Identifiering och test av alternativa kriterier av begreppet ”kris i

Transcription

FOI MEMO
Projekt/Project
Sidnr/Page no
Studie av allvarliga historiska händelser för
scenarioutveckling i nationell risk- och
förmågebedömning
1 (98)
Projektnummer/Project no Kund/Customer
E13450
MSB
FoT-område
Handläggare/Our reference
Datum/Date
Memo nummer/number
Björn Nevhage och Lena Molin
2015-05-15
FOI Memo 5326
Identifiering och test av alternativa kriterier av begreppet ”kris i samhället”
Sändlista/Distribution:
Magnus Winehav, MSB
David Källström, MSB
Författare:
Björn Nevhage
Lena Molin
Misse Wester
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
2 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
1 Sammanfattning
Föreliggande rapport ingår som en delleverans i ett projekt som FOI genomför på uppdrag av
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). MSB gav FOI i uppdrag att analysera
begreppet ”kris i samhället”. Rapportens resultat baseras till största del på en omfattande
litteraturstudie av vetenskapligt publicerad litteratur inom området kris i samhället samt
erfarenheter av två historiska händelser: Salmonellaepidemin i Alvesta och Branden på Stadt i
Borås.
Rapporten presenterar en alternativ syn på begreppet ”kris i samhället” genom att introducera
11 kriterier. Kriterierna ska vara användbara i arbetet med att ta fram scenarier i NRFB som
dels pekar framåt och som dels tillför ett perspektiv där erfarenheter från redan inträffade
händelser tas tillvara.
Kriterierna är:
1. En kris är en temporär process, händelse, situation, fenomen eller tillstånd
2. En kris sker i ett socialt system
3. En kris upplevs av någon aktör
4. En kris upplevs som ett avbrott från en normal situation
5. En kris upplevs hota grundläggande (skydds)värden
6. Under en kris upplevs det att det finns, eller kan uppstå, brister i hanteringen
7. En kris upplevs hota legitimiteten
8. En kris upplevs som unik
9. En kris upplevs som komplex
10. Under en kris upplevs stora osäkerheter
11. Under en kris upplevs det vara svårt att dra fundamentala lärdomar
Kriterierna testades mot de två utvalda händelserna och den definition av ”kris i samhället”
som används inom NRFB. NRFB:s definition bygger på regeringens definition av ”kris i
samhället”. Testet visade att kriterierna preliminärt är relevanta för att beskriva en kris i
samhället.
Kriterierna är tänkta att fungera som en utgångspunkt för att ta fram ett slags stress-test på det
nationella krishanteringssystemet. De elva kriterier som vi här presenterar har visat sig vara
intressanta om MSB vill utreda om krishanteringen fungerar väl eller inte.
Rekommendationen är således att dessa kriterier utgör en startpunkt för de områden eller
händelser MSB på något sätt vill förbättra före, under eller efter en kris. På detta sätt behöver
inte en händelse vara utgångspunkten för att konstruera exempelvis ett scenario. Startpunkten
kan istället vara att utgå från faktorer som visat sig vara viktiga för krishantering i tidigare
händelser och på så sätt använda dessa för att arbeta sig bakåt för att se vilka händelser som
skulle kunna leda till eller förhindra att dessa svårigheter uppstår igen.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
3 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Innehållsförteckning
1
Sammanfattning
2
2
Bakgrund, syfte och läshänvisning
4
3
Litteraturstudiens övergripande resultat
7
4
Jämförelse med den definition av ”kris i samhället” som används inom NRFB
15
5
Test av kriterierna utifrån empirisk data
18
6
Diskussion
31
7
Referenser
33
8
Bilaga A Litteraturstudie ”Begreppet kris i samhället – identifiering av alternativa
kriterier”
38
9
Bilaga B ”Salmonellaepidemin i Alvesta 1953”
64
10
Bilaga C ”Branden på Stadt i Borås 1978”
77
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
4 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
2 Bakgrund, syfte och läshänvisning
Föreliggande rapport ingår som en delleverans i ett projekt som FOI genomför på uppdrag av
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). MSB gav FOI i uppdrag att analysera
begreppen kris och nationell händelse. I dialog med MSB har detta arbete utvecklats till att
analysera den befintliga definitionen av begreppet ”kris i samhället”, och identifiera
alternativa kriterier för begreppet. I arbetet ingår också att testa dessa kriterier mot ett urval av
historiska händelser och den definition av ”kris i samhället” som MSB använder sig av i deras
arbete med den nationella risk- och förmågebedömningen (NRFB). NRFB:s definition bygger
på regeringens definition av ”kris i samhället”1.
Bakgrunden till detta är att MSB ser ett behov av att revidera sina befintliga identifieringsoch urvalskriterier inom ramen för den Nationella risk- och förmågebedömningen (NRFB).
Dessa kriterier sätter ramarna för vilka risker och andra oönskade händelser de väljer för
djupare analys.
Inom NRFB används två identifieringsoch urvalskriterier: 1) kris i samhället och 2) nationell
händelse enligt följande:
1) en kris i samhället är en händelse som:
 drabbar många människor och stora delar av samhället,
 hotar grundläggande värden och funktioner,
 är oväntad, utanför det vanliga och vardagliga,
 inte kan hanteras med normala resurser och organisation,
 kräver samordnade åtgärder från flera aktörer för att lösas” (MSB, 2013)
Enligt denna definition innebär det att varje händelse som drabbar många, sker oväntat, inte
kan hanteras med vardagliga medel, och kräver en viss samordning mellan olika aktörer, kan
betraktas som en kris i samhället.
2) en nationell händelse är en händelse som leder till:
 minst 30 omkomna eller allvarligt skadade personer,
 direkta kostnader om minst 750 miljoner kr eller
 mycket allvarliga politiska eller sociala följder med avseende på t.ex.:
 de sätt människor förolyckas på
 hur maktlösa människor är i förhållande till händelsen
 vem/vilka som bär det politiska ansvaret
 hur stor oro i samhället händelsen orsakar
 vilket hot händelsen utgör mot rikets ledning (MSB, 2013)
Den sista punkten (”mycket allvarliga politiska eller sociala följder med avseende på t.ex.”),
är till skillnad från de första två, mycket svår att kvantifiera.
1
Regeringens definition återfinns i regeringens skrivelse 2009/10:124 Samhällets krisberedskap – stärkt
samverkan för ökad säkerhet” (Skrivelse2009/10:124, 2010).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
5 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
MSB uttrycker att det finns stora problem när det gäller avgränsningar utifrån ovanstående två
kriterier. Tre betydande svårigheter är:
1. Antalet händelser som faller inom ovanstående kategorier blir enormt då dessa
kriterier passar in på ett stort antal händelser.
2. Typen av händelser som kan påverka politiska eller sociala skeende anges inte i
klartext, utan förväntas uppskattas på ett synnerligen otydligt sätt.
3. Händelser som i sig själva eller i sina konsekvenser inte är avgränsade i tid gör att det
blir svårt att utskilja en specifik händelse, samt de specifika konsekvensernas
egenskaper, från andra förändringsprocesser i samhället.
Det finns alltså ett behov av alternativa avgränsningar och skärningar. Syftet med denna
rapport är att bredda synen på vad som utgör en samhällskris framför allt i arbetet med den
nationella risk- och förmågebedömningen.
Rapportens resultat baseras till största del på en omfattande litteraturstudie av vetenskapligt
publicerad litteratur inom området kris i samhället. Fokus för litteraturstudien var att
identifiera hur begreppet ”kris i samhället” har definierats och beskrivits.
Litteraturstudien resulterade i en lista med 11 alternativa kriterier för begreppet ”kris i
samhället”2. Kriterierna jämfördes sedan mot MSB:s befintliga definition av ”kris i samhället”
samt testades mot två inträffade händelser: Salmonellaepidemin 1953 och Branden på Stadt i
Borås 1978.
Den här rapporten består av en huvuddel och tre bilagor. Huvuddelen är en sammanfattning
av litteraturstudien - där kriterierna övergripande presenteras - samt en jämförelse mellan
litteraturstudiens resultat och NRFB:s definition av ”kris i samhället”. Dessutom testas
kriterierna mot de två händelserna och en diskussion förs om det avtryck händelserna gjort i
svensk krisberedskap. Huvuddelen är skriven så att en läsare ska kunna ta till sig resultatet
från litteraturstudien, jämförelsen och testet. Men för en djupare förståelse över vad som
ligger bakom de identifierade kriterierna uppmanas läsaren att studera bilaga A. Detsamma
gäller bilagorna B och C där detaljerade beskrivningar av de två händelserna och de avtryck
de gjort på krishanteringssystemet återfinns.
Tänkt användningsområde
Inom ramen för arbetet inom den nationella risk- och förmågebedömningen (NRFB) har MSB
tidigare valt ut ett antal händelser som olika aktörer arbetat med för att på så sätt identifiera
hur en sådan kris skulle påverka samhället. Vi föreslår en annan arbetsmetod för att välja ut
dessa händelser. Istället för att använda ovanstående definition på vad som utgör en kris,
fokuserar vi på att ta fram kriterier som kan användas för att identifiera situationer som kan
utvecklas till kriser. Syftet är att dessa kriterier kan användas för att arbeta bakåt – istället för
att identifiera ett antal händelser som kan leda till ett antal oönskade konsekvenser, ser vi att
det kan vara mer användbart för det förebyggande arbetet att istället identifiera vilka
konsekvenser som kan leda till en eskalering av en viss händelse och att det är dessa man bör
2
Litteraturstudien återfinns i sin helhet i Bilaga A Litteraturstudie ”Begreppet kris i samhället – identifiering av
alternativa kriterier”
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
6 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
öva på att undvika. På detta sätt spelar typen av händelse mindre roll, utan arbetet fokuserar
på att minska de negativa konsekvenserna oavsett vad det är som inträffar.
Exempelvis kan det vara så att MSB inom ramen för den nationella risk- och
förmågebedömningen vill identifiera svagheter inom delar av krishanteringen. Här går det att
tänka sig att arbetet med scenarier inom NRFB då tar sin utgångspunkt i att formulera vad
som bör undvikas. Istället för att arbeta med en typhändelse, exempelvis översvämning,
inriktas arbetet istället på att välja ut exempelvis fem kriterier och ser vilka händelser som
skulle kunna leda fram till den typen av konsekvenser. En utgångspunkt kan vara en unik
händelse som leder till att det blir ett avbrott i normala funktioner, där konsekvenserna
visserligen är tillfälliga men där det är nödvändigt att många aktörer måste involveras i
krishanteringen. Här spelar det ingen roll om det är en jordbävning, en terroristattack eller en
större olycka som ligger till grund för krisen. Istället blir fokus satt på hur aktörer samarbetar
och hur ansvarsfördelningen mellan aktörer ser ut; arbetet med tillfälliga konsekvenser ska
koordineras och vad som krävs för att återgå till normaltillståndet, samt hur
erfarenhetsåterföringen efter en sådan händelse ser ut; och vilka mekanismer som finns för att
kunna förutse eller identifiera att det är en kris som inträffat. Här är det viktigt att identifiera
både det operativa men även förebyggande/efterbyggande arbetet för att lärandet utifrån
NRFB ska bli så omfattande som möjligt.
Kort sagt är dessa kriterier – som bygger på lärdomar från många olika discipliner – tänkta at
fungera som ett underlag till en slags stress-test på det nationella krishanteringssystemet. Då
dessa elva kriterier har identifierats som centrala för en lyckad, eller misslyckad, krishantering
är det viktigt att dessa beaktas och dras till sin spets för att verkligen testa det nationella
krishanteringssystemet.
Angreppsättet vi föreslår är också ett sätt att möta problemet med den långa listan på
händelser som MSB har inom NRFB. Genom denna metod växlar vi fokus från händelsen
som helhet till sammansättningen av faktorer som sammantagna ger krishanteringssystemet
maximal press utifrån den kombination av faktorer som valts.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
7 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
3 Litteraturstudiens övergripande resultat
Litteraturstudien syftar till att belysa och analysera begreppet ”kris i samhället”, och återfinns
i sin helhet i bilaga A. Bilaga A tar upp generella aspekter för definitioner inom
samhällsvetenskap och kris i samhället och sätter kriser i relation till dagens komplexa
samhälle. Besläktade och liknande begrepp presenteras och särskiljs från begreppet kris.
Sedan presenteras några explicita definitioner av begreppet kris i ett samhällsperspektiv, samt
de alternativa identifierade kriterierna. I föreliggande kapitel finns en sammanfattning av
Bilaga A Litteraturstudie ”Begreppet kris i samhället – identifiering av alternativa kriterier”.
Sammanfattningen fokuserar främst på de identifierade kriterierna, eftersom det bedöms vara
tillräckligt för att kunna förstå och ta till sig jämförelsen mot NRFB:s definition och testet av
de två händelserna.
Men först beskrivs här några viktiga avgränsningar i litteraturstudien, och det förs ett
resonemang om skillnaden mellan katastrofer, risker och kriser.
3.1 Avgränsningar i litteraturstudien
Ordet kris förekommer i alla möjliga sammanhang: i dagligt tal, massmedia, akademiska
texter och policydokument för att nämna några. Litteraturstudien täcker inte in alla dessa
sammanhang och perspektiv, utan fokuserar främst på akademiska texter (och till viss mån på
policydokument i de fall då dessa refereras till i litteraturen) som berör begreppet ”kris i
samhället”. Litteraturen inkluderar ett 90-tal dokument, främst vetenskapligt granskade
artiklar, böcker och avhandlingar inom området samt i vissa fall lexikon. Men trots det
omfattande materialet är det ingen heltäckande genomgång, eller analys, av samtliga
definitioner inom samhällsvetenskap i allmänhet eller definitioner av kris i synnerhet. Snarare
syftar genomgången till att presentera och beskriva några, för MSB och deras arbete med
Nationella risk- och förmågebedömningar (NRFB), särskilt viktiga aspekter när de ska
definiera vad en kris i samhället är. MSB har till uppgift att utveckla det svenska samhällets
förmåga att förebygga och hantera olyckor och kriser, och definition av kris i samhället utgör
en av grundpelarna för detta arbete. Litteraturstudien belyser därför kris i samhället främst ur
ett beslutsfattarperspektiv.
3.2 Katastrof och risk är inte detsamma som kris
Litteraturen avspeglar en stor variation av befintliga definitioner av kris, och visar på att det
inte finns konsensus kring en specifik definition. Dock återkommer vissa kriterier, vilka vi
återkommer till längre ned. Flera forskare har gjort samma analys (se exempelvis Holsti,
1972; Lebow, 1990, p. 7; NyBlom, 2003; Pauchant and Douville, 1993). Men detta fenomen
är inte specifikt för begreppet kris. Detsamma gäller liknande begrepp som exempelvis
katastrof (engelska: ”disaster”, ”catastrophe” eller ”emergency”) och risk (engelska: ”risk”).
Det blir, enligt oss, ännu besvärligare när dessa begrepp används synonymt.
Vad är det då som möjligtvis skiljer kriser, katastrofer och risker åt? Vår syn är enligt
följande: En risk är något som ännu inte har inträffat; det är snarare en bedömning av en
möjlig händelse eller företeelse. När risker analyseras är det vanligt att tre frågor ställs: Vad
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
8 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
kan hända? Hur sannolikt är det? Vilka konsekvenser får det om det inträffar? (Kaplan and
Garrick, 1981).
En katastrof, däremot, har inträffat och är på så sätt en risk som har besannats. Underförstått
innebär en katastrof oftast stora negativa konsekvenser. Även fast det kan vara svårt att exakt
avgränsa en katastrof i tid och geografiskt rum har den ofta en början och ett slut och är
kopplat till en, eller flera, geografiska platser.
Det slutgiltiga resultatet av en kris, däremot, behöver enligt oss inte innebära några negativa
konsekvenser; det kan rent av leda till positiva konsekvenser. En kris kan vara en vändpunkt
som kräver nya lösningar - lösningar som kanske leder till positiva och bestående
förändringar. Men initialt är krisen något negativt, och innebär någon form av stress. Ta en
skilsmässa som exempel. En skilsmässa är för många en kris, som innebär ett påslag av
stresshormoner. Men i många fall leder en skilsmässa till ett slutresultat som innebär en
positiv utveckling där inblandade parter upplever en lyckligare tillvaro.
Vissa ser en katastrof som ”a crisis with a bad ending” (se Boin, 2005) men vi tycker inte att
detta synsätt alltid kan appliceras. Det finns exempel på händelser som nog skulle
klassificeras som katastrofer men inte nödvändigtvis som kriser. Ett exempel på detta är en
jordbävning där ett stort antal personer omedelbart avlider, men där ansvariga aktörer hanterar
situationen på ett bra sätt vilket gör att det inte uppstår ytterligare negativa konsekvenser. En
sådan situation skulle nog klassas som en katastrof men inte en kris. På liknande sätt behöver
en kris inte leda till en katastrof.
En annan skillnad mellan kris och katastrof är att det kan vara svårare att veta när en kris
börjar och slutar, samt att avgränsa den till en, eller flera, geografiska platser. En kris kan
drabba ett system, exempel ett finansiellt system, vilket inte nödvändigtvis måste ha en
avgränsning i det geografiska ”rummet”. Vidare anser vi att en kris är en upplevelse av en viss
situation, händelse, tillstånd mm vilket gör att olika personer kan definiera det som en kris vid
olika tidpunkter. Detta är analogt med synsättet att ” det endast är de som befinner sig i/eller
upplever en kris som kan definiera det som en kris”.
Katastrofer är till viss del mer objektiva än kriser. Exakt var gränsen för en katastrof går råder
det kanske inte konsensus kring, men det finns troligtvis en sådan gräns som de flesta skulle
ställa sig bakom. Ett stort antal döda kan nog klassas som en katastrof, men om den exakta
siffran är 30 eller 3000 personer beror på vem eller och var i systemet detta bedöms. 30 döda
för en hel nation kanske inte i alla lägen är en katastrof men för ett mindre samhälle kan det
vara förödande och hota existensen. I en kris kan konsekvenser både bli positiva eller negativa
beroende på hur ansvariga aktörer hanterar den. Det är oftast svårare att hävda att en katastrof
är positiv, men givetvis kan en sådan leda till åtgärder som stärker skyddet mot framtida
katastrofer vilket i sig är något positivt.
Nu kommer vi att presentera de identifierade kriterierna för begreppet ”kris i samhället” som
vi har funnit i litteraturen.
3.3 Identifierade kriterier för begreppet ”kris i samhället”
I litteraturstudien har vi identifierat 11 alternativa kriterier för begreppet ”kris i samhället”,
som vi har formulerat enligt följande:
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
9 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Litteraturstudien ger inte svar på huruvida samtliga kriterier måste vara uppfyllda för att det
ska kunna klassas som en kris i samhället. För detta krävs det - enligt oss - ett omfattande
empiriskt underlag, där kriterierna testas mot ett stort antal inträffade kriser och andra
oönskade händelser.
Vi kommer nu att förklara vad vi menar med respektive kriterium och varför vi anser att de är
viktiga.
1) En kris är en temporär process, händelse, situation, fenomen eller tillstånd
I litteraturen finns det ingen samsyn kring om en kris är en händelse, situation, process,
fenomen eller tillstånd.
Flera forskare ser en kris som en enskild händelse. Mitroff samt Millar & Health ser
exempelvis kriser som (extrema) händelser (Millar and Heath, 2004, p. 2; Mitroff, 2005). Men
det finns också de som menar att kris inte bara kan ses som en enskild händelse. Dayton
menar att den moderna krisen är en process snarare än en enskild händelse (Dayton, 2004).
Rosenthal & Kouzmin benämner kriser som ”occasions” vilket på svenska kan översättas till
både extrem händelse och tidpunkt (Rosenthal and Kouzmin, 1997). Trainor beskriver på
liknande sätt en kris som en ”extreme occasion”(Trainor, 2008).
Faulkner däremot beskriver en kris som en situation vilket delas av en rad andra forskare
(Faulkner, 2001; Rosenthal and Pijnenburg, 1991; Santana, 2004; Scott and Laws, 2005).
Slutligen finns det forskare som ser kris som ett fenomen, ofta av akut natur (Lebow, 1990, p.
7; Shrivastava et al., 2013; Smart and Vertinsky, 1984; Smith and Elliott, 2007).
Denna variation av möjliga synsätt eller perspektiv är inte specifikt för begreppet kris utan
snarare symtomatiskt för hur samhällsvetenskapliga begrepp ska definieras. Kris är ett
mångtydigt och mångfacetterat begrepp och utifrån litteraturstudien tror vi att det är viktigt att
fånga upp merparten av ovanstående perspektiv. Därför ser vi att en kris kan vara något av
följande: en temporär process, händelse, situation, fenomen eller tillstånd.
Långvariga situationer eller tillstånd (ex fattigdom och klimatförändringar) är per definition
inte temporära och räknas därför enligt detta kriterium inte som kriser.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
10 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
2) En kris sker i ett socialt system
En definition av kris i samhället borde poängtera att en kris sker i ett socialt system. Ett
socialt system (engelska: ”social system”) definierar vi som strukturer, normer, processer och
kulturer som människor har skapat och som styr hur människor organiserar sig och
interagerar. Scott & Laws formulerar detta på ett bra sätt: ”crisis implies interaction of a
human entity (person, organization, society)” (Scott and Laws, 2005).
Enligt detta synsätt går det inte att prata om en kris om det inte finns någon form av mänsklig
aktivitet inblandad. En jordbävning som sker på en plats där inga människor bor eller verkar
kan alltså, enligt detta synsätt, inte leda till en kris. Det finns dock ingen värdering eller
kvantifiering i detta kriterium, dvs. en kris måste inte få omfattande konsekvenser för stora
delar av ett socialt system. Att kunna skilja på kriser, olyckor och katastrofer är enligt oss
viktigt dels för att aktörer inte ska prata runt varandra och dels för att de omfattas av delvis
olika lagrum i Sverige3.
3) En kris upplevs av någon aktör
I litteraturen råder det relativt stor konsensus kring att en kris är subjektiv till sin natur. I
litteraturen hänvisas ofta till det så kallade ”Thomas theorem” vilket lyder:” If men define
situations as real, they are real in their consequences “ (Thomas and Thomas, 1938). Boin
använder detta teorem och menar att det endast är en kris om ”actors in question percieves the
situation as a crisis” (Boin, 2005, p. 161), vilket delas av många andra forskare (Dayton,
2004; Hermann and Dayton, 2009; Smart and Vertinsky, 1984). Boin menar vidare att på
grund av denna subjektivitet är det omöjligt att på ett precist sätt bedöma när en kris börjar
och slutar; berörda aktörer kan nämligen uppleva en situation som en kris vid olika tidpunkter.
Detta kan bland annat bero på vilka roller, resurser och påverkansmöjligheter de har (van
Laere, 2013).
4) En kris upplevs som ett avbrott från en normal situation
En kris beskrivs av flera forskare som något som ligger utanför det ”normala” arbetet (Boin
and Lagadec, 2000; Levy, 1984; Rosenthal and Pijnenburg, 1991; Santana, 2004). Andra
begrepp som är vanliga är diskontinuitet och avbrott (Hart, 1993; Kahn et al., 2013; Laws and
Prideaux, 2005; Millar and Heath, 2004, pp. 4–5; Morin, 1993; Pauchant and Douville, 1993;
Smart and Vertinsky, 1984).
De som befinner sig i en kris kan uppleva att befintliga rutiner, riktlinjer, procedurer mm inte
längre är applicerbara för att hantera krisen. Aktörer kan börja ifrågasätta grundläggande
normer och värden och i värsta fall den egna existensen (Faulkner, 2001; Lerbinger, 1997;
Mitroff, 2005).
En kris förklaras ibland som en kritisk tidpunkt eller vändpunkt där utfallet är ovisst och som
kan resultera i antingen positiva eller negativa konsekvenser beroende på hur ansvariga
aktörer hanterar situationen (Boin and ’t Hart, 2006; Dayton, 2004; Faulkner, 2001; Morin,
1993).
3
Där de viktigaste är Förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap
(”krisberedskapsförordningen”), Lag (2003:778) om skydd mot olyckor (”LSO”) och Lag (1999:381) om
åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor (”SEVESO-lagen”)
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
11 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Det första kriteriet poängterar att en kris är något som ligger utanför det normala och vad som
är normalt kan givetvis diskuteras. Men samhällsplanering sker i stor utsträckning utifrån en
normalsituation och det kan vara svårt att få med perspektiv som ligger utanför detta. Men för
att skapa ett mer resilient samhälle är det viktigt att även identifiera och hantera händelser,
situationer, processer, fenomen eller tillstånd som potentiellt kan få ett samhälle i obalans.
Kriser har just denna potential. En definition av kris i samhället bör därför, enligt oss,
särskilja det som utgör en normal situation och det utgör ett avbrott eller en kris.
5) En kris upplevs hota grundläggande (skydds)värden
En kris upplevs hota det som anses vara skyddsvärt eller av grundläggande värde (engelska:
”basic values”, ”core values”, ”fundamental values” eller ”norms”) (Brecher and Wilkenfeld,
1997; Ekengren and Groenleer, 2006; Hermann and Dayton, 2009; Rosenthal et al., 1989).
Vi menar att en kris hotar grundläggande värden, det vill säga att den kan leda till negativa
konsekvenser för de grundläggande värdena, men det behöver inte göra det beroende på hur
väl ansvariga aktörer hanterar den.
Olika människor kan givetvis ha olika syn på vad som är skyddsvärt. I NRFB delas
skyddsvärdena in enligt följande: människors liv och hälsa, ekonomiska värden, miljö,
nationell suveränitet och demokrati, rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter (MSB,
2013). Det här är ett sätt att beskriva för vem, eller för vad, negativa konsekvenser kan uppstå
på grund av kriser.
6) Under en kris upplevs det att det finns, eller kan uppstå, brister i hanteringen
Mänskliga fel spelar en viktig roll i förklaringen till att kriser uppstår och det finns ofta brister
i hanteringen av en uppkommen kris (Reason, 2009). Enligt Burnett kan brister bero på:
(o)flexibilitet i beslutsprocesser, dålig kommunikation eller avsaknad av resurser och
responsåtgärder (Burnett, 1988). Vissa kriser är svåra att förhindra (exempelvis 9/11), medan
andra är lättare (exempelvis Bhopal 1984) (Gundel, 2005). Även fast kriser kan vara lätta att
förhindra behöver det inte betyda att de förhindras. I perioder när inget händer kan
riskmedvetandet vara lågt, vilka kan leda till att åtgärder inte vidtas. Det kan krävas en
allvarlig händelse för att åtgärder ska sättas in.
En kris utmanar det sociala systemet och sätter kapaciteten eller förmågan på prov. Ofta krävs
det kollektiva förmågor som går utanför befintliga ramar (Boin and Lagadec, 2000). Brister i
hanteringen är ofta ett överhängande hot under en kris. Eftersom krisen är utöver det vanliga
och vardagliga är aktörerna ofta inte rustade eller organiserade för att på ett effektivt sätt klara
en kris. De normala rutinerna eller procedurerna upplevs i många fall inte vara tillräckliga
(Barton, 1993).
Under en kris upplevs det att det krävs nya, till synes icke beprövade och snabba beslut
(Brecher and Wilkenfeld, 1997, p. 8; Mitroff and Pearson, 1993; Paschall, 1992; Pauchant and
Douville, 1993; Rosenthal et al., 1989; Rosenthal and Kouzmin, 1997; Scott and Laws, 2005;
Smart and Vertinsky, 1984). När det gäller nationella kriser menar Sundelius att de ofta
kräver samarbete mellan länder för att hantera (i Lidskog et al., 2000). En nationell kris
utmanar kapaciteten hos ansvariga aktörer, vilket kan kräva hjälp utifrån. Ett aktuellt fall är
skogsbranden i Västmanland där ansvariga tog hjälp av andra länder.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
12 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Kommunikationsproblem är enligt Boin & Lagades något som är karakteristiskt för moderna
kriser (Boin and Lagadec, 2000).
Detta kriterium för kris är på ett sätt en indikator på svårighetsgraden av en viss situation,
tillstånd mm. Kriteriet särskiljer på det som är enkelt att hantera och det som är svårt att
hantera. Att en kris är svår att hantera innebär att den kan leda till oönskade stora
konsekvenser om den inte hanteras på rätt sätt och i rätt tid. Att identifiera det som kan bli
svårt att hantera leder förhoppningsvis till ett större fokus på förberedande och förebyggande
åtgärder och därför är det ett viktigt kriterium i en definition av ”kris i samhället”.
7) En kris upplevs hota legitimiteten
Nationalencyklopedin översätter legitimitet till ”lagligt berättigande” eller ”rätten till
regentskap” (Nationalencyklopedin, 2015a). Legitimitet i samband med kris ser vi som ett
kvitto på hur ansvariga aktörer uppfattas hantera krisen. Detta är givetvis kopplat till vad som
anses vara deras ansvar. En kris beskrivs ofta i litteraturen som något som hotar legitimiteten
hos de ansvariga aktörerna ( se bland annat Boin, 2005; Dayton, 2004; Habermas, 1975;
Holsti, 1972; Lidskog et al., 2000).
Om ansvariga aktörer klarar en uppkommen händelse, process, situation, fenomen eller
tillstånd på ett tillfredsställande sätt behöver det kanske inte ens uppstå en kris även om
konsekvenserna är omfattande. Om de däremot inte hanterar det bra kan en kris uppstå vilket
kan ifrågasätta deras legitimitet. De personer som är drabbade av krisen samt massmedia och
övrig allmänhet kommer under krisen att följa och noga granska ansvariga aktörers hantering.
Syndabockar kan identifieras och ställas till svars. Konflikter är ofta ett överhängande hot
under en kris (Morin, 1993; Shrivastava et al., 2013) och innebär att relationer i ett system på
eller annat sätt störs vilket i värsta fall kan leda till våld (Kahn et al., 2013; Lebow, 1990).
I föreliggande rapporten behandlas kris i samhället utifrån beslutsfattarnas perspektiv. Dessa
personer återfinns på alla nivåer i samhället och ansvarar ytterst för att skapa säkerhet och
trygghet i samhället. Om inte dessa aktörer anser att situationen, händelsen mm är en kris så
kommer de inte heller att förebygga och hantera den. Situationer och händelser som utmanar
beslutsfattare och driver dem till att genomföra åtgärder bör därför fångas upp i en
krisdefinition.
8) En kris upplevs som unik
Kriser karakteriseras ofta som unika, dvs. att aldrig tidigare ha inträffat (Boin and Lagadec,
2000; Buchanan and Denyer, 2013); och är därför i viss mån oförutsägbara (i alla fall exakt
var och när de kommer att uppstå) (Buchanan and Denyer, 2013; Burnett, 1988; Cafiero et al.,
2007; Coombs, 2007; Faulkner, 2001; Hermann, 1963; Paschall, 1992; Scott and Laws, 2005;
Smart and Vertinsky, 1984).
Kriteriet unik betonar att en kris inte bara är ett avbrott - vilket som helst - utan ett avbrott
som aldrig tidigare har inträffat; i alla fall inte på exakt samma sätt, plats och tid. En kris är
därmed i viss utsträckning unik.
9) En kris upplevs som komplex
En komplex situation karakteriseras som svåröverskådlig (Alexander, 2012; Morin, 1993;
Trainor, 2008). Det finns inga givna svar på hur en sådan situation ska hanteras. Situationen
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
13 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
kräver ofta att flera aktörer samarbetar och samverkar. Den kan leda till olika negativa
följdeffekter, eller kaskadeffekter, där konsekvenserna sprider sig i systemet likt ringar på
vattnet (Burnett, 1988).
Om det finns starka beroenden i ett system är sannolikheten för kaskadeffekter överhängande;
en störning i ett system kan påverka andra beroende system. Ett sådant förlopp kan i värsta
fall leda till att samhällets funktionalitet påverkas.
Komplexitet är ett viktigt kriterium därför att det illustrerar vilken potential en kris har: en
kris som uppstår i en del av det sociala systemet kan leda till konsekvenser för andra delar i
systemet. Hur väl de ansvariga aktörerna klarar av krisen och vilken förmåga de har att stoppa
eventuella kaskadeffekter utgör en viktig faktor.
10) Under en kris upplevs stora osäkerheter
Osäkerhet finns med som kriterium av kris på flera håll i litteraturen (Boin and Lagadec,
2000; Boin and ’t Hart, 2006; Faulkner, 2001; Morin, 1993; Rosenthal et al., 1989; Rosenthal
and Kouzmin, 1997; Sundelius et al., 2001; Trainor, 2008; Wybo, 2004). Trainor delar upp
osäkerhet i primär och sekundär osäkerhet. Primär osäkerhet handlar, enligt Trainor, om brist
på kunskap; det vill säga ett mått vad aktörer inte vet, eller en oförmåga att förutsäga eller
hantera det som händer (och varför det händer). Vanligtvis handlar det om tre olika saker:
okunskap om vilka resurser som finns och hur de ska nyttjas; okunskap om vilka effekter ens
agerande får; samt oförmåga att förutsäga vilka handlingar som kommer att behöva utföras.
Sekundära osäkerheter däremot handlar om den osäkerhet som skapas i komplexa system där
effekterna på det egna systemet/verksamheten/gruppen/samhället uppstår som ett resultat av
andras agerande (eller brist på agerande) (Trainor, 2008).
Kriteriet osäkerhet är viktigt eftersom det synliggör var i systemet det kan finnas
kunskapsluckor. Kriser i samhället är - tack och lov- ovanliga och detta medför att kunskapen
om dem, och hur de kan påverka samhället, ofta vilar på en skakig empirisk grund. Aktörer
kan öka sin kunskap genom analyser, erfarenhetshantering av händelser, övningar och
simuleringar, både enskilt och i samverkan med andra. Det är oftast då aktörerna inser var
luckorna och sårbarheterna finns.
11) Under en kris upplevs det vara svårt att dra fundamentala lärdomar
Lagadec anser att organisationer ofta inte alls lär sig av kriser, Perrow menar att
organisationer helt enkelt vägrar att lära sig, och Clarke menar att de bara lär sig på ett
symboliskt sätt (Clarke, 1999; Lagadec, 1997; Perrow, 1999). Det kan alltså vara svårt för
inblandade aktörer att dra lärdomar på en fundamental nivå; lärdomar som inte bara hanterar
symptomen av en kris utan som hanterar latenta fel och sårbarheter i systemen. Lam delar upp
lärande i: smalt eller avgränsat lärande (engelska: ”narrow learning”), ytligt lärande
(engelska: ”superficial learning”), dynamiskt lärande (engelska: ”dynamic learning”) och
kumulativt lärande (Lam, 2000). Lärdomar på en fundamental nivå karakteriseras enligt detta
synsätt av att vara både dynamiska och kumulativa.
Det kan tyckas vara lite konstigt att ha ett kriterium som säger att en kris innebär svårigheter
att lära sig något på en fundamental nivå. Men med detta kriterium vill vi illustrera att
historien ofta upprepar sig. Men det menar vi inte att själva krisen upprepar sig utan att
underliggande fel och brister som leder till krisen ofta återkommer. Alla samhällen går
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
14 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
igenom en kris vid något tillfälle, och i många fall är det ett stort fokus på att peka ut
ansvariga aktörer; vilket kan innebära att bara symtomen behandlas. Genom att föra in
svårigheten att lära sig som ett kriterium pekar vi särskilt ut sådana händelser där
sannolikheten för detta är överhängande.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
15 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
4 Jämförelse med den definition av ”kris i
samhället” som används inom NRFB
I detta kapitel jämförs den definition av ”kris i samhället” som används inom NRFB med de
identifierade kriterierna från litteraturstudien. Jämförelsen utgår endast från vad som explicit
uttrycks i NRFB:s definition.
Vi repeterar här NRFB:s definition, deras punkter är omvandlade till bokstäverna A-E för att
göra jämförelsen med kriterierna enklare.
NRFB:s definition är:
”[…] av en kris, dvs. att händelsen
A. drabbar många människor och stora delar av samhället,
B. hotar grundläggande värden och funktioner,
C. är oväntad, utanför det vanliga och vardagliga,
D. inte kan hanteras med normala resurser och organisation,
E. kräver samordnade åtgärder från flera aktörer för att lösas” (MSB, 2013, p. 22)
4.1 Jämförelse mellan NRFB:s definition och kriterierna
I litteraturstudien har vi identifierat 11 alternativa kriterier för begreppet ”kris i samhället”,
som vi har formulerat enligt följande:
Här följer en jämförelse mellan dessa kriterier och NRFB:s definition.
Tabell 1 återfinns de åtta identifierade kriterier i den vänstra kolumnen och motsvarande
punkter i NRFB:s definition (A-E) i den högra kolumnen.
Tabell 1. En jämförelse mellan de identifierade kriterierna och NRFB:s definition.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Litteraturstudiens
identifierade kriterier
1. En kris är en temporär
process, händelse,
situation, fenomen eller
tillstånd
2. En kris sker i ett socialt
system
Sida/Page
16 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Motsvarar i NRFB:s definition
Finns ingen motsvarighet (men det framgår att
en kris är en händelse)
A: drabbar många människor och stora delar
av samhället
D: inte kan hanteras med normala resurser
och organisation
3. En kris upplevs av någon
aktör
4. En kris upplevs som ett
avbrott från en normal
situation
5. En kris upplevs hota
grundläggande
(skydds)värden
6. Under en kris upplevs det
att det finns, eller kan
uppstå, brister i
hanteringen
7. En kris upplevs hota
legitimiteten
9. En kris upplevs som
komplex
att det finns stora
osäkerheter
vara svårt att dra
fundamentala lärdomar
E: kräver samordnade åtgärder från flera
aktörer för att lösas
Finns ingen motsvarighet
C: är oväntad, utanför det vanliga och
vardagliga
B: hotar grundläggande värden och funktioner
D: inte kan hanteras med normala resurser
och organisation
E: kräver samordnade åtgärder från flera
aktörer för att lösas
C: är oväntad, utanför det vanliga och
vardagliga
Tabell 1 visar att de identifierade kriterierna täcker in samtliga punkter i NRFB:s definition,
dock bara delvis NRFB:s punkt A: ” drabbar många människor och stora delar av samhället”.
Som tidigare beskrivits, anser vi inte att värderings- eller kvantifieringsmomenten (”många”
och ”stora delar”) i punkt A behöver vara uppfyllda för att en situation ska vara en kris, dvs.
en kris behöver inte innebära stora konsekvenser för människor eller för samhället. Vi
utelämnar därmed de slutgiltiga konsekvenserna. En kris kan leda till stora konsekvenser, men
enligt vårt synsätt har då en kris övergått till en katastrof eller stor olycka. NRFB:s punkt A
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
17 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
kan, enligt vårt synsätt, snarare användas i bedömningen huruvida en händelse, situation mm
är en katastrof eller motsvarande.
Tabell 1Tabell 1 visar också att 6 av de identifierade kriterierna inte explicit återfinns i
NRFB:s definition. Dessa är:
1. En är en temporär process, händelse, situation, fenomen eller tillstånd
10. Under en kris upplevs det att det finns stora osäkerheter
Om MSB väljer att exkludera punkt A ”drabbar många människor och stora delar av
samhället” från definitionen av ”kris i samhället”, innebär det ett steg i att särskilja kriser från
övriga ”oönskade händelser” som exempelvis katastrofer och större olyckor.
Vi kommer nu att undersöka om de identifierade kriterierna är applicerbara/relevanta för de
två händelserna vi har valt ut: Salmonellaepidemin i Alvesta 1953 och Branden på Stadt i
Borås 1978.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
18 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
5 Test av kriterierna utifrån empirisk data
5.1 Introduktion
I detta kapitel jämförs de identifierade kriterierna med två historiska händelser:
Salmonellaepidemin i Alvesta 1953 och Branden på Stadt i Borås 1978.
Följande kapitel har två syften. Det första syftet är att testa våra identifierade kriterier för
begreppet ”kris i samhället” på två historiska händelser. Det andra syftet är att jämföra dessa
två händelser sinsemellan. Testet och jämförelsen är ett första steg i arbetet med att empiriskt
testa våra kriterier och utgör ett analysunderlag för att svara på frågan om någon av dessa
händelser kan klassas som en kris i samhället. För enkelhetens skull kommer vi hädanefter att
benämna Salmonellaepidemin i Alvesta 1953 som ”Alvestaepidemin” och Branden på Stadt i
Borås 1978 som ”Boråsbranden”. I några fall skriver vi bara epidemin och branden.
Beskrivningarna av Alvestaepidemin och Boråsbranden och de erfarenheter som kan dras från
händelserna återfinns i bilagorna B respektive C.
5.2 Sammanfattning av testet
I Tabell 2 finns en sammanställning av testet mellan de identifierade kriterierna och de båda
händelserna. För Alvestaepidemin är 9 av 11 kriterier uppfyllda: kriterium 7 (En kris upplevs
hota legitimiteten) och 11 (Under en kris upplevs det vara svårt att dra fundamentala
lärdomar) är inte uppfyllda. För Boråsbranden är 7 av 11 kriterier uppfyllda. Kriterium 7 (En
kris upplevs hota legitimiteten) är dock bara delvis uppfylld. Detta talar eventuellt för att
Alvestaepidemin var en kris i samhället medan Boråsbranden inte var det, men det är för
tidigt att säga.
Tabell 2. En jämförelse mellan de 11 identifierade kriterierna och de två händelserna.
Identifierade kriterier
1. En kris är en temporär process, händelse,
situation, fenomen eller tillstånd
3.
En kris upplevs av någon aktör
4.
7.
En kris upplevs som ett avbrott från en
normal situation
En kris upplevs hota grundläggande
(skydds)värden
Under en kris upplevs det att det finns,
eller kan uppstå, brister i hanteringen
En kris upplevs hota legitimiteten
8.
En kris upplevs som unik
9.
En kris upplevs som komplex
5.
6.
10. Under en kris upplevs det att det finns
stora osäkerheter
11. Under en kris upplevs det vara svårt att
dra fundamentala lärdomar
Alvestaepidemin
Boråsbranden
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Uppfylld
Ej Uppfylld
(Delvis) uppfylld
Uppfylld
Ej Uppfylld
Uppfylld
Ej Uppfylld
Uppfylld
Ej Uppfylld
Ej Uppfylld
Ej Uppfylld
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
19 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
5.3 Resultat av testet
Beskrivningen av Alvestaepidemin bygger till stora delar på samtida dokument medan en
central källa i Boråsbranden är en gruppintervju med personer som var involverade i
händelsen. Det är svårt att i efterhand veta exakt hur de hanterande aktörerna upplevde
händelserna eftersom de skedde för så länge sedan. Vi balanserar detta genom att även i
Boråshändelsen använda samtida dokument (domen mot hotelldirektören, en artikel i
tidskriften Brandförsvar och dokument från Borås stadsarkiv).
Eftersom Alvestaepidemin och Boråsbranden faktiskt har inträffat och inte är några fiktiva
scenarier, har också de facto konsekvenser uppstått. De är inte längre ”hot” utan realitet; men
innan de blev en realitet utgjorde de ett hot. Vi kommer att testa om kriterierna blev uppfyllda
snarare än om de upplevdes kunna bli uppfyllda.
För respektive kriterium testar och jämför vi både Alvestaepidemin och Boråsbranden på
samma gång.
Alvestaepidemin var en temporär händelse som varade några månader år 1953 och
Boråsbranden var också en temporär händelse som varade cirka ett dygn år 1978.
För båda händelserna är alltså kriterium 1 uppfylld.
2.
En kris sker i ett socialt system
Alvestaepidemin inträffade i ett socialt system. Smittspridningen började först i ett slakteri för
att sedan spridas till flera orter och områden i Sverige. Alvestaepidemin fick både lokala och
nationella effekter i det svenska samhället. Boråsbranden inträffade även den i ett socialt
system, men på lokal nivå i staden Borås.
Båda två uppfyller alltså kriterium 2.
3.
En kris upplevs av någon aktör
Alvestaepidemin upplevdes av ett stort antal aktörer: dels de som ansvarade för att hantera
den (från smittspårning till behandling av sjuka), de som drabbades av restriktioner bland
annat livsmedelsbranschen samt de som blev sjuka eller på annat sätt påverkades av sjukdom
samt anhöriga.
Boråsbranden upplevdes också av ett antal aktörer: dels de som ansvarade för att hantera den
(hotellpersonal, räddningstjänst och sjukvårdspersonal), samt de som blev skadade och
anhöriga till offren.
Alvestaepidemin innebar för de berörda aktörerna ett avbrott från vad som kan klassas som
deras normala verksamhet. För många kom det som en chock, särskilt de aktörer som
ansvarade för smittspårning och att få stopp på spridningen. De hade inte kunnat föreställa sig
att en liknande händelse skulle kunna uppstå vid denna tidpunkt och under dessa förhållanden.
Slakteriet i Kronoberg, där smittspridningen började, drabbades också hårt: de fick helt stoppa
sin produktion och kassera mycket av sina produkter. Men de var inte ensamma om denna
upplevelse. Delar av livsmedelsbranschen upplevde störningar och avbrott som kan klassas
som onormala; dels påverkades serveringar och personal som hanterade livsmedel eftersom
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
20 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
restriktioner infördes. Sjukvården på berörda platser blev överbelastad och
sjukvårdspersonalen fick ta till åtgärder som inte tillhörde det normala, såsom behandling av
patienter i hemmet. De centrala aktörerna, Kungliga medicinalstyrelsen och Kungliga
veterinärstyrelsen, upplevde troligtvis Alvestaepidemin som något som låg utanför deras
normala situation och utgjorde ett avbrott även för dem. För många aktörer innebar epidemin
att deras rutiner/riktlinjer/procedurer inte längre var applicerbara. Alvestaepidemin blev en
vändpunkt för det svenska smittskyddet och krävde omfattande åtgärder för att reducera
sannolikheten att en liknande händelse skulle ske igen.
Boråsbranden innebar inte ett avbrott på samma sätt som Alvestaepidemin. Ett eventuellt
avbrott upplevdes inte av lika många aktörer. Verksamheten på hotellet fick läggas ner även
om hotellägaren fortsatte rörelse på annan ort. De som skadades och anhöriga upplevde
troligtvis branden som en chock. Däremot ingår det i brandkårens normala uppgifter att släcka
bränder och hantera skadade och döda människor. Men omfattningen av döda och skadade,
och att det till största delen rörde sig om ungdomar, gjorde att händelsen var ett avsteg från
det normala. Detta underbyggs av att de kände sig tvungna att frångå vissa rutiner och
bestämmelser. Ett av vittnesmålen, befälet Kylhage, uppger att ”rökdykarna åsidosatte
gällande säkerhetsbestämmelser4”, men de gjorde en ”heroisk insats5”. Det underbyggs också
av att de fyra brandmän som vi intervjuade än idag har starka minnen från händelsen och dess
efterspel.
Sammanfattningsvis anser vi att Kriterium 4 (En kris upplevs som ett avbrott från en normal
situation) uppfylls för Alvestaepidemin på nationell nivå. För Boråsbranden var det ett lokalt
och traumatiskt avbrott både för räddningstjänst och för Borås som samhället på lokal nivå.
Alvestaepidemin innebar dock ett större avbrott än branden; den involverade fler aktörer där
verksamheter upplevde både avbrott och totalstopp.
Människors liv och hälsa
Alvestaepidemin innebar stora konsekvenser för människors liv och hälsa. En
salmonellasmittad person kan få allt från milda till allvarliga symtom vilket innefattar
kräkningar, diarréer, magkramper och feber. När epidemin i Alvesta var över konstaterades att
så många som 9 000 personer insjuknat och åtminstone 90 av dessa avlidit i sviterna av
sjukdomen, vilket gör det till en mycket omfattande epidemi6. Men dessa utgör endast de
faktiskt konstaterade, diagnostiserade, fallen så det verkliga antalet var troligtvis högre. Hade
inte ansvariga aktörer lyckas identifiera källan för utbrottet (slakteriet i Kronoberg) och få
stopp på epidemin skulle antalet fall kunna vara fler och på så sätt fortsätta att hota
människors liv och hälsa. De som blev sjuka upplevde kanske att deras liv också hotades,
särskilt när de fick information om att så många hade dött i sviterna av sjukdomen. De som
inte blev sjuka, men som befann sig i närheten av sjuka personer, upplevde nog att det fanns
ett direkt hot mot deras egen hälsa.
”Med livet som insats” i artikelblocket ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar 10/78, s. 12.
Ibid.
6
Siffran anmälda och diagnostiserade insjuknade samt dödsfall upprepas i de källor som gått igenom. Den är
inte precis då 90 döda kommer av uppgiften 1 % döda av 9000 sjuka.
4
5
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
21 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Branden ledde till en fällande dom för hotelldirektören (villkorlig dom: vållande till annans
död och vållande till kroppsskada). Rätten konstaterade att branden ledde till 20 människors
död och att 36 personer skadats på ett sätt ”som ej kan bedömas som ringa”.7
Samhällets funktionalitet
Det finns inga belägg för att vare sig Alvestaepidemin eller Boråsbranden hotade samhällets
funktionalitet. Epidemin drabbade förvisso en sektor eller vissa delar av den, men ur ett
samhällsperspektiv bedömer vi det som ringa.
Demokrati, rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter
Under Alvestaepidemin fanns det moment i hanteringen som skulle kunna uppfattas som en
inskränkning av människors fri- och rättigheter men vi vet inte om de personer som utsattes
för dem uppfattade situationen som sådan. I Stockholms län kontrollerade man ”personal som
arbetade med livsmedel i charkuterifabriker, mejerier, större restauranger och
livsmedelsaffärer m.m., ”där smittbärare kunde misstänkas” kombinerat med lokala
badförbud”.8 I Göteborg tog ansvariga aktörer ”personlig kontakt med näringsidkarna för att
få dem att övervaka hygienen på arbetsplatserna, och hygienregler distribuerades till alla som
arbetade med livsmedel kommersiellt. Dessutom uppmanades läkarna att anmäla varje
sjukdomsfall där den sjuke arbetade med livsmedel vilket ledde till ett femtiotal
avstängningar.9 Vidare tog provinsialläkaren i Kronobergslän upp problemen med att det var
svårt att ”hålla kontroll över bacillbärare som vårdades i hemmen” och ville isolera
salmonellafallen.10 Troligtvis skedde alla dessa kontroller och inskränkningar utan de
drabbade personernas medgivande vilket kanske var ett ingrepp i den personliga integriteten
och därmed ett hot mot mänskliga fri- och rättigheter. Det som talar emot detta är tidsandan
under kalla kriget och där folk också hade andra världskriget i färskt minne där
inskränkningar i personlig integritet inte var ovanligt. Men å andra sidan var de skärpta
hygienreglerna något nytt som eventuellt uppfattades som kränkande.
Boråsbranden medförde, vad vi vet, inga integritetsinskränkningar och hotade inte Demokrati,
rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter.
Ekonomiska värden
Under Alvestaepidemin genomförde ansvariga aktörer kraftfulla åtgärder för att stoppa
utbrottet, vilket hotade ekonomiska värden både för den privata sektorn och för den offentliga
sektorn. Åtgärder som drabbade de privata aktörerna var följande (Lundbeck et al., 1955):

All slakt inom Kronobergs län förbjöds med undantag av nödslakt av sjuka djur

Allt kött från slakteriet i Alvesta konfiskerades och delar av det genomgick
bakteriologisk undersökning

Export av levande djur från provinsen förbjöds
Domen, s. 102.
Medicinalstyrelsens och veterinärstyrelsens redogörelse och förslag i anl. av paratyfusepidemin sommaren
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, s. 22.
9
10
7
8
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”

Sida/Page
22 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Alla individer som hanterade livsmedel för kommersiellt bruk i Kronobergs län
undersöktes i sökandet efter salmonella-bakterien
Insatserna riskerade att leda till kostnader, eller i alla fall minskade intäkter, för de drabbade
verksamheterna.
För den offentliga sektorn infördes också en rad olika åtgärder11:

Speciella åtgärder för att höja den epidemiologiska beredskapen indelat i 1) Åtgärder i
syfte att bringa fall av smittsam sjukdom till myndigheternas kännedom, 2) Åtgärder
för fältbiologiska utredningar, 3) Åtgärder för att öka laboratoriekapaciteten

Åtgärder för att höja den epizootologiska beredskapen

Åtgärder för att förbättra den allmänna hygienen indelat i 1) Åtgärder för skärpt
livsmedelshygien, 2) Åtgärder för skärpt kontroll och smittrening av avloppsvatten

Åtgärder för att förbättra epidemivården indelat i 1) Den slutna epidemivården, 2) den
öppna vården

Förstärkt ledning av den epidemiologiska verksamheten i länen
Vidare genomfördes en utökad köttbesiktning vid slakterierna och utredning av hur en fullgod
epizootiberedskap skulle utformas.12 Utredarna betonar vikten av snabb upptäckt och föreslår
åtgärder som förstärkning av laboratorieresurser och mer personal.13
Det togs också fram rekommendationer hur sjukdomen ska bekämpas: ”noggrann renlighet,
förbud mot glassförsäljning, animalisk mat ska lagas och ätas samma dag och flugor ska
bekämpas”.14
Boråsbranden innebar givetvis en förstörelse av ekonomiska värden. Hotellet brann inte upp
men hotellrörelsen återupptogs inte, hotelldirektören fick dock sedermera en stor ekonomisk
försäkringsersättning och kunde därmed starta en ny verksamhet på annan ort.
Sammanfattningsvis är bedömningen att ekonomiska värden hotades i båda fallen, men i en
helt annan skala för Alvestaepidemin eftersom den var en nationell händelse.
Miljö
Det finns inga belägg för att vare sig Alvestaepidemin eller Boråsbranden hotade miljön.
Nationell suveränitet
Det finns inga belägg för att vare sig Alvestaepidemin eller Boråsbranden hotade den
nationella suveräniteten.
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, s.66-82.
12
13
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, s. 66-70.
14
Sammanträde 9 juli 1953, § 263 samt bilaga c cirkulärskrivelse: Till hälsovårdsnämnderna i länet?
Hälsovårdsnämndens protokoll förvaras på stadsarkivet i Lund. I Molin (kommande). ”Anders Johanssen –
livsmedelskontrollant och forskningsentreprenör”.
11
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
23 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Sverige hade innan 1953 under en längre period varit förskonad från större epidemier.
Alvestaepidemin visade på brister i både resurser och organisation och krävde omfattande
samarbete mellan flera aktörer vilket ledde till långtgående åtgärder för att förbättra den
epidemiologiska beredskapen.15
Alvesta utsatte de medicinska myndigheterna, infektionssjukhusen och läkarkåren för ett stort
tryck. För vissa blev belastningen för hög. Vårdorganisationerna som var särskilt ansträngda
tvingades vårda patienter i hemmen istället för i slutenvården. Endast de svårare fallen fick
plats på sjukhus och ”brist på läkare och sköterskor lade hinder i vägen för upprättande av
provisoriska sjukhus”.16 Ett av de svåraste problemen var att bemästra bristen på extra
arbetskraft. I sjukvården återkallades alla semesterlediga distriktsköterskor. Men detta var inte
en generell situation: 24 av 29 tillfrågade förste provinsialläkare ansåg att platserna i den
slutna vården räckte till.
Det finns starka skäl att anta att Alvestaepidemin krävde nya, icke tidigare beprövade, snabba
beslut. Ansvariga aktörer genomförde omfattande kontroller och smittspårning, något som
tidigare inte behövts för Salmonella men för andra sjukdomar på den humana och den
veterinära sidan. De införde olika förbud såsom förbud att använda okokt vatten och
förstärkte kloreringen av dricksvatten, varnade för förorenade bad och tryckte hygienregler
som distribuerades till alla som arbetade kommersiellt med livsmedel. Dessutom upprättades
”5 provisoriska avdelningar i Göteborg med 126 platser inklusive 2 avdelningar på
Sahlgrenska sjukhuset och 2 militärförläggningar”. I Härnösand inrättades ett sjukhus i en
folkskola och i Sundsvall användes en paviljong vid ett sanatorium”.17 Det finns dock inget
som talar för att det fanns brister i kommunikationen mellan aktörer och de drabbade under
Alvestaepidemin.
För Boråsbranden fanns det brister i hotellbyggnaden som var gammal och hade dåliga
utrymningsvägar och trots föreläggande hade inte branddörrarna försätts med magnetiska
dörrstängare, något som vid branden visade sig ödesdigert. Det fanns brandfarligt material i
hotellet som bidrog till brandens snabba utveckling. Instruktioner till hotellpersonalen var
otydliga och de hade heller inte genomfört någon brandövning. Dessutom var
kommunikationen mellan räddningstjänst och hotelledningen otydlig. En positiv faktor var
dock den nya lagstiftningen som möjliggjorde effektivare och tätare brandsyner vilket fick till
följda att räddningstjänsten hade upprättat en insatsplan för hotellet och övat enligt den. Detta
ledde till en effektiv räddningsinsats då rökdykarna hade god lokalkännedom och
räddningspersonalen bland annat exakt visste var bilarna skulle parkeras, var stegarna skulle
sättas upp. Den allra viktigaste faktorn till att Boråsbranden blev så allvarlig var att
branddörrarna inte stängdes. En annan faktor var att de ungdomar som befann sig i lokalen
16
Citatet är från förste provinsialläkarens svar i rapporten.
17
15
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
24 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
initialt trodde att röken berodde på att någon slängt in en ofarlig rökbomb - något som tidigare
hade inträffat - och agerade därefter.
Det finns belägg att tro att Boråsbranden innebar att nya och oprövade beslut fattades när den
första brandstyrkan åsidosatte de säkerhetsföreskrifter som fanns. Rökdykarna gick in utan
rökdykarledare, säkerhetslina och brandslang”.18
Sammanfattningsvis är bedömningen att både Alvestaepidemin och Boråsbranden uppfyller
Kriterium 6: Under en kris upplevs att det finns, eller kan uppstå, brister i hanteringen.
För Alvestaepidemin är det inte mycket som tyder på att legitimiteten för de ansvariga
aktörerna ifrågasattes. Det finns några exempel på att ”bacillbärare” obstruerade
hygienreglerna men i övrigt ges intrycket att allmänheten lyssnade på myndigheternas
rekommendationer.
Det finns heller inga direkta indikationer på att det uppstod konflikter i samband med
Alvestaepidemin, men beskrivningarna representerar i stor utsträckning den officiella bilden
av Alvestaepidemin (den från myndigheterna) så hur de drabbade uppfattade situationen är
osäkert. Även fast det inte finns några bevis på att konflikter uppstod finns det moment i
hanteringen som skulle kunna ha lett till konflikter. Det finns några uttalanden som kan utgöra
grogrund till konflikt. Exempelvis konstaterar Medicinal- och Veterinärstyrelsen i en rapport
att de första provinsialläkarna i de drabbade områdena uttrycker en oro över ”allmänhetens
och även livsmedelspersonalens bristande förståelse för den personliga hygienens – särskilt
hand- och analhygienens – betydelse samt ofta bristande känsla av ansvar för sina
medmänniskor”.19 Den förste provinsialläkaren i Kronobergslän, som verkade i epidemins
epicentrum, påtalade problemen med att det var svårt att ”hålla kontroll över bacillbärare som
vårdades i hemmen” och ville isolera salmonellafallen.20 Det finns uttalande som konstaterar
att det fanns ett ”oförstånd från allmänheten sida21” och ”svårigheterna att hålla de
smittförande under kontroll”22. Trots att inga konflikter uppstod kan ändå relationerna mellan
i första hand myndigheter och allmänhet i viss mån ha störts under epidemin.
Beskrivningen av Boråsbranden i domen visar på konflikter vilket skulle kunna ha lett till
ifrågasättande av legitimitet.23 Brandkårens krav vid brandsynen innebar stora kostnader för
hotellägaren som kände att han inte omedelbart kunde genomföra alla åtgärder. Samtidigt är
det tydligt att brandskyddet var eftersatt på hotellet och att det fanns otydliga instruktioner till
personalen. Dessutom hade de inte genomfört några brandövningar. Ansvariga för brandsynen
var vid ett flertal tillfällen på hotellet och uppmärksammade att branddörrarna stod öppna,
men här går uppgifterna isär: enligt hotellägaren fanns inga sådana anmärkningar.
20
21
22
23
Domen, s 11.
18
19
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
25 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Lagen om brandskydd från 1974 och hur myndigheterna använde den är viktigt. Arne
Hägglund, verkställande direktör på Svenska brandförsvarsföreningen, skriver om
misslyckade informationskampanjer riktade mot hotellbranschen, kampanjer som mötts av
”alltför ringa intresse från både branschens och de anställdas sida” och konstaterade att det
inte fanns någon institution som hade ansvar och resurser för att ge information till dessa
grupper”.24
Vid Boråsbranden visade det förebyggande brandskyddet att hotelldirektören tog in för många
personer i sina lokaler25 och i brandsyneföreläggandet anmärktes ”inget av alternativen för ny
nödutrymningsväg acceptabelt” avseende vån 1tr matsal/bar.26 Vid hotelldirektörens
överklagande av brandsynen ansåg Brandnämnden att det var polisens sak att begränsa
personantalet men slog samtidigt fast att utrymningsvägarna var för trånga.27 Vid branden
visade det sig också att nödutgången från restaurangdelen som gick genom köket var alldeles
för snålt tilltagen.
Sammanfattningsvis konstaterar vi att legitimiteten för de ansvariga under Alvestaepidemin
inte hotades. Vad det gäller synen på räddningstjänsten i Borås är det en fråga om nivåer och
aktörer. Efter branden hade troligtvis räddningstjänsten ett starkt förtroende hos allmänheten i
Borås. Men turerna kring länsstyrelsens behandling av hotelldirektörens överklagan av
brandsynen indikerar att det nog fanns vissa konflikter mellan myndigheter. Statens
brandnämnd ansåg i sitt yttrande att räddningstjänsten i Borås hade gått för långt när de ville
begränsa antalet personer i hotellets lokaler. Hotellbranschen tog inte
informationskampanjerna om brandsäkerhet på allvar vilken kan vara en indikator på att de
ifrågasatte legitimiteten hos ansvariga aktörer.
Alvestaepidemin bedömdes, när den inträffade, som oförutsägbar och överraskande. Den var
oväntat i en tid då Sverige under en tid varit relativt förskonat från epidemier och tog
ansvariga aktörer på sängen. Ansvariga aktörer insåg under epidemin att en bakterie som
tidigare ansetts relativt ofarlig, och som var naturligt förekommande i djurpopulationer, kunde
bli farlig för människor. Professor Per Häggblom, fodersakkunnig på SVA, berättar att
foderindustrin väcktes av Alvestaepidemin.28
Epidemin var också unik med tanke på vilka konsekvenser den fick för svenskt smittskydd på
salmonellaområdet för människor och djur. Den blev startskottet för den svenska
salmonellakontrollen och är Sveriges genom tiderna största salmonellautbrott (och också unik
i omvärlden).
Boråsbranden var inte oväntad. Räddningstjänsten hade tidigare identifierat Stadshotellet som
en av de två största brandriskerna i Borås (den andra var centrallasarettet). Hotellet var en
gammal byggnad uppförd enligt tidigare brandnormer. Borås var en stad som – precis som
många andra svenska städer – tidigare drabbats av bränder; bland annat vittnar stadens vackra
trädalléer om detta. Troligtvis var det inte heller överraskande att det var ungdomar som
Arne Hägglund, ledare: ”Egen och andras säkerhet”, Brandförsvar, 10, 1978, s.3
Domen, s. 11.
26
Brandsyneföreläggandet citerat i domen, s. 9.
27
Domen, s. 14-15.
28
Per Häggblom, SVA, mail 9 dec 2014.
24
25
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
26 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
drabbades eftersom de utgjorde den publik som besökte nattklubben på hotellet. Dock var det
vid tillfället för branden ett ovanligt stort antal ungdomar då 164 ungdomar från
avgångsklasserna åt ”ingenjörsmiddag” på hotellet. Det fanns också ett chockvärde i att så
många unga avslutade sina liv på detta sätt, vilket ännu idag ger ett avtryck hos den
involverade räddningstjänstpersonalen.
Sammanfattningsvis är bedömningen att Alvestaepidemin var en unik händelse medan
Boråsbranden inte var det. Efter branden på stadshotellet har det dessutom skett ett antal
liknande – och i vissa fall mer omfattande – bränder av samma karaktär. Exempel på detta är
kårhusbranden 1998 också i Borås och diskoteksbranden i Backa (Göteborg) samma år.
Det är mycket som talar för att Alvestaepidemin var en komplex situation för ansvariga
aktörer. Till en början var den svåröverskådlig vilket skapade osäkerhet och bidrog till
komplexitet. En epidemi av denna storlek är oftast svår att hantera och om det samtidigt sker
andra oönskade händelser blir situationen än mer komplex. Ljungby fick känna på detta då en
stor eldsvåda inträffade i samband med epidemin. De var då tvungna att pumpa in vatten från
ån Lagan i stadens vattenledningsnät. Åvattnet innehöll föroreningar från 2000 orenade
toaletter vilket gjorde att ansvariga befarade att epidemin därigenom skulle få ökad fart.29
Utvecklingen hejdades dock genom att det redan under brandnatten infördes förbud att
använda okokt vatten och den följande dagen, 5/7, utfärdade länsstyrelsen en kungörelse att
”vattnet skulle kloreras grundligt innan vattenledningen fick användas”.30
Flera olika aktörer var involverade i hanteringen av Alvestaepidemin. Från central nivå fanns
två huvudaktörer som ansvarade för smittspårningen: Kungliga medicinalstyrelsen och
Kungliga veterinärstyrelsen. Statens bakteriologiska laboratorium genomförde den
bakteriologiska undersökningen.
På regional nivå var länsstyrelserna i Stockholm, Kronoberg, Göteborg och Malmöhus län
involverade. De utformade bland annat rekommendationer hur sjukdomen skulle bekämpas:
noggrann renlighet, förbud mot glassförsäljning, animalisk mat ska lagas och ätas samma dag
och flugor ska bekämpas. Det vill säga tekniskt enkla åtgärder som byggde på ökad hygien.31
Ett stort antal kommuner blev, genom hälsovårdsnämnderna, involverade i hanteringen av
epidemin. Hanteringen i den offentliga kontrollapparaten på lägre nivåer, beskrivs i en
kommande artikel om stadsveterinären i Lund på 1950-talet. I hälsovårdsnämndens protokoll
beskrivs dels hur epidemin hanterades på lokal nivå, hälsovårdsnämnden i Lund, där
stadsveterinären var ständigt adjungerad, och dels på regional nivå, länsstyrelsen i Malmöhus
län.32
Notera att de första reningsverken i Sverige togs i drift först i början av 1940-talet (Käppala, ”Historia”,
http://www.kappala.se/Om-Kappalaforbundet/Historia/, hämtad 10 dec 2014).
30
31
32
29
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
27 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
En rad olika näringsidkare påverkades av Alvestaepidemin. Särskilt fick epidemin allvarliga
ekonomiska konsekvenser för det småländska slakteriet, Kronobergs läns slakteriförening
(KLS), där utbrottet skedde, men som överlevde bl.a. genom att lansera konserven ”Bullens
pilsnerkorv”. Näringen har sedan varit drivande vad gäller kontrollprogrammen. Staten har
agerat lagstiftare, varit ansvarig för funktioner som expert- och serviceorgan inom veterinäroch humanmedicin, jordbruksområdet och livsmedelsområdet.
Utbrottet i slakteriet fick kaskadeffekter, eller dominoeffekter, i samhället. Från slakteriet
transporterades smittat kött till många olika delar av Sverige där det ledde till nya utbrott och
sammantaget blev det en stor, omfattande, epidemi. Epidemin var koncentrerad till Göteborg,
Stockholm, Kronoberg och Västernorrland men sekundära fall spreds över hela landet. Fallen
av sjukdom i dessa regioner ledde i sin tur till stor belastning på sjukvården samt till
sjukfrånvaro. Utbrottet i slakteriet ledde också till omfattande kaskadeffekter i form av
långtgående åtgärder för andra delar av slakterinäringen och livsmedelsbranschen.
Dessutom ledde epidemin till att bakterien spreds över landet vilket orsakar den flera mindre
utbrott de kommande åren.
Boråsbranden var inte - i jämförelse med Alvestaepidemin - komplex. Den var inte
svåröverskådlig och gav inga negativa följdeffekter.
Sammanfattningsvis är bedömningen att Alvestaepidemin var en komplex händelse medan
Boråsbranden inte var det.
10. Under en kris upplevs det att det finns stora osäkerheter
Primär osäkerhet handlar om brist på kunskap; ett mått på vad aktörerna inte vet, en oförmåga
att förutsäga eller hantera det som händer (och varför det händer). Vanligtvis handlar det om
tre olika saker: okunskap om vilka resurser som finns och hur de ska nyttjas; okunskap om
vilka effekter ens agerande får; samt oförmåga att förutsäga vilka handlingar som kommer att
behöva utföras. I ett tidigt skede under Alvestaepidemin var troligtvis de primära
osäkerheterna betydande. Ansvariga aktörer visste inte var utbrottet skedde och därmed var
det svårt att förutsäga eller hantera det som hände (och varför det hände). När en så pass stor
epidemi inträffar är ofta informationen till en början osäker och det är svårt att få en
uppdaterad och relevant bild över situationen. Ansvariga myndigheter var tvungna att ta till en
rad olika åtgärder vilkas effekter kan vara svåra att förutse. Först riktades misstankarna mot
importerad jäst. Men epidemin fortsatte och sjukdomsfallen strömmade in efter att jästpartiet
med den misstänkta jästen beslagtagits den 26 juni, vilket gjorde att jästen avfördes som
möjlig smittkälla.
När Alvestaepidemin kommit under kontroll och smittkällan identifierats återstod att utreda
hur smittan kommit till slakteriet, via djur eller människa? Och hur hade smittan överförts och
spridits? Den första frågan blev aldrig besvarad då de bakteriologiska analyserna inte gav
något entydigt resultat.
Sekundära osäkerheter handlar om den osäkerhet som uppstår i komplexa system där
effekterna på den egna organisationen eller enheten är ett resultat av andra agerande (eller
brist på agerande). Det finns inget i beskrivningen av Alvestaepidemin som pekar på att den
sekundära osäkerheten var omfattande. Det verkar som att de åtgärder ansvariga aktörer satte
in fick önskad effekt. De delar av samhället som var involverat var sjukvården och
näringsidkare inom slakteri och livsmedelsbranschen och alla verkade för att stoppa epidemin.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
28 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Boråsbranden utgjorde inte en osäker situation och innebar inga primära eller sekundära
osäkerheter. Räddningstjänsten hade tidigare utpekat hotellet som ett brandfarligt objekt och
hade i brandsynen krävt sektionering med branddörrar och montering av magnetiska
dörrstängare. Åtgärder som bara delvis hade genomförts vid tiden för branden.
Sammanfattningsvis är bedömningen att Alvestaepidemin innebar primära (men inte
sekundära) osäkerheter eftersom ansvariga aktörer inte tidigare hade identifierat Salmonella
som en farlig bakterie som skulle kunna orsaka epidemier av denna storlek. Dessutom var det
svårt att identifiera den primära smittkällan. Boråsbranden innebar. vad vi kan se, inga
primära eller sekundära osäkerheter.
Alvestaepidemin är, enligt oss, ett tydligt exempel på där ansvariga aktörer verkligen lärde sig
av händelsen och införde kraftiga motåtgärder. Epidemin orsakade en förändring i den
epidemiologiska situationen i Sverige och den var så överraskande och unik att aktörerna
ändrade sina fundamentala antaganden. Med Alvestaepidemin följde insikten att en bakterie
som tidigare trotts vara naturligt förekommande i djurpopulationer kunde vara så farlig.
Bekämpningen av epidemier kräver kunskaper och är en långsiktig process där ansvariga
aktörer bygger vidare på tidigare system för andra sjukdomar, något som myndigheterna
under Alvestaepidemin gjorde. Frivilliga kontrollprogram framdrivna av näringen fanns redan
innan Alvestaepidemin vad gäller bland annat tuberkulos och brucellos. Myndigheterna drog
många lärdomar av Salmonellaepidemin, både avseende upptäckt och hantering, lärdomar
som ledde till kraftfulla åtgärder för ett förbättrat epidemibekämpande fördelade på
kategorierna:
1. Speciella åtgärder för att höja den epidemiologiska beredskapen indelat i 1) Åtgärder i
syfte att bringa fall av smittsam sjukdom till myndigheternas kännedom, 2) Åtgärder
2. Åtgärder för att höja den epizootologiska beredskapen
3. Åtgärder för att förbättra den allmänna hygienen indelat i 1) Åtgärder för skärpt
4. Åtgärder för att förbättra epidemivården indelat i 1) Den slutna epidemivården, 2) den
öppna vården
5. Förstärkt ledning av den epidemiologiska verksamheten i länen
Mer specifikt införde myndigheterna kontrollprogram för att begränsa förekomst av
salmonella i matråvaror. Salmonella infördes dessutom i epizootilagen och slakterihygieniska
normer infördes. Vid dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium (SBL) inrättades en
epidemiologisk avdelning och en statsepidemiologtjänst, vilket gjorde det lättare göra
fältepidemiologiska utredningar vid utbrott. Statsbidrag utgick för att bygga upp regionala
mikrobiologiska laboratorier (bara SBL hade tidigare odlat salmonella) och myndigheterna
utformade en rekommendation att diarréfall skulle odlas för att snabbt kunna agera om
salmonella påvisades. Slutligen inordnades epidemireserver på vissa sjukhus (vilka dock
numera är avvecklade). Förändringarna skedde inte på en gång utan genomfördes successivt.
Ansvariga aktörer förordade också skärpt kontroll avseende t.ex. hygien i
livsmedelsproduktionen såsom: bra lokaler, klädbyten för personal, möjlighet till handtvätt i
arbetslokaler, att personal lämnar arbetet om de får diarré och lämnar prov, bakteriologisk
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
29 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
kontroll vid slakterier, råttsäkra lokaler, bra vatten, ordentliga kyltransporter och god
livsmedelshygien i hemmet etc.33
Boråsbranden ledde också till lärdomar av fundamental karaktär. Sven-Åke Josefsson, som
var på plats som brandingenjör under lördagen (men inte under brandnatten), berättar om
bristen på stöd till anhöriga och även räddningspersonalen. Han och andra inom brandkåren
ville bjuda in anhöriga och ge en teknisk beskrivning av vad som hänt; detta för att minska
utrymmet för spekulation hos anhöriga och därigenom mildra lidandet. Han berättar att det
fanns motstånd inom brandkåren mot att samla anhöriga då personer som ansvarade för det
förebyggande arbetet kände sig utpekade. Anhörigas sorg uppmärksammades i en avhandling
av Tom Lundin om sorgearbetet där ungefär hälften av de intervjuade var anhöriga till offren
från Boråsbranden.34 Tidigare hade myndigheter inte uppmärksammat vikten av stöd till
anhöriga.
Göran Kylhage, som var räddningsledare vid insatsens början, sammanställde också en pärm
med beskrivning av branden som han lånade ut till anhöriga vilket var mycket uppskattat.
Bedömningen var att anhöriga mådde bättre av att veta vad som hänt, än att spekulera i
ovisshet.
Andra erfarenheter från Boråsbranden är:
1. Vikten av tydlig kommunikation
2. Vikten av förberedelse och övning.
3. Vikten av fungerande utrymningsvägar och reducering av antal människor i lokaler
Vikten av tydlig kommunikation. Kommunikationen mellan brandmyndigheten och
hotellägaren var otydlig med muntliga överenskommelser och flera uppskov, vilket lämnade
utrymme för möjliga missförstånd. Det fanns en otydlig kommunikation mellan
hotelldirektören och hotellpersonalen om vad som gällde med branddörrarna; de skulle vara
stängda men var ändå öppna. Kommunikationen från brandmyndigheterna var också otydlig
om skärpning av lagregler och vilka konsekvenser detta fick för stadshotellet.
Vikten av förberedelse och övning. Hade restaurangvärdinnan, som sprang genom
branddörrarna för att varsko vakterna om branden, stängt dörrarna hade katastrofen troligen
undvikits (enligt flertalet vittnesmål om brandförloppet givet stängda branddörrar). Hade
brandövning gjorts hade sannolikheten att hon stängt dörrarna troligtvis ökat. Brandkåren
däremot hade övat och också gjort en detaljerad insatsplan för hotellet. Något som gjorde att
de kunde utnyttja resurserna på bästa sätt när de väl var på plats (god kännedom om
utrymningsvägar, allmän lokalkännedom mm enligt vittnesmålen).
Vikten av fungerande utrymningsvägar och reducering av antalet människor i lokaler. Vid
Boråsbranden ansåg det förebyggande brandskyddet att hotelldirektören tog in för många
personer i sina lokaler35 och i brandsyneföreläggandet anmärktes ”inget av alternativen för ny
nödutrymningsväg acceptabelt” avseende vån 1tr matsal/bar.36 Vid hotelldirektörens
Mail från Bo Svenungsson, 5 dec 2014.
Sorg och sorgereaktioner. En studie av vuxnas reaktioner efter plötsliga och oväntade dödsfall, avhandling av
Tom Lundin, Institutionen för psykiatri, Uppsala 1982.
35
Domen, s. 11.
36
33
34
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
30 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
överklagande av brandsynen ansåg Brandnämnden att det var polisens sak att begränsa
persontalet men slog samtidigt fast att utrymningsvägarna var för trånga.37 Vid branden visade
det sig också att nödutgången från restaurangdelen som gick genom köket var alldeles för
snålt tilltagen.
Övriga erfarenheter som dock inte framgår lika tydligt är:
4. Tidsfaktorn
5. Vikten av information till allmänheten
6. Vikten av branschvis information
Tidsfaktorn. I domen ges uppgiften att den ”inneliggande beredskapsstyrkan” vid
hotellbranden hade en anspänningstid på 90 sekunder, men att de kom fram 30 sekunder
snabbare vilket berodde på att beredskapsstyrkan nattetid brukade vara samlad i logementet
som låg ovanför garaget.38
Vikten av information till allmänheten. En ytterligare erfarenhet av branden redovisas i en
tidningsartikel i Uppsala Nya Tidning där en av de överlevande ungdomarna intervjuas och
berättar om hur han använde information från ett teveprogram om att man ska krypa sig i
säkerhet vid en eldsvåda för att undvika lungskador. Den krypande pojken klarade sig
betydligt bättre än sin kamrat som sprungit upprätt ut ur huset och därmed fick allvarliga
lungskador. En professor på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Gösta Arturson, efterlyser mer
upplysning till allmänheten om hur brännskador kan undvikas.39
Vikten av branschvis information. I tidskriften Brandförsvar skriver Arne Hägglund,
verkställande direktör på Svenska brandförsvarsföreningen om misslyckade
informationskampanjer riktade mot hotellbranschen som mötts av ”alltför ringa intresse från
både branschens och de anställdas sida” och att ”det finns idag ingen institution som har
ansvar och resurser för information till dessa grupper”.40
Sammanfattningsvis är bedömningen att ansvariga aktörer drog lärdomar av fundamental
karaktär under både Alvestaepidemin och Boråsbranden. Epidemin ledde till omfattade
åtgärder på nationell nivå i form av exempelvis nya kontrollprogram. När det gäller
Boråsbranden handlar lärdomarna snarare om en ökad uppmärksamhet för stöd till anhöriga.
Händelsen som sådan var i sig själv en illustration som ledde till erfarenheter beträffande
vikten av övning och förberedelse, tydlig kommunikation och utformning av utrymningsvägar
och begränsningar i personantal i lokaler samt i viss mån tidsfaktorn för snabb insats och
information till allmänheten och hotellbranschen.
Domen, s. 14-15.
Domen, s. 75-76.
39
”Mer information behövs: TV-program hjälpte honom ur eldhavet”, Uppsala Nya Tidning, troligen 1978,
oförtecknad leverans 2009:225, Borås stadsarkiv.
40
37
38
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
31 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
6 Diskussion
Som konstaterades i inledningen är dessa kriterier tänkta att fungera som en utgångspunkt för
att ta fram ett slags stress-test på det nationella krishanteringssystemet. De elva kriterier som
vi här presenterar har visat sig vara intressanta om MSB vill utreda om krishanteringen
fungerar väl eller inte. Rekommendationen är således att dessa kriterier utgör en startpunkt för
de områden eller händelser MSB på något sätt vill förbättra före, under eller efter en kris. På
detta sätt behöver inte en händelse vara utgångspunkten för att konstruera exempelvis ett
scenario. Startpunkten kan istället vara att utgå från faktorer som visat sig vara viktiga för
krishantering i tidigare händelser och på så sätt använda dessa för att arbeta sig bakåt för att se
vilka händelser som skulle kunna leda till eller förhindra att dessa svårigheter uppstår igen.
Föreliggande rapport presenterar en alternativ syn på begreppet ”kris i samhället” genom att
introducera 11 kriterier för vad en kris i samhället kan vara. Kriterierna ska vara användbara i
arbetet med att ta fram scenarier i NRFB som dels pekar framåt och som dels tillför ett
perspektiv där erfarenheter från redan inträffade händelser tas tillvara.
Kriterierna representerar en ny skärning i hur ”kris i samhället” skulle kunna definieras; bland
annat synliggörs politiska och sociala dimensioner genom exempelvis kriterierna ”en kris i
samhället sker i ett socialt system” och ”en kris upplevs hota legitimiteten”. Genom att
exempelvis applicera detta tänk på händelser av karaktären social oro kan det ge en fördjupad
förståelse av hur kriser uppstår och hur de ska hanteras och förebyggas.
Kriterierna representerar inte en ny definition, utan är snarare utgångspunkter i framtagandet
av en sådan. Kriterierna identifierades genom en omfattande litteraturstudie, men ska ses som
tentativa och behöver testas mot inträffade händelser/situationer/fenomen/processer och
tillstånd.
Rapporten återger också resultatet av ett första test av kriterierna, där de jämförs mot två
inträffade händelser och den befintliga definitionen (NRFB:s) av ”kris i samhället”. Detta test
gav intressanta resultat, bl.a. visade testet att kriterierna inkluderar samtliga punkter i NRFB:s
definition, med den viktiga skillnaden att kriterierna – till skillnad från MSB:s definition utelämnar bedömningar/värderingar av storleksordning på konsekvenser. Sådana värderingar
är, enligt oss, snarare relevanta vid bedömningar av katastrofer eller motsvarande (incidenter,
svåra olyckor etc.). Per definition innebär en katastrof stora negativa konsekvenser medan en
händelse kan vara en kris utan att allvarliga följder uppstår.
Testet av kriterierna mot de två utvalda händelserna (Salmonellaepidemin i Alvesta och
Branden på Stadt i Borås) gav också intressanta resultat. Kriterierna visade sig vara relevanta
för att beskriva båda dessa händelser. Utifrån kriterierna är vår första bedömning att
Salmonellaepidemin i Alvesta troligtvis kan karakteriseras som en kris i samhället medan
Branden på Stadt i Borås inte är sådan kris. Händelserna beskrivs i sin helhet i bilagorna B
och C.
Alvestaepidemin gjorde ett omfattande avtryck i krisberedskapen. Kontrollapparaten stärktes
genom införandet av ett omfattande kontrollprogram för att begränsa salmonella i matråvaror.
Salmonella infördes i epizootilagen och slakterihygienska normer upprättades. Vid dåvarande
Statens Bakteriologiska Laboratorium inrättades en epidemiologisk avdelning liksom tjänsten
som statsepidemiolog. Statsbidrag användes för att bygga upp regionala mikrobiologiska
laboratorier och rekommendation gavs för att diarréfall skulle odlas. Slutligen inordnades
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
32 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
epidemireserver på vissa sjukhus (numera avvecklat). Boråsbrandens avtryck är mindre, vilket
är naturligt med tanke på att händelsen var mer lokal. Enligt intervjuer med brandmän som
var aktiva vid händelsen, var det i samband med branden som behovet av stöd till anhöriga
först uppmärksammades. Andra erfarenheter från branden är vikten av tydlig kommunikation,
vikten av förberedelse och övning, utformningen av utrymningsvägar och antal människor i
allmänna lokaler. I mindre utsträckning även tiden mellan larm och utryckning samt vikten av
information.
Nästa steg i arbetat är att testa kriterierna mot flera inträffade händelser, så att det täcker in
flera kategorier av händelser. Förhoppningen är att testerna ska utvärdera de framtagna
kriterierna och ligga till grund för ett fortsatt arbete med att utveckla en alternativ definition
av ”kris i samhället”.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
33 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
7 Referenser
Alexander, D.E., 2012. The “Titanic Syndrome”: Risk and Crisis Management on the Costa
Concordia. J. Homel. Secur. Emerg. Manag. 9. doi:10.1515/1547-7355.1998
Barton, L., 1993. Crisis in organizations: managing and communicating in the heat of chaos.
South-Western Pub. Co, Cincinnati, Ohio.
Beck, U., 2007. World risk society, Reprinted. ed. Polity Press, Cambridge.
Beck, U., 1992. Risk society towards a new modernity. Sage Publications, London; Newbury
Park, Calif.
Billings, R., Milburn, T.W., Schaalman, M., 1980. A Model of Crisis Perception: A
Theoretical and Empirical Analysis. Adm. Sci. Q. 25, 300–306.
Boin, A., 2005. From Crisis to Disaster: Towards an Integrative Perspective, in: What Is a
Disaster?: New Answers to Old Questions.
Boin, A., Lagadec, P., 2000. Preparing for the Future: Critical Challenges in Crisis
Managemen. J. Contingencies Crisis Manag. 8, 185–191.
Boin, A., ’t Hart, P., 2006. The crisis approach, in: Handbook in Disaster Research. Springer.
Brändström, A., Bynander, F., ’t Hart, P., 2008. Governing by Looking Back : Historical
analogies and crisis management, in: Crisis Management : Part Two: Challenges of
Crisis Management.
Brecher, M., 1993. Crises in world politics: theory and reality. Pergamon Press, Oxford; New
York.
Brecher, M., Wilkenfeld, J., 1997. A study of crisis. The University of Michigan Press, Ann
Arbor.
Britton, N.R., 2005. What’s a Word? Opening the Debate, in: What Is a Disaster?: New
Answers to Old Questions.
Buchanan, D.A., Denyer, D., 2013. Researching Tomorrow’s Crisis: Methodological
Innovations and Wider Implications: Researching Tomorrow’s Crisis. Int. J. Manag.
Rev. 15, 205–224. doi:10.1111/ijmr.12002
Burnett, J., 1988. A strategic approach to managing crises. Public Relat. Rev. 24, 475–488.
Cafiero, C., Capitanio, F., Cioffi, A., Coppola, A., 2007. Risk and Crisis Management in the
Reformed European Agricultural Policy. Can. J. Agric. Econ. 55, 419–441.
Clarke, L.B., 1999. Mission improbable: using fantasy documents to tame disaster. University
of Chicago Press, Chicago.
Collins Dictionaries, 2015. Crisis.
Coombs, W.T., 2007. Protecting Organization Reputations During a Crisis: The Development
and Application of Situational Crisis Communication Theory. Corp. Reput. Rev. 10,
163–176. doi:10.1057/palgrave.crr.1550049
Darling, J.R., 1994. Crisis Management in International Business: Keys to Effective Decision
Making. Leadersh. Organ. Dev. J. 15, 3–8. doi:10.1108/01437739410073047
Dayton, B.W., 2004. Managing Crises in the Twenty-First Century. Int. Stud. Rev. 6, 165–
194. doi:10.1111/j.1521-9488.2004.393_1.x
Definitions (Stanford Encyclopedia of Philosophy) [WWW Document], 2015. URL
http://plato.stanford.edu/entries/definitions/#ReaNomDef (accessed 4.21.15).
Dyson, K., 1983. The cultural, ideological and structural context, in: Industrial Crisis: A
Comparative Study of the State and Industry.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
34 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Ekengren, M., Groenleer, M., 2006. European Unin on crisis management: challenges for
research and practice. Int. J. Emerg. Manag. 3, 83–90.
Eshghi, K., Larson, R.C., 2008. . Disaster Prev. Manag. 17, 62–82.
Faulkner, B., 2001. Towards a framework for tourism disaster management. Tour. Manag. 22,
135–147. doi:10.1016/S0261-5177(00)00048-0
Financial Times, 2015. The Fire That Changed an Industry: A Case Study on Thriving in a
Networked World [WWW Document]. URL
http://www.ftpress.com/articles/article.aspx?p=1244469 (accessed 4.29.15).
Fischer, H.W., 2003. The Critic’s Corner. The Sociology of Disaster:Definitions, Research
Questions, & Measurements Continuation of the Discussion in a Post-September
11Environment. J. Mass Emergencies Disasters 21, 91–107.
Gundel, S., 2005. Towards a New Typology of Crises. J. Contingencies Crisis Manag. 13,
106–115. doi:10.1111/j.1468-5973.2005.00465.x
Habermas, J., 1975. Legitimation crisis. Beacon Press, Boston.
Hansson, S.O., 2006. How to define- a tutorial. Principos Natal 13, 05–30.
Hart, P. ’t, 1993. Symbols, Rituals and Power: The Lost Dimensions of Crisis Management. J.
Contingencies Crisis Manag. 1, 36–50. doi:10.1111/j.1468-5973.1993.tb00005.x
Hermann, C., 1963. Some Consequences of Crisis which Limit the Viability of Organizations.
Adm. Sci. Q. 8, 61–82.
Hermann, M.G., Dayton, B.W., 2009. Transboundary Crises through the Eyes of
Policymakers: Sense Making and Crisis Management. J. Contingencies Crisis Manag.
17, 233–241. doi:10.1111/j.1468-5973.2009.00590.x
Hewitt, K. (Ed.), 1983. Interpretations of calamity from the viewpoint of human ecology, The
risks & hazards series. Allen [and] Unwin, Boston u.a.
Hills, A., 1998. Seduced by Recovery: The Consequences of Misunderstanding Disaster. J.
Contingencies Crisis Manag. 6, 162–170. doi:10.1111/1468-5973.00085
Holsti, O.R., 1972. Crisis, escalation, war. McGill-Queen’s University Press, Montreal.
Hwang, P., Lichtenthal, J.D., 2000. Anatomy of Organizational Crises. J. Contingencies
Crisis Manag. 8, 129–140. doi:10.1111/1468-5973.00132
Jigyasu, R., 2005. Disaster: A “reality” or construct? Perspective from the “east,” in: What Is
a Disaster?: New Answers to Old Questions.
Kahnemann, D., Tversky, A., 1974. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases.
Science 185, 1124–1131.
Kahn, W.A., Barton, M.A., Fellows, S., 2013. Organizational Crises and the Disturbance of
Relational Systems. Acad. Manage. Rev. 38, 377–396. doi:10.5465/amr.2011.0363
Kaplan, S., Garrick, B.J., 1981. On The Quantitative Definition of Risk. Risk Anal. 1, 11–27.
doi:10.1111/j.1539-6924.1981.tb01350.x
Lagadec, P., 1997. Learning Processes for Crisis Management in Complex Organizations. J.
Lam, A., 2000. Tacit Knowledge, Organizational Learning and Societal Institutions: An
Integrated Framework. Organ. Stud. 21, 487–513. doi:10.1177/0170840600213001
Laws, E., Prideaux, B., 2005. Crisis Management: A Suggested Typology. J. Travel Tour.
Mark. 19, 1–8. doi:10.1300/J073v19n02_01
Lebow, R.N., 1990. Between peace and war: the nature of international war. Johns Hopkins
University Press, Baltimore; London.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
35 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Lerbinger, O., 1997. The crisis manager: facing risk and responsibility, LEA’s
communication series. Erlbaum, Mahwah, N.J.
Levy, L., 1984. A sociological theory of crisis intervention. Free Inq. Creat. Sociol. 12, 106–
110.
Lidskog, R., Nohrstedt, S.A., Warg, L.-E., 2000. Risker, kommunikation och medier: en
forskarantologi. Studentlitteraur, Lund.
Lundbeck, H., Plazikowski, U., Silverstolpe, L., 1955. THE SWEDISH SALMONELLA
OUTBREAK OF 1953. J. Appl. Bacteriol. 18, 535–548. doi:10.1111/j.13652672.1955.tb02112.x
McEntire, D.A., Fuller, C., Johnston, C.W., Weber, R., 2002. A Comparison of Disaster
Paradigms: The Search for a Holistic Policy Guide. Public Adm. Rev. 62, 267–280.
Merriam-Webster, 2015. Crisis.
Milburn, T.W., 1983. Organizational Crisis. Part I: Definition and Conceptualization. Hum.
Relat. 36, 1141–1160. doi:10.1177/001872678303601205
Millar, D.P., Heath, R.L., 2004. Responding to crisis a rhetorical approach to crisis
communication. Lawrence Erlbaum, Mahwah, N.J.
Mitroff, I.I., 2005. Crisis leadership: Seven strategies of strength. Leadersh. Excell. 22, 11.
Mitroff, I.I., Alpaslan, M.C., Green, S.E., 2004. Crises as Ill-Structured Messes. Int. Stud.
Rev. 6, 165–194. doi:10.1111/j.1521-9488.2004.393_3.x
Mitroff, I.I., Pearson, C.M., 1993. Crisis management: a diagnostic guide for improving your
organization’s crisis-preparedness. Jossey-Bass Publishers, San Francisco.
Molin, L., 2014. PM historiska studier.
Morin, E., 1993. For a crisiology1. Organ. Environ. 7, 5–21.
doi:10.1177/108602669300700102
MSB, 2014. Övergripande inriktning för samhällsskydd och beredskap (No. 2014-1942).
MSB, 2013. Risker och förmågor 2012–Redovisning av regeringsuppdrag om nationell
riskbedömning respektive bedömning av krisberedskapsförmåga (No. MSB545-mars
2013). MSB.
Nationalencyklopedin, 2015a. Legitimitet.
Nationalencyklopedin, 2015b. Samhälle.
Nationalencyklopedin, 2015c. Nation.
Nationalencyklopedin, 2015d. Kris.
NyBlom, S.E., 2003. Understanding Crisis Management. Prof. Saf. 48, 18.
Opinioner 2014: Allmänhetens syn på samhällsskydd, beredskap, säkerhetspolitik och försvar,
2015.
Oxford Dictionaries, 2015. Crisis.
Paschall, R., 1992. Critical incident management. Office of International Criminal Justice,
University of Illinois at Chicago, Chicago.
Pauchant, T.C., Douville, R., 1993. Recent research in crisis management: a study of 24
authors’ publications from 1986 to 1991. Organ. Environ. 7, 43–66.
doi:10.1177/108602669300700104
Perrow, C., 1999. Normal accidents: living with high-risk technologies ; with a new afterword
and a postscript on the Y2K problem. Princeton Univ. Press, Princeton, NJ.
Perrow, C., 1984. Normal Accidents: Living wiht High-Risk Technologies. Basic Books.
Perry, R.W., Quarantelli, E.L., 2005. What is a disaster?: new answers to old questions.
Xlibris, [Philadelphia, Pa.].
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
36 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Porfiriev, 1995. Disaster and Disaster Areas: Methodological Issues of Definition and
Delineation. Int. J. Mass Emergencies Disasters 285–304.
Quarantelli, E.L., Perry, R.W., 2005. Introduction, in: What Is a Disaster?: New Answers to
Old Questions.
Reason, J., 2009. Human error, 20. print. ed. Cambridge Univ. Press, Cambridge.
Regester, M., Larkin, J., Institute of Public Relations (Great Britain), 2002. Risk issues and
crisis management. Kogan Page, London.
Robinson, R., 1954. Definition. Clarendon Press, Oxford.
Rosenthal, U., Charles, M.T., Hart, P. ’t, 1989. Coping with crises: the management of
disasters, riots, and terrorism. C.C. Thomas, Springfield, Ill., U.S.A.
Rosenthal, U., Kouzmin, A., 1997. Crises and Crisis Management: Toward Comprehensive
Government Decision Making. J. Public Adm. Res. Theory J-PART 7, 277–304.
Rosenthal, U., Pijnenburg, B., 1991. Crisis management and decision making: simulation
oriented scenarios. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht; Boston.
Roux-Dufort, C., 2007. Is Crisis Management (Only) a Management of Exceptions? J.
Contingencies Crisis Manag. 15, 105–114. doi:10.1111/j.1468-5973.2007.00507.x
Santana, G., 2004. Crisis Management and Tourism: Beyond the Rhetoric. J. Travel Tour.
Mark. 15, 299–321. doi:10.1300/J073v15n04_05
Scott, N., Laws, E., 2005. Tourism Crises and Disasters: Enhancing Understanding of System
Effects. J. Travel Tour. Mark. 19, 149–158. doi:10.1300/J073v19n02_12
Shrivastava, P., 1995. Ecocentric management for a globally changing crisis society.
Shrivastava, P., Mitroff, I., Alpaslan, C.M., 2013. Imagining an Education in Crisis
Management. J. Manag. Educ. 37, 6–20. doi:10.1177/1052562912455418
Sjoberg, L., 2000. Factors in Risk Perception. Risk Anal. 20, 1–12. doi:10.1111/02724332.00001
Skrivelse2009/10:124, 2010. Regeringens skrivelse 2009/10:124 Samhällets krisberedskap –
stärkt samverkan för ökad säkerhet.
Slovic, P., 1987. Perception of risk. Science 236, 280–285. doi:10.1126/science.3563507
Smart, C., Vertinsky, I., 1984. Strategy and the environment: A study of corporate responses
to crises. Strateg. Manag. J. 5, 199–213. doi:10.1002/smj.4250050302
Smet, H., Lagadec, P., Leysen, J., 2012. Disasters Out of the Box: A New Ballgame?:
Disasters Out of the Box: A New Ballgame? J. Contingencies Crisis Manag. 20, 138–
148. doi:10.1111/j.1468-5973.2012.00666.x
Smith, D., 1990. Beyond contingency planning: towards a model of crisis management.
Organ. Environ. 4, 263–275. doi:10.1177/108602669000400402
Smith, D., Elliott, D., 2007. Exploring the Barriers to Learning from Crisis: Organizational
Learning and Crisis. Manag. Learn. 38, 519–538. doi:10.1177/1350507607083205
SOM-institutet, 2015. URL http://som.gu.se/ (accessed 3.4.15).
Stallings, R., 2005. Disaster, Crisis, Collective Stress and Mass Deprivation, in: What Is a
Sundelius, B., Stern, E., Bynander, F., 2001. Krishantering på svenska: teori och praktik.
Santérus, Stockholm.
Taleb, N.N., 2007. The black swan: the impact of the highly improbable. Allen Lane, London.
Thomas, W.I., Thomas, D.S., 1938. The Child in America;: Behavior Problems and Programs.
Unabridged.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
37 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Trainor, J., 2008. Extreme occasions as organizational context: A contingency perspective on
FEMA’s “fit” during the response to Katrina.
Van Laere, J., 2013. Wandering Through Crisis and Everyday Organizing; Revealing the
Subjective Nature of Interpretive, Temporal and Organizational Boundaries:
Wandering Through Crisis and Everyday Organizing. J. Contingencies Crisis Manag.
21, 17–25. doi:10.1111/1468-5973.12012
World Economic Forum, 2015. Global Risks 2015 10th Edition (No. 090115).
Wybo, J.-L., 2004. Mastering risks of damage and risks of crisis: the role of organisational
learning. Int. J. Emerg. Manag. 2, 22. doi:10.1504/IJEM.2004.005228
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
38 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
8 Bilaga A Litteraturstudie ”Begreppet kris i
samhället – identifiering av alternativa kriterier”
8.1 Introduktion
Ett samhälle - oavsett om det är en grupp individer, en kommun eller en nation - ställs
dagligen inför olika typer av situationer, händelser och processer, vilka kräver olika strategier
för att hantera. Några av dessa har potential att utvecklas till kriser. Frågan är om det går det
att karakterisera, definiera och särskilja sådana situationer, händelser och processer från
övriga ”icke-kriser”? Det är denna fråga som föreliggande litteraturstudie behandlar. Men
vilket värde har det - förutom ett teoretiskt, akademiskt och filosofiskt värde det vill säga - att
studera och definiera begrepp som exempelvis ”kris i samhället”? Det enkla svaret är att
definitioner i många fall sätter ramarna för vilka åtgärder beslutsfattare i samhället väjer ut
och genomför i sitt arbete med att förbereda och förebygga kriser. Missvisande, otydliga eller
felaktiga definitioner kan därför i sin förlängning bidra till en ineffektiv hantering och
beredskap.
8.2 Syfte och avgränsning
Den här litteraturstudien syftar till att belysa och analysera begreppet ”kris i samhället”, och
förhoppningen är att studien ska utgöra en bra grund för Myndigheten för samhällsskydd och
beredskaps (MSB) arbete med en eventuell revidering av den befintliga definitionen av ”kris i
samhället”.41
Ordet kris förekommer i alla möjliga sammanhang: i dagligt tal, massmedia, akademiska
texter och policydokument för att nämna några. Litteraturstudien täcker inte in alla dessa
sammanhang och perspektiv, utan fokuserar främst på akademiska texter som berör begreppet
”kris i samhället” (och till viss mån på policydokument i de fall då dessa refereras till i
litteraturen). Litteraturen inkluderar ett 90-tal dokument, främst vetenskapligt granskade
artiklar, böcker och avhandlingar inom området kris i samhället samt i vissa fall lexikon. Men
trots det omfattande materialet är det ingen heltäckande genomgång, eller analys, av samtliga
definitioner inom samhällsvetenskap i allmänhet eller definitioner av kris i synnerhet. Snarare
syftar genomgången till att presentera och beskriva några, för MSB och deras arbete med
Nationella risk- och förmågebedömningar (NRFB), särskilt viktiga aspekter när de ska
definiera vad en kris i samhället är. MSB har till uppgift att utveckla det svenska samhällets
förmåga att förebygga och hantera olyckor och kriser, och definition av ”kris i samhället”
utgör en av deras grundpelare för detta arbete. Litteraturstudien belyser därför ”kris i
samhället” främst ur ett beslutsfattarperspektiv.
En kris i samhället, enligt vårt (författarnas) synsätt, sker per definition alltid i ett ”socialt
system” (engelska: ”social system”), det vill säga en kris i samhället måste involvera
41
NRFB:s definition är enligt följande: ”[…] av en kris, dvs. att händelsen: drabbar många människor och stora
delar av samhället; hotar grundläggande värden och funktioner; är oväntad, utanför det vanliga och vardagliga;
inte kan hanteras med normala resurser och organisation; kräver samordnade åtgärder från flera aktörer för att
lösas” (MSB, 2013, p. 22)
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
39 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
mänsklig aktivitet. Ett socialt system definierar vi som de strukturer, normer, processer och
kulturer som människor har skapat och som styr hur de organiserar sig och interagerar. Detta
synsätt innebär exempelvis att en jordbävning som endast drabbar ett område där det inte bor,
eller verkar, några människor aldrig kan utvecklas till en kris. Vi definierar också en ”kris i
samhället” som en temporär process, händelse, situation, fenomen eller ett tillstånd som
upplevs av någon (en grupp, aktör mm). Det går, enligt oss, inte att enbart beskriva en kris på
ett objektivt/mätbart sätt. Vi kommer hädanefter att använda begreppen ”kris” och ”kris i
samhället” synonymt eftersom vi ovan har beskrivit vilken typ av kris det är vi behandlar i
denna litteraturstudie.
Litteraturstudien behandlar inte specifikt det individuella perspektivet av kris i samhället, utan
då hänvisas läsaren till den omfattande psykologiska forskningen som behandlar detta ämne.
Litteraturen inkluderar alster av forskare främst inom disciplinerna statsvetenskap, sociologi
och management eftersom dessa forskare i stor utsträckning intar ett samhällsperspektiv och
fokuserar på beslutsfattning i sociala system samt att de i viss mån kompletterar varandra.
Resultatet från litteraturstudien är organiserat på följande sätt: Först presenteras generella
aspekter för definitioner inom samhällsvetenskap och kris i samhället. Sedan sätts kriser i
relation till dagens komplexa samhälle. Besläktade och liknande begrepp presenteras och
särskiljs från begreppet kris. Sedan presenteras några explicita definitioner av begreppet kris i
ett samhällsperspektiv, samt de identifierade kriterierna.
Den vanligaste översättningen av kris på engelska är ”crisis”, men vi har inte hittat någon
explicit översättning av ”kris i samhället”. En möjlig översättning skulle kunna vara ”societal
crisis” eller ”crisis in society” men det är ingen, vad vi vet, som använder dessa begrepp i
litteraturen vi har gått igenom. Dock förekommer orden ”national crisis” och ”international
crisis” i litteraturen.
Här följer resultatet av litteraturstudien.
8.3 Definitioner i en samhällsvetenskaplig kontext
Detta stycke beskriver först vad en definition i samhällsvetenskaplig kontext är. Här förs
också ett resonemang vilken typ av definition begreppet ”kris i samhället” kan vara. Sedan
beskrivs varför definitioner är viktiga där en central fråga är vem det är i samhället som får
definiera vad som är en kris. Sedan sätt kriser i relation till det moderna samhället, där vissa
forskare hävdar att kriser uppstår på grund av komplexitet i de sociala systemen. Stycket
avslutas med att presentera besläktade begrepp vilket syftet till att försöka särskilja det som
kan vara unikt för begreppet ”kris i samhället”.
8.3.1
Vad är en definition?
För att förstå hur detta stycke relaterar till våra identifierade kriterier kan det vara bra att
redan nu klargöra hur vi ser på förhållandet mellan en definition och kriterier, vilket kan
uttryckas på följande sätt:
”En kris i samhället är X”, där beskrivningen av vad X är kriterierna för vad en kris i
samhället kan vara.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
40 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Redan Platon undrade vad definitionen av ”definition” är. Filosofen Richard Robinson listar i
sin bok Definitions elva stora filosofers, från Platons till Rudolf Carnaps, syn på definitionen
av ”definition” (Robinson, 1954, p. 2). Gemensamt för alla dessa definitioner är att de handlar
om språkbruk och om att försöka förklara och översätta ett tings/föremåls innersta natur.
Detta ligger i linje med litteraturstudiens syfte; att identifiera kriterier, eller minsta
beståndsdelar, av en kris i samhället.
Det finns olika typer av definitioner som kan vara applicerbara för olika situationer. Stanford
Encyclopedia of Philisophy beskriver några av dessa typer:

Nominaldefinitioner (engelska: “Nominal definitions”): definitioner per konvention,
exempelvis guld är” a Body yellow, of a certain weight, malleable, fusible, and fixed.”

Realdefinitioner (engelska: “Real definitions”): definitioner av faktum, exempelvis ”
the constitution of the insensible parts of that Body, on which those Qualities
[mentioned in the nominal essence] and all other Properties of Gold depend”

Stipulativa definitioner (engelska: “Stipulative definitions”): beskiver hur ett ord
används i ett visst sammanhang, exempelvis ”Jack the Ripper is the man who
murdered X, Y and Z, if a unique man committed the murders”.
(“Definitions (Stanford Encyclopedia of Philosophy),” 2015)
I sammanhanget bör det också nämnas att det finns så kallade lexikala definitioner, vilka
beskriver hur ett ord används språkligt och återfinns typiskt i lexikon och ordböcker
(Hansson, 2006).
En definition består oftast av tre olika delar (Hansson, 2006): Definiendum (det som ska
definieras); definiens (det som definierar) och något som på engelska benämns som ”defining
connective”, vilket är något som kopplar samman det som definierar med det som definieras.
Hansson ger ett exempel på definition:
”A bachelor is an unmarried man”, där A bachelor är definiendum, an unmarried man är
definiens och is är ”defining connective” (Hansson, 2006).
Utifrån ovanstående beskrivningar kommer en definition av kris i samhället troligtvis inte
vara nominell eller real. Till skillnad från Guld i exemplen ovan är kris ett abstrakt och - som
vi senare kommer att argumentera för - subjektivt begrepp. Det går inte att lägga en kris på en
våg eller på annat sätt mäta dess egenskaper på ett objektivt eller okulärt sätt. Snarare är det så
att en definition av kris i viss mån alltid måste vara stipulativ, det vill säga att sammanhanget,
kontexten, är avgörande. Eftersom sammanhanget är viktigt riskerar lexikala definitioner bli
för generella, eftersom det finns en risk att en lexikal definition inte inkluderar aspekten att en
individs definition av kris vilket kan skilja sig från hur en annan individ, grupp eller
organisation definierar kris.
8.3.2
Varför definiera kris och vem får göra det?
Definitioner är viktiga eftersom de påverkar vilka processer, händelser, situationer, fenomen
och tillstånd beslutsfattare väljer att fokusera på i sitt förebyggande och hanterande arbete. De
kan också spela en roll i vilka aktörer som blir involverade i hanteringen. Detta synsätt delas
av en rad olika forskare inom området (se bland annat Mitroff et al., 2004; NyBlom, 2003;
Porfiriev, 1995; Quarantelli and Perry, 2005).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
41 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Enrico Quarantelli och Ronald Perry formulerar detta på ett bra sätt i deras antologi ”What is
a disaster? New Answers to Old Questions”:
”…To answer such questions regarding the need for and implementation for response and
recovery, researchers need to have a firm grasp of what a disaster is and what it is not.”
(Quarantelli and Perry, 2005, p. 20)
Även fast Quarantelli och Perry främst behandlar begreppet katastrof (engelska: ”disaster”
eller ”catastrophe”) är denna formulering också relevant för begreppet kris i samhället och
definitioner i allmänhet. Litteraturstudien, som vi skrev tidigare, syftar dock på det som är
specifikt för kris och kommer därför att exkludera aspekter av begreppet katastrof som inte
anses relevanta för kris. Men det betyder inte att alla aspekter av katastrof är orelevanta för
kris. Mer om detta under rubriken Besläktade begrepp och skillnaden mellan dem och kris.
Ett exempel på definitioners betydelse återfinns i MSB:s process för Nationell risk- och
förmågebedömning (NFRB). Enligt MSB är syftar NRFB till att ”skapa en gemensam
förståelse av allvarliga risker i Sverige och att - på sikt - genom förslag på åtgärder och
prioriteringar, ge underlag för inriktning av den nationella krisberedskapen för ett säkrare
samhälle” (MSB, 2013, p. 17). NRFB belyser allvarliga risker i Sverige men implicit handlar
det också om kriser eftersom deras första kriterium för vilka händelser de väljer ut är ”kris i
samhället”; det lägger alltså grunden för vilka åtgärder MSB identifierar och prioriterar i
arbetet med att skapa ett mer robust samhälle.
Men kan - och får - alla definiera vad som är en kris i samhället? Ja, teoretiskt men inte
praktiskt. Eftersom det finns en stark koppling mellan definitioner och åtgärder blir det i
praktiken så att aktörer som har makt att sätta in åtgärder (på samhällsnivå) också har
förmånen och makt att definiera vad en kris i samhället är. Enligt Boin är definitioner av kris
en ”konstruktion av eliten” (Boin, 2005, p. 161). Han menar att ansvariga aktörer bestämmer
om en situation är en kris eller inte. Vilken ”eliten” är beror givetvis på hur samhället eller
systemet definieras; det kan se olika ut för en kommun, region eller ett företag.
I sammanhanget refereras ofta till det så kallade Thomas teoremet (se bland annat Boin, 2005,
p. 161). Det ursprungliga teoremet är enligt följande:” If men define situations as real, they
are real in their consequences “ (Thomas and Thomas, 1938). Inom krisforskningen är en
vanlig tolkning/översättning att ”det endast är de som befinner sig i/eller upplever en kris som
kan definiera det som en kris”. Även fast Thomas teoremet ursprungligen var tänkt för ett
individperspektiv (ur ett psykologiskt synsätt) så anser vi att det kan vara relevant även för
kriser i samhället eftersom det breddar vilka som har makt att definiera en
händelse/process/tillstånd/fenomen som en kris. Även de som ”drabbas” av en kris har på så
sätt makt att definiera. En första uppdelning av de som upplever, hanterar eller drabbas av en
kris kan vara enligt följande:
1. De som ansvarar för att förebygga, förbereda och hantera kriser i samhället. Det kan
vara beslutsfattare på olika nivåer (kommuner, landsting, länsstyrelser och centrala
myndigheter), men även operativa aktörer ”ute på fältet”. Här återfinns exempelvis de
beslutsfattare som i USA fick hantera finanskrisen 2008. I Sverige är MSB ett
exempel på en aktör på central nivå som tillhör denna grupp.
2. De som drabbas av en kris, vilket är alla de personer eller verksamheter som negativt
påverkas av kriser. Här tillhör exempelvis de individer i USA som förlorade sina jobb
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
42 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
eller besparingar i kölvattnet av finanskrisen 2008, och som i många fall fick gå från
hus och hem.
Givetvis kan en individ eller aktör tillhöra grupp 1 och 2 samtidigt. I litteraturstudien
fokuserar vi dock på den första gruppen: beslutsfattare. Dessa personer utformar bland annat
policys och riktlinjer inom krisberedskapssystemet och enligt Britton börjar ett sådant arbete
med att definiera centrala begrepp (Britton, 2005, p. 69).
8.3.3
Vilket samhälle studerar vi?
Begreppet ”kris i samhället” är ett mänskligt konstruerat begrepp och kontextberoende, vilket
betyder att en och samma situation kan uppfattas på olika sätt beroende på vem, när och var
situationen bedöms. Synen på kris kan exempelvis skilja sig åt beroende om det är ett
”västerländskt” eller ”österländskt” samhälle (Jigyasu, 2005). Enligt Nationalencyklopedin är
ett samhälle: ”en benämning på en grupp individer förenade av ett nätverk av sociala
relationer med viss varaktighet och kontinuitet över tid” (Nationalencyklopedin, 2015b).
Detta är starkt sammankopplat med det som vi benämner ”sociala system”. Ambitionen med
litteraturstudien är givetvis att lägga grunden för en definition av kris som ska kan vara
applicerbar för olika typer av samhällen och för olika tider. Men vi kan inte bortse ifrån att vi
(författarna) intar en position som återspeglar det samhälle vi lever i; med detta menas att vi
främst studerar vad som är en kris i nationen Sverige (som egentligen består av flera
samhällen).
Nationalencyklopedin har följande definition av en nation: ”nation, (latin naʹtio ’börd’,
’härstamning’, ’folk(stam)’, ’släkte’, av naʹscor ’födas’)  term som i svenskt språkbruk
används i olika sammanhang som liktydigt med stat, t.ex. i benämningen Förenta Nationerna.
Grundläggande avser emellertid begreppet ”nation” inte stater utan relaterar till begreppet
”folk”, dvs. människor som knyts samman av en gemensam identitet. Basen för de nationella
identiteterna kan variera, och varje nation bygger på subjektiva föreställningar om vad som
karakteriserar identiteten” (Nationalencyklopedin, 2015c).
Identitet, som nämns i ovanstående definition, är subjektivt per definition och inom Sveriges
geografiska gränser (nationen Sverige) finns det givetvis många olika identiteter. En och
samma person kan känna att hen tillhör flera olika identiteter på samma gång. Avgränsningen
till nationen Sverige har dock starka kopplingar till de - för krisberedskap och krishantering
viktiga - lagstadgade principerna ansvars-, närhet- och likhetsprincipen. Dessa principer sätter
till stor del ramarna för krisberedskapsarbetet i Sverige. Beskrivningar av dessa principer
finns i MSB:s rapport Övergripande inriktning samhällsskydd och beredskap (MSB, 2014).
Sammanfattningsvis stipulerar de tre principerna att: de aktörer som ansvar för en verksamhet
under ”normala” förhållanden också ansvarar för verksamheten under en kris; de aktörer som
är befinner sig närmast krisen också ska hantera krisen; aktörerna ska så långt det är möjligt
behålla verksamhetens organisation så intakt det bara går.
Sverige anses nog av de flesta som ett modernt, utvecklat och öppet samhälle i många
avseenden. En definition av kris som är relevant för Sverige kommer troligtvis också vara
relevant för andra liknande samhälle. Förutsättningarna att hantera kriser i dessa samhällen
kan nog anses vara goda. Samtidigt finns det forskare som bedömer att antalet kriser och
liknande händelser på senare tid har ökat (Smet et al., 2012). En del går så lång att de menar
att risker och kriser uppstår på grund av komplexitet i ett samhälle. Sociologen Charles
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
43 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Perrow är av denna uppfattning. Hans bok Normal Accidents: Living with High-Risk
Technologies från 1984 var för många startpunkten för detta synsätt (Perrow, 1984). Perrow
menar att komplexa teknologier, som exempelvis kärnkraftsteknik, förr eller senare kommer
att leda till olyckor, kriser och katastrofer. Det ligger, enligt Perrow, inbyggt i själva
systemen. I ett komplext system finns det inneboende sårbarheter och latenta/aktiva fel, som
kan skapa kriser men också bidra till svårigheter att hantera uppkomna kriser (Boin and
Lagadec, 2000). För att kontrollera dessa sårbarheter och fel finns det olika kontrollsystem,
som exempelvis varningssystem för tsunami, men ofta är det ett visst glapp mellan dessa
system och sårbarheterna. Detta glapp ska optimalt täppas igen av adekvat hantering om en
oönskad händelse, såsom tsunami, mot förmodan uppstår. Hade glappet inte funnits hade
aldrig kriser och katastrofer uppstått (Smith and Elliott, 2007). En möjlig framkomlig väg är
att införa ett ”sårbarhetstänk” som utgår från själva systemet snarare än hotet (Eshghi and
Larson, 2008; McEntire et al., 2002); ett sådant perspektiv syftar till att skapa en större
motståndskraft genom att ta ett större grepp och innebär ett avsteg från fokus på agent och
fara.
En annan sociolog, Ulrich Beck, hävdar att logiken i det utvecklade moderna samhället inte
längre handlar om fördelning av materiella resurser utan om vem som ska ta riskerna. Enligt
Beck lever vi i ett så kallat ”risksamhälle” där kampen om den materiella kakan har övergått
till en strid om vem och vilka som ska stå för riskerna (Beck, 1992). I risksamhället har
makten över vetenskapen blivit en nyckelfaktor och kampen mellan olika vetenskapliga
”sanningar” styr fördelningen av risker. Risk betraktas här som en social konstruktion och
därmed följer att definition av en risk användas som ett verktyg i vetenskapliga, politiska eller
sociala kontroverser. Beck utvecklar sina tankar i ett relativt nytt verk, World Risk Society, där
han menar att många av dagens risker är gränsöverskridande och globala (Beck, 2007). Detta
synsätt delas av flera däribland World Economic Forum som årligen publicerar en rapport om
globala risker (World Economic Forum, 2015).
Allt detta sammantaget gör att det kan vara svårt att identifiera, bedöma och hantera kriser i
samhället; ett samhälle som karakteriseras av starka beroenden och långa beroendekedjor och
kriser, risker och katastrofer som inte tar hänsyn till systemgränser utan kan sprida sig mellan
samhällen, sektorer och nationer. Sålunda krävs det en gemensam syn på definitionen av kris,
vilket är ett viktigt arbete för att reducera sannolikheten att aktörer pratar runt varandra. Något
som är viktigt om aktörerna ska kunna samarbetade över systemgränser.
8.3.4
Besläktade begrepp och skillnaden mellan dem och kris
Litteraturen avspeglar en stor variation av befintliga definitioner av kris, och visar på att det
inte finns konsensus kring en specifik definition. Dock återkommer vissa kriterier, vilka vi
beskriver senare i litteraturstudien. Flera forskare har gjort samma analys (Holsti, 1972;
Lebow, 1990, p. 7; NyBlom, 2003; Pauchant and Douville, 1993). Men detta fenomen är inte
specifikt för begreppet kris. Detsamma gäller liknande begrepp som exempelvis katastrof
(engelska: ”disaster”, ”catastrophe” eller ”emergency”) och risk (engelska: ”risk”). Det blir,
enligt oss, ännu besvärligare när dessa begrepp används synonymt. Det finns även många
olika definitioner av de besläktade begreppen men vi kommer här inte att gå in på dem i
detalj. De flesta forskare i litteraturen anser dock (precis som vi) att begreppsförvirringen
utgör ett problem; det leder till att man pratar om varandra vilket i sin förlängning kan
innebära en ineffektiv krisberedskap och hantering (se Perry and Quarantelli, 2005).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
44 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Vad är det då som möjligtvis skiljer kriser, katastrofer och risker åt? Vår syn är enligt
följande: En risk är något som ännu inte har inträffat; det är snarare en bedömning av en
möjlig händelse eller företeelse. När risker analyseras är det vanligt att tre frågor ställs: Vad
kan hända? Hur sannolikt är det? Vilka konsekvenser får det om det inträffar? (Kaplan and
Garrick, 1981).
En katastrof, däremot, har inträffat och är på så sätt en risk som har besannats. Underförstått
innebär en katastrof stora negativa konsekvenser. Även fast det kan vara svårt att exakt
avgränsa en katastrof i tid och geografiskt rum har den ofta en början och ett slut och är
kopplat till en, eller flera, geografiska platser.
Det slutgiltiga resultatet av en kris, däremot, behöver enligt oss inte innebära några negativa
konsekvenser; det kan rent av leda till positiva konsekvenser. En kris kan vara en vändpunkt
som kräver nya lösningar, lösningar som kanske leder till positiva och bestående förändringar.
Men initialt är krisen något negativt, och innebär någon form av stress. Ta en skilsmässa som
exempel. En skilsmässa är för många en kris, som innebär ett påslag av stresshormoner. Men i
många fall leder en skilsmässa till ett slutresultat som innebär en positiv utveckling där
inblandade parter upplever en lyckligare tillvaro.
Vissa ser en katastrof som ”a crisis with a bad ending” (se Boin, 2005) men vi tycker inte att
detta synsätt alltid kan appliceras. Det finns exempel på händelser som nog skulle
klassificeras som katastrofer men inte nödvändigtvis som kriser. Ett exempel på detta är en
jordbävning där ett stort antal personer omedelbart avlider, men där ansvariga aktörer hanterar
situationen på ett bra sätt vilket gör att det inte uppstår ytterligare negativa konsekvenser. En
sådan situation skulle nog klassas som en katastrof men inte en kris. På liknande sätt behöver
en kris inte leda till en katastrof. Ett exempel på detta är en känd händelse som inträffade år
2000. Då utbröt en brand i en Phillipsfabrik i Albuquerque, USA. Fabriken tillverkade
mikroship till mobiltelefoner, och utgjorde en kritisk resurs för de båda mobiljättarna Ericsson
och Nokia som nu helt plötsligt stod utan mikroship. De båda företagen upplevde att de
befann sig i en krissituation. Phillips försäkrade dem att problemet skulle vara ordnat inom en
vecka. Ericsson såg ingen anledning till att betvivla detta och satt ”lugnt i båten”, medan
Nokia tyckte att Phillips underskattade tiden det skulle ta för dem att åtgärda problemet.
Nokia gjorde därför upp alternativa planer. Mycket riktigt visade det sig att det skulle ta
mycket längre tid att iordningställa fabriken och vid den tiden hade Nokia redan sjösatt sina
planer. Katastrofen var ett faktum för Ericsson som förlorade miljardbelopp på händelsen och
Nokia tog stora andelar av deras marknad. Ericsson återhämtade sig aldrig riktigt. Det som
startade som en liten brand i en fabrik blev alltså början på slutet för ett av de största
mobilföretagen (Financial Times, 2015).
En annan skillnad mellan en kris och en katastrof är att det kan vara svårare att veta när en
kris börjar och slutar, samt avgränsa den till en eller flera geografiska platser. En kris kan
drabba ett system, exempel ett finansiellt system, vilket inte nödvändigtvis måste ha en
avgränsning i det geografiska ”rummet”. Vidare anser vi att en kris är en upplevelse av en viss
situation, händelse, tillstånd mm vilket gör att olika personer kan definiera det som en kris vid
olika tidpunkter. Detta är analogt med synsättet att ”det endast är de som befinner sig i/eller
upplever en kris som kan definiera det som en kris”. Att utifrån säga att det är, eller var, en
kris kan på så sätt bli missvisande och kanske uppfattas stötande. En kris kan också vara
toppen på ett isberg av en lång process. Ta exemplet med tuberkulos (TBC) i Sverige.
Sjukdomen är nu på väg tillbaka också i västvärldens fattigare områden och utvecklingen av
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
45 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
de resistenta formerna av sjukdomen utgör ett stort växande problem. Antibiotikaresistens är
en process som utvecklas under lång tid, och beror bland annat på överanvändning av
antibiotika. Det behövs ständigt nya antibiotikum och vaccin för behandling. En situation med
utbredd resistens i kombination med en epidemi av TBC skulle mycket väl kunna leda till en
kris i samhället, vilket skulle sätta stor press för beslutsfattare.
Katastrofer är till viss del mer ”mätbara” än kriser. Exakt var gränsen för en katastrof går
råder det kanske inte konsensus kring, men det finns troligtvis en sådan gräns som de flesta
skulle ställa sig bakom. Ett stort antal döda kan nog klassas som en katastrof, men om den
exakta siffran är 30 eller 3000 personer beror på vem eller och var i systemet detta bedöms.
30 döda för en hel nation kanske inte i alla lägen är en katastrof men för ett mindre samhälle
kan det vara förödande och hota existensen. I en kris kan konsekvenser antingen bli positiva
eller negativa beroende på hur ansvariga aktörer hanterar den. Det är oftast svårare att hävda
att en katastrof är positiv, men givetvis kan en sådan leda till åtgärder som stärker skyddet
mot framtida katastrofer vilket i sig är något positivt.
Trainor gör i sin avhandling ”Extreme occasions as organizational context: a contingency
perspective on FEMA’s ”fit” during the response to Katrina” en indelning av händelser som
här kan vara användbar (Trainor, 2008). En tydlig trend inom forskning och hos myndigheter
är att de rör sig bort från ett agent-tänkande. Vem eller vad som orsakar den extrema
händelsen är inte längre utgångspunkten för analys eller hantering av konsekvenser. Vare sig
det handlar om en jordbävning eller en cyberattack är det inte agenten som är det primära,
utan konsekvenserna som är i fokus. Detta kan kopplat till en ”All-Hazard” approach som är
en vanlig ambition för arbetet med risker och kriser. MSB har i NRFB en sådan ambition.
Trainor föreslår en indelning av händelser enligt följande:

Incident – dessa typer av händelser kan kontrolleras av den enhet som skapar dem (en
bilolycka)

Olycka (engelska: ”emergency”) – Här kan situationen inte hanteras av den enhet som
skapat den utan fler resurser måste kopplas in. Dock är dessa resurser (t.ex. en
ambulans) inte drabbad av händelsen.

Komplex olycka – Händelsen måste hanteras av flera aktörer och det finns osäkerhet
kring hur de olika delarna kan interagera. En typisk händelse är när det går från det
lokala planet till det regionala.

Kris (engelska: ”disaster”) – i denna typ av händelse blir olika typer av osäkerhet
påtaglig. Händelsen kan inte hanteras av lokala aktörer utan andra aktörer högre upp i
systemet måste kopplas in.

Katastrof (engelska: ”catastrophe”) – i en katastrof finns alla typer av osäkerhet och
det är inte bara en fråga om att inte kunna mobilisera de krafter som behövs, utan en
oförmåga att förutsäga hur olika handlingar kan påverka förloppet.

Total förödelse (engelska: ”calamity”) – i denna mest extrema situation finns det inte
längre några enheter eller aktörer kvar att utföra handlingar.
Kris och katastrof sammanlänkas här men i litteraturstudien försöker vi, som beskrivs ovan,
att särskilja dem åt så långt det är möjligt.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
46 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
8.4 Definition av kris
Detta stycke, som helhet, presenterar vår syn på begreppet ”kris i samhället”. Stycket är
uppbyggt så att först presenteras ett urval av lexikala definitioner av kris (som orientering hur
kris i allmänhet beskrivs i ordböcker), sedan beskrivs några i litteraturen identifierade
explicita och stipulativa definitioner för att sedan presentera vår syn på vad som karakteriserar
en kris i samhället.
8.4.1
Lexikala definitioner
Språkhistoriskt (etymologiskt) har ordet kris sitt ursprung i det latinska ordet criʹsis, av
grekiska kriʹsis och betyder ’söndring’, ’åtskiljande’, ’avgörande’, ’dom’, ’utslag’, av kriʹnō
’skilja’, ’avsöndra’, ’avgöra’, ’döma’(Nationalencyklopedin, 2015d).
Nedan presenteras tre lexikala definitioner av kris (engelska: ”crisis”). Syftet med detta är att
ge några exempel på hur kris definieras utanför de vetenskapliga disciplinerna.
Collins (Collins Dictionaries, 2015):
“a crucial stage or turning point in the course of something, esp. in a sequence of events or a
disease an unstable period, esp. one of extreme trouble or danger in politics, economics, etc.
(pathology) a sudden change, for better or worse, in the course of a disease”
Merriam-Webster (Merriam-Webster, 2015)
“an unstable or crucial time or state of affairs in which a decisive change is impending;
especially: one with the distinct possibility of a highly undesirable outcome <a financial
crisis>”
Oxford dictionaries (Oxford Dictionaries, 2015)
“A time when a difficult or important decision must be made”
De lexikala definitionerna tar upp följande kriterier för kris: en kritisk tidpunkt eller skeende;
en situation som kräver (snabba) beslut; en situation där det finns ett överhängande hot eller
fara; en (plötslig) förändring som antingen är positiv eller negativ.
8.4.2
Explicita och stipulativa definitioner av ”kris i samhället”
Arbetet med att definiera vad en kris i samhället är har hittills främst bedrivits av forskare inom
de akademiska disciplinerna statsvetenskap (engelska: ”political science”) och offentlig
förvaltning (engelska: ”public administration”). Detta har sin naturliga förklaring i att en kris i
samhället ofta har en politisk, offentlig policynära dimension och innefattar beslutsfattning på
olika nivåer i samhället.
En vanlig skildring av hur kris har definierats inom detta område utgår från statsvetaren
Charles Hermann som i sin krisdefinition inkluderar de subjektiva elementen: (1)
”överraskning”, (2) ”begränsad beslutstid” och (3) ”ifrågasättande av primära målsättningar”
(Hermann, 1963). Denna definition modifierades sedan av andra statsvetare. Först ut var Ole
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
47 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Holsti som ersatte Hermanns ”målsättningar” med ”viktiga värden”42 (Holsti, 1972). Denna
modifiering delas av flera, däribland Michael Brecher som ersatte ”målsättningar” mot
”betydande värden står på spel”. Brecher tillförde även parametern ”hög sannolikhet för
inblandning av militär konflikt” men behöll ”begränsad beslutstid” (som han formulerade som
”begränsad tid till förfogande”) (Brecher, 1993). Dessutom övergav Brecher Hermanns
”överraskningsmoment”. Brechers definition delas även av en grupp av forskare inom ICB
(International Crisis Behavoir Projekt 1918-2004). Ytterligare en modifiering av Hermanns
definition tillskrivs Uri Rosenthal och Paul ’t Hart som betonar ”osäkerhet” och de menar att
Hermanns ”överraskningsmoment” endast är en del av den bredare faktorn ”osäkerhet”. De
bytte även ut ”primära målsättningar” mot ”fundamentala värden och normer” (Rosenthal et
al., 1989).
Det finns inte särskilt mycket litteratur som explicit behandlar nationell kris43. Ett undantag är
de svenska statsvetarna tillhörande CRISMART (FHS): Bengt Sundelius, Eric Stern, Magnus
Ekengren och Fredrik Bynander samt Martin Groenleer från Leidens Universitet (Ekengren
and Groenleer, 2006; Sundelius et al., 2001). Nationell kris innebär, enligt dessa forskare, att
en nation måste ta hjälp av andra nationer för att hantera krisen. Sammantaget menar de att en
nationell kris innebär att: ”betydande värden står på spel (hotas)”, ”det finns begränsad tid till
förfogande” och ”omständigheterna präglas av betydande osäkerhet” (Sundelius et al., 2001).
Groenleer och Ekengren talar också om ”brådskande hot”, ”omedelbara åtgärder” och
”involvering av politiska aktörer” (Ekengren and Groenleer, 2006).
Ovanstående forskares syn på kris är viktig input i vidareutvecklingen av en definition för kris
i ett samhälls- och beslutsfattningsperspektiv. Samtliga tar upp intressanta kriterier som vi
kommer att beskriva i stycket nedan.
8.4.3
Identifierade kriterier av begreppet ”kris i samhället”
I litteraturstudien har vi identifierat 11 alternativa kriterier för begreppet ”kris i samhället”.
De identifierade kriterierna, som beskrivs nedan, kan liknas vid en checklista.
Litteraturstudien ger inte svar på huruvida samtliga kriterier måste vara uppfyllda för att det
ska kunna klassas som en kris i samhället. För detta krävs det – enligt oss- ett omfattande
empiriskt underlag, där kriterierna testas mot ett stort antal inträffade kriser och andra
oönskade händelser.
Kriterierna har vi formulerat enligt följande:
Jämför med NRFB:s skyddsvärden som vi presenterar under kriteriet ”upplevs hota grundläggande
(skydds)värden".
43
Däremot behandlar Brecher (1993) m.fl. till stor utsträckning internationella kriser.
42
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
48 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Vi kommer nu att förklara vad vi menar med respektive kriterium och varför vi anser att de är
viktiga.
1) En kris är en temporär process, händelse, situation, fenomen eller tillstånd
I litteraturen finns det ingen samsyn kring om en kris är en händelse, situation, process,
fenomen eller tillstånd.
Flera forskare ser en kris som en enskild händelse. Coombs menar att en kris är ”a sudden and
unexpected event” och Paschall menar att en kris är ”a critical incident… simply a sudden,
unexcepted event” (Coombs, 2007; Paschall, 1992). Lerbringer, Mitroff samt Millar & Health
ser också kriser som (extrema) händelser. (Lerbinger, 1997; Millar and Heath, 2004, p. 2;
Mitroff, 2005).
Men det finns också de som menar att kris inte bara kan ses som en enskild händelse. Dayton
menar att den moderna krisen är en process snarare än en enskild händelse (Dayton, 2004).
Shrivastava är av samma uppfattning och Roux-Dufort menar att en kris är en process som
startar långt före den utlösande händelsen (Roux-Dufort, 2007; Shrivastava, 1995). En och
samma forskare kan också se kris på olika sätt, beroende på sammanhanget. Mitroff (som
återfinns i ovanstående stycke) menar exempelvis att kriser inte enbart är händelser utan
”processes that unfold and spread over time, space and impacts” (Shrivastava et al., 2013).
Nyblom för in begreppet incident för att förklara vad en kris är (NyBlom, 2003). Rosenthal &
Kouzmin benämner kriser som ”occasions” vilket på svenska kan översättas till både extrem
händelser och tidpunkter och Trainor beskriver på liknande sätt en kris som en ”extreme
occasion”(Rosenthal and Kouzmin, 1997; Trainor, 2008).
Faulkner beskriver däremot en kris som en situation; en flödande, ostadig och dynamisk
situation. Faulkner menar dock att en sådan situation innefattar någon form av utlösande
händelse (Faulkner, 2001). Synen att en kris är en situation delas av flera forskare (Rosenthal
and Pijnenburg, 1991; Santana, 2004; Scott and Laws, 2005).
Laws & Prideaux beskriver en kris som ett oväntat problem (Laws and Prideaux, 2005).
Många forskare ser också kriser som ett fenomen, ofta av akut natur (Lebow, 1990, p. 7;
Shrivastava et al., 2013; Smart and Vertinsky, 1984; Smith and Elliott, 2007). Shrivastava et
al preciserar att en kris är ”a multistakeholder phenomena”, dvs. att en kris är ett fenomen
som involverar många intressenter (Shrivastava et al., 2013).
Filosofen och sociologen Edgar Morin anser att en kris framför allt är ett avbrott, som utlöses
av en initial händelse (Morin, 1993), men är i sig inte en händelse utan något som vi skulle
benämna som ett tillstånd.
Denna variation av möjliga synsätt eller perspektiv är inte specifikt för begreppet kris utan
snarare symtomatiskt för hur samhällsvetenskapliga begrepp ska definieras. Kris är ett
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
49 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
mångtydigt och mångfacetterat begrepp och utifrån litteraturstudien tror vi att det är viktigt att
fånga upp merparten av de ovanstående perspektiven. Därför ser vi att en kris kan vara något
av följande: en temporär händelse, process, situation, fenomen eller tillstånd. Morins syn på
att en kris är ett avbrott är också ett viktigt kriterium, vilket vi återkommer till senare.
Långvariga situationer eller tillstånd (ex fattigdom och klimatförändringar) är per definition
inte temporära och räknas därför enligt detta kriterium inte som kriser.
2) En kris sker i ett socialt system
En definition av kris i samhället borde poängtera att en kris sker i ett socialt system. Ett
socialt system (engelska: ”social system”) definierar vi som strukturer, normer, processer och
kulturer som människor har skapat och som styr hur människor organiserar sig och
interagerar. Scott & Laws formulerar detta på ett bra sätt ”crisis implies interaction of a
human entity (person, organization, society)”(Scott and Laws, 2005). Rosenthal et al menar
också att en kris uppstår i ett (engelska) ”social system”, och Kahn et al preciserar detta och
menar att (organisations)kriser handlar om störningar i relationer mellan människor (Kahn et
al., 2013; Rosenthal et al., 1989).
Enligt dessa synsätt går det inte att prata om en kris om det inte finns någon form av mänsklig
aktivitet inblandad. En jordbävning som sker på en plats där inga människor bor eller verkar
kan alltså, enligt detta synsätt, inte leda till en kris. Det finns dock ingen värdering eller
kvantifiering i detta kriterium, dvs. en kris måste inte få omfattande konsekvenser för stora
delar av ett socialt system. Att kunna skilja på kriser, olyckor och katastrofer är enligt oss
viktigt dels för att aktörer inte ska prata runt varandra och dels för att de omfattas av delvis
olika lagrum i Sverige44.
3) En kris upplevs av någon aktör
I litteraturen råder det relativt stor konsensus kring att en kris är subjektiv till sin natur. Van
Laere poängterar dock att dagens krisdefinitioner underskattar denna subjektivitet (van Laere,
2013).
Vi har valt att beskriva denna subjektivitet som att en kris är något (en händelse, process,
situation, fenomen eller tillstånd) som någon upplever. Subjektiviteten innebär att det kan
vara svårt att ”mäta” eller jämföra kriser på ett objektivt och kvantitativt sätt. Det subjektiva
elementet är inte enbart en viktig faktor för att förklara kriser, det gäller även i högsta grad
risker och katastrofer.
För att motivera subjektivitet används ofta “Thomas teoremet”, vilket lyder:” If men define
situations as real, they are real in their consequences “ (Thomas and Thomas, 1938). Boin
använder detta teorem och menar att det endast är en kris om ”actors in question percieves the
situation as a crisis” (Boin, 2005, p. 161). Dayton är inne på samma linje (Dayton, 2004). En
kris kan också beskrivas som något som är ”in the eye of the beholder” (Hermann and
Dayton, 2009; Smart and Vertinsky, 1984). Boin menar vidare att på grund av denna
subjektivitet är det omöjligt att på ett precist sätt bedöma när en kris börjar och slutar; berörda
Där de viktigaste är Förordning (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap
(”krisberedskapsförordningen”), Lag (2003:778) om skydd mot olyckor (”LSO”) och Lag (1999:381) om
åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor (”SEVESO-lagen”)
44
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
50 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
aktörer kan nämligen uppleva en situation som en kris vid olika tidpunkter (Boin, 2005).
Detta kan bland annat bero på vilka roller, resurser och påverkansmöjligheter de har (van
Laere, 2013). Det kan också vara så att en kris för en person upplevs som en möjlighet för en
annan person (Boin and ’t Hart, 2006).
Brecher & Wilkenfield och Dyson benämner denna subjektiva del som perception i samband
med en kris, och Dayton menar att kriser handlar om ”perceptions of decisions makers rather
than some set of predefined conditions” (Brecher and Wilkenfeld, 1997; Dayton, 2004;
Dyson, 1983). Ett exempel som visar på hur viktig perception kan vara är hur beslutsfattare i
olika länder förhåller sig till epidemierna AIDS45 kontra SARS46. Varje år dör ca 3 miljoner
människor i AIDS, men detta upplevs inte som en kris med ”västerländska” ögon på samma
sätt som exempelvis SARS-utbrottet 2003 gjorde (Laws and Prideaux, 2005). SARS-utbrottet
ledde till att ca 700 personer dog vilket inte ens är en tiondel av hur många som dör i AIDS
varje dag. Kriser kan alltså inte enbart förklaras i absoluta tal, utan hänsyn måste tas till hur de
upplevs; dvs. kriser är kontextberoende och subjektiva. Synen på AIDS som en kris eller inte
kan skilja sig åt beroende på vem man frågar. Beslutsfattare i hårt drabbade afrikanska länder
anser troligtvis att spridningen av AIDS är en pågående kris, då det hotar att slå ut hela
samhällen och de upplever att det är svårt att få kontroll över situationen. Kanske skulle de
inte på samma sätt uppfatta ett utbrott av SARS som en kris.
Beslut och beslutsfattare är centrala faktorer i litteraturen, vilket har sin naturliga förklaring i
att vi främst studerar kriser i samhället, som i stor utsträckning måste hanteras - och därmed
också upplevs - av olika beslutsfattare. Forskning som rör organisatoriska kriser poängterar
också att det är organisationen självt som avgör om de befinner sig i en kris eller inte. (se
bland annat Billings et al., 1980; Milburn, 1983).
4) En kris upplevs som ett avbrott från en normal situation
En kris beskrivs av flera forskare som något som ligger utanför det ”normala” arbetet (Boin
and Lagadec, 2000; Levy, 1984). Boin & Lagades menar att det inte finns något som heter
”rutinkris” (Boin and Lagadec, 2000). Kriser befinner sig i periferin av kärnverksamheten
(Rosenthal and Pijnenburg, 1991; Santana, 2004) och kan exempelvis förklaras som en
upplevd chock för ett system (Dayton, 2004). Andra begrepp som är vanliga är diskontinuitet
och avbrott (Hart, 1993; Kahn et al., 2013; Laws and Prideaux, 2005; Millar and Heath, 2004,
pp. 4–5; Morin, 1993; Pauchant and Douville, 1993; Smart and Vertinsky, 1984). Pauchant &
Douville konstaterar - i en omfattande genomgång av de 24 främsta krisforskarnas arbete
mellan 1986-1990 - att de flesta definitioner av kris innehåller kriteriet avbrott (Pauchant and
Douville, 1993).
Ett avbrott kan ses som en ökning av oordning (kaos), men enligt Morin inbegriper kris
mycket mer än bara teorier om avbrott och oordning (Morin, 1993). De som befinner sig i en
kris kan uppleva att befintliga rutiner, riktlinjer, procedurer mm inte längre är applicerbara för
att hantera krisen. Aktörer kan börja ifrågasätta grundläggande normer och värden och i värsta
fall den egna existensen (Faulkner, 2001; Lerbinger, 1997; Mitroff, 2005). Delar av, eller
hela, systemet/verksamheten/gruppen/samhället mm måste ändra fokus för att hantera krisen,
minimera konsekvenserna och försöka komma tillbaka till normalläge om det är möjligt.
45
46
Acquired immunodeficiency syndrome
Severe acute respiratory syndrome
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
51 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Detta kan skapa överbelastning i systemet vilket Morin anser främst komma från systemet
självt snarare än externa faktorer (Morin, 1993).
En kris förklaras ibland som en kritisk tidpunkt eller vändpunkt där utfallet är ovisst och som
kan resultera i antingen positiva eller negativa konsekvenser beroende på hur ansvariga
aktörer hanterar situationen (Boin and ’t Hart, 2006; Dayton, 2004; Faulkner, 2001; Morin,
1993).
Kriser innebär att jämvikten eller stabiliteten i ett socialt system störs (Hwang and
Lichtenthal, 2000; Lebow, 1990, p. 7; Smart and Vertinsky, 1984), och detta synsätt tar ett
annat perspektiv än perspektivet att en kris är ett avbrott i en kontinuerlig process. Morin
sätter också evolution i relation till kris, där han menar att evolutionen inte är en kontinuerlig
process utan att den i många fall styrs av kriser och liknande avbrott; vilket kan kopplas till
jämvikt (Morin, 1993). Taleb har ett liknande synsätt i sin populärvetenskapliga bok ”The
Black Swahn”, där han menar att det är dessa oväntade stora händelser (som exempelvis
kriser) som får genomslag och påverkar utvecklingen till stor del. Gemensamt för dessa
händelser (som han Taleb benämner som ”svarta svanar” på engelska ”black swans”) är att de
ligger utanför det som kan anses vara normalt (Taleb, 2007). Taleb menar också att sådana
händelser är extremt oförutsägbara och att det inte ens går att föreställa sig att de kan inträffa.
De ligger utanför en så kallad normalfördelningskurva och de kan endast förklaras efter att de
har inträffat. Exempel på ”svarta svanar” är, enligt Taleb, terrorattentatet mot World Trade
Center den 11:e september 2001 (förkortat 9/11) och finanskrisen 2008.
En kris kan innebära en så stor förändring i hur människor förhåller sig till sin omvärld att den
kan leda till ett paradigmskifte (Smith and Elliott, 2007). Exempelvis är det efter 9/11 inte
längre otänkbart att någon skulle kunna genomföra ett terrorattentat genom att flyga en
jumbojet in i en skyskrapa. En kris kan på detta vis ändra fokus och inriktning, och utgöra ett
startskott för en rad olika förebyggande åtgärder; som exempelvis införandet av mer
omfattande varningssystem och kontroller på flygplatser.
Detta kriterium poängterar att en kris är något som ligger utanför det normala och vad som är
normalt kan givetvis diskuteras. Men samhällsplanering sker i stor utsträckning utifrån en
normalsituation och det kan vara svårt att få med perspektiv som ligger utanför detta. Men för
att skapa ett mer uthålligt samhälle är det viktigt att även identifiera och hantera händelser,
situationer, processer, fenomen eller tillstånd som potentiellt kan få ett samhälle i obalans.
Kriser har just denna potential. En definition av kris i samhället bör, enligt oss, särskilja det
som utgör en normal situation och det utgör ett avbrott eller kris.
5) En kris upplevs hota grundläggande (skydds)värden
En kris upplevs hota det som anses vara skyddsvärt eller av grundläggande värde (engelska:
”basic values”, ”core values”, ”fundamental values” eller ”norms”) (Brecher and Wilkenfeld,
1997; Ekengren and Groenleer, 2006; Hermann and Dayton, 2009; Rosenthal et al., 1989).
Det kan handla om någon form av upplevt hot av potentiellt förlust (engelska: ”lost”) (Hwang
and Lichtenthal, 2000), skada (engelska: ”damage”) (Buchanan and Denyer, 2013),
nedbrytning (engelska: ”breakdown”) (Mitroff and Pearson, 1993) eller överbelastning
(Porfiriev, 1995).
Vi menar att en kris hotar grundläggande värden, det vill säga att den kan leda till negativa
konsekvenser för de grundläggande värdena, men det behöver inte göra det beroende på hur
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
52 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
väl ansvariga aktörer hanterar den. Kahn et al ser kriser som ”high-impact events that pose
threats to organizations”, och inkluderar på detta sätt både att en kris leder till stora
konsekvenser och att den hotar (Kahn et al., 2013). Vi anser att en av de viktigaste principiella
skillnaderna mellan en kris och andra ”negativa händelser” är att slutresultatet av en kris inte
behöver innebära stora negativa konsekvenser, det vill säga någon negativ påverkan på
grundläggande värden/skyddsvärden. Även fast en kris inte behöver leda till negativa
konsekvenser är det dock oftast de kriser som faktiskt gör det som fastnar i det kollektiva
minnet.
Olika människor kan givetvis ha olika syn på vad som är skyddsvärt. I NRFB delas
skyddsvärdena in enligt följande: människors liv och hälsa, ekonomiska värden, miljö,
nationell suveränitet och demokrati, rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter (MSB,
2013). Det här är ett sätt att beskriva för vem, eller för vad, negativa konsekvenser kan uppstå
på grund av kriser. Här följer beskrivningar av MSB:s skyddsvärden med referenser i
litteraturen.
Människors liv och hälsa. Människors liv och hälsa omfattar fysisk och psykisk hälsa hos dem
som drabbas direkt eller indirekt (till exempel anhöriga) av en händelse, situation eller
tillstånd. Det innefattar dödsfall och sjuka och omfattar alla människor som har Sverige som
hemvist eller uppehåller sig i Sverige eller är svenska medborgare och uppehåller sig
utomlands. Liv och hälsa omfattar fysisk och psykisk hälsa hos dem som drabbas direkt eller
indirekt (till exempel anhöriga) av en händelse eller ett skeende. Skyddsvärdet omfattar även
de människor som innefattas i EU:s solidaritetsklausul samt på global nivå de människor som
innefattas i internationellt katastrofbistånd (MSB, 2013).
Boin & Lagades karakteriserar moderna kriser som att de ofta leder till stor påverkan med
många drabbade (Boin and Lagadec, 2000). En kris kan hota existensen och leda till
omfattande skador och dödsfall (Mitroff, 2005). Vid en bedömning av hur allvarlig en kris är
perceptionen bör perceptionen av krisen beaktas; som exempelvis påverkas av på vilket sätt
människor skadas eller avlider samt vilka typer av skador de får. Detta kopplar an till kriser,
katastrofer och risker, och för den intresserade läsaren rekommenderas verk av exempelvis
Lennart Sjöberg, Paul Slovic, Daniel Kahneman och Amos Tversky (se Kahnemann and
Tversky, 1974; Sjoberg, 2000; Slovic, 1987).
Samhällets funktionalitet. Samhällets funktionalitet är kopplat till det dagliga livet och
omfattar funktionalitet och kontinuitet i det som starkt påverkar det dagliga livet för enskilda
personer, företag och andra organisationer (fysiska och juridiska personer) (MSB, 2013).
Detta innefattar hur stor påverkan det blir på det sociala systemet, där de sociala strukturerna
störs och där de basala behoven i det dagliga livet inte kan uppfyllas (Fischer, 2003).
Demokrati, rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter. Omfattar människors tilltro till
demokratin och rättsstaten samt förtroende för samhällets institutioner och det politiska
beslutsfattandet, ledningsförmåga på olika nivåer, avsaknad av korruption och rättsövergrepp.
Här ingår social oro som ger negativa beteendeförändringar, bristande förtroende för
offentliga institutioner, allvarlig påverkan på nationella politiska beslut, bristande kontroll
över offentliga institutioner och påverkan på Sveriges anseende internationellt (MSB, 2013).
Det innefattar också hot mot sociala och politiska system (Rosenthal and Kouzmin, 1997).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
53 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Ekonomiska värden. Omfattar ekonomiska värden i form av privat och offentlig lös och fast
egendom samt värdet av produktion av varor och tjänster (MSB, 2013).
Miljön. Omfattar miljön beskrivet som mark, vatten och fysisk miljö, biologisk mångfald,
värdefulla natur- och kulturmiljöer (av människan skapade och påverkade miljöer i naturen)
samt annat kulturarv i form av fast och lös egendom (MSB, 2013).
Nationella suveräniteten. Omfattar kontroll över nationens territorium, nationell kontroll över
de politiska beslutsprocesserna i landet samt säkrande av nationens försörjning med
förnödenheter (MSB, 2013).
Kriteriet ”en kris upplevs hota grundläggande (skydds)värden illustrerar varför vi bör
analysera och hantera kriser. Kriser hotar helt enkelt det vi på något sätt det som vi behöver
för att leva ett ”acceptabelt” liv. Vi behöver känna oss trygga och säkra, både fysiskt och
psykiskt. Vi behöver kunna betala för nödvändiga varor och tjänster och för detta krävs ett
fungerande samhälle. Den miljö vi visas i måste vara hälsosam och trivsam. Främmande
makter och andra illvilliga aktörer ska inte kränka oss. En kris bör på något sätt inkludera ett
hot mot det något av ovanstående.
6) Under en kris upplevs det att det finns, eller kan uppstå, brister i hanteringen
Mänskliga fel spelar en viktig roll i förklaringen till att kriser uppstår och det finns ofta brister
i hanteringen av en uppkommen kris (Reason, 2009). Enligt Burnett kan brister bero på:
(o)flexibilitet i beslutsprocesser, dålig kommunikation eller avsaknad av resurser och
responsåtgärder (Burnett, 1988). Vissa kriser är svåra att förhindra (exempelvis 9/11), medan
andra är lättare (exempelvis Bhopal 1984) (Gundel, 2005). Även fast kriser kan vara lätta att
förhindra behöver det inte betyda att de förhindras. I perioder när inget händer kan
riskmedvetandet vara lågt, vilka kan leda till att åtgärder inte vidtas. Det kan krävas en
allvarlig händelse för att åtgärder ska sättas in.
Krishantering är ett systematiskt arbete för att både förhindra och hantera kriser (Mitroff and
Pearson, 1993). Det handlar om att identifiera, studera och förutspå (om det går) kriser och att
genomföra åtgärder som i första hand förhindrar att de uppstår, och i andra hand gör att de
kan hanteras på ett bra sätt (Darling, 1994). Kollektiva och individuella övertygelser påverkar
organisatoriska rutiner, processer, beteenden, strukturer och planer vilka lägger grunden för
krishanteringen (Smith and Elliott, 2007). Enligt Kahn et al är krishanteringsåtgärder endast
effektiva om ”operations are sustained or resumed, organizational and external stakeholder
lossess are minimized, learning occurs that lessons are transferred to future incidents, and
organizational groups create and sustain healthy, balanced relational patterns of coesion,
flexibility, and communication with and across clarified boundaries” (Kahn et al., 2013).
Millar & Heath drar detta till sin spets: “respond well and survive the crisis, respond poorly
and suffer the death of the organizations reputation and perhaps itself”(Millar and Heath,
2004, p. 2).
En kris utmanar det sociala systemet och sätter kapaciteten eller förmågan på prov. Ofta krävs
det kollektiva förmågor som går utanför befintliga ramar (Boin and Lagadec, 2000). Brister i
hanteringen är ofta ett överhängande hot under en kris. Eftersom krisen är utöver det vanliga
och vardagliga är aktörerna ofta inte rustade eller organiserade för att på ett effektivt sätt klara
en kris. De normala rutinerna eller procedurerna upplevs i många fall inte vara tillräckliga
(Barton, 1993).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
54 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Den filosofiska beskrivningen av kris är enligt Edgar Morin ”beslut”: ”in the evolution of an
uncertain process, it was the decisive moment which allowed a diagnosis” (Morin, 1993). Han
menar dock att idag betyder kris snarare brist på beslut, en situation som leder till osäkerhet
och avbrott. Under en kris upplevs det att det krävs nya, till synes icke beprövade och snabba
beslut (Brecher and Wilkenfeld, 1997, p. 8; Mitroff and Pearson, 1993; Paschall, 1992;
Pauchant and Douville, 1993; Rosenthal et al., 1989; Rosenthal and Kouzmin, 1997; Scott and
Laws, 2005; Smart and Vertinsky, 1984).
Övningar, och annan förberedande träning och simulering, är därför viktiga redskap i att
utveckla och testa förmågan (Boin and Lagadec, 2000), men ofta uppstår det ändå någon form
av överbelastning och därmed oförmåga. Ju allvarligare en kris är desto större är dess
potential att leda till överbelastning. Fischer och Trainor för in denna parameter i sina
konceptuella modeller av olika händelser. Enligt dem så ökar en händelses allvarlighetsgrad t
i relation till hur väl förberedda ansvariga aktörer är, och hur vana de är att hantera liknande
händelser i sin vanliga verksamhet (Fischer, 2003; Trainor, 2008). Hills anser att ansvariga
myndigheter bör bedöma under vilka förutsättningar lokala aktörer kommer att bli
överbelastade och centrala aktörer måste koordinera och hantera (Hills, 1998). När det gäller
nationella kriser menar Sundelius att de ofta kräver samarbete mellan länder för att hantera (i
Lidskog et al., 2000). En nationell kris utmanar kapaciteten hos de ansvariga aktörer, vilket
kan kräva hjälp utifrån. Ett aktuellt exempel är skogsbranden i Västmanland där ansvariga tog
hjälp av andra länder.
Van Laere menar att en kris är en period av exceptionell uppmärksamhet (van Laere, 2013).
Behovet av information och kommunikation från media, allmänheten och de drabbade är ofta
stort och kan leda till svår påfrestning och överbelastning hos de ansvariga aktörerna.
Information och kommunikation är dock viktiga redskap för att reducera/minimera
konsekvenserna. Exempel på brister i information och kommunikation kan vara att det inte
finns information tillgänglig på flera språk, att informationen inte kommer ut i tid och att
informationen är motstridig eller otydlig. Kommunikationsproblem är enligt Boin & Lagades
något som är karakteristiskt för moderna kriser (Boin and Lagadec, 2000).
Ovanstående kriterium för kris är på ett sätt en indikator på svårighetsgraden av en viss
situation, tillstånd mm. Kriteriet särskiljer på det som är enkelt att hantera och det som är
svårt att hantera. Att en kris är svår att hantera innebär att den kan leda till oönskade stora
konsekvenser om den inte hanteras på rätt sätt och i rätt tid. Att identifiera det som kan bli
svårt att hantera leder förhoppningsvis till ett större fokus på förberedande och förebyggande
åtgärder och därför är det ett viktigt kriterium i en definition av ”kris i samhället”.
7) En kris upplevs hota legitimiteten
Nationalencyklopedin översätter legitimitet till ”lagligt berättigande” eller ”rätten till
regentskap” (Nationalencyklopedin, 2015a). Legitimitet i samband med kris ser vi som ett
kvitto på hur ansvariga aktörer uppfattas hantera krisen. Detta är givetvis kopplat till vad som
anses vara deras ansvar. En kris beskrivs ofta i litteraturen som att något som hotar
legitimiteten hos de ansvariga aktörerna (se bland annat Boin, 2005; Dayton, 2004; Habermas,
1975; Holsti, 1972; Lidskog et al., 2000). Kriser kopplas samman med sociala, ekonomiska
och politiska tillstånd och spänningar (Hart, 1993). Den tyske filosofen och sociologen Jürgen
Habermas menar att alla kriser är ”legitimitetskriser” och att de potentiellt kan leda till att
politiska institutioner bryts ner (Habermas, 1975). Boin anser på liknande vis att en kris
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
55 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
”valuta” är legitimitet och Stallings menar att en kris utgör en minskning i legitimitet, vilket
kan mätas genom att exempelvis studera vad massmedia rapporterar, vilka politiska åtgärder
som sätts och i vilken grad det sker en mobilisering hos allmänheten (Boin, 2005; Stallings,
2005).
Det finns exempel i Sverige på organisationer som tar fram indirekta mått på säkerhet som
skulle kunna relateras till kris och legitimitet. Till exempel kan undersökningar som mäter
förtroende för samhällets institutioner ge vägledning om när detta ökar eller minskar. Det
existerar ett antal sådana från SOM-institutet (SOM-institutet, 2015) och MSB (MSB:s
“Opinioner 2014: Allmänhetens syn på samhällsskydd, beredskap, säkerhetspolitik och
försvar,” 2015). Dock blir det spekulationer om eventuella orsakssamband mellan händelser
och exempelvis förtroende för rättsväsendet eller andra myndigheter.
Om ansvariga aktörer hanterar en uppkommen händelse, process, situation, fenomen eller
tillstånd på ett tillfredsställande sätt behöver det kanske inte ens uppstå en kris. Om de
däremot inte hanterar den på ett bra sätt kan en kris uppstå vilket kan ifrågasätta deras
legitimitet. De personer som är drabbade av krisen samt massmedia och övrig allmänhet
kommer under krisen att följa och noga granska ansvariga aktörers hantering. Syndabockar
kan identifieras och ställas till svars. Detta kan även ske inom en ansvarig aktörs organisation.
Legitimiteten kan ifrågasättas om ansvariga aktörer inte gör vad de ska eller att de gör ”för
mycket”; exempelvis om åtgärder sätts in som upplevs vara kränkande eller hota integriteten.
En kris kan leda till upprördhet hos allmänheten (Regester et al., 2002) vilket både hotar
legitimiteten och kan ge en aktörer ett dåligt rykte (Coombs, 2007; Millar and Heath, 2004,
pp. 4–5). Smith delar upp kriser i tre olika typer: ledarskapskriser, operationella kriser och
kriser i legitimitet, där den gemensamma faktorn är ansvariga aktörers (bristande) hantering
(Smith, 1990).
Brecher & Wilkenfeld studerar internationella kriser och för in kriteriet ”hög sannolikhet för
militär konflikt” (Brecher and Wilkenfeld, 1997). De flesta kriser i samhället är dock inte av
denna dignitet, men konflikter är ofta överhängande hot (Morin, 1993; Shrivastava et al.,
2013). Konflikter innebär att relationer i ett system på eller annat sätt störs och Kahn et al
lyfter fram störningar i relationer som ett viktigt kriterium för kris; som inspirerats av teorin
om familjesystem. Kahn et al menar att relationsaspekten i kris är förbisedd och att befintliga
modeller enbart ser medlemmar i exempelvis en organisation som intressenter. På detta sätt
separeras medlemmarna från organisationen vilket ofta innebär att konflikter inte synliggörs.
Konflikter under en kris kan leda till att nya mer sammansvetsade grupperingar bildas
samtidigt som andra grupperingar glider ifrån varandra (Kahn et al., 2013). Konflikter kan i
värsta fall leda till våld vilket också är ett överhängande hot under en kris (Lebow, 1990).
I litteraturstudien behandlas kris i samhället utifrån beslutsfattarnas perspektiv. Dessa
personer återfinns på alla nivåer i samhället och ansvarar ytterst för att skapa säkerhet och
trygghet i samhället. Om inte dessa aktörer anser att situationen, händelsen mm är en kris så
kommer de inte heller att förebygga och hantera den. Situationer och händelser som utmanar
beslutsfattare och driver dem till att genomföra åtgärder bör därför fångas upp i en
krisdefinition.
8) En kris upplevs som unik
Kriser karakteriseras ofta som unika, dvs. att de aldrig tidigare har inträffat (Boin and
Lagadec, 2000; Buchanan and Denyer, 2013); och är därför i viss mån oförutsägbara (i alla
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
56 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
fall exakt var och när de kommer att uppstå) (Buchanan and Denyer, 2013; Burnett, 1988;
Cafiero et al., 2007; Coombs, 2007; Faulkner, 2001; Hermann, 1963; Paschall, 1992; Scott
and Laws, 2005; Smart and Vertinsky, 1984). Kriser upplevs därför ofta som överraskande
och plötsliga. Millar & Heath är dock av en annan uppfattning och kritiserar befintliga
definitioner av kris eftersom de implicit förutsätter att en kris sker utan förvarning, vilket
enligt dem oftast inte är fallet (Millar and Heath, 2004, p. 19). Hewitt benämner negativa
händelser (som exempelvis kris) som: (engelska) ”un-ness” händelser, dvs. de är händelser
som är oönskade (engelska: ”unwanted”), oväntade (engelska: ”unexpected”), aldrig tidigare
skådade (engelska: ”unprecedented”) och ohanterbara (engelska: ”unmanageble”) (Hewitt,
1983). Gundel beskriver kriser utifrån två parametrar: förutsägbarhet (engelska:
”predictability”) och påverkansmöjlighet (engelska: ”influenceable”) och använder en skala
från lätt-svår för båda parametrarna (Gundel, 2005).
Kriteriet unik betonar att en kris inte bara är ett avbrott - vilket som helst - utan ett avbrott
som aldrig tidigare har inträffat; i alla fall inte på exakt samma sätt, plats och tid. En kris är
därmed i viss utsträckning unik.
9) En kris upplevs som komplex
En komplex situation karakteriseras som svåröverskådlig (Alexander, 2012; Morin, 1993;
Trainor, 2008). Det finns inga givna svar på en sådan situation ska hanteras. Situationen
kräver ofta att flera aktörer samarbetat och samverkar. Den kan leda till olika negativa
följdeffekter, eller kaskadeffekter, där konsekvenserna sprider sig i systemet likt ringar på
vattnet (Burnett, 1988). Trainor illustrerar kaskadeffekter i form av en lök, där individen står i
centrum och olika lager av social komplexitet omringar hen, och där kaskadeffekter innebär
att konsekvenserna når de olika nivåerna (”lök-lagren”). Trainor tar inte bara upp
konsekvensernas omfattning utan även vilka aktörer som behövs för att hantera dem (Trainor,
2008). Exempelvis kan dricksvattenförsörjningen påverkas om elförsörjningen störs då det
finns starka beroenden mellan dessa system, vilket involverar olika aktörer i samhället.
Om det finns starka beroenden i ett system är sannolikheten för kaskadeffekter överhängande;
en störning i ett system kan påverka andra beroende system. Ett sådant förlopp kan i värsta
fall leda till att samhällets funktionalitet påverkas. Snöbollseffekter (engelska: ”snow ball
effects”) (Boin and Lagadec, 2000), eskalering (engelska: ”escalading”) (Brecher and
Wilkenfeld, 1997; Hills, 1998; Millar and Heath, 2004, p. 19) och kedjereaktioner (engelska:
”chain reactions”) (Mitroff and Pearson, 1993) är några besläktade begrepp som används i
litteraturen.
Som vi tidigare skrev kan en kris liknas vid en vändpunkt där utfallet är ovisst. Komplexitet är
därför ett viktigt kriterium därför att det illustrerar vilken potential en kris kan ha: en kris som
uppstår i en del av det sociala systemet kan leda till konsekvenser för andra delar i systemet.
Hur väl de ansvariga aktörerna hanterar krisen och vilken förmåga de har att stoppa eventuella
kaskadeffekter utgör en viktig faktor.
10) Under en kris upplevs det att det finns stora osäkerheter
Osäkerhet finns med som kriterium av kris på flera håll i litteraturen (Boin and Lagadec,
2000; Boin and ’t Hart, 2006; Faulkner, 2001; Morin, 1993; Rosenthal et al., 1989; Rosenthal
and Kouzmin, 1997; Sundelius et al., 2001; Trainor, 2008; Wybo, 2004). Hermanns
definition, från 1963, innehöll kriteriet överraskning vilket Rosenthal och Paul ’t Hart anser är
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
57 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
en del av det större kriteriet osäkerhet (Rosenthal et al., 1989). Trainor delar upp osäkerhet i
primär och sekundär osäkerhet. Primär osäkerhet handlar, enligt honom, om brist på kunskap;
ett mått på vad aktörerna inte vet, en oförmåga att förutsäga eller hantera det som händer (och
varför det händer). Vanligtvis handlar det om tre olika saker: okunskap om vilka resurser det
finns och hur de ska nyttjas; okunskap om vilka effekter ens agerande får; samt oförmåga att
förutsäga vilka handlingar som kommer att behöva utföras. Sekundära osäkerheter däremot
handlar om den osäkerhet som uppstår i komplexa system där effekterna på det egna
systemet/verksamheten/gruppen/samhället uppstår som ett resultat av andras agerande (eller
brist på agerande) (Trainor, 2008). Enligt Trainor utgår ansvariga aktörer ofta från att olika
systemen är oberoende av varandra. Om något påverkar enhet X (t.ex. ett område eller en
stad) så kommer enheterna Y och Z att fungera för att hantera konsekvenserna. Men denna
indelning är en chimär. När en kris inträffar ses egentligen effekten av hur olika typer av
osäkerhet sprider sig inom och mellan enheter eller sociala system, ibland på ett
kaskadliknande sätt (Trainor, 2008). Att dra lärdom av historiska kriser kan vara ett fruktbart
sätt att undersöka hur konsekvenserna av krisen påverkar systemen och belyser brister inom
eller mellan organisationer. Dock är det viktigt att vara medveten om vilka roller olika
organisationer har, både historiskt och (kanske framöver) nu; vid en utvärdering av en
organisation är det av vikt att veta vad den organisationen skulle ha gjort ’in the first place’.
Kriteriet osäkerhet är viktigt eftersom det synliggör var i systemet det kan finnas
kunskapsluckor. Kriser i samhället är - tack och lov- ovanliga och detta medför att kunskapen
om dem, och hur de kan påverka samhället, ofta vilar på en skakig empirisk grund. Aktörer
kan öka sin kunskap genom analyser, erfarenhetshantering av händelser, övningar och
simuleringar, både enskilt och i samverkan med andra. Det är oftast då aktörerna inser var
luckorna och sårbarheterna finns.
11) Under en kris upplevs det vara svårt att dra fundamentala lärdomar
Lagadec anser att organisationer ofta inte alls lär sig av kriser, Perrow menar att
organisationer helt enkelt vägrar att lära sig och Clarke menar att de bara lär sig på ett
symboliskt sätt (Clarke, 1999; Lagadec, 1997; Perrow, 1999). Det kan alltså vara svårt för
inblandade aktörer att dra lärdomar på en fundamental nivå; lärdomar som inte bara hanterar
symtomen av en kris utan som hanterar systembrister. Lam delar upp lärande i: smalt eller
avgränsat lärande (engelska: ”narrow learning”), ytligt lärande (engelska: ”superficial
learning”), dynamiskt lärande (engelska: ”dynamic learning”) och kumulativt lärande (Lam,
2000). Lärdomar på en fundamental nivå karakteriseras enligt detta synsätt av att vara både
dynamiska och kumulativa.
I många fall ligger fokus på själva hanteringen av krisen och att komma tillbaka till ett
normalläge. Att leta syndabockar är ett sätt att endast behandla symptomen snarare än de
fundamentala felen och bristerna (Santana, 2004), vilket kan leda till att generella mönster och
trender förbises. För att kunna prata om en effektiv krishantering så måste lärdomar dras på
ett systematiskt sätt och föras in i det organisatoriska systemet om framtida kriser ska kunna
förhindras eller hanteras (Kahn et al., 2013).
Att identifiera kriser har ofta en stark tradition av händelsefokus inom området, vilket bortser
från att de flesta kriser som ger upphov till förändringar i samhällets hantering är kumulativa.
Detta blir speciellt tydligt när det gäller hälsoeffekter eller miljörelaterade kriser. De åtgärder
som utförs för att skydda samhället från liknande situationer sker oftast sektorsvis – till
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
58 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
exempel gav Tjernobyl upphov till förändringar inom kärnkraftssäkerhet - vilket gör att
effekterna kan bli svåra att spåra då det inte rönte nationellt intresse på samma sätt som
exempelvis tsunamin 2004. Det blir också svårt att kunna identifiera förlopp som kan komma
att utvecklas till en kris, där exempelvis social oro kan leda till upplopp eller på sikt försvaga
förtroendet för de samhälleliga institutionerna. Ett hinder för att se kriser i ett större
perspektiv leder till svårigheter att se förbi själva händelsen (Smith and Elliott, 2007).
Erfarenheter spelar roll i lärandeprocessen (Brändström et al., 2008), men ofta sker lärande
endast på en ytlig nivå och inte på en fundamental antagandenivå.
Det kan tyckas vara lite konstigt att ha ett kriterium som säger att en kris innebär svårigheter
att lära sig något på en fundamental nivå. Men med detta kriterium vill vi illustrera att
historien, enligt vår syn, ofta upprepar sig; inte att själva krisen upprepar sig utan att
underliggande fel och brister som leder till krisen ofta återkommer. Alla samhällen går
igenom en kris vid något tillfälle, men i många fall är det ett stort fokus på att peka ut
ansvariga aktörer; vilket kan innebära att bara symtomen behandlas. Genom att föra in
svårigheten att lära sig som ett kriterium pekar vi särskilt ut sådana händelser där
sannolikheter för detta är överhängande.
8.4.4
Beroenden mellan identifierade kriterier
Det finns beroenden mellan de identifierade kriterierna ovan, men det är svårt att veta om
något enskilt kriterium nödvändigtvis alltid uppfylls så fort ett annat kriterium uppfylls; för
detta krävs det omfattande empiriska studier där kriterierna testas. Vi kan dock konstatera att
det föreligger beroenden mellan vissa kriterier.
Exempelvis är det troligt att ett avbrott ofta leder till en osäker situation. Ett samhälle
utformas oftast utifrån en normalsituation vilket troligtvis medför att ett avbrott leder till en
överbelastning och därmed innebär svårigheter att hantera. Svårigheter att hantera, eller att det
finns brister i hanteringen, kan i sin tur leda till att legitimiteten ifrågasätts, samt till negativa
konsekvenser för grundläggande värden om aktörerna inte kan få krisen under kontroll.
Om aktörer vägrar att lära sig eller endast lär sig på en ytlig nivå kan detta också leda till att
legitimiteteten ifrågasätt. Svårigheter att dra lärdomar kan innebära att aktörer endast
behandlar symptom, vilket troligtvis inte leder till ett mer resilient samhälle. Att en kris är
unik kan leda till svårigheter att dra rätt slutsatser och lärdomar, eftersom det inte finns några
motsvarande exempel historiskt. En kris ifrågasätter också på detta sätt befintliga
rutiner/riktlinjer etc. En komplex situation som är svåröverskådlig försvårar hanteringen och
leder till osäkerheter, och om det finns starka beroenden kan brister i hanteringen på ett ställe
leda till konsekvenser och osäkerheter på andra ställen.
8.5 Fortsatt arbete
Nu har vi beskrivit kriterierna som vi vill gå vidare med. Nästa steg är att testa dessa mot ett
urval av händelser; händelser som vid en första anblick uppfattas som kriser i samhället.
Viktiga frågor att besvara är huruvida kriterierna uppfylls för dessa händelser. Det är också
viktigt att fånga upp eventuella andra kriterier som inte har identifierats i litteraturstudien. Det
blir på detta vis en iterativ process där de historiska händelserna och litteraturstudien föder
varandra. På detta vis skapas ett både empiriskt och teoretiskt välgrundat underlag för en
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
59 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
definition. Parallellt med denna iteration kan en jämförelse mellan kriterierna och NRFB:s
befintliga definition av ”kris i samhället” genomföras.
8.6 Referenser
Alexander, D.E., 2012. The “Titanic Syndrome”: Risk and Crisis Management on the Costa
Concordia. J. Homel. Secur. Emerg. Manag. 9. doi:10.1515/1547-7355.1998
Barton, L., 1993. Crisis in organizations: managing and communicating in the heat of chaos.
South-Western Pub. Co, Cincinnati, Ohio.
Beck, U., 2007. World risk society, Reprinted. ed. Polity Press, Cambridge.
Beck, U., 1992. Risk society towards a new modernity. Sage Publications, London; Newbury
Park, Calif.
Billings, R., Milburn, T.W., Schaalman, M., 1980. A Model of Crisis Perception: A
Theoretical and Empirical Analysis. Adm. Sci. Q. 25, 300–306.
Boin, A., 2005. From Crisis to Disaster: Towards an Integrative Perspective, in: What Is a
Boin, A., Lagadec, P., 2000. Preparing for the Future: Critical Challenges in Crisis
Managemen. J. Contingencies Crisis Manag. 8, 185–191.
Boin, A., ’t Hart, P., 2006. The crisis approach, in: Handbook in Disaster Research. Springer.
Brändström, A., Bynander, F., ’t Hart, P., 2008. Governing by Looking Back : Historical
analogies and crisis management, in: Crisis Management : Part Two: Challenges of
Crisis Management.
Brecher, M., 1993. Crises in world politics: theory and reality. Pergamon Press, Oxford; New
York.
Brecher, M., Wilkenfeld, J., 1997. A study of crisis. The University of Michigan Press, Ann
Arbor.
Britton, N.R., 2005. What’s a Word? Opening the Debate, in: What Is a Disaster?: New
Answers to Old Questions.
Buchanan, D.A., Denyer, D., 2013. Researching Tomorrow’s Crisis: Methodological
Innovations and Wider Implications: Researching Tomorrow’s Crisis. Int. J. Manag.
Rev. 15, 205–224. doi:10.1111/ijmr.12002
Burnett, J., 1988. A strategic approach to managing crises. Public Relat. Rev. 24, 475–488.
Cafiero, C., Capitanio, F., Cioffi, A., Coppola, A., 2007. Risk and Crisis Management in the
Reformed European Agricultural Policy. Can. J. Agric. Econ. 55, 419–441.
Clarke, L.B., 1999. Mission improbable: using fantasy documents to tame disaster. University
of Chicago Press, Chicago.
Collins Dictionaries, 2015. Crisis.
Coombs, W.T., 2007. Protecting Organization Reputations During a Crisis: The Development
and Application of Situational Crisis Communication Theory. Corp. Reput. Rev. 10,
163–176. doi:10.1057/palgrave.crr.1550049
Darling, J.R., 1994. Crisis Management in International Business: Keys to Effective Decision
Making. Leadersh. Organ. Dev. J. 15, 3–8. doi:10.1108/01437739410073047
Dayton, B.W., 2004. Managing Crises in the Twenty-First Century. Int. Stud. Rev. 6, 165–
194. doi:10.1111/j.1521-9488.2004.393_1.x
Definitions (Stanford Encyclopedia of Philosophy) [WWW Document], 2015. URL
http://plato.stanford.edu/entries/definitions/#ReaNomDef (accessed 4.21.15).
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
60 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Dyson, K., 1983. The cultural, ideological and structural context, in: Industrial Crisis: A
Comparative Study of the State and Industry.
Ekengren, M., Groenleer, M., 2006. European Unin on crisis management: challenges for
research and practice. Int. J. Emerg. Manag. 3, 83–90.
Eshghi, K., Larson, R.C., 2008. . Disaster Prev. Manag. 17, 62–82.
Faulkner, B., 2001. Towards a framework for tourism disaster management. Tour. Manag. 22,
135–147. doi:10.1016/S0261-5177(00)00048-0
Financial Times, 2015. The Fire That Changed an Industry: A Case Study on Thriving in a
Networked World [WWW Document]. URL
http://www.ftpress.com/articles/article.aspx?p=1244469 (accessed 4.29.15).
Fischer, H.W., 2003. The Critic’s Corner. The Sociology of Disaster:Definitions, Research
Questions, & Measurements Continuation of the Discussion in a Post-September
11Environment. J. Mass Emergencies Disasters 21, 91–107.
Gundel, S., 2005. Towards a New Typology of Crises. J. Contingencies Crisis Manag. 13,
106–115. doi:10.1111/j.1468-5973.2005.00465.x
Habermas, J., 1975. Legitimation crisis. Beacon Press, Boston.
Hansson, S.O., 2006. How to define- a tutorial. Principos Natal 13, 05–30.
Hart, P. ’t, 1993. Symbols, Rituals and Power: The Lost Dimensions of Crisis Management. J.
Contingencies Crisis Manag. 1, 36–50. doi:10.1111/j.1468-5973.1993.tb00005.x
Hermann, C., 1963. Some Consequences of Crisis which Limit the Viability of Organizations.
Adm. Sci. Q. 8, 61–82.
Hermann, M.G., Dayton, B.W., 2009. Transboundary Crises through the Eyes of
Policymakers: Sense Making and Crisis Management. J. Contingencies Crisis Manag.
17, 233–241. doi:10.1111/j.1468-5973.2009.00590.x
Hewitt, K. (Ed.), 1983. Interpretations of calamity from the viewpoint of human ecology, The
risks & hazards series. Allen [and] Unwin, Boston u.a.
Hills, A., 1998. Seduced by Recovery: The Consequences of Misunderstanding Disaster. J.
Holsti, O.R., 1972. Crisis, escalation, war. McGill-Queen’s University Press, Montreal.
Hwang, P., Lichtenthal, J.D., 2000. Anatomy of Organizational Crises. J. Contingencies
Crisis Manag. 8, 129–140. doi:10.1111/1468-5973.00132
Jigyasu, R., 2005. Disaster: A “reality” or construct? Perspective from the “east,” in: What Is
a Disaster?: New Answers to Old Questions.
Kahnemann, D., Tversky, A., 1974. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases.
Science 185, 1124–1131.
Kahn, W.A., Barton, M.A., Fellows, S., 2013. Organizational Crises and the Disturbance of
Relational Systems. Acad. Manage. Rev. 38, 377–396. doi:10.5465/amr.2011.0363
Kaplan, S., Garrick, B.J., 1981. On The Quantitative Definition of Risk. Risk Anal. 1, 11–27.
doi:10.1111/j.1539-6924.1981.tb01350.x
Lagadec, P., 1997. Learning Processes for Crisis Management in Complex Organizations. J.
Lam, A., 2000. Tacit Knowledge, Organizational Learning and Societal Institutions: An
Integrated Framework. Organ. Stud. 21, 487–513. doi:10.1177/0170840600213001
Laws, E., Prideaux, B., 2005. Crisis Management: A Suggested Typology. J. Travel Tour.
Mark. 19, 1–8. doi:10.1300/J073v19n02_01
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
61 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Lebow, R.N., 1990. Between peace and war: the nature of international war. Johns Hopkins
University Press, Baltimore; London.
Lerbinger, O., 1997. The crisis manager: facing risk and responsibility, LEA’s
communication series. Erlbaum, Mahwah, N.J.
Levy, L., 1984. A sociological theory of crisis intervention. Free Inq. Creat. Sociol. 12, 106–
110.
Lidskog, R., Nohrstedt, S.A., Warg, L.-E., 2000. Risker, kommunikation och medier: en
forskarantologi. Studentlitteratur, Lund.
Lundbeck, H., Plazikowski, U., Silverstolpe, L., 1955. THE SWEDISH SALMONELLA
OUTBREAK OF 1953. J. Appl. Bacteriol. 18, 535–548. doi:10.1111/j.13652672.1955.tb02112.x
McEntire, D.A., Fuller, C., Johnston, C.W., Weber, R., 2002. A Comparison of Disaster
Paradigms: The Search for a Holistic Policy Guide. Public Adm. Rev. 62, 267–280.
Merriam-Webster, 2015. Crisis.
Milburn, T.W., 1983. Organizational Crisis. Part I: Definition and Conceptualization. Hum.
Relat. 36, 1141–1160. doi:10.1177/001872678303601205
Millar, D.P., Heath, R.L., 2004. Responding to crisis a rhetorical approach to crisis
communication. Lawrence Erlbaum, Mahwah, N.J.
Mitroff, I.I., 2005. Crisis leadership: Seven strategies of strength. Leadersh. Excell. 22, 11.
Mitroff, I.I., Alpaslan, M.C., Green, S.E., 2004. Crises as Ill-Structured Messes. Int. Stud.
Rev. 6, 165–194. doi:10.1111/j.1521-9488.2004.393_3.x
Mitroff, I.I., Pearson, C.M., 1993. Crisis management: a diagnostic guide for improving your
organization’s crisis-preparedness. Jossey-Bass Publishers, San Francisco.
Molin, L., 2014. PM historiska studier.
Morin, E., 1993. For a crisiology1. Organ. Environ. 7, 5–21.
doi:10.1177/108602669300700102
MSB, 2014. Övergripande inriktning för samhällsskydd och beredskap (No. 2014-1942).
MSB, 2013. Risker och förmågor 2012–Redovisning av regeringsuppdrag om nationell
riskbedömning respektive bedömning av krisberedskapsförmåga (No. MSB545-mars
2013). MSB.
Nationalencyklopedin, 2015a. Legitimitet.
Nationalencyklopedin, 2015b. Samhälle.
Nationalencyklopedin, 2015c. Nation.
Nationalencyklopedin, 2015d. Kris.
NyBlom, S.E., 2003. Understanding Crisis Management. Prof. Saf. 48, 18.
Opinioner 2014: Allmänhetens syn på samhällsskydd, beredskap, säkerhetspolitik och försvar,
2015.
Oxford Dictionaries, 2015. Crisis.
Paschall, R., 1992. Critical incident management. Office of International Criminal Justice,
University of Illinois at Chicago, Chicago.
Pauchant, T.C., Douville, R., 1993. Recent research in crisis management: a study of 24
authors’ publications from 1986 to 1991. Organ. Environ. 7, 43–66.
doi:10.1177/108602669300700104
Perrow, C., 1999. Normal accidents: living with high-risk technologies ; with a new afterword
and a postscript on the Y2K problem. Princeton Univ. Press, Princeton, NJ.
Perrow, C., 1984. Normal Accidents: Living wiht High-Risk Technologies. Basic Books.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
62 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Perry, R.W., Quarantelli, E.L., 2005. What is a disaster?: new answers to old questions.
Xlibris, [Philadelphia, Pa.].
Porfiriev, 1995. Disaster and Disaster Areas: Methodological Issues of Definition and
Delineation. Int. J. Mass Emergencies Disasters 285–304.
Quarantelli, E.L., Perry, R.W., 2005. Introduction, in: What Is a Disaster?: New Answers to
Old Questions.
Reason, J., 2009. Human error, 20. print. ed. Cambridge Univ. Press, Cambridge.
Regester, M., Larkin, J., Institute of Public Relations (Great Britain), 2002. Risk issues and
crisis management. Kogan Page, London.
Robinson, R., 1954. Definition. Clarendon Press, Oxford.
Rosenthal, U., Charles, M.T., Hart, P. ’t, 1989. Coping with crises: the management of
disasters, riots, and terrorism. C.C. Thomas, Springfield, Ill., U.S.A.
Rosenthal, U., Kouzmin, A., 1997. Crises and Crisis Management: Toward Comprehensive
Government Decision Making. J. Public Adm. Res. Theory J-PART 7, 277–304.
Rosenthal, U., Pijnenburg, B., 1991. Crisis management and decision making: simulation
oriented scenarios. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht; Boston.
Roux-Dufort, C., 2007. Is Crisis Management (Only) a Management of Exceptions? J.
Contingencies Crisis Manag. 15, 105–114. doi:10.1111/j.1468-5973.2007.00507.x
Santana, G., 2004. Crisis Management and Tourism: Beyond the Rhetoric. J. Travel Tour.
Mark. 15, 299–321. doi:10.1300/J073v15n04_05
Scott, N., Laws, E., 2005. Tourism Crises and Disasters: Enhancing Understanding of System
Effects. J. Travel Tour. Mark. 19, 149–158. doi:10.1300/J073v19n02_12
Shrivastava, P., 1995. Ecocentric management for a globally changing crisis society.
Shrivastava, P., Mitroff, I., Alpaslan, C.M., 2013. Imagining an Education in Crisis
Management. J. Manag. Educ. 37, 6–20. doi:10.1177/1052562912455418
Sjoberg, L., 2000. Factors in Risk Perception. Risk Anal. 20, 1–12. doi:10.1111/02724332.00001
Skrivelse2009/10:124, 2010. Regeringens skrivelse 2009/10:124 Samhällets krisberedskap –
stärkt samverkan för ökad säkerhet.
Slovic, P., 1987. Perception of risk. Science 236, 280–285. doi:10.1126/science.3563507
Smart, C., Vertinsky, I., 1984. Strategy and the environment: A study of corporate responses
to crises. Strateg. Manag. J. 5, 199–213. doi:10.1002/smj.4250050302
Smet, H., Lagadec, P., Leysen, J., 2012. Disasters Out of the Box: A New Ballgame?:
Disasters Out of the Box: A New Ballgame? J. Contingencies Crisis Manag. 20, 138–
148. doi:10.1111/j.1468-5973.2012.00666.x
Smith, D., 1990. Beyond contingency planning: towards a model of crisis management.
Organ. Environ. 4, 263–275. doi:10.1177/108602669000400402
Smith, D., Elliott, D., 2007. Exploring the Barriers to Learning from Crisis: Organizational
Learning and Crisis. Manag. Learn. 38, 519–538. doi:10.1177/1350507607083205
SOM-institutet, 2015. URL http://som.gu.se/ (accessed 3.4.15).
Stallings, R., 2005. Disaster, Crisis, Collective Stress and Mass Deprivation, in: What Is a
Sundelius, B., Stern, E., Bynander, F., 2001. Krishantering på svenska: teori och praktik.
Santérus, Stockholm.
Taleb, N.N., 2007. The black swan: the impact of the highly improbable. Allen Lane, London.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
63 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Thomas, W.I., Thomas, D.S., 1938. The Child in America;: Behavior Problems and Programs.
Unabridged.
Trainor, J., 2008. Extreme occasions as organizational context: A contingency perspective on
FEMA’s “fit” during the response to Katrina.
Van Laere, J., 2013. Wandering Through Crisis and Everyday Organizing; Revealing the
Subjective Nature of Interpretive, Temporal and Organizational Boundaries:
Wandering Through Crisis and Everyday Organizing. J. Contingencies Crisis Manag.
21, 17–25. doi:10.1111/1468-5973.12012
World Economic Forum, 2015. Global Risks 2015 10th Edition (No. 090115).
Wybo, J.-L., 2004. Mastering risks of damage and risks of crisis: the role of organisational
learning. Int. J. Emerg. Manag. 2, 22. doi:10.1504/IJEM.2004.005228
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
64 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
9 Bilaga B ”Salmonellaepidemin i Alvesta 1953”
Salmonellaepidemin i Alvesta 1953 är den händelse vi valt att lyfta fram med tanke på vilka
konsekvenser den fick för svenskt smittskydd på salmonellaområdet för människor och djur.
Även om andra utbrott har påverkat salmonellaskyddet så räknas Alvestaepidemin till det
utbrott som blev startskottet för den svenska salmonellakontrollen.
Utbrottet av Salmonella typhi, eller paratyfus som det kallas i statliga samtida dokument, är
troligen det största utbrottet av salmonella under nittonhundratalet som finns vetenskapligt
förtecknat överhuvudtaget.47 Händelsen beskrevs vetenskapligt 1955 när forskare från
dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium publicerade en artikel om epidemin i
tidskriften Journal of Applied Bacteriology.48 Enligt forskarna skapade utbrottet ”stor social
oro” och blev mycket uppmärksammat både i Sverige och i utlandet.49
En utförlig beskrivning finns också i Olin (1956).50
Salmonellainfektion är klassad som en allmänfarlig sjukdom och inträffade fall är
anmälningspliktiga. Sjukdomen orsakas av salmonellabakterier och är en sjukdom som kan
överföras mellan djur och människa. Även om sjukdomen är en zoonos så finns vissa
bakterier, S. typhi och S. paratyphi, bara hos människan. Sjukdomen sprids normalt via
livsmedel, främst ägg och kött, men kan också spridas via vatten och avföring. En
salmonellasmittad person får kräkningar, diarréer, magkramper och feber.
Salmonellabakterier kan ha olika virulens. Bakterien i Alvestaepidemin, S.typhi, var mycket
virulent.51
9.1 Händelsen
Förlopp
Beskrivningen av händelseförloppet bygger på artikeln från 1955 av forskarna på SBL.52
De första fallen upptäcktes mellan den 10 och 15 juni i Göteborg och Stockholm. Den 15 juni
spred sig utbrottet till Kronobergs län i Småland och Västernorrland. Under de följande
dagarna steg antalet rapporterade fall och vid den värsta veckan rapporterades så många som
2 253 fall.
Telefonintervju Helen Wahlström, epidemiolog SVA.
Lundbeck, H., Plazikowski, U. & Silverstolpe, L. (1955). ”The Swedish Salmonella Outbreak of 1953”,
Journal of Applied Bacteriology, ss. 535-554.
49
Journal of Applied Bacteriology, ss. 538.
50
Olin, G. (1956). ”1953 års salmonella epidemier i Sverige”, Nordisk Medicin.
51
Livsmedelsverket, ”Salmonella”, http://www.slv.se/sv/grupp1/risker-med-mat/bakterier-virus-ochparasiter/salmonella/; SVA, ”Salmonellos”, SVA: http://www.sva.se/sv/Djurhalsa1/Zoonoser/Salmonellossom-zoonos/; Folkhälsomyndigheten, ”Sjukdomsinformation om salmonellainfektion”, Folkhälsomyndigheten:
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsammasjukdomar/salmonellainfektion/; uppgifter professor em Göran Molin, mikrobiolog Lunds universitet.
Nätuppgifterna hämtad 10 dec 2014 och uppgifterna från Göran Molin, email 2 april 2014
52
Journal of Applied Bacteriology, ss. 535-554.
47
48
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
65 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Sammantaget konstaterades 8 845 diagnostiserade fall varav åtminstone 90 dödsfall.53 Det
verkliga antalet sjukdomsfall, enligt artikelförfattarna, bör alltså vara mycket större. Detta
faktum konstaterades också i den utredning som Medicinal- och veterinärstyrelsen gjorde
efter epidemin och där utredarna noterade att detta innebar att dödligheten torde vara lägre än
1 %, eftersom mörkertalet bara gällde insjuknade och inte dödsfall.54 Dödsfallen drabbade
särskilt ofta äldre personer. Åldersuppgifter för 39 dödsfall finns tillgängliga och av dessa var
endast 3 personer under 50 år.55 Tabell 1 nedan visar sjukdomsfallen i hela landet enligt
tjänsteläkarnas halvmånadsrapporter. Lägg märke till att även 500 fall orsakade av andra
salmonellabakterier ingår i dessa siffror.56
Siffran anmälda och diagnostiserade insjuknade samt dödsfall upprepas i de källor som gått igenom. Den är
inte precis då 90 döda kommer av uppgiften 1 % döda av 9000 sjuka.
54
55
56
53
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
66 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Tabell 1. Paratyfusfrekvensen i hela landet enligt tjänsteläkarnas halvmånadsrapporter.
Källa: Medicinalstyrelsens och veterinärstyrelsens redogörelse och förslag i anl. av paratyfusepidemin sommaren 1953,
avg. 7 oktober 1953, s. 7-8.
Epidemin var koncentrerad till Göteborg, Stockholm, Kronoberg och Västernorrland men
sekundära fall spreds över hela landet. Salmonellafallen var tillbaka på normal nivå den 15
december57 och utbrottet anses avklingat den 28 december.58 De kliniska symptomen var
Enligt Lundbeck et al (1955), var baslinjen nådd den 15e december vilket betyder att salmonellafallen då var
tillbaka på normal nivå.
58
Men eftersom bakterien spritts över landet orsakar den flera mindre utbrott de kommande åren.
57
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
67 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
diarré, kräkningar, uttorkning, magsmärtor, feber och toxaemia59. Symptomen varierade från
milda och övergående till allvarliga eller medium. Den 22 juni kunde den vållande bakterien,
Salmonella typhi, identifieras. Därefter vidtog arbetet med att spåra smittkällan.
Ansvariga myndigheter för smittspårningen var Kungliga medicinalstyrelsen och Kungliga
veterinärstyrelsen som utsedde ansvariga för arbetet, MD och docenten Bertil Björklund
(laborator på medicinalstyrelsen) och veterinären S.E. Otterlin. Först riktades misstankarna
mot importerad jäst som hade konsumerats av många insjuknade familjer som uppgivit att de
konsumerat sagda jäst och där den geografiska fördelningen av sjuka och såld jäst
överensstämde. Dessutom var jästen av dålig kvalitet vilket stärkte misstankarna ytterligare.
Men epidemin fortsatte och sjukdomsfallen strömmade in efter att jästpartiet med den
misstänkta jästen beslagtagits den 26 juni, vilket gjorde att jästen avfördes som möjlig smitt
källa. Efter att uppgifter från patienter jämförts med den geografiska distributionen av
sjukdomsfallen riktades uppmärksamheten mot ett stort småländskt slakteri, Kronobergs läns
slakteriförening (KLS). Slakteriet var stort och beläget i järnvägsknuten Alvesta och
levererade köttvaror till större delen av landet däribland de drabbade regionerna Stockholm,
Göteborg, Västernorrland och omkringliggande Kronobergs län. En inspektion utfördes den
28 juni och 70 prover togs från olika köttvaror.60 Vid den bakteriologiska undersökningen
som utfördes av Statens bakteriologiska laboratorium hittades bakterien, Salmonella
typhimurium av samma typ som hos de sjuka (bakteriofag typ 8), både hos kalvar och hos en
sjuk ko.
Figur 1. Sjukdomsfall Alvesta-epidemin och köttleveranser från det smittade slakteriet
Källa: Lundbeck. H., Plazikowski, U. & Silverstolpe, L. (1955). ”The Swedish Salmonella Outbreak of 1953”, Journal of
Applied Bacteriology, 18, s. 542.
59
60
Närvaro av gifter i blodet.
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, ss. 14 &
28.
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
68 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Figurerna ovan är tagna från Lundbeck et als artikel från 1955 visar hur sjukdomsfallen
överensstämmer med leveranser från slakteriet i Alvesta. Jämförelsen var tillräcklig för att
utredarna skulle konstatera var smittkällan fanns och den 4 juli trädde att antal åtgärder i kraft
varav de viktigaste var:

All slakt inom Kronobergs län förbjöds med undantag av nödslakt av sjuka djur

Allt kött från slakteriet i Alvesta konfiskerades och delar av det genomgick
bakteriologisk undersökning

Export av levande djur från provinsen förbjöds

Alla individer som hanterade livsmedel för kommersiellt bruk i Kronobergs län
undersöktes i sökandet efter salmonella-bakterien
Åtgärderna ledde till att ansvariga fick kontroll över epidemin och slakten återupptogs den 23
juli på villkoret att alla slaktade djur skulle genomgå en bakteriologisk undersökning. Detta
villkor togs bort den 1 oktober 1953.
I Ljungby ställdes den lokala krishanteringen på prov då en stor eldsvåda inträffade natten till
den 5/7 som ledde till att man var tvungna att pumpa in vatten från ån Lagan i stadens
vattenledningsnät. Åvattnet innehöll föroreningar från 2000 orenade toaletter61 vilket gjorde
att ansvariga befarade att epidemin därigenom skulle få ökad fart. Utvecklingen hejdades
dock genom att det redan under brandnatten infördes förbud att använda okokt vatten och den
följande dagen, 5/7, utfärdade länsstyrelsen en kungörelse att ”vattnet skulle kloreras
grundligt innan vattenledningen fick användas”.62
I Stockholms län kontrollerades personal som arbetade med livsmedel i charkuterifabriker,
mejerier, större restauranger och livsmedelsaffärer m.m., ”där smittbärare kunde misstänkas”
kombinerat med lokala badförbud.63
I Göteborg förstärktes kloreringen av dricksvatten, varning för förorenade bad utfärdades,
livsmedelskontrollen skärptes, bland annat togs personlig kontakt med näringsidkarna för att
få dem att övervaka hygienen på arbetsplatserna, och tryckta hygienregler distribuerades till
alla som arbetade med livsmedel kommersiellt. Dessutom uppmanades läkarna att anmäla
varje sjukdomsfall där den sjuke arbetade med livsmedel vilket ledde till ett femtiotal
avstängningar.64
Efterarbetet
När epidemin kommit under kontroll och smittkällan identifierats återstod att utreda hur
smittan kommit till slakteriet, via djur eller människa? Och hur hade smittan överförts och
spridits? Den första frågan blev aldrig besvarad då de bakteriologiska analyserna inte gav
något entydigt resultat. Vid undersökning av prover från personalen som arbetade i slakteriet
Notera att de första reningsverken i Sverige togs i drift först i början av 1940-talet (Käppala, ”Historia”,
http://www.kappala.se/Om-Kappalaforbundet/Historia/, hämtad 10 dec 2014).
62
63
64
61
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
69 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
fann utredarna att 53 personer, ca 15 %, avsöndrade bakterien. De flesta av de som testade
positivt för salmonella arbetade i den del av slakteriet där korvar och andra sorters
charkuterier tillverkades. Bara 5 personer arbetade med själva slaktandet (och hade därmed
djurkontakt). Vid en ny undersökning en vecka senare var 73 % av de positiva personerna
bakteriefria och bara 8 % fortsatte att utsöndra bakterier. Ingen kronisk smittbärare hittades.
Omkring 8 % av de personer som hanterade livsmedel kommersiellt i Kronobergs län visade
sig vara bärare. Av 17 000 undersökta slaktade djur från perioden 23 juli till 1 oktober visade
sig 171 vara positiva. Man fann också att en del slaktdjur varit infekterade före slakten.65
Sammanfattningsvis, så pekade inte provresultaten i en tydlig riktning utan var motstridiga.
Den andra frågan om hur smittan hade överförts och spridits blev dock besvarad. Utredarna
fann att en tidigare 5 veckors strejk på slakteriet skapat en trängselsituation när slakten kom
igång. Det rådde dessutom värmebölja och utredarna drog slutsatsen att trycket blev för stort
på slakteriets kylmöjligheter vid lagring och transport vilket ledde till att slakteriet inte kunde
hantera de stora mängderna kött på ett hygieniskt korrekt sätt.
Utredningen visade att även vattenförsörjningen vid slakteriet var problematisk. Slakteriet
försörjdes med tre brunnar, två borrade och en grävd, varav den senare lämnade flera prover
av otjänligt vatten. Vidare var avståndet mellan slakteriets vattentäkter och särskilt den grävda
brunnen mycket kort. En professor Malmgren som besökte slakteriet den 19/7 på
medicinalstyrelsens uppdrag beskrev förhållandena såhär:
”Slakthusområdet i Alvesta begränsas på två sidor av till största delen öppna diken,
som uppsamla en del av storkommunens avloppsvatten. Sålunda upptages i detta dike,
utan föregående rening, spolvatten från ett flertal WC-anläggningar. Vid min inspektion
av diket ifråga befanns detta vara nära fyllt av praktiskt taget stillastående kloakvatten.
Diket går fram endast ett par meter från slakthusområdets inhägnad”
(Medicinalstyrelsens och veterinärstyrelsens redogörelse och förslag i anl. av
paratyfusepidemin sommaren 1953, avg. 7 oktober 1953, s. 39-40)
Medicinalstyrelsens rapport slår dock fast att ”de verkställda undersökningarna talar
emellertid mot antagandet, att paratyfussmittan skulle ha införts till slakteriet med vattnet”.66
Vattenfrågan bedömdes ändå som viktig och problem med förorenat vatten som smittokälla
finns diskuterat i rapporten under ”åtgärder för att höja den epizootologiska beredskapen”. 67
Epidemin orsakade också en förändring i den epidemiologiska situationen i Sverige.
Infektionen spriddes över landet och orsakade flera mindre utbrott under de närmast följande
åren.
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, s.41.
66
67
65
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
70 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
9.2 Konsekvenser på riskhantering och förebyggande åtgärder
Hur ansvariga hanterade utbrottet när det skedde
I en gemensam rapport från Medicinal- och Veterinärstyrelserna från 1953 diskuteras svar på
en rundfråga som gjorts till förste provinsialläkare i de drabbade områdena. I svaren uttryckte
läkarna oro över ”allmänhetens och även livsmedelspersonalens bristande förståelse för den
personliga hygienens – särskilt hand- och analhygienens – betydelse samt ofta bristande
känsla av ansvar för sina medmänniskor”.68 Den förste provinsialläkaren i Kronobergslän,
som verkade i epidemins epicentrum, påtalade problemen med att det var svårt att ”hålla
kontroll över bacillbärare som vårdades i hemmen”69 och ville isolera salmonellafallen. Han
förekommer troligen även i medicinal- och veterinärstyrelsens gemensamma rapport som den
förste provinsialläkare som påtalar att erfarenheterna från epidemin visar att vattendragen
nedsmittats och det fanns en risk att de sjuka inte skulle kunna isoleras på ett effektivt sätt.70
I de områden där påfrestningen på vårdorganisationerna blev särskilt hög tvingades man i
större utsträckning till att vårda de sjuka i hemmet i stället för i sluten vård på sjukhus.
Tabellen nedan från rapporten visar detta tydligt. I Kronobergs län som hade flest
sjukdomsfall vårdades bara 11 % på sjukhus.
Tabell 2. Sjukdomsfall i hårdast drabbade regioner.
Källa: Medicinalstyrelsens och veterinärstyrelsens redogörelse och förslag i anl. av paratyfusepidemin sommaren 1953,
avg. 7 oktober 1953, s. 46.
Lägg märke till att tabellen visar på 10 423 sjuka medan övriga källor talar om 9 000. Det är
dock oklart om en något senare epidemi som inträffade i Östergötlands län, och som
orsakades av en annan salmonellabakterie, ingår i dessa siffror.
24 av 29 tillfrågade förste provinsialläkare ansåg att platserna i den slutna vården räckte till. I
Stockholm vårdades under 3-4 veckor 75 patienter på Södersjukhuset och ett tiotal vid något
som rubriceras ”isoleringsanstalten”, i Göteborg upprättades 5 provisoriska avdelningar med
126 platser inklusive 2 avdelningar på Sahlgrenska sjukhuset och 2 militärförläggningar. I
69
70
Jämförs sidorna 20 och 43 är det ytterst troligt att texten i båda fallen syftar på första provinsialläkaren i
Kronobergs län.
68
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
71 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Härnösand inrättade man ett sjukhus i en folkskola och i Sundsvall användes en paviljong vid
ett sanatorium. I Kronobergs län som var värst drabbat kunde endast de svårare fallen få plats
på sjukhus och ”brist på läkare och sköterskor lade hinder i vägen för upprättande av
provisoriska sjukhus”.71 Platsbristen åtgärdades dock med att de mindre drabbade grannlänen
upplät platser.72 Att förhållandena var svåra i Kronobergs län framgår av ett citat från förste
provinsialläkarens rapport: ”Största delen av de sjuka måste emellertid vårdas i hemmen av
läkare och sjuksköterskor. Först den 4-5 juli erhölls genom medicinalstyrelsen 3 extra läkare,
medicine kandidater, varav 2 placerades i Växjö och 1 i Alvesta. Endast en extra
sjuksköterska kunde erhållas (från Södra Sveriges Sjuksköterskehem). Redan den 26/6
återkallades alla semesterlediga distriktsköterskor, för att det betydligt ökade arbetet i
distrikten skulle kunna utföras. Denna brist på extra arbetskraft i den öppna vården under
epidemins svåraste skede var ett av de problem, som var svårast att bemästra.”73
Det var svårt att få personal som skulle vårda alla sjuka. Ett annat problem var ”oförstånd från
allmänheten sida” och ”svårigheterna att hålla de smittförande under kontroll”.74 Viljan att så
långt som möjligt hålla de sjuka isolerade blir tydlig även i Vaggerydsepidemin från 1962, då
de sjuka isolerade och det var nära att det hade upprättats ”ett fullskaligt stort
militärsjukhus”.75
Rapporten mynnar ut i ett antal åtgärder till ”förbättrat epidemibekämpande”76 fördelade på
kategorierna
A. ”Speciella åtgärder för att höja den epidemiologiska beredskapen indelat i 1) Åtgärder
i syfte att bringa fall av smittsam sjukdom till myndigheternas kännedom, 2) Åtgärder
B. Åtgärder för att höja den epizootologiska beredskapen
C. Åtgärder för att förbättra den allmänna hygienen indelat i 1) Åtgärder för skärpt
D. Åtgärder för att förbättra epidemivården indelat i 1) Den slutna epidemivården, 2) den
öppna vården
E. Förstärkt ledning av den epidemiologiska verksamheten i länen
72
73
Understrykningen är från rapporttexten.
74
75
Skillingaryd.nu, Vaggeryd. Nu, ”Salmonellan – 62 fortsätter fascinera”, publicerat 19 april 2012,
http://skillingaryd.nu/nyheter/salmonellan-62-fortsatter-fascinera, hämtat 8 december 2014.
76
71
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
72 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Sammantaget ger förteckningen och diskussionen av föreslagna åtgärder en bild av att
myndigheterna på bred front tillvaratog erfarenheterna från Alvestaepidemin, både avseende
upptäckt och hantering. Kontrollapparaten förstärktes både på human- och djursidan och
vikten av livsmedelshygien inklusive smittrening av avloppsvatten poängterades.
Personalbristen föreslogs lösas med tjänsteplikt för medicinalpersonal vid en epidemi av
större omfattning.77 Den epizootologiska beredskapen skulle bland annat byggas ut med en
utökad köttbesiktning vid slakterierna och vidare utredning av hur en fullgod
epizootiberedskap skulle utformas vilken utredarna ansåg hänga samman med beredskapen
mot mul- och klövsjuka.78 Utredarna betonar vikten av snabb upptäckt och föreslår åtgärder
som förstärkta laboratorieresurser och mer personal.79
Den lokala nivån
En beskrivning av hur epidemin hanterades på lokal nivå i Lund ges i en kommande artikel
om Anders Johanssen, stadsveterinär i Lund på 1950-talet. I artikeln beskrivs hur
salmonellaepidemin hanterades av tjänstemän i den dåvarande statliga kontrollapparaten. Dels
på lokal nivå, hälsovårdsnämnden i Lund, där stadsveterinären var ständigt adjungerad, och
dels på regional nivå, länsstyrelsen i Malmöhus län. Under den pågående epidemin behandlas
på nämndsammanträdet en cirkulärskrivelse till hälsovårdsnämnderna i länet med
rekommendationer hur sjukdomen ska bekämpas: noggrann renlighet, förbud mot
glassförsäljning, animalisk mat ska lagas och ätas samma dag och flugor ska bekämpas. Det
vill säga tekniskt enkla åtgärder som endast byggde på ökad hygien.80 Salmonellautbrottet
(eller paratyfusepidemin som den kallas i dokumenten) behandlas också i efterhand på
årsmötet den 24/10 för Svenska veterinärföreningen för kött- och mjölkhygien där Johanssen
deltar.81 I Alvestaepidemins spår kan man också se hur salmonella lyfts fram som en risk i
dokumenten. Länsstyrelsen varnar i en cirkulärskrivelse för salmonella i benmjöl och
Johanssen företar en större undersökning av ”förekomsten av salmonella infektioner hos
friska slaktsvin vid Kontrollslakteriet nr 83 i Kävlinge” där han finner att ”3 av 4 infekterade
svin går igenom varje slaktdag vid en slakt av 1 000 – 1 200 svin per dag”.82 Salmonellan är
av samma typ som i Alvestaepidemin, Salmonella typhi murium. Beskrivningen visar exempel
på att även på den lokala nivån gjorde Alvestaepidemin och mindre lokala utbrott av
matförgiftning, bakterieburna sjukdomar och åtgärder för att förebygga dem till brännande
frågor.
78
79
1953, avg. 7 oktober 1953, “1838” i förteckningen. Förteckning över statliga utredningar 1946-1965, s. 66-70.
80
81
Sammanträde 8 oktober, 1953. AJ deltar också i tjänsten som vanligt på Svenska Veterinärförbundets årsmöte
25/10, 1953.
82
Sammanträde 7 oktober 1954, § 395 och sammanträde 11 november 1954, bil 3 § 439.
77
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
73 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Det kan också noteras att Medicinalstyrelsens rapport inte ansåg sig ”kunna rikta någon
berättigad anmärkning mot hälsovårdsnämndernas livsmedelsövervakning”.83
Alvestaepidemins avtryck på den svenska krishanteringen84
Det nya med Alvesta-epidemin och det avtryck den gav på den svenska krishanteringen var
att det var en stor epidemi som kom oväntat i en tid då Sverige under en tid varit relativt
förskonat från epidemier. Resurserna var otillräckliga och medicinska myndigheter,
infektionssjukhus och läkarkåren i stort utsattes för ett stort tryck.85 Epidemin var också
omfattande med många döda och sjuka vilket satte tryck på medicinska myndigheter, skapade
social oro och ledde till stor uppmärksamhet i media både inrikes och utomlands. Med
epidemin följde insikten att en bakterie som man tidigare trott vara naturligt förekommande i
djurpopulationer kunde vara så farlig för människor.
På 50-talet trodde man att salmonella var naturligt förekommande i djurpopulationen och
Alvesta-epidemin gav insikter om att det inte är naturligt att ha bakterien spridd i
djurpopulationen, att bekämpningen kräver kunskaper och är en långsiktig process där man
bygger vidare på tidigare system där myndigheterna kontrollerar för sjukdomar.
En del av de åtgärder som föreslogs i Medicinal- och veterinärstyrelsens rapport från 1953
lade grunden till det svenska salmonellaprogrammet som i sin tur utvecklades från de redan
etablerade kontrollprogrammen för djursjukdomar som nötkreaturstuberkulos.
Händelsen gjorde flera avgörande avtryck på den svenska krishanteringen. Man införde
kontrollprogram för att begränsa förekomst av salmonella i matråvaror. Salmonella infördes i
epizootilagen och man införde slakterihygieniska normer. Vid dåvarande Statens
bakteriologiska laboratorium (SBL) inrättades en epidemiologisk avdelning och
statsepidemiolog, man kunde då lättare göra fältepidemiologiska utredningar vid utbrott.
Statsbidrag utgick för att bygga upp regionala mikrobiologiska laboratorier (bara SBL hade
odlat salmonella tidigare) och man rekommenderade att diarréfall skulle odlas för att snabbt
kunna agera om salmonella påvisades. Slutligen inordnades epidemireserver på vissa sjukhus
vilket numera är avvecklat.86 Förändringarna skedde inte på en gång utan genomfördes
successivt.
Dagens salmonellaprogram87
Det svenska smittskyddet har utvecklats under en lång period där smittskyddet gradvis har
förbättras genom olika åtgärder. Långt innan Alvestaepidemin inträffade hade stora
kontrollprogram etablerats på djursidan i kampen mot nötkreaturstuberkulos och andra
sjukdomar. Djursmittsutredningen från 2010 ger en målande beskrivning:
84
Om inte annan referens angives bygger detta avsnitt på en intervju med Helen Wahlström, epidemiolog SVA,
3 dec 2014.
85
Lundbeck. H., Plazikowski, U. & Silverstolpe, L. (1955). ”The Swedish Salmonella Outbreak of 1953”,
Journal of Applied Bacteriology, 18, ss. 535-554.
86
87
Om inte annan referens angives bygger detta avsnitt på en intervju med Helen Wahlström, epidemiolog SVA,
3 dec 2014.
83
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
74 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
”Tiden mellan slutet av 1920-talet och början av 1950-talet kännetecknades av
storskalig sjukdomskontroll och sjukdomsbekämpning. En tidsperiod som i detta
sammanhang saknar motsvarighet. Tuberkulosprogrammet var inne i sin mest intensiva
period 1935–1945, brucellosprogrammet (smittsam kastning) hade motsvarande tid
1945–1950. I en tid utan dataregister och streckkodsetiketter innefattade programmen
mellan tvåhundra- och trehundratusen mjölkbesättningar! Till detta kom de med
svenska mått mätt oerhörda utbrotten av mul- och klövsjuka 1924–1927 samt 1938–
1940. Utbrott av svinpest följde 1940 och 1943 varefter mul- och klövsjukan kom
tillbaka 1951–1952. Paratuberkulos kom återigen in i landet via nötkreatursimporter
1947 och 1951, detta med stora smittskyddsutredningar av köttrasdjur som följd. År
1953 inträffade ett av de allra största salmonellautbrotten under modern tid då cirka 9
000 människor insjuknade varav minst 90 avled.”(SOU 2010:106. Folkhälsa –
djurhälsa. Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. Del C, s.15.)
Då den viktigaste inkörsporten till salmonella hos animalieproducerande djur är foder, har
Sverige historiskt haft ett gott läge vad det gäller salmonella och andra djursjukdomar, då
handeln varit begränsad. En vanlig foderråvara är sojaprotein som vi importerar från olika
länder och det är där salmonellasmitta kan komma in. Det är på grund av salmonella i fodret
som smittan når djuren, vidare smittspridning sker sedan genom förflyttning av infekterade
djur och infekterade djur kan sedan komma till slakteriet. Professor Per Häggblom,
fodersakkunnig på SVA, berättar att foderindustrin väcktes av Alvestaepidemin och ett
epizootiutbrott av mjältbrand i Halland 1956 där smittkällan var köttmjöl från Belgien som
också visade sig innehålla salmonella. 1958 bildades sedan stiftelsen Veterinär foderkontroll
med fokus på hygienfrågorna.88
I Sverige är det näringen som varit drivande vad gäller kontrollprogrammen. Frivilliga
kontrollprogram framdrivna av näringen fanns redan innan Alvestaepidemin vad gäller bland
annat tbc och brucellos. För salmonella har det framförallt varit slaktfjäderfäproducenterna
som drivit på. Redan 1969 antogs en frivillig förebyggande kontroll som blev lag 1972 och
1993.89 Kontrollen utökades med krav på värmebehandling av foder 1972 och fästes i lag
1986.90 Medan näringen har varit pådrivande har staten agerat lagstiftare, varit ansvarig för
funktioner som att vara expert- och serviceorgan inom veterinär- och humanmedicin,
jordbruksområdet och livsmedelsområdet. Det svenska smittskyddet på djursidan handlar
både om snabba åtgärder och mera långsiktiga åtgärder där det stora jobbet har gjorts
långsiktigt.
Just när det gäller salmonella så inbegriper det svenska smittskyddet hela kedjan från jord till
bord och i slutändan så övervakar Folkhälsomyndigheten läget. De aktörer som befinner sig
tidigare i kedjan är på nationell nivå Jordbruksverket, SVA och Livsmedelsverket.
Alvestaepidemin är den största anledning till att vi har det salmonellakontrollprogram som vi
har i Sverige idag på djur, foder och livsmedel. Utbrottet ledde exempelvis till att salmonella
fick föras in i epizootilagen. Händelsen var också upprinnelsen till att det formellt inrättades
en epidemiologisk avdelning på Statens bakteriologiska laboratorium?91 Inledningsvis täckte
Per Häggblom, SVA, mail 9 dec 2014.
SOU 2010:106. Folkhälsa – djurhälsa. Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. Del C. bilaga 6, s. 18-19.
90
SOU 2010:106. Folkhälsa – djurhälsa. Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. Del C. bilaga 6, s. 19.
91
Uppgifter i detta stycke kommer från Cecilia Jernberg, Folkhälsomyndigheten.
88
89
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
75 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
programmet bara påvisade salmonellainfektioner men det utvecklades över tid till tre
samverkande delar: en förebyggande del, en kontroll- och provtagningsdel samt en
bekämpningsdel.92
Det nordiska smittskyddet är exceptionellt i omvärlden och djursjukdomarna ligger på en
mycket lägre nivå än i de flesta andra länder. Sverige var ett av de första länderna i världen
som blev fritt från nötkreaturstuberkulos. Hela köttbesiktningen byggdes också upp
långsiktigt som ett led i tuberkulosbekämpningen, där den första lagen kom 1897, och
utvecklades med salmonellakontroll efter Alvesta-epidemin.93 Anmälningsplikten på sjuka
djur har funnits länge94 och foderkontrollen har sitt ursprung på 1940-talet. Åtgärder har
vidtagits successivt på djur. Den första författningen kom på 1960-talet. Kontrollapparaten har
byggts ut under lång tid och bygger på att medborgarna känner tillit till myndigheterna och
följer givna rekommendationer. Tilliten utgår från en ömsesidighet där staten under större
delen av 1900-talet och framåt betalat djurägare ersättning för smittade djur. Ett system som
gradvis har utökats och förändrats.95
Sveriges kontrollprogram för Salmonella på djursidan liknar våra nordiska grannländers. Vid
EU-inträdet 1995 fick Sverige och Finland tilläggsgarantier som innebar att båda länderna
hade rätt att kräva provtagning avseende salmonella från avsändande företag gällande färskt
kött och hönsägg avsedda för direkt konsumtion. Senare har även Danmark fått garantier,
2012 fick landet en särskild garanti gällande införsel av hönsägg för konsumtion.96
Salmonellaprogrammet följer som sagt hela livsmedelskedjan från jord till bord.97 Fokus
ligger på ”kontroll av salmonella i foder och hos levande djur och en ständig övervakning av
djur som går till slakt”.98
9.3 Sammanfattande diskussion
Överläkaren och docenten Bo Svenungsson på Smittskydd Stockholm sammanfattar ansvariga
myndigheters agerande vid Alvestaepidemin som imponerande: ”Man skickade enkäter till de
insjuknade, tog prover från de sjuka och från slakteriet, man kartlade att slakteriet i Alvesta
sände kött till de områden i landet där fall konstaterades, en fältepidemiologisk utredning
gjordes av B. Zetterberg, man förbjöd all produktion från slakteriet och uppmanade alla
länsstyrelser att tillse att hälsoskyddsförvaltningarna förstörde alla varor från slakteriet i
SOU 2010:106. Folkhälsa – djurhälsa. Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. Del C, bilaga 6, s. 18.
Efter köttbesiktningslagen 1959:99 och kungörelsen 1968:406 blev salmonellakontroll av skadade och sjuka
djur blev obligatorisk (Folkhälsa – djurhälsa. Del C, SOU 2010:106, s. 212.)
94
Går tillbaka till 1700-talet, Folkhälsa – djurhälsa. Del C, SOU 2010:106, s. 37.
95
En milstolpe var när riksdagen 1934 fattade beslut om statsbidrag för nedslaktning av djur med smittfarlig
tuberkulos samt riktlinjer för extra betalning för mjölk från besättning där sjukdomen bekämpades (Lagerlöf,
Nils (1957). ”Veterinärvetenskapen och tuberkulosen”, Svenska Dagbladet 5 nov 1957.) Den nya epizootilagen
1999: 657 innebär en förändring där staten endast ersätter produktionsbortfall vid särskilt allvarliga epizootiska
sjukdomar som regleras i Lag 2007:361.
96
Brådenmark, A., Kjellgren, Å. & Lindblad, M. (2013). ”Riksprojekt 2012. Uppföljning av de svenska
salmonellagarantierna vid införsel av kött från nöt, gris och fjäderfä samt hönsägg från andra EU-länder”.
Livsmedelsverkets rapportserie 15/2013, s. 6.
97
Livsmedelsverkets rapportserie 15/2013, s. 6.
98
Formas, Vågsholm, Ivar, ”Livsmedel som gör oss sjuka”, Miljöforskning,
http://miljoforskning.formas.se/sv/Nummer/Juni-2004/Innehall/Temaartiklar/Livsmedel-som-gor-oss-sjuka/,
hämtad 4 dec 2014.
92
93
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
76 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
handeln .”99 Ansvariga var också duktiga på att i efterhand lära av det som hänt och ta tillvara
erfarenheter från händelsen och omsätta dem till åtgärder: de förordade t.ex. skärpt kontroll
avseende t.ex. hygien i livsmedelsförsörjningen som bra lokaler, klädbyten för personal,
möjlighet till handtvätt i arbetslokaler, att personal lämnar arbetet om de får diarré och lämnar
prov, bakteriologisk kontroll vid slakterier, råttsäkra lokaler, bra vatten, ordentliga
kyltransporter, god livsmedelshygien i hemmet etc.100
Händelsen gjorde avgörande intryck i kontrollapparaten genom att ansvariga aktörer införde
kontrollprogram för att begränsa förekomst av salmonella i matråvaror. Salmonella infördes i
epizootilagen och det infördes slakterihygieniska normer. Vid dåvarande Statens
bakteriologiska laboratorium (SBL) inrättades en epidemiologisk avdelning och en
statsepidemiologtjänst, vilket gjorde det lättare att göra fältepidemiologiska utredningar vid
utbrott. Statsbidrag utgick för att bygga upp regionala mikrobiologiska laboratorier (bara SBL
hade odlat salmonella tidigare) och rekommendation att diarréfall skulle odlas för att snabbt
kunna agera om salmonella påvisades. Slutligen inordnades epidemireserver på vissa sjukhus
(vilket numera är avvecklat).101
En tentativ lärdom från Alvestaepidemin är att det är tveksamt om svenska myndigheter idag
skulle kunna hantera en liknande kris på ett lika snabbt och handlingskraftigt sätt.
Kontrollapparaten på femtiotalet var centraliserad till två centrala huvudaktörer,
medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen, som beslutsmässigt förfogade över de regionala
(länsstyrelserna) och lokala (hälsovårdsnämnderna) nivåerna och därför kunde agera snabbt
och kraftfullt. Även om det uppstod oro bland befolkningen och ”bacillbärare” obstruerade
hygienreglerna så finns det också skäl att anta att folk lyssnade på rekommendationer och
följde föreskrifter i större utsträckning än vad de skulle kunna tänkas göra i dagens samhälle
där politiker och tjänstemän är mera ifrågasatta och inte ses som självklara auktoriteter.
Alvestaepidemin faller under NRFB-definitionen av kris/nationell händelse och hamnar i
kategorin ”skadedjur och mikroorganismer”. I termer av regeringens definition så drabbade
den många människor och berörde stora delar av samhället. Den var oväntad, då Sverige
under en längre tid varit förskonad från epidemier, hanteringen visade på brister i resurser och
organisation och krävde samordnade åtgärder från flera aktörer för att lösas – samarbete
mellan human- och veterinärmedicin är det tydligaste exemplet men det fanns andra som
samarbetet mellan aktörer på olika nivåer. Epidemin faller även inom de EU riktlinjer för
nationell riskbedömning som MSB anpassat till svenska förhållanden, då antalet döda var 90
stycken. Huruvida samhällskostnaden uppgick till 750 miljoner omräknat till dåtidens
penningvärde är omöjligt att säga då inga kostnadsberäkningar hittats i dokumenten. Mycket
allvarliga politiska eller sociala följder kan inte händelsen heller säga ha fått.
101
99
100
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
77 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
10 Bilaga C ”Branden på Stadt i Borås 1978”
10.1 Inledning
1978 brann stadshotellet i Borås och tjugo människor omkom och trettiosex skadades
allvarligt, varav de flesta ungdomar. Branden har likheter med diskoteksbranden i Backa,
Göteborg, som inträffade tjugo år senare. Denna händelse har valts för att senare i projektet
jämföras med Backabranden avseende avtryck i regelverk och praxis samt vilka erfarenheter
som eventuellt dragits i krisberedskapssystemet av händelsen.
10.2 Förebyggande arbete inom Borås brandkår
Dåvarande brandinspektören Sven Gottfridsson beskriver i boken Borås brandkår 100 år
1899-1999 det förbyggande han utförde under 1970-talet. När han började som
brandinspektör och gick brandsyn upptäckte han stora brister på skolor och vårdinrättningar.
Han överlämnade ”flera sidor med protokoll” där han påvisade vad som måste göras för att ha
två oberoende utrymningsvägar. ”Mängder av dörrar och annan utrustning skulle sättas
upp”.102 Ett problem var att vårdinrättningarna inte ville ha stängda dörrar som brandsynen
krävde men problemet löstes med dörrar som ställdes upp med elektromagneter styrda av
rökdetektorer. I Borås började man med detta runt 1974-1975.103 Vilket också styrks av en
skrivelse till Byggnadsnämnden i mars samma år som branden där dåvarande brandingenjör
Sven-Åke Josefsson tillstyrker byggnadslov för lagerbyggnad bland annat under förutsättning
att elektromagnetiska dörrstängare monteras samt att brandtåliga sektioneringsväggar
uppföres i byggnaden.104
Ledaren i tidskriften Brandförsvars specialnummer om branden behandlar vikten av allmänt
förebyggande arbete inom hotellbranschen både när det gäller information till anställda,
vikten av övningar och hur byggnaden ska brandskyddas. Hur lagen om brandskydd 1974 och
myndigheterna används är också viktigt. I ledaren skriver Arne Hägglund, verkställande
direktör på Svenska brandförsvarsföreningen om misslyckade informationskampanjer riktade
mot hotellbranschen som mötts av ”alltför ringa intresse från både branschens och de
anställdas sida” och att ”det finns idag ingen institution som har ansvar och resurser för
information till dessa grupper”.105 I en faktaruta lite längre fram i artikelblocket hänvisas till
brandlagen per 1 juli 1974 som föranledde en räddningstjänstplanering vid brandförsvaret i
Borås kommun. Planen innehöll också räddningstjänstplanering vid brandförsvaret, vid vilken
stadshotellet identifierades som ett sårbart objekt, och en insatsplan avseende brand på
hotellet togs fram. Så sent som några månader (april) före branden användes ett par timmar på
en brandbefälskurs till en särskild genomgång av stadshotellet. När insatsplanen blev klar i
oktober 1976, gjordes ”en noggrann orientering på objektet” för brandpersonalen.106 I den
avslutande artikeln ”Dags för hårda tag?” diskuteras brandsyneförrättarnas problem när de ska
Carl-Olov Sjölander, Borås brandkår 100 år 1899-1999, s. 43.
Carl-Olov Sjölander, Borås brandkår 100 år 1899-1999, s. 96-100.
104
Skrivelse från 1:e brandingenjör Sven-Åke Josefsson till Byggnadsnämnden i Borås, ”Ang. om- och
tillbyggnad av kv. Vinstocken, Borås”, 1978-03-03, oförtecknad leverans 2009:225, förvaras Borås stadsarkiv.
105
106
”Beredskap”, ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska Brandförsvarsföreningen, s. 10.
102
103
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
78 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
implementera bestämmelserna i den nya brandlagen på äldre anläggningar som Borås
stadshotell. Om brandsyneförrättaren driver en ”för hård linje blir det inte många hotell
kvar”.107 Alltså måste han förhandla eftersom vitesföreläggande via länsstyrelsen ansågs vara
ett trögt förfarande.
En insatsplan för Stadt hade utformats i oktober 1976 av en brandmästare i samarbete med
den personal som gjort brandsynen. Brandkårens personal hade orienterats noggrant om denna
plan vid ett flertal tillfällen och heltidsanställda brandbefäl hade dessutom 1978 haft några
timmars kurs om utrymning av stadshotellet.108
Tingsrättens dom i det efterföljande målet mot hotellägaren Samuelsson beskriver att en
omfattande brandsyn, hade gjorts vid fyra tillfällen redan i januari1976 och därefter hade ett
flertal uppskov givits, varav det senaste var daterat den 2 februari 1978.109 Brandinspektör
Gottfridsson som enbart jobbar med förebyggande arbete110 och är närmast underställd Borg,
som var chef för brandskyddsavdelningen och vice brandchef111, förklarar orsakerna till att
brandkåren inte lät ärendet gå vidare till länsstyrelsen för vitesföreläggande då alla punkter i
brandsynsprotokollet ännu inte var åtgärdade med att ”det går nämligen ofta snabbare att få en
anmärkning åtgärdad om det går att komma överens med fastighetsägaren i stället för att
tvingas gå till länsstyrelsen”.112 Brandchefen Brodell, som vid tiden för branden varit
brandchef i sjutton år, berättar att brandskyddskraven på restaurang- och klubblokaler skärpts
sedan början av 1970-talet. Detta berodde på en kraftigt ökad beläggning i lokalerna samt att
”nya inredningsmaterial medför vanligen stor brandbelastning”, vidare att ”samhällets krav på
människors skydd i detta sammanhang rent allmänt ökat” och att brandförsvarets resurser
blivit större.113. Intressant är att brandchefen anser att stadshotellet standard avseende
brandsäkerhet ”rent allmänt anses godtagbar” jämfört med ”de förhållanden som rådde vid
mitten av 1970-talet”.114
Uppgifter från förhör med hotelldirektören, Samuelsson, och ansvariga för brandsyn, Borg
och Gottfridsson, visar på en långvarig process med brandsyner, uppskov med åtgärdspunkter,
muntliga överenskommelser om uppskov med åtgärdspunkter visar på att det fanns skäl att
anta att det fanns oklarheter gällande de så kallade roulettdörrarna som skulle vara
branddörrar. Huruvida under vilka omständigheter och vid vilken tidpunkt de skulle monteras
verkar otydligt. Mot detta kan invändas att Samuelssons uppfattning att dörrstängarna skulle
kopplas till brandlarm (och inte monteras innan) verkar mindre troligt eftersom det är svårt att
se att brandmännen medvetet skulle rekommendera en lösning som skulle medföra ett stort
antal falsklarm. Mot detta talar dock Michals vittnesmål. Michal var avdelningsdirektör och
chef för sektionen för förebyggande brandförsvar vid statens brandnämnd – som bl.a.
fungerade som expertorgan åt länsstyrelserna. Michal ansåg rent allmänt att dörrstängarna
”Dags för hårda tag” i ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska
Brandförsvarsföreningen, s. 17.
108
Carl-Olov Sjölander, Borås brandkår 100 år 1899-1999, s. 96-100.
109
Borås Tingsrätt, Dom 1979-12-20, nr DB 761, mål: B 693/78, länsåklagare Sten Styring, tilltalad Sverker
Samuelsson, sidorna 8 & 11.
110
Domen s. 43.
111
Domen s. 34.
112
Domen s. 47.
113
Domen s. 50-51.
114
Domen s. 51.
107
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
79 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
kunde kopplas till brandlarm men inte i detta fall eftersom det var viktigt att dörrar med
dörrstängare kom på plats så fort som möjligt.115 Samuelssons uppfattning i frågan var alltså
inte helt tagen ur luften. Michal finner det dock ”ej troligt att brandsynemyndigheten lämnat
Samuelsson tillstånd att trots avsaknaden av elmagnetstängare ha 3.22-dörrarna öppna fram
till dess att automatiskt brandlarm och elmagnetstängare installerats”.116
Brandkårens krav vid brandsynen innebar stora kostnader för hotellägaren och det är
förståeligt att han inte omedelbart kunde utföra alla åtgärder. Samtidigt är det tydligt att
brandskyddet var eftersatt på hotellet med otydliga instruktioner till personalen och inga
brandövningar. Ansvariga för brandsyn var vid ett flertal tillfällen på hotellet och
uppmärksammade att branddörrarna stod öppna (och här går uppgifterna isår: enligt
Samuelsson utan att det ledde till någon anmärkning).
Vittnesmålen av personalen bidrar till bilden av oklarhet runt branddörrarna. Samuelsson
informerar personalen om att dörrarna är branddörrar – ändå står de öppna. Receptionschefen
passerar genom dörrarna 30-40 gånger om dagen, likaså annan personal. Förhållandet tyder på
att det vore omöjligt att hålla dörrarna stängda utan automatisk dörrstängning. Vittnesmålen
från ansvariga på brandkåren och från Michal är samstämmiga vad gäller att även om
ekonomiska hänsyn vid brandsyn syftar till utväxlingen mellan effekt och kostnad och inte till
den ekonomiska situationen hos det företag som ska utföra de påbjudna åtgärderna, så i
praktiken försökte man nå överenskommelser å ta hänsyn i stället för att gå via
vitesföreläggande å överklagande i länsstyrelsen å högre instanser – det första sättet gick helt
enkelt snabbare!117
Michal ansåg att kraven i brandsynsföreläggandet per 1/3 1976 var berättigat med undantag
av kraven på automatiskt brandlarm.118 ”Flertalet hotell har dock ett bättre brandskydd, och
vad nyss sagts innebär ej att stadshotellets standard var godtagbar”.119 Vidare finner Michal
”det ej troligt att brandsynemyndigheten lämnat Samuelsson tillstånd att trots avsaknaden av
elmagnetstängare ha 3.22 dörrarna öppna //branddörrarna mellan foajé och restaurang// fram
till dess automatiska brandlarm och elmagnetstängare installerats.”120
Hansson, anställd på Hanssons el som blev kontaktade av hotelldirektören, Samuelsson i
början av 1978 för att lämna anbud på brandlarm och nödbelysning121, berättar i sitt
vittnesmål att ”om Samuelsson samtidigt med brandlarmet hade beställt elmagnetstängare
styrda av rökdetektorer skulle det ha kostat ca 2 000 kr per dörr”.122
Domen s. 66.
Domen s. 67.
117
Domen s. 65.
118
Domen s. 65.
119
Domen s. 65.
120
Domen s. 67.
121
Domen s. 61.
122
Domen s. 62.
115
116
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
80 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
10.3 Brandhändelsen
Den 9 juni var avslutningsdag i Borås skolor och många ungdomar firade avslutningen på
Stadshotellet. Festvåningen var bokad för 164 ungdomar från avgångsklasserna på tekniska
gymnasiet som hade så kallad ”ingenjörsmiddag”. Denna middag slutade ca 01 natten mot
lördagen den 10e. Efter middagen gick många ner till huvudmatsalen och baren där det var
disco där många skolungdomar deltog.123 Efter klockan 01 fanns det 150 gäster i discot och
baren samt 19 serveringspersonal och ca 20 personer i foajén. På 4 trappor fanns ett 10-tal
hotellgäster medan våningsplanen på 3 och 5 tr. var stängda.124
Branden började ”strax före halv tre”125 i en papperskorg under ett roulettbord i den så kallade
”dagrouletten”. Här finns en avvikelse från vad som normalt skulle gälla då människor
normalt inte skulle vistas i detta utrymme vid denna tid men ändå gjorde det pga. av att ”den
B30-dörr som skulle hindrat gäster att från foajén nå dessa utrymmen” inte var stängd.
Hotellet hade dessutom placerat rouletten i utrymmet utan att informera
brandmyndigheterna.126
Några ungdomar i foajén upptäckte rökutveckling från roulettrummet. En hämtade en
brandsläckare men misslyckades med att utlösa den och använde den då istället till att krossa
ett fönster och hoppa ut. Syret från det krossade fönstret ökade ”förutsättningarna för branden
att sprida sig”.127 Detta påstående har också stöd i domen.128
Portieren sprang upp till restaurangen för att larma de brandförsvarskunniga väktarna och
”passerade ett dörrparti i B30 vars dörrar senast i maj 1978 skulle varit försedda med
magnethållare styrda av rökdetektorer”. Portieren tänkte inte heller på att stänga dörrarna
manuellt vilket ledde till att röken började svepa uppför trappan. En av väktarna kände
röklukten och försökte stänga dörrarna men rökutvecklingen var för kraftig. Väktarna försökte
nu tillsammans med personalen utrymma lokalen men hade svårigheter då många inte förstod
allvaret. Någon öppnade ett fönster vilket ledde till ett kraftigt korsdrag och rök som vällde in
i restaurangen. Nu ville alla ut och slog sönder fönster. Personalen hjälpte folk ut genom
nödutgången via köket och några hoppade ut genom fönstren. Hela detta förlopp hade tagit 5
min och först nu larmades brandkåren: först ringde någon från hotellet, därefter polisen och
sist portieren.129
Händelseförloppet beskrivs detaljerat i tingsrättens dom: Enligt vittnesmål från Knutsson,
polisman vid tekniska roteln vid Borås polisdistrikt, visar undersökningen av branden att den
började i en papperskorg inne i rouletten. Knutsson menar att det kunde röra sig om att
”englödande cigarettfimp antänt ett papper i papperskorgen”130 men att det inte kunde
”uteslutas att någon uppsåtligen anlagt eld i eller bredvid papperskorgen”.131 Enligt Michal,
som var avdelningsdirektör och chef för sektionen för förebyggande brandförsvar vid statens
Sjölander, s 96-98.
Dom DB 761, mål B 693/78, s. 68, Borås Tingsrätt.
125
Sjölander, s. 98.
126
Sjölander, s. 98.
127
Sjölander, s 98.
128
Dom DB 761, mål B 693/78, s. 68, Borås Tingsrätt.
129
Sjölander, s. 98.
130
Domen, s. 84.
131
Domen, s. 84.
123
124
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
81 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
brandnämnd, hade branden i dagrouletten troligen pågått 5 minuter innan den spriddes ut i
foajén.132
Den nattportier, Altemark, som tjänstgjorde på brandnatten, berättar i vittnesmålet att han stod
ute i foajén och pratade med en gäst och att den andra nattportieren, Lundgren, som var på
besök när han plötsligt såg ”några svaga rökstrimmor”.133 Då han vände sig om såg han ett
eldsken från dagrouletten, han sprang först mot rouletten men vände för att hämta
eldsläckaren. Den hade dock Lundgren redan fått tag i. Lundgren försökte spruta med
eldsläckaren mot elden men fick inte igång brandsläckaren. Altemark försökte ringa men ”en
våg av hetta slog emot honom genom foajén”.134 Altemark retirerade till ett rum bakom
receptionslogen och försökte ta sig in i foajén för att hjälpa Lundgren, medelst en alternativ
väg mellan kontorsutrymmena och vilplanet i trappan upp till matsalen. När han öppnade
dörren kunde han inte se något pga. ”tät och mörk rök” och hettan var så intensiv att ”håret
sveddes på Altemarks huvud och hans konstfiberskjorta började smälta”.135 Han stängde
därför dörren. Altemark uppskattar tiden mellan att han såg rökstrimmorna till öppnade dörren
till mellan 20-30 sekunder. Nu får Altemark en minneslucka. När minnet kommer tillbaka är
han utomhus och ser att ”tjock rök vällde ut genom fönstren till dansgolvet i
huvudmatsalen”.136 Han springer tillbaka in i hotellet via nödutrymningstrappan i köket och
hjälper säkerhetsvakterna att få ut restauranggästerna från matsalen och baren. Han sprang
också bort till Borås tidning i samma kvarter och larmade brandkåren.
Domen sid 71 – 74: Vakterna som mestadels vistades i foajén hade till uppgift att hjälpa till
att få ut gäster vid stängningsdags. Vakten Zylberstein vittnar om att han tillsammans med
vakten Johannsson lämnade foajén och gick ut på dansgolvet och tecknade till dj:n att det var
sista dansen. Omedelbart därefter hörde han någon ropa att det brann. Han och Johansson
sprang tillbaka till trappan och upptäckte svag rök och fortsatte ner för trappa för att stänga
3.22 dörrarna, som avgränsade, foajé och matsal/nattklubb men när de hunnit 5-6 trappsten
”kom plötsligt en ’fruktansvärd’ svart rök emot dem”137 och de misslyckades att stänga
dörrarna och återvände till matsalen. Därefter började de båda vakterna och nattklubbschefen
Bendzovski evakuera gästerna. Bendzovski tog hand om gästerna i baren, och vakterna tog
gästerna i ”övriga serveringsutrymmen”. Gästerna evakuerades genom nödutgången i
matsalens sydvästra hörn. Gästerna var lugna och en del satt kvar på sina platser trots att de
fått veta att det brann.
Johanssons uppgift var att hålla upp dörren nödutgångsdörren och Zylberstein lotsade ut
gästerna i köket. Där sammanträffade de med Bendzovski. Vakterna trodde att de fått med sig
alla gäster inom detta område. Johansson försökte ta sig tillbaka in i matsalen för att titta efter
flera men hindrades av röken. Zylberstein hade varit inne i rouletten där branden utbröt
omkring en timme innan men inte sett något misstänkt.
Bendzovski berättar att det var under sista dansen som restaurangvärdinnan Christel Hoch
kom springande och ropade att det brann. Medan Christel Hoc höll upp dörren till
Domen, s. 90.
Domen, s. 70.
134
Domen, s. 70.
135
Domen, s. 70.
136
Domen, s. 70.
137
Domen, s. 71.
132
133
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
82 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
nödutgången sa han till gästerna i baren att följa efter honom och utrymma. Sedan återvände
han till baren och förde ut folk genom nödutgången. När han kom ner på gatan var brandkår
och ambulans på plats och rök vällde ut från fönstren i matsalen och lågor från receptionen.
Christel Hoch vittnar om att hennes första tanke, efter att hon upptäckt rök i taket i
receptionen och sett lågor slå ut från dagrouletten, var att rusa upp i matsalen och larma till
Bendzovski och vakterna. Hon sprang genom dörren på vilplanet i matsalstrappan och
fortsatte genom 3.22 dörrarna (branddörrarna som sektionerade av reception och matsal) och
vidare uppför matsalstrappan. I domen står: ”Hon hade i detta ögonblick ingen tanke på att
stänga 3.22-dörrarna oaktat att hon fått instruktion att göra detta i händelse av brandfara”.138
Efter att hon fått tag i vakterna hjälpte hon till med utrymningsarbetet.
Sjölander beskriver vad som mötte brandförsvaret när de anlände 7 minuter efter att branden
uppstått. Situationen på plats som mötte dem var:

Kraftig brandutveckling vid huvudingången och från restaurangen

Personer som försökte ta sig ut

Skadade personer utanför hotell

Panikslagna och oroliga individer som ville ha information
Den första brandstyrkan var 2 befäl och 9 brandmän och brandmästaren gav order om
katastroflarm.139 Brandkåren arbetade efter den insatsplan för Stadt som utformats i oktober
1976.140 Brandstyrkan var liten och prioriterade att få ut så många som möjligt med hjälp av
rökdykare. Enligt Sjölander så ”fick man försöka glömma alla säkerhetsföreskrifter, som
bland annat finns för rökdykare”141, dvs. för att få ut så många som möjligt frångick man de
säkerhetsföreskrifter som fanns. I början arbetade rökdykarna utan rökdykarledare,
säkerhetslina och brandslang. Rökdykarna hade god lokalkännedom genom att man tidigare
övat och orienterats efter insatsplanen.142
Vittnesmålet av Kylhage, befäl för den första brandstyrka som ryckte ut beskriver
brandförsvarets insats.143 Den första brandstyrkan var på totalt 11 man och bestod av en
rökdykarbil med 4 mans besättning, en släckbil med fyra man, en livräddningsbil (stegbil)
med en man och en slangbil med 2 man. Enligt rapporten på brandstationens larmcentral kom
det första larmet klockan 02.30 enligt centralens elektriska klocka. Brandstyrkan ryckte ut
02.31 30 sekunder snabbare än den så kallade ”anspänningstiden” beroende på att
beredskapsstyrkan nattetid brukade vara samlad i logementet som låg ovanför garaget.
Färdvägen till stadshotellet var sedan mycket kort och styrkan var på plats 02.32. Framme vid
hotellet slog Kylhage katastroflarm då han såg hotellet brinna. Katastroflarm innebär att all
tillgänglig personal ska kallas in och sjukhus och ambulans ska larmas. Med hjälp av den
insatsplan gällande räddnings- och släckningsarbete för hotellet som Kylhage själv upprättat
1976 visste brandstyrkan var de olika bilarna skulle placeras för att få ut bästa möjliga verkan
Domen, s.74.
Sjölander, s. 98-99.
140
Sjölander, s. 98.
141
Sjölander, s. 99.
142
Sjölander, s.99.
143
Domen, s. 75-78.
138
139
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
83 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
och man kände till nödutgångarna från baren och matsalen. Prioriteringsordningen var
räddning, eldbegränsning och släckning. Brandkåren fick upp en stege mot det fönster
varifrån människor hoppade med hjälp av ett draperi. Rökdykare tog sin in denna väg och
lyckades få ut 10 medvetslösa människor som låg vid baren. Kylhage uppger att rökdykarna
åsidosatte ”gällande säkerhetsbestämmelser” och gjorde en ”heroisk insats”. Det saknades:
”rökdykarledare, säkerhetslina och brandslang”.144
När den siste rökdykaren tog sig ut genom fönstret till baren övertändes baren. Kylhage
hävdar i sitt vittnesmål att insatsplanen som gav rökdykarna en god kunskap om brandplatsen
bidrog till att rädda flera människor som annars inte gått att rädda.
Fyra personer hämtades ut från utrymningsvägen via köket av en rökdykare som också fick
hindra folk att återvända in i hotellet. Därefter gick rökdykarna in genom ett fönster då
huvudingången var omöjlig att använda. Från fönstret gick fyra rökdykare in i baren och fick
ut 10 medvetslösa personer genom att bära dem på sina axlar nerför en stege, för
vidarebefordran till väntande ambulanser. Rökdykarna kunde inte nå restaurangen pga. den
intensiva hettan. I stället gick man via reservutgången upp till hotelldelen och räddade de 8
gäster som man fått reda på skulle finnas där. En av gästerna kunde ta sig ut på egen hand via
reservutgången, sex personer räddades via maskinstegarna, en hoppade i språngsegel och tre
räddades från en balkong.145
Släckningsarbetet kom igång jämsides med räddningsarbetet och polis och privatpersoner
utnyttjades till att hålla i slangarna och språngsegel så att brandmännen kunde koncentrera sig
på räddningsarbetet.146
Under räddningsfasen skedde endast yttre släckning medelst fem smalslangsledningar som
brandmän, polis och privatpersoner hjälptes åt att sköta tillsammans med strålrör och
språngsegel. Denna första insats uppskattas i boken till ca 25 minuter med ca 50 personer
sysselsatta.147
Klockan 3 på natten anlände nya resurser och full brandsläckning inleddes. Först på
lördagskvällen var branden under kontroll. När det gick att komma in på hotellet fann
brandmännen totalt 20 döda unga människor, varav 13 i restaurangen, 3 på herrtoaletten och 4
på damtoaletten. Brandsläckning och eftersökning engagerade ett hundratal människor.
Identifieringen av döda ”var en påfrestande uppgift” som var klar först på söndagskvällen. 148
Brandchefen Brodell kom till brandplatsen 02.53.149 Räddningsarbetet var då ”i stort sett”
avslutat förutom i hotelldelen. Släckning pågick utan större framgång av elden i foajén och
matsalen. Vid denna tidpunkt visste man inte om alla kommit ut men det gick inte att gå in då
”elden stod som en blåslampa ut genom fönstren”.150 Vid denna tidpunkt visste man redan att
elden spritt sig från foajén upp till matsalen men man inte visste varför brandutvecklingen
varit så våldsam. Senare skulle det visa sig att en vägg i dagrouletten där branden började var
Sjölander, s. 99.
146
Sjölander, s.99.
147
148
Sjölander, s. 100.
149
Domen, s. 78-80.
150
Domen, s. 78.
144
145
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
84 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
täckt av ett plyschdraperi och att de heta brandgaserna antände väggpanelen i foajén och
matsalstrappan som målats med cellulosalack. Sådan lack brinner intensivt och kräver ingen
syretillförsel. Därefter samlades brandgaserna under matsalstaket och när temperaturen nått
300-400 grader självantändes allt brännbart material.151
Branden skildrades samma år i en artikel i tidskriften Brandförsvar.152 Skildringen av branden
är i huvuddrag densamma i artikeln som i domen men det finns ett antal intressanta
avvikelser. I en av artiklarna nämns att ”kelande par” har hållit till på dagrouletten (som
skulle ha varit låst).153 I foajén fanns det några ungdomar som spelade på enarmade banditer
och det var dessa som först upptäckte röken från roulettrummet. En man springer då och
hämtar brandsläckaren men misslyckas att lösa ut den154 – inget nytt i sig men
artikelförfattaren anmärker: varför kunde han inte lösa ut den (vid senare undersökning var
den funktionsduglig) – saknade han träning. I domen är det restaurangvärdinnan som Hoch
som inte stänger dörrarna, i artikeln och i boken är det nattportieren Altemark som springer
upp för att varna väktarna.155 En ny uppgift är att gästerna trodde det var en rökbomb och att
det bara gällde att lägga sig på golvet och ”vädra ut”. En man öppnar ett fönster vilket leder
till ett kraftigt korsdrag och röken börjar välla in. Mannen uppmanar folk att hoppa ut.
Artikeln skildrar också panikartade scener när gästerna till sist inser faran och folk trängs för
att komma ut – något som inte finns med vare sig i domen eller i boken.156
10.4 Centrala faktorer för brandens spridning enligt domen
Att branddörrarna (3.22 i brandsynsprotokollet) inte var stängda var av central betydelse för
brandutvecklingen. I domen hänvisas till Statens brandnämnds yttrande 13.9 1978: ”Efter vad
statens brandnämnd kan förstå, har det haft en avgörande betydelse för brandens förlopp, att
dörrarna på vilplanet i trappan mellan foajén och restaurangen varit öppna. Branden har därför
på ett för en brand naturligt sätt… … kunnat sprida sig uppför trappan och in i restaurangen.
Om dörrarna fungerat så som var förutsatt i brandsyneföreläggandet, hade de stängt på några
sekunder efter det att rökdetektorn träffats av rök. Brandens spridning uppför trapporna hade
då åtminstone tills vidare upphört (intill dess dörrarna blivit genombrända).”157 Nämnden
konstaterar vidare att gästerna borde ha hunnit ut via nödutrymningsvägen via köket trots att
den var undermålig.158 Nämndens åsikt stöds av Kylhage som hävdar i sitt vittnesmål att om
3.22 dörrarna varit stängda och brandkåren kommit till platsen när minst 10 min kvarstod av
dörrarnas brandhämmande funktion, så hade brandstyrkan branden som då varit begränsad till
foajé, dagroulette och tavernan samtidigt som man evakuerat gästerna i matsalen. Kylhage
anser att ”man under sådana förhållanden skulle ha haft stora chanser att få ut alla människor
Domen, s. 78.
”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska Brandförsvarsföreningen.
153
”Detta hände innan brandkåren kom fram”, ur artikelblocket ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10,
1978, Svenska Brandförsvarsföreningen, s. 6.
154
Här får man inte reda på om det var Lundberg eller en gäst.
155
”Detta hände innan brandkåren kom fram”, i artikelblocket ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10,
1978, Svenska Brandförsvarsföreningen, s. 7.
156
”Nu vill alla ut”, i artikelblocket ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska
157
Domen, s. 86-87.
158
Domen, s. 87.
151
152
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
85 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
från matsalsplanet”.159 Även brandchefen Brodell är av denna uppfattning: om branddörrana
varit stängda hade branden stannat i foajén och Tavernan.160 Brodell trodde att alla gäster
hade kunnat räddas om det bara återstått 5 minuter innan branddörrarna kollapsat. Vidare om
dörrarna till rouletten varit stängda så skulle branden ha begränsats till dagrouletten och
tavernan.161 Sen ger sig Brodell in i ett resonemang om vad som hänt om roulettedörrarna
skulle stått uppställda med elmagnetstängare och huruvida de skulle kunna ha stått emot elden
eftersom de saknade en spärr.
Också Borg, chef för brandskyddsavdelningen och vice brandchef, ansåg att den första
brandstyrkan med hjälp av insatsplanen hade kunnat rädda gästerna om 3.22 dörrarna varit
stängda och också dragit igång släckningsarbetet.162 Och sakvittnet Michal, vid statens
brandnämnd, menar att det förmodligen skulle ”ha gått att slå ned elden på mindre än 10
minuter, om de ej fått tillfälle att sprida sig uppåt från entréplanet (det vill säga om 3.22
dörrarna varit stängda) och gästerna skulle ha kunnat räddas men med det eventuella
undantaget om någon blivit panikslagen och hoppat ut genom ett fönster och avlidit den
vägen.163 Sedan tingsrätten slagit fast brandförloppet så fastlår rätten att: ”I enlighet med de
bedömningar som hittills redovisats kan man alltså med till visshet gränsande sannolikhet
fastslå, att de på grund av branden inträffade dödsfallen även som de kroppsskador, som
drabbat av åklagaren angivna personer på matsalsplanet, skulle ha undvikits, om 3.22dörrarna varit stängda vid branden.”164
Denna åsikt har också de brandmän som intervjuades 32 år efter olyckan:
”Och vi poängterar när vi är ute och pratar och allting sådant där att det är viktigt det
här med dörrarna, och hade de här dörrarna stängts så hade ingen av de här 20
personerna blivit omkomna. Man hade kunnat utrymma i lugn och ro, det var inga bra
utrymningsvägar, man fick gå via kök och grejer till andra trapphus som fanns, men att
man haft den tiden på sig och hotellet hade stått kvar än idag. Byggnaden var inte
speciellt svårt skadad. När jag kom hit 1980, då stod byggnaden kvar, sedan tog det
fyra, fem år innan man rev den.”
En annan faktor av central betydelse var den sena larmningen. Hoch ringde inte brandkåren
utan sprang upp till matsalen och larmade vakterna. Altemark misslyckades att ringa pga.
hettan men förlorade viktig tid då han först sprang mot brandsläckaren. Lundgren ringde inte
heller utan greppade brandsläckaren som han inte fick igång. (Brandsläckaren var dock en så
kallad ”handbrandsläckare” med utrymme för 10 liter vatten och bara anpassad för att släcka
mindre bränder, enligt de intervjuade brandmännen). Brandkåren var på plats efter 7 minuter
men påtalar att larmet kom 5 minuter för sent.
Även hos brandkåren uppstod komplikationer då det var en osäker person som tog larmet:
”Och första larmet kom in, ’Kan vi få en brandbil till Statt’, precis som ’Kan vi få en taxi till
Statt’, ’Kan vi få en brandbil till Statt, det står det också om i… Och sedan så Jaha…” och de
Domen, s. 77.
Domen, s. 78.
161
Domen, s. 78.
162
Domen, s. 82.
163
Domen, s. 91.
164
Domen, si 98.
159
160
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
86 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
hann inte lägga på där och det slog larm. Och vi kom ner och ’Vi har fått ett nytt larm’ då
sprang //namn borttaget//, ’Det brinner för fullt där nere, ni får skynda er’, ja, och vi åkte och
då var det förloppet”.
10.5 Efterspel
Ansvarigas kartläggning av händelsen
Polis- och lasarettsorganisationen fungerade ”mycket bra” under branden och efterarbetet. 100
människor, ordinarie brandmän, extrapersonal och frivilliga, var engagerade i insatsen men
ingen skadades.165
Branden analyserades i tidskriften Brandförsvar, nr 10-78 som angav orsakerna till att så
många dog till:166

Larmet kom fem minuter för sent till brandkåren

”Förstahandsinsatsen misslyckades. Brandredskapet användes aldrig”

”Branddörrarna var öppna. Det möjliggjorde att branden kunde börja och att den
kunde spridas.”
Vad gäller förstahandinsatsen så menar de intervjuade brandmännen att detta syftar på att
personalen på Stadt, och den hotellgäst som försökte samma sak, misslyckades med att få
igång brandsläckaren, ”man måste dra sprinten”, samt – vilket inte explicit sades i intervjun –
att man inte stängde branddörrarna. Den hotellgäst som slängde brandsläckaren genom ett
fönster efter att han misslyckats med att få igång den bidrog tvärtom till brandens snabba
förlopp.
Tingsrättens dom
Hotellägaren Samuelsson åtalades för vållande till annans död och vållande till kroppsskada.
Han dömdes dock endast till villkorligt straff. Nedan följer en sammanfattande redogörelse
för domen:
Sedan tingsrätten slagit fast brandförloppet så fastlår rätten att: ”I enlighet med de
bedömningar som hittills redovisats kan man alltså med till visshet gränsande sannolikhet
fastslå, att de på grund av branden inträffade dödsfallen även om de kroppsskador, som
drabbat av åklagaren angivna personer på matsalsplanet, skulle ha undvikits, om 3.22dörrarna varit stängda vid branden.”167 Rätten konstaterat att hotelldirektörens förfarande
”klart strider motbrandsyneföreläggandets ordalydelse på punkt 3.22”168 och påminner om 14
§ brandlagen ”om skyldighet för ägare och innehavare av en anläggning att vidta de åtgärder
som där behövs för att förebygga och bekämpa brand”.169 Han har ”av oaktsamhet underlåtit
att följa föreskriften i brandsyneföreläggandet, att 3.22-dörrarnsa skulle förses med mekaniska
dörrstängare och att de fick hållas öppna endast om de försetts med elmagnetstängare styrda
Sjölander, s. 100.
”Därför gick det så illa”, i artikelblocket ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska
167
Domen, s. 98.
168
Domen, s. 98.
169
Domen, s. 99.
165
166
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
87 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
av rökdetektorer.”170 Rätten konstaterar vidare att detta lett till 20 människors död och att 36
personer skadats på ett sätt ”som ej kan bedömas som ringa” och finner honom således
”vållande till annans död och vållande till kroppsskada”.171 Åklagaren ville att brotten skulle
rubriceras som grova men där gick rätten på en annan linje. Man menade att Samuelsson
avsett att efterkomma föreläggandet, att beredvilligheten från brandmyndigheternas sida att
bevilja anstånd förlett Samuelsson och att han redan utfört viktiga brandskyddsåtgärder
fastställda i föreläggandet och att åläggandet i brandsyneföreläggandet att stadshotellet skulle
skaffa automatiskt brandlarm lett till missförståndet från direktörens sida att larmet skulle
kopplas till de magnetiska dörrstängarna och att det ej kunde uteslutas att sådana stängare
skulle ha installerats innan brandtillfället om sådant missförstånd ej uppkommit.172 Utifrån
detta bedömde rätten att Samuelssons brott inte skulle betraktas som grova och dömde honom
till villkorlig dom.173
Resurser
Räddningspersonalen visste hur de skulle bära sig åt vid branden eftersom man redan hade en
insatsplan för Stadshotellet och man hade också övat. Så man var väl förberedda ändå hade
insatsen kunnat gå en helt annan riktning då dragslangen på brandkårens bästa stege var trasig
tidigare på dagen och räddningsledaren berättar i intervjun att det var initiativkraften hos en
anställd på förrådet som såg till att den lagades under dagen:
”… att bara en sådan enkel grej som att vår dragslang på vår bästa stege, var sönder
på eftermiddagen. Men tack vare en energisk här på vårt förråd, Grenhult hette han,
han sa ”Jag ska åka och leta upp så att vi får lagat den”, jag sa ”Skit i det vi ska ha
fysträning nu”, det är så lätt va. Men han fick tag på en och här är väldigt duktiga
killar att laga upp den, tänk om vi inte hade gjort det…”
De intervjuade brandmännen säger att de hade tillräckliga resurser för att klara branden på
Stadt och i övrigt klarar lokala händelser men inte sådana som kräver nationell samordning,
som till exempel skogsbranden i Västmanland.
10.6 Erfarenheter
Stöd till anhöriga och räddningspersonal – det viktigaste avtrycket
En erfarenhet och det kanske viktigaste avtryck som branden gjort är insikten att anhöriga och
räddningspersonal behöver stöd efter sådana här händelser. Denna erfarenhet lyfts inte fram i
domen men av intervjuad personal från brandkåren som minns tillbaka och också i den artikel
från 1978 som citeras i Sjölanders bok. I boken nämns att ”ingen engagerade sig i samtal med
föräldrar eller anhöriga, varken de första dagarna eller senare”. Däremot skrev brandchefen
Ragnar Brodell brev till all personal och tackade för deras fina insatser:
”Till all personal!
Hela vår bygd har drabbats av en svår brandkatastrof som det kommer att ta lång tid
för oss att fatta vidden av. Brandförsvaret har helt naturligt kommit att på många sätt
Domen, s. 102.
Domen, s. 102.
172
Domen, s. 103-104.
173
Domen, s. 104.
170
171
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
88 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
stå i fokus för allmänhetens och massmedias intresse och uppmärksamhet. Jag känner
det angeläget att till Er alla som på något sätt medverkat i det svåra och påfrestande
räddnings- och släckningsarbetet få framföra ett uppriktigt tack för alla fina
insatser.”174
Brandstyrelsen visade också sin erkänsla till brandförsvarets personal när de på sitt
sammanträde tre dagar efter branden uttryckte i protokollet:
”Med anledning av den svåra brandkatastrof som drabbade Borås den 10 juni genom
branden på Stadshotellet beslöt brandstyrelsen uttala sin stora erkänsla och sitt varma
tack till brandförsvarets personal för synnerligen goda insatser och väl genomfört
arbete under katastrofen”.175
Dåvarande brandingenjören, Sven-Åke Josefsson, som var på plats under lördagen men inte
under brandnatten, nämner i en telefonintervju bristen på stöd till anhöriga och
räddningspersonal. Han och andra inom brandkåren ville bjuda in anhöriga och ge en teknisk
beskrivning på vad som hänt. Detta för att minska utrymmet för spekulation hos de anhöriga
och därigenom mildra lidandet. Han berättar att det fanns motstånd inom brandkåren mot att
samla anhöriga då personer som ansvarade för det förebyggande arbetet kände sig utpekade. I
gruppintervjun säger han senare att kommunikation till anhöriga är central:
”… Och där tror jag liksom att det är en sådan lärdom och den tror jag att man har
med sig idag. Idag har ju polisen kommunikatörer och räddningstjänsten har
kommunikatörer, man har liksom fått in det här med att det är viktigt att kommunicera
ut, att informera på ett helt annat sätt än man hade då. Och det är som föräldrar har
sagt till mig då att ”Ja, men bara detta att ni gjorde en teknisk beskrivning för oss, att
minut för minut vad ni gjorde, det har ju hjälpt mig i mitt sorgearbete” och mer behöver
det egentligen inte vara. Alltså, för att undvika spekulationerna, för spekulationer blir
det alltid…
… Vad är det människor behöver, och det är att få delaktighet eller få känna sig
delaktiga…”
En annan av brandmännen, Kylhage, som var räddningsledare vid insatsens början, berättar
om en pärm med beskrivning av branden som han lånade ut till anhöriga:
”Men då höll jag på med den pärmen, så i den pärmen där finns hela
händelseförloppet… Från det jag såg när vi kom fram och den biten jag skötte, det har
jag pratat om, Anders kan den biten han hade och så. Och vi pratade om var och en vår
bit och därför så kom fler och frågade om de hade… Då fick de låna den pärmen, där
stod precis foto och artiklar, och de artiklarna stämde väldigt bra. Så jag tror att på det
också så kom ju räddningstjänsten, det du pratade om, det kom fast på ett annat sätt.
Det är svårt att få hit ett gäng farmor och mormor och då delade de ut det här och de
läste gemensamt i den här, en familj. Och det är foto på alla som omkom där i. Allting
är foto. Så den pärmen har jag… den är rätt sliten ser du. Den har varit i omlopp på lite
var stans. Och den var… Sjukhuset hade den, vet ni, han som var på
ambulanscentralen, han hade den då och pratade om också.”
Brev brandchefen Ragnar Brodell till personalen, 16 juni 1978, oförtecknad leverans 2009:225, Borås
stadsarkiv.
175
Brandstyrelsen protokoll 1978-06-13, § 73, volym 1989:1359. Förvaras Borås stadsarkiv.
174
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
89 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Josefsson menar att insikten om att sådant stöd behövs kom efter Boråsbranden och var fullt
utvecklad i samband med den norska bussolyckan i Måbødal 1988 i Norge, då en buss med
svenska skolbarn körde in i en betongbåge i en tunnel och 16 människor omkom, varav 12
barn. Kyrkan satte ihop ett stödteam och anhöriga flögs över till Norge i ett chartrat plan. 176
Josefsson rekommenderar även avhandlingen Sorg och sorgearbete av som tog mycket
material från Boråsbranden.177 Här sätts tidigt fokus på vikten av att stöda anhöriga i deras
sorgearbete även om metodiken skaver mot dagens etiska riktlinjer för forskning på
människor.178
Stödet till räddningspersonalen var inte strukturerat utan gjordes vid fikabord och i
omklädningsrum:
”… kalla det för debriefing på brandkårsvis innan, för det är ju naturligtvis en form av
debriefing att man går igenom olyckan rent tekniskt och strukturerar upp den och så
”Vad gjorde du och vad gjorde du?” och det här. Mycket av det här gjorde man liksom,
det var liksom inte något… Det gjorde man i omklädningsrum, det gjorde man vid
fikabordet. Det var inte någonting som det var någon struktur i så. Och är det så att
någon kanske inte hade fått ur sig det helt och hållet så vetisjutton om det inte innebar
någon extra törn i gymnastiksalen efteråt, för att man skulle få ur sig på det viset att
man på det viset fick ut en aggression. ”
Stödet till räddningspersonalen är fortfarande informellt:
”Men vi alla som jobbar här, vi tycker det själva att det är så bra. (2,33,18) kanonbra.
Vi samlas på brandstationen och tar en kopp kaffe och pratar igenom detta. ”Har vi
gjort något dåligt? Har ni inom sjukvården gjort något dåligt? Eller har vi gjort det bra
och polisen gjort det bra? Vad tycker ni?” Så löser vi det.”
Övriga erfarenheter
Andra erfarenheter från branden på Stadt är:
1. Vikten av tydlig kommunikation
2. Vikten av förberedelse och övning.
3. Utrymningsvägar och antal människor i lokalen
Vikten av tydlig kommunikation om åtgärder som behöver vidtas. Kommunikationen mellan
brandmyndigheten och hotellägaren var otydlig med muntliga överenskommelser och flera
uppskov, utrymme lämnades för ett möjligt missförstånd från Samuelsson sida om att de
magnetiska dörrstängare skulle kopplas till installation av det automatiska brandlarmet och
om och när branddörrarna (3.22) fick vara öppna. Otydlig kommunikation mellan Samuelsson
och personalen om vad som gällde med branddörrarna. De skulle vara stängda men var ändå
öppna t.ex. Kommunikationen från brandmyndigheterna var också otydlig om skärpning av
Wikipedia, ”bussolycka Norge”, http://sv.wikipedia.org/wiki/M%C3%A5b%C3%B8dalolyckan, hämtad 27
feb, 2015.
177
Sorg och sorgereaktioner. En studie av vuxnas reaktioner efter plötsliga och oväntade dödsfall, avhandling av
Tom Lundin, Institutionen för psykiatri, Uppsala 1982.
178
Invändningarna gäller sammanblandning av roller forskare och stödfunktion samt hur respondenterna
kontaktats.
176
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
90 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
lagregler och vilka konsekvenser detta fick för stadshotellet. Ev. kopplat med förbiseende av
Samuelsson att informera sig om vad som gällde. Flera vittnen och sakvittnet Michal berättar
om en kraftig skärpning av lagföreskrifter gällande brandskydd från början av 70-talet. Denna
skärpning ska ses i ljuset av användningen av nya brandfarliga material som också användes
på hotellet, text draperiet av syntet i roulettrummet. (Samtidigt var det brandfarliga
cellulosalacket, som var målat på väggarna i foajén och som antändes när de heta gaserna
passerade och brann kraftigt, inte något nytt material. Cellulosalack används vid
möbelrenovering och är ett äldre alternativ till plastlack, också gitarrer kan lackas och delar av
veteranbilar.)
Vikten av förberedelse och övning. Hade restaurangvärdinnan Christel Hoch, som sprang
genom 3.22 dörrarna för att varsko vakterna om branden, stängt dörrarna hade katastrofen
troligen undvikits (enligt flertalet vittnesmål om brandförlopp givet stängda branddörrar).
Hade brandövning gjorts hade möjligheten att hon stängt dörrarna ökat. Brandkåren däremot
hade övat och också gjort en detaljerad insatsplan för hotellet. Något som gjorde att de kunde
utnyttja resurserna på bästa sätt när de väl var på plats (god kännedom om utrymningsvägar,
allmän lokalkännedom mm enligt vittnesmålen). I intervjun poängterar brandmännen vikten
av övning:
”Nej, de får ju lite information eller någonting så här lite som man får. ’Det händer ju
inte här’. Och även då om man är lite halvtrött och ska iväg på någonting, ’Äh, fy fan’,
man är ointresserad. Man lyssnar bara med ett halvt öra men man sitter där men
lyssnar inte speciellt mycket. Och så händer det, även om du har hört det så tänker man
inte på… Jag tror inte det. Det är jättesvårt. Men om man har varit med på en övning,
hur viktigt det är. Vi var ju mycket på lasarettet, på Borås sjukhus, här och testade och
rök i deras system och såg så att alla deras dörrar gick igen…”.
Utrymningsvägar och antal människor i lokalen. Vid Boråsbranden ansåg det förebyggande
brandskyddet att hotelldirektören tog in för många personer i sina lokaler179 och i
brandsyneföreläggandet anmärktes ”inget av alternativen för ny nödutrymningsväg
acceptabelt” avseende vån 1tr matsal/bar.180 Vid hotelldirektörens överklagande av
brandsynen så ansåg Brandnämnden att det var polisens sak att begränsa persontalet men slog
samtidigt fast att utrymningsvägarna var för trånga.181 Vid branden visade det sig också att
nödutgången från restaurangdelen som gick genom köket var alldeles för snålt tilltagen. En av
brandmännen som arbetat med förebyggande arbete gör en parallell till diskoteksbranden i
Backa:
”Och det är likadant, jag tycker fortfarande att man kan titta på det här, den tragiska
Backabranden i Göteborg, som tre gånger så många… Felet på den grejen inte
egentligen att, det fanns ju lokal som var godkänd då för 100 personer och man tar in
kanske 300-400. Man skulle aldrig ha godkänt den lokalen. Den var så stor den lokalen
så här går det gick ju in trehundra. Alltså, från räddningstjänstens sida så hade man
sagt att ”Den här får ni inte använda över huvudet taget. Ni får bygga ett nytt trapphus
och det ska vara två meter brett. Och ni får bredda den här ingången som bara var 80
centimeter där ungdomar låg travade på varandra. Det var ju lagen om alltings
Domen, s. 11.
181
Domen, s. 14-15.
179
180
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
91 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
jävlighet, för den enda utrymningsväg som fanns, där hade de ställt ut alla stolar i
lokalen och där tände de branden, i princip nere. … det skulle ju aldrig ha godkänts en
sådan lokal men så skulle man ha förbättrat det här. För man kan ju inte tro på att folk
är ärliga och säger att 100 personer när det går in 300 pers. Det är fortfarande sådant
dilemma, än idag med den lagstiftning vi har så kan vi inte in någonstans. Vi går på
restaurang och så går vi och tittar i garderoben, ja, då hänger det 200 galgar där fast
vi har sagt att de får bara vara 120 personer där. ”Varför har ni så många galgar?”,
säger vi. ”Ja, ja, ja…” det är alla möjliga ursäkter…”.
Även Sjölanders bok och artikeln i Brandförsvar182 betonar vikten av att få människor
”medvetna om var och hur de skall ta sig ut och ställa krav på utrymningsvägarna” och också
att ta utrymningslarm på allvar.183 Brandförsvar pläderar för att brandsyneförrättarna bör
ställa hårdare krav på utrymningsvägarna med lärdom av Boråsbranden.184
Övriga erfarenheter som dock inte framgår lika tydligt är:
4. Tidsfaktorn
5. Vikten av information till allmänheten
Tidsfaktorn. I domen ges uppgiften att den ”inneliggande beredskapsstyrkan” vid
hotellbranden hade en anspänningstid 90 sekunder.185 Det stämmer till eftertanke att dagens
centraliserade räddningstjänster kan vara tvungna att åka längre sträckor vid utryckning.
Jämförs branden på Stadt 1978 med kårhusbranden 1998 i Borås där ett fyrverkerilager
exploderade i källaren samtidigt som det pågick diskotek och ”sittning”, kan man konstatera
att det larmades snabbt vid kårhusbranden. En discjockey ringde 112 och utrymningen gick
smidigt då en ung kvinna ur serveringspersonalen på egen hand organiserade en disciplinerad
utrymning. Endast två personer dog, sex ungdomar och 2 räddningspersonal blev lindrigt
skadade.186 Ändå verkar det vara en lycklig slump att det fanns en handlingskraftig person på
plats som organiserade utrymningen – vad hade hänt om det inte gjort det?
Vikten av information till allmänheten. En ytterligare erfarenhet av branden redovisas i en
tidningsartikel i Uppsala Nya Tidning där en av de överlevande ungdomarna intervjuas och
berättar om hur han använde information från ett teveprogram om att man ska krypa sig i
säkerhet vid en eldsvåda för att undvika lungskador. Den krypande pojken klarade sig
betydligt bättre än sin kamrat som rusat i panik och fått allvarliga lungskador. En professor på
Akademiska sjukhuset i Uppsala, Gösta Arturson, efterlyser mer upplysning till allmänheten
om hur brännskador kan undvikas.187
”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978, Svenska Brandförsvarsföreningen.
Sjölander, s. 100.
184
185
Domen, s. 75-76.
186
187
”Mer information behövs: TV-program hjälpte honom ur eldhavet”, Uppsala Nya Tidning, oförtecknad
leverans 2009:225, Borås stadsarkiv.
182
183
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
92 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
10.7 Avtryck i lagstiftning och byggregler
Lagstiftning
Det kom en ny brandlag 1974 SFS 1974:80 som trädde i kraft den juli 1974 och ersatte
brandlagen 1962:90.188 Det var denna lag som låg bakom den räddningstjänstplanering som
gjordes vid räddningstjänsten i Borås kommun och där Stadshotellet identifierades som ett
sårbart objekt. Samuelsson hänvisar i rättegångshandlingarna till att han trodde att
brandskyddet var bra med tanke på att brandkåren tidigare inte haft något att anmärka.
Troligen var det inga anmärkningar pga. bestämmelserna i 1962 års brandlag inte var lika
långtgående.189 I den nya lagen talas om ”räddningstjänst” i stället för enbart brandförsvar och
det står i § 2 att det är kommunen som skall svara för räddningstjänst och förebyggande
åtgärder mot brand i kommunen och att detta ska utföras av kommunens brandförsvar. Någon
liknande formulering har inte kunnat hittas i 1962 års brandlag men samtidigt finns där en
fyllig paragraf om hur kommunens brandsyn ska utföras (och brandsyn är ju förebyggande
arbete). Bland annat ska brandchefen ”fortlöpande föra förteckning” över ”särskilt
brandfarliga” byggnader och andra anläggningar (§12), vilket kan sägas vara en
operationalisering av en räddningstjänstplanering. Men vi hittar inget motsvarande i 1974 års
brandlag som i boken och i artikeln i Brandförsvar sägs vara skarpare och ligga till grund för
de hårdare krav som ställdes vid brandsynen på hotellet 1976 jämfört med tidigare. Att
lagreglerna, till skillnad från vad som uppges i boken och Brandförsvar, skulle vara tandlösa
stöds också av ett uttalande från intervjun med brandmännen: ”jag tyckte att man var besviken
på den nya lagstiftningen som kom. Den gav oss inte mer och jag har upplevt här i branschen
och vi har jobbat i över 40 år och vi har inte fått… Först nu på de senaste åren har det kommit
lite grejer som är lite mer”. Samtidigt hänvisar Brandstyrelsen i en skrivelse till Borås
Kommunfullmäktige till den nya räddningstjänstlagens ”för brandförsvaret väsentligt utökade
lagfästa uppgifter, bl.a. verksamhet som syftade till att avvärja eller begränsa skador på
människor eller egendom eller i miljön” när de yrkar om personalförstärkning med en
brandinspektör och en kontorist.190 I skrivelsen hänvisas också till att Svenska
Kommunförbundet redan 1974 rekommenderade att 20 brandbefälstjänster skulle inrättas i
landet med anledning av den nya lagen.
1974 års brandlag ersattes 1986 av Räddningstjänstlagen, som gällde till 1 januari 2004.
Intressant om man jämför de tre lagarna från 1962, 1974 och 1986 är att omfånget minskade
från 1962 års 36 § till 1974 års 24 §, för att sedan öka till 72§ i 1986 års räddningstjänstlag.
Den senare ökningen kan förstås mot bakgrunden av att brandförsvaret endast var en del av
räddningstjänsten, en utveckling som påbörjats innan 1974 års brandlag och fortsatt i
räddningstjänstlagen från 1986. Detaljerade föreskrifter för brandsyn ges i § 3 i brandstadga
per 30 mars 1962. Denna brandstadga gällde både under 1962 och 1974 års brandlagar (den
upphörde att gälla 1986 när den nya räddningstjänstlagen trädde i kraft).
Värmlands brandhistoriska klubb, http://www.brandhistoriska.org/stadgar/1974_brandlag.pdf, hämtad 3 maj,
2015. Klubben är ideell och har kopplingar till Länsstyrelsen i Värmland.
189
Värmlands brandhistoriska klubb, http://www.brandhistoriska.org/stadgar/1962_brandlag_o_brandstadga.pdf,
hämtad 13 mars, 2015.
190
Skrivelse från Arne Lindström och Ragnar Brodell för Brandstyrelsen till Borås Kommunfullmäktige, per
1978-01-17, oförtecknad leverans 2009:225, Borås stadsarkiv.
188
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
93 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
From 1 januari 1987 trädde en ny räddningstjänstlag i kraft som ersatte brandlag och
brandstadga. Brandstyrelsen ersattes av en räddningsnämnd som också blev beredskaps- och
kristidsnämnd och brandförsvaret fick uppgifter inom totalförsvaret.191 Lagen är resultatet av
den räddningstjänstkommitté som regeringen tillsatte i slutet av 70-talet och som kom med sitt
slutbetänkande, Effektiv räddningstjänst, 1983.192 Kommitteen tog en samlad syn på
samhällets behov av skydd mot ”olyckor, skador och störningar i samhället”193 och pekade på
en ökad sårbarhet hos samhället pga. urbanisering i kombination med nya risker kopplade till
den tekniska utvecklingen. I den nya räddningstjänstlagen avvecklades Statens brandnämnd
och i stället bildades Statens räddningsverk. Under denna tid var krisberedskapen framförallt
samhällets ansvar (att jämföra med dagens syn av att ”aktören äger frågan”).
Vid jämförelse mellan de tre lagstiftningarna kan man se vissa skärpningar, även om det på
intet sätt är så självklart att, som det framstod i artikeln i Brandförsvar, skrivelsen till
Kommunfullmäktige eller i boken om Borås Brandkår, den nya lagen föreskrev hårdare krav
vid brandsynen då inga detaljerade föreskrifter ges. En skärpning finns i § 14 i 1974 års lag,
där det står att ”Ägare eller innehavare av fastighet… …skall svara för tillsyn efter brand eller
annat nödläge”. I 1962 års lag handlade det om att tillhandahålla personal för tillsyn (§14). I
båda fallen kan brandkåren/räddningstjänsten få hjälp av polisen om brandsyn ej kan hållas
och böter eller fängelsestraff kan utdömas och länsstyrelsen kan också utfärda vite. Den
verkliga skärpningen kommer i 1986 års räddningstjänstlag där Statens räddningsverk
kommer in som central aktör jämsides med kommun och länsstyrelse (§54 i 1986:1102). §56
är det tydligt formulerat att ”en tillsynsmyndighet får meddela de förelägganden och förbud
som behövs i enskilda fall för att denna lag eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen
skall efterlevas”. Nytt var också att det skulle finnas en räddningstjänstplan för varje kommun
(§21) som i ”förekommande fall” (§21) också skulle innehålla uppgifter om anläggningar ”där
verksamheten innebär fara för att en olyckshändelse skall orsaka allvarliga skador på
människor eller i miljön” (§43). Ett viktigt fynd som kan ha bäring på Boråsbranden är § 42
där regeringen kan föreskriva ”att material får användas i lös inredning i byggnader eller
andra anläggningar endast efter godkännande (typgodkännande). I Borås medverkade ju
plyschdraperiet i roulettrummet där branden först uppkom och cellulosalacket på väggarna i
foajén och i trappan upp till matsalen/nattklubben till brandens våldsamma förlopp.
Problematiken nämns redan i brandriskutredningen som kom strax innan branden och tas
också upp i Statens planverks författningssamling 1980:4 (se ovan).
Byggregler
Genomgång av Brandriskutredningen, som kom i maj 1978 – en månad innan branden på
Stadshotellet - ger uppgiften att utredarna vill koncentrera sig på material och produkter. De
anser att husens utformning visserligen påverkar brandspridning men att lägga föreskrifter på
detta spolierar ”funktions- och trevnadsvärden”.194 I utredningen föreslås en förskjutning av
bevisbördan gällande brandtekniska brister. Från kommunens brandsynsförrättare till ”den
som svarar för viss lokal, att tillse att den inte ges utformning och en inredning som kan leda
Carl-Olov Sjölander, Borås brandkår 100 år 1899-1999, s. 47.
SOU 1983:77, Effektiv räddningstjänst: slutbetänkande/av Räddningstjänstkommittén, Stockholm:
Liber/Allmänna förlag, 1983.
193
Sjölander, s. 63.
194
Brand inomhus, SOU 1978:30, s. 53.
191
192
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
94 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
till brandfara”.195 Anvisningarna för hur friliggande innertak av folie och väv ska vara
beskaffade för att klara brandriskbestämmelserna innebär dock en viss inskränkning på
byggnadens utformning, liksom synpunkter på golvbeläggning, fönster och dörrar.
Borås brandchef Ragnar Brodell ger ett remissvar på denna utredning i oktober 1978 där han
hänvisar till erfarenheter från branden.196 Brodell håller med när utredningen vill ställa krav
på ”mekaniska eller automatiska stängningsanordningar på dörrar (motsv.) i
brandcellsbegränsande byggnadsdelar och hänvisar till att de förskrivna magnetiska
dörrstängarna på Stadt inte var monterade. ”Hade stängningsanordningarna funnits och
dörrarna således varit stängda hade branden stannat vid ett tillbud”, skriver brandchefen.197
När utredningen endast vill ställa krav på utrymningsvägarnas ytskikt i nya byggnader
påpekar Brodell att cellulosalacket på väggarna i Stadshotellet som troligen bidrog till det
snabba brandförloppet. Han hänvisar också till branden på det danska hotellet Hafnia som
personal från Borås brandkår hade kännedom om. Han understöder utredningens
konstaterande att gardiner och draperier är särskilt brandfarliga genom att påpeka att
hotellbranden sannolikt började i en papperskorg och spred sig till ett draperi och konstaterar
att ”det bör således med skärpa framhållas vilken allvarlig spridningsrisk hängande textilier
utgör” och att ”det är angeläget att snabbt få fram de tillsatsmedel för textilier som anges i
7.4.6.”. I Statens planverks författningssamling 1980:4 beskrivs godkännanderegler för
brandskydd. I författningssamlingen beskrivs hur olika material, ytskikt, golvbeklädnader,
dörrar och fönster samt hur delar av fasta strukturer som väggar, pelare, bjälklag ska testas för
att bli godkända ur brandskyddssynpunkt. Detta är i linje med Brandriskutredningen som ville
koncentrera sig på material och produkter och skippa byggnadens utformning samt ansåg att
”stomme och fast inredning spelade en sekundär roll” för risken för brand.198 Här finns
sammanfattningsvis exempel på tydliga erfarenheter som dragit av Boråsbranden.
I Svensk Byggnorm 1980 37:1, under 125 ”brandsluss” står att en brandsluss definieras som
ett brandsäkert rum som utgör en del av en utrymnings- eller förbindelseväg och som är
avsedd att hindra brandspridning. Brandslussens dörrar och luckor ska vara självstängande – i
övrigt innehåller SBN 37:1 föreskrifter om byggnadsdelars bärförmåga, konstruktion av
utrymningsvägar som brandsluss och trapphus och andra nödutgångar, skiljeväggar,
brandcellsindelning, ytterväggar och tak samt anordningar för brandsläckning. Inget om vem
som ska bevisa att brandsäkerheten i hus eller lokal är godkänd.
Brandmännen berättar i intervjun att det numera krävs brandskyddsdokumentation när man
bygger någonting nytt och att många brandmän startat konsultfirmor som bistår med
brandskyddsteknisk expertis. Detta är ett klart exempel på hur brandskyddet förbättrats över
tid och även om det inte kan kopplas till Boråsbranden specifikt så är ett rimligt antagande att
dessa lärdomar gjorts av inträffade bränder. Teknologin förbättras, brandmännen berättar att
det nya sjukhuset i Borås försetts med sprinkler vilket de tyckte ”var ett fantastiskt steg
framåt” och en stor skillnad mot det gamla centrallasarettet som vid tiden för branden
bedömdes som det farligaste brandskyddsobjektet (även om stadshotellet också kom högt på
Brand inomhus, SOU 1978:30, s. 159.
Yttrande över ”Brand inomhus”, SOU 1978:30. Oförtecknad leverans 2009:225. Förvaras Borås stadsarkiv.
197
Yttrande över ”Brand inomhus”, SOU 1978:30. Oförtecknad leverans 2009:225. Förvaras Borås stadsarkiv.
198
Brand inomhus, SOU 1978:30, s. 53
195
196
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
95 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
listan).199 Ett exempel på lärande och hur skyddet förbättras över tid. Ett exempel i den
motsatta riktningen är när brandmännen i intervjun berättar om hur brandkåren tidigare fått
igenom sin budget utan problem men att ”de senaste åren har varit spara, spara, spara som
gällt”. Räddningschefen säger i intervjun att det är en fråga om lärande, så länge myndigheter
och allmänhet har brandolyckor i färskt minne så tilldelas brandskyddet resurser men när
tillräckligt lång tid förflutit minskar frågan i vikt:
”Så när det har inträffat en svårare olycka, oavsett vad det är för olycka, då blir
mentaliteten att hålla en bra säkerhet större. Och sedan så faller den, och faller, faller,
faller tills nästa kommer som råkar illa ut. Då tänker man att ”ja, nu måste jag skärpa
mig” och så går det upp. Det har ingenting med det här byggnadstekniska att göra och
våra tillsyner utan det har med inställningen… det är nästan en värdegrundsfråga då
för de som är ägare. Och där… det är ju en generell erfarenhet som vi har. Vi har alltså
inte bara lättare att få igenom budgeten när det har hänt någonting utan det är precis
som Bosse säger att det är lättare att få igenom med anläggningsägaren också. Alltså,
han inser att om det händer någonting så råkar jag illa ut. Men det där tappar jag med
åren och sedan måste det till en ny olycka för att det här ska höjas igen. Och det är
intressant att fråga att spåna i hur ska man göra liksom för att bryta en sådan trend då.
Jag har inget bra svar. Jag tror att räddningstjänsten syns och hörs ute i samhället
kontinuerligt, det är en av de här faktorerna som kanske är positiva då.”
Förbättrad teknik
Branden på Stadt hade inte kunnat hända idag hävdar intervjupersonerna då ytskikten är
annorlunda och det finns automatiska brandlarm:
”Det här, det brinner inte idag. Då brann det som fan. Färgen på väggarna, de brinner
inte idag. Det här, det tar hur lång tid som helst innan det brinner, plus att de har
automatiska brandlarm överallt.”
Borås brandkår har varit föregångare med så kallade veckade slangar, som är en gummislang
där vattnet matas in från mitten, och som kan dras ut och användas 3 meter ifrån. Hade
brandkåren i Linköping haft en sådan 1996 hade troligen inte universitetsbiblioteket brunnit
ner menar de intervjuade brandmännen:
”… biblioteket i Linköping brann ju, det gamla biblioteket, och det var en jättestor skada
men som tur var inga människor som omkom eller någonting sådant. Och det hade kunnat
gå illa för brandkåren för den rasade hela den grejen och det hade kunnat vara hur många
brandmän som helst, så det hade tur där uppe då. Den branden inträffade en måndagskväll
och när man upptäckte branden då brann det i en fåtölj och då drog de ut en slang men av
någon anledning så fick de inte ens igång den som var den allra enklaste grejen. Och då
Domen, brandingenjörs Borgs vittnesmål, s. 34. Vad gäller lasarettet drev brandförsvaret ett ärende upp till
Länsstyrelsen där de krävde installation av automatiskt brandlarm på lasarettet, något som Statens brandnämnd
ansett sakna laglig grund (Skrivelse från Statens brandnämnd till Länsstyrelsen, ”Angående anmälan av ej
efterkommet brandsyneföreläggande å Centrallasarettet, Borås”, 1978-09-19; och Skrivelse från tjf brandchef
Ragnar Borg vid Borås Brandförsvar till Länsstyrelsen, ”Betr. ärende 12.093-617-78 ang. Statens brandnämnds
yttrande över ej efterkommet brandsyneföreläggande – centrallasarettet, kv Samariten, Borås”, båda i
oförtecknad leverans 2009:225, Borås stadsarkiv). Intressant med tanke på att larmfrågan också varit på tapeten
vad gällde stadshotellet, som enligt domen varit på väg att installera ett sådant larm. Hotelldirektören
motiverade att han ej installerat dörrstängarna med att han trodde att de skulle monteras samtidigt som larmet.
199
FOI MEMO
Datum/Date
2015-05-15
Titel/Title
samhället”
Sida/Page
96 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
hade man släckt av och det hade varit en brandskada i fåtöljen och nu blev det en skada
för 40-50 miljoner kronor av biblioteket i Linköping, ett stort fint nybyggt bibliotek.”
Frivillig personal och privatpersoner på plats
En allmän erfarenhet från Borås brandkår är att det är bra att privatpersoner hjälper till och det
var också många som hjälpte till vid hotellbranden.
Vad gäller frivillig personal så går utvecklingen mot detta samtidigt som det är problem. Även
om det finns brandbilar exempelvis, så kräver dessa C-körkort vilket kostar 25 000 att ta.
Utmaningar för framtiden
En utmaning för framtiden är att utveckla nationell och regional samordning vid stora
katastrofer, då centraliseringstrenden inom räddningstjänsten fortsätter:
”Om ni tittar på skogsbranden i Västmanland, en sådan stor olycka kräver en viss
förmåga på kommunikation nationellt sett. Den kräver en viss förmåga utifrån materieloch personalinsatser nationellt sett. Och det är lite grann, tror jag, det man får ha med
sig i bilden och ta lärdom av det då, så att man skapar för större geografiska områden
förutsättningar att kunna hjälpa varandra. Kanske inte på 90 sekunder men på ett
längre tidsperspektiv. Och vi har ju startat lite grann det jobbet nu då med att titta på,
kan Västra Götaland hjälpa varandra i olika situationer? Ja, vi gör det redan men vi
tror att det är att utvecklingen går åt det hållet. Danmark går ifrån, vad det är 68 ner
till 20 räddningstjänster nu. Det var inte kommunen själva som beslutade det utan det
var motsvarigheten till riksdagen då, vad heter det, folketinget som beslutade om det att
det ska ner till det.”(intervjun)
Det finns också en tendens att folk klarar sig sämre idag än tidigare:
”Framför allt gör ju akutvårdsavdelningarna på lasarettet det idag för där sitter ju
ungdomar som i stort sett har lite snuva för att få hjälp. Vi har… vår egen
acceptansnivå för vad vi ska klara av själva har sjunkit. Den behöver vi höja om vi ska
hantera det här nationalekonomiskt på ett bra sätt. Och det är ju likadant när det gäller
räddningstjänsten. Och jag tror att det är så här att de tre benen, eller de i
prioritetsordningen för det första så måste vi se till så att inte är några oönskade
händelser inträffar, och det är förebyggandets stora jobb då, och nästa är då att se till
så att den enskilde klarar av att hantera en oönskad händelse, om den nu inträffar. Och
där behöver man då lägga mycket, mycket mer tid framöver. Sedan ska det finnas, om
inte de klarar av att hantera detta, då måste det finnas en professionell styrka som har
förmåga till att kunna klara av det här. Där kan man ha… kommer man i framtiden få
diskutera var den acceptansnivån ska ligga och hur mycket ska man satsa på
det.”(intervjun)
10.8 Om källorna
Huvudkällor till avsnittet om branden på stadshotellet i Borås har varit domen mot
hotelldirektören från Borås tingsrätt som är på 105 sidor plus bilagor och innehåller fyllig
redogörelse för domskäl, vittnesförhör, sakkunnigförhör, skisser, brandsyneföreläggande,
korrespondens om detta, utdrag ur länsstyrelsens beslut, förteckning döda och skadade,
brandsyneprotokoll mm.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
97 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
En gruppintervju har gjorts med fyra brandmän som tjänstgjorde vid Borås brandkår vid tiden
för branden: Göran Kylhage, räddningsledare vid insatsens början, Anders Wilgotsson,
rökdykare som räddade många medvetslösa ungdomar vid branden, Bo Molin, observatör vid
branden samt from 1980 chef för förebyggande avdelningen och Sven-Åke Josefsson,
brandingenjör vid branden och nuvarande räddningschef Södra Älvsborgs
Räddningstjänstförbund. Här bör påpekas att intervjun är gjord nästan 32 år efter händelsen
vilket gör att utsagorna ska ses i perspektiv av rön från dagens minnesforskning.
Utöver detta har en artikel från tidskriften ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10,
1978, Svenska Brandförsvarsföreningen lästs. Artikeln om branden på Stadshotellet är
egentligen ett block på 14 sidor med olika artiklar som behandlar branden utifrån behovet av
förebyggande arbete, händelseförlopp innan brandkåren kom fram, händelseförlopp när
brandkåren kommit, redogörelse för de händelser som lett fram till att de ålägganden som
brandsynen på hotellet 1976 lagt på hotellägaren bara delvis var uppfyllda vid branden 2 år
senare och en analyserande diskussion om varför branden fick sådana katastrofala följder.
Boken, Borås brandkår 100 år av Carl- Olov Sjölander har också bidragit till
historieskrivningen av branden före, under och efter.
Arkivmaterial från Borås stadsarkiv inklusive brandstyrelsens protokoll har gett samtida
underbyggnad åt nutida uppgifter.
Utöver detta källmaterial har uppgifter tagits från Offentliga utredningar och skrifter om
brandskydd. En del lagtext också från Värmlands brandhistoriska klubb som är ideell och har
kopplingar till Länsstyrelsen i Värmland.
10.9 Källförteckning
Muntliga källor
Intervju personal Borås brandkår om branden på Stadt, utförd på Borås brandstation16 april,
2015. Närvarande: Göran Kylhage, räddningsledare vid insatsens början, Anders Wilgotsson,
rökdykare som räddade många medvetslösa ungdomar vid branden, Bo Molin, observatör vid
branden samt from 1980 chef för förebyggande avdelningen och Sven-Åke Josefsson,
brandingenjör vid branden och nuvarande räddningschef Södra Älvsborgs
Räddningstjänstförbund.
Otryckta källor
Borås Tingsrätt, Dom 1979-12-20, nr DB 761, mål: B 693/78, länsåklagare Sten Styring,
tilltalad Sverker Samuelsson.
Brandstyrelsen protokoll 1978-06-13, § 73, volym 1989:1359. Förvaras Borås stadsarkiv.
Brev brandchefen Ragnar Brodell till personalen, 16 juni 1978, oförtecknad leverans
2009:225, Borås stadsarkiv.
”Mer information behövs: TV-program hjälpte honom ur eldhavet”, Uppsala Nya Tidning,
oförtecknad leverans 2009:225, Borås stadsarkiv.
Skrivelse från 1:e brandingenjör Sven-Åke Josefsson till Byggnadsnämnden i Borås, ”Ang.
om- och tillbyggnad av kv. Vinstocken, Borås”, 1978-03-03, oförtecknad leverans 2009:225,
förvaras Borås stadsarkiv.
FOI MEMO
Titel/Title
Datum/Date
2015-05-15
samhället”
Sida/Page
98 (98)
Memo nummer/number
FOI Memo 5326
Skrivelse från Arne Lindström och Ragnar Brodell för Brandstyrelsen till Borås
Kommunfullmäktige, per 1978-01-17, oförtecknad leverans 2009:225, Borås stadsarkiv.
Yttrande över ”Brand inomhus”, SOU 1978:30. Oförtecknad leverans 2009:225. Förvaras
Borås stadsarkiv.
Tryckta källor
Sjölander, Carl-Olov (1999). Borås brandkår 100 år 1899-1999, s. 96-100.
SOU 1978:30. Brandriskutredningen: betänkande/av Brandriskutredningen, Stockholm:
Liber/Allmänna förlag, 1978.
SOU 1983:77. Effektiv räddningstjänst: slutbetänkande/av Räddningstjänstkommittén,
Stockholm: Liber/Allmänna förlag, 1983.
Statens planverks författningssamling 1980:4
Svenska Brandförsvarsföreningen, ”Branden på Stadt i Borås”, Brandförsvar nr 10, 1978.
Internet källor
Värmlands brandhistoriska klubb, http://www.brandhistoriska.org/stadgar/1974_brandlag.pdf,
hämtad 3 maj, 2015. Klubben är ideell och har kopplingar till Länsstyrelsen i Värmland,
hämtad 3 maj, 2015.
Värmlands brandhistoriska klubb,
http://www.brandhistoriska.org/stadgar/1962_brandlag_o_brandstadga.pdf, hämtad 13 mars,
2015.

Identifiering och test av alternativa kriterier av begreppet ”kris i

Transcription

Similar documents

Samtalstips från Terapins gåva av Irvin Yalom

Överdeterminerade kriser

Kris och sorg POS (pdf 8,7 MB)

En kris är en oväntad händelse som riskerar att skada vår

Möten som kan göra skillnad

List other scientific publications (books, thesis etc

Presentation länsstyrelsen 10 september

Krisplan 2.0 140403

Ladda ner som pdf!

Att förstå och möta människor i kris