Beställningssedel

beställningssedel för specialanpassad produkt enligt lvfs 2003:11
!
Intern kod
HOLM DENTAL AB
Box 27179, 102 52 Stockholm
Hus G, Södra Hamnvägen 5, Frihamnen
115 56 Stockholm
Tel & Fax 08-661 40 77, 08-661 84 80
E-mail: [email protected]
www.holmdental.se, Org.nr 556318-4026
!
Tandläkare (Namn, mottagning, adress, telefon)
Färgtagning görs på
Holm Dental
Ange önskad konstruktion
Bifogar
Studiemodell
Avtryck
Index
Motbitning
Foto
C-takt
Implantatkomp.
Digital information
Info. via mail
Färgprov
(Obligatoriskt vid part. protesframställning)
Infärgning:
Beställd datum
Inkom datum
Inkom datum
Buckal/Ocklusal infärgning:
IngenSvag Stark
Patient
Önskat arbete:
Krona & Bro
Protes
Övrigt
Zirconium
Mk Metallkeramik Empress
Metallinlägg
E.max
Komb. arbete
KBF
Skelett
Bettskena
Helprotes
Komposit/akryl
Hel Metallkrona
Procera Al-ox
Part. protes
Snarkskena
Etsbro
Procera Zr
Valplast
Övrigt
Pelare
Helkeramik
Anvisningar:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Underskrift av tandläkare:
.....................................................................................................................................
!
Färg: .............................
Provning - Dat. ........./.......... kl. ____
Provning - Dat. ........./.......... kl. ____
Provning - Dat. ........./.......... kl. ____
Klart - Dat.
........./.......... kl. ____
Metall
MK-guld
Typ C-guld
Wirobond
Titan
Gingivalkant
Ingen metallkant
Lingual metallkant
360º metallkant
Porslinsskuldra
Pelare
Parapost
Gjuten
Delad
Kontakt
Hård
Normal
Lätt
Ocklusalt
Porslin
Metall
........................
Konstruktion
Bro
Singelkronor
Ocklusion
Hård
Normal
Lätt
Nivå
Fixtur
Distans
Pontic form
För Holm Dentals kvalitetssäkring
Mott.ktrl
Arb. modell Metall
Typ av implantat .......................
Typ av arbete
Singelkrona
Delimplantat
Kombinerat implantat
/egna stödtänder
Helkäke
Metall
Brobas akrylMetallkeramik
Metallfräst konstruktion
Cementerbar
Förankring
Skruvad
Porslin
Protes
Invändig hex
skåra
Slutktrl
Nr. 1