Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Allt fler läkare
använder kommersiella
kunskapsstöd
NYHETER
»Vi träffar fel
patienter för ofta«
DEBATT & BREV
Assisterad befruktning
kan bli tillåten för
ensamstående kvinnor
KOMMENTAR
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 1–2 7–13 januari 2015 vol 112 1–60
nr 1–2/2015
ÖVERSIKT
Bells pares:
Var tredje får
bestående men
Omslag1_2_15.indd 1
2014-12-22 13:49
;
Tabletterna ovan används av illustrativa skäl, stämmer ej överens med verkligheten
LKT1448a006_MSD.indd 1
2014-11-19 10:14
■ innehåll nr 1–2 januari 2015
reflexion
Tre tips om
medicinskt
kunnande
»
Svenska kvalitetsregister en
guldgruva för läkare«. Så lyder rubriken på en Kommentar som den 29 december förra året
publicerades på Läkartidningen.se.
Artikelförfattaren, professor Jonas F
Ludvigsson, konstaterar att en aktuell
sammanfattning visar att det finns
över hundra svenska kvalitetsregister. Han skriver vidare: »Kvalitetsregister har redan lett till ökad kunskap
och förbättringar av vården.«
Om vikten av relevant medicinsk
kunskap handlar även en artikel i
denna utgåva av Läkartidningen med
rubriken »Kunskapsstöd på nätet –
marknad som växer« (se sidan 10). Reporter Michael Lövtrup berättar i artikeln att allt fler läkare använder sig
av nätbaserade kunskapsstöd som
drivs på kommersiell basis. Han skriver bland annat: »Att efterfrågan på
sajternas tjänster ökar beror säkert
till stor del på den accelererande kunskapsutvecklingen som gör att det
finns allt mer en läkare måste känna
till, och på att halveringstiden för behandlingsrelaterad kunskap stadigt
krymper. Men när internet blir en allt
viktigare kunskapskälla för läkare
ökar också kraven på källkritisk förmåga.«
Både Jonas F Ludvigssons och Michael Lövtrups artiklar är värda att
läsa och reflektera över. Båda återfinns även i ett arkiv som samlar en
mycket stor mängd medicinsk kunskap – Läkartidningens arkiv på Läkartidningen.se som nu innehåller
över 45 000 artiklar. Åtskilliga läkare
besöker detta varje dag just i syfte att
ta del av den kunskap som finns där.
Det är en glädje för Läkartidningen
att återkommande kunna bidra till ett
ökat vetande om svensk medicin. n
Pär Gunnarsson
chefredaktör
[email protected]
läkartidningen nr 1–2 2015 volym 112
LKT1501s3_4.indd 3
Foto: Daniel van Moll/laif/TT
Det är en glädje för Läkartidningen att återkommande
kunna bidra till ett ökat
vetande om svensk medicin.
Antalet nyupptäckta fall av ebola minskar stadigt, men
situationen är fortfarande farlig. Det säger Hans Rosling
i en telefonintervju med Läkartidningen från Liberias
huvudstad Monrovia. nyheter Sidan 15
reflexion
3 Tre tips om medicinskt kunnande
Pär Gunnarsson
signerat
7 Opinion och förhandling att driva
under 2015 Heidi Stensmyren
lt debatt
8 100-åringen som inte lät sig återupplivas Jörg Carlsson, Niels Lynøe
9 Apropå! Barn som far illa Kränk inte barnet
på nätet Tor Lindberg
nyheter
10 Kunskapsstöd på nätet – marknad
som växer
12 Så svarar sajterna på Läkartidningens
enkät
14 Planerna på ett hälsobibliotek påverkar förutsättningarna
15 Hans Rosling i telefonintervju
med Läkartidningen från Monrovia:
»Vi är fortfarande i en oerhört farlig
situation«
17 Västmanland tar samlat ST-grepp
18 »Patientens noteringar« i nätjournal
klubbat i Uppsala
Patientkommentarer överklagas
av läkarförening
klinik och vetenskap
kommentar
20 Assisterad befruktning kan bli
tillåten för ensamstående kvinnor
Utredning föreslår lagändringar för
behandling på lika villkor Christina Bergh
nya rön
23 Kvinnor 75 år och äldre hade
också nytta av mammografi Gabor Hont
Färre inläggningar efter pneumokockvaccination Ann Lindstrand, Tobias Alfvén
24 Samband mellan yoghurtätande och
låg incidens av typ 2-diabetes Gabor Hont
Snabbtest på människor av vaccinkandidat mot ebola Gabor Hont
artiklar
25 Översikt Bells pares ger resttillstånd
hos 30 procent av vuxna patienter
Tidig behandling med kortison ökar
utläkningen Thomas Berg, Anna Stjernquist-
Bells pares är en hastigt påkommen ensidig
facialispares med svaghet i panna, öga och
mun. I Sverige insjuknar ca 3 000 personer
årligen, främst i åldersgruppen 15–45 år.
Tidigt insatt kortisonbehandling ökar utläkningen. Sidan 25 Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
3
2014-12-30 13:48
■ innehåll nr 1–2 januari 2015
Desatnik, Mervi Kanerva, Malou Hultcrantz,
Mats Engström, Lars Jonsson
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
29 Fallbeskrivning Identifiering av
paroxysmala, kortvariga arytmier:
Intermittent registrering mer effektiv
än 24-timmars Holter-EKG
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Tijn Hendrikx, Mårten Rosenqvist, Herbert
Sandström, Mats Persson
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
32 Översikt Fler med förmaksflimmer
får antikoagulantia sedan NOAK kom
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Tomas Forslund, Mia von Euler, Hans Johnsson,
Margareta Holmström, Björn Wettermark,
Paul Hjemdahl
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
debatt och brev
38 Svenska Läkaresällskapet: Värdebaserad vård är laddad med problem,
men också möjligheter Karl Sallin, Lollo
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Makdessi, Jonas Sjögreen
39 Värdebaserad vård flyttar fokus från
vårdproduktion till hälsa Jonas Wohlin,
Peter Aspelin, Nina Rehnqvist, Tobias Dahlström
40 Adekvat vård eller medicinsk
prostitution? »Vi måste bli tydliga
med vilka patienter vi ska träffa«
fallbeskrivning Intermittenta korta
EKG-registreringar mer effektiva än traditionell Holter-EKG. Sidan 29
Bengt Jönsson
57 meddelanden
kultur
41 »Vi är här för att ge vad vi kan
till livet, inte för att ta vad vi kan«
Sir William Osler – lekfull humanist
och läkare med pediatriskt intresse
58 information från
läkarförbundet
Göran Wettrell
43 Krönika I fablernas värld
Jakob Ratz Endler
Recensioner på Läkartidningen.se
44 lediga tjänster
46 platsannonser
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
n Tipsa Läkartidningen
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Nummer 3–4 av Läkartidningen
utkommer den 14 januari
4
LKT1501s3_4.indd 4
Foto: Colourbox
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
2014-12-30 13:48
”Jag ser det som en
patientsäkerhetsfråga.”
Sandra af Winklerfelt, Medicinskt ansvarig läkare
”Vi har mellan 120 och 160 patienter
inskrivna här i hemsjukvården. Och ni kan
ju tänka er när sjuksköterskorna själva
skulle stå och dela dosetter till över 120
patienter. Dosetterna kan åka upp och
det är väldigt stor risk för förväxlingar.
Vi gjorde en riskanalys tillsammans
med några andra vårdcentraler där vi
jämförde dosettdelning med Apodos.
Då såg vi att risken för felmedicineringar
minskade radikalt med Apodos. Så jag
ser det som en patientsäkerhetsfråga.”
– Sandra af Winklerfelt
tid för vården och bidrar till mindre
kassation av läkemedel. Ett smartare
alternativ för både patient och vårdpersonal, helt enkelt.
Apodos är Apotekets tjänst för dosförpackade läkemedel. Men det är inte
bara läkemedel i påse. Apodos gör
läkemedelshanteringen enklare, frigör
Läs mer om Apodostjänsten på
apoteket.se/apodos eller ring
0771-210 210.
Apodos förskrivs utifrån respektive landstings riktlinjer. Landstingen betalar dispenseringskostnaden,
patienten betalar för läkemedlen enligt högkostnadsskyddet.
LKT1446a002_Apodos.indd 1
2014-10-31 09:01
Läkartidningen och ekgtolkning.se
inleder ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall,
självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då
ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens
målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
LKT1450a001_EKG.indd
1
LT_EKG-tolkning_210x297.indd
1
2014-12-03
2014-12-03 13:20
08:45
■■ signerat
Opinion och förhandling
att driva under 2015
S
enaste månaderna har vi intensifortbildning och ett särskilt så kallat
fierat vårt påverkansarbete och
hängavtal som Läkarförbundet nyligen
deltagande i debatter och inte
tecknat med industrin gäller från första jaminst ökat vårt mediala arbete.
nuari i år. Nu är det dags att syna korten
Nu har vi ett nytt år och nya möjoch se om huvudmännen och arbetsgivarna
ligheter framför oss. 2015 avser vi att forttar sitt ansvar för kompetensutvecklingen.
sätta stärka och förbättra opinionsbildDe måste avsätta tillräckliga resurser för
ning, kommunikation och medlemsservice.
fortbildning och ta fram riktlinjer och se
Det gäller att hålla ångan på högtryck i den
till att dessa efterlevs. Fortbildning är ett
politiska debatten om hälso- och sjukvårdelat ansvar mellan arbetsgivare och yrkesutövare – men utan att det ges tid att delta i
dens utveckling. Det som i grunden för Läfortbildning blir den inte av.
karförbundet handlar om läkarnas arbetssituation och patienternas bästa.
Bristen på vårdplatser är en monoton följeUnder 2014 har Läkarförbundet exemtong att gripa an på olika sätt. För att få
pelvis drivit opinion mot vårdens brister i
konkreta resultat har Läkarsamordning och samverkan. Därför är det glädförbundet utrett ett väsentjande att vår kritik i mediligt delproblem i sammanerna fått politiskt gehör
hanget. Det handlar om de
och kömiljarden omvandpatienter som tvingas ligga
las till en samordningspå sjukhus för länge, ofta äldre sköra patienter vars fortoch tillgänglighetsmilsatta vård inte behöver sjukjard. Förutom att fortsäthusets resurser, utan som
ta bidra till att korta köer
skulle må bättre av hemgång
ska miljarden användas
till att skapa mer samoch annan vårdform.
manhållna vårdkedjor och
I höstas presenterade LäIllustration: Colourbox
öka vårdgivarnas helhetsansvar för
karförbundet därför en utredpatienten.
ning om utskrivningsklara patienter. SlutTill läkarnas yrkesroll hör att ge vård på
satsen är att kommunernas betalningsanlika villkor. En förutsättning för jämlik
svar inte längre fungerar som ekonomisk
vård är att ha en väl utbyggd primärvård i
drivkraft, och att antalet betalningsfria dagar – i dag fem vardagar – kan behöva sänhela Sverige. Därför fortsätter vi att ägna
kas. Ett förslag är att även räkna in helgdaden politiska debatten åt möjligheterna och
gar i tidsfristen. Det här är enbart en del av
förutsättningar för vad som något militaristiskt kallas första linjens sjukvård.
problemet med kapacitetsbrist och bristanMest brännande är att lösa bristen på allde effektivitet i sjukvården. Frågan hur lämänläkare. Förbundets kartläggning visar
kares kompetens ska utnyttjas optimalt beatt det saknas närmare 1 400 heltidstjänshöver diskuteras vidare, en diskussion som
ter i primärvården, med stora regionala
inte får ske över våra huvuden, utan måste
ske bland oss läkare ute på varje klinik.
skillnader i läkartäthet.
En rapport som gavs ut av Läkarförbundet i
våras gav väsentligt underlag för att utveckla ST-tjänstgöringen och göra den mer
attraktiv för att kunna locka fler att vilja bli
specialister i allmänmedicin. I vår ska Läkarförbundet genomföra ytterligare en undersökning. Den här gången ställer vi ett
batteri av frågor till samtliga läkare i primärvården om deras arbetssituation och
om vårdens villkor. Syftet är att få ett gediget underlag för att ta fram funktionella
modeller inom vårdvalet för en bättre och
mer jämlik primärvård.
Läkarförbundets återkommande fortbildningsenkät visar hur läkarnas deltagande i fortbildning stadigt sjunker allt djupare mot botten.
Nya regler för samverkan om bland annat
LKT1501s7_7.indd 7
På flera håll i landet har landstingen och
regionerna ekonomiska bekymmer. Ytterligare budgetåtstramningar är att vänta. Det
ställer stora krav på beredskap hos våra lokalföreningar i år, då det kommer signaler
om att arbetsgivaren tittar över och på flera
håll säger upp lokala avtal.
Precis som Läkarförbundet värnar om en
utbyggd första linjens sjukvård, värnar vi
också om vad som skulle kunna kallas dess
sista utpost; den postering där läkare på
våra sjukhus tjänstgör i alltifrån att delta i
livets början till dess avslut, även då de flesta andra för länge sedan släckt datorn och
gått hem.
Efter den här summariska katalogen av
utmaningar önskar jag till sist alla medlemmar i Läkarförbundet ett gott nytt år! n
»Efter den här
summariska katalogen av utmaningar önskar jag till
sist alla medlemmar i Läkarförbundet ett gott nytt
år!«
Heidi Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
7
2014-12-29 08:24
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Foto: Thomas Bjørkan/Wikimedia Commons
100-åringen som inte
lät sig återupplivas
Sverige ligger efter i frågan om livstestamenten. Exemplet med 100-åringen här nedan bör även väcka tankar
kring så kallade vårddirektiv. Ämnet är mycket större än
fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans,
skriver Jörg Carlsson och Niels Lynøe.
M
ed tanke på ett vanligt kriterium i litteraturen gällande
hjärt–lungräddning (HLR),
överlevnad till sjukhuset [1],
är rubriken något missvisande. 100åringen i vårt fall överlevde faktiskt
både ambulansturen till sjukhuset och
några minuter till efter att hjärt–lungräddning satts in på äldreboendet.
Husläkaren hade i sin journal skrivit
att patienten tacklat av de senaste månaderna, och hans sista aktivitet blev
att äta en kanelbulle. Han föll ihop vid
matbordet, slutade andas och blev pulsoch medvetslös. Personalen satte igång
hjärt–lungräddning. Defibrillator visade asystoli. Ambulanspersonalen gav
totalt 5 mg adrenalin, mannen blev intuberad och fick under pågående hjärtkompression puls igen och ett mätbart
blodtryck. Det noterades senare att
man nog knäckt några revben på mannen, men att man i alla fall kunde transportera honom till akuten där läkaren
noterade att han var djupt medvetslös
och saknade smärtreaktion.
På akutmottagningen fick patienten
återigen asystoli. Ingen ny hjärt–lungräddning påbörjades, och han dog drygt
en timme efter att hjärt–lungräddning
hade startats på boendet.
Hjärt–lungräddning hos personer som
är över 90 år är ingen ovanlig företeelse.
Det svenska HLR-registret visar att
drygt 2 procent av 90-åringar överlever
en månad efter så kallat bystander-
JÖRG CARLSSON
professor, Justus-LiebigUniversität, Giessen, Tyskland;
adjungerad professor, Linnéuniversitetet, Kalmar, överläkare,
kardiologisektionen, medicinkliniken,
Länssjukhuset i Kalmar;
[email protected]
NIELS LYNØE
professor, Karolinska institutet,
Stockholm
8
LTD 1-2 2015.indd 8
bevittnat hjärtstopp av kardiell orsak
[2]. Allt fler hjärtstartare placeras nu ut i
samhället, även på äldreboenden [2].
Utifrån berättelsen om 100-åringen,
redovisade överlevnadssiffror, det ökande antalet hjärtstartare på äldreboenden samt beslutsfattandet kring
hjärt–lungräddning kan bland annat
följande frågor ställas:
• När ska man avstå från att försöka
återuppliva en person?
• Kan vi vara bättre förberedda inför
sådana situationer och ge människor
en möjlighet att uttrycka en önskad
vårdnivå innan det är för sent?
• Skulle en lösning kunna vara att införa vårddirektiv i Sverige?
Även om många nog intuitivt känner att
det borde finnas en rimlig åldersgräns
för vissa medicinska åtgärder, inte minst
hjärt–lungräddning, är det enligt den
etiska plattformen den enskildes behov
av medicinska insatser som avgör. Olika
individer, men med samma medicinska
behov, ska behandlas lika. Ålder i sig ska
inte kunna vara avgörande.
Behov av en viss sjukvårdsåtgärd kan
man bara ha om det anses att det finns
»en rimlig chans« att insatsen gagnar
patienten. Behandlingen ska även leda
till en avgörande positiv skillnad. Om
en åtgärd inte har en rimlig chans att
bli framgångsrik minskar behovet och
man måste överväga om man bör avstå.
Det finns dessvärre ingen bra definition för begreppet »en rimlig chans«.
Negativt säger man ibland att det är
meningslöst med en viss åtgärd, och
syftar då på det engelska begreppet
»futile/futility«.
När man försöker
argumentera utifrån
medicinskt meningslös
vård upptäcker man
snabbt att ordet meningslös (futile) saknar
en god vetenskaplig definition [3].
ox
rb
F
o
ot
:C
olo
u
»Husläkaren hade i sin journal skrivit
att patienten tacklat av de senaste
månaderna, och hans sista aktivitet
blev att äta en kanelbulle.«
Schneidermans klassiska kvantitativa definition, det vill säga att en åtgärd
är meningslös om den har mindre än 1
procents chans att vara framgångsrik
[4], kan därmed i praktiken bara leda
till slutsatsen att vi måste »göra allt för
alla« även vad gäller hjärt–lungräddning. Å andra sidan lämnar en kvalitativ definition (ett liv värt att leva) alla
beslut till den ansvariga läkaren, och vi
är nog alla väl medvetna om att vi läkare skiljer oss åt angående synen på olika
värdefrågor. Risken för godtycklighet
blir därmed stor.
Socialstyrelsen publicerade 2011
tydliga riktlinjer för livsuppehållande
behandling [5] där patienten i överensstämmelse med autonomiprincipen ska
vara delaktig i besluten. Den nya patientlagen som träder i kraft 1 januari
2015 [6] ser också patientens rätt att
vara delaktig som central. Vi får se hur
länge det dröjer innan vi får en laglig
reglering kring vård av vuxna beslutsoförmögna patienter [7].
Hur kan vi undvika hjärt–lungräddning
på en 100-åring där det finns en stor
risk för att patienten inte går att återuppliva? Genom att tillämpa hjärt–
lungräddning i sådana situationer riskerar vi inte bara att skada, vi kränker
också patientens rätt till självbestämmande.
För att rädda två 90+-åringar under
några månader måste vi utifrån statistiken återuppliva 100 personer efter
bystander-bevittnad hjärtdöd. För
100+-åringar har vi inga tillförlitliga
data, och vi vet ingenting om den enskilda individens rimliga chans. Vi
utför dessutom
hjärt–lungräddning utan att
veta om personen som
2014-12-22 16:10
■ lt debatt
när gamla och mycket sjuka människor
ligger på sjukhus [8]. Individen måste få
möjlighet att skriva ner vilken vårdnivå
hon eller han vill ha, även avseende
hjärt–lungräddning.
»När man ser till värdet i stort
av att placera ut hjärtstartare
i samhället är det sannolikt så
att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man
funderat närmare över de
etiska konsekvenserna.«
Sverige ligger efter i frågan om så
kallade livstestamenten. Exemplet
med 100-åringen bör också väcka
tankar kring »advanced directives«
(på svenska ibland kallat vårddirektiv)
[9]. Ämnet är mycket större än fallet
med 100-åringen, men vi måste börja
någonstans.
När man ser till värdet i stort av att
placera ut hjärtstartare i samhället är
det sannolikt så att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man
funderat närmare över de etiska konsekvenserna. Innan man placerar ut
hjärtstartare på äldreboenden bör man
utarbeta en plan för varje individ på boendet. Det är inte rimligt att vänta tills
det uppstår en situation som den med
100-åringen innan man väljer att satsa
på ett »defaultläge för hjärt–lungräddning« eller att godtyckligt göra ibland si
och ibland så. Det krävs diskussioner i
god tid med de individer som berörs,
inte bara med närstående och/eller
vårdpersonal. Detta borde gälla även
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
2. Svenska Hjärt–Lungräddningsregistret. Årsrapport 2014. p. 22, 48.
3. Swetz KM, Burkle CM, Berge KH, et al. Ten
common questions (and their answers) on medical futility. Mayo Clin Proc. 2014;89:943-59.
4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112:949-54.
8. Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation – time for a change in the paradigm? Med
J Aust. 2014;201:152-4.
9. Lynøe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ.
Stockholm: Liber; 2009.
läs mer Fullständig referenslista Läkartid-
ningen.se
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska
Läkaresällskapet: Ska medelålders
inte kunna dricka ett glas vin?
Det är diskutabelt att på relativt lösa grunder oroa folk för en måttlig alkoholkonsumtion i medelåldern. En rapport om vikten av
att ungdomar inte börjar dricka för tidigt och
för mycket hade varit mer angeläget.
Måns Rosén, Kjell Asplund,
Magnus Stenbeck
Replik 1: Kritikerna bortser från
nyare rön om alkoholens hälsoeffekter
Sven Andréason, Frida Dangardt
(som skrivit rapporten tillsammans
med fyra internationella kollegor)
Replik 2: »Vi vill inte skuldbelägga
personer som nyttjar alkohol«
Anna Carlstedt, Kerstin Nilsson,
ordföranden i IOGT-NTO respektive Svenska Läkaresällskapet
(som beställt rapporten)
Foto: Colourbox
överlever velat ha det så. Många av dem
som räddas men ändå inte överlever
hamnar på sjukhus innan de dör. Hur
kan vi värna om patientens rätt att vara
delaktig i sådana beslut?
Rapporten »Alkoholen och samhället.
Tema 2014: Effekter av konsumtion av
alkohol i låga doser« har väckt debatt.
apropå! Barn som far illa
J
ag vill komplettera de utmärkta översiktsartiklarna om barn som far illa i
Läkartidningen 47/2014 genom att belysa att små barn
utätts för kränkningar även
på internet. Föräldrabalken
6 kap 1 § förbjuder inte bara
kroppslig bestraffning utan
även »annan kränkande behandling«. Detta innebär
exempelvis omnämnande av
barnet med nedvärderande
och ibland förlöjligande ord,
nedlåtande attityd, osynliggörande, skamvrå eller andra
»time out«-åtgärder.
Vi ser nu mer och mer av
kränkningar mot småbarn på
Facebook, Instagram, Twitter och i föräldrabloggar. De
översvämmas av berättelser
om vad den lille har gjort eller
sagt där hemma. Oftast i
positiva, men tyvärr också
negativa ordalag. Föräldrar
beklagar sig över dottern som
kissar i sängen varje natt eller
sonen som dagligen kissar på
sig. En förälder publicerar,
inte utan stolthet, en bild på
sin 2-åring på pottan med
blicken i kameran, blottande
sig för alla följare.
Föräldrarna tänker inte på
att bilderna och berättelserna
kan spridas till ett obegränsat antal människor. De försvinner inte. Och kanske får
de sociala medierna, med sitt
fokus på gilla- och favoritmarkeringar, människor
att gå för långt i jakten på
bekräftelse?
En engelsk bloggare har blivit känd genom att ta bilder på
sin son när denne gråter. Hans
Twitterflöde är en succé med
35 000 följare och har blivit
bok. Många tar efter. Varje
gång barnet gråter över »obetydligheter« kommer kameran fram, bilden tas och läggs
upp med någon lustig kommentar, i stället för att föräld-
LTD 1-2 2015.indd 9
ern försöker trösta eller förstå
barnet. Ju »roligare« bilder
och kvickare kommentar,
desto mer uppskattning.
I en tidning bloggar en
mamma anonymt om sin avsky för föräldraskapet. Hon
benämner sina barn med nedvärderande ord. De stör föräldrarnas vardag och semesterplaner. Bloggen är enligt
tidningen omtyckt av läsarna.
Men vad händer den dag barnen känner igen berättelserna
och inser att den anonyma
bloggen handlar om dem? Det
kan inte vara upplyftande för
en tonåring att läsa att föräldrarna uppfattade honom eller
henne som ett störande och
ovälkommet barn.
Får vi inom några år se rättsfall där innebörden i föräldrabalkens förbud mot »annan
kränkande behandling« prövas i förhållande till sociala
medier? Vad säger juridisk
Foto: Colourbox
Kränk inte barnet på nätet
Kränkande pottbilder på internet får Tor Lindberg att efterlysa
en barnets nätombudsman.
expertis? Var går gränsen för
vad man kan skriva om sitt
barn på internet? Vilka bilder
kan publiceras?
Om föräldrar sviktar i sitt
omdöme måste någon annan
träda in och värna om barnets integritet. Jag efterlyser
inrättande av en barnets
nätombudsman, men först
och främst måste vi vädja till
föräldrar att tänka noga efter
innan de skriver något om
eller publicerar bilder på sina
barn på internet.
Tor Lindberg
barnläkare,
professor emeritus
tor.lindberg@
kaprifolium.se
9
2014-12-22 16:10
■ nyheter medicinsk kunskap
Allt fler läkare använder sig av nätbaserade kunskapsstöd
som drivs på kommersiell basis. Enligt en enkät som Läkar
tidningen gjort har tiotusentals läkare registrerat sig som
användare på någon av de svenskspråkiga sajter som finns.
Men den som tar till sig råden gör det under eget ansvar.
text: michael lövtrup
illustration: erik nylund
Kunskapsstöd på nätet
– marknad som växer
D
u har en patient med en
symtombild
som du inte
riktigt känner igen. Av
labbsvaren,
som spretar
åt olika håll, blir du blir inte
klokare. Du grubblar ett tag
och får ett vagt minne av en
ovanlig diagnos du hörde om
under utbildningen. Men hur
tusan var det man skulle
handlägga den?
Så du rusar ned till sjukhusbiblioteket, letar fram en
dammig volym med en lika
talande som tråkig titel, slår
upp den misstänkta diagnosen i index och sätter dig att
10
LKT1501s10_18.indd 10
läsa i bordslampans sken.
Aha!
Nej, knappast ...
Vi sätter en slant på att du i
detta läge skulle ha använt
dig av dator, surfbräda eller
kanske mobil. Det är mycket
möjligt att du skulle nöja dig
med de kunskaps- och beslutsstöd som tillhandahålls
via arbetsgivarens intranät,
eventuellt i kombination med
riktlinjer från myndigheter
som Läkemedelsverket och
Socialstyrelsen. Men du skulle också kunna vara en av de
allt fler läkare som använder
något av de kommersiella
kunskapsstöd som erbjuds på
hemsidor och i appar.
För precis som annan han-
»Man måste alltid ta sitt personliga ansvar och värdera det som
står mot bakgrund av den kunskap man har i övrigt … Så de kan
vara ett stöd men absolut inget
man kan basera hela sin behandling på.«
Elin Ericsson
del flyttar handeln med
medicinsk kunskap, som i sig
är av gammalt datum, alltmer över till nätet. Sedan
millennieskiftet har en
handfull aktörer etablerat sig
på den svenskspråkiga marknaden, senast Medibas som
lanserades i mars 2013 och
ägs av bland andra Bonniers.
Helt klart är att det finns
en efterfrågan på denna typ
av tjänst; även om det är svårt
att få fram totala siffror, då
sättet att redovisa användaroch besökssiffror skiljer sig
åt, visar en enkät som Läkartidningen gjort att antalet
2014-12-30 13:43
svenska läkare som registrerat sig som användare av kunskapsstöd på nätet räknas i
tiotusental, och att besöken
per dag förmodligen handlar
om många tusen.
Enkäten visar också att det
finns två huvudsakliga sätt
att finansiera sajterna: genom
användaravgifter och genom
annonser. Ingen sajt kombinerar båda finansieringskällorna; de som är annonsfinansierade är helt gratis att
använda, antagligen för att
generera så mycket besökstrafik som möjligt. Enda undantaget när det gäller finansieringsmodell på den svenska arenan är »Rikshandboken
Barnhälsovård«, som finansieras av landstingen.
Att efterfrågan på sajternas
tjänster ökar beror säkert till
stor del på den accelererande
kunskapsutvecklingen som
gör att det finns allt mer en
läkare måste känna till, och
på att halveringstiden för behandlingsrelaterad kunskap
stadigt krymper.
Men när internet blir en
allt viktigare kunskapskälla
för läkare ökar också kraven
på källkritisk förmåga. Elin
Ericsson, kirurg vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna och
ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd,
menar att kunskapsstöd på
nätet kan vara till nytta, men
LKT1501s10_18.indd 11
manar till viss försiktighet
och framhåller det ansvar
man har som läkare att se till
helheten.
– Man måste alltid ta sitt
personliga ansvar och värdera det som står mot bakgrund
av den kunskap man har i övrigt. Patienter har ju ofta alltid mer än en åkomma, så
standardbehandling kanske
inte passar på grund av andra
sjukdomar. Så de kan vara ett
stöd men absolut inget man
kan basera hela sin behandling på.
Ett exempel på en situation
när Elin Ericsson själv använder tjänsterna är när hon
behöver information om nå-
got hon inte arbetar med varje dag.
– Som kirurg kan jag ha en
patient som kommit in på
akuten med anemi, och jag
funderar över om det kan
vara en tumör i tarmen, men
utredningen visar inget sådant. Då kanske jag går in
och kollar vilka anemiprover
medicindoktorerna brukar
ta för att kunna göra en första beställning, så att de får
med sig lite uppgifter i remissen.
Ett annat skäl att ta del av
informationen i de nätbaserade kunskapsstöden kan
vara att många patienter går
in på sajterna – informationen finns ju ofta fritt till-
▶
11
2014-12-30 13:43
gänglig – och att det kan vara
en fördel som läkare att veta
vad patienten har läst.
– Om patienten säger att
»det står så eller så i det här
dokumentet« eller »varför
gör ni inte så?«, då är det bra
att veta lite vad som står ute
på nätet för att kunna förklara varför eller varför inte det
passar i det enskilda fallet,
säger Elin Ericsson.
Vilket ansvar har man då som
enskild läkare om man följer
ett råd från en sajt eller en
app? Ewa Axelsson, doktor i
medicinsk rätt och stabsjurist hos Generalläkaren, en
tillsynsfunktion inom försvaret, betonar att man som
legitimerad yrkesutövare aldrig kommer ifrån det medicinska yrkesansvaret och
framhåller att man inte okritiskt kan köpa innehållet på
en sajt utan att värdera det.
– Jag säger inte att det är
helt fel, men man måste vara
medveten om vilka krav som
ställs på en själv som yrkesutövare, och då tänker jag på
det medicinska yrkesansvaret och kravet på att man ska
utföra sitt arbete i enlighet
med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Och det i första
hand ställt mot patientsäkerheten, för om det inte är kvalitetssäkrat på alla sätt kan
det ju finnas risker om man
följer vad som står.
Även vårdgivare som tillhandahåller kunskapsstöd
för sina medarbetare bör vara
noga med vem som står bakom och hur kvalitetsgranskningen går till.
– Som vårdgivare har man
»… man måste vara medveten om
vilka krav som ställs på en själv
som yrkesutövare, och då tänker
jag på det medicinska yrkesansvaret … Och det i första hand
ställt mot patientsäkerheten …« Ewa Axelsson
ju krav enligt patientsäkerhetslagen att bland annat
leda verksamheten så att kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet kan upprätthållas, säger Ewa Axelsson.
Vad skulle hända om
man följer ett råd på en
sajt och informationen
skulle visa sig vara felaktig
och det blev ett ansvars
ärende?
– Om man på eget bevåg
har laddat hem en app eller
gått in på en hemsida, då tror
jag att man vid en efterhandsgranskning skulle ställa individen till svars som tillgodogjort sig råd som kan ha varit felaktiga. Det handlar
främst om kravet att förhålla
sig till vetenskap och beprövad erfarenhet. Är det däremot något som tillhandahålls av vårdgivaren så kan
det möjligen bli ett delat ansvar, och eventuell kritik fördelas mellan vårdgivaren och
den enskilde yrkesutövaren.
Vilket ansvar har utgi
varna?
– Det är svårt att bedöma.
Det kan sannolikt inte bli fråga om ett hälso- och sjukvårdsrättsligt ansvar eftersom de ju inte är att betrakta
som vårdgivare. Jag vet inte
om det kan bli fråga om någon
form av skadeståndsansvar,
funderar Ewa Axelsson.
När det gäller att värdera
vederhäftigheten i de råd som
ges menar Elin Ericsson att
det måste framgå att den som
skrivit texten har adekvat
kompetens. En annan faktor
som enligt henne är viktig för
trovärdigheten är att uppgifterna regelbundet uppdateras
och att det redovisas när det
senast skedde.
Är det viktigt att det
framgår om det råder kon
sensus eller om det finns
olika »skolor« när det gäl
ler behandlingen?
– Ja, det tycker jag är en
viktig information, för om det
finns en konsensus i Sverige
om att »så här handlägger
man den här typen av fall« är
det en sak. Men om det är ett
förslag där man inte vet om
det är bättre än andra förslag,
då bör alternativa metoder
stå med om det ska vara heltäckande.
Ewa Axelsson lyfter fram
vikten av att källorna till råden noga anges.
– Jag skulle inte utan någon form av källredovisning
godta något eller tillgodogöra
mig något råd, det känns livsfarligt rent ut sagt. n
Så svarar
n rikshandboken barnhälsovård (rhb)
Startår: 2005. Togs över av Inera
2011.
Ägare: Landstingen genom Inera.
Antal användare/besök: Ca
75 000 besök/månad. Okänd
andel läkare.
Avgift: Gratis att använda.
Finansiering: Landstingen genom Inera.
Annonspolicy: –
Vad finns på sajten? Målet med
RHB är att främja en likvärdig och
kvalitativ barnhälsovård i hela
landet. RHB ger rekommendationer till stöd för professionen
i det dagliga arbetet på BVC.
Möjlighet ges till fördjupning genom referenslistor och länkar till
exempelvis olika myndigheters
webbplatser. Till texterna kopplas pedagogiskt material att
använda vid BVC-besöken samt
föräldrainformation. Texterna
grundar sig på bästa tillgängliga
evidens inom området, erfarenhetskunskap och konsensusdiskussioner.
Antal artiklar: Ca 500.
Hur sker urvalet av artikelämnen? Förslag kommer från
användare via RHB:s e-post, och
från de centrala BHV-enheterna
Infomationen kommer från en enkät
som Läkartidningen skickat till de
ledande kommersiella svenskspråkiga
kunskapsstöden samt till Rikshandboken Barnhälsovård, som drivs gemensamt av landstingen. Uppgifterna har
inte verifierats av Läkartidningen, utan
det är respektive sajt som står för dem.
1. Brukar du använda beslutsstöd på nätet? 2. Hur bedömer du om informationen
Jan-Olof Skalenius, specialist
i allmänmedicin, husläkare,
Göteborg.
1. »Så lite som
möjligt. För det
mesta använder jag mig av
mina erfarenheter. Beslutsstöd
använder jag när jag tvivlar på
något. Då går jag till Internetmedicin, regionala beslutsstöd
eller vårdprogram.«
2. »Det är klart att man måste
12
LKT1501s10_18.indd 12
vara lite kritisk. Ibland är det vitt
spritt innehåll. Beslutsstöden är
inte alltid lämpade för primärvården, tycker jag.«
3. »Nej. Däremot att information har varit överflödig.«
Therese Djärv,
specialist i
internmedicin
och ST-läkare i
akutsjukvård,
akutkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna.
1. »Ja, väldigt ofta använder jag
t ex Internetmedicin, Uptodate
eller Janusinfo som en form av
dubbelkoll på att jag täckt in
rimliga aspekter i min bedömning eller planering. Ofta får jag
enkelt fram mycket information
genom att bara »googla« en
särskild åkomma, sedan får jag
värdera huruvida informationen
tillför något i just detta fall.«
2. »Jag gör egentligen ingen bedömning av om informationen
är korrekt i den mening att informationen utgör någon sorts
s
uppdaterad rekommendation
som jag ska följa, snarare använder jag informationen för att
bredda mitt perspektiv. Ibland
tittar jag på vem som skrivit
texten och dennes position, hur
gammal texten är, vilka referenser som används och vem som
står bakom hemsidan.«
3. »Snarare att informationen
var oanvändbar utifrån den
enskilda patient jag använt
informationen till.«
2014-12-30 13:43
är
en
sajterna på Läkartidningens enkät
i varje landsting. I och med det
nya barnhälsovårdsprogrammets
införande har nya artiklar tillkommit för att motsvara behovet.
RHB:s redaktionsråd, bestående
av professionsföreträdare, går
igenom samtliga förslag och
gör en prioritering när det är
nödvändigt.
Urval av skribenter: Skribenter
och granskare utses av RHB:s
redaktionsråd, ofta efter förslag
från användare och BHV-enheter. Författare och granskare
ska tillsammans representera
expertis både inom det specifika
ämnesområdet och inom barnhälsovård.
Ersättning till skribenter: 7 500
kr för en artikel på ungefär 4
A4-sidor.
Hur sker kvalitetssäkring? Författaren ombeds ange referenser för
sina ställningstaganden. Texten
genomgår en granskning av särskilt utvald expert och därefter av
representanter från Rikshandbokens redaktionsråd. Det är alltid
författaren som har det slutliga
ansvaret för textens innehåll.
Hur ofta uppdateras innehållet?
Författare och granskare förväntas gå igenom vilken ny kunskap
som tillkommit och uppdatera/
revidera texten en gång/år.
n medibas
Startår: 2013.
Ägare: Bonnier Business Publishing, tillsammans med NHI A/S,
som står bakom den norska systertjänsten NEL (Norsk elektro-
Finansiering: Genom bokförsäljning samt annonser
Annonspolicy: Godkända läkemedel samt platsannonser.
Vad finns på sajten? Information om behandling, utredning,
differentialdiagnoser m m för
öppenvården.
Antal artiklar: Behandlingsförslag för de 1 000 vanligaste
öppenvårdsdiagnoserna.
nisk legehandbog).
Antal användare/
besök: Ca 2 000
användare.
Avgift: Drygt 200 kr/
månad för en enskild
läkare. Vårdgivare kan
sluta mängdavtal.
Finansiering: Abonnemangsavgifter.
Annonspolicy: –
Vad finns på sajten?
Kliniska kapitel
från akut till ÖNH. Varje kapitel
innehåller symtomtexter, behandlingsöversikter, patientinformationstexter, illustrationer,
foton och animationer, texter om
prov och provsvar, sammanfattningar av nationella riktlinjer,
länkar till blanketter från myndigheter, formulär och kalkylatorer
samt en omfattande länksamling.
Symtomtexter för både profession och patienter finns även
samlade i ett särskilt kapitel.
Antal artiklar: 5 400 filer (texter,
illustrationer och annat material).
Hur sker urvalet av artikelämnen? Ofta utifrån användarnas
önskemål: det finns en funktion
där användare kan ge feedback
på saker som kan behöva ändras
eller kompletteras. Nyheter i
diagnostik eller behandling kan
också föranleda helt nya texter.
Beslut om nya texter sker i regel i
tätt samarbete med redaktionen
för NEL.
texter granskas av sakkunniga
som väljs ut på rekommendation,
ofta från de olika specialitetsföreningarna. Jävsdeklaration krävs
av de sakkunniga. Alla texter
har hänvisningar till nationella
riktlinjer och relevant medicinsk
litteratur.
Uppdatering sker kontinuerligt.
Utifrån skanning av relevanta artiklar i PubMed gör de medicinska redaktörerna en bedömning
av vilka uppgifter som behöver
uppdateras. Nära samarbete sker
också med NEL kring de uppdateringar som redaktörerna där
gör dagligen utifrån medicinska
tidskrifter och andra tjänster.
Synpunkter från de sakkunniga
inhämtas också.
Hur sker urvalet av artikelämnen? De vanligaste öppenvårdsdiagnoserna.
Urval av skribenter: Erfarna, kliniskt verksamma, pålästa läkare
med gott rennomé.
Ersättning till skribenter: En
företagsintern fråga.
Hur sker kvalitetssäkring? Kvalitetssäkringen är korrelerad till
urvalet av författare.
Årlig total uppdatering/revidering samt vid behov.
n internetmedicn
Startår: 2000.
Ägare: Internetmedicn AB.
Antal användare/besök: 30 000
läkare är registerade användare
(tjänsten kan även användas
utan registrering).
Urval av skribenter: Utkasten till
texterna skrivs i regel av sajtens
medicinska redaktörer, som är
specialister i allmänmedicin.
n praktisk medicin
Ägare: Three Doctors AB.
Finansiering: Annonser (platsoch produkt-).
Ersättning till skribenter: Beror
på uppdragets omfattning.
Antal användare/besök: 6 000
unika besök/dag (Google Analytics).
Annonspolicy: Allmänna etiska
regler för annonsering samt
branschöverenskommelser.
Hur sker kvalitetssäkring? Alla
Startår: 2003.
▶
är korrekt? 3. Har du varit med om att det stått fel?
Julia Åström,
AT-läkare,
Kristianstad.
1. »Ja, jag
brukar dagligen
använda
mig av Fass
och Internetmedicin som
kunskapskälla
och beslutsstöd. När det gäller
läkemedels lämplighet vid graviditet använder jag Janusinfo.«
2. »De nämnda sidorna blev
vi rekommenderade under
utbildningen, vilket har bidragit
till att jag bedömt dem som
säkra. Då det är läkemedelsföretagen som står bakom Fass
är de ju skyldiga att ange rätt
information om sina läkemedel.
Texterna på Internetmedicin är
skrivna av specialister inom det
aktuella området och dessutom
granskade av ytterligare en specialist. Informationen uppdateras kontinuerligt och man får
alltid tillgång till en referenslista
i slutet. Janusinfo ges ut av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
i Stockholms läns landsting. Då
detta är en myndighet samt att
man även här anger en referens-
LKT1501s10_18.indd 13
lista till texterna har jag bedömt
den som säker.«
3. »Jag har aldrig upptäckt att
någon information på dessa
sidor varit felaktig.«
Gustav
Karlberg,
ST-läkare
på S:t Eriks
vårdcentral,
Stockholm.
1. »Jag använder framför
allt Janusinfo,
Viss, Internet-
medicin och Strama.«
2. »Dels reagerar jag på om
informationen som ges avviker
från det jag känner till sedan
tidigare, ibland kontrollerar jag
när informationen är uppdaterad, och i vissa fall kontrollerar
jag informationen som ges mot
andra källor.«
3. »Framför allt Internetmedicin
kan ibland ha rekommendationer som avviker från gällande
riktlinjer, men jag upplever att
det är mer sällan nu än tidigare.«
Michael Lövtrup
13
2014-12-30 13:43
▶
Annonsörer har inget inflytande
över sajtens innehåll.
Vad finns på sajten? Behandlingsöversikter inom hela
medicinska fältet. ICD-koder.
Videoarkiv.
Antal artiklar: 859 (nov 2014).
Hur sker urvalet av artikelämnen? Görs av redaktionsråd
bestående av artikelförfattare/
granskare, professorer, docenter,
allmänläkare, sjukhusspecialister, underläkare och läkarstudenter.
Urval av skribenter: Görs av
redaktionsrådet.
Ersättning till skribenter: En liten
ersättning varje år i samband
med uppdatering av pm.
Hur sker kvalitetssäkring? »Peer
review« av ett vetenskapligt råd
samt granskning av allmänläkare, sjukhusläkare och läkarstuderande. Läkare kan också kommentera alla dokument och ge
feedback. Behandlingsdokument
baseras på riktlinjer från SBU,
Socialstyrelsen, Läkemedelsverke och andra evidensbaserade
beslutsstöd.
Hur ofta uppdateras innehållet? Målsättningen är att alla
dokument ska uppdateras minst
en gång om året eller oftare vid
behov.
n netdoktor pro
Startår: 2010.
Ägare: B Media invest (Bonnier)
samt tre privatpersoner.
Antal användare/besök: Ca
15 000 besök av läkare/månad.
Finansiering: Annonser.
Annonspolicy: Annonser är märkta och tydligt separerade från
redaktionellt innehåll.
Vad finns på sajten?Täcker in alla
specialiteter/ämnesområden.
Innehåller medicinska översikter,
medicinska nyheter, redaktionella artiklar samt intervjuer,
expertchattar, diskussionsforum
för läkare och läkarstudenter,
medicinska »verktyg« såsom
ICD-koder, anatomiska bilder,
instruktionsfilmer, blankettunderlag (sjukskrivning etc), vårdprogram, patientinformation och
studentsidor (quiz, EKG-utbildning etc).
Antal artiklar: Ca 500.
Hur sker urvalet av artikel-
ämnen?: Utfrån läsarbehov, vad
som söks/efterfrågas o d.
Urval av skribenter: Noggranna
val via nätverk och rekommendationer.
Ersättning till skribenter: 3 000
kr för nya översikter, 1 000 kr för
uppdateringar.
Hur sker kvalitetssäkring?
Genom att anlita etablerade
experter, genom jävsdeklarationer samt genom granskare
inklusive medicinsk kompetens
på redaktionen.
Regelbundet, ambitionen är
årligen.
är en medicinsk söktjänst som
samlar information ur ett 20-tal
svenskspråkiga medicinska
böcker samt svenska och internationella medicinska sajter,
däribland Internetmedicin, Praktisk medicin, Rikshandboken
Barnhälsovård, Läkartidningen
och SBU. Diagnoskoder, länkar,
de vanligaste blanketterna,
patientinformation och beslutsstöd för sjukskrivning finns också
tillgängligt.
Antal artiklar: Ca 8 000 boksidor
medicinsk litteratur och ett 20-tal
externa webbplatser är sökbara.
Hur sker urvalet av artikelämnen?
Urvalet görs av författarna till den
medicinska litteraturen.
Urval av skribenter: Som författare anlitas tongivande experter
inom respektive område.
n allmänmedicin.se
Startår: 2007.
Ägare: Studentlitteratur
Antal användare/besök: Ca 1 800
användare (allmänläkare).
Avgift: 5 995 kr/år för en vårdcentral med upp till 15 användare.
Finansiering: Abonnemangsavgifter.
Annonspolicy: –
Vad finns på sajten? Tjänsten
Ersättning till skribenter: Författarna får royalty från abonnemangsavgifter.
Hur sker kvalitetssäkring?
Genom att de författare som
anlitas är medicinska experter.
Mångfalden av källor gör att
frågor belyses från olika håll.
Den medicinska litteraturen
utgörs av senaste upplagorna.
Länksamlingar uppdateras kontinuerligt. n
Planerna på ett hälsobibliotek påverkar förutsättningarna
slags kunskapsdokument
som tidskrifter, riktlinjer,
handböcker, behandlingsrekommendationer och besluts- och kunskapsstöd. En
förlaga är det norska Helsebiblioteket.no, där stora delar
är tillgängligt för alla kostÖverflödet av medicinsk innadsfritt.
formation på nätet, av krafFörutom att hälsobibliotetigt skiftande kvalitet, har
ket skulle skapa en bättre
ökat behovet av stöd för både översikt över olika källor till
vårdpersonal och pamedicinsk kunskap genom
tienter att snabbt hitta
att samla
tillförlitlig kunskap
dem under
utan att behöva surfa
samma
tan
igenom mängder av
»tak«, är tanhälso
potentiellt felaktig inken att hälsoformation.
bibliotekets
redaktion ska
kva
Mot den bakgrunden
stå för en kvalitetsbedöm
fick Statens beredlitetsbedömkällor
ning för medicinsk
ning av källorutvärdering, SBU,
na. Källor som
mind
2012 i uppdrag att
bedöms mindutreda möjligheten
re tillförlitliga
veten
att bygga upp ett na- SBU:s förstudie, raputifrån vetentionellt hälsobiblio- porten »Förutsättskaplig nivå, klitek på nätet som
nisk relevans
ningar för ett nationellt hälsobibliotek«. och tillämpbarskulle samla olika
Ett nationellt hälsobibliotek
skulle göra det lättare för läkare att hitta kvalitetssäkrad medicinsk information,
men skulle också påverka
förutsättningarna för de
kommersiella aktörerna.
14
LKT1501s10_18.indd 14
het i vården kan uteslutas alternativt märkas så att de blir
möjliga att filtrera bort.
Om planerna på ett hälsobibliotek förverkligas kan det
komma att påverka förutsättningarna för de kommersiellt
drivna kunskapsstöden. För
trovärdigheten är det enligt
SBU viktigt att själva biblioteket och dess redaktion är
oberoende av kommersiella
aktörer. Däremot utesluter
man inte att kommersiella
kunskapsstöd, även sådana
som tar betalt av användarna, skulle kunna ingå. Man
anser dock att visning av reklam bör undvikas i hälsobiblioteket.
Eftersom den naturliga vägen att söka medicinsk kunskap för läkare och andra
vårdanställda skulle bli att gå
via hälsobiblioteket, kan det
bli svårare för de kommersiella sajterna att klara sig om
de står utanför. Vill de ingå
betyder det å andra sidan att
de kan bli tvungna att anpassa sig till bibliotekets kvalitetskrav, då kvalitetsparametern förmodligen blir den
viktigaste när användare avgör vilken information de väljer att del av.
Förstudien om ett nationellt
hälsobibliotek överlämnades
till Socialdepartementet i
april 2013.
Michael Lövtrup
2014-12-30 13:43
■ nyheter
Hans Rosling i telefonintervju med Läkartidningen från Monrovia:
»Vi är fortfarande i en
oerhört farlig situation«
Antalet nyupptäckta fall av
ebola minskar stadigt men
situationen är fortfarande
farlig och arbetet måste fortsätta tills viruset utrotas
bland människor. Det säger
Hans Rosling på telefon från
Liberias huvudstad Monrovia
på annandag jul. Han poängterar att erfarenheten varit
intelektuellt givande och rekommenderar alla med gedigen erfarenhet att bidra på
plats.
Sedan mitten av oktober arbetar Hans Rosling, folkbildaren och professorn i global
hälsa vid Karolinska institutet, på plats i Liberias huvudstad Monrovia i kampen mot
ebola. För Hans Roslings del
är det emellertid inget fältarbete bland smittade. Arbetsplatsen är förlagd till hälso-
ministeriet. Uppgiften är att
kartlägga utbrottet och
strukturera arbetet med att
identifiera ebola-drabbade
och de människor dessa haft
kontakt med för att stoppa
spridningen av viruset.
Det var i december 2013 som
de första ebola-fallen i det nu
aktuella utbrottet upptäcktes
på landsbygden i västafrikanska Guinea i områden
som gränsar till Liberia och
Sierra Leone. Virussjukdomen, som upptäcktes för första gången i mitten av 1970-talet, spreds sakta under sommaren men övergick sedan
snabbt till en katastrofal epidemi under hösten. I augusti
kom larmrapporter om döda
kroppar på gatorna i drabbade städer. Hans Rosling gjorde ansträngningar för att på-
LKT1501s10_18.indd 15
tala vikten av snabbt agerande men är i dag självkritisk
för att han inte var snabbare
med att varna.
När förstod du hur all
varligt det var?
– Först i september förstod
jag att utbrottet blivit en stor
global säkerhetsrisk. Den 10:e
oktober var ett avgörande datum. Då insåg jag att ingen
förstod vad som hände med
epidemin i Liberia. Jag åkte
hem till min fru och sa att jag
åker ner, och tio dagar senare
var jag på plats. Allt skedde
snabbt. Jag ställde in alla mina
föreläsningar under kommande tre månader. Karolinska
institutet återanställde mig på
26 timmar och Wallenbergstiftelsen beslutade på 48 timmar att ge KI ett bidrag för att
bekosta mitt arbete.
I början av oktober upp-
täcktes upp till 100 nya fall
per dag i Liberia. Därefter har
det vänt.
Hur ser situationen i Li
bera ut i dag?
– I dag upptäcker vi ungefär
fem smittade fall per dag men
det blir allt svårare att pressa
ned antalet fall ju lägre vi
kommer. Nu ställs mycket
höga krav på vårt arbete, och
det kommer bli oerhört svårt
att hitta de allra sista fallen
och alla deras kontakter. Det
är fortfarande ett rimligt scenario att vi misslyckas och
ebola blir endemiskt.
Hans Rosling beskriver tre
faser. En katastroffas, som nu
är över i Liberia, en »ebolamot-noll«-fas och en avslutande fas »där vi skyddar nollan mot importfall från
grannländerna«.
▶
15
2014-12-30 13:43
■ nyheter
– Vi befinner oss i början av
»ebola mot noll«-fasen. För
att citera Churchill: »Detta är
inte slutet. Det är inte ens
början på slutet men kanske
är det slutet på början.«
Hur vet du att den minsk
ning man ser i antal ny
upptäckta fall verkligen
återspeglar en minskad
spridning av viruset och
inte att människor drar sig
undan vården och att mör
kertalet ökar?
– Vi vet det då vi bara hittar
ebolavirus hos några få procent av alla dem som dör hemma och som vi tar prov på.
Drygt hälften av smittspridningen kommer dock från fall
som vi inte känner till, så mörkertalet kan fortfarande vara
upp till 50 procent. Problemet
är att många internationella
organisationer envisas med
att bygga stora behandlingsenheter trots att det är annat
stöd som nu behövs. Den
svenska insatsen från Myndigheten för samhällsskydd
»Drygt hälften av
smittspridningen
kommer … från fall
som vi inte känner
till, så mörkertalet
kan fortfarande
vara upp till 50
procent.«
och beredskap ska ha stor ära.
De avstod från att bygga en
planerad behandlingsenhet i
Monrovia och sände i stället
personal till det avlägsna östliga länet Sinoe där de bidrog
till att stoppa spridningen av
ebola österut i Afrika. En helt
avgörande insats!
Hur ser du på risken att
man sänker garden och
blåser faran över nu när
antalet nyupptäckta fall
sjunker?
– Man måste vara rejält
okunnig för att tro att detta
är över, vi är inte ens halvvägs. Ebola är fortfarande ett
globalt säkerhetshot. Vi riskerar att den positiva utveckling vi ser i Afrika bromsas.
För Sveriges del innebär det
inte att svenskar kommer att
infekteras, men indirekt
16
LKT1501s10_18.indd 16
Hans Rosling, professor i internationell hälsa och konsult åt Liberias regering, arbetar tätt tillsammans med Liberias statsepidemiolog Luke Bawo på Liberias Emergency Operations Center.
kommer en ebolaspridning
till övriga Afrika och Asien
att kraftigt påverka världsekonomin negativt. Men vi är
tillräckligt många kunniga
som inte kommer att låta det
hända. Den enda stabila ebolanivån är en nolla.
Jag vet att du ogillar frå
gan – men ser du optimis
tiskt på de kommande må
nadernas utveckling?
– Det finns ingen plats för
emotioner här. Min uppgift
är att vara saklig. Nuvarande
projektion för Liberia är att vi
upptäcker 2,5 fall per dag i
slutet av januari, drygt ett per
dag i slutet av februari och att
vi kan få slut på smittspridningen i Liberia i maj. Med
fler experter kan det gå fortare. Till nästa jul kan detta
utbrott i Västafrika vara över
och världen kan ha ett ebolavaccin.
om alla kontakter de haft, vilket är långt ifrån okomplicerat. Många är rädda för att
hamna på smittspårningslistorna då det kan innebära att
de blir av med jobbet eller inkomstkälla. Smittade vill
därför ofta skydda sina anhöriga genom att inte uppge
dem. Men det kan finnas andra anledningar till att kontakter hemlighålls.
– En person som är ebolasmittad kan ha en älskarinna
och ha barn med henne. En
annan smittad är kriminell
och namnger inte sina kompisar. För att människor ska
Hans Roslings arbete i Monrovia fokuseras på att spåra
upp smittade och människor
de varit i kontakt med som
kan föra viruset vidare. Det
är ett detektivarbete där den
största utmaningen är att
skapa förtroende, förklarar
han. Det gäller nämligen att
drabbade verkligen berättar
lämna så känsliga uppgifter
måste de verkligen lita på oss.
Och det är särskilt svårt när
det gäller ebola då vi ju inte
har någon behandling att erbjuda.
»Man måste vara
rejält okunnig för
att tro att detta är
över, vi är inte ens
halvvägs.«
Hans Rosling arbetade i
Moçambique med en koleraepidemi och ett utbrott av
förlamningssjukdomen Konzo i början av 1980-talet – erfarenheter som i dag är till
stor nytta.
Vilka lärdomar har du
dragit av den perioden?
– Jag lärde mig hur man arbetar i ett samhälle där
människor i extrem fattigdom har drabbats av en stigmatiserande sjukdom. Man
kan inte åka rakt ut i byar och
slumområden med blanketter som folk ska fylla i. I stället får man börja med att kontakta politiska och religiösa
ledare och sedan den lokala
ledaren i byn och därefter familjeöverhuvudet. Först därefter kan man närma sig
människor som kan vara
smittade och kartlägga deras
kontakter. Det är en förtroendekedja som tar tid att bygga.
Förtroendet kommer aldrig
att uppstå mot staten eller en
organisation, utan mot dem
som besöker de drabbade. Respekt för dem som drabbas av
dödsfall och stöd till värdiga
begravningar är nog det allra
viktigaste.
Vilka lärdomar kan man
dra ur ett internationellt
perspektiv vad gäller vem
som gör vad för framtida
epidemier?
2014-12-30 13:43
■ nyheter
– Ge WHO en rejäl grundbudget. Nu täcker budgeten
bara 15 procent av WHO:s
verksamhet, och de måste gå
till biståndsorganisationer
för finansiering. Vi kan inte
överlåta till frivilligorganisationer att sköta stora globala
risker. Läkare utan gränser
gör fina insatser när de får
avgränsade uppgifter, men
till min besvikelse vägrar de
att integrera sig i det landets
smittskyddsorganisation.
»Vår uppgift är att
för första gången
någonsin helt stoppa ebolaspridning
i storstadsslum.«
Det mest positiva som nu sker
i Liberia är att Afrikanska
unionen kommer med kunniga afrikanska epidemiologer
som kommer att leda ebolajakten på lokal nivå.
Vid sidan av Liberia har
ju även Sierra Leone och
Guinea drabbats hårt. Hur
ser du på situationen där
just nu?
– Jag fokuserar helt på mitt
arbete här i Liberia. Vår uppgift är att för första gången
någonsin helt stoppa ebolaspridning i storstadsslum.
Grannländerna kommer tids
nog att stå inför denna utmaning.
Det faktum att många
eboladrabbade är sjuk
vårdspersonal i länder där
man bara har 1–2 läkare
per 100 000 invånare; vad
kan det få för konsekven
ser för sjukvården?
– I förlängningen tror jag
det kommer att gå bra då länderna kommer att få hjälp,
men just nu leder det till att få
törs bedriva sjukvård här. Ta
till exempel barn med svåra
infektioner och diarré, de går
inte att skilja från ebola. Eller
en kvinna med svåra blödningar efter ett missfall som
måste skrapas. Innan man
fått provsvar om hon är smittad tar det fyra, fem timmar,
och om inget görs under den
tiden riskerar man att hon
avlider. Därför får man agera
som om hon hade ebola, och
personal som opererar får
göra det med skyddsdräkt
och andra säkerhetsåtgärder,
vilket är oerhört komplicerat.
Viruset måste bort för att
sjukvården ska kunna fungera på ett acceptabelt sätt.
Hans Rosling har som vice
statsepidemiolog en rent rådgivande funktion. Den mesta
tiden har han spenderat på
statsepidemiologens och på
smittskyddsläkarens kontor i
Monrovia.
– Jag arbetar med ett team
på drygt tio personer och sedan presenterar vi fynden för
större grupper, inklusive president och regering. Min erfarenhet behövs för att öka
kvaliteten och användbarheten på data.
Julhelgen spenderades på
jobbet med ett kort avbrott på
juldagen för en julmiddag
hemma hos landets statsepidemiolog och hans familj.
– I övrigt har jag jobbat
hela tiden. Jag är ju här för att
jobba och har inte gjort något
annat sedan jag kom.
Men att det skulle röra sig
om en uppoffring från hans
sida tonar Hans Rosling bestämt ned.
– Det har verkligen varit en
positiv erfarenhet att komma
hit. Jag bor på fint hotell och
har blivit oerhört vänligt bemött av kollegorna och fått
ett vänskapligt och yrkesmässigt förhållande som jag
sällan tidigare haft. Obehaget
och rädslan försvann efter
bara något dygn. Därefter har
det varit en intellektuellt stimulerande upplevelse. Mitt
arbete uppskattas och används. Jag kan varmt rekommendera professorer och
andra experter som arbetat
med epidemier i fattiga samhällen att komma hit. Det behövs ett seniort yrkeskunnande, och man lär sig oerhört mycket.
Hur länge stannar du?
– I slutet av januari har jag
föreläsningar på bland annat
Davosmötet. Därefter får jag
se om jag behövs, någon annan kan ha tagit mitt jobb.
Det verkar som experterna
från Nigeria och Uganda
kommer att bistå den liberianska ledningen på ett utmärkt sätt.
LKT1501s10_18.indd 17
Anders Hansen
Västmanland tar
samlat ST-grepp
Bedömning och återkoppling
ska styras upp och en övergripande ST-studierektor anställas. Det är följden av en
total genomlysning av hela
landstingets ST-utbildning.
Det vanliga är att ST-utbildning inspekteras klinik för
klinik i så kallade SPUR-inspektioner. Nu har för första
gången ett helt landsting inspekterats på en gång. Utredningen är gjord av Lipus (Läkarnas institut för professionell utveckling i sjukvården)
på inbjudan av Landstinget
Västmanland.
Under ett halvår har Lipus
dels gjort 40 SPUR-inspektioner, dels granskat hur ST
styrs och organiseras i landstinget. Och nu är rapporten
klar. Den visar att ST i hög
grad styrs av lokala traditioner på kliniken. Den visar
också att ST-läkarna upplever
stora brister vad gäller bedömning och återkoppling.
Huvudutredaren Jonas
Nordquist, fil dr och medicinsk pedagog på Karolinska
institutet och ST-ledningen
vid Karolinska universitetssjukhuset, är inte förvånad
över resultaten.
För några år sedan gick han
och några kollegor igenom
och sammanställde 1 000
SPUR-rapporter på Karolinska. De tittade på alla kliniker
och jämförde med andra universitetssjukhus. Resultatet
blev också en artikel i Läkartidningen (nr 4/2010).
– De variabler som alla universitetssjukhus »droppade«
på var tjänstgöringens uppläggning (D) samt handledning och uppföljning (E). Och
det är också exakt det som visas i Västmanland. Det nya
nu är att vi har gjort en systematisk studie. Och resultaten
bekräftar det vi redan visste
om ST generellt.
Att det fanns stora variationer mellan kliniker är inte
heller förvånande.
– I Västmanland finns en
variation på exakt samma
sätt. Det vi hittar i Västmanland är inget unikt för Västmanland. Det här gäller
svensk ST i stort, säger Jonas
Nordquist.
Att det är olika betyder
dock inte att det är dåligt,
men vissa baskrav behöver
uppfyllas, menar han. För att
uppnå detta har landstingsledningen fått fem rekommendationer.
Lennart Iselius är hälsooch sjukvårdsdirektör, och
han är nöjd med rekommendationerna.
– Det togs väl emot i läkargruppen också. Det här har
landat väldigt bra, och det här
ska vi försöka genomföra. Jag
säger »försöka« för att den
sista punkten (vetenskapsmetodik, red anm) är lite
knepig; det drösar ju inte av
disputerade handledare.
Elisabet Ohlin
■■■fem rekommendationer
l Övergripande styrdokument
behöver omarbetas och följas
upp systematiskt.
l Tillsätt överordnad ST-studierektor och omarbeta
studierektorsorganisationen.
»Vi rekommenderar starkt att
ST-studierektorsgruppens
ansvar och befogenheter
klargörs.«
l Bedömning och återkoppling:
»Vi rekommenderar starkt att
dagens riktlinjer för bedömning
av ST-läkare utvecklas och görs
gemensamma för hela landstinget.«
l Upprätta ett centralt ST-register över antal ST-läkare,
handledare och studierektorer
i landstinget. (Det finns redan i
primärvården.)
l Medicinsk vetenskap: Utökat
stöd med forskarutbildade
handledare. »Vi rekommenderar att Centrum för klinisk
forskning får i uppdrag att genomföra gemensamma kurser i
vetenskapsmetodik.«
läs mer En längre version av artikeln finns på Läkartidningen.se
17
2014-12-30 13:43
■ nyheter
»Patientens noteringar« i
nätjournal klubbat i Uppsala
Strax före jul beslutade produktionsstyrelsen i Landstinget i Uppsala län att patienterna ska få möjlighet
att kommentera sina journaler på nätet. En tjänst som
läkarföreningen är starkt
kritisk till.
Landstinget i Uppsala län var
först ut i landet med att låta
patienter få läsa sina journaler på nätet. Nu blir man först
med att låta dem skriva kommentarer till det som står i
journalen. Tjänsten blir tillgänglig redan i början av januari.
– Kommentarerna hamnar
inte direkt i journalen, utan
lagras separat. Patienten avgör själv vem som ska ha tillgång till kommentarerna. Det
är också viktigt att påpeka att
vårdpersonalen inte är skyldig
att leta rätt på kommentarerna. Om du som patient vill
Torbjörn
Karlsson
Benny
Eklund
vara säker på att de uppmärksammas måste du säga till
särskilt, säger Benny Eklund,
projektansvarig vid landstingets IT-avdelning, i ett pressmeddelande från landstinget.
Upplands allmänna läkarförening är starkt kritisk till beslutet. Man inleder patienter
i en falsk tro att de kommunicerar med vården, sa Torbjörn Karlsson, ordförande i
läkarföreningen, till Läkartidningen inför beslutet.
Här lägger landstinget upp
en öppen yta för patienter i
journalen. Sedan behöver
man av legala skäl föra in regeln om att vårdpersonal inte
behöver läsa eller ta ansvar
för patientens noteringar, enligt Torbjörn Karlsson. Detta
för att det inte ska ses som en
allmän handling, menar han.
Läkarföreningen anser att
det är oerhört viktigt att beslutet följs upp juridiskt så att
det inte finns utrymme för
feltolkningar, och överklagar
därför beslutet (se nedan).
Torbjörn Karlsson säger också att läkarföreningen försökt driva på för att man ska
välja traditionella, säkra vägar för patienter, om man nu
behöver ett nytt sätt att kommunicera på.
– Patienterna bör få ha en
personlig kontakt med vården
med en personlig mottagare.
Karin Bergqvist
Patientkommentarer
överklagas av läkarförening
D
en juridiska nöt som
förvaltningsrätten nu
måste knäcka är om det
går att göra kommentarerna
tillgängliga för personalen
utan att de blir allmänna
handlingar. Om de vore det
skulle landstinget nämligen
vara skyldig att läsa dem så
fort de införs och personalen
skulle behöva vidta åtgärder
om det skulle vara påkallat.
Landstinget har, som Läkartidningen tidigare berättat,
försökt att komma runt detta
genom att kommentarerna
lagras separat i ett personligt
hälsokonto. Patienten bestämmer själv om vårdpersonalen ska kunna läsa kommentarerna och kan även
när som helst ändra eller ta
bort en kommentar. I och
med att patienterna har full
kontroll över uppgifterna
har landstinget bedömt att
18
LKT1501s10_18.indd 18
de inte är allmänna handlingar.
Men i sin överklagan påpekar Uppsala allmänna läkarförening, UAL, att om patienten väljer att göra uppgifterna tillgängliga för personalen
kan de komma att användas i
sjukvårdsarbetet. Mer än så:
om en vårdanställd läser en
kommentar om exempelvis
symtom som kräver omedelbara medicinska åtgärder
kan vederbörande inte ignorera detta utan att bryta mot
sina skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen.
Samtidigt menar läkarföreningen att om en uppgift kan
användas i sjukvårdsarbetet
är den definitionsmässigt allmän handling och en del av
journalen. Men att ändra eller radera journaluppgifter
bryter mot patientdatalagen,
påpekar UAL, som också an-
ser att det blir en rättsförlust
för personalen om uppgifter
som legat till grund för beslut, till exempel om ändrad
läkemedelsbehandling, kan
tas bort av patienten.
Som stöd för sin ståndpunkt hänvisar UAL till utredningen Rätt information
på rätt plats i rätt tid (SOU
2014:23), som bland annat
diskuterar just personliga
hälsokonton. Utredningen
anser att det är möjligt för en
myndighet att lagra hälsouppgifter för en enskilds
räkning utan att de blir allmänna handlingar, men enbart under förutsättning att
uppgifterna i hälsokontot
inte används i den egna verksamheten.
I väntan på att rätten tar
ställning i sakfrågan kräver
UAL att landstingets beslut
stoppas.
Michael Lövtrup
n Inget åtal för brott
mot arbetstidslagen
i Västernorrland
Det blir inget åtal mot enskilda chefer inom Landstinget
Västernorrland för brott mot
arbetstidslagen. Ärendet rörde
för stora övertidsuttag av läkare
vid sjukhusen i Sollefteå och
Örnsköldsvik.
n Ny lönestatistik för
läkarstudenter som
vikarierat som underläkare
MSF: Helt OK nivå
Läkarstudenter fick i snitt drygt
25 000 kronor i månadslön när
de vikarierade som underläkare i
somras. Det visar färsk lönestatistik. En helt ok nivå, enligt
Medicine studerandes förbund
(MSF).
n Avskedad barn
hjärtkirurg stämmer
Region Skåne
Barnhjärtkirurgen Sune Johansson som tidigare i höst avskedades från Skånes universitetssjukhus för illojalt agerande
har, enligt P4 Malmöhus, stämt
Region Skåne.
n Fuskanklagelser efter
världsunik operation
på Karolinska
Tre år efter den första transplantationen någonsin av en
konstgjord luftstrupe, som
genomfördes på Karolinska
universitetssjukhuset, riktar
flera inblandade anklagelser om
oredlighet mot varandra.
n Efter turerna kring
politikermejlet:
Oro kvarstår kring
omorganisationen
i Jönköping
En så stor omorganisation med
många kvarstående frågetecken
väcker oro och tveksamhet. Det
anser Jönköpings läns läkarförening, som tillsammans med andra
vårdfack riktar kritik mot beslutet
om länsövergripande divisioner
för medicin, kirurgi och psykiatri.
n Svagt resultat för
Sverige när patienter
tycker till om vården
Svensk vård kan bli bättre på att
informera och involvera patienter
i vården, visar en rapport som
Myndigheten för vårdanalys tagit
fram på uppdrag av regeringen.
läs mer på Läkartidningen.se
2014-12-30 13:43
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2015
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags
mässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
✗ 19 feb
Karriärkväll Östersund
✗ 26 mars
Karriärkväll Malmö
✗ 9 maj
Karriärmässa Stockholm
✗ 1 okt
Karriärkväll Örebro
✗ 24 okt
Karriärmässa Göteborg
✗ 12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
LKT1447a002_Karriarkvall.indd
Karriärkvällar_2015_210x297.indd1 1
2014-11-11
2014-09-01 13:08
14:05
■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C76I
Assisterad befruktning kan bli
tillåten för ensamstående kvinnor
CHRISTINA BERGH, professor, institutionen för kliniska vetenskaper, Göteborgs universitet
[email protected]
Sedan den första födseln efter in vitrofertilisering (IVF) i England 1978 har
mer än 5,3 miljoner barn fötts med hjälp
av denna teknik runt om i världen. Mellan 0,6 och 5,9 procent av samtliga barn
födda i västvärlden är resultat av IVF. I
Sverige har sedan 1982 närmare 60 000
barn fötts efter IVF, och årligen föds ca
4 000 barn efter denna behandling, vilket motsvaras av 3,5 procent av alla
barn födda i Sverige.
Årligen utförs i dag ca 18 000 IVF-behandlingar i vårt land, inkluderande behandlingar med både färska och frysta
embryon (enligt Nationellt kvalitetsregister för assisterad befruktning, www.
ucr.uu.se/qivf). Vid majoriteten av behandlingarna används parets egna gameter, och i drygt 5 procent används
donerade gameter (ägg eller spermier).
en om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet [3]. Utredningen föreslår att ensamstående
kvinnor ska få möjligheter till assisterad befruktning i samma utsträckning
som gifta eller sammanboende par.
Som grund för utredningen ligger ett
tillkännagivande från riksdagen där
man efterfrågat ett lagförslag som ger
ensamstående kvinnor denna möjlighet. Förslaget som utredningen presenterar innebär förändringar i lagstiftningen, både i föräldrabalken och i lagen om genetisk integritet.
Föreslagna förändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 2015 och kommer att
innebära ökad efterfrågan på behandling med donerade spermier inom
svensk sjukvård. Vägledande för utredningen har varit de synpunkter som
framförts av Statens medicinsk-etiska
råd (Smer), som nyligen presenterades i
rapporten »Assisterad befruktning –
etiska aspekter« [4].
Diskussion sedan 1980-talet
Det har länge pågått en diskussion om
ensamstående kvinnors möjlighet till
Utredning på remiss
assisterad befruktning. Redan 1984
Regleringen av assisterad befruktning
väcktes en motion i frågan, men den avhar genomgått betydande förändringar
styrktes av riksdagen med hänvisning
sedan den första lagstifttill barnets bästa och rätten
ningen avseende inseminatill två föräldrar [2].
tion, som härrör från mitten »Utredningen
Diskussionen om ensamav 1980-talet. Lagen om as- föreslår att
stående kvinnors möjlighet
sisterad befruktning kom ensamstående
till assisterad befruktning
första gången 1988. Äggdo- kvinnor ska få
har sedan fortsatt. Nästan
nation blev tillåten 2003,
alla argument mot en sådan
och 2005 tilläts behandling möjligheter till
möjlighet har fokuserat på
av lesbiska par. Den nuva- assisterad be
barnets bästa, t ex rätten till
rande regleringen om assi- fruktning i
två föräldrar, att en ensamsterad befruktning innefatt- samma utsträck stående förälder inte kan
as i lagen om genetisk intetillgodose barnets behov på
ning som gifta
gritet [1].
samma sätt som två föräldFörändringarna i lagstift- eller samman
rar och att forskningen avningen har inneburit att nya boende par.«
seende hur det går för barmetoder som utvecklingen
nen är otillräcklig.
inom reproduktionsteknoBland argumenten för att
logi resulterat i blivit tillåtna och tagits i
kvinnor ska ges denna möjlighet märks
bruk. Förändringarna i lagstiftningen
lika behandling och förbud mot diskrihar också sitt ursprung i ändrade norminering; alla människor ska ha samma
mer och värderingar i samhället samt
rättigheter och samma värde. Vidare
inflytande från omvärlden.
betonas att ensamstående redan i dag
Från Justitiedepartementet sändes i
får barn på egen hand, att många barn
somras på remiss »Assisterad befruktväxer upp med en förälder och att samning av ensamstående kvinnor« [2], vilhället godtagit att ensamstående prövas
ket är ett delbetänkande av Utredningsom adoptivförälder.
20
2014-235 MK assisterad befruktning_tryck.indd 20
Foto: Colourbox
Utredning föreslår lagändringar för behandling på lika villkor
Nu öppnas möjligheter även för ensam
stående kvinnor att få IVFbehandling
i Sverige.
Det framhävs också att publicerade
studier (även om de är få) visar god psykologisk utveckling hos barn som tillkommit genom donatorinsemination av
ensamstående kvinnor. Studierna är
dock förhållandevis små och med ett
inte obetydligt bortfall. Publicerade
studier kommer från USA och Storbritannien; från Sverige finns en rapport
från en intresseförening med resultat i
samma riktning.
Harmonisering med övriga Norden
Utredningen vill också eftersträva harmonisering med de övriga nordiska länderna; ensamstående kvinnor kan i dag
få tillgång till assisterad befruktning i
alla övriga nordiska länder utom Norge.
Att tillåta assisterad befruktning för
ensamstående kvinnor inom svensk
sjukvård hänger också ihop med bar■■■sammanfattat
Assisterad befruktning för ensamstående
kvinnor föreslås bli tillåten 2015.
Samma regelverk föreslås som vid övrig assisterad befruktning med donerade gameter.
Stor efterfrågan förväntas.
2014-12-22 10:10
■ klinik & vetenskap kommentar
nets rätt att få kännedom om sitt genetiska ursprung. I dag har barn som fötts
efter assisterad befruktning i utlandet
många gånger inte denna möjlighet.
Dock framhäver man att det är utredningens uppfattning att barn, som huvudregel, bör ha rätt till två rättsliga
föräldrar och att assisterad befruktning
för ensamstående kvinnor bör betraktas som ett undantag. Utredningen ger
också förslag på åldersgränser och var
behandlingen ska ske. Man föreslår att
samma regler som i dag gäller för assisterad befruktning med donerade gameter ska gälla också för ensamstående
kvinnor.
Man menar vidare att det är upp till
varje landsting att bestämma om assisterad befruktning kan ske inom den
befintliga verksamheten eller om denna
typ av behandlingar ska avgiftsbeläggas
för patienterna.
Slutligen görs en uppskattning av antalet kvinnor som kan komma att efterfråga denna typ av behandling. Eftersom man bedömer att det finns ett visst
uppdämt behov skulle det, åtminstone
initialt, kunna innebära 1 500–2 000
kvinnor och upp till 5 000 behandlingar
årligen.
Gagnar inte jämlik vård fullt ut
Förslaget får bedömas som välkommet.
Den kraftiga ökning av antalet behandlingar som förslaget innebär jämfört
med dagens situation ställer dock stora
krav på vårdgivarna.
Nya resurser och ekonomiska medel
måste tilldelas reproduktionsmedicin
för att garantera att denna behandling
ska kunna ske på ett för patienterna
kvalitetssäkert sätt.
Förslaget att respektive landsting/
region ska besluta om huruvida assiste-
rad befruktning för ensamstående kan
ske inom den offentliga verksamheten
eller om denna typ av behandling ska
avgiftsbeläggas för patienterna gagnar
dock knappast en jämlik vård i ett nationellt perspektiv.
REF ERENSER
1. Lag om genetisk integritet m m. SFS 2006:351.
2. Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29). Delbetänkande av Utredningen om utökade möjligheter till behandling
av ofrivillig barnlöshet. Stockholm: Justitiedepartementet; 2014.
3. Utökade möjligheter till behandling av ofrivillig
barnlöshet (Dir. 2013:70). Stockholm: Justitiedepartementet; 2013. http://www.regeringen.
se/sb/d/16873/a/219728
4. Assisterad befruktning – etiska aspekter. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd (Smer);
2013. Rapport 2013:1.
senior i centrum
6 – 8 m a j 2015
tvärvetenskaplig nationell kongress
och utställning
•
•
•
•
fokus : geriatrik och palliativ medicin
fortbildning för alla yrkesgrupper
kurser för at - st - läkare samt specialister
Kursintyg till alla deltagare
p l at s : m a l m ö a r e n a
om senior
i centrum
senior, det goda livet
mässa för profession och allmänhet
•
plats : malmömässan
seniorgala
För mer information och anmälan
www.senioricentrum.se
uvudteman
”Den viktigaste mötesplatsen 2015. Nordens
största kongress inom området.”
Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande och
professor i geriatrik
2013:
”Över 6 500
besökare på
vår första
kongress
med mässa
och seniorgalan. Mer
än 9 av 10
deltagare
rekommenderar kongressen till
en kollega!”
”En ökad kunskap inom geriatrik
och palliativ medicin är angelägen och mycket högt prioriterad,
såväl ur ett humanistiskt som i ett
sjukvårdspolitiskt perspektiv.”
Ola Björgell, kongresspresident
och regionöverläkare
LKT1501a001_Senior.indd 1
läkartidningen
nr 1–2 2015 volym 112
2014-235
MK assisterad
befruktning_tryck.indd 21
LKT1501s21.indd
1
2014-12-19 14:02
21
2014-12-22
2014-12-22 10:10
14:46
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges nya jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är
Läkartidningens
nya sajt för dig som
söker nytt jobb.
Med över 150
lediga tjänster är
det Sveriges största
jobbsajt för läkare.
Förutom alla lediga
tjänster som
utannonseras i
Läkartidningen
finns här artiklar,
arbetsplatsprofiler
och länkar med
relevant innehåll.
Så för dig som är redo att ta nästa steg
i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu
– det är här du hittar jobben!
Läkarkarriär.se
LKT1447a003_Lakarkarriar.indd 1
2014-11-11 13:10
■ klinik & vetenskap nya rön
Kvinnor 75 år och äldre hade
också nytta av mammografi
Mammografi i Sverige erbjuds alla
kvinnor mellan 50 och 69 år, även om
Socialstyrelsen rekommenderar att
kvinnor mellan 40 och 74 år genomgår
undersökningen. Kvinnor som är 75 år
eller äldre faller utanför den allmänna
mammografiverksamheten i de flesta
länder, och följaktligen saknas studier
som utvärderat nyttan av mammografi
i denna åldersgrupp.
från 49 till 70 procent (P < 0,001). Totalt
upptäcktes 744 av de 1 162 (64 procent)
patienternas tumörer med mammografi.
De mammografiupptäckta fallen var
oftare i stadium 1 (62 procent), medan
patient- eller läkarupptäckta fall tenderade att vara i stadium 2 eller stadium 3
(59 procent).
Mellan åren 1990 och 2011 noterades
en successiv incidensminskning av tumörer i stadium 2 med 8 procent, och en
incidensminskning av tumörer i stadium 3 med lika mycket (8 procent). Incidensen av tumörer i stadium 0 ökade
med 15 procent (P < 0,001).
Patienter som diagnostiserats med
invasiv bröstcancer med hjälp av mammografi behandlades oftare med bröstbevarande kirurgi och strålning, och
behövde mer sällan ta bort hela bröstet
samt fordrade mindre mängder cytostatika än patienter vars tumörer
upptäcktes av patienten själv eller av
läkaren (P < 0,001).
En prospektiv kohortstudie från USA,
publicerad i tidskriften Radiology, har
genomfört en 20-årsuppföljning (1990–
2011) av 1 162 kvinnor, 75 år eller äldre,
med primär bröstcancer, stadium 0–4.
Uppföljningen baserades på ett register
över patienter med bröstcancer som
följts vid ett centrum i Seattle.
Studiedeltagarna delades in i olika
grupper utifrån hur deras tumörer upptäcktes; av patienten själv, av läkare eller i samband med rutinmammografi
hos patienter utan symtom eller som
kontrollundersökning av tidigare osäkra fynd. Med hjälp av Kaplan–Meyer-analys studerades skillnaderna i
sjukdomsspecifik 5-årsöverlevnad mellan de olika grupperna.
Mammografiupptäckt var associerad
med bättre sjukdomsspecifik 5-årsöverlevnad jämfört med patient- eller
läkarupptäckt (97 procent respektive
87 procent, P < 0,001).
För att möjliggöra en uppföljningstid
om minst 2 år samt för att minska risken för missvisande resultat genom så
kallad ledtidsbias uteslöts patienter
med tumörer i stadium 0 och 4 samt
med diagnos efter 2010 ur överlevnadsanalysen (n = 216).
Foto: Science Photo Library/IBL
Andelen patienter med bröstcancer
som diagnostiserades genom mammografi ökade under uppföljningstiden
Kvinnor som fyllt 75 år kan också ha nytta
av mammografi och förbättra överlevnaden i bröstcancer.
LKT15_1–2_nr.indd 23
Mammografi hos kvinnor över 75 år
innebar i denna studie upptäckt av tumörsjukdom i tidigare stadier, mindre
behandling och bättre sjukdomsspecifik överlevnad jämfört med patienter
vilkas tumörer upptäckts i samband
med undersökning av patient eller läkare. Författarna drar slutsatsen att kvinnor över 75 år också kan ha fördel av
mammografi, i synnerhet kvinnor med
lång förväntad livslängd.
Studiens resultat motiverar dock inte
nödvändigtvis mammografiscreening i
den högre åldersgruppen. För ett sådant beslut krävs ytterligare studier
och överväganden kring bland annat
falskt positiva resultat, risk för överbehandling samt hälsoekonomi.
Gabor Hont
[email protected]
Malmgren J A, et al. Radiology.
doi: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.14140209
[email protected]
Risken för
sjukhusvård
minskade efter införande
av barnvaccinationsprogrammet.
Foto:SFL/IBL
Färre inläggningar
efter pneumokockvaccination
autoreferat. Alla svenska barn erbjuds
sedan januari 2009 vaccination med
konjugerat pneumokockvaccin på barnavårdscentral vid 3, 5 och 12 månaders ålder.
Fall av invasiv pneumokocksjukdom,
såsom sepsis och meningit, är anmälningspliktiga och har minskat kraftigt
bland barn efter att vaccinationen introducerades. Pneumokocker orsakar
också andra infektioner som pneumonier, sinuiter (oftast etmoidit hos mindre barn) och otiter.
I Stockholms län, som införde pneumokockvaccination redan år 2007, genomfördes denna studie för att utvärdera effekten av vaccinationen mot pneumoni och sinuit/etmoidit. Vi jämförde
antalet barn under 5 års ålder som sjukhusvårdats för dessa infektioner under
fyra år före och fyra år efter införandet
av vaccination.
Året då vaccinet introducerades
(2007/2008) exkluderades från analysen. Som kontrollsjukdomar användes
pyelonefrit, obstruktiv bronkit, RSV
och influensa.
Studien visar att risken för sjukhusvård
minskade med 19 procent för pneumoni
och med 66 procent för sinuiter för barn
yngre än 2 år. Dessa resultat var statistiskt signifikanta (P < 0,05).
Effekten av det konjugerade pneumokockvaccinet mot lunginflammation är
jämförbar med vad man funnit i andra
länder, men det är första gången som effekten på sinuit/etmoidit visats.
Ann Lindstrand
barnläkare, enhetschef,
Folkhälsomyndigheten
Tobias Alfvén
med dr, ST-läkare,
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
Lindstrand A, et al. Pediatrics. 2014;134(6):1-9.
Studien finansierades genom att en procentsats av
försäljningen av vaccinet gick till Smittskydd Stockholm för oberoende uppföljning. Ann Lindstrand
har delfinansierats för deltagande i två internationella konferenser av GlaxoSmithKline och Pfizer.
Hennes arbetsgivare har delfinansierat andra halvan enligt gällande regler för medicinsk utbildning.
23
2014-12-22 16:11
■ klinik & vetenskap nya rön
Samband mellan yoghurtätande
och låg incidens av typ 2-diabetes
Kopplingen mellan intag av olika mejeriprodukter och risken att utveckla typ
2-diabetes är inte fastställd. En kohortstudie, publicerad i tidskriften BMC
Medicine, omfattande drygt 100 000
vuxna män och kvinnor i USA utvärderade sambandet mellan konsumtion av
dels mejeriprodukter över huvud taget,
dels enskilda mejeriprodukter, och incidensen av typ 2-diabetes i kohorten.
Totalt 108 574 personer (41 436 män
registrerade i Health professionals follow-up study mellan 1986 och 2010 och
67 138 kvinnor registrerade i Nurses’
health study mellan 1980 och 2010) deltog i kohortstudien. Kosthållningen bedömdes med hjälp av validerade frågeformulär, och svaren uppdaterades vart
fjärde år. Incidensen av typ 2-diabetes
registrerades via särskilda validerade
frågeformulär.
Under en uppföljningstid på 3 984 203
personår registrerades i kohorten 15 156
nyinsjuknanden i typ 2-diabetes. Efter
justering för ålder, BMI och andra riskfaktorer kopplade till livsstil och kosthållning kunde inget samband konsta-
manlagd hazard-kvot 0,83; KI 0,75–
0,92) vid ökning med en dygnsportion
(P-värde för trenden < 0,001).
Yoghurt har någonting som andra mejeriprodukter inte har – enligt denna studie.
Foto: Colourbox
teras mellan totalkonsumtion av mejeriprodukter och risken att insjukna i
typ 2-diabetes. Sammanlagd hazard-kvot för att insjukna i typ 2-diabetes vid ökning av mejeriproduktkonsumtionen med en dygnsportion var
0,99 (95 procents konfidensintervall,
KI, 0,98–1,01).
Intag av olika slags enskilda mejeriprodukter tycktes inte heller ha något
samband med risk för typ 2-diabetes,
vare sig produkterna hade låg eller hög
fetthalt. Däremot visade sig konsumtion av yoghurt ha ett klart påvisbart
omvänt samband med risken att utveckla typ 2-diabetes i grupperna (sam-
Författarna till studien har också genomfört en metaanalys av 14 prospektiva kohorter med sammanlagt 459 790
deltagare och totalt 35 863 nydiagnostiserade fall av typ 2-diabetes. De fann en
sammanlagd relativ risk på 0,98 (KI
0,96–1,01) för intag av en dygnsportion
mejeriprodukter över huvud taget, och
relativ risk 0,82 (KI 0,70–0,96) för intag
av en dygnsportion yoghurt.
Studien visar ett samband mellan högre
intag av yoghurt och minskad incidens
av typ 2-diabetes. Konsumtion av andra
enskilda mejeriprodukter och konsumtion av mejeriprodukter över huvud taget tycks dock inte ha något samband
med incidensen av typ 2-diabetes.
Gabor Hont
[email protected]
Chen M, et al. BMC Medicine. Epub 25 nov 2014.
doi: 10.1186/s12916-014-0215-1
Snabbtest på människor av vaccinkandidat mot ebola
Ebola-epidemin i Västafrika 2014 är av
aldrig tidigare skådad omfattning och
har intensifierat ansträngningarna för
att ta fram ett preventivt vaccin mot
ebolaviruset.
En extra snabbt arrangerad klinisk
prövning i fas 1 har nu testat effekten på
människa av ett vaccin vars verksamma
substans är ett
rekombinant
adenovirus
från schimpans, genmodifierat till att
uttrycka glykoproteiner
från ebolavirus av Zaireoch Sudan-typ
för att provocera fram en
immunreaktion. Vaccinet
betecknas
Sedan februari 2014 påcAd3-EBO
går ett utbrott av ebola i
Västafrika. Ett vaccin be- och har i tidigare djurmohövs.
Foto: Science Photo Library/IBL
deller visat sig
24
LKT15_1–2_nr.indd 24
ge skydd mot ebola. Den öppna, doseskalerande fas 1-studien har inkluderat tjugo friska vuxna som i två grupper om tio
individer vardera har vaccinerats intramuskulärt med cAd3-EBO. Vaccindosen
var antingen 2 × 1010 partikelenheter eller 2 × 1011 partikelenheter. De primära
och sekundära effektmåtten var säkerhet och immunogenitet, och dessa utvärderades löpande under de fyra första
veckorna efter vaccination.
Inga
ogynnsamma effekter av
cAd3-EBO-vaccinet registrerades i den
lilla studien. Övergående feber noterades dock hos den grupp av deltagarna
som fick vaccindosen 2 × 1011 partikelenheter. Alla de 20 deltagarna bildade glykoproteinspecifika antikroppar, och
mängden antikroppar var större i den
försöksgrupp som fick dosen 2 × 1011
partikelenheter än i den grupp som fick
dosen 2 × 1010 partikelenheter.
Glykoproteinspecifikt T-cellssvar var
mer frekvent i gruppen som fick dosen
2 × 1011 partikelenheter jämfört med
gruppen som fick vaccinet i den lägre
dosen. 10 av 10 försökspersoner i grup-
pen med högre dos uppvisade CD4-svar
på behandlingen mot retrovirus, jämfört med 3 individer av 10 i den andra
gruppen (P = 0,004).
Motsvarande
resultat
gällande
CD8-svaret var 7 försökspersoner av 10 i
gruppen som fick vaccindosen 2 × 1011
partikelenheter jämfört med 2 personer
av 10 i den grupp som fick dosen 2 × 1010
partikelenheter (P = 0,07).
Slutsatsen är att reaktogenicitet och
immunsvar på cAd3-EBO-vaccinet var
dosberoende i denna fas 1-studie. Vid
dosen 2 × 1011 partikelenheter var antikroppssvaret mot Zaire-specifikt glykoprotein jämförbart med de nivåer
som i tidigare immuniseringsstudier på
primater kopplades till vaccininducerad immunitet.
Flera kliniska studier pågår i nuläget
för att utvärdera effekten vidare av
cAd3-EBO.
Gabor Hont
[email protected]
Ledgerwood JE, et al. N Engl J Med. Epub 26 nov
2014 doi: 10.1056/NEJMoa1410863
2014-12-22 16:11
■ klinik & vetenskap översikt
Bells pares ger
resttillstånd hos
30 procent av
vuxna patienter
Tidig behandling med kortison
ökar utläkningen
THOMAS BERG, med dr, överläkare, avdeling for plastikk og
rekonstruktiv kirurgi, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, Norge
[email protected]
ANNA STJERNQUIST-DESATNIK,
docent, överläkare, öron-, näsoch halskliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
MERVI KANERVA, med dr, specialistläkare, öron-, näs- och
halskliniken, Helsingfors uni-
versitets centralsjukhus, Finland
MALOU HULTCRANTZ, professor, överläkare, öron-, näs- och
halskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
MATS ENGSTRÖM, docent, överläkare, öron-, näs- och halsmottagningen, Läkarhuset i Uppsala
LARS JONSSON, docent, överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Akut perifer facialispares kännetecknas av snabbt påkommen muskelsvaghet i ansiktets ena halva. I 70 procent av
dessa fall hittar man ingen orsak till paresen, s k Bells pares.
Vid Bells pares överstiger tiden från paresdebut till maximal
muskelsvaghet normalt inte 3–4 dagar, och definitionsmässigt ska paresen ha förbättrats inom 6 månader [1]. Incidensen
är ca 30 per 100 000 individer och år [2-4], och ungefär 3 000
personer insjuknar årligen i Sverige. Sjukdomen drabbar alla
åldrar, men den är vanligast i åldersgruppen 15–45 år [3]. Patienter med diabetes samt gravida anses ha ökad risk. Möjligen gäller detta även patienter med hypertoni samt vid vissa
maligna tillstånd [3, 5].
Bells pares är en exklusionsdiagnos, och orsaken är således
per definition inte känd. En föreslagen, men inte bevisad, orsak till nervskadan vid Bells pares är reaktivering av herpes
simplex-virus i anslutning till nerven [6-8]. En autoimmun
bakgrund har också diskuterats [9]. Oavsett orsak till paresen
har MR-studier visat att det vid Bells pares föreligger ett ödem
i nerven i temporalbenet, vilket sannolikt är tecken på en inflammatorisk reaktion [10, 11].
Flertal alternativ till orsak, diagnostik och behandling
Utan behandling återfår ca 70 procent av patienterna normal
ansiktsfunktion inom 6 månader, medan 30 procent utvecklar resttillstånd i form av nedsatt kraft i ansiktsmusklerna,
medrörelser i ansiktsmuskulaturen (synkinesier), muskelkontrakturer, hemifacialisspasmoch/eller tårande öga på den
drabbade sidan samt svårigheter med tal och matintag [3].
Mot bakgrund av teorin om en virusorsakad inflammatorisk skada på facialisnerven har främst behandling med kortison och/eller antivirala medel studerats i syfte att förbättra
läkningen och därmed minska antalet patienter med resttillstånd. Under 2000-talet har två större kontrollerade behandläkartidningen nr 1–2 2015 volym 112
2014-184 Bells pares_tryck.indd 25
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C6RD
■■■fakta 1. Orsaker till perifer facialispares [42]
Medfödd
• kongenital
• förlossningsskada
Trauma
• skallbasfraktur
• ansiktsskada
Neurologisk
• multipel skleros
• Guillain–Barrés syndrom
Infektion
• extern otit
• mediaotit
• mastoidit
• herpes zoster (zoster oticus)
• encefalit
• poliomyelit
• mononukleos
• tuberkulos
• borrelios
• parotit
• HIV
• rickettsia
Metabol
• diabetes mellitus
• hyper- och hypotyreos
• graviditet
Neoplasm
• kolesteatom
• facialisnervstumör
• glomus jugulare-tumör
• meningeom
• parotistumörer
Iatrogen
• kirurgi
• embolisering
Idiopatisk
• Bells pares
• Melkersson–Rosenthals
syndrom
• amyloidos
• sarkoidos
lingsstudier visat att tidig kortisonbehandling ger bättre läkning än placebo och/eller antivirala medel [12, 13]. Resultaten
av dessa två studier tillsammans med andra liknande mindre
studier har medfört att man i en Cochrane-översikt rekommenderar kortisonbehandling av Bells pares [14].
Under åren har ett flertal alternativ till orsak, diagnostik
och behandling föreslagits. Syftet med denna artikel är att redovisa dels var vi står i dag, dels handläggningen av vuxna patienter med Bells pares.
Diagnostik för att utesluta andra orsaker
Bells pares står för ca 70 procent av fallen av perifer facialispares. Diagnosen ställs först när andra orsaker till den akuta
perifera facialisparesen har uteslutits. De vanligaste kända
orsakerna är herpes zoster-infektion, borreliainfektion, akut
och kronisk mediaotit samt trauma eller malignitet i parotiskörtel eller temporalben (Fakta 1) [3].
Bells pares kännetecknas av hastigt påkommen ensidig förlamning som drabbar panna, öga och mun. Insjuknandeförloppet till maximal muskelsvaghet överstiger normalt inte
3–4 dagar. Vid sjukdomsdebuten är värk kring öra–nacke och
smakbortfall på den paretiska sidan vanligt förekommande.
Värken kan föregå paresen och kan i vissa fall fortsätta upp till
2 månader efter insjuknandet [15]. Ofta beskrivs stelhets- eller domningskänsla i ansiktet och ökat eller minskat tårflöde
samt ljudkänslighet på den drabbade sidan.
Noggrann sjukhistoria och undersökning kan ge värdefull
information om eventuell »känd« orsak till den akuta perifera
facialisparesen. Den kliniska undersökningen innebär främst
■■■sammanfattat
Bells pares är en hastigt påkommen ensidig facialispares med
svaghet i panna, öga och mun.
Orsaken är per definition inte
känd.
I Sverige insjuknar ca 3 000
personer årligen. Sjukdomen ses
främst i åldersgruppen 15–45 år.
I det akuta skedet ska ögat
skyddas för att hindra uttorkning
av hornhinnan.
Cirka 70 procent tillfrisknar utan
behandling.
Tidigt insatt kortisonbehandling
ökar utläkningen. Enbart antiviral behandling är inte effektiv.
Kortison och antiviralt läkemedel
i kombination har inte säkert
påvisats ge bättre utläkning än
enbart kortison.
Svårt resttillstånd är ovanligt,
men de patienter som får detta
bör remitteras till facialismottagning/plastikkirurg.
25
2014-12-22 10:13
Figur 1. Korstejpning av övre
och nedre
ögonlocket
lateralt för att
förhindra uttorkning av
ögat vid lagoftalmus.
öronundersökning för att utesluta kronisk eller akut mediaotit, palpation av parotiskörteln avseende tumör och undersökning av öra, hud och munslemhinna för att utesluta zosterblåsor. Allmän neurologisk bedömning och undersökning av
kranialnervsfunktioner ingår likaså för att utesluta stroke
och/eller annan neurologisk sjukdom. Det är viktigt att bedöma alla grenar av facialisnerven – vid en central pares är funktionen i pannan bibehållen. Vid sakta påkommen svaghet, bilateral pares eller fall av akut pares och allmänsymtom (radikulära smärtor, oförklarlig feber eller allmänpåverkan) ska
orsaken alltid utredas vidare.
Paresens svårighetsgrad bedöms bäst med hjälp av en graderingsskala. Den vanligast använda skalan i världen är
House-Brackmann [16], som är sex-gradig och graderar ansiktsfunktionen från I till VI, där I innebär normal funktion
och VI totalt slapp muskulatur (paralys). Sunnybrook-skalan [17] är en mer fingradig och därmed känsligare skala,
främst för förändringar under läkningsförloppet. Graderingen i denna går från 0 till 100, där 0 är total slapphet (paralys) och 100 innebär normal funktion.
Kliniskt är det i ett tidigt skede av paresen svårt att förutsäga tillfrisknandet, men generellt kan sägas att ju kraftigare
pares vid insjuknandet, desto sämre är prognosen för fullt
tillfrisknande, och risken för resttillstånd är således i dessa
fall större. Högre ålder är också associerad med sämre utläkning [18]. Vid klinisk uppföljning har det visats att om Sunnybrook-värdet 1 månad efter insjuknandet överstiger 50, finns
det prognostiskt god chans (90 procent) att tillfriskna med
relativt god facialisfunktion (Sunnybrook >70) efter 1 år [19].
Neurofysiologisk diagnostik används sällan vid Bells pares
men kan ge prognostisk vägledning i vissa svåra fall. Neurofysiologisk undersökning kan även användas som hjälp inför
ställningstagande till plastikkirurgisk rekonstruktion.
Med neurofysiologiska undersökningsmetoder kan nervskadan bedömas säkrare än med enbart klinisk undersökning
[20]. Genom att elektriskt stimulera nerven vid örat och mäta
svaret i ansiktsmuskulaturen, s k elektroneurografi, kan man
efter drygt 1 vecka få god prognostisk information – svaret
som uppmäts på den sjuka sidan jämförs med det svar som fås
vid stimulering på den friska sidan. Med elektromyografi kan
man efter ca 2 veckor göra en bedömning av nervskadans storlek; senare i förloppet ger elektromyografi information om
huruvida det finns tecken på nervåterväxt (reinnervation).
Borreliainfektion kan vara en orsak till akut perifer facialispares. Symtomen på en sådan kan vara föregående erythema
»Utan behandling återfår ca 70 procent
av patienterna normal ansiktsfunktion
inom 6 månader, medan 30 procent
utvecklar resttillstånd …«
26
migrans, radikulära smärtor, sensibilitetsstörningar (utanför
den förlamade ansiktshalvan), bilateral facialispares och/eller
andra pareser. Borreliasäsongen i Sverige är normalt maj–november med klar topp i juli–september. Under perioden december–april är risken för borreliainfektion mycket låg. Utifrån säsong, fästingexponering och associerade symtom kan
man skatta risken för borreliainfektion. Vid klinisk misstanke
om neuroborrelios ska lumbalpunktion utföras [21].
Seroprevalensen för antikroppar mot borrelia i befolkningen i endemiska områden är 7–29 procent, varför risken för
falskt positiva svar vid serologi är hög [22]. Sensitiviteten för
serumantikroppar är låg tidigt i sjukdomsförloppet (max 70
procent de första 2 veckorna efter symtomdebut), varför även
risken för falskt negativa svar är hög. Slutligen är titerstegring
i serum avseende borreliaantikroppar inte en säker markör för
påvisande av aktiv infektion, eftersom nivåerna normalt fluktuerar inom ganska stora intervall.
Neuroborrelios kan varken bekräftas eller helt uteslutas
utan lumbalpunktion. I de fall där det kliniskt föreligger
misstanke om Bells pares och varken anamnes eller andra
symtom tyder på neuroborrelios, utförs det emellertid vid de
flesta öron-, näs- och halskliniker i Sverige av praktiska skäl
enbart serologi för att utesluta bakomliggande neuroborrelios. Avsaknad av specifika antikroppar i serum utesluter inte
neuroborrelios i tidigt skede, men diagnosen är mycket osannolik vid negativ serologi 8 veckor efter symtomdebut [23].
Behov av annan provtagning än borreliadiagnostik bedöms
utifrån den kliniska bilden, men inga andra laboratorieprov
rekommenderas som rutin.
I akutskedet är sjukhistoria och klinisk undersökning de
väsentligaste instrumenten för att ställa diagnosen. Rutinundersökning med MR eller DT rekommenderas därför inte om
sjukhistoria och kliniska undersökningsfynd överensstämmer med diagnosen Bells pares. Dessa rekommenderade rutiner överensstämmer till stor del med de riktlinjer som nyligen
publicerades av American Academy of Otolaryngology–Head
and Neck Surgery Foundation [24].
Behandling – kortison kan påskynda tillfrisknandet
Patienter med Bells pares har svårt att stänga ögat på den paretiska sidan (lagoftalmus). Vid det akuta besöket är det därför viktigt att ge patienten adekvat skydd för ögat så att hornhinnan inte torkar. Alla patienter ordineras ögondroppar/-gel
1–2 droppar 6–8 gånger dagligen och får även instruktion om
att hjälpa till med fingret att sluta ögonlocket så ofta det går.
Dagtid rekommenderas även tätt sittande glasögon (skid- eller sportglasögon) för att förhindra uttorkning. Till natten ordineras ögonsalva.
Till natten skyddas ögat ytterligare genom hudtejp som
»drar ned« det övre ögonlocket och »upp« det nedre. Denna s k
korstejpning (Figur 1) görs i ögats laterala del, och tejpen får
inte dras över själva ögonbulben på grund av risk för skavning
med ögonskada som följd. Vid uttalad lagoftalmus (främst om
patienten har svårt att följa ovanstående råd) ordineras fuktkammare nattetid och eventuellt även dagtid.
Vid misstanke om ögonskada remitteras patienten akut till
ögonläkare.
Kortisonbehandling syftar till att minska inflammation
och ödem i och omkring nerven och därigenom minska nervskadan. Vetenskapliga data har visat att tidig kortisonbehandling påskyndar tillfrisknandet, ökar antalet patienter
med utläkning och minskar antalet patienter med resttillstånd [12, 13]. I ett flertal metaanalyser rekommenderas således prednisolonbehandling inom 72 timmar [14, 25-27]. Metaanalyserna bygger främst på resultaten av två stora dubbelblindade, placebokontrollerade och randomiserade studier,
2014-12-22 10:13
där prednisolon gavs inom 72 timmar efter sjukdomsdebut
[12, 13].
I den ena [13], en skotsk studie, randomiserades 551 patienter till antingen placebo, prednisolon, aciklovir eller kombinationen prednisolon och aciklovir. De patienter som behandlades med prednisolon fick 25 mg 2 gånger dagligen i 10 dagar.
Vid 3 månader var utläkningsfrekvensen 83 procent bland
dessa patienter (House–Brackmann grad I) jämfört med 64
procent i placebogruppen (P < 0,001), och vid 9 månader var
utläkningsfrekvensen 94 procent respektive 82 procent
(P < 0,001) [13].
I den andra studien, en skandinavisk studie, inkluderades
829 patienter som randomiserades till placebo, prednisolon,
valaciklovir eller kombinationen prednisolon och valaciklovir [12]. De patienter som behandlades med prednisolon fick
60 mg per dygn under 5 dagar, sedan trappades dosen ned 10
mg dagligen (sammanlagt 10 dagars behandling). Dessa patienter hade signifikant kortare tid till utläkning än patienter
som inte fått prednisolon (P < 0,001). Vid 12 månader var utläkningsfrekvensen 72 procent hos de patienter som fått
prednisolon (Sunnybrook 100) jämfört med 57 procent hos
dem som inte fått prednisolon (P < 0,001). Subgruppsanalyser
har visat att prednisolonbehandling även minskade antalet
patienter med medrörelser (synkinesier) vid 12 månader [28].
Ytterligare subgruppsanalyser av data från den skandinaviska studien tyder på att prednisolon är effektivt oavsett paresens svårighetsgrad liksom i alla åldrar över 18 år; dessutom
tycks prednisolon vara mer effektivt vid tidigt insatt behandling (inom 48 timmar) [18, 29].
»I ett flertal metaanalyser
rekommenderas således
prednisolonbehandling
inom 72 timmar …«
Enbart antiviral behandling har inte påvisats ge säkerställd effekt på utläkningen. Hypotesen att herpesvirus skulle vara orsak till paresen har lett till att man i flera studier har
studerat effekten av antivirala medel, främst aciklovir och
valaciklovir. Varken i den skotska eller den skandinaviska studien fann man någon effekt av aciklovir respektive valaciklovir jämfört med placebo [12, 13]. I nyligen publicerade meta-
Vid konstaterad herpes zoster oticus rekommenderas
antiherpesbehandling tillsammans med prednisolon (enligt
dosering ovan). Det finns dock ännu inga större kontrollerade
studier avseende effekten på paresen med antiherpesterapi/
kortison vid zoster oticus.
■■■fakta 2. Utredningar och åtgärder
Akut
Utredning
• Noggrann anamnes
• ÖNH-status inklusive undersökning av ögats slutningsförmåga
• Gradering av facialisfunktion
• Allmän neurologisk bedömning och kranialnervsbedömning
• Borreliaserologi (vid misstanke om neuroborrelios utförs lumbalpunktion)
Åtgärd
• Ögonskydd
• Prednisolonbehandling inom
72 timmar om kontraindikation inte föreligger. Behandlingen bör sättas in så tidigt
som möjligt
2–4 veckor efter debut
Utredning
• ÖNH-status inklusive undersökning av ögats slutningsförmåga
2 månader efter debut
Utredning
• Borreliaserologi (konvalescentprov)
Åtgärd
• Vid svår pares kan remiss till
sjukgymnast övervägas
4 månader efter debut
Utredning
Åtgärd
• Om paresen inte har förbättrats övervägs ytterligare utredning (MR-undersökning
av hjärna inklusive temporalben och parotis)
6–12 månader efter debut
Utredning
Åtgärd
• Vid fortsatt svår pares och/
eller påtagliga synkinesier
erbjuds remiss till facialismottagning/multidisciplinär
rond/plastikkirurg
analyser rekommenderas inte antivirala medel som singelbehandling vid Bells pares [25-27, 30].
Kombinationsbehandling med prednisolon och antivirala
medel har inte visat några säkra fördelar jämfört med enbart
prednisolonbehandling. Varken i den skotska eller den skandinaviska studien påvisades någon signifikant förbättrad effekt på tillfrisknandet med kombinationsbehandling jämfört
med enbart prednisolonbehandling [12, 13]. Det finns emellertid mindre studier med lägre metodologisk kvalitet som
har visat högre utläkningsfrekvens med kombinationsbehandling än med prednisolon [31-33].
Detta har medfört att man i några metaanalyser har rapporterat att man inte kan utesluta en tilläggseffekt av antivirala medel vid kombinationsbehandling jämfört med behandling med enbart prednisolon [25, 26, 30]. En diskussion om
tilläggseffekten av antiviral behandling pågår; främst gäller
det om patienter med svår pares ska erbjudas sådan behandling som tillägg till prednisolonbehandling [34, 35]. Subgruppsanalyser av data från den skandinaviska studien tyder
inte på någon tilläggseffekt av antivirala medel vid svåra pareser [29].
Tidig kirurgisk friläggning (dekompression) av facialisnerven i temporalbenet, i syfte att minska trycket på nerven av
ett eventuellt ödem, utfördes tidigare på vissa centra, men
dessa ingrepp har minskat i antal [36, 37]. Avsaknad av konklusiva studier avseende ingreppets effekt samt kostnader
och risker vid ingreppet gör att man i dag inte rekommenderar
kirurgisk behandling av Bells pares [38].
Det finns få standardiserade behandlingsprotokoll för fysioterapi vid Bells pares, vilket gör att resultaten av denna behandling är svåra att separera från det spontana läkningsförloppet [39]. Ansiktsövningar, massage och avslappningsövningar har inte visats ha effekt på läkningen i tidigt skede.
Studier har emellertid visat att ansiktsövningar har positiva
psykosociala effekter och kan förbättra ansiktsfunktionen
vid resttillstånd och kvarstående pareser [40].
Akupunktur har också använts som behandling, framför
allt i Asien. Det finns emellertid inga säkra vetenskapliga hållpunkter för att akupunktur påverkar utläkningen [41].
Första uppföljningsbesöket inom 1 månad
Den första kontrollen efter det akuta besöket rekommenderas
efter 2–4 veckor. Vid detta besök kontrolleras att patienten
skyddat ögat på rätt sätt, likaså görs en bedömning av paresgrad och smärtförekomst. Om paresen är lindrig (ögat kan slutas; Sunnybrook >50), räcker det vanligtvis att skydda ögat
med droppar och salva enligt ovan. Vid osäkerhet ska patienten dock fortsätta med tejp/fuktkammare. Vid minsta tecken
på kornealskada ska patienten remitteras akut till ögonläkare.
Uppföljande kontroll sker därefter inom ca 2 månader. Vid
kvarvarande smärta mer än 8 veckor efter debut av paresen
bör vidare utredning övervägas. Om patienten fortfarande
27
2014-12-22 10:13
har en grav pares som inte visat tecken på regress, är risken
stor för långdraget förlopp med efterföljande resttillstånd. I
dessa fall kan det bli aktuellt med remiss till sjukgymnast. Om
borreliaserologi tagits i akutskedet, följs denna upp med ett
konvalescentprov vid 2-månaderskontrollen. Nästa kontroll
sker efter ytterligare 2–3 månader. Om patienten har Bells pares, ska den muskulära funktionen delvis ha återkommit inom
3–4 månader efter paresdebut. Om så inte är fallet, tas ställning till eventuell ytterligare utredning (i första hand radiologisk utredning med MR och/eller DT).
Cirka 15–20 procent av patienterna utvecklar trots prednisolonbehandling resttillstånd i form av muskelsvaghet,
muskelförkortning (kontraktur) och/eller medrörelser (synkinesier) [28]. Medrörelser och kontraktur utvecklas vanligen
efter 4–6 månader, i första hand hos patienter med initialt
svår pares. En perifer facialispares som defektläker kan vara
både funktionellt och psykosocialt besvärande. Även om ansiktsfunktionen kan förbättras under upp till 12 månader, bör
patienter som har påtagligt nedsatt ansiktsfunktion 6 månader efter insjuknandet erbjudas remiss till facialismottagning/multidisciplinär rond/plastikkirurg för bedömning.
Plastikkirurgisk behandling av resttillstånd efter perifer
facialispares syftar till att förbättra ögats stängningsförmåga
RE F E RE NSE R
1. May M, Hughes GB. Facial nerve
disorders: update 1987. Am J Otol.
1987;8:167-80.
3. Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral
facial nerve palsies of different
etiologies. Acta Otolaryngol Suppl.
2002;(549):4-30.
8. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, et al. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of
viral DNA in endoneurial fluid and
muscle. Ann Intern Med. 1996;124:
27-30.
11. Schwaber MK, Larson TC III, Zealear DL, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in
Bell’s palsy. Laryngoscope. 1990;
100:1264-9.
12. Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a
randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial.
Lancet Neurol. 2008;7:993-1000.
13. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT,
et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med. 2007;357:1598607.
14. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, et al.
Corticosteroids for Bell’s palsy
(idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2010;
CD001942.
16. House JW, Brackmann DE. Facial
nerve grading system. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1985;93:146-7.
17. Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM.
Development of a sensitive clinical
facial grading system. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1996;114:380-6.
18. Axelsson S, Berg T, Jonsson L, et al.
Prednisolone in Bell’s palsy related
to treatment start and age. Otol
Neurotol. 2011;32:141-6.
19. Marsk E, Bylund N, Jonsson L, et
al. Prediction of nonrecovery in
Bell’s palsy using Sunnybrook grading. Laryngoscope. 2012;122:9016.
och återställa ansiktets vilosymmetri samt i vissa fall rekonstruera rörelseförmågan. Den vanligaste plastikkirurgiska
behandlingen vid resttillstånd av Bells pares är injektion av
botulinumtoxin i ansiktsmuskulaturen för att minska ofrivilliga medrörelser (synkinesier).
Andra plastikkirurgiska ingrepp som kan komma i fråga är
inlägg av guldvikt i övre ögonlocket vid slutningsdefekt av
ögat, uppstramning av nedre ögonlocket vid slutningsdefekt
och/eller ektropion, ögonbrynslyft vid nedhängande ögonbryn och statisk eller dynamisk rekonstruktion av mungipa
vid asymmetri. I sällsynta fall av Bells pares kan nerv- och
muskeltransplantation/-transposition bli aktuell.
En sammanfattning av utredningar och åtgärder vid Bells
pares hos vuxna ges i Fakta 2.
n Stycket om akut perifer facialispares och borreliadiagnostik har
författats i samråd med Daniel Bremell, Göteborg.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
21. Bremell D, Hagberg L. Clinical
characteristics and cerebrospinal
fluid parameters in patients with
peripheral facial palsy caused by
Lyme neuroborreliosis compared
with facial palsy of unknown origin (Bell’s palsy). BMC Infect Dis.
2011;11:215.
23. Läkemedelsbehandling av
borrelia infektion − ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2009;20:12-34.
24. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et
al. Clinical practice guideline:
Bell’s Palsy executive summary.
Otolaryngol Head Neck Surg.
2013;149:656-63.
25. de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, et al. Combined corticosteroid and antiviral treatment for
Bell palsy: a systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2009;302:
985-93.
26. Gronseth GS, Paduga R; American
Academy of Neurology. Evidence-based guideline update: ste-
roids and antivirals for Bell palsy:
report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2012;79:2209-13.
29. Axelsson S, Berg T, Jonsson L, et al.
Bell’s palsy − the effect of prednisolone and/or valaciclovir versus
placebo in relation to baseline severity in a randomised controlled
trial. Clin Otolaryngol. 2012;37:
283-90.
30. Lockhart P, Daly F, Pitkethly M, et
al. Antiviral treatment for Bell’s
palsy (idiopathic facial paralysis).
Cochrane Database Syst Rev. 2009;
CD001869.
35. Berg T, Jonsson L. Peripheral neuropathies: corticosteroids and
antivirals in Bell palsy. Nat Rev
Neurol. 2013;9:128-9.
39. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF.
Physical therapy for Bell’s palsy
(idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;
CD006283.
Läkartidningens nyhetsbrev
Anmäl dig under »Nyhetsbrev«
på Läkartidningen.se om du vill ha vårt nyhetsbrev
Utmanande saklig
28
2014-12-22 10:13
■ klinik & vetenskap fallbeskrivning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C6SE
Identifiering av paroxysmala,
kortvariga arytmier:
Intermittent
registrering
mer effektiv
än 24-timmars
Holter-EKG
TIJN HENDRIKX, distriktsläkare,
institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin, allmänmedicin,
Umeå universitet
[email protected]
MÅRTEN ROSENQVIST, professor, överläkare, institutionen
för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus; Karolinska institutet, Stockholm
HERBERT SANDSTRÖM, docent,
distriktsläkare, institutionen
för folkhälsa och klinisk medicin, allmänmedicin, Umeå universitet
MATS PERSSON, distriktsläkare, Ersboda Hälsocentral, Umeå
ROLF HÖRNSTEN, med dr, leg
biomedicinsk analytiker, klinisk
fysiologi, Hjärtcentrum, Norrlands universitetssjukhus; institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Umeå
universitet
Många patienter kontaktar sjukvården för hjärtklappning
och yrsel/presynkope. Dessa patienter blir ofta remitterade
för en Holter-EKG-undersökning (24 timmar), trots att känsligheten för att upptäcka arytmier med denna metod är låg
[1-3]. Upptäckt av paroxysmala arytmier har relevanta kliniska och terapeutiska implikationer. Obehandlat paroxysmalt
förmaksflimmer resulterar till exempel i en ökad strokerisk,
och många symtomatiska supraventrikulära takykardier kan
behöva åtgärdas med ablationsbehandling.
FALLBESKRIVNING
I denna fallbeskrivning vill vi lyfta fram en 30-årig väsentligen frisk man, som sedan 17 års ålder haft besvär med återkommande kortvariga episoder av snabbt påkommande regelbunden hjärtklappning med en duration av några sekunder
till minuter. Anfallsfrekvensen varierar från varannan vecka
till någon gång per månad. Han har aldrig synkoperat. Mannen upplever att hjärtklappningen triggas igång av stressituationer och situationer där han böjer sig ner. Han kan häva anfallen genom att andas in djupt och hålla andan. Han har inte
prövat någon medicin.
Mannen har besökt hälso- och sjukvården åtskilliga gånger
för dessa besvär. En händelse-EKG(event recorder)-undersökning (28 dagar) gjordes 2005 som inte visade några avvi-
»Vid uppföljning hos husläkaren var
patienten mycket nöjd över att han fått
reda på orsaken till arytmin och framför
allt att den var ofarlig.«
2014-168 intermittent EKG_tryck.indd 29
Figur 1. Exempel på en paroxysmal supraventrikulär takykardiregistrering hos patienten i fallbeskrivningen.
kelser. Vid förnyad kontakt med sjukvård 2009 utfördes en
Holter-EKG-undersökning (24 timmar) som enbart visade
enstaka supraventrikulära extrasystolier (SVES) och
ventrikulära extrasystolier (VES). Patienten genomgick 2011
ännu en Holter-undersökning (24 timmar) som även denna
gång bara visade ett mindre antal SVES. Under samma period
utfördes även 5 registreringar med 12-avlednings-vilo-EKG,
där var samtliga normala.
Med tum-EKG hittades fler kliniskt relevanta arytmier
I samband med den sistnämnda Holter-undersökningen blev
patienten inkluderad i Primarytmstudien [4]. I denna studie
undersöktes effektiviteten av 24-timmars Holter-registrering jämfört med intermittenta korta registreringar med
tum-EKG för att diagnostisera relevanta arytmier hos patienter som remitterats för utredning på grund av palpitationer
eller yrsel/presynkope. Inkluderade patienter fick efter
24-timmars Holter-undersökning göra 30 sekunder långa
tum-EKG-registreringar hemma morgon och kväll samt vid
symtom under 28 dagar. Detta resulterade för de flesta patienter i cirka 56 registreringar och en total registreringstid
på 30 minuter.
Registreringarna utfördes med tum-EKG från Zenicor,
Stockholm, en handhållen enhet som via båda tummarna registrerar ett bipolärt extremitets-EKG, avledning I, under
trettio sekunder. Varje registrering sänds av patienten via en
inbyggd mobiltelefon (SIM-kort) till en webbaserad databas.
Symtomatiska registreringar anges med ett knapptryck. Detaljerad teknisk beskrivning av enheten är publicerad på annat håll [5].
I Primarytmstudien hittades fyra gånger fler patienter med
kliniskt relevanta arytmier med korta intermittenta registreringar än med 24-timmars Holter-undersökning (13,7 procent [95 procents konfidensintervall, KI, 8,2–22,0] versus 3,2
procent [1,1–8,9]); (P = 0,0094). 95 patienter, 42 män och 53
Hjärtklappning och yrsel/presynkope är en vanlig orsak till
kontakt med sjukvården.
Dessa patienter blir ofta remitterade för Holter-EKG (24 timmar),
trots att känsligheten för att
upptäcka arytmier med denna
metod är låg.
En ny metod med intermittenta
korta EKG-registreringar både
regelbundet samt vid symtom
hemifrån kan vara ett bekvämt
alternativ med högre känslighet
som skulle kunna passa i primärvården.
29
2014-12-19 14:22
kvinnor, med en medelålder av 54 år inkluderades. Alla 95 patienter kompletterade sina registreringar. Både korta intermittenta och Holter-EKG-registreringar var av god kvalitet.
Intermittenta registreringar visade nio patienter med förmaksflimmer, tre med paroxysmal supraventrikulär takykardi och en med AV-block II. Holter-registreringar visade förmaksflimmer hos två och AV-block II hos en patient. Den stora skillnaden i förmaksflimmerupptäckt är av speciellt intresse. Den senaste uppdatering av de europeiska riktlinjerna
(European Society of Cardiology) för behandling av förmaksflimmer betonar vikten av förmaksflimmerscreening för att
förebygga stroke och rekommenderar att opportunistiskt
screena patienter över 65 år för att tidigt detektera förmaksflimmer [6].
Orsaken till arytmin kom fram
Patienten i vår fallbeskrivning utförde enbart sju registreringar. I samband med fem episoder registrerades perioder
med ihållande regelbunden supraventrikulär takykardi med
en kammarfrekvens på upp till 176 slag/minut. Den första positiva registreringen kom dag tre (två episoder), de andra kom
dag 28, 34 och 35. Patienten fortsatte alltså att registrera ytterligare några dagar efter de planerade 28 dagarna. Tillståndet bedömdes som en paroxysmal supraventrikulär takykardi
och patienten remitterades av husläkaren till kardiologmottagning för fortsatt elektrofysiologisk utredning. Kardiologutredning visade vid transesofageal atriell stimulering (TAS)
en lätt inducerbar supraventrikulär takykardi, så kallat dolt
Wolff–Parkinson–Whites (WPW) syndrom (endast retrograd
överledning från kammare till förmak). Med tanke på de relativt lindriga symtomen som mannen redan lärt sig att hantera
valde man att vänta med invasiva åtgärder mot arytmin. Vid
uppföljning hos husläkaren var patienten mycket nöjd med att
ha fått reda på orsaken till arytmin och framför allt att den
var ofarlig.
Man kan invända att denna arytmi även skulle ha hittats
med vanlig händelse-EKG, men det finns flera fördelar med
den använda metoden. Den handhållna enheten är i jämförelse med händelse-EKG och Holter-EKG mycket lätt att använda och kan med fördel användas inom primärvården. Patienter behöver till exempel inga elektroder kopplade till bröstet
och man kan avläsa registreringarna i databasen på en gång.
Fördelen med den använda metoden med både symtomatiska
Figur 2. Bilden visar
både tum-EKG och traditionell Holter-EKG.
30
2014-168 intermittent EKG_tryck.indd 30
och regelbundna registreringar är att även symtomfria episoder av relevanta arytmier registreras. I den här studien fanns
det till exempel ett flertal patienter som hade asymtomatiskt
förmaksflimmer vid sina regelbundna registreringar morgon
och kväll som detekterades mellan dag 7 och 26 [4]. Dessa
skulle ha missats med händelse-EKG.
Metoden har visats ha en god förmåga att detektera asymtomatiskt förmaksflimmer i ett flertal studier [4, 5, 7-9]. I den
sistnämnda referensen av samma författargrupp screenades
928 öppenvårdspatienter, utan känt förmaksflimmer, med
CHADS2-poäng (cardiac failure, hypertension, age, diabetes
and stroke doubled) ≥1 för förmaksflimmer. 35 patienter (3,8
procent [95 procents KI 2,7–5,2]) med tidigare okänt förmaksflimmer hittades. Enbart 12,4 procent av flimmerepisoderna var symtomatiska. Förmaksflimmer upptäcktes i genomsnitt efter 7 dagar, med ett intervall från dag 1 till 28. Inkluderade patienter hade en medelålder på 70 år (53–85 år)
och en median CHADS2-poäng på 2. I en av de andra studierna [8] inbjöds alla 1 330 invånare i Halmstad med åldrarna 75
och 76 år för stegvis förmaksflimmerscreening. Tidigare
okänt flimmer hittades hos 10 (1 procent) av 848 personer som
gjorde 12-avlednings-EKG. Bland 403 personer med CHADS2
≥ 2 poäng utan flimmer på 12-avlednings-EKG hittades ytterligare 30 fall (7,4 procent) med korta intermittenta tum-EKGregistreringar. Ovannämnda studier fungerar som underlag
till en stor, pågående screeningstudie (STROKESTOP) i
Stockholm bland 75- och 76-åringar [10].
Fördelar och nackdelar med andra metoder
Även andra metoder och typer av patientaktiverade »event recorders« visar bättre resultat och högre kostnadseffektivitet i
jämförelse med 24-(och 48-)timmars Holter-EKG [11, 12]. I en
studie från 2014 med en annan handhållen enhet (Omron
HeartScan 801) hittades också fler arytmier i en direkt jämförelse med 24-timmars Holter-EKG [12]. Bland annat beskriver man upptäckten av 2,6 procent förmakstakykardi och 1,4
procent AV-nodal återkopplingstakykardi, där man med
24-timmars Holter inte hittar några fall alls. Nackdelen med
apparaten är att registreringar lagras på ett SD (Secure Digital)-kort, att den saknar ett inbyggt SIM-kort samt att den positioneras mot bröstet.
Applikationer som fästs på kroppen (patch) (till exempel
Zio Patch), med möjlighet att kontinuerligt registrera under
högst 14 dagar, utgör ytterligare ett intressant alternativ, där
man dessutom inte missar episoder under fysisk ansträngning, sömn eller synkope. I en studie på 146 patienter utan beskriven arytmi hittade man 61 arytmihändelser med 24-timmars Holter och 96 med patchen (P < 0,001) [13]. Nackdelen är
att man inte kan registrera längre än 14 dagar och att man
måste skicka in patchen för analys.
Smarttelefonbaserade applikationer kan framöver också bli
användbara redskap för att screena och monitorera paroxysmala arytmier. Exempel är Alivecor och ECG Check som har
validerats för händelsemonitorering och förmaksflimmerscreening [14]. Nackdelen med alla ovan beskrivna alternativ
jämfört med vår metod är att det i dag inte finns en infrastruktur för systematisk användning (datalagring och -bedömning) i den svenska sjukvården.
SLUTSATS
Intermittenta, korta, regelbundna och symtomatiska EKGregistreringar under flera veckor är en metod som borde få
ökad användning för att identifiera paroxysmala, kortvariga
arytmier såsom paroxysmal supraventrikulär takykardi och
förmaksflimmer. Den ovan nämnda metoden eller jämförbara alternativ för intermittent eller långtidsregistrering av
EKG, som handhållna, implanterbara, smarttelefon- eller
patchbaserade applikationer, patientaktiverad looprecorder
2014-12-19 14:22
och 7-dygns Holter-EKG, borde ersätta rutinundersökning
med 24-timmars Holter-EKG vid utredning av patienter med
paroxysmala palpitationer av okänd orsak och kan också vara
ett lämpligt alternativ för standardhändelse-EKG-undersökning.
RE F E RE NSE R
1. Giada F, Gulizia M, Francese M, et
al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of
implantable loop recorder versus
conventional diagnostic strategy. J
Am Coll Cardiol. 2007;49:1951-6.
2. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant
J, et al. A randomised controlled
trial and cost-effectiveness study
of systematic screening (targeted
and total population screening)
versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE
study. Health Technol Assess.
2005;9:iii-iv, ix-x, 1-74.
3. Hoefman E, van Weert HC, Boer
KR, et al. Optimal duration of
event recording for diagnosis of
arrhythmias in patients with palpitations and light-headedness in
the general practice. Fam Pract.
2007;24:11-3.
4. Hendrikx T, Rosenqvist M, Wester
P, et al. Intermittent short ECG
recording is more effective than
24-hour Holter ECG in detection of
arrhythmias. BMC Cardiovasc
Disord. 2014;14:41.
5. Doliwa PS, Frykman V, Rosenqvist
M. Short-term ECG for out of
hospital detection of silent atrial
fibrillation episodes. Scand Cardiovasc J. 2009;43:163-8.
6. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,
et al. 2012 focused update of the
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for
the management of atrial fibrillation – developed with the special
contribution of the European
Heart Rhythm Association. Europace. 2012;14:1385-413.
7. Doliwa Sobocinski P, Anggårdh
Rooth E, Frykman Kull V, et al.
Improved screening for silent atri-
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mårten Rosenqvist
är medicinsk rådgivare till Zenicor Medical Systems AB.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
8.
9.
10.
11.
al fibrillation after ischaemic stroke. Europace. 2012;14(8):1112-6.
Engdahl J, Andersson L, Mirskaya
M, et al. Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-year-old population: implications for stroke
prevention. Circulation.
2013;127:930-7.
Hendrikx T, Hörnsten R, Rosenqvist M, et al. Screening for atrial
fibrillation with baseline and intermittent ECG recording in an
out-of-hospital population. BMC
Cardiovasc Disord. 2013;13:41.
Friberg L, Engdahl J, Frykman V,
et al. Population screening of 75and 76-year-old men and women
for silent atrial fibrillation (STROKESTOP). Europace. 2013;15:13540.
Kinlay S, Leitch JW, Neil A, et al.
Cardiac event recorders yield more
diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monito-
ring in patients with palpitations.
A controlled clinical trial. Ann Intern Med. 1996;124:16-20.
12. de Asmundis C, Conte G, Sieira J, et
al. Comparison of the patient-activated event recording system vs
traditional 24 h Holter electrocardiography in individuals with paroxysmal palpitations or dizziness.
Europace. 2014;16:1231-5.
13. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, et al. Comparison of 24-hour
Holter monitoring with 14-day
novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med.
2014;127:95.e11-7.
14. Lau JK, Lowres N, Neubeck L, et al.
iPhone ECG application for community screening to detect silent
atrial fibrillation: a novel technology to prevent stroke. Int J Cardiol. 2013;165:193-4.
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
l
l
Karriärkvä
Östersund
.00–20.30
19 februari, kl 17
t, 4 våningen
Torsdagen den
lle
und City, Storfjä
rs
te
Ös
c
di
an
Sc
Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll.
Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med
arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
LKT1451a004_Karrriär
Östersund.indd
1 112
läkartidningen
nr 1–2
2015 volym
LKT1501s31.indd
2014-168
intermittent1EKG_tryck.indd 31
Skandinavisk
Hälsovård ab
2014-12-10 15:51
31
2014-12-22 14:22
14:44
2014-12-19
Citera som:Läkartidningen. 2015;112:CZYS
Fler med förmaksflimmer får
antikoagulantia sedan NOAK kom
TOMAS FORSLUND, doktorand,
distriktsläkare, Gröndals vårdcentral
[email protected]
MIA VON EULER, docent, överläkare, internmedicin/neurologi,
Södersjukhuset
HANS JOHNSSON, docent, överläkare; akutklinken
MARGARETA HOLMSTRÖM, med
dr, överläkare, koagulations-
mottagningen, Hematologiskt
centrum; båda Karolinska universitetssjukhuset
BJÖRN WETTERMARK, docent,
apotekare, utvecklingsavdelningen, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns
landsting
PAUL HJEMDAHL, professor,
överläkare, klinisk farmakologi,
Karolinska universitetssjukhuset
Förmaksflimmer är en viktig riskfaktor för stroke. Under
2012 drabbades närmare 7 000 patienter med förmaksflimmer i Sverige av stroke [1]. Stroke som drabbar patienter med
förmaksflimmer räknas allmänt som kardioembolisk men en
okänd andel kan ha annan orsak. I Sverige beräknas 2,9 procent av den vuxna befolkningen ha förmaksflimmer [2]. Behandling med antikoagulantia minskar avsevärt strokerisken
vid förmaksflimmer men medför en ökad risk för allvarlig
blödning [3]. Riskskattning med CHADS2 har ersatts av skattning med CHA 2DS2 -VASc, som även ger poäng för vaskulär
sjukdom, ålder 65–74 år och kvinnligt kön, för att bättre bedöma risken för stroke hos lågriskpatienter med förmaksflimmer [4]. Vi har funnit att 85 procent av patienterna
med icke-valvulärt förmaksflimmer i Stockholms läns
landsting har tydlig indikation för antikoagulantia enligt
CHA 2 DS 2 -VASc (det vill säga ≥ 2 poäng) [5]. Vid CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng rekommenderas att överväga behandling
med antikoagulantia [4] vilket ökar den behandlingsbara
andelen av förmaksflimmerpopulationen till 94 procent
[5]; dock utgör kvinnligt kön ensamt inte behandlingsindikation. Ställningstagande till antikoagulantiabehandling
innebär även beaktande av blödningsrisk och andra patientfaktorer, varför alla patienter med förmaksflimmer som indikation för antikoagulantia inte kan/bör behandlas.
Warfarin (Waran, Warfarin Orion) har sedan länge varit
förstahandsbehandling för att förebygga stroke vid förmaksflimmer [3, 6]. Den individuella doseringen med målet att hålla PK(INR) mellan 2,0 och 3,0 syftar till att optimera förhållandet mellan antitrombotisk effekt och risken för blödningar
för varje individ [3, 6]. Nytta–riskbalansen för warfarin är
starkt beroende av hur stor andel av tiden som PK(INR) ligger
inom terapeutiskt intervall [7, 8]. Goda rutiner för warfarindosering har stor betydelse för resultatet [9].
NOAK – fortfarande relativt oprövade
Tre NOAK (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)
har nu godkänd indikation och subvention för förebyggande
av stroke vid icke-valvulärt förmaksflimmer på basen av stora
internationella studier som jämför medlen med warfarin [1012]. Det är trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) samt faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis). De är viktiga tillskott till behandlingsarsenalen men är
ännu relativt eller mycket oprövade i vanlig sjukvård, varför
de bör introduceras med omsorg och god uppföljning.
I Stockholm pågår sedan 2010 ett multidisciplinärt arbete
för strukturerat införande av NOAK. Som hjälp till förskrivare och annan vårdpersonal i landstinget publiceras löpande
32
2014-161tryck.indd 32
rekommendationer och råd kring hanteringen av nya antikoagulantia (Janusinfos rekommendationer). Warfarin är i
nuläget rekommenderat förstahandsalternativ för trombosprofylax vid förmaksflimmer i Stockholm. Behandling med
NOAK kan vara lämplig för vissa patienter och i vissa situationer [13]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer [14] likställer warfarin och NOAK medan det europeiska kardiologsällskapet (ESC) förordar NOAK före warfarin [4]. Av intresse
är att de nya amerikanska riktlinjerna ger warfarin ett visst
försteg före NOAK [15]. För patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos är warfarin för närvarande det enda rekommenderade medlet. Dabigatran har
studerats på denna indikation, men visade sig vara mindre
effektivt än warfarin hos dessa patienter även vid högre dos
än vid förmaksflimmer och trots kontroller för att undvika
låga plasmahalter [16].
Alla tre NOAK har visat likartat eller bättre förebyggande
av stroke och likartad eller lägre risk för allvarlig blödning
jämfört med warfarin (PK(INR)-mål 2,0–3,0) i multinationella studier med 6 000–9 000 patienter per behandlingsgrupp och 1,6–2 års medianuppföljning [10-12]. Risken för
hjärnblödning var i studierna lägre med alla tre NOAK jämfört med warfarin. Risken för allvarlig gastrointestinal blödning var däremot högre med dabigatran i normaldos
(150 mg × 2) och med rivaroxaban jämfört med warfarin [1012]. Warfarinbehandlingens kvalitet har varierat påtagligt
mellan regioner i de pivotala förmaksflimmerstudierna, och
resultaten kan därför inte enkelt generaliseras till länder med
välfungerande warfarinbehandling, som Sverige [2, 7, 17-19].
Dessutom garanterar inte resultat i en kontrollerad och noggrant uppföljd klinisk prövning samma effekt och säkerhet i
sjukvården.
Dabigatran, rivaroxaban och apixaban är alla direktverkande och har kort anslagstid med full effekt inom 1–4 timmar
efter intag, men de har sinsemellan olika farmakodynamik
och olika farmakokinetik. Biotillgängligheten varierar från
3–7 procent (dabigatran) till över 90 procent (rivaroxaban taget med föda), och proteinbindning och distibutionsvolym
skiljer sig åt. Alla tre NOAK kan behöva dosreduceras vid
sänkt njurfunktion, och de är inte studerade hos patienter
med uppskattad glomerulär filtration (eGFR) < 25–30 ml/minut [20-24], varför vi avråder från behandling med NOAK av
dessa patienter. Dabigatran elimineras mest (80 procent) och
apixaban minst (25 procent) via njurarna [20-24]. För äldre
patienter med sänkt njurfunktion, patienter med dyspeptiska
besvär och/eller patienter med ischemisk hjärtsjukdom anser
vi att dabigatran är mindre lämpligt än faktor Xa-hämmarna
Sedan introduktionen av NOAK
(non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants) som trombosprofylax vid förmaksflimmer har
det skett en markant ökning
av antalet diagnostiserade
patienter med förmaksflimmer i
Stockholms läns landsting.
Andelen som är behandlade med
antikoagulantia har samtidigt
ökat från 47 till 58 procent. Vid
nyinsättning är NOAK lika vanliga
som warfarin i nuläget.
Förskrivningen av ASA sjunker
kraftigt.
NOAK-förskrivningen har varit
avvaktande avseende de äldsta
patienterna med hög risk för
stroke, blödning och nedsatt
njurfunktion.
2014-12-22 13:47
■■■fakta 1. Definitioner av komorbiditet (ICD-kod)
Förmaksflimmer (I48)
Diabetes (E10–E14)
Hjärtsvikt (I50)
Hypertoni (I10–I15)
Ischemisk stroke, arteriell embolism och stroke, ospecificerad (I63, I64, I679, I693, I694,
I698, I67-, I69-, Z866, Z867,
G450, G451, G452, G453, G458,
G45.9, G45-, I74)
Mekanisk klaff (FCA60, FCA70,
FDC10, FGE00, FGE10, FGE20,
FGE96, FJF00, FJF10, FJF12,
FJF20, FJF96, FKD00, FKD10,
FKD20, FKD96, FMD00, FMD10,
FMD12, FMD13, FMD20, FMD30,
FMD40, FMD96)
Mitralisstenos (I050, I052,
I342)
Vaskulär sjukdom (I20–I25,
I70, I739)
[20]. För patienter med leversjukdom eller leverpåverkan
finns färre restriktioner med dabigatran än med faktor
Xa-hämmarna, vilka i stor utsträckning elimineras hepatiskt/biliärt [20-24]. NOAK är kontraindicerade för patienter
med mekanisk hjärtklaffprotes och har inte prövats i nämnvärd utsträckning på patienter med signifikanta klaffvitier,
samtidig cancersjukdom eller på dem som är över 80 år.
Läkemedelsinteraktioner är, liksom vid warfarinbehandling, en viktig aspekt vid behandling med NOAK. Alla NOAK
interagerar via P-glykoprotein med amiodaron/dronedaron
och kalciumantagonister vilka används vid förmaksflimmer
samt med ett antal andra läkemedel [20-24]. Faktor Xa-hämmarna interagerar dessutom med läkemedel som hämmar eller inducerar CYP3A4 [20, 21, 23, 24]. Kunskaperna om läkemedelsinteraktioner med NOAK och dessas kliniska betydelse är ännu begränsade.
Samtliga NOAK har relativt kort halveringstid (8–15 timmar) vid normal njurfunktion. Dabigatran och apixaban ges
två gånger per dag medan rivaroxaban ges en gång dagligen.
En endosregim är bekväm för patienten men innebär större
svängningar i antikoagulerande effekt under doseringsintervallet och kan även vara mindre förlåtande avseende ordinationsföljsamhet eftersom effekten försvinner relativt snabbt
efter en utebliven dos [20-24]. Dabigatrans kapslar innehåller
allergena färgämnen, och de får inte avlägsnas från sin blisterförpackning på grund av fuktkänslighet [22]. Specifik antidot saknas ännu för alla tre NOAK även om arbete med att utveckla sådana pågår. Elimineringen av dabigatran kan påskyndas med hemodialys medan protrombinkomplexkoncentrat (PCC) troligen (inte dokumenterat ännu)
har förmåga att motverka effekter av FXa-hämmarna [25].
Alla som kan komma i kontakt med NOAK-behandlade patienter i akuta situationer och inför olika interventioner bör
ha kunskap om läkemedlen [20, 26-28]. Patienterna måste
vara välinformerade och följas upp väl. Antikoagulantiabrickor ska användas även av NOAK-behandlade patienter.
ASA har ofta givits till förmaksflimmerpatienter som man
av olika anledningar inte vågar eller vill behandla med antikoagulantia. För apixaban och warfarin finns dokumentation
som visar en väsentligt bättre strokeprofylax, utan betydelsefullt fler blödningar, jämfört med ASA [3, 29, 30]; antikoagulantiabehandling bör därför prioriteras före ASA om ingen
viktig indikation för ASA föreligger [14].
Vid val av NOAK som alternativ till warfarinbehandling bör
skillnader mellan läkemedlen och patientspecifika egenskaper inklusive övrig behandling beaktas. För samtliga NOAK
bör doseringen anpassas för vissa patientkategorier och till
exempel vid misstanke om betydelsefull interaktion med annat läkemedel. Samtidig trombocythämmande behandling
ökar blödningsrisken; NOAK bör enligt vår mening inte kombineras med potenta ADP-receptorhämmare som tikagrelor
(Brilique) eller prasugrel (Efient).
Övervakning av NOAK-effekter anses inte behövas, men
det innebär en förenklad syn på antikoagulantiabehandläkartidningen nr 1–2 2015 volym 112
Antal kvinnor n=20 837
5 000
4 500
4 000
3 500
3 000
Ej antikoagulantia
2 500
NOAK
Warfarin
2 000
1 500
1 000
Antikoagulantia
(57 procent)
500
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Ålder, år
Figur 1a. Andelen antikoagulantiabehandlade kvinnor med
icke-valvulärt förmaksflimmer i olika åldersgrupper i Stockholms
läns landsting 2013.
Antal män n=27 938
5 000
4 500
4 000
3 500
3 000
Ej antikoagulantia
2 500
NOAK
Warfarin
2 000
1 500
1 000
Antikoagulantia
(58 procent)
500
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Ålder, år
Figur 1b. Andelen antikoagulantiabehandlade män med icke-valvulärt förmaksflimmer i olika åldersgrupper i Stockholms läns landsting 2013.
lingens balansgång mellan effekt och säkerhet. Speciella test
krävs för bedömning av behandlingsintensiteten för dosjustering och/eller i akuta situationer [19, 20, 25, 31, 32]. För dabigatran finns publicerade data från RE-LY-studien som visar
vilket intervall av plasmakoncentrationer som medför minst
risk att drabbas av stroke eller allvarlig blödning [33], analogt
med PK(INR)-intervallet för warfarin. För rivaroxaban och
apixaban saknas motsvarande dokumentation. Av intresse är
att plasmakoncentrationerna av dabigatran varierar avsevärt
(20-faldigt) mellan patienter med doser enligt rekommendationerna i Fass och i många fall är i lägsta laget [34]. En klok
användning av validerade test kan i framtiden leda till en bättre och säkrare NOAK-behandling. Erfarenheterna av att hantera utebliven effekt eller allvarliga blödningar och invasiva
ingrepp under NOAK-behandling är ännu mycket begränsade
[25].
Läkemedlens effekt och biverkningar är givetvis beroende
av patienternas följsamhet till ordinationen. Bristande följsamhet är ett problem vid flera kroniska sjukdomar. I de pivotala studierna var behandlingsavbrotten fler med dabigatran
jämfört med warfarin, något fler med rivaroxaban och något
33
2014-12-22 13:47
Antal
800
Warfarin
700
Apixaban
600
Rivaroxaban
500
Dabigatran
400
300
200
100
0
04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 Månad
2011
2012
2013
2014
Figur 2. Antal nyinsättningar med respektive antikoagulantium vid förmaksflimmer per månad i Stockholms läns landsting.
färre med apixaban [10-12]. I kliniska prövningar är förutsättningarna för hög följsamhet bättre än i rutinsjukvården, och
risken finns att de förenklade rutinerna vid behandling i sjukvården och avsaknad av kontroller för NOAK medför en försämrad följsamhet. Vid behandling med NOAK är det extra
viktigt med information om vikten av god följsamhet vid regelbundna kontakter med patienten.
En kohortstudie har belyst populationen med förmaksflimmer i Stockholms läns landsting, inklusive dem som endast
återfanns i primärvården, samt patienternas behandling före
införandet av NOAK [5]. Valda resultat återges nedan. Föreliggande rapport syftar till att belysa hur antalet patienter med
förmaksflimmer förändras över tid samt hur användningen
av antikoagulantia vid förmaksflimmer i Stockholms läns
landsting har påverkats i och med introduktionen av NOAK.
METOD
I denna kohortstudie används, liksom tidigare [5], registrerade diagnoser och uthämtade läkemedel från Stockholms läns
landstings administrativa vårddatalager, VAL. Databasen
innehåller pseudonymiserade data, det vill säga avidentifierade data där personnummer ersatts av ett krypterat id-nummer, med diagnoser från all primärvård, sjukhusbaserad öppenvård och slutenvård i landstinget [5]. För sjukhusen innehåller databasen samma data som Socialstyrelsens nationella
patientregister [5]. Sedan juli 2010 ingår även individbaserade
data över uthämtade recept i VAL [5]. Här ingår även recept
från privata specialister som ersätts enligt nationella taxan.
För kvalitetsuppföljning och forskning kring förmaksflimmer har VAL länkats till diagnoser och åtgärdskoder från Socialstyrelsens patientregister, läkemedelsutköp från Socialstyrelsens läkemedelsregister från 2005 och socioekonomiska data över utbildning, inkomst och födelseland från Statistiska centralbyrån [5]. Två populationer identifierades från ovanstående databaser:
Förmaksflimmerpatienter. Alla levande individer i Stockholms läns landsting som någon gång under perioden 2006–
2010 respektive 2009–2013 haft en vårdkontakt med diagnos
förmaksflimmer utan tidigare förekomst av diagnoskoder för
mitralisstenos eller mekanisk klaff analyserades. Från data
över uthämtade recept undersöktes hur många av dessa som
under 2010 respektive 2013 någon gång hade hämtat ut warfarin, NOAK eller lågdos-ASA (Trombyl).
Riskstratifiering med CHA 2DS2 -VASc gjordes för alla individer med förmaksflimmer i landstinget 2009–2013. Ålder
34
den 31 december 2013 användes för detta ändamål. Komorbiditet definierades som minst en förekomst av respektive diagnos i någon vårdform till och med den 31 december 2013. Se
Fakta 1 för definitioner av komorbiditet.
Förmaksflimmerpatienter med nyinsättningar av warfarin, NOAK och ASA. Alla individer i Stockholms läns landsting med minst en förekomst av förmaksflimmerdiagnos
2003–2014 som hämtat ut warfarin, dabigatran, rivaroxaban,
apixaban respektive ASA under perioden 1 april 2011–31 mars
2014, men som inte hämtat ut respektive läkemedel under de 9
månaderna närmast före detta tidsintervall (inkörningsperiod),
identifierades från VAL. Varje preparat räknades separat, och en
enskild individ kunde därför förekomma flera gånger.
RESULTAT
Förmaksflimmer och antikoagulantiabehandling
Av de 43 353 individerna med förmaksflimmerdiagnos 2006–
2010 hade 47 procent hämtat ut warfarin under 2010. Kvinnor
var i lägre utsträckning behandlade än män (kvinnor 44 procent, män 50 procent) [5]. Antalet personer med diagnosen
förmaksflimmer hade stigit till 48 775 under perioden 2009–
2013. Det innebär en ungefärlig prevalens av förmaksflimmer
på 3,0 procent i den vuxna befolkningen i Stockholms läns
landsting 2013. Av dessa hämtade 52 procent ut warfarin under 2013 medan 8 procent hämtade ut något NOAK-preparat
– det senare gällde huvudsakligen individer under 80 år. Totalt var 58 procent antikoagulantiabehandlade 2013, varav
lika stor andel män som kvinnor (Figur 1). Antalet antikoagulantiabehandlade i åldersgruppen 65–74 år hade ökat från 58
procent år 2010 till 67 procent år 2013. ASA-användningen
minskade från 42 procent år 2010 till 29 procent år 2013.
Nyinsättningar av NOAK
I VAL identifierades 14 088 individer som hade påbörjat behandling med warfarin, 3 078 med dabigatran, 1 732 med rivaroxaban, 666 med apixaban respektive 8 786 med ASA. Antalet personer som påbörjat antikoagulantiabehandling har
ökat sedan början av 2011, och i början av 2014 förskrevs
NOAK i närmare hälften av fallen, med en relativt jämn fördelning mellan de tre nya preparaten (Figur 2). Under samma
period har nyinsättningarna av ASA minskat kraftigt (Figur
3). Nyinsättningar av NOAK gjordes i första hand på akutsjukhusen och av privata specialistmottagningar (vilka utgjorde
huvuddelen av »övriga vårdgivare«) (Tabell I). I primärvården förskrevs huvudsakligen warfarin vid nyinsättning, men
2014-12-22 13:47
Antal
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02 03 Månad
2011
2012
2013
2014
Figur 3. Antal nyinsättningar med ASA vid förmaksflimmer per månad i Stockholms läns landsting.
TABELL I. Förskrivare uppdelade på vårdtyp vid nyinsättning av antikoagulantia vid förmaksflimmer i Stockholms läns landsting
Apixaban
Antal patienter
(andel, procent)
164 (43)
Vårdtyp 2013
Akutsjukhus
Primärvård, husläkarmottagning/vårdcentral
23 (6)
Övriga vårdgivare
192 (51)
Alla vårdgivare
379 (100)
Dabigatran
Antal patienter
(andel, procent)
1 361 (50)
Rivaroxaban
Antal patienter
(andel, procent)
726 (53)
Warfarin
Antal patienter
(andel, procent)
5 369 (41)
Summa antikoagulantia
Antal patienter
(andel, procent)
7 620 (44)
472 (17)
908 (33)
2 741 (100)
103 (7)
549 (40)
1 378 (100)
5 790 (45)
1 824 (14)
12 983 (100)
6 388 (37)
3 473 (20)
17 481 (100)
även på akutsjukhusen förskrevs warfarin till 70 procent av
patienterna (Tabell I).
Riskprofilen hos de patienter som påbörjat behandling med
respektive antikoagulantium eller ASA kan ses i Figur 4.
NOAK hade huvudsakligen hämtats ut av patienter med lägre
strokerisk (enligt CHA 2DS2 -VASc) än de som hämtat ut warfarin eller ASA. DISKUSSION
Det är viktigt att minska risken att drabbas av stroke hos patienter med förmaksflimmer. Vilken plats warfarin respektive NOAK kommer att ha som tromboembolisk profylax hos
patienter med förmaksflimmer i framtiden är ännu oklart.
Våra tidiga resultat från Stockholms läns landsting visar en
markant ökad förekomst av patienter med diagnosen förmaksflimmer i registren sedan 2010, liksom en ökande andel
som behandlas med antikoagulantia (där NOAK nu står för
nästan hälften av nyinsättningarna) samt en kraftigt minskande förskrivning av ASA till patienter med förmaksflimmer. NOAK förskrivs framför allt till individer under 80 år
samt till dem med 0–4 poäng enligt CHA 2DS2 -VASc, medan
warfarin och ASA dominerar hos de äldsta och sjukaste med
den högsta risken för stroke. NOAK-behandling har huvudsakligen initierats på sjukhus eller av privata specialistmottagningar och sällan i primärvården, vilket harmonierar med
de aktuella rekommendationerna i landstinget. Framöver
förväntas primärvården kunna ta över behandlingsansvaret
för en del av dessa patienter samt även initiera behandling
med NOAK i okomplicerade fall.
Introduktionen och marknadsföringen av NOAK har uppenbarligen ökat intresset för förmaksflimmer och har säkert
bidragit till den ökade förekomsten av förmaksflimmerdiagnos som vi nu ser. Tillkomsten av 1 poäng vardera för vaskulär sjukdom, ålder 65–74 år och kvinnligt kön i riskskattningläkartidningen nr 1–2 2015 volym 112
en med CHA 2DS2 -VASc har tydligt vidgat indikationerna för
(NO)AK-behandling av patienter med förmaksflimmer [5].
NOAK synes vara ett vanligt alternativ till yngre patienter
med låg–måttlig risk, och kvinnor får numera antikoagulerande behandling lika ofta som män. Förskrivningen av lågdos-ASA minskar påtagligt efter den omvärdering av detta
behandlingsalternativ som skett nationellt och internationellt under senare år. Således befinner vi oss i en mycket dynamisk fas av omhändertagandet av patienter med förmaksflimmer.
Det finns ofta skillnader mellan resultaten från en klinisk
prövning med noggrann selektion och tät uppföljning av patienterna och de resultat man kan förvänta sig i vardagssjukvård [35]. Frågan är hur väl studieresultaten för NOAK kan
överföras till svensk sjukvård [19]. Kommer vi att ha samma
goda behandlingseffekter med NOAK som med warfarin avseende risken att drabbas av stroke eller dö? Kommer vi att se
färre hjärnblödningar hos dem som behandlas med NOAK
jämfört med warfarin (om grupperna kan jämföras)? Kommer doseringarna att anpassas för patienter med komplicerande faktorer, som njursjukdom, eller interagerande läkemedelsbehandling? Kommer behandling av allt fler patienter med låg strokerisk att vara till godo för dessa patienter?
Hur låg strokerisk är rimlig att motivera behandling med
(NO)AK? Hur blir följsamheten till NOAK-behandling på
lång sikt? I Sverige har vi med våra register och epidemiologisk metodik goda möjligheter att jämföra effekt och säkerhet hos NOAK och warfarin i vanlig sjukvård [36], och sådan
uppföljning av behandlingspersistens samt risk för tromboembolism och blödning med de olika preparaten pågår i
Stockholms läns landsting. Utmaningar under de närmaste åren blir att öka kunskaperna om vilket läkemedel som passar bäst till respektive patient, vilka doser som bör användas samt hur behandlingarna
35
2014-12-22 13:47
REF ERENSER
Andel, procent
25
Warfarin
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
ASA
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Poäng enligt CHA2DS2-VASc
Figur 4. Andel med 0–9 poäng enligt CHA 2 DS2 -VASc för patienter
med warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban respektive ASA
hos 48 775 patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer i Stockholms läns landsting 2009–2013.
bör följas upp avseende effekt, säkerhet och följsamhet. De
nya medlen är inte okomplicerade eller ofarliga, och de bör
hanteras med samma respekt som warfarin. Många patienter
med förmaksflimmer är gamla och multisjuka med hög blödningsrisk. (NO)AK-behandling minskar strokerisken hos
dessa patienter men medför fler blödningar. Användningen av
NOAK har varit försiktig i denna patientgrupp, men samtidigt
är det hos patienter över 80 år utan antikoagulantiabehandling som den stora strokebördan finns [37].
Handläggningen i samband med olika akuta tillstånd,
blödningar eller invasiva procedurer kommer att ställa krav
på bättre laboratoriediagnostik, väl underbyggda rutiner vid
allvarlig blödning samt uppdateringar av vårdprogram i stora delar av den somatiska vården. I Stockholms läns landsting har studier inletts för att vid behov kunna monitorera
NOAK med läkemedelsanalyser och nya koagulationstest.
Målsättningen är att förbättra den akuta handläggningen av
patienter med allvarliga blödningar eller behov av invasiva
ingrepp samt att kunna individualisera doseringarna av
NOAK hos patienter som kan förväntas ha andra dosbehov
än de vanliga, t ex äldre med sänkt njurfunktion och/eller
polyfarmaci. För dabigatran finns underlag för sådan individualisering [33], och vi har funnit en mycket stor variabilitet
i koncentration och effekt även hos patienter som dosanpassats enligt aktuella rekommendationer [34]. Det blir en längre väg att vandra för rivaroxaban och apixaban, där det saknas publicerade data om relationerna mellan testresultat
och riskerna för stroke respektive allvarlig blödning. En
klok användning av metoder för att monitorera även NOAK
bör kunna förbättra både effekt och säkerhet vid behandling
med dessa läkemedel.
n Gerd Lärfars, Håkan Wallén, Rickard Malmström, Jan Hasselström och Sven-Åke Lööv, Stockholm, är, liksom författarna, ledamöter i projektet »Införande av nya orala antikoagulantia i Stockholms
läns landsting«, deltar i arbetet med bakgrundsdokumentation och
står bakom rekommendationerna.
n Jamilette Mirande Tellez, Thomas Cars och Sten Ronge, Stockholm,
har bidragit med programmering och statistik.
36
3. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI.
Meta-analysis: antithrombotic
therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial
ﬁbrillation. Ann Intern Med.
2007;146:857-67.
4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R,
et al; ESC Committee for Practice
Guidelines – CPG; Document reviewers. 2012 focused update of
the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an
update of the 2010 ESC Guidelines
for the management of atrial
fibrillation − developed with the
special contribution of the European Heart Rhythm Association.
Europace. 2012;14:1385-413.
5. Forslund T, Wettermark B, Wändell P, et al. Risk scoring and
thromboprophylactic treatment of
patients with atrial fibrillation
with and without access to primary healthcare data: experience
from the Stockholm health care
system. Int J Cardiol.
2013;170:208-14.
7. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz
MD, et al. Efficacy and safety of
dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for
stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010;376:975-83.
10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf
S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran
versus warfarin in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med.
2009;361:1139-51.
11. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et
al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl
J Med. 2011;365:883-91.
12. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE
Committees and Investigators.
Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N
Engl J Med. 2011;365:981-92.
13. Janusinfo, Stockholms läns landsting. Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya
orala antikoagulantia (NOAK) vid
förmaksflimmer [uppdaterat 26
mar 2014]. http://www.janusinfo.
se/Behandling/Expertradsutlatanden/Hjart-karlsjukdomar/
Rekommendationer-om-strokeprofylax-med-warfarin-eller-nya-orala-antikoagulantia-NOAK-vid-formaksflimmer/
14. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013. Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer.
Preliminär version. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2013. http://www.
socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-hjartsjukvard-2013-preliminar-rekommendationsdokument.pdf
16. Eikelboom JW, Connolly SJ,
Brueckmann M, et al; RE-ALIGN
Investigators. Dabigatran versus
warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med.
2013;369:1206-14.
18. Singer DE, Hellkamp AS, Piccini
JP, et al. Impact of global geograph ic region on time in therapeutic range on warfarin anticoagulant therapy: data from the
ROCKET AF clinical trial. J Am
Heart Assoc. 2013;2:e000067.
19. Janusinfo, Stockholms läns landsting. Jämförande värdering av nya
orala antikoagulantia (NOAK) vid
förmaksflimmer (4 nov 2013).
http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/
Hjart-karlsjukdomar/Jamforande-vardering-av-nya-orala-antikoagulantia-NOAK-vid-formaksflimmer-/
20. Heidbuchel H, Veerhamme P,
Alings M, et al. European Heart
Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with
non-valvular atrial fibrillation.
Europace. 2013;15:625-51.
21. Harder S, Graff J. Novel oral anticoagulants: clinical pharmacology, indications and practical considerations. Eur J Clin Pharmacol
2013;69(9):1617-33.
22. European Medicines Agency
(EMA). Summary of product characteristics. Pradaxa. http://www.
ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
(EMA). Summary of product characteristics. Xarelto. http://www.
(EMA). Summary of product characteristics. Eliquis. http://www.
26. SSTH. Kliniska råd vid behandling
med Nya perorala antikoagulantia: Dabigatran – Pradaxa. http://
ssth.se/images/documents/
VP130528D.pdf
30. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner
C, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:80617.
32. Ten Cate H. Monitoring new oral
anticoagulants, managing thrombosis, or both? Thromb Haemost.
2012;107:803-5.
33. Reilly PA, Lehr T, Haertter S, et al.
The effect of dabigatran plasma
concentrations and patient characteristics on the frequency of
ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation in the
RE-LY trial. J Am Coll Cardiol.
2014;63(4):321-8.
34. Skeppholm M, Hjemdahl P, Antovic JP, et al. On the monitoring of
dabigatran in »real life« patients
with atrial fibrillation. Thromb
Res. 2014;110:534-9.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
2014-12-22 13:47
Beställ Läkartidningens
medicinska
2 nya
böcker
i år
kunskapsböcker
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare
år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas
i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare,
sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är
fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning
av hög kvalitet. Målet med den här boken är att
inspirera till att forska och att ge tips om allt från
studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
transplantation De transplanterade patienterna
blir allt fler och de flesta läkare kommer någon gång
att möta någon av dessa patienter. Den här boken tar
upp vad du som läkare bör veta om patientgruppens
speciella problem.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
transplantation
yrsel
230 kr
230 kr
210 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
LÄKARTIDNINGEN
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
LKT1447a001_Bocker.indd
1
Blandat.indd 8
2014-11-12
2014-11-12 10:12
09:51
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Svenska Läkaresällskapet:
Värdebaserad vård är laddad
med problem, men också möjligheter
Dagens hälso- och sjukvård
brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och
kvalitetsuppföljning är två
exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns
emellertid delar som är mer
främmande för medicinen,
baserade på en logik vi inte är
vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad
mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället
från tjänandet av patienten.
Medicinen måste, liksom
varje praktik där resurserna
är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för
att bedriva även medicinsk
praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan
de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/
kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk
lagstiftning på hälso- och
sjukvårdens område. I 2 §
hälso- och sjukvårdslagen
slås fast att den som har det
största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta
»värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. KostnadsefFör Svenska Läkaresällskapets
arbetsgrupp En värdefull vård:
KARL SALLIN, LOLLO MAKDESSI,
JONAS SJÖGREEN
38
LKT15_1-2_db_beNY.indd 38
fektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i
praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt
beslutade ordning. Vi hoppas
företrädare för värdebaserad
vård vill bemöta denna argumentation.
Varje ersättningssystem är
också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och
utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig
vara att kombinera dem med
professionell logik och med
hälso- och sjukvårdslagen,
utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar
detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad
vård må till viss del skilja sig
från NPM. I princip kvarstår
dock riskerna med diagnos-/
indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister
samt försvårar forskningsoch utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning
av vården bör hållas isär.
Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver
i sig inte vara olämplig.
Tvärtom ser vi stort värde i
att förfina metoderna för
kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete.
Med ett starkt professionellt
inflytande, där parametrar
väljs utifrån medicinsk logik
och patienters önskemål kan
utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett
sådant arbete.
Att beskrivning och mätning
riskerar att ta fokus från det
som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga
är inte att allt inte går att
mäta utan att det som inte
mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte
låter sig kvantifieras, men
Foto: Fotolia/IBL
Bengt Järhult, Gunnar Akner
och Eric Secher (Läkartid
ningen. 2014;111:C77E) ser
med oro på utvecklingen av
värdebaserad vård. Vi ser
också allvarliga problem,
men även möjligheter, skri
ver Karl Sallin och medför
fattare.
I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som
inte låter sig kvantifieras, men
som ändå är av allra största vikt.
som ändå är av allra största
vikt. Denna insikt når alltför
sällan fram till intressenter
utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.
Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i
amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering.
I Sverige har hitintills främst
standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får
betraktas som preliminära.
Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an
mer komplexa tillstånd som
diabetes och osteoporos.
Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de
samlade vårdresurserna. Vi
ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.
2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat
införande) avser endast diagnoser och behandlingsme-
toder. Likväl är det önskvärt
att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska
gälla vid införande av metoder som även innefattar styroch ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande
prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens
medicinsketiska råd (Smer)
har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser
emellertid inte något formellt
hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma
principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt
bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.
Det finns många indikationer
på att svensk sjukvård inte
lever upp till målen om en
vård på lika villkor utifrån
behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på
det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades
projektet »En värdefull
vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälsooch sjukvården bör styras
och organiseras. Detta arbete
är ambitiöst och långsiktigt.
En preliminär rapport ska ut
på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla
sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända
remissförfarande vill vi bjuda
in till dialog samt signalera
att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av
svensk hälso- och sjukvård.
n Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
2014-12-23 10:31
■ debatt & brev
Värdebaserad vård flyttar fokus
från vårdproduktion till hälsa
Värdebaserad vård innebär
ett paradigmskifte som gör
det möjligt att sätta patien
ten i centrum genom att flyt
ta fokus från vårdproduktion
till hälsa, skriver Jonas Woh
lin och medförfattare.
I Läkartidningen 48/2014 [1]
samt på Göteborgs-Postens
ledarsida [2] diskuteras värdebaserad vård. Debatten ger
uttryck för flera missuppfattningar och vi vill hjälpa till
att reda ut vad värdebaserad
vård faktiskt innebär.
Värdebaserad vård handlar
om att säkerställa att hälsooch sjukvårdens medarbetare ges bästa möjliga förutsättningar i mötet med varje patient. Sverige har i många avseenden ett av världens bästa
sjukvårdssystem, men många
som arbetar i vården vittnar
om fragmenterade vårdkedjor, ineffektivt användande
av resurser, patienter som
inte får optimal behandling
och frustrerade medarbetare.
Ramverket för värdebaserad
vård hjälper oss att förstå hur
sjukvårdens strukturer kan
förändras för att komma till
rätta med detta.
Värdebaserad vård tar sin
utgångspunkt i att sjukvårdens uppgift är att tillgodose
varje patients unika behov
med minsta möjliga resursförbrukning. Detta illustreras med ekvationen värde =
patientrelevanta hälsoutfall/
kostnad för att uppnå detta
JONAS WOHLIN , doktorand, Karolinska institutet; vd, Ivbar
[email protected]
PETER ASPELIN , professor, Karolinska institutet; f d ordförande,
Svenska Läkaresällskapet
NINA REHNQVIST, adjungerad
professor, Karolinska Institutet;
ordförande, SBU
TOBIAS DAHLSTRÖM , ekonomie
dr, Uppsala universitet; utredare, Landstinget Dalarna
MATS BROMMELS , professor,
prefekt, Institutionen för lärande, informatik, management och
etik, Karolinska institutet, Solna
utfall [3]. För ett landsting
innebär det att uppnå så god
hälsa som möjligt i befolkningen med de resurser som
finns tillgängliga i form av
medarbetare och skattepengar. För en enskild individ ska i
första hand sjukdom undvikas, i andra hand säkerställas
att patienten blir så frisk som
möjligt till en så låg kostnad
som möjligt.
För att arbeta värdebaserat
krävs att vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov tvärs
över huvudmannagränser,
vårdnivåer och medicinska
discipliner [4]. Därtill behöver vårdens ledning och styrning i minskad omfattning
utvärdera enskilda aktiviteter och delar av processer,
och i stället fokusera på medicinska resultat och andra
mått som är viktiga för patienten (exempelvis smärta,
ångest, funktionell förmåga
och arbetsförmåga) [3]. En
värdebaserad ledning och
styrning skapar harmoni
mellan patientens behov,
medarbetarnas professionella ambitioner och verksamhetens uppföljning. Med mindre styrning av processer
ökar autonomin i verksamheterna, vilket skapar förutsättningar för ökad arbetsglädje och ökad innovationstakt. Vi ska inte mäta
och följa upp fler saker utan
vi ska mäta och följa upp rätt
saker – det som är viktigt för
patienten.
Flera initiativ kring värdebaserad vård pågår i Sverige
vid såväl stora vårdgivare
som på ledningsnivå i landstingen. För att systematiskt
mäta hälsoutfall och de kostnader som uppkommer för att
uppnå dessa delas patienterna in i grupper med liknande
behov. Vid Karolinska universitetssjukhuset har drygt
260 patientgrupper identifierats. För varje grupp definierar professionen tillsammans
med patientrepresentanter
vilka patientrelevanta häl-
»Värdebaserad
vård tar sin utgångspunkt i att
sjukvårdens uppgift är att tillgodose
varje patients unika behov ...«
Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har principerna
framgångsrikt tillämpats på
bland annat bipolär sjukdom
och vid Karolinska har stora
framgångar nåtts för underburna barn. Inom Sveus pågår utvecklingsarbete för
bland annat stroke, diabetes
samt osteoporos och den internationella organisationen
ICHOM (International
Consortium for Health Outcomes Measurement) arbetar
med att ta fram uppföljningskriterier för multisjuka äldre.
soutfallsmått som ska ligga
till grund för uppföljning. En
patientflödesansvarig tillsätts som ansvarar för uppföljning av hälsoutfallen, att
behandlingen erbjuds i enlighet med riktlinjer och senaste evidens, att den är väl koordinerad, samt att vårdens
resurser nyttjas på bästa
möjliga sätt både innanför
och utanför sjukhusets väggar.
Inom det nationella projektet Sveus samverkar ett 50tal organisationer inklusive
sjukvårdshuvudmän, specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar.
Sveus ska ta fram metoder
och system för att hjälpa
vårdgivare och landsting att
följa upp den vård som bedrivs utifrån principerna för
värdebaserad vård.
Arbetet innefattar även utveckling av ersättningsmodeller. Värdebaserad ersättning
ska främja innovation samt
stimulera till ansvarstagande
och ökat patientvärde, och ska
inte blandas ihop med P4P
(pay for performance) som
innebär att ersättning kopplas
till specifika indikatorer. (P4P
kan vara en komponent, men
behöver inte vara det). Om en
arbetsgrupp anser att det är
lämpligt att koppla ersättning
till indikatorer sker det inte på
grund av misstro mot professionen, utan för att möjliggöra
för vårdgivare att investera
extra resurser i behandling
som visar sig ge bättre resultat.
n Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Jonas Wohlin
är vd för Ivbar som bl a arbetar
på uppdrag av landsting med frågor rörande ledning och styrning.
Ivbar koordinerar också Sveus.
Peter Aspelin sitter i Ivbars
styrelse. Tobias Dahlström är på
uppdrag av Landstinget Dalarna
projektledare inom Sveus.
Värdebaserad vård påstås
enbart passa enklare patientgrupper. Det stämmer inte.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Det är självklart svårare att
mäta hälsoresultat för patienter med komplicerade
sjukdomstillstånd. Utvecklingen behöver därför få ta tid
och ske i samverkan mellan
berörda parter. Sannolikt
kommer teknikutvecklingen
att underlätta resultatuppföljning. Till dess kan vi
hoppas att förändrade synsätt och arbetsmetoder för
mindre komplicerade patientgrupper ger positiva effekter för de mer komplicerade tillstånden. Det finns exempel på detta [5].
Att sätta patienten i centrum är ett populärt uttryck i
svensk hälso- och sjukvård.
Värdebaserad vård innebär
ett paradigmskifte som möjliggör detta genom att flytta
fokus från vårdproduktion
till hälsa. Denna förändring
kommer dock att ta tid, samt
ställa höga krav på samarbete
och förtroende mellan hälsooch sjukvårdens alla aktörer.
39
2014-12-23 10:31
Vi sk
sake
tien
■ debatt & brev
Adekvat vård eller medicinsk prostitution?
»Vi måste bli tydliga med vilka patienter vi ska träffa«
Frågan om vilken vård allmänmedicinska specialister
bedriver är tyvärr berättigad
på många håll i dagens primärvård. Den nyligen presenterade rapporten från
Riksrevisionen om vårdvalets konsekvenser [1] ger ytterligare bränsle till frågan.
I dag går en stor del av arbetsdagen åt till icke medicinska frågeställningar.
Människor söker vård på
grund av en obehagskänsla
som lett till rädsla eller oro
för sjukdom, och de har nu
möjlighet att välja att gå till
läkaren för att försöka få
hjälp med att få obehagskänslorna att försvinna. I de flesta
fall får jag inte bestämma om
besöket är adekvat och rimligt utan måste utföra arbetsuppgifter som någon annan
prioriterat, oftast patienten
själv. Likt en gammal
bandspelare upprepar jag för
de sökande hur kroppen
fungerar och självläker, trots
att denna information finns
att läsa på internet. Vi träffar
fel patienter för ofta.
Vårdvalen i Sverige har fått
många konsekvenser. Riksrevisionens rapport bekräftar
min bild av att allvarligt sjuka
i Skåne riskerar att få stå tillbaka till förmån för de med
lindriga eller självläkande
symtom.
En före detta AT-läkarkollega som är verksam i Stockholms centrala delar vittnar
om hur illa ställt det kan vara
med ett ersättningssystem
baserat på antal besök. I
Stockholm kan man närmast
likna situationen vid medicinsk prostitution. Systemet
tvingar vårdcentralerna att
»bjuda in besökare« utan
rimlig medicinsk triagering
40
Foto: Fotolia/IBL
Vi måste börja sätta gränser
och prioritera vilka patienter
vi ska använda vår begrän
sade tid till. Vi har i allra
högsta grad Riksrevisionens
rapport i ryggen, skriver
Bengt Jönsson, apropå vård
valets konsekvenser.
»Det är varken medicinskt eller ekonomiskt försvarbart att friska
tränger ut de sjuka. Vi kan helt enkelt inte träffa alla som vill träffa
oss«, anser artikelförfattaren.
för att få ekonomin att gå
ihop. Infektioner i läkning,
kortvarig sömnlöshet eller
ett redan läkt sår är några av
hans erfarenheter.
Är det meningen att doktorn ska vara en kassako? Ska
verkligheten för en specialist
i allmänmedicin behöva se ut
så här? Är det effektivt? Utarmande och fördummande?
Vad värre är, vi verkar acceptera förhållandet och fortsätter att acceptera det, trots att
vi är för få och vår tid är begränsad och dyrbar.
Vad ska vi då ta oss till? Jag
anser att vi måste börja med
att sätta gränser och prioritera vilka patienter vi ska använda vår begränsade tid till.
Vi har i allra högsta grad Riksrevisionens rapport i ryggen.
Med facit i hand finns det väl
ingen kollega eller potentiell
patient någonstans i Sverige
som tycker att friska invånare
ska gå före sjuka, oavsett vem
som står på vår lista.
Vi måste bli tydliga kring
vilka patienter vi ska träffa.
Medicinsk prioritering måste
gälla, inget annat. Det är inget meningsfullt arbete att
träffa friska patienter som
känner sig sjuka så länge de
som lider av sjukdom inte kan
få tid. Frustrationen bland
mina kollegor växer som en
konsekvens av alla meningslösa eller banala konsultationer. Vår allmänläkarsjäl och
identitet riskerar att långsamt men säkert utarmas.
I vissa avseenden har jag nu
blivit mindre kompetent att
hantera frågeställningar som
kändes självklara att handlägga som »nyfärdig« specialist. Om jag upplever att jag
har blivit en sämre läkare är
jag sannolikt inte ensam om
denna erfarenhet. Vi är en
välutbildad kår som inte blir
tillräckligt medicinskt utmanade i vår vardag. Vi tvingas
hantera utmaningar som andra valt till oss.
Andelen specialister i allmänmedicin utgör 16 procent
av samtliga specialistläkare i
Sverige. Denna procentandel
placerar oss sist i EU. Motsvarande andel är i Frankrike
47 procent, Tyskland och Nederländerna 42 procent och i
Finland 33 procent. Sverige
har paradoxalt nog samtidigt
flest läkare per invånare i
EU. Att det dessutom är dyrare för samhället att driva
sjukhus än att satsa på primärvård vet vi sedan länge.
Det är enligt min mening
samhällsekonomiskt vansinne att fortsätta utbilda läkare
i andra specialiteter i samma
omfattning som nu när vi i
första hand behöver fler specialister i allmänmedicin.
Hur mycket vi specialister i
allmänmedicin än försöker
kan vi inte vara första linjens
sjukvård eftersom vi är för få.
Vi är för få för att kunna bemanna frontlinjen!
Eftersom vi specialister i
allmänmedicin är för få måste vi i större utsträckning
medverka till att tydliggöra
vad vi anser ska motivera en
läkarbedömning och hur våra
begränsade resurser ska användas. Det är varken medicinskt eller ekonomiskt försvarbart att friska tränger ut
de sjuka. Vi kan helt enkelt
inte träffa alla som vill träffa
oss. Vi kan inte tillåta att vare
sig 1177, eller än värre, våra
tjänstemän och politiker ska
prioritera vem vi ska träffa.
En snävare gränsdragning
och medicinsk prioritering
från distriktsläkaren, specialisten i allmänmedicin, skulle
markera uppdraget mot befolkningen, den enskilde patienten och inte minst mot
våra tjänstemän och beslutsfattare. Vi är en för liten andel av specialistläkarkåren
och vi träffar för friska patienter.
Bengt Jönsson
specialist i allmänmedicin, Malmö;
ordförande, distriktsläkarföreningen Sydväst
REF ERENS
1. Primärvårdens styrning – efter
behov eller efterfrågan?. Stockholm: Riksrevisionen; 2014. RiR
2014:22.
mer debatt på
läkartidningen.se
Här publiceras ett utdrag ur ett inlägg som i sin helhet finns att läsa
på Läkartidningen.se/debatt
Specialistföreningarna och
valfriheten i vården
En diskussion om valfriheten i
vården måste upp på agendan
inom specialistföreningarna.
Diskussionen bör även handla
om vilka denna valfrihet egentligen ska omfatta, skriver Annika
Lopez.
2014-12-23 10:31
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
»Vi är här för att
ge vad vi kan till
livet, inte för att
ta vad vi kan«
Sir William Osler – lekfull humanist
och läkare med pediatriskt intresse
S
ir William Osler har beskrivits, något poetiskt, som en »pediatriskt sinnad arbetare i
den stora internmedicinska vingården«.
Han är ihågkommen som en klok och eftertänksam kliniker, en inspirerande lärare
och förebild för studenterna. Han var även vetenskapsman, bibliofil och humanist med humor och
människointresse – tillika en av grundarna av American Pediatric Society, vars fjärde president han
blev år 1892.
Inträdestalet hade titeln »Remarks on specialism«. Osler påtalade riskerna med specialisering,
underströk värdet av en medicinsk helhetssyn och
betraktade barnläkaren som en rudimentär rest av
den tidigare allkunnige allmänläkaren (»the pediatrician, the vestigial remnant of what was formerly
the general practitioner«). Några år senare, som chef
och professor i invärtesmedicin vid Johns Hopkins
University of Medicine and Hospital, inrättade Osler
en klinisk professur i pediatrik, dock med huvudsaklig öppenvårdsverksamhet.
Han var en barnens vän med inkännande charm
och stor glädje i mötet med barn och ungdomar. Den
varma medkänslan kombinerades med fysiskt närmande till barnen med öppna armar och krypande
på alla fyra, även vid mera formella vuxentillställningar.
Vid genomgång av William Oslers författarskap,
som totalt omfattar ungefär 1 200 titlar, hittar man
omkring 100 artiklar med pediatriskt innehåll. Under senare delen av sin levnad minskade den pediatriska skriftproduktionen, men såsom Regius Professor i Oxford, en tjänst till vilken han kallades
1904, fick han även medicinskt ansvar att sköta barn
och ungdomar från engelska kungahuset och överklassen.
Då var William Osler 55 år gammal, och långt
ifrån Ontariotrakten i Kanada, där han föddes 1848
som åttonde barnet i en prästfamilj. Han fick till en
början en religiös och klassisk utbildning men fångades av biologin när han fick tillgång till ett mikroskop. Osler påbörjade sin medicinska utbildning
1868 och fullföljde sina medicinska studier vid Mc-
LKT1501s41_43.indd 41
LÄRAREN,
LÄKAREN
William Osler
(i mitten) var en
av de första professorerna som
lät sina studenter lämna hörsalen och ta del av
undervisningen
vid »bedside«.
Foto: Photosearchers/
IBL
PORTRÄTT
SOM UNG
William Osler
som ung läkare
– en »pediatriskt sinnad
arbetare i den
stora internmedicinska trädgården«.
Foto: Gilbert & Bacon,
University of
Pennsylvania
Libraries/Wikimedia
Gill College i Montreal. Där hade han föredömliga,
personliga förebilder som bedrev patientcentrerad
vård. En god slutexamen och en välgjord och prisbelönad avhandling (1872) inom ämnesområdet patologi/histologi samt ett ekonomiskt bidrag från en
äldre broder möjliggjorde en längre utlandsresa i
Europa för att inhämta modern medicinsk kunskap.
Osler studerade fysiologi i London, där han gjorde
vetenskapligt intressanta hematologiska iakttagelser av bl a blodplättar. Han fick tillfälle att studera
patologi i Wien och Berlin med berömda förebilder
såsom professor Rudolf Virchow.
Kort efter återkomsten till Kanada, 1874, startade
Osler sin akademiska karriär vid McGill University
och utnämndes redan ett år senare till professor.
Under en knapp tioårsperiod arbetade han som kliniker, lärare och patolog vid Montreal General
Hospital. Han utförde ca 800 obduktioner och samlade i det patologiska museet ett stort antal preparat
av bl a medfödda hjärtfel. Han deltog även aktivt i
olika föreningar och publicerade en del pediatriska
artiklar, ofta med klinisk inriktning, t ex om blåsljud
på hjärta och skalle, och olika infektioner som tyfoid-feber. Som ansvarig för en infektionsavdelning
dokumenterade han flera kliniska iakttagelser om
smittkoppor, bl a det tidiga hudutslaget. Som lärare
och kursansvarig köpte han för egna medel in mikroskop till läkarstudenterna.
1884 utnämndes Osler till professor i klinisk medicin vid University of Pennsylvania i Philadelphia.
Han stannade där i knappt fem år. Under denna period kom han som läkare vid barnsjukhuset Infirmary
for Nervous Diseases att studera hjärnskador, neurologiska och muskulära sjukdomar hos barn och
ungdomar. År 1889 publicerade han, baserat på en
föreläsningsserie, en studie av 150 barnpatienter
med cerebral pares, väl klassificerade med hänsyn
till symtom och etiologi. Även flera artiklar angående olika former av korea publicerades och inklusive
en som beskrev ett samband med endokardit.
När det nya Johns Hopkins Hospital i Baltimore
invigdes 1889 blev William Osler dess förste chef i
medicin. Några av hans mest betydelsefulla arbeten
41
2014-12-29 08:42
■ kultur
skrevs under åren som följde närmast. Hans storartade lärobok »The principles and practice of medicine« utkom första gången 1892 och sedan under nästan 100 år i nya upplagor. Samma år gifte han sig
med Grace Revere Gross, änka till en kollega, och familjen utökades 1895 med en son, Edward Revere
Osler.
Den nämnda läroboken fick ett entusiastiskt mottagande och lästes några år senare av en erfaren doktor och rådgivare till J D Rockefeller, filantropisk
industriman. Läroboken beskrev bristen på grundläggande kunskap inom flera ämnesområden. Detta
väckte ett intresse hos J D Rockefeller att ge ekonomiskt forskningsstöd och ledde till etablering av
Rockefeller Institute for Medical Research.
Vid Johns Hopkins School of Medicine introducerade Osler organiserad utbildning och träning för
både yngre och äldre doktorer. Här bedrev han praktisk bedside-undervisning för läkarstudenterna och
var en flitigt efterfrågad föreläsare och talare med
medicinsk och humanistisk framtoning.
År 1904 kallades Osler som Regius Professor i
medicin till universitetet i Oxford. Det engelska
hemmet var öppet och gästfritt, omnämnt som »The
Open Arms«, med regelbundna men även många
oplanerade möten för vänner, kolleger, sjuksköterskor och läkarstudenter. Han underströk betydelsen
av klinisk undervisning och patientkontakt kombinerat med humanistisk och litterär bildning. Som
boksamlare byggde Osler upp ett eget bibliotek, senare skänkt som Bibliotheca Osleriana till McGill
University. Han utökade samlingarna i Bodleian Library, Oxford med äldre, sällsynta, medicinska och
vetenskapliga böcker.
W
illiam Osler adlades som baronet 1911.
Ett dråpslag drabbade familjen Osler
då sonen Edward Revere dödades under första världskriget, 1917.
Oslers intresse för patologi och obduktion bestod
livet ut. Ett år före sin död utförde han vid Radcliffe
Infirmatory, Oxford, en obduktion av en patient
med influensapneumoni och fynden rapporterades
i Lancet. Osler drabbades själv av luftvägsbesvär
under hösten 1919 och dog i pneumoni med empyem i december samma år.
Hans vetenskapliga gärning är bred och omfattande, framför allt när det gäller kardiologi hos
barn, ungdomar och vuxna. Under arbetsperioden vid Montreal General Hospital utförde Osler
ett stort antal obduktioner och kom att bevara ett
antal anatomiska och kardiologiska preparat, även
medfödda hjärtfel. I det patologiska museet i Montreal fanns sedan tidigare ett flertal hjärtpreparat,
bl a ett komplicerat medfött hjärtfel, det s k Holmeshjärtat, som beskrivits av Dr A Holmes redan 1823
och som Osler också hade undersökt. Med fortsatta
studier av Holmeshjärtat och med Oslers starka professionella stöd kom Maude E Abbott, en av barnkardiologins »grand old ladies«, att hängivet ägna sig åt
medfödda hjärtfel.
Hon arbetade med att systematiskt korrelera klinik och patologiska fynd. Arbetet fortgick flera år
med stort stöd från Osler, och samlingen kom att utvecklas till en av de främsta i världen med inriktning
på medfödda hjärtfel. Maude E Abbott anmodades
även av Osler att skriva ett kapitel om medfödda
hjärtfel i hans utgåva »Modern medicine; its theory
and practice«, ett mastodontverk omfattande sju vo42
LKT1501s41_43.indd 42
ORD FRÅN
BEDSIDE
William Osler
komponerade
ett stort antal
visa kommentarer och skrev
ner tänkvärda
tankar som sedan samlades i
en bok.
ORD TILL
STUDENTER
Sir William
Osler gillade
universitetsmiljön. Ett tal som
han höll till studenter vid Yale-universitetet
i USA söndagen
den 20 april
1913 finns som
bok.
BESTÄLLD
BIOGRAFI
Boken om Sir
William Oslers
liv och gärning,
i två band,
skrevs av Harvey Cushing på
beställning av
Oslers änka.
lymer. Boken publicerades 1907. Osler uttryckte sin
stora beundran och bedömde den hundrasidiga artikeln som ett extraordinärt arbete inom ämnesområdet.
William Osler inbjöds 1885 att föreläsa vid Royal
College of Physicians i London, där han presenterade ett föredrag med titeln »On malignant endocarditis« baserat på ett stort och välundersökt obduktionsmaterial, ett viktigt kliniskt bidrag inom ämnesområdet. Ett år senare bidrog han vid ett möte i
Washington med Association of American Physicians med en betydelseful översikt med titeln »The
bicuspid condition of the aortic valves«. Osler medverkade även som författare i flera pediatriska läroböcker, exempelvis 1889 till ett verk med titeln
»Congenital affections of the heart«.
O
sler förenade i sin gärning vetenskap och
humaniora. Hans liv präglades av ett innehållsrikt, mångsidigt arbete med förmåga
att fokusera på väsentligheter. Han utökade ständigt sin kunskap inom det medicinska och
humanistiska området för att berika sina medmänniskor och för att (som han själv uttryckt saken)
»We are here to add what we can to life, not to get
what we can from life«.
Som lärare var han en god förebild och vän beskriven som »the young man’s friend«. Han entusiasmerade och spred aktuell kunskap och klassisk bildning
till läkarstudenterna både »bedside« och katedralt.
De blivande doktorerna tränades att utveckla alla
sinnen och att tänka reflekterande och självkritiskt.
Osler kunde ge uttryck för en viss terapeutisk
skepticism, och även om han var återhållsam med
»icke evidensbaserad« terapi kunde han på ett övertygande och ofta optimistiskt sätt ingjuta tro och
hopp hos sina patienter. Med hänsyn till bristande
kunskap och beslutsunderlag i det kliniska arbetet
speciellt med barn kan det vara värdefullt att dra sig
till minnes en av hans aforismer: »Remember how
much you do not know. Do not pour strange medicine into your patients.«
Oslers vetenskapliga produktion täcker breda kliniska fält. Hans namn har även gett upphov till ett
antal eponymer som Oslers knutor (ömmande
knutor på fingrar och tår vid endokardit), och Osler–
Libman–Sacks syndrom (SLE-endokardit). Andra
sjukdomar förknippade med hans namn är Rendu–
te
Osler–Webers sjukdom (hereditär hemorragisk te(polycyte
langiektasi) och Osler–Vaquez sjukdom (polycytemia vera).
När William Osler lämnade Baltimore och USA år
1905 hölls en stor avskedsmiddag vid vilken Osler uttryckte stor tacksamhet mot professionen och underströk sina tre personliga ideal. Det första idealet hade
varit att utföra dagens arbete bra och inte bekymra
sig för morgondagen. Det andra idealet hade varit att
efter bästa förmåga handla i enlighet med den gyllne
regeln mot kolleger och patienter. Det tredje idealet
hade varit att utveckla en sådan grad av jämnmod och
sinnesro (equanimitas) att man skulle kunna bära
framgång med ödmjukhet och vänners tillgivenhet
utan stolthet samt vara redo att med mod bära sorger
som kommer.
Göran Wettrell
barnläkare, docent, Lund
[email protected]
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
2014-12-29 08:42
■ kultur
■ krönika
I fablernas värld
H
Jag har ställt till det för mig, och än allvarligare, för min patient: ett enkelt ru-
recensioner
Recensionerna nedan samt andra aktuella bokrecensioner finns att läsa i deras fulla längd på
Läkartidningen.se/recensioner
n Transkulturell psykiatri
av Sofie Bäärnhielm
(Natur & Kultur; 2014.
283 sidor)
Den första boken som ger
inblick och vägledning i
den svenska sjukvårdens
mångkulturella verklighet.
Efterlängtad, enligt Läkartidningens recensent.
Recensent: Leena Maria Johansson, docent,
psykiater, leg psykoterapeut
LKT1501s41_43.indd 43
kall och ögonblick. Efter några minuter
stabiliserar sig situationen, och i stället
för att komma in till operation och sedan gå tillbaka till avdelningen får patienten följa med till intensiven för fortsatt behandling och övervakning. Berguven leder vägen, de fyra sökarna han
för dagen bär hänger som ordnar på
bröstet.
Illustration: Colourbox
an sitter hopkrupen i ett hörn
med ett ben invikt under sig,
Berguven. Kroppen är strömlinjeformad med buskiga ögonbryn
och ser ganska loj ut förutom de plirande
ögonen som tar in allt som händer omkring honom utan att röra sig. Majestätiskt seglar han runt, hovrande över sitt
revir; ingen – och inget – får honom att
tappa fattningen. Det brukar finnas en
på alla kliniker, men oftast bara en. De
verkar inte trivas i flock.
Jargongen är rak och lättsam, sällan
politiskt korrekt. »Hoppa upp på skärbrädan, så ska jag hämta en av knivdårarna«, säger han till den vettskrämda
damen som snart ska få sin gallblåsa
bortopererad. Ett ögonblick står situationen och väger, men de blå ögonen är
varma och lugnet de förmedlar tinar
upp patienten och avväpnar situationen. Skrattet är befriande och nervositeten lättar mot det bleka innertaket.
Berguven undervisar helst inte, han vill
själv göra. Men är ändå en utmärkt
handledare på ett okonventionellt sätt.
Han skapar en trygghet för sina medarbetare och sina adepter. Vingbredden
tycks säga: gör ett försök, jag finns här
för dig och din patient ifall ni behöver
mig. Det finns en glädje i hans arbete
och en stolthet utan arrogans. Det är
inte den kliniska skickligheten eller det
kliniska kunnandet som särskiljer;
andra flyger högre eller snabbare. Det
är förmågan att klara upp varje situation som uppkommer – som en medicinens MacGyver. Ibland med diplomati,
alltid med viljekraft.
»Berguvarna är sällsynta
och kommande generationer kommer inte att ha den
vingbredd de nuvarande
fått av att flyga högt och
länge, över fält som ännu
inte specialiserats.«
tiningrepp har förvandlats till en livshotande situation för en tidigare helt frisk
man. Lokalbedövningsmedlet som skulle verkat just lokalt har fått systemisk
effekt, och mannen krampar nu våldsamt. Larmet går och rummet fylls av
operationspersonal. Berguven seglar in
och när han känner doften av blod och
fara lever han upp: överallt tycks han
vara med lysande ögon och flinka händer. Han kanske är ämnad även för annat i livet, men detta tycks vara hans
Berguvarna är sällsynta, och kommande generationer kommer inte att ha den
vingbredd de nuvarande fått av att flyga
högt och länge, över fält som ännu inte
specialiserats. De borde vara fridlysta, i
alla fall från att alltför tidigt skickas till
något golfreservat. Vem gynnas av ett
flygförbud vid 67, bara för att fjädrarna
förlorat sin ungdomliga lyster? I en tid
då allt fler läkare tycks tappa den kärlek som förde dem till yrket är Berguvens glädje och kapacitet en inspiration och en trygghet. Vi borde värna
våra stora rovfåglar oavsett ålder. En
inte så ödmjuk önskan, så här i högtidstider, är att få uppleva en liknande arbetsglädje efter ett långt arbetsliv.
När klockan har slagit fem lämnar
Berguven sjukhuset och jag ser en man
gå ut genom huvudingången. Klädd i golfarens fritidskläder liknar han mer Lille Fridolf än en stålman i blå
kläder. Medresenärerna på fyrans buss skulle
bara veta vad han ägnat
dagen åt.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm
@JakobEndler
n Hjärtsvikt: Fysiologi, diagnostik,
n Åtstramning till döds – om en ekono-
Wikström (red)
(Studentlitteratur; 2014.
214 sidor)
av David Stuckler, Sanjay Basu
(Översättning: Mia Poletto Andersson)
(Natur & Kultur: 2014.
252 sidor)
behandling och omvårdnad av Gerhard
En bok som »försökt ta sig
an den komplexa bilden
kring syndromet hjärtsvikt
med överlag gott resultat«,
skriver anmälaren.
Recensent: Karl Swedberg,
seniorprofessor, överläkare, Sahl
Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
misk doktrins misslyckande
Ekonomisk bantning av
hälso- och sjukvården gör
inget samhälle friskare.
En smal bok berättar
varför.
Recensent: Anders
Romelsjö, professor
emeritus, institutionen
för folkhälsovetenskap,
Karolinska institutet
43
2014-12-29 08:42
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLERGISJUKDOMAR
Spec.läkare/Leg.läkare, Palliativa sektionen, Göteborg
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, 5 Husläkare, Sollentuna
Distr-läkare, Vårdcentralen Nygatan, Linköping
Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Läkare, Värmdö Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
Verksamhetschef och Distr-läkare, Runby vårdcentral,
Upplands Väsby
Allmänläkare och/eller vik Underläkare, Vårdcentralen, Oxelösund
Allmänspecialist, Vårdcentralen Ekensberg, Nyköping
Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo
Distr-läkare, Hälsocentralen/Vårdcentral, Simrishamn
Distr-läkare, med bas i östra Jämtland
Distr-läkare, Vårdcentralen, Söderköping
Fastlege, Lødingen kommune, Norge
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM,
Stockholm
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
Östersund
Spec-läkare, Bohuspraktiken, Göteborg
Spec-läkare, Brommaplans vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm
Spec-läkare, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar
Spec-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skövde
Spec-läkare, rehabiliterings- eller allmänmedicin, Apport
Rehab, Kristianstad
Spec-läkare, Torsås hälsocentral, Torsås
Spec-läkare, Vårdcentralen, Ystad
Spec-läkare, Vårdcentralen Södervärn, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Spec-läkare, Väsby Läkargrupp, Upplands Väsby
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Medicinsk chef, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Overlæge, Næstved Sygehus, Region Sjælland, Danmark
Spec-läkare Anestesiolog, med medicinskt ledningsansvar,
Angereds Närsjukhus, Angered
8/1
18/1
15/1
31/1
15/1
6/2
11/1
12/1
31/1
11/1
31/1
1/2
31/1
19/1
31/1
31/1
GERIATRIK
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
44
01-02
51-52
51-52
51-52
01-02
51-52
51-52
49-50
51-52
51-52
51-52
49-50
51-52
01-02
51-52
01-02
51-52
01-02
49-50
51-52
51-52
49-50
49-50
01-02
51-52
31/1
01-02
01-02
51-52
01-02
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Overlege, Psykiatrisk senter, Helgelandssykehuset HF, Mosjøen,
Norge
Vuxenpsykiater alt Barn- och ungdomspsykiater, Stockholms
stad, Stockholm
Överläkare, BUP Konsultenheten Sachsska, Stockholm
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna
49-50
51-52
49-50
01-02
49-50
49-50
51-52
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, kirurgi, Stockholm
Överlåtelse Gynekologimottagning Sophiahemmet, Stockholm
51-52
01-02
49-50
01-02
14/1
31/1
49-50
51-52
49-50
49-50
Geriatriker, Simrishamns sjukhus, Simrishamn
Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Östersund
Spec-läkare, medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett,
Lindesberg
Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Stockholm
31/1
01-02
1/2
8/1
51-52
51-52
49-50
18/1
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
49-50
51-52
01-02
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Dermatolog, Akademikliniken, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
31/1
21/1
51-52
49-50
01-02
01-02
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
14/1
51-52
30/1
51-52
INTERNMEDICIN
Läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Medicinsk enhetschef/Överläkare, Helsingborgs lasarett,
Helsingborg
Östersund
Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala
Spec-läkare, Hemostascentrum, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett,
Lindesberg
Överläkare/spec-läkare, diabetologi, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
KARDIOLOGI
Kardiologer, Simrishamns Sjukhus, Simrishamn
Överläkare/Bitr Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
KIRURGI
Avdelingsleder/professor II, Oslo universitetssykehus, Oslo,
Norge
Fellowship, endokrinkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Ersta sjukhus, Stockholm
1/2
51-52
8/2
49-50
21/1
01-02
31/1
01-02
21/1
49-50
01-02
31/1
01-02
25/1
25/1
51-52
01-02
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o
pedagogik. Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm
LUNGSJUKDOMAR
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge
Spec-läkare, lungmedicin/internmedicin, Södersjukhuset,
Stockholm
Överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare (LUS), Medicincentrum, Umeå
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
Överläkare/Spec-läkare, nefrologi, Södra Älvsborgs Sjukhus
49-50
01-02
01-02
51-52
8/1
51-52
51-52
15/12
11/1
49-50
51-52
18/1
51-52
51-52
01-02
NEUROKIRURGI
Medicinsk chef, Västerbottens läns landsting, Umeå
51-52
NEUROLOGI
Östersund
Överläkare/spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
49-50
49-50
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå
Öppenvårdsgynekolog, Närhälsan, Mvc/gyn, Mölndal, Göteborg
Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
Överläkare/Spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
ONKOLOGI
Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland
8/1
18/1
01-02
51-52
01-02
49-50
01-02
51-52
ORTOPEDI
Ortoped, spec-läkare, Ortopedia - City Medical Center, Stockholm
Ryggkirurgi, Ortopedkliniken, NU-sjukvården, Uddevalla, Trollhättan
Spec-läkare, Landstinget Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
8/2
11/1
49-50
51-52
51-52
PLASTIKKIRURGI
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
3/2
01-02
PSYKIATRI
Medicinsk rådgivare, Avd för hälso- och sjukvårdsstyrning,
Koncernkontoret, Region Skåne, Malmö
Overlæge, Region Midtjylland, Danmark
Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC,
Stockholm, Norrland
Spec-läkare, Wemind , Stockholm
Överläkare, Landstinget i Värmland, Karlstad
Consultant Psychiatrists, Adult Mental Health Directorate, Royal
Cornhill Hospital, NHS Grampian, Aberdeen, North East Scotland
Leg läkare, Landstinget Västmanland
Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, med stort intresse för ADHD, Norra Stockholms
psykiatri, Stockholm
Spec-läkare/överläkare med intresse för äldrepsykiatri, Norra
Stockholms psykiatri, Stockholm
Vuxenpsykiater alt Barn- och ungdomspsykiater, Stockholms
stad, Stockholm
Överläkare (LUS), Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg
RADIOLOGI
Radiolog i Söderhavet, LBJ Tropical Medical Center, Amerikanska
Samoa
Radiologer, ProfficeCare
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance
Spec-läkare, Transmedica, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö
REHABILITERINGSMEDICIN
Östersund
Spec-läkare, rehab/smärtlindring PBM, Stockholm
Spec-läkare, rehabiliterings- eller allmänmedicin, Apport
Rehab, Kristianstad
Spec-läkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Linköping
51-52
51-52
01-02
01-02
51-52
30/1
51-52
21/1
01-02
28/1
01-02
11/1
1/3
18/2
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Linköpings kommun, Linköping
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun,
Haninge
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtenheten, Lindesbergs lasarett, Lindesberg
Överläkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Bidrag, psykiatrisk vård och psykiatrisk forskning, Stiftelsen
Professor Bror Gadelius minnesfond
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
Loo och Hans Ostermans stift f medicinsk forskning, företrädesvis geriatrik, Karolinska Institutet
49-50
51-52
51-52
51-52
49-50
01-02
49-50
49-50
51-52
49-50
51-52
8/2
REUMATOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
RÄTTSMEDICIN
Spec-läkare samt Toxikolog, Rättsmedicinalverket, Linköping
51-52
51-52
49-50
51-52
51-52
11/1
51-52
26/1
01-02
12/2
01-02
1/2
51-52
01-02
15/2
49-50
01-02
51-52
Projektanslag el stipendium, medicinsk etik/etik ankn t
sjukvården, Läkarförbundets Forskningsfond
ST-TJÄNSTER
Reservelæge (ST-block), klinisk onkologi, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark
Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland
ST-läkarchef, röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
ST-läkare (två), Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
ST-läkare, (55 st) Västerbottens läns landsting
ST-läkare, allmänmedicin, Läkarhuset Prima, Nybro
ST-läkare, foniatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ST-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar
ST-läkare, njurmedicin, Landstinget Värmland
ST-läkare, Närhälsan Billingen vårdcentral, Skjövde
ST-läkare, röntgen, Sunderby sjukhus, Piteå älvdals sjukhus,
Luleå, Piteå
ST-läkare, Smärtenheten, Västerviks sjukhus, Västervik
ST-läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg
1/4
49-50
18/1
01-02
51-52
11/1
1/3
7/1
31/1
51-52
51-52
01-02
01-02
51-52
51-52
49-50
01-02
01-02
01-02
51-52
51-52
UROLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Urologöverläkare, Kirurgkliniken, Karlstad
Överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
28/1
51-52
01-02
01-02
VIKARIAT
Allmänläkare och/eller vik Underläkare, Vårdcentralen,
Oxelösund
11/1
51-52
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Scanloc ögon, Göteborg, Kungsbacka, England
Ögonläkare, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Consultants and GPs, Head Medical, New Zealand, Australia
and the Gulf
Leg läkare, Flyktingmedicinskt centrum, Region Östergötland
Leg läkare, Vårdcentralen i Skarpnäck, Stockholm
Läkarchefer (två), internmed el palliativ med o akutgeriatrisk
verksamhet, Medicinska specialistklin, Motala
Läkare, CentriCare, Sverige, Norge
Läkare, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone
Läkare, försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan,
Göteborg, Stockholm
Läkare, försäkringsmedicinsk verksamhet, Försäkringskassan,
Trollhättan, Gävleborg
Läkare, kunskapsstöd, Läkemedelsverket, Uppsala
Medicinkst ansvarig läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm
Spec-läkare, olika specialiteter, Inspektionen för vård och
omsorg, Stockholm
Studieläkare, forskning, KTA Fas 1 och SCAPIS, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Universitetslektor/spec-läkare olika spec, Skaraborgs sjukhus,
Göteborgs universitet, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Affektiva sjukdomar, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Chef till avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen,
Stockholm
Chef, FoU-centrum, Landstinget Sörmland
Doktorand, farmakologi och klinik, Universitetet i Oslo, Norge
FOU-Chef/Stabschef, Skånes universitetssjukvård, Lund
Länschef, Barnsjukvården, Sunderby sjukhus, Luleå
Sjuksköterskor, Undersköterskor, neurologiska kliniken, Capio
S:t Görans Sjukhus, Stockholm
Vatten- och sanitetstekniker, Sjuksköterskor, ebola, Röda
Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone
Verksamhetschef, Anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
49-50
01-02
21/1
01-02
31/1
01-02
01-02
49-50
31/1
01-02
51-52
49-50
01-02
19/1
8/1
51-52
51-52
51-52
51-52
51-52
49-50
12/2
01-02
51-52
49-50
18/1
51-52
51-52
01-02
51-52
49-50
49-50
49-50
28/1
01-02
45
Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker
Barnläkare
till Sachsska barn- och ungdomsmottagningen i Farsta
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
Vi söker nya
medarbetare
www.slso.sll.se
Specialist-/överläkare med
intresse för äldrepsykiatri
Vi söker en specialist-/överläkare med intresse för
äldrepsykiatri och utvecklingsfrågor till vår äldrepsykiatriska
öppenvårdsmottagning. Du erbjuds ett omväxlande och
stimulerande arbete där du gör bedömningar och utredningar
samt ansvarar för vård och behandling. Du bidrar aktivt till
mottagningens utveckling och samarbetar med olika aktörer,
hela tiden med patientens fokus. För rätt person finns även
möjlighet till uppdrag som medicinskt ansvarig läkare.
Vi erbjuder dig bland annat handledning i äldrepsykiatri,
friskvårdstid och flextid.
Vilka är vi?
Äldrepsykiatriska sektionen är en unik verksamhet inom
Stockholms läns landsting som riktar sig till personer över
65 år. Vid sektionen bedrivs undervisning i äldrepsykiatri.
Vi arrangerar också Metis-kurser.
Vem är du?
Du är legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri. Du har mycket god samarbetsförmåga och trivs
med att dela med dig av din kunskap. Du är flexibel i ditt
arbetssätt och kan möta varierande behov.
Läs mer och sök på :
www.norrastockholmspsykiatri.se/jobb
Sista ansökningsdag är 2015-01-28.
Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/
specialistläkare inom kardiologi
Ref.nr: 2014/ 5601
Överläkare/
specialistläkare inom diabetologi
Ref.nr: 2014/5602
Överläkare/
specialistläkare inom dermatologi
Ref.nr: 2014/5603
Överläkare / specialistläkare
inom öron-näsa-hals
Ref.nr: 2014/ 5604
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård
måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till
operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi värnar om att ha en
förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt
våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Som
medarbetare erbjuds du möjlighet att arbeta på ett litet och
trivsamt sjukhus som kännetecknas av korta beslutsvägar
och ett utvecklande samarbete. Vid sjukhuset arbetar ca 240
medarbetare. Sjukhuset ligger i västra Göteborg i anslutning till
Frölunda Torg, ett av Göteborgs största köpcentra, med mycket
goda kommunikationer.
Upplysningar:
Verksamhetschef Matilda Berntsson, tfn 070-082 36 86.
HR-chef Charlotta Moberger, tfn 070-725 02 44.
Sista ansökningsdag: 2015-01-21.
www.vgregion.se/jobb
Läkarkarriär.se
46
Akademikliniken Stockholm
söker dermatolog
Medicinkliniken anställer
specialistläkare till
Hemostascentrum
Medicinkliniken anställer specialistläkare
till Hemostascentrum
Medicinkliniken omfattar processorienterade enheter
för gastro, lung, neuro stroke, endokrin och akutmedicin
och består av åtta vårdavdelningar, fem öppenvårdsmottagningar och en endokrinologisk dagvårdsenhet.
Medicinkliniken disponerar runt 130 vårdplatser och har ca
500 medarbetare. Här vårdas årligen ca 11 000 patienter.
Vi fokuserar på välfungerande patientprocesser och
hög kompetensutveckling för alla yrkeskategorier.
Arbetsuppgifter:
Hemostascentrum är en klinikövergripande mottagning
med ett etablerat samarbete mellan kardiologiska och
internmedicinska kliniken. Mottagningen bemannas
dagligen av en kardiolog, en internmedicinare, en
ST-läkare och två till tre sjuksköterskor. Den del som
handläggs av internmedicinare är koagulations och
angiologifrågor kring venös tromboembolism i vid
mening, samt utredning av blödningsrubbningar.
I dessa uppgifter ingår att vid behov stödja och ge
behandlingsråd vid handläggning av akut lungembolism,
viscerala tromboser, etc, inom slutenvården på sjukhuset.
Hemostascentrum medicinska del har årligen ca 2000
ny- eller återbesök. Medarbetare knutna till mottagningen
är också mycket forskningsaktiva inom hemostas-fältet
med uppmärksammad forskning kring bl.a. de nya
orala antikoagulantia och trombocyttestning.
Kvalifikationer:
Du är specialist i allmän internmedicin och ev subspecialitet
med gedigen klinisk erfarenhet från akut internmedicin,
erfarenhet av koagulation och/eller intensivvård räknas
som merit. Disputation/forskningsaktivitet är meriterande.
Du tycker om att arbeta i team, har god samarbets- och
kommunikationsförmåga samt en positiv inställning till
forskningsverksamhet.
Akademikliniken söker nu ytterligare en dermatolog då vi expanderar vår verksamhet i Stockholm.
Tjänsten är baserad på vår huvudklinik med ev.
tjänstgöring även på våra mindre walk-in-kliniker i
Stockholm.
Kvalifikationer och arbetsuppgifter
Vi söker en dermatolog med flerårig erfarenhet, gärna med estetisk inriktning. Vana av mottagningsarbete är meriterande. Hos oss arbetar du
självständigt med telefon- och mailrådgivning, mottagning och behandlingar, samt postoperativa återbesök. Du ingår i ett team med andra dermatologer och plastikkirurger där arbetsglädje, hög kompetens och omsorg
om kunden är i fokus.
Anställningsform och Arbetstid
Tillsvidareanställning. Veckotjänstgöring, måndag-fredag dagtid.
Tjänstgöringsgrad 50-100%
Skicka ansökan senast 31/1 2015 med CV och personligt brev per e-post
till [email protected] eller per post: Akademikliniken, Magnus Jansson, Storängsvägen 10, 115 42 Stockholm. Märk ansökan “Dermatolog”.
För ytterligare information, ring gärna Magnus Jansson på tel. 070-758
10 99.
Akademikliniken är en av Europas största privatkliniker för estetisk och rekonstruktiv plastikkirurgi och är
idag verksamma i Sverige, Norge och Danmark. Läs
mer på www.ak.se
Värmdö Vårdcentral söker
LÄKARE
Värmdö Vårdcentral öppnade i november 2009 och har
blivit en populär mottagning med över 5.500 listade
patienter. Här arbetar två allmänläkare, två ST-läkare,
två distriktssköterskor, två undersköterskor, två psykoterapeuter, en sekreterare och en receptionist.
Information om tjänsten lämnas av:
Läkarchef Emilie Asplund tel:08-123 580 70
Verksamhetschef Mats Söderhäll (sekr) tel:08-123 568 46
Vi söker i första hand en allmänmedicinskt kompetent
kollega. Tjänsten kan även utformas så att den passar
för en annan specialist t ex barnläkare, geriatriker,
invärtesmedicinare eller gynekolog. Du kommer vara
en viktig del av vårt team och kan erbjudas delägarskap
inom Praktikertjänst AB.
Läs mer och ansök till tjänsten på www.ds.se/jobb
För mer information kontakta
Du är intresserad av att vara med och utveckla vårt
Hemostascentrum!
Sista ansökningsdatum: 2015-02-08.
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
Verksamhetschef Andrzej Sloma, 070-911 91 33
[email protected]
eller läs mer på www.varmdovardcentral.se
Ansökan skickas senast 15 januari 2015
till [email protected]
Värmdö köpcentrum
Fenix Väg 14, 134 44 Gustavsberg
Läkarkarriär.se
47
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
USÖ - Det personliga
universitetssjukhuset
Verksamhetschef
Anestesi- och intensivvårdskliniken
Läs mer på www.orebroll.se/uso/jobb
Ansökan senast 28 januari 2015
Dags för nya
utmaningar?
VI SÖKER:
ST-läkare
Röntgenkliniken,
Sunderby sjukhus och
Piteå älvdals sjukhus
Capio Vårdcentral Rågsved söker:
Välkom
me
med din n
ansöka
n!
• Medicinskt ansvarig läkare
• Specialist i allmänmedicin
Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se
Skicka din ansökan senast 2014-01-19 till:
Liz Malmsten Trana
Tel: 076-882 26 08
Verksamhetschef
[email protected]
www.nll.se/jobb
Vi söker nya
medarbetare
Avdelingsleder/professor II
Närhälsan
Specialist i allmänmedicin
och ST-läkare
till Närhälsan Billingen vårdcentral, Skövde
Närhälsan Billingen vårdcentral har en stabil bemanning och
erfaren personal. Här arbetar 9 specialister i allmänmedicin
och 3 ST-läkare.Vi söker nu ytterligare en läkare och har även
utrymme för ST-läkare.
Välkommen med din ansökan.
Ref.nr: 2014/5294
Upplysningar: Vårdcentralschef Åsa Breman,
tfn 0500-44 71 27. Facklig kontaktperson Läkarförbundet,
Anders Claeson, tfn 0500-47 29 56.
Stillingen som avdelingsleder ved Avdeling for
kreftbehandling, Kreft-, kirurgi- og
transplantasjonsklinikken ved Oslo universitetssykehus
HF er ledig. For søker med aktuell kompetanse kan det
samtidig søkes om bistilling som professor
II/førsteamanuensis (20 % stilling) i medisin (onkologi)
ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.
Kontaktinfo: Klinikkleder/professor Sigbjørn Smeland,
tlf. +47 997 97 785, e-post: [email protected],
HR-leder Anne-Marie Rønning Nilsen,
tlf. +47 977 65 516, e-post: [email protected].
Henvendelse angående søknad til bistillingen kan
rettes til personalrådgiver ved Institutt for klinisk
medisin, Kine Yttersian, tlf. +47 22 25 92 26.
Ref.nr. 2421224463
Søknadsfrist: 31.01.2015
frantz.no
Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken
For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
48
37 000 studenter och 6 000 medarbetare gör Göteborgs universitet till en stor och inspirerande arbetsplats.
Stark forskning och attraktiva utbildningar lockar forskare och studenter från hela världen. Med ny kunskap
och nya perspektiv bidrar vi till en bättre framtid.
UNIVERSITETSLEKTOR
förenad med befattning som specialistläkare
Sahlgrenska akademin rekryterar en universitetslektor inom något av ämnesområdena infektion, invärtesmedicin,
kirurgi eller neurologi, med akademisk och klinisk verksamhet förlagd till Skaraborgs sjukhus.
Ref nr: PER 2014/537
Sista ansökningsdag: 2015-02-12
För mer information se Göteborgs universitets hemsida:
www.gu.se/ledigaanstallningar
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE
Obstetrik och gynekologi inriktning ultraljud
VO Kvinnosjukvård
Skånes universitetssjukhus
Lund
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Obstetrik och gynekologi
VO Kvinnosjukvård
Malmö
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Barn- och ungdomsmedicin
VO Barnmedicin
Lund
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Vi söker nya
medarbetare
Angereds Närsjukhus
Nytt Närsjukhus söker
Specialistläkare Anestesiolog
med medicinskt ledningsansvar
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Upplysningar:Vårdenhetschef Lars Nilsson-Blick,
tfn 031-332 68 22.
Ref.nr: 2014/5382
Södra Älvsborgs Sjukhus
Överläkare/Specialistläkare
inom nefrologi
Medicin- och onkologkliniken
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/5589
Upplysningar: Verksamhetschef Dick Stockelberg,
tfn 033-616 10 07 eller 0725-28 41 26. Sektionsansvarig Inger
Holm-Gunnarsson, tfn 033-616 22 40.
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtraﬁk och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen
och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
49
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
USÖ - Det personliga
universitetssjukhuset
Överläkare
till Urologiska kliniken
Läs mer på www.orebroll.se/uso/jobb
Sista ansökningsdag 28 januari 2015
Försäkringskassan söker
Läkare
i rollen som försäkringsmedicinsk koordinator med
placering i Göteborg eller Stockholm
läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Ring 020-90 20 90
Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet
om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de
offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd
för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt
vid sjukdom och arbetsskada.
www.barncancerfonden.se
Jämtlands läns landsting söker
Helgelandssykehuset HF er et helseforetak som består av
sykehusenheter i Mo i Rana, Mosjøen og Sandnessjøen med
hovedkontor i Mo i Rana. Gjennom pasientfokus og samhandling
skal helseforetaket sikre et trygt og framtidsrettet tjenestetilbud
basert på kvalitet, trygghet og respekt.
distriktsläkare
med bas i östra Jämtland
Spännande och nyskapande möjlighet med inriktning
glesbygdsmedicin.
Psykiatrisk senter i Mosjøen, Norge
Overlege i barne- og
ungdomspsykiatri
I tjänsterna ingår 50 % kliniskt arbete på hälsocentral
i glesbygd samt 50 % doktorandstudier vid Kungliga
tekniska högskolan (KTH) gällande distansoberoende
teknik för utveckling av patientnära sjukvård i hemmet.
Ved Helgelandssykehuset Mosjøen, distriktspsykiatrisk senter har
vi ledig fast stilling 100 % overlege i barne- og ungdomspsykiatri.
Stillingen fordeles mellom Barne- og ungdomspsykiatrisk
poliklinikk (BUP) og Døgnavdeling for barn og ungdom. Sentret har
tilsatt to overleger og en Lege i spesialisering (LIS). BUP har i tillegg
til overlegestillingen ledig en LIS hjemmel som vil bli lyst ledig etter
ansettelse av overlege.
Upplysningar:
Verksamhetschef i Ragunda
Marie-Louise Oscarsson, 070-660 43 48
Verksamhetschef i Bräcke
Ulla-Britt Barcheus Olofsson, 070-378 47 17
Kontaktpersoner: Avdelingsleder Janne Lynghaug Kvalfors,
tlf. +47 984 33 240, avdelingsleder Bodil Slind, tlf. +47 991 04187
eller områdesjef Børge Nordås, tlf. +47 481 28 494.
Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk
søknadsskjema finnes på helgelandssykehuset.no/jobb
Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!
frantz.no
Overleger i Helgelandssykehuset vil ha mulighet til å delta i Helse
Nord sitt barnepsykiaterprogram og møte andre psykiatere innen
Helse Nord. Det er organiserte samlinger for barnepsykiatere i regi av
Helse Nord.
Välkommen med din ansökan
via www.offentligajobb.se
Referensnummer 1488/2014
För mer information www.offentligajobb.se
50
Den 1 december tog Praktikertjänst
över driften av Simrishamns Sjukhus.
Med anledning av detta söker vi nu
Medarbetare till
Sveriges viktigaste jobb
Skolläkare
Utbildningsförvaltningen, Elevhälsan
Sista ansökningsdag 26 januari
Elevhälsan den medicinska delen utökar med en ny
skolläkare.
Vill du bli en av oss?
Linköpings kommun
linkoping.se/arbete
P
I
F
C
SYCHIATRY
NVESTMENT
INANCIAL
ONSULTING
VI BEMANNAR
STOCKHOLM OCH
NORRLAND MED
PSYKIATRIKER
ROBERT FRISHAMMAR
[email protected]
070-561 41 60
Kardiologer
Geriatriker
Vi kommer även att ackreditera en ny
Hälsocentral/Vårdcentral i Simrishamn
och till denna söker vi
Distriktsläkare
Tjänstgöringsgrad enligt överenskommelse.
Vid frågor kontakta
tf VD Lena Larsson 073-377 14 17
Ansökan skickas senast 31 januari 2015 till
Praktikertjänst Närsjukhus
Personalavdelningen
272 81 Simrishamn
eller mailas till [email protected]
Divisjon Elverum - Hamar
Kirurgisk avdeling, Hamar
Kirurgisk avdeling i Hamar har seksjoner for karkirurgi, urologi,
gastrokirurgi og bryst- og endokrinkirurgi/plastikkirurgi.
All bryst-, endokrin- og karkirurgi, samt det meste av
urologien i Sykehuset Innlandet er sentralisert til avdelingen
på Hamar. Primære og sekundære brystrekonstruksjoner er et
satsningsområde for bryst- og endokrin/plastikkir. seksjon, og
det er planlagt at seksjonen skal ha ansvar for
vaktpostlymfeknutediagnostikk ved malignt melanom i hele
Sykehuset Innlandet.
Seksjonen har 2 plastikkirurger ansatt og vi søker med
dette en 3. dje plastikkirurg.
Overlege i plastikkirurgi
100 % fast. (Ref.nr. 2438345058)
Kontakt: Gunnar Tonvang, tlf. 0047 62 53 73 97 eller
Arnulf Kjos, tlf. 0047 62 53 74 55.
Søknadsfrist: 3. februar 2015.
Sykehuset Innlandet HF bruker elektronisk verktøy til rekruttering (Webcruiter).
Gå inn på våre hjemmesider www.sykehuset-innlandet.no for å søke stilling og for
fullstendig utlysningstekst. Søkere kan benytte legeforeningens søknadsskjema for
legestillinger, link til skjemaet ligger i Webcruiter.
Som hovedregel oppføres alle søkere på offentlig søkerliste. Søkere som anmoder om
å bli unntatt fra denne bes begrunne dette i søknaden. Dersom anmodningen ikke kan
tas til følge vil søker bli konferert før søkerlisten offentliggjøres.
For stillinger hvor det er pålagt ved lov med
norsk autorisasjon, kreves fremleggelse av
autorisasjonsdokumenter før tiltredelse.
frantz.no
Linköpings kommun söker
51
Fredrik
Världens bästa*...
medicinska chef,
Operation Umeå
Operationscentrum vid Norrlands
universitetssjukhus söker en ny medicinsk
chef inom anestesi.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Jämtlands läns landsting söker
distriktsläkare till
östersund, Brunflo hc
...med goda möjligheter till utveckling i
allmänläkarrollen.
Vi söker dig som stimuleras av organisations- och
kvalitetsutveckling i kreativa team. Vi är öppna för
att skräddarsy din anställning utifrån dina personliga
önskemål.
Upplysningar:
Åsa Torbjörnsson, Verksamhetschef
063-14 20 27 alt 072-566 23 60
E-post: [email protected]
Margaretha Lööf Johansson
Medicinskt ledningsansvarig, distriktsläkare,
070-215 32 46
Välkommen med din ansökan
via www.offentligajobb.se
Referensnummer 1730/2014
Överläkare, ST-läkare
sökes till Smärtenheten, Västerviks sjukhus
Västerviks sjukhus är ett komplett akutsjukhus mitt i centrum. Ett sjukhus med korta beslutsvägar och duktiga
medarbetare. Vår vackra stad vid kusten har mycket att
erbjuda. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
www.slso.sll.se
Vi söker en specialistläkare med
stort intresse för behandling av
patienter med ADHD
ADHD-mottagningen befinner sig i en spännande fas och
med din hjälp vill vi fortsätta utveckla vår verksamhet.
Mottagningens ledord är processorienterad, lösningsfokuserad
och innovativ psykiatrisk vård.
Här bedriver vi intensiv utveckling och implementering av
nya behandlingsprocesser för ADHD och samsjuklighet.
För att bemöta patienternas behov kring både kommunikation
och uppföljning av behandling pågår även vetenskaplig
utvärdering av nya behandlingsmodeller.
På ADHD-mottagningen är vi i framkant i vårt behandlingsoch utvecklingsarbete samtidigt som vi erbjuder välförankrad
psykiatrisk kompetens och erfarenhet. Vi vill göra skillnad
för våra patienter varje dag genom att erbjuda högsta kvalitet
och bästa behandling.
Läs mer om tjänsten och sök på
www.norrastockholmspsykiatri.se/jobb
Sista ansökningsdag 2015-01-21
För mer information www.offentligajobb.se
52
www.slso.sll.se
Hässelby akademiska vårdcentral söker
Specialist
i allmänmedicin
För ytterligare information kontakta gärna
Enhetschef Maria Persson, 070-16 55 126
SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73
SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-14-53211
Ansökes senast 15-01-31.
Utbildningsförvaltningen söker
SKOLLÄKARE
Vi utökar antalet skolläkare och söker därför dig
som vill arbeta halvtid i vår Centrala stödavdelning.
Läs mer på haninge.se
Haninge är inte bara skärgård. Här – 20 minuter från
huvudstaden – växer Haninge med bostäder i centrum,
ny stadsdel, handel och ny företagspark tillsammans
med dynamiskt företagande och högskoleforskning.
Välkommen till en spännande vardag där vi tar Haninge
in i framtiden.
ST-läkare
I Västerbottens läns landsting hittar du en väl
genomtänkt utbildning för ST-läkare. Utöver
det specialitetsspecifika programmet
erbjuder vi även LEKA - ett program med
ledarskap, ekonomi, kommunikation,
administration, etik och tid för etisk
reflektion.
Vi utlyser 55 ST-befattningar inom olika
specialiteter vid Norrlands
universitetssjukhus, Skellefteå och Lycksele
lasarett samt inom primärvården i länet.
Läs mer om tjänsten och vår värld på
www.vll.se/ledigajobb
Looking for a new
challenge in 2015?
Discover fantastic jobs
in New Zealand, Australia
and the Gulf!
Head Medical recruit Consultants and
GPs for permanent and fixed-term
roles throughout the world.
Whatever your professional and
personal goals, we offer the
opportunity to combine career
development with an exciting
lifestyle overseas. We have a
diverse range of positions to
choose from and have helped
relocate many Swedish Doctors.
If you are interested in career
progression, a working holiday,
or simply a change in environment,
contact us and let us help you find the
perfect new job for the New Year!
headmedical.com
+44 (0)131 226 2200
[email protected]
*Hälsa 2020
53
Läkarstudent? Jobba med ungas hälsa!
Stärk unga till att själva ta kontroll över sin hälsa! Undervisa
gymnasieelever om kroppen och hur den påverkas av droger.
Du får utbildning inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi samt pedagogik. Du får sedan en ersättning
från 200 kr per undervisningstillfälle du håller.
Nästa utbildningsdag är den 21 februari 2015
Läs mer och ansök på www.stiftelsenchoice.se
Ersta sjukhus kirurgklinik söker:
Överläkare/ Specialistläkare kirurgi
Inom proktologiområdet har vi på Ersta sjukhus sedan flera
år tillbaka pågående forskning och kliniskt utvecklingsarbete.
Vi behöver nu rekrytera för framtiden och söker dig som vill
vara med och utveckla vår proktologiska verksamhet vidare.
Vi söker dig som är specialistläkare/överläkare i kirurgi med
kolorektalkirurgisk inriktning. Det är meriterande om du
har erfarenhet av forskning.
Om du har frågor, kontakta:
Stefan Carlens, verksamhetschef, [email protected]
eller Erik Syk, sektionsansvarig kolorektal kirurgi,
[email protected]
Sista ansökningsdag: 25 januari 2015
Läs mer och sök tjänsten på www.erstasjukhus.se
under ”lediga jobb”.
Runby vårdcentral söker
Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum
Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/
jobb
job.rn.dk
Verksamhetschef och
distriktsläkare
Eftersom en av oss går i pension och nuvarande
verksamhetschef har fått uppdrag som studierektor
behöver vårdcentralen två specialister i allmän
medicin som vill vara med och fortsätta driva och
utveckla verksamheten.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfunge
rande privat vårdcentral belägen nära Upplands
Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade
patienter. Upptagningsområdet består av blandad
bebyggelse med befolkning i alla åldrar.
Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare,
1 STläkare, 1 ATläkare, 4 distriktssköterskor,
1 sjuksköterska, 2 undersköterskor och 2 sekrete
rare/receptionister.
Tillträde under våren eller enligt överenskommelse.
För mer information och ansökan senast 6 februari
Reservelæge
i introduktionsstilling
(första delen av ett ST-block i klinisk onkologi) ved Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital
Tjänsten motsvarar första året i det danska ”ST-block”
i klinisk onkologi. Därefter följer den så kallade ”huvudstillingen”, som omfattar resterande ST-block på 5 år.
Intresserad ? Läs mer på:
www.rn.dk/Genveje/Karriere/Ledige-job.aspx
Välkomman at kontakta prof., klinikchef Ursula Falkmer, e-mail [email protected] eller telefon:
+46 706022913
Verksamhetschef Dr Jörgen Syk, [email protected]
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø www. job.rn.dk
54
Spännande doktorandtjänst med
inriktning på farmakologi och klinik
i ett psykiatriskt translationellt forskningsprojekt
(http://www.med.uio.no/norment/) utlyses vid
Universitetet i Oslo.
For fullstendig utlysingstekst, se
www.uio.no/om/jobb/ledige-stillinger/
Division opererande specialiteter söker
www.slso.sll.se
Brommaplans vårdcentral söker
Urologöverläkare
Specialist
i allmänmedicin
Vill du veta mer kontakta verksamhetschef
Mikael Bergenheim, tfn 054-61 56 72 och
sektionschef urologi Ali Mustaffa,
tfn 054-61 74 69.
För ytterligare information kontakta gärna
Verksamhetschef Gerd Tinglöf Engström, 070-484 19 85
SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-14-53213
Ansökes senast 15-01-31.
till kirurgkliniken, Karlstad
Läs mer om tjänsten på
www.liv.se/jobb
Proffice Care är ett av de största bemannings- och rekryteringsföretagen för
vårdpersonal. Vi har lokal förankring i Sverige och Norge med lång erfarenhet av
bemanning och rekrytering. Våra kunder finns i den offentliga sektorn och bland
privata vårdgivare av alla storlekar.
Radiologer sökes
Uppdrag i hela Sverige under 2015.
Kontakt: Linda Nilebo, 070-247 59 71 eller
Susanne Granholm, 073-320 57 85.
[email protected]
Läs mer på www.profficecare.se.
5 Husläkare Sollentuna söker
Två läkarchefer
Medicinska specialistkliniken, Motala
Är du legitimerad läkare med intresse för internmedicin
eller palliativ medicin och akutgeriatrisk verksamhet? Vill
du använda din kompetens som ledare för att vara med
och utveckla Lasarettet i Motala?
Vi behöver dig som vill vara en av våra tre läkarchefer!
Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2015.
Distriktsläkare
5 Husläkare är en väletablerad mottagning belägen i
Sollentuna sjukhus, nära pendeltåg och bussar, med
väl upparbetade rutiner och motiverade, engagerade
medarbetare. Vi har diabetes-, astma- och tobakssköterska. Även kurator samt inom kort psykolog.
Vi söker dig som vill vara med och utveckla vår vårdcentral.
För mer information och ansökan senast 18/1 2015
Verksamhetschef Dr Marilyn Frej, [email protected]
5 Husläkare, Nytorpsvägen 10, 191 35 Sollentuna
08-123 172 00
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
55
Specialist i Psykiatri
sökes till klinik i centrala Stockholm, 50-75%
www.wemind.se
Allmänpsykiatrisk mottagn med KBT-specialitet, tillträde snarast.
Vid intresse: Kontakta [email protected], 070-746 80 31
Specialistläkare/Överläkare,
LUS, Kvinnokliniken, Umeå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
Nybro
Inför övergången till hälsovalet kalmar län söker
söker läkarhuset prima i nybro en sjuksköterska.
Gärna med DSK I
och
/eller Astma kompetens.
ST-LÄKARE
ALLMÄNMEDICIN
Tillsvidare.
ÖK. arbetsvillkor.
Tillsvidare, tjg
50-100%.Heltid/deltid
Bra lön ochefter
flexibla
1/3-11
ÖK.
Tillträde 1 Tillträde
april 2015
ellereller
efterefter
överenskommelse.
ansökningsdag
15/1-11.2015.
SistaSista
ansökningsdag
29 februari
Vi söker också en ssk för sommarvikariat heltid under V24-28.
Upplysningar distriktsläkare Jilany Shafig 070-259 38 51
Upplysningar distriktsläkare Jilany Shafig 070-2593851
www.lakarhusetprima.se
• E-post: [email protected]
E-post [email protected]
www.lakarhusetprima.se
www.slso.sll.se
BUP Konsultenheten Sachsska söker
*Hälsa 2020
Husläkare
till vår trevliga husläkarmottagning centralt på Östermalm
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin, med erfarenhet från
liknande arbete. Du kommer till en väletablerad klinik som varit
verksam på samma ställe i 23 år. Vi tror att du är social och uppskattar kontakten med kollegor, liksom med vår trevliga och kompetenta
personal. Goda villkor erbjudes. Arbetstid och tillträde enligt överenskommelse.
Hör av dig till Dr Jan Arlestig på Email:
[email protected] eller på tel. 0708-40 15 60,
Sibyllekliniken, Karlavägen 56, 114 49 Stockholm.
region halland söker
Ögonläkare
till Hallands sjukhus Halmstad och Varberg
Vi söker legitimerade läkare med specialistkompetens
inom ögonsjukdomar och med bred erfarenhet av
mottagningsarbete.
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Läkemedelsverket verkar för säkra och
effektiva
läkemedel
av god
kvalitet
Läkemedelsverkets uppgift
är att
se till att den
enskilde
samt bidrarsamt
till utvecklingen
av får
folkpatienten, hälso- och sjukvården
djursjukvården
och djurhälsan,
hälsoochkvalitet.
sjukvården,
tillgång till säkra och effektiva
läkemedel
av god
den medicinska forskningen och
industrin i Sverige och Europa.
Läkare till Läkemedelsverket
Kliniska prövningar och licenser
Vill du bidra med din kliniska kompetens i ett
vetenskapligt sammanhang?
För utredning och beslut om tillstånd för kliniska
läkemedelsprövningar sökes
•
Två specialistläkare i internmedicin
•
En specialistläkare i hematologi
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Läs mer och ansök via www.lakemedelsverket.se.
Etableringar
och överlåtelser
Ersättningsetablering
Kirurgi, Stockholm.
2013-05-14
Rubrik_1sp.indd 1
Nuvarande ägare vill gå i pension.
www.vårdgivarguiden.se
DiareNr: 1408-1096 SLL.
Utannonseras 20/11-14 till
14/1-15.
Dr Evert Sundien
08-641 34 37 eller
070 66 042 69.
56
08:50
Varje dag dör 1400 barn
av sjukdomar orsakade
av smutsigt vatten
Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten!
SMS:a VATTEN till 72980 för att
skänka 50 kronor.
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
n kalendarium
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, medlemsmöte
måndagen den 19 januari, kl
19.00, sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund
Bengt Midgren: Polio, andningsförlamning och övertrycksventilering – ett paradigmskifte för 60 år sedan
Överläkaren Björn Hammar får 2014 års vandringspris för sin höga
nivå i strävan att utbilda och handleda ST-läkarna.
Björn Hammar får ST-läkarnas
pris för pedagogiska insatser
ST-läkarna på ögonkliniken
vid Skånes universitetssjukhus delar årligen ut ett vandringspris som ska premiera
en person som under året,
oberoende av yrkestillhörighet, utfört stora utbildningsinsatser.
2014 års pris går till Björn
Hammar med följande motivering: »Björn Hammar är en
person som med sina enastående pedagogiska ansträngningar alltid håller en mycket
hög nivå i sin strävan att utbilda och handleda klinikens
ST-läkare. Han är ett föredöme för andra genom att alltid
vara tillgänglig för konsultation och diskussion, avseende
såväl banala som komplicerade patientfall, och att han genom sitt ödmjuka förhållningssätt förmedlar den kliniska fingertoppskänslan vid
svåra bedömningar. Det som
särskilt utmärker Björn
Hammar är att han återkommande anstränger sig utöver
det som förväntas av honom,
oavsett utbildningsmomentets karaktär.« n
Olle Ringdén belönas
för pionjärarbeten
Nya docenter vid
Lunds universitet
Olle Ringdén, professor
i transplantationsimmunologi vid avd för
terapeutisk
immunologi
och Centrum
för allogen
Olle Ringdén
stamcellstransplantation, Karolinska
institutet, har tilldelats
Sheikh Hamdan Bin Rashid
Al Maktoum Award for Medical Sciences, Dubai. Han får
priset för sina många pionjärarbeten inom immunologi
och stamcellstransplantation
som räddat livet på tusentals
patienter. Priset delas med
professor Carl June, USA,
som belönas för att ha introducerat chimeriska antigenreceptorer (CARS). n
Vid medicinska fakulteten,
Lunds universitet, har som
docenter antagits Maria
Haak i gerontologi, AnnCathrin Jönsson och Bibbi
Thomé i hälsovetenskap,
Alexandru Schiopu i experimentell kardiologi samt
Malin Wennström i neurobiologi. n
Avlidna
Ingemar Block, Tvååker,
76 år, död 7 december
Lena Grahnquist, Bromma,
56 år, död 3 december
Stig Sténson, Uppsala, 87 år,
död 20 november
Edda Törnquist, Stockholm, 92 år, död 21 november
Lennart Wählby, Fayance,
Frankrike, 71 år, död 10 oktober
LKT1501.indd 57
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagsdebatt den 20 januari,
kl 18.00, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Varför sover vi?
Föreläsning och frågestund
ledd av Danielle Friberg,
sömnspecialist och ansvarig
för sömnlaboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge
För mer information, se
www.sls.se eller kontakta
e-post: [email protected]
Ingen föranmälan krävs
Malmö Läkareförening, föreläsning i Bengt Zederfeldts
föreläsningsfond, tisdagen
den 20 januari, Lilla lokalen,
plan 1, MFC, Jan Waldenströms gata 5, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Program
17.00 Samling
17.30 Nils Uddenberg: Psykiatrins utveckling med skånska
aspekter
18.45 Buffé på Locus Medicus
Malmoensis
Förhandsanmälan till föredrag och måltid är nödvändig
och görs senast den 15 januari
per e-post: [email protected]
eller fax 040-92 47 77
Akutkirurgiska dagarna
2015, 19–20 mars, Birkeaulan, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Det första nationella mötet
kommer bl a att belysa aspekter på diagnostik, behandling, utveckling, utbildning,
kompetens och organisation
Kursledare: Folke Hammarqvist, Gabriel Sandblom och
Johan Ungerstedt
Deltagaravgiften är 400 kr
(exkl moms)
För ytterligare information,
kontakta e-post: ingela.
[email protected]
Sista anmälningsdag är den
16 januari
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Intresseförening för
barn och läkemedel
Svenska barnläkarföreningen (BLF) har tagit initiativet
till att bilda en intresseförening för barn och läkemedel
som ska främja kunskap om
och utveckling av läkemedel
och deras användning hos
barn och ungdomar. Intresseföreningen är öppen för alla
läkare och andra yrkesgrupper med intresse och engagemang inom området.
Utveckling av läkemedel
för barn och ungdomar har
under senare år fått ökad
uppmärksamhet från medicinskt och politiskt håll.
Inom EU har ändrade regler
gynnat läkemedelsutveckling
inom det pediatriska området, men samarbete nationellt med förgreningar på
nordisk och internationell
nivå är nödvändigt. Intresseföreningen är nu i en startfas
och vi bjuder därför in läkare
och andra yrkesgrupper att
anmäla intresse för att medverka till föreningens bildande och vidare utveckling.
Anmälan görs per e-post:
[email protected]
Föreningens första medlemsmöte planeras till Barnveckan 2015 som äger rum
20–23 april i Stockholm. n
SPLF:s fullmäktigemöte 2015
Svenska privatläkarföreningens fullmäktigemöte äger rum
lördagen den 11 april, kl 09.00,
på Spårvagnshallarna, Birger
Jarlsgatan 57 A, Stockholm.
Enligt föreningens stadgar
äger även andra föreningsmedlemmar än fullmäktige
rätt att närvara och yttra sig
vid mötet. Observera att endast utsedd delegat/suppleant äger rösträtt på fullmäktigemötet.
Motioner väckta av lokalavdelning eller enskild föreningsmedlem ska vara styrelsen tillhanda senast den 11
februari under adress SPLF,
Box 5610, 114 86 Stockholm. n
57
2014-12-22 10:14
medlem
AT-mässa
Ch ef
AT-mässan är en unik chans för dig
Lägg grunden för ditt ledarskap
Välkommen till Sacos inspirerande
lunchseminarier på följande orter:
Västerås den 12 mars
Lund den 19 mars
Göteborg den 15 april
Umeå den 6 maj
www.lakarforbundet.se/chef
e
r
a
g
a
t
Fö re
Våga tro på din affärsidé och ditt
varumärke – nå högre resultat i din
affär
Du som är medlem i Läkarförbundet är
välkommen till Sacos eftermiddagar om
företagande i:
Västerås den 12 mars
Lund den 19 mars
Göteborg den 15 april
Umeå den 6 maj
som studerar på de tre sista terminerna
på läkarutbildningen, att hitta din kommande AT-placering.
På plats finns AT-rekryterare och representanter från flera arbetsgivare runt om
i landet. Läkarförbundet föreläser om AT
och om dina villkor ute på arbetsplatsen.
Vi berättar också om hur Läkarförbundet
kan stötta dig som nybliven läkare.
Arrangör: Medicine Studerandes Förbund i samarbete med Läkarförbundet
och Läkartidningen.
Örebro 26/1 kl. 17.00
Campus USÖ
Göteborg 27/1 kl 18.00
Academicum, Medicinaregatan 13
Vill du få inspiration av andra läkares
karriärval, mingla och knyta kontakter
med potentiella arbetsgivare?
Läkarförbundet och Läkartidningens karriärkvällar och mässor är kostnadsfria för
dig som är medlem.
Östersund den 19 febuari
Malmö den 26 mars
Stockholm den 9 maj (heldag)
Örebro den 1 oktober
Göteborg 24 oktober (heldag)
Gävle 12 november
Information och anmälan:
www.lakarforbundet.se/karriar
Malmö 28/1 kl. 18.00
Mässområdet utanför CRC aula
Linköping 29/1 kl. 17.00
Nils-Holgersalen
Umeå 3/1 kl. 17.00
Bergasalen, NUS
Uppsala 4/1 kl. 17.00
Blåsenhus, von Kraemers Allé 1a
www.lakarforbundet.se/egenforetagare
Karriärkvällar
och mässor
Stockholm 5/3 kl. 17.00
Berzeliuslaboratoriet, Stora skrivsalen
Examenspresent?
Gör ett besök i vår medlemsbutik. Här hittar du bland annat
smycken, manschettknappar och
slipsnålar som visar att bäraren
är läkare. Välkommen in på:
www.lakarforbundet.se/medlemsbutik
Svara på e nkät
Hjälp oss ranka fortbildningen
4500 medlemmar som arbetar inom anestesi, barnmedicin, bild- och funktionsmedicin, internmedicin, kirurgi och psykiatri, har tidigare fått ett mejl med en enkät om
fortbildningsranking. Nu sänder Läkarförbundet ut den som pappersenkät till dem som
inte svarat. Tag chansen att på detta sätt påverka läkares möjligheter till fortbildning.
Läs mer på: www.lakarforbundet.se/fortbildningsranking
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • [email protected]
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]
58
SLF1501.indd
1 pgivår.indd 158
2014-12-22
10:25
2014-12-18
10:27:42
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
n Järnbrist
Stockholm 17 mars
n Hjärtstopp
n E-läkekonst
n Astma
Stockholm 14 april
Stockholm 15 april
Stockholm 6 maj
n Förmaksflimmer
Stockholm 9 september
n Psykotiska syndrom
Stockholm 14 oktober
n Fysisk aktivitet vid sjukdom
Stockholm 18 november
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
2
LKT1448a002_Symposier.indd
1
Symposier2015.indd 2
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
2014-11-17
2014-11-13 11:02
11:30
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
Talare meddelas inom kort
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson,
Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv distriktsläkare
Björn Eriksson, Gustavsberg
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Utställare:
2
Järn_267mm.indd 2
LKT1501a003_Jarn_Bak.indd
1
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
2014-12-19 14:33
14:30
2014-12-22

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Minnesord Anders Forsman

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Läs sammanfattning från seminarium - Bristol

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Cykla bort behovet av operation

Bells pares ger resttillstånd hos 30 procent av