Diabetes och den äldre patienten

Diabetes och den äldre patienten
Johan Hoffstedt
Endokrinkliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Eva - 77 år
Bakgrund:
Debut av Diabetes typ 2 vid 67 års ålder
Längd 168 cm
Vid debut vikt 94 kg (BMI 33)
Framgångsrikt kost, motion och viktnedgång
till 86 kg (BMI: 30)
HbA1c länge 50-55 mmol/mol
Behandling:
Metformin 500 mg 1+1+2
Eva - 77 år
Akutellt:
Senaste året börjat stiga i p-glukos trots fortsatt kost,
motion
HbA1c stigit till 79 mmol/mol
Vad gör vi nu?
Verkningsmekanismer för diabetesläkemedel
Metformin
Förbättrad insulinkänslighet,
minskad glukosproduktion från
levern
Magbiverkningar, laktatacidos
Sulfonylurea (Mindiab®, Amaryl®)
Ökning av insulinsekretionen
Hypoglykemi, viktuppgång
Metiglinider (Novonorm®)
Ökning av insulinsekretionen
Hypoglykemi, viktuppgång
αGlukosidashämmare
(Glucobay®)
Långsam glukosabsorption
Glitazoner (Actos®)
från tarmen
Förbättring av insulinkänslighet
Magbiverkningar
Ödem, viktuppgång, frakturer
SGLT2 hämmare (Forxiga®)
Ökar urinutsöndring av glukos
Urogenitala infektioner
Insulin
Exogent tillfört insulin
Hypoglykemi, viktuppgång
Inkretinbehandling
• DPP4 hämmare
(Januvia®)
• GLP-1 agonist
(Victoza®)
INSULINSORTER
• Basinsulin
– Medellångverkande
• Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal
– Långverkande
• Lantus, Levemir
• Måltidsinsulin
• Humalog, Novorapid, Apidra
• Mixinsulin
• Humalog Mix 25/50, Novomix 30
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c ?
Rekommenderade målvärden vid
Typ 2-diabetes
HbA1c IFCC (Mono-S)
SoS 2010
SFD 2007
Fastande/
Före måltid
Postprandiellt
(2h efter måltid)
6.0 mmol/l
8.0 mmol/l
<52 mmol/mol
• Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av
nytta och risk.
• Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära
komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd
kan vara motiv för högre nivå.
• Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för
oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1cvärden i eller nära normalområdet.
SoS = Socialstyrelsen, SFD = Svensk Förening för Diabetologi
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c mål
Beräknad levnad
Syfte
HbA1c
> 5 år
Minskad sjd-risk
HbA1c 50-55 mmol/mol
< 5 år
Symptomfrihet
HbA1c 60-70 mmol/mol
HbA1c ger ett medelvärde, men fångar
inte stora glukossvängningar
Plasma glukos (mmol/l)
HbA1c= 70 mmol/mol
HbA1c
FPG
PPG
SEDBT00499a
BLODSOCKERKURVA!
Identifiera din patient
Glukosprofil 2
Glukosprofil 1
Normalkurva
Normalkurva
Glukosprofil 3
Normalkurva
Glukosprofil 1
Glukosprofil 1
Normalkurva
En dygnsprofil med postprandiella stegringar
och med en obetydlig stegring av
fasteplasmaglukos tyder på att patienten har
en sviktande betacellsfunktion, dvs relativ
insulinbrist.
Glukosprofil 2
Glukosprofil 2
Normalkurva
En dygnsprofil med högt fastevärde och
måttliga postprandiella stegringar tyder på en
hög grad av insulinresistens, oftast är detta
patienter med övervikt och bukfetma.
Glukosprofil 3
Glukosprofil 3
Normalkurva
En dygnsprofil med högt fastevärde och höga
postprandiella stegringar tyder på att patienten
är insulinresistent och har en uttalad insulinbrist.
Typiska kännetecken för patienten är vanligtvis ett BMI
>35, FPG >15 mmol/L och HbA1c > 80 mmol/L.
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
Post-prandiellt Glukos
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
Glukosproduktion lever
(övervikt)
Post-prandiellt Glukos
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
Glukosproduktion lever
(övervikt)
Post-prandiellt Glukos
Betacellssvikt
(normalvikt)
Insulinresistens muskulatur
(övervikt)
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52
Faste-Glukos
Glukosproduktion lever
(övervikt)
Post-prandiellt Glukos
Betacellssvikt
(normalvikt)
Insulinresistens muskulatur
(övervikt)
VIKTNEDGÅNG
KOST
(kolhydrater
MOTION
)
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
Läkemedel ?
Post-prandiellt Glukos
Läkemedel ?
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
1:a hand
Insulin NPH till natten
Post-prandiellt Glukos
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
1:a hand
Insulin NPH till natten
Post-prandiellt Glukos
Sulfonylurea
Insulin till måltid
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52 mmol/mol
Faste-Glukos
1:a hand
2:a hand
Insulin NPH till natten
1. Biverkningar
2. Otillräcklig effekt
Post-prandiellt Glukos
Sulfonylurea
Insulin till måltid
Diagnos typ 2-diabetes
Livsstilsförändring + metformin
HbA1c > 52
Faste-Glukos
Post-prandiellt Glukos
1:a hand Insulin NPH till natten
Sulfonylurea
Insulin till måltid
2:a hand Glitazon (metforminbiv)
Lantus/Levemir/Tresiba
(hypoglykemi av NPH)
GLP-1 agonist (fetma)
SGLT2-inh
DPP4-inhibitor
(hypoglykemi av SU, njursvikt)
Eva - 77 år
Faste
Efter
fruk
Före
lunch
Efter
lunch
Före
mid
Efter
mid
10-12
13-16
11-13
13-16
11-13
13-16
Kostgenomgång visar bra kost med 3 huvudmål per dygn.
Behandling?
Eva - 77 år
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Målvärden
Eva dag 1
Eva dag 2
Eva - 77 år
Behandling?
1. Motion, Kost, Metformin
2. Medellångverkande NPH insulin eller SU?
Eva - 77 år
• Vi valde start av 1-dos NPH-insulin t.n.
Hur starta insulinbehandling?
• Endogen insulinproduktion?
• Grad av insulinresistens?
• Övervikt?
• Tumregel: Starta med NPH-insulin lika många E som faste
p-glukos
• Mät faste p-glukos och titrera upp
Starta med NPH- insulin
- Starta med 10 E
Titrera var tredje dag baserat på genomsnittligt fasteglukos.
Dag 1
Dag 4
10 E x1 tn
FPG
Över 10
8-10
6-8
4-6
Under 4
Dag 7
Dag 10
Dag 13
Dag 16
Baseras på FPG till man når målvärdet
Dosjustering
+6 E
+4 E
+2 E
Ingen justering
-2 E
Bra att tänka på:
- Ev lite mindre startdos för en liten person och lite mer för en överviktig.
- Vid byte från annat NPH insulin – använd samma dos.
Ref: 1. Hirsch IB et al. Clin Diab 2005; 23: 78-86
Eva - 77 år
Behandling:
Vi börjar med NPH-insulin 10 E t.n.
(Under 2 månader upptitrering till 28E t.n)
Oförändrad dos Metformin (OBS njurfunktion!)
Maria - 70 år
Bakgrund:
Typ 2-diabetes sedan 7 år tillbaka
Längd: 170 cm, Vikt: 72 kg
Tidigare lungfrisk
Akt lm:
Metformin 850 mg 1x3
Amaryl 1 mg x1
Aktuellt:
Sökte igår akut pga andnöd, torrhosta
Trött, matt febrig
Maria - 70 år
Aktuellt forts:
Inlagd med diagnosen: Pneumoni
Dropp p.g.a. dåligt mat och vätskeintag
Labvärden:
P- Glukos: 11( fastevärde)
Hb: 110,
Lpk: 16
Na: 134
Krea: 115
Temp: 38.4
Sköterskan ber dig skriva in hennes diabetsläkemedel
Någon ändring? Mål för p-glukos?
Maria - 70 år
Mål för p-glukos:
Långsiktigt:
HbA1c ?
Kortsiktigt :
p-glukos ?
Viktigt med god metabol kontroll:
– Sepsis, infektion
– Akut hjärtinfarkt
– Stroke (första 1-4 dygnen)
Lactacidos av metformin
Lactacidos är en allvarlig biverkan med relativt hög mortalitet
Uppträder framför vid
• njursvikt
• hög ålder
• leversjukdom
• dehydrering
• överdrivet alkoholintag
Läkemedelsverket
Metformin (varning och försiktighet)
• metformin är kontraindicerat redan vid lätt sänkt njurfunktion
• vid behandlingsstart kontrollera i första hand GFR och följ
njurfunktionen
• försiktighet vid samtidig behandling med ACE-hämmare och
NSAID
• behandlingen bör avbrytas inför röntgenundersökningar med
intravaskulärt tillfört kontrastmedel
Läkemedelsverket
Läkemedel
Metformin
GFR > 60
GFR 45-60 GFR < 45
Halverad
Normal dos dos
Utsättning
Maria - 70 år
Sulfonururea:
• Stimulerar pancreas att bilda mer insulin
• Långverkande (upp till 24 timmar)
• Slår ut “feed-backmekanismen” vid hypoglykemi
• Risk för livshotande hypoglykemi
• Farligt vid dåligt matintag
• Håll ner dosen (ge ej på kvällen)
Maria - 70 år
Insulinbehandling under vårdtillfället:
• 1-dos NPH-insulin?
• 2-dos Mixinsulin?
• 4-dos, basalbolus?
Vilka doser?
Maria - 70 år
Behandling:
Om högt p-glukos > 10 över dygnet
Börja med medellångverkande NPH-insulin
1-2 dos
Förslag:
NPH-insulin 6+0+10 E
Ge INTE bara snabbinsulin v.b.
Vid hemgång: Oftast kan insulin sättas ut igen
Britta - 75 år
Bakgrund:
Kostbehandlad diabetes
Hypertoni
Nydiagnostiserad polymyalgia reumatika
Längd: 168 cm , Vikt: 77 kg
Tidigare lungfrisk
Akt lm:
Insatt på Prednisolon 40 mg x1
Lab värden:
P-glukos kl.18.00: 24 mmol/l
Behandling för diabetes?
Schematisk bild: Maxkoncentration Prednisolon 10 mg
och effekt på blodsockernivåer
Prednisolon
100%
Blodsocker
50%
0
3
6
9
12
15
18
21
Figure based on data from:Clore et al, Endocr Pract. 2009;15,469-473 SPC, Prednisolon 10 mg, www.fass.se
24
Diabetes och kortisonbehandling
- Patienter som behandlas med kortison har ofta bra morgonvärden
- För att kontrollera om kortisonet ger upphov till en kliniskt relevant
blodsockerstegring- mät p-glukos på eftermiddagen (före middag)!
Behandlings förslag:
 NPH-insulin på morgonen
 Var bered att sänka insulindosen när kortisondosen sänks
 Ev tillägg av peroral behandling vid långtidsbehandling
Asta - 80 år
Bakgrund:
Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka
Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga
sockervärden
Längd: 164 cm , Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg)
Aktuellt:
Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med
frågeställning om malignitet.
Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta)
HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l
Akt lm:
Metformin 500 mg x3
Glibenklamid 3,5 mg x2
Glomulär filtrationshastighet – GFR
• GFR (glomerular filtration rate) = mängden
vätska som filtreras genom glomerulus från
plasma per tidsenhet
• S-kreatinin används för att beskriva endogen
GFR, men underskattar lindrig njursvikt
S-krea (µmol/l)
1 200
1 000
800
• En noggrannare uppskattning av GFR
baserad på S-kreatinin kan göras med en
beräkningsformel på
600
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp
400
S-kreatinin beror på:
• muskelmassa
• ålder och kön
• kost
• hydreringsgrad
• tubulär sekretion
• laboratoriefel
Män
Kvinnor
200
0
0
20 40 60 80 100 120 140
Finnish national treatment guidelines, Diabetic Nephropathy, Duodecim society 2007;123:2510-2514.
GFR (ml/min/1,73 m2)
Asta - 80 år
Bakgrund:
Känd typ 2-diabetes sedan 23 år tillbaka
Mäter p-glukos och äter minsta möjliga pga höga
sockervärden
Längd: 164 cm , Vikt: 58 kg (vid diabetes debut 80 kg)
Aktuellt:
Remiss till mottagningen p.g.a. viktnedgång med
frågeställning om malignitet.
Alla prover bra förutom p-glukos: 12 mmol/l (fasta)
HbA1c : 80 mmol/mol, kreatinin 93 µmol/l, GFR 38
Akt lm:
Metformin 500 mg x3
Glibenklamid 3,5 mg x2
Asta - 80 år
• Diabetes typ 2 sedan 23 år tillbaka
• Ej överviktig
• Viktnedgång
• Högt HbA1c
• Nedsatt njurfunktion
• Behandling Metformin och SU
Åtgärd?
Begränsningar i behandlingen av
diabetes när njurfunktionen försämras
Metformin
DPP-4hämmare*
GLP-1agonist
SU
Glinid
Glitazon
α-glukosidashämmare
Insulin
Gliflozin
Risk eller indikation vid nedsatt njurfunktion
Allvarlig risk
Dosreduktion Använd med Ökad risk för Ökad risk för Ingen dosKontraindicerat Ökad risk för
för laktatacidos
försiktighet; hypoglykemi hypoglykemi justering, men vid allvarligt
hypoglykemi
ökad risk för
nedsatt
vätskenjurfunktion
Kontraindicerat Njuranvänd inte Dosjustering
retention,
vid eGFR <60 monitorering exenatid/
2
hjärtsvikt,
ml/min/1,73m (ej linagliptin) liraglutid vid
viktuppgång
(<45
allvarlig
2
och benfrakml/min/1,73m
njursvikt
Förändring i
turer
vid stabil
(GFR < 30)
farmakonjurfunktion)
eller ESRD
dynamiken av
insulin
Njurmonitorering
Ej vid GFR <
60 pga
nedsatt
effekt
Dosjustering
*För närvarande marknadsförda DPP-4-hämmare med undantag för linagliptin
1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 540–59. 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007; 49 (suppl 2): S1–S179. 3. Onglyza (saxagliptin)
[förskrivningsinformation]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb 2009. 4. Victoza (liraglutid) [förskrivningsinformation]. Princeton, NJ: Novo Nordisk; 2010. 5. Byetta (exenatid) injektion
[förskrivningsinformation]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009.
Asta - 80 år
• Mat och insulin!
• Ät mer!
• P-glukosprofil?
• Sätt ut Glibenklamid och Metformin!
• Starta med NPH-insulin 12 E t.n. titrera upp snabbt
• Kommer sannolikt att behöva även måltidsinsulin
• På sikt sannolikt ”basalbolus” eller 3-dos Mixinsulin
SEDBT00499a
Bertil - 71 år
Aktuellt:
Inkommer i ambulans p.g.a. hypoglykemi
Bakgrund:
Typ 2-diabetes sedan 52 års ålder
Pensionerad lastbilschaufför
Änkeman sedan 2 år tillbaka
Senaste halvåret svängande p-glukosvärden
Barnen berättar att han verkar allt mer
personlighetsförändrad och glömsk
Bertil - 71 år
Behandling:
Metformin 850 mg x 3
NPH-insulin 22 E t.n.
Direktverkande måltidsinsulin ca 10 + 10 + 14 E
P-glukos varierar mellan 2 och 24
Två gånger vaknat kallsvettig liggande på
golvet utan att veta vad som har hänt
Plötsligt mycket svängande p-glukos
Vad har hänt?
Bertil - 71 år
Kontrollista för varierande plasmaglukos:
1. Kontrollera att patientens mätare visar rätt värde
2. Kontrollera injektionsteknik och injektionsställe
3. Har patienten lipohypertrofier?
4. Blandar patienten sitt NPH-insulin?
5. Glömmer han sitt insulin ibland (demens?)
6. Gå igenom måltidsordning , hoppar över måltider?
7. Kontrollera graden av fysisk akivitet
8. Stress under del av dagen?
Deprimerad?
Bertil - 71 år
9. När på dygnet högt respektive lågt?
- I detta fall ofta högt på kvällen, lågt på natten
10. Hypoglykemi med rekylfenomen?
11. Anpassa insulindoser. Byt insulinregim? 2-dos medellångverkande
12. Fråga efter alkoholintag
– Ofta höga värden i anslutning till alkoholintag
– Alkoholens nedbrytning hämmar leverns glukosproduktion,
glukosnivån sjunker så länge alkoholen finns kvar i blodet
– Vid alkoholintag finns stor risk för nattliga hypoglykemier. Sänk
insulidosen på kvällen
Hyperglykemi vid diabetes mellitus typ 2
1. Behandla fasteglukos (mål < 7 mmol/l)
Viktnedgång
a.Metformin
b. + Insulin NPH till natten
2. Behandla postprandiellt glukos (mål 8-10 mmol/l)
Kost
Motion
c. Sulphonylurea eller
Måltidsinsulin (normalvikt)
d. DPP4-hämmare (hypoglykemi,
njursvikt)
GLP1-agonist (fetma)
e. SGLT2 hämmare