm 41 42 42 41 42 43 42 43 41 41 41 42 43 42 42 43 42 42 41 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri Helsingborg Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes 3/11 41 4/11 30/10 41 41 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Globenhälsan AB, Stockholm 15/11 43 1934 42 GERIATRIK Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Stockholm 15/11 42 43 HEMATOLOGI Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Malmö 43 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hudmottagningen, Region Östergötland, Linköping 30/11 42 INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 43 INTERNMEDICIN Overlege, Sykehuset Namsos, Norge Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Spec-läkare/överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus KARDIOLOGI Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Spec-läkare, Godthaab Helse og Rehabilitering, Norge KIRURGI Sektionschef/Överläkare, Akut- och traumakirurgi, Gastrocentrum i Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 42 31/10 41 14/11 15/11 43 43 25/10 42 42 6/11 25/10 43 42 31/10 41 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Underläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 43 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands sjukhus, Västerås 31/10 42 KÄRLKIRURGI Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge 27/10 41 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården, Värmland Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Överläkare, Alingsås lasarett, Alingsås 41 31/10 31/10 42 42 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER ONKOLOGI Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund ORTOPEDI Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus Processchef/Läkarchef, Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Överläkare, ASIH Stockholm Norr, Stockholm PSYKIATRI Spec-läkare/Överläkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Läkare/Psykiatriker, SiS LVM-hem Runnagården, Örebro Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker, Transmedica, Sverige Spec-läkare/Överläkare, affektiva teamet, Gamlestaden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Skåne vård Sund, Malmö 43 28/10 43 6/11 28/10 43 43 43 41 43 21/10 42 21/10 42 25/10 41 43 RADIOLOGI Bröstradiolog, Västmanlands sjukhus, Västerås 4/11 Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Bærum sykehus, Norge 1/11 Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, Tromsø, Norge Overlegestillinger, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge 8/11 Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Transmedica, Sverige Överläkare/spec-läkare, Lasarettet, Enköping REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11 Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 7/11 REUMATOLOGI Specialistläkare, Medicinkliniken , Växjö Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, Konung Gustaf V:s 80-årsfond 30/11 Forskn-bidrag Barns hälsa, Majblommans Riksförbund 1/12 Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma forskare, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn 15/11 ST-TJÄNSTER ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting, Umeå Forskar-ST, Akademiska sjukhuset, Uppsala 4/11 Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården 30/10 ST.läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin, Region Skåne 1/11 ST-läkare, barn- och ungdomskardiologi, Barnhjärtläkartidningen nr 43 2015 volym 112 41 43 42 41 42 41 43 42 43 43 43 42 43 43 42 41 43 42 43 centrum, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, StockholmUppsala 30/11 ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukvård, Lund ST-läkare, oftalmologi, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11 ST-läkare, ÖNH-kliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 2/11 ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken, Eksjö 43 43 42 43 43 41 VIKARIAT Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge 41 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare, barnoftalmologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 43 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 31/10 25/10 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Avdelingsoverlege, medisinsk biokjemi, Akershus universitetssykehus, Norge Behövs fler läkare? Rexler Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune, Norge Läkare, Centric Care Nytt läkararbete? Rexler Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Åparken, Skånevård Kryh, Hässleholm Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 11/11 Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 25/10 Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken, Landstinget Västernorrland Enhetschef för läkare/Processchef, Bild- och funktionsmedicin, Skaraborgs Sjuihus, Skövde 25/10 Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård, Statens institutionsstyrelse SiS 1/3 Verksamhetschef, Aleris Specialistvård, Nacka och Handen, Stockholm Verksamhetschef, barnhjärtsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg 27/10 Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum, Samverkansnämnden, Uppsala Örebro 11/11 Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Verksamhetschef, Öron-, näs- halskliniken, Hallands sjukhus 42 42 43 42 41 41 43 43 42 41 43 41 41 43 43 43 42 41 41 42 43 42 1935 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: ST-Läkare till ÖNH-Kliniken Specialist-/överläkare och ST rehabiliteringsmedicin Skaraborgs Sjukhus Verksamhetsområde M1, Skövde Skaraborgs Sjukhus, verksamhetsområde K5 ÖNH-Kliniken, Skövde Ref.nr: 2015/4873 och 2015/4872 Sista ansökningsdag: 2015-11-14 Ref.nr: 2015/4911 Sista ansökningsdag: 2015-11-02 Specialist-/överläkare allmän internmedicin Överläkare/ Specialistläkare Skaraborgs Sjukhus, Verksamhetsområde M1, Skövde NU-sjukvården, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Trollhättan Ref.nr: 2015/4954 Sista ansökningsdag: 2015-11-07 Ref.nr: 2015/4874 Sista ansökningsdag: 2015-11-14 Enhetschef för läkare/ Processchef Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Skaraborgs Sjukhus, Bild- och funktionsmedicin, Skövde Ref.nr. 2015/5000 Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Hälsocentralen Ellenbogen i Malmö city söker SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN Hälsocentralen Ellenbogen är en privat vårdcentral som drivs inom koncernen Praktikertjänst AB. Vi söker läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Vi erbjuder en stimulerande trevlig arbetsmiljö med utvecklingsmöjligheter i våra fräscha lokaler centralt i Malmö city med närhet till buss och tågkommunikation. För oss är det viktigt att vår personal trivs på sin arbetsplats och därför tycker vi att kollegialt inflytande och korta beslutsvägar har stor betydelse. Vår målsättning är att erbjuda vård med hög kvalité, hög tillgänglighet, god service och brett vårdutbud. Om du är intresserad av en tjänst inom primärvården där du har goda möjligheter att påverka ditt eget arbete, är detta en möjlighet som du inte vill missa. Vi söker dig med: • Specialistkompetens i allmänmedicin • God samarbetsförmåga • Intresse av att både utveckla dig själv och verksamheten du jobbar inom • God empatisk och social förmåga • Känsla för god service och ett trevligt bemötande Vid frågor angående tjänsten vänligen kontakta Verksamhetschef Carsten Winther 070 958 86 16 Tillträde efter överenskommelse. Ansökan skickas till [email protected] Hälsocentralen ELLENBOGEN www.halsocentralenellenbogen.se 1936 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 ALNÖ VÅRDCENTRAL SÖKER Specialist i allmänmedicin/internmedicin/geriatrik Legitimerad läkare Vi är en etablerad och väl fungerande vårdcentral i Praktikertjänsts regi. Vi är tre specialister i allmänmedicin samt två utbildningsläkare. Verksamheten består av läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, barn- och mödravård, sjukgymnastik, arbetsterapeut, kurator, psykolog och dietist. Läkarkarriär.se Jourarbete ingår. Tjänstgöringsgrad och speciallösningar diskuteras gärna. Vi är även öppna för individuella lösningar. Tillträde efter överenskommelse. Delägarskap är också tänkbart. läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Välkommen med din ansökan senast 15/11 2015. För mer information kontakta Erkki Onkamo, [email protected] eller Ulla-Karin Öhlund, [email protected] Alnö vårdcentral, telefon 060-740 48 50. Se utförlig annons på www.alnovardcentral.se 3&(*0/4,¯/&4½,&3 45-,"3& #BSOPDIVOHEPNTQTZLJBUSJOPDI7VYFOQTZLJBUSJO 7JWJMMVUCJMEBEJHUJMMFOBWGSBNUJEFOTCÊTUBQTZLJBUFS 7JMMEVCMJFOEFMBWWÌS45MÊLBSHSVQQTPNNFECSFELPNQFUFOTCSJOOFS GÚSQTZLJBUSJPDIIBSFUUJOUSFTTFBWBUUVUWFDLMBQSPGFTTJPOFOPDI WFSLTBNIFUFO .ÌOHBBWWÌSB45MÊLBSFFOHBHFSBSTJHJGPSTLOJOH QFEBHPHJLPDILWBMJUFUTBSCFUF,PNQFUFOTVUWFDLMJOHFSCKVETÊWFO HFOPNSFHFMCVOEFOVOEFSWJTOJOHHFNFOTBN45EBHNFENFSB7JIBS FOHBHFSBEFTUVEJFSFLUPSFSPDIFSGBSOBTQFDJBMJTUFSTPNIBOEMFEFS 7JFSCKVEFSFOIÚHLWBMJUBUJWVUCJMEOJOHTUKÊOTUNFETUPSBNÚKMJHIFUFSBUU VUWFDLMBTCÌEFTPNLMJOJLFSPDIGPSTLBSF7JTFSGSBNFNPUBUUUSÊGGBEJH GÚSBUUEJTLVUFSBEJOBÚOTLFNÌMPDIWBEWJLBOFSCKVEBEJH 4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN 7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO -ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJ IFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF 1937 63(&,$/,67 /g.$5(, 5(80$72/2*, Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset 7,//0(',&,1 ./,1,.(1,9g;- Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagning Vi söker dig som vill vara med och utveckla medicinkliniken inför framtiden och som vill bidra med ditt kunnande och engagemang. Vi söker dig som är specialist inom reumatologi och gärna även inom internmedicin. Du känner dig trygg i din yrkesroll och har en positiv grundinställning. Du har förmåga att ta snabba beslut och har en god samarbetsförmåga. Område 2, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning Ref nr: 2015/4828 Sista ansökningsdag: 2015-10-28 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare Anna Loewenstein 073 660 17 74 Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24 Vill du veta mer? Kontakta verksamhetschef Thomas Aronsson, tel. 0470-58 81 22. För mer information gå in på vår hemsida och klicka på “jobba hos oss”. Välkommen med din ansökan! Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb regionkronoberg.se Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård Ansökningstillfälle den 1 mars 2016 Statens institutionsstyrelse, SiS, svarar för planering, ledning och drift av de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. En viktig uppgift är aĴ edriva metod- och utvecklingsarete samt aĴ initiera och stöda forskning inom ungdoms- och missruksvªrd i syfte aĴ öka kunskapen om SiS vªrd och dess resultat. SiS välkomnar forskningsansökningar som tar sin utgªngspunkt i SiS forskningsprogram om vªrd och ehandling av utsaĴa ungdomar och missrukare, med fokus pª vªrd och ehandling under tvªng. Särskilt efterlyses studier rörande hot och våld, den fysiska miljöns betydelse samt studier om utfall och uppföljning av vården. orskningens frªgeställningar ska vara nära kopplade till SiS verksamhet. nsökningstillfället gäller sªväl eĴ- som Ěerªriga forskningsproekt. Ladda ner forskningsprogram, ansökningshandlingar och anvisningar från www.stat-inst.se/ansokan. 1938 Transmedica söker psykiatriker och radiologer till Sverige Tjäna 180.000–220.000 SEK per månad Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i stort sett hela Sverige. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats? Dessutom får du: • Ett attraktivt lönepaket • Bonusförmåner upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder • Frihet att välja – anställning via eget företag eller som vanlig löntagare • Säkerhet – vi ordnar ett uppdrag till dig. Med oss tar du inga risker Kontakta oss – din kompetens är eftertraktad! Senior Rekrutteringskonsulent Psykiatri Katrine Houmøller Mobil: +46 76 023 64 64 [email protected] Rekryteringskonsult Radiologi Anton Svenberg Mobil +46 70 655 10 57 [email protected] läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Avdelingsoverlege medisinsk biokjemi Tverrfaglig laboratoriemedisin og medisinsk biokjemi Kontakt: Kariann Vangen Frøystein, +47 953 35 980 Läs mer på www.legestillinger.no Akademiska sjukhuset i Uppsala söker forskar-ST 3&(*0/4,¯/&4½,&3 45-,"3& &OEPLSJOPMPHJ 7&&OEPLSJOPMPHJ 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE -VOE ST-tjänster med forskningsinriktning. Valfri specialistutbildning med fyra månader betald forskning per år. Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller ring 018-611 31 26. Ansökan senast den 4 november. 41&$*"-*45-,"3& )FNBUPMPHJ 70)FNBUPMPHJPDILÊSM 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE -VOEPDI.BMNÚ ½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3& 1TZLJBUSJ 0NSÌEF1TZLPT 4LÌOFWÌSE4VOE .BMNÚ ½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3& 0OLPMPHJ 700OLPMPHJPDITUSÌMOJOHTGZTJL 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE -VOE www.slso.sll.se ASIH Stockholm Norr söker Specialistläkare/ Överläkare ASIH Stockholm Norr utgörs av fyra enheter för Avancerad Sjukvård i Hemmet. Våra ASIH-enheter finns i Solna (ASIH Solna-Sundbyberg), på Jakobsbergs Sjukhus (ASIH Järfälla-Upplands Bro), på Sabbatsbergs Sjukhus (ASIH Sabbatsberg) samt på Danderyds Sjukhus (ASIH Danderyds Sjukhus). Inom verksamheten finns även en avdelning för specialiserad palliativ slutenvård med 12 vårdplatser, belägen på Jakobsbergs Sjukhus. 41&$*"-*45-,"3& -&(6/%&3-,"3& Vi är en organisation med korta beslutsvägar, stora möjligheter att påverka sitt eget arbete och stort fokus på patientupplevd kvalitet. Vår målbild är att man som anställd ska få gå hem med känslan av att ha fått möjlighet att göra skillnad. "MMNÊONFEJDJO 7ÌSEDFOUSBMFO¯QBSLFO 4LÌOFWÌSE,SZI )ÊTTMFIPMN Vi fortsätter förstärka verksamheten och rekryterar nu ytterligare en specialist med erfarenhet och intresse av palliativ vård samt multiprofessionellt teamarbete. Lämplig bakgrund onkolog/geriatriker/internmedicinare. "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Intresse för verksamhetsutveckling, ledarskap, kvalitetssäkring och patientsäkerhet meriterande. Tjänstgöringsgrad beroende på placering. Tillträde under januari 2016. Läs mer och ansök här: jobb.sll.se/SLSO-15-20559 Facklig företrädare är: SLSO´s Läkarförening Eva Bratt, 070-7362332. Senaste ansökningsdatum är 6 november 2015. (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF läkartidningen nr 43 2015 volym 112 1939 Vi är Västra Götalandsregionen Södra Älvsborgs Sjukhus Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus satsar för framtiden! Medicinkliniken satsar på att skapa en arbetsplats för framtiden, vill du vara med och utveckla den? Är du specialist inom lungmedicin, då söker vi dig. Du kommer att: • arbeta teamorienterat i arbetslag och i nära samarbete med andra specialister på kliniken. • handleda och utbilda våra AT- och ST-läkare. • ha möjlighet till forskning och att driva projekt. Specialistläkare/överläkare till medicinkliniken Ref.nr: 2015/4951 Sista ansökningsdag: 2015-11-15 Upplysningar: Läkarchef Ulf-Henrik Mellqvist, 033-616 1034 [email protected] Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb FÖRETAGSLÄKARE, 60-100% Globenhälsan är en privatägd företagshälsovård som funnits i drygt 30 år. Våra mottagningar finns vid Globen och i Haninge. Vi har drygt 660 kundföretag med totalt 16 000 anställda inom många olika branscher. Våra kunder uppskattar högt den väl avvägda blandning av modern företagshälsovård och sjukvård som vi erbjuder. Då en av våra trogna medarbetare går i delpension behöver vi ytterligare en företagsläkare till vår verksamhet i Haninge. Vid den väl fungerande Haningemottagningen får Du ett bra samarbete och stöd genom våra erfarna företagssköterskor, läkarsekreterare, psykoterapeut och ergonom. Du kan vara en redan färdig företagsläkare med kortare eller längre erfarenhet. Vi håller dörren öppen även för Dig som är allmänläkare och som vill gå vidare i Din yrkesbana och bredda den med ytterligare en dimension, arbetslivet, och det trepartsperspektiv som arbetet hos oss innebär. Om Du inte redan är specialist i Företagshälsovård kommer vi att försöka hjälpa Dig till tilläggsspecialist som Arbetsmedicinare. Skriv eller ring till företagsläkare Stig Norberg tel. 08-556 37 00 [email protected] eller vår VD Susanne Nordqvist på tel 070-716 33 58 [email protected] och berätta om dig själv och varför du tror att detta är rätt jobb för dig. Skriv eller ring: senast 2015-11-15 till: Globenhälsan AB Box 10030, 121 26 Stockholm Globen Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården ST I BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI till Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala Vi söker radiolog till Norge. Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad. Jobba mindre - tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala utvecklar verksamheten och förbereder för flytten till nya Karolinska hösten 2016. Du arbetar som specialistläkare med handledd utbildning enligt målbeskrivning till specialist i barn- och ungdomskardiologi och ingår i våra team i nära samarbete med kontaktsjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Vi arbetar aktivt för ett gott utbildningsklimat. Vi bygger nu en stark grupp, som med sitt kollektiva kunnande ska bära ansvaret för barnkardiologin efter en förestående generationsväxling. Genom vår sammanslagna verksamhet i Stockholm-Uppsala innebär tjänsten att du ingår i en stor barnkardiologisk grupp (tio barnkardiologer, fem ST i barnkardiologi) med möjlighet till spegling mot en bred verksamhet. Vid sidan av en högspecialiserad klinisk tjänstgöring, där du förväntas utveckla ett ansvar inom del av verksamheten, är ett intresse för att medverka i vår forskningsaktivitet meriterande. För närmare information kontakta: Sektionschef Gunnar Bergman, tel: 08-517 777 72 Ref-nr: K-15-21932 Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 E-mail: [email protected] Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 1940 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Forskningsbidrag Barns hälsa FORSKNINGSANSLAG Härmed kungörs att anslag kan sökas från Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond med möjlighet till rekommenderade anslag för ytterligare ett år. Ansökan om anslag eller stipendium görs elektroniskt på särskild webbsida med referens från fondens hemsida www.gv80. com. Ansökningsperiod är från den oktober 201 kl. 08.30 till den november 201 kl. 24.00. För närmare upplysningar hänvisas till hemsidan. www.slso.sll.se Stockholmsgeriatriken söker Överläkare med huvudsaklig placering vid minnesmottagningen Stockholmsgeriatriken vid Sabbatsbergsbergs sjukhus erbjuder akutgeriatrisk vård och rehabilitering mitt i centrala Stockholm. Verksamheten omfattar sex vårdavdelningar med intag dygnet runt och en minnesmottagning. Majblomman utlyser 1 miljon kronor per år i forskningsbidrag till samhällsvetenskaplig, pedagogisk och medicinsk forskning om barn och barns levnadsvillkor. Majblomman beviljar medel till projekt som förbättrar livskvaliteten för barn och ungdom i Sverige genom att förebygga psykisk och fysisk ohälsa eller bota och lindra sjukdom och funktionsnedsättning. Tvärvetenskapliga forskningsprogram och forskningsprogram under uppbyggnad ges hög prioritet. Vi välkomnar projekt där barn och ungdomar själva kommer till tals och projekt som inriktas på tillämpning av FN:s konvention om barnets rättigheter. Ansökan ska vara inlämnad/poststämplad senast 1 december 2015. Blankett och mer information finns att hämta på www.majblomman.se från och med 12 oktober 2015. Majblommans Riksförbund Kungsgatan 28 411 19 GÖTEBORG Telefon 031 - 60 68 94 www.majblomman.se Kliniken står inför en spännande framtid. Planeringen av framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm pågår och geriatriken har ett viktigt uppdrag att utöka verksamheten för att möta befolkningens behov. En del av detta är minnesmottagningen där ett spännande utvecklingsarbete planeras. Vid vår minnesmottagning arbetar idag två överläkare, en ST-läkare, sjuksköterskor, neuropsykolog, arbetsterapeut och undersköterska. Vi bedriver sedvanliga specialiserade minnesutredningar efter remiss från vårdcentral. I uppdraget ingår även att sprida kompetens till primärvård och stadsdelar. Möjlighet till deltidstjänst finns och mottagningsverksamheten är förlagd till vardagar. I uppdraget ingår viss tjänstgöring kväll/helg/natt med att vara bakjour för kliniken, vilket ställer krav på specialistkompetens i geriatrik. Anställningsform: Tillsvidare anställning och månadslön. Kvalifikationer: Specialistläkare i geriatrik, gärna med tidigare erfarenhet från minnesutredningar eller äldrepsykiatri. Stor vikt kommer läggas vid personliga egenskaper och intresse för utvecklingsfrågor. Information om tjänsten lämnas av: Läkarchef: Maria Mathé, tfn 073 688 4308 Verksamhetschef: Frida Nobel , tfn 08 123 38000 Läkarförbundet/SACO: Eva Bratt, tfn 070 73602699 Övrig information: Tillsättning efter överenskommelse. Sök omgående då intervjuer sker löpande. Gör din ansökan via jobb.sll.se/slso-15-20558 >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ ƌƂƐƚƌĂĚŝŽůŽŐ till Bröstenheten rϐ vid Västmanlands sjukhus Västerås. Vi är en landstingscentraliserad bröstenhet med både bröstradiologi och bröstkirurgi i samma lokaler. Det ger oss väldigt många fördelar. Vi har korta ledtider och vi jobbar aktivt och innovativt med att lösa vårt uppdrag, vilket uppmärksammats i vår omgivning. Med det stora teknikskiftet som väntas, inns det nog inte en mer spännande arbetsplats att vara på. Kontaktpersoner: Jonas Cederberg, verksamhetschef Röntgenkliniken Västmanland, telefon 021-17 51 93 Joakim Ramos, överläkare Medicinskt ledningsansvarig röstenheten mammogra i telefon 021 – 17 63 76. Välkommen med din ansökan, senast den 4 november! Sista ansökningsdag 2015-11-15 www.ltv.se/jobb läkartidningen nr 43 2015 volym 112 1941 Region Örebro län söker Verksamhetschef till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 11 november 2015 Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården BARNLÄKARE till Barn- och Ungdomsmedicinska mottagningar som ingår i Astrid Lindgrens Barnsjukhus öppenvårdsprogram Vill du bli en del av specialistöppenvården för barn inom Stockholms länslandsting? Vi söker dig som tänker brett och ser till både kropp och själ. Du har bred pediatrisk kompetens och är inte rädd för diagnostiska utmaningar. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) söker specialister till två Barn- och UngdomsMedicinska Mottagningar (BUMM) i öppenvård; BUMM Huddinge Centrum och BUMM Liljeholmens Centrum. BUMM ALB tillhör de så kallade sjukhusanknutna mottagningarna och ingår därför inte i vårdval BUMM. BUMM ALB driver vid sidan av basuppdrag även tilläggsuppdrag inom psykisk ohälsa, behandling av fetma hos barn och neuropsykiatriska utredningar/behandling av barn med ADHD/ADD. Vid sidan av att erbjuda en bred pediatrisk verksamhet arbetar vi för att stärka forsknings - och utbildningsmöjligheterna inom ALB BUMM, liksom möjligheterna till kombinerad tjänstgöring mellan BUMM och den specialiserade mottagningsverksamheterna inne på sjukhuset. Vi värderar teamarbete som en framgångsfaktor för god vård. För närmare information kontakta: Sektionschef Jan Ejderhamn,tel: 070-4846271 Refnr: K-15-21935. Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30 Hej, vi behöver dig som vill utvecklas – och vara med och utveckla oss. Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu behöver vi dig som vill växa genom mötet med patienter, samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för ett bättre liv. Specialistläkare barnoftalmologi Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS349/2015 Underläkare klinisk immunologi och transfusionsmedicin Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Pratar de för tyst på tv? Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS383/2015 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA LÄN %OL/LYVYLNWLJ Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Hörselskadades Riksförbund 08-457 55 00, www.hrf.se 1942 Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Verksamhetschef Läs mer på aleris.se/jobb för Aleris Specialistvård Nacka och Handen Aleris specialistvård Nacka och Handen erbjuder specialistvård inom ett flertal specialiteter. Som Verksamhetschef ska du leda och utveckla verksamheten. Du får också möjlighet att i ledningsgruppen inom affärsområdet Specialistvård Stockholm vara med och utveckla framtidens hälso- och sjukvård i Stockholm. Våra kontaktuppgifter: Marie Wickman-Chantereau, Affärsområdeschef Specialistvård Stockholm, Tel. 0736 25 17 52 Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se region halland söker Två Specialistläkare i allmänmedicin Är du specialist i allmänmedicin och söker ett välbetalt långtidsvikariat? I Västra Götaland kan vi nu erbjuda ett mycket lukrativt vikariat under veckorna 45–53 med möjlighet till förlängning. 9LKDUlYHQÁHUDDQGUDYlOEHWDOGDYLNDULDW i Gävleborg och Västra Götaland. till Vårdcentralerna Kungsbacka och Särö Vi erbjuder ett omväxlande arbete på en väl fungerande vårdcentral där rätt händer gör rätt saker! Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb Kontakta oss snarast för ytterligare information. Varför välja Transmedica: • Snabb utbetalning av lön/ersättning • Flera anställningsformer • Vi ordnar och står för kostnader av boendet • Vikariat i Norge som allmänläkare För mer information kontakta: Cecilia Rosenquist [email protected] Tel. 076-164 24 18 Verksamhetschef Är du en erfaren ledare inom hälso- och sjukvården och vill vara med och utveckla S:t Eriks Ögonsjukhus? Nu söker vi en ny verksamhetschef till en av våra kliniker. Läs mer på www.sankterik.se. Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se läkartidningen nr 43 2015 volym 112 1943 Nytt läkararbete? www.rexler.se SiS LVM-hem Runnagården i Örebro söker Läkare/Psykiatriker Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SEKTIONSCHEF/ÖVERLÄKARE inom akut- och traumakirurgi till Gastrocentrum i Solna För närmare information kontakta: Verksamhetschef, professor Annika Bergquist 073-668 16 80 Arbetsuppgifter: Undersöka, utreda, bedöma och behandla inskrivna patienter, allmän läkarvård samt psykiatrisk läkarvård. Mer information på stat-inst.se/jobb Statens institutionsstyrelse, SiS, bedriver tvångsvård av ungdomar med allvarliga psykosociala problem och vuxna med missbruk. SiS verkställer också sluten ungdomsvård. Vården bedrivs vid särskilda ungdomshem och LVM-hem över hela landet. Ref-nr: K-15-71590 Välkommen med din ansökan senast 2015-11-06. Vi söker en Specialistläkare inom infektionsmedicin. Vill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Processchef/Läkarchef Skaraborgs Sjukhus, K4, Läkare Ortopedi Ortopedkliniken vid Skaraborgs Sjukhus söker nu en processchef som vill vara med och tillsammans med oss utveckla verksamheten. Ref.nr: 2015/4861 Sista ansökningsdag: 2015-11-09 Är du intresserad av rollen som specialistläkare? Vi söker även specialistläkare till ortopedkliniken vid Skaraborgs Sjukhus. Ref.nr: 2015/3137 Sista ansökningsdag: 2015-11-09 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb SVERIGES BÄSTA KONSULTCHEFER SÖKER SVERIGES BÄSTA LÄKARE. Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm! Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering Mer info: [email protected] alt. tel 070/761 79 70. Sista ansökningsdag 151103 1944 Det finns fler a skäl till att jo bba på Centric. Läs alla 4014 www.centricca här! re.nu Vi på Centric Care söker nu några av landets bästa läkare och specialister till spännande och välbetalda uppdrag i både Sverige och Norge. Kontakta oss direkt eller läs mer om dina möjligheter på www.centriccare.nu Välkommen till Centric Care. www.centriccare.nu 010 219 05 00 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q nytt om namn Avlidna Martin Björck ny ordförande i ESVS Martin Björck, professor i kärlkirurgi vid institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet, har utsetts Martin Björck till president i European Society for Vascular Surgery, ESVS. Organisationen samlar i dag 2 000 kärlkirurger från i första hand Europa, men har medlemmar över hela världen. Ordförandeskapet sträcker sig över tre år, och det exekutiva uppdraget infaller år två med start i september 2016. Q Nya docenter i Göteborg Vid Göteborgs universitet har som docenter antagits William Bennet i transplantationskirurgi, Hans Törnblom i gastroenterologi och hepatologi samt Qiuxia Zhang i experimentell ortopedi. Q Pris för pedagogiska insatser i Uppsala Medicinska studierådet vid Uppsala universitet har delat ut pedagogiska priser för insatser inom läkarutbildningen. Årets mottagare av »Munken«, som delas ut till en lärare/handledare som varit en god pedagog, är Åsa Neumann, specialist i barn- och ungdomsmedicin vid Akademiska sjukhuset. »Inspiriet« tilldelas en person som utfört förtjänstfulla insatser för studenterna på läkarprogrammet, och priset går till studievägledaren Agneta Sandler Bäfwe. »Symbios«, som delas ut till bästa kursgivande enhet, går till barnenheten på Akademiska sjukhuset. Prisutdelningen ägde rum den 3 oktober i samband med Uppsala universitets medicinarbal på Östgöta nation. Q Ingrid Colling, Lidingö, 78 år, död 11 september Bengt Jonsson, Marieholm, 78 år, död 22 september Orvar Johnson, Växjö, 91 år, död 28 september Q kalendarium Konst & läkekonst, föredrag tisdagen den 27 oktober, kl 18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Helan går ... mest upp i vikt Stephan Rössner talar om överviktens roll bland artister För mer information, se www.sls.se Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 28 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Angereds Närsjukhus – hur man utvecklar vård utifrån behov Medverkande: Cornelia Bergdahl, Lars Gelander och Ann Ekberg-Jansson Samkväm Anmälan till supén görs per e-post: [email protected] Sandblomdagen 2015, torsdagen den 29 oktober, kl 13.00–15.00, aulan, Skånes universitetssjukhus, Lund, i arrangemang av medicinska fakulteten, Lunds universitet, och Kungl Fysiografiska sällskapet i Lund Hans Rosling föreläser om »Faktabaserad världsbild« Fri entré. Ingen anmälan krävs För mer information, se www.med.lu.se eller www. fysiografen.se Transplantation på organoch cellnivå, temadag tisdagen den 3 november, Wallenbergaulan, Nobel Forum, Karolinska institutet, Solnavägen 1 Program 09.00 Samling 09.15 Ingemar Björkhem: Introduktion Organtransplantation 09.30 Gunnar Tufveson: Transplantation av njure. Historik, dagens utmaningar läkartidningen nr 43 2015 volym 112 10.00–10.30 Greg Nowak: Transplantation av lever 10.45 Tomas Lorant: Immunsuppression 11.10 Erik Larsson: Transplantationspatologi 11.35 Torsten Eich: Betydelsen av HLA vid transplantation 12.00 Lunch Celltransplantation Hematopoetiska stamceller 13.00 Olle Ringdén: Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (AHSCT) 13.45 Ulf Diczfalusy: AHSCT. Ett patientperspektiv Pankreasöar 14.00–14.30 Olle Korsgren: Transplantation av pankreasöar Några utvecklingslinjer 15.00 Lars Wennberg: Induktion av immunologisk tolerans vid njurtransplantation 15.30 Outi Hovatta: Kliniska prövningar med embryonala stamceller 16.00 Stephen Strom, Ewa Ellis: Treatment with human hepatocytes 16.45–17.00 Olle Korsgren: Reflexioner kring dagens tema och framtidsutsikter Anmälan till lunch görs senast 30 oktober per e-post: [email protected] Hälsa och mänskliga rättigheter – våga fråga! Seminarium onsdagen den 25 november, kl 17.00–19.30, Transkulturellt centrum, plan 13, S:t Göransgatan 126, Stockholm, arrangerat i samarbete med Röda Korsets Center för torterade flyktingar För information, se www. transkulturelltcentrum.se Sista anmälningsdag är den 11 november Herbert Olivecrona-symposium, Microdialysis – monitoring cerebral metabolism in the injured brain, fredagen den 4 december, kl 09.00– 16.00, Eugeniahemmet, T3, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Peter Hutchinson, Olivecronapristagare, Cambridge University: Microdialysis as a clinical monitoring tool För ytterligare information, program och anmälan se www.olivecrona.eu läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer Basal interaktiv laparoskopi i simulatormiljö, kurs 17–19 februari 2016, CAMST, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Kursansvarig: Ann Kjellin För mer information och anmälan, kontakta e-post: radmila.mrnjevica@ karolinska.se Fortbildningskurser för distriktsläkare Styrelsen för Provinsialläkarstiftelsen anordnar våren 2016 följande fortbildningskurser för distriktsläkare: 1. Praktisk diagnostik och behandling av idrottsskador, 13–14 april, Stockholm Kursledare: Björn Engström, Anders Valentin och Sandra af Winklerfelt 2. Endokrinologi för allmänläkare, 18–19 april, Stockholm Kursledare: Jonas Tovi, Mats Palmér m fl 3. Urologi för allmänläkare, 21–22 april, Stockholm Kursledare: Astrid Lundevall och Lennart Wagrell 4. Palliativ medicin, 2–4 maj, Stockholm Kursledare: Inger Fridegren m fl 5. Psykiatri med och för allmänläkare, 11–12 maj, Stockholm Kursledare: Sandra af Winklerfelt 6. Klinisk-kemisk diagnostik i primärvården, 19–20 maj, Stockholm Kursledare: Christer Olofsson och Gösta Eggersten Alla kurser kostar 5 000 kr (inkl moms). Kostnad för resor och logi tillkommer. För mer information och anmälan, se www.svdlf.se eller www.distriktslakaren.se Frågor om kurserna besvaras av Helena Grönbacke på DLF:s kansli, Box 5610, 114 86 Stockholm, tel 08-790 33 91, fax 08-10 31 44, e-post: [email protected] Anmälan ska vara DLF tillhanda senast den 13 november 2015. Q 1945 medlem Fem frågor till Gunnar Green, ordförande för lokalföreningarnas representantskap Lokalföreningarnas representantskap är en demokratisk mötesform inom Sveriges läkarförbund. Det består av representanter från förbundets 28 lokalföreningar. Två gånger per år samlas lokalföreningarna till ett representantskapsmöte. Gunnar Green är nytillträdd ordförande för dessa möten. detta sammanhang får jag god hjälp av Lena Arwidson på Läkarförbundets kansli, som är mötets sekreterare. Till att börja med, Gunnar: Vad jobbar du med till vardags? – Jag är överläkare i anestesi vid Jämtlands läns landsting. Men även verksam vid smärtmottagningen i Östersund. år varit ordförande lokalt för såväl SYLF och Sjukhusläkarföreningen, som för den lokala läkarföreningen. Och så är du relativt ny i rollen som ordförande för lokalföreningarnas representantskap. På vilket sätt blev du aktuell för denna post? – Jag blev nominerad, så det var inget jag sökte. Och det var ju hedrande, så jag tackade ja! Jag tror att mitt 25-åriga, fackliga engagemang är förklaringen till att jag blev nominerad. T.ex. har jag under dessa Vad tror du är det viktigaste som du kan bidra med i din nya roll som ordförande? – Att på ett ödmjukt men bestämt sätt hålla de sprudlande mötena med representantskapet inom ramarna! Det handlar om så basala saker som att se till att mötestiderna hålls, att alltför stora utsvävningar från dagordningen stoppas och att talarordningen följs till punkt och pricka. I Vad tycker du är styrkan med lokalföreningarnas representantskap? – Styrkan är själva mötena, som sker två gånger per år. Att förbundsstyrelse och representanter för lokalföreningar från hela landet träffas ansikte mot ansikte är helt ovärderligt. Det är i denna miljö som många nya idéer kommer upp och strategier dras fram. Och avslutningsvis: Några särskilda frågor som du tycker att representantskapet ska driva? – Nej, inte i detta nu. Men det är något som kommer att växa fram utifrån bland annat genomförd ordförandekonferens, möten med förbundsstyrelsen m.m. Och då, som alltid, är det representantskapet och förbundsstyrelsen som föreslår vad som ska upp på dagordningen. Jag är ju ”bara” ordförande, avslutar Gunnar Green. Vi ses på Medicinska riksstämman! Årets riksstämma äger rum den 3-4 december på Stockholm Waterfront congress centre. Det blir två spännande dagar med ett högkvalitativt och stimulerande program. Tema för året är ”Morgondagens vård och hälsa – utmaningar och möjligheter”. Årlig arrangör är Svenska Läkaresällskapet. Läs mer om evenemanget och anmäl dig på sls.se/riksstamman. Sveriges läkarförbund kommer att finnas på plats med en monter. Välkommen! Se upp! Från och med nästa nummer hittar du en utökad medlemssida i mitten av tidningen. änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör: [email protected] 1946 läkartidningen nr 43 2015 volym 112 Neuropsykiatri $"! %$ !# $ # " " !" ! ( (! !( ( ( ! !(! !(! ! (!" !"(" "(" " ("" ""(# !&&" % %*' !&%% +% ) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"% &%%'%%% !!! &% &%%+%+&%%!" !! "$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#) %%% $&% %%)%$ &%! + &(!! %! & !&)&&& +")%%#%&%)%$ &%($ &"!! & %!% !( & !&'& " %! &"! (!!&& "!+")% %!&%$ % !&% (%!" !!&&)&!& !% &% %*' ! &!% &!% %% %*' ! &-$%",* )+ * )) +* ' + # ! ! POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se 1,2,3,6 EFFEKT 4,5 ERFARENHET 2,6 ENKELHET VÄLSTUDERAT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARc MER ÄN 7 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET 7 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk7a 7 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått7b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC maj 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: J;?>A8+:+=3/8=/;7/..3+,/=/<7/663=><=B:<97/===366H11=36659<=9-279=398F7989=/;+:38H; 7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<F597,38+=3987/.7/=09;738<>6098>;/3. - sulfonureid** och metformin - PPARa-agonist - PPARa-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående +6=/;8+=3?38=/13?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5598=;966F&97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;738 när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987, 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt , 5. IMS-data Sverige, 6. www.fass.se 7. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015:1–11. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2 07-16-DIAB-1153439-0001 juli 2015