Bakgrundsmaterial diabetes

Comments

Transcription

Bakgrundsmaterial diabetes
Sida
1(4)
Uppdaterad:
2015-02-17
Läkemedelskommittén
Bakgrundsmaterial diabetes
Behandlingsmålen ska vara individuellt anpassade. Vid behandling av de
äldsta patienterna, hjärt/kärl-sjuka, lång diabetesduration, patienter med
nedsatt kognitiv funktion, kan högre HbA1c-värden accepteras. Här syftar
behandling till att bibehålla en hög livskvalitet med minimal risk för
hypoglykemier.
Vid riskskattning avseende hjärt-kärlhändelse rekommenderas att man
använder sig av NDRs riskmotor (www.ndr.nu/risk/).
Vid all glukossänkande läkemedelsbehandling ska hänsyn till njurfunktion
beaktas, då dosändring alternativt utsättning bör övervägas.
Diabetes typ 1
Bland basinsulinerna är långverkande insulinanaloger förstahandsval. Insulin
degludek (Tresiba®) är ett senare tillskott av ultralångverkande
insulinanaloger, och kan provas i särskilda fall, vid upprepade
hypoglykemier av långverkande insulinanaloger
Bland snabbverkande insuliner är alla insulinanaloger likvärdiga. Därför har
inte något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det är upp till
patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som patienten kan
hantera. För engångspennorna är priserna likvärdiga, men för ampuller har
Humalog och Apidra ett förmånligare pris jämfört med NovoRapid ampuller.
Pris per förpackning
(sept. 2014)
Ampull
Förfylld
penna
Insuman Basal
229
243
Humulin NPH
229
259
Insulatard
259:50
259
Lantus
542
542
Levemir
582:50
542
Tresiba
816
816
Apidra
282
317
Humalog
282
317
NovoRapid
353
331
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-17
2(4)
Pris per förpackning
(sept. 2014)
Ampull
Förfylld
penna
Insuman Comp 25
258:50
304:50
HumalogMix 25
314:50
353
HumalogMix 50
330
396
NovoMix 30
353
353
Diabetes typ 2
Kost och motion är alltid basbehandling vid typ 2 diabetes. Behandling sker i
form av livsstilsmodifierande åtgärder. Överväg tidigt insättning av
metformin.
Rekommenderat målvärde är HbA1c under 52 mmol/mol, men ska vara
individuellt anpassat. För yngre, med kort diabetesduration kan lägre
HbA1c-värden eftersträvas. För äldre där man eftersträvar symtomfrihet kan
HbA1c värden upp till 70 mmol/mol accepteras.
Frikostig screening för typ 2-diabetes bör genomföras hos patienter med
övervikt, kardiovaskulära sjukdomar eller hereditet för diabetes. HbA1c för
diagnostik eller screening för diabetes mellitus är en kompletterande metod
som införts i Sverige i januari 2014 men ska enbart användas på icke gravida
vuxna där typ 2 diabetes misstänks. Diagnos diabetes ställs vid HbA1c
värden ≥48 mmol/mol. Lämplig riskintervention ges och uppföljning
planeras vid prediabetiska värden, dvs HbA1c 42-47 mmol/mol, f-P glukos
6,1-6,9 mol/L eller vid nedsatt glukostolerans efter peroral glukosbelastning.
Metformin
Förstahandsval till patienter med typ 2-diabetes som inte har
kontraindikationer, såsom eGFR mindre än 45 ml/min/1,73 m2. Estimerat
GFR (Pt-GFR) fås automatiskt vid beställning av P-kreatinin eller P-Cystatin
C.
Behandling med metformin bör övervägas tidigt efter diabetesdebut. Titrera
upp dosen försiktigt, för att minska risken för mag-tarm-biverkningar.
Rekommenderad maxdos är 2 g/dygn eftersom effekten planar ut, men
riskerna för biverkningar ökar.
Observera! Informera kring situationer då patienten ska göra uppehåll,
såsom diarré, feber, kräkningar (dehydrering) samt inför (och ett par dagar
efter) kontraströntgen-undersökning. Patientinformation bör finnas
tillgänglig på vårdriktlinjerna för att skrivas ut till berörda patienter (se ex
LiÖ).
Kreatinin kontrolleras före röntgenundersökningen samt innan återinsättning
av metformin (2 dagar efter röntgenundersökningen). Beakta även risk i
samband med insättning av läkemedel som påverkar njurfunktionen
exempelvis NSAID eller ACE-hämmare/ARB.
Avslutande av metforminbehandling bör övervägas hos äldre multisjuka
patienter i synnerhet om tilltagande njurfunktionsnedsättning förväntas ske.
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-17
3(4)
Sulfonureider och meglitinider
SU kan användas som tillägg till metformin eller då metformin är
kontraindicerat. Glipizid respektive repaglinid är förstahandsval. Beakta risk
för hypoglykemi och viktökning.
Insuliner
Insulin kan användas som tillägg till metformin eller då detta är
kontraindicerat. Börja med NPH-insulin och lägg vid behov till
måltidsinsulin. Vid upprepade hypoglykemier med NPH-insulin kan byte till
långverkande insulinanalog övervägas. Långverkande insulinanaloger är
även ett alternativ till patienter där insulin ges av sjukvårdspersonal. Bland
snabbverkande insuliner är alla insulinanaloger likvärdiga. Därför har inte
något särskilt preparat valts till rekommendationslistan. Det är upp till
patienten i samverkan med sjukvården att välja en penna som patienten kan
hantera. Vid fler-dos-förfarande av mixinsulin bör inte sista dosen läggas för
sent på dagen, p.g.a. risk för nattliga hypoglykemier. Vid behov av
individualiserad behandling kan av praktiska skäl fasta kombinationer
mixinsulin (NovoMix 30, HumalogMix 25, HumalogMix50) väljas.
Observera! Vid normalviktiga ”diabetes typ 2-patienter” överväg sent
debuterad typ 1-diabetes. Kontrollera med autoantikroppar (IA2, GAD).
Läkemedel mot diabetes som inte omnämns ovan rekommenderas ej
generellt.
GLP-1 analoger och DPP-4 hämmare – inkretiner
Dessa preparat är relativt nya på marknaden och ett alternativ för patienter
som vid behandling med andra blodglukossänkande läkemedel inte uppnått
individuella glykemiska målnivåer. Båda kännetecknas av låg risk för
utveckling av allvarlig hypoglykemi. Preparaten bör följas upp noga
avseende effekt. . Man bör inom 6 månader uppnå minst 10 mmol/mol
HbA1c sänkning, och vid behandling med GLP-1 analoger minst 5 %
viktnedgång (alt. nå individuellt målvärde) för att fortsätta förskrivning.
GLP-1 analoger (liraglutid, exenatid) ger en glukosberoende ökad
insulinsekretion från betaceller samt minskad glukagonutsöndring vid
hyperglykemi. Användes för viktnedgång och om man vill minska risk för
hypoglykemier. Ges som subkutan injektion.
DPP-4 hämmare (sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin) hämmar nedbrytning
av GLP- 1 och har därmed en liknande effekt som GLP-1 analoger men är
viktneutrala.
Övriga glukossänkande medel - Tiazolidindioner, akarbos och
SGLT2-hämmare
Pioglitazon (Actos®) är numera det enda preparat i gruppen tiazolidindioner
kvar på marknaden. Pioglitazon är en PPARγ-agonist som minskar
glukosnivån genom minskad insulinresistens. På grund av flera besvärande
biverkningar, bl a viktuppgång samt risk för utveckling av hjärtsvikt hos
predisponerade, rekommenderas inte pioglitazon.
Akarbos (Glucobay®) minskar glukosstegringen efter måltid genom att
hämma spjälkningen och upptaget av kolhydrater från tarmen.
Gastrointestinala biverkningar är vanliga vilket begränsar användningen.
Landstinget i Kalmar län
Läkemedelskommittén
Datum
Sida
2015-02-17
4(4)
Dapagliflozin (Forxiga®) och kanagliflozin (Invokana®) är registrerade
preparat i gruppen natrium-glukos-kotransportör 2-hämmare (SGLT-2hämmare), men flera andra preparat är på väg in i marknaden. Preparaten
sänker blodsockret genom att reversibelt hämma det glukostransporterande
proteinet SGLT2 i njurarna. Effekten är beroende av njurfunktion och skall
enbart användas om eGFR är > 60 ml/min/1,73 m2 och där njurfunktionen
kan följas regelbundet (observera risk för hypovolemi vid samtidig
diuretikabehandling!). Preparaten är nya och långtidsdata vad gäller effekt
och säkerhet saknas varför restriktivitet i förskrivning rekommenderas.
Referenser
Socialstyrelsens nationella riktlinjer – preliminär version 2014
Information från Läkemedelsverket:
Behandlingsrekommendation vid typ 2-diabetes – ny rekommendation 2010
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel –
behandlingsrekommendation 2014
Gemensamma riktlinjer för diabetes inom Kalmar län:
www.vardriktlinjer.se
Bakgrundsinformation från
terapigrupp diabetes,
Läkemedelskommittén