Bakgrundsmaterial diabetes
Transcription
Bakgrundsmaterial diabetes
Sida 1(4) Uppdaterad: 2015-02-17 Läkemedelskommittén Bakgrundsmaterial diabetes Behandlingsmålen ska vara individuellt anpassade. Vid behandling av de äldsta patienterna, hjärt/kärl-sjuka, lång diabetesduration, patienter med nedsatt kognitiv funktion, kan högre HbA1c-värden accepteras. Här syftar behandling till att bibehålla en hög livskvalitet med minimal risk för hypoglykemier. Vid riskskattning avseende hjärt-kärlhändelse rekommenderas att man använder sig av NDRs riskmotor (www.ndr.nu/risk/). Vid all glukossänkande läkemedelsbehandling ska hänsyn till njurfunktion beaktas, då dosändring alternativt utsättning bör övervägas. Diabetes typ 1 Bland basinsulinerna är långverkande insulinanaloger förstahandsval. Insulin degludek (Tresiba®) är ett senare tillskott av ultralångverkande insulinanaloger, och kan provas i särskilda fall, vid upprepade hypoglykemier av långverkande insulinanaloger Bland snabbverkande insuliner är alla insulinanaloger likvärdiga. Därför har inte något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det är upp till patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som patienten kan hantera. För engångspennorna är priserna likvärdiga, men för ampuller har Humalog och Apidra ett förmånligare pris jämfört med NovoRapid ampuller. Pris per förpackning (sept. 2014) Ampull Förfylld penna Insuman Basal 229 243 Humulin NPH 229 259 Insulatard 259:50 259 Lantus 542 542 Levemir 582:50 542 Tresiba 816 816 Apidra 282 317 Humalog 282 317 NovoRapid 353 331 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Datum Sida 2015-02-17 2(4) Pris per förpackning (sept. 2014) Ampull Förfylld penna Insuman Comp 25 258:50 304:50 HumalogMix 25 314:50 353 HumalogMix 50 330 396 NovoMix 30 353 353 Diabetes typ 2 Kost och motion är alltid basbehandling vid typ 2 diabetes. Behandling sker i form av livsstilsmodifierande åtgärder. Överväg tidigt insättning av metformin. Rekommenderat målvärde är HbA1c under 52 mmol/mol, men ska vara individuellt anpassat. För yngre, med kort diabetesduration kan lägre HbA1c-värden eftersträvas. För äldre där man eftersträvar symtomfrihet kan HbA1c värden upp till 70 mmol/mol accepteras. Frikostig screening för typ 2-diabetes bör genomföras hos patienter med övervikt, kardiovaskulära sjukdomar eller hereditet för diabetes. HbA1c för diagnostik eller screening för diabetes mellitus är en kompletterande metod som införts i Sverige i januari 2014 men ska enbart användas på icke gravida vuxna där typ 2 diabetes misstänks. Diagnos diabetes ställs vid HbA1c värden ≥48 mmol/mol. Lämplig riskintervention ges och uppföljning planeras vid prediabetiska värden, dvs HbA1c 42-47 mmol/mol, f-P glukos 6,1-6,9 mol/L eller vid nedsatt glukostolerans efter peroral glukosbelastning. Metformin Förstahandsval till patienter med typ 2-diabetes som inte har kontraindikationer, såsom eGFR mindre än 45 ml/min/1,73 m2. Estimerat GFR (Pt-GFR) fås automatiskt vid beställning av P-kreatinin eller P-Cystatin C. Behandling med metformin bör övervägas tidigt efter diabetesdebut. Titrera upp dosen försiktigt, för att minska risken för mag-tarm-biverkningar. Rekommenderad maxdos är 2 g/dygn eftersom effekten planar ut, men riskerna för biverkningar ökar. Observera! Informera kring situationer då patienten ska göra uppehåll, såsom diarré, feber, kräkningar (dehydrering) samt inför (och ett par dagar efter) kontraströntgen-undersökning. Patientinformation bör finnas tillgänglig på vårdriktlinjerna för att skrivas ut till berörda patienter (se ex LiÖ). Kreatinin kontrolleras före röntgenundersökningen samt innan återinsättning av metformin (2 dagar efter röntgenundersökningen). Beakta även risk i samband med insättning av läkemedel som påverkar njurfunktionen exempelvis NSAID eller ACE-hämmare/ARB. Avslutande av metforminbehandling bör övervägas hos äldre multisjuka patienter i synnerhet om tilltagande njurfunktionsnedsättning förväntas ske. Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Datum Sida 2015-02-17 3(4) Sulfonureider och meglitinider SU kan användas som tillägg till metformin eller då metformin är kontraindicerat. Glipizid respektive repaglinid är förstahandsval. Beakta risk för hypoglykemi och viktökning. Insuliner Insulin kan användas som tillägg till metformin eller då detta är kontraindicerat. Börja med NPH-insulin och lägg vid behov till måltidsinsulin. Vid upprepade hypoglykemier med NPH-insulin kan byte till långverkande insulinanalog övervägas. Långverkande insulinanaloger är även ett alternativ till patienter där insulin ges av sjukvårdspersonal. Bland snabbverkande insuliner är alla insulinanaloger likvärdiga. Därför har inte något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det är upp till patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som patienten kan hantera. Vid fler-dos-förfarande av mixinsulin bör inte sista dosen läggas för sent på dagen, p.g.a. risk för nattliga hypoglykemier. Vid behov av individualiserad behandling kan av praktiska skäl fasta kombinationer mixinsulin (NovoMix 30, HumalogMix 25, HumalogMix50) väljas. Observera! Vid normalviktiga ”diabetes typ 2-patienter” överväg sent debuterad typ 1-diabetes. Kontrollera med autoantikroppar (IA2, GAD). Läkemedel mot diabetes som inte omnämns ovan rekommenderas ej generellt. GLP-1 analoger och DPP-4 hämmare – inkretiner Dessa preparat är relativt nya på marknaden och ett alternativ för patienter som vid behandling med andra blodglukossänkande läkemedel inte uppnått individuella glykemiska målnivåer. Båda kännetecknas av låg risk för utveckling av allvarlig hypoglykemi. Preparaten bör följas upp noga avseende effekt. . Man bör inom 6 månader uppnå minst 10 mmol/mol HbA1c sänkning, och vid behandling med GLP-1 analoger minst 5 % viktnedgång (alt. nå individuellt målvärde) för att fortsätta förskrivning. GLP-1 analoger (liraglutid, exenatid) ger en glukosberoende ökad insulinsekretion från betaceller samt minskad glukagonutsöndring vid hyperglykemi. Användes för viktnedgång och om man vill minska risk för hypoglykemier. Ges som subkutan injektion. DPP-4 hämmare (sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin) hämmar nedbrytning av GLP- 1 och har därmed en liknande effekt som GLP-1 analoger men är viktneutrala. Övriga glukossänkande medel - Tiazolidindioner, akarbos och SGLT2-hämmare Pioglitazon (Actos®) är numera det enda preparat i gruppen tiazolidindioner kvar på marknaden. Pioglitazon är en PPARγ-agonist som minskar glukosnivån genom minskad insulinresistens. På grund av flera besvärande biverkningar, bl a viktuppgång samt risk för utveckling av hjärtsvikt hos predisponerade, rekommenderas inte pioglitazon. Akarbos (Glucobay®) minskar glukosstegringen efter måltid genom att hämma spjälkningen och upptaget av kolhydrater från tarmen. Gastrointestinala biverkningar är vanliga vilket begränsar användningen. Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Datum Sida 2015-02-17 4(4) Dapagliflozin (Forxiga®) och kanagliflozin (Invokana®) är registrerade preparat i gruppen natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare (SGLT-2hämmare), men flera andra preparat är på väg in i marknaden. Preparaten sänker blodsockret genom att reversibelt hämma det glukostransporterande proteinet SGLT2 i njurarna. Effekten är beroende av njurfunktion och skall enbart användas om eGFR är > 60 ml/min/1,73 m2 och där njurfunktionen kan följas regelbundet (observera risk för hypovolemi vid samtidig diuretikabehandling!). Preparaten är nya och långtidsdata vad gäller effekt och säkerhet saknas varför restriktivitet i förskrivning rekommenderas. Referenser Socialstyrelsens nationella riktlinjer – preliminär version 2014 Information från Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation vid typ 2-diabetes – ny rekommendation 2010 Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation 2014 Gemensamma riktlinjer för diabetes inom Kalmar län: www.vardriktlinjer.se Bakgrundsinformation från terapigrupp diabetes, Läkemedelskommittén